PANCREATITE AGUDA ASSOCIADA À COLELITÍASE: ESTUDO DE CASO E AÇÃO EXTENSIONISTA Área Temática: Saúde Humana. Autor(es): Reigieli Lopes Anderção 1 (UNICENTRO), Ana Flavia de Olivera 2 (UNICENTRO), Dalton Luiz Schiessel 3 (Coordenador do projeto), Caryna Eurich Mazur 4 (Orientadora). RESUMO: A pancreatite aguda é uma doença desencadeada por uma ativação irregular de enzimas pancreáticas e de liberação de uma série de mediadores inflamatórios, ocorre em 6% a 8% dos portadores de colelitíase, que é uma formação de cálculos biliares que se constituem principalmente de colesterol, que irão obstruir os ductos biliares podendo gerar inflamação, infecção, dor e pancreatite. A proposta foi de realizar uma visita a uma paciente internada em um Hospital de Guarapuava-PR, para analisar seu quadro nutricional, físico e bioquímico. Por meio de dados antropométricos observa-se que a paciente encontra-se em sobrepeso, os dados bioquímicos dão indicativos de presença de infecção, inflamação e pancreatite e a avaliação física não apresenta indicativos de carência ou excesso de nutrientes. Diagnosticada com pancreatite aguda associada à colelitíase, pode se observar o reflexo da alimentação da paciente no seu estado de saúde. PALAVRAS-CHAVE: estado nutricional; litíase biliar; nutrição; pancreatite aguda. 1. INTRODUÇÃO/CONTEXTO DA AÇÃO O projeto de extensão: "Ações de Educação, Atenção e Avaliação Nutricional: para pacientes e funcionários de hospitais de Guarapuava/PR", começou em no início do ano letivo de 2016, e busca traçar o perfil nutricional e alternativas de educação alimentar e nutricional, com objetivo de promoção da saúde e tratamento de doenças em pacientes hospitalizados de Guarapuava, Paraná. Para esse estudo foi utilizado critério de diagnóstico e complementar de disciplinas referentes à área de Nutrição Clínica que estão na matriz curricular do terceiro ano de graduação em Nutrição. Assim sendo, a pancreatite aguda é uma doença desencadeada por uma ativação irregular de enzimas pancreáticas e de liberação de uma série de mediadores inflamatórios, sua etiologia tem uma correlação com a doença biliar litiásica e/ou à ingestão de álcool, seu diagnóstico obedece a parâmetros clínicos, laboratoriais ou de imagem. Esta doença, na maioria das vezes, é autolimitada ao pâncreas e com mínima repercussão sistêmica, em casos não graves apresenta boa evolução clínica e baixos índices de mortalidade. Em cerca de 10% a 20% dos casos, a incidência do quadro é mais grave com grande repercussão sistêmica, 1 Acadêmica do 3º ano do curso de Nutrição. reigilopes@gmail.com 2 Acadêmica do 3º ano do curso de graduação em Nutrição da Unicentro. annaf.oliveira@hotmail.com 3 Professor de Fisiologia do Departamento de Nutrição da Unicentro. daltonls68@gmail.com 4 Professora de Exames Laboratoriais e Patologia do Departamento de Nutrição da Unicentro. carynanutricionista@gmail.com
sendo responsável por 40% dos índices de mortalidade (APODACA-TORREZ, et. al. 2012). A pancreatite aguda ocorre em 6% a 8% dos portadores de colelitíase, o consumo de álcool, gravidez e drogas são outros fatores que podem induzir a pancreatite aguda (ROCKENBACH, et. al. 2006). A colelitíase consiste na formação de cálculos biliares, que se constituem principalmente de colesterol, estes irão obstruir os ductos biliares podendo gerar inflamação, infecção, dor e pancreatite (BENNETT e PLUM, 1997). A dor biliar é a principal queixa da maioria dos pacientes, esta pode ser precipitada por uma refeição, porém, mais comumente, não há evento estimulante e a dor pode começar até mesmo à noite. A dor biliar é constante, e não intermitente, assim o uso do termo "cólica" é inadequado, pois esta dor irradia-se para outras partes do abdome, a crise está associada a vômitos (que produz certo alívio) e sudorese (SANTOS, et. al. 2008). O objetivo deste estudo foi realizar um quadro clínico e buscar alternativas clínicas e nutricionais, proporcionando o bem estar da paciente. 2. DETALHAMENTO DAS ATIVIDADES E/OU DA METODOLOGIA O projeto de extensão: Ações de Educação, Atenção e Avaliação Nutricional: para pacientes e funcionários de hospitais de Guarapuava/PR, aprovado pelo COMEP/UNICENTRO com o parecer número 1.593.833/2016, visa complementar o conhecimento teórico de disciplinas da área de nutrição clínica. Sendo assim, a proposta foi lançada na disciplina de Exames Laboratoriais, com intuito de agregar conhecimento e obter uma prática hospitalar aliada a extensão. A proposta foi de realizar uma visita em um paciente internado em um Hospital de Guarapuava-PR, para analisar seu quadro nutricional, físico e bioquímico. Durante a visita, foram realizadas aferições de peso por uma balança digital calibrada, semi-envergadura com uma fita métrica flexível, dobra cutânea tricipital (DCT) e massa adutora do polegar (MAP) por um adipômetro calibrado, circunferência do braço (CB) e circunferência do punho (Cpunho) com a fita métrica flexível, todas as aferições foram realizadas pela estagiária de nutrição supervisionada pela professora responsável. Na avaliação física foi observado a pele, cabelos e as unhas da paciente. Os dados bioquímicos foram adquiridos obtidos no prontuário. Realizou-se um questionário a fim de conhecer a alimentação e costumes habituais da paciente, e o que levou ela a internação hospitalar. 3. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS, ANÁLISE E DISCUSSÃO Esse estudo é da paciente D. F. P., gênero feminino de 23 anos, 1,52 m de estatura, peso usual de 72 Kg, natural e procedente de Guarapuava, foi internada no Hospital Santa Tereza relatando sentir fortes cólicas na boca do estômago, diarreia intensa, tosse e febre. Em sua alimentação habitual, a paciente consumia arroz, feijão, macarrão e frituras, virado de feijão no café da manhã com bolacha recheada, consumia diariamente frutas e verduras e não tem costume de consumir cereais integrais. Ingere aproximadamente 600 ml de água por dia. Não tem alergias e intolerâncias alimentares. Não consome bebidas alcoólicas e não era fumante. Estava grávida quando os sintomas apareceram, deu a luz por cesárea há dois meses com piora da sintomatologia ao longo de duas semanas, não estava amamentando. Com o
agravamento das dores abdominais ficou cerca de 20 dias sem se alimentar. Foi diagnosticada com pancreatite aguda associada à colelitíase. No quadro clínico atual da paciente, houve melhoras referentes às dores abdominais, ainda apresentava quadros de diarreia e vômito. Foi medicada com Ciprofloxacino, para tratar infecções, administrada por via endovenosa. No internamento, a paciente apresentou pressão arterial de 120/80 mmhg, temperatura axilar de 36,5ºC, frequência cardíaca de 82 bpm, frequência respiratória 20 rpm, essas aferições se apresentavam estáveis. Na avaliação antropométrica, apresentou 70,1 Kg, medida esta aferida com a paciente em pé, com roupa leve e em posição ereta sob a balança; semienvergadura de 75 cm, aferida com a fita métrica flexível com a paciente sentada na posição de 90º, com o braço direito esticado horizontalmente, aferindo desde a maior extremidade dos dedos até o centro do pescoço; com estes dos resultados, foi possível estimar a estatura da paciente em 1,50 m, o índice de massa corporal (IMC) de 31,15 Kg/m 2, classificado como sobrepeso; circunferência do braço (CB) 33 cm, realizada com o braço direito dobrado na posição de 90º realizando a circunferência na altura média do braço com a fita métrica flexível, que vai aferir a área gordurosa do braço, este valor se enquadrou no percentil 75 indicativo de eutrofia; dobra cutânea tricipital (DCT) foi de 20 mm, realizada com adipômetro calibrado, aferida do lado direito da paciente com o braço relaxado e dobrado na posição de 90º, realizada para aferição da gordura cutânea do indivíduo, a qual obteve uma porcentagem de adequação de 111,11%, enquadrando a paciente em sobrepeso; músculo do polegar (MAP) foi de 15 mm, também aferido com o adipômetro na mão direita da paciente com ela esticada e relaxada, é um método para observar, o estado nutricional em que o paciente se encontra, onde, abaixo de 10 mm é sinal de desnutrição, neste caso, a paciente não se encontra desnutrida. Na análise física da paciente, foi observado a pele, cabelos e unhas, para verificar se havia alguma carência de vitaminas ou minerais, não observando essas carências. A análise dos exames bioquímicos se apresenta na tabela 1. Tabela 1 Exames laboratoriais realizados no internamento de D. F. P. Guarapuava, 2016. Exame bioquímico Valores Valores de referência Indicativo encontrados Eritrócitos 3,79 milhões/m 3 4 a 5,5 milhões/m 3 Anemia Hemoglobina 10,8 g/dl 12 a 16 g/dl Anemia Leucócitos 13480 /mm 3 4000 a 11000 /mm 3 Infecção e inflamação Plaquetas 649000 /mm 3 150000 a 400000 /mm 3 Inflamação Albumina 4,10 g/ dl 3,5 a 5,2 g/dl Adequado Creatinina 0,56 mg/dl 0,6 a 1,1 mg/dl Perda da função renal Fosfatase alcalina 192,00 Ul/L 40 a 130 Ul/L Doença hepática TGO 60 U/L 5 a 40 U/L Pancreatite aguda TGP 104 U/L 7 a 56 U/L Pancreatite aguda Uréia 20 mg/dl 10 a 40 mg/dl Adequado Potássio 4,0 meq/l 3,6 a 5,5 meq/l Adequado Sódio 142 meq/l 135 a 155 meq/l Adequado PCR >192 mg/dl 1 a 6 mg/dl Inflamação Na tabela 1, é interessante observar os exames de TGO e TGP, que se apresentam
alteradas, acima dos valores de referência. TGO pode ser encontrada em diversas células do corpo, já o TGP se encontra, quase unicamente, nas células do fígado, elas são responsáveis pela metabolização de algumas proteínas. Nos exames bioquímicos elas têm o diferencial de diagnosticar doenças relacionadas ao pâncreas, que nos exames da paciente alegou pancreatite aguda. Outro ponto interessante de se observar é a fosfatase alcalina, que é uma enzima presente nas membranas de revestimento dos canalículos biliares, que, quando aumentada, diagnostica doenças hepáticas. Sabendo das doenças e co-morbidades apresentadas pelos diagnósticos, os leucócitos, células de defesa do organismo, encontram-se acima dos valores de referência, confirma a presença de inflamação e infecção, isto porque a pancreatite aguda desencadeia uma inflamação e a colelitíase pode desenvolver inflamação e infecção. A anemia pode ser acusada pelos valores de exames bioquímicos da série vermelha abaixo das referências (como eritrócitos e hemoglobinas), cogitamos a possibilidade de anemia por deficiência de ferro já que a pouco tempo a paciente estava em gestação e seu organismo priorizava o ferro para o feto. Na avaliação nutricional, foi possível observar que a paciente tem hábitos alimentares inadequados, consumindo em todas as refeições uma grande quantidade de frituras, assim como doces ao longo do dia, o que pode estar relacionado com o seu sobrepeso, e podendo desenvolver futuras doenças crônicas não transmissíveis e piorando o quadro clínico da pancreatite. O fato de ingerir pouco líquido, e ter uma dieta rica em colesterol, pode se fator que predispõe o desenvolvimento de cálculos biliares, desencadeando o surgimento da colelitíase. Pode-se observar por meio dos dados antropométricos coletados que a paciente encontra-se em sobrepeso, fato este delicado, pois seus diagnósticos clínicos ligados diretamente ao colesterol, o qual é adquirido em sua alimentação rica em gorduras, carboidratos e açúcares e a pouca ingestão de água, o que pode ter levado ao acúmulo de colesterol na vesícula biliar, formando cálculos de colesterol, dando assim o surgimento da colelitíase, está que, pode desenvolver infecção e inflamação, como podemos observar os indícios nos exames bioquímicos, onde os valores nos mostram que se tem presença de inflamação e infecção, além de possível pancreatite aguda, a qual a paciente foi diagnosticada. Em relação à pancreatite aguda, o tratamento é a administração de antibióticos empíricos e terapia com bloqueadores H2. O tratamento nutricional desta paciente é excluir da dieta as frituras, optar por cereais integrais, evitar consumo de industrializado por causa das gorduras neles encontrados e ingerir, pelo menos, dois litros de água por dia. O prognóstico da paciente, ao conduzir os tratamentos corretamente, tende a ser bom. Após tratamento e repouso no hospital, a paciente recebeu alta e está aguardando para realização de cirurgia eletiva para retirada dos cálculos biliares. 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS Sendo assim, pode-se alegar que a causa do desenvolvimento da colelitíase e pancreatite aguda, ocorreu pelos seus maus hábitos alimentares e de estilo de vida, o que poderia ser evitado se a paciente recebesse orientações nutricionais. É fundamental a paciente passar por uma reeducação alimentar, visto que seu hábito alimentar é de suma importância para evitar o agravamento do seu quadro clínico e o surgimento de outras co-morbidades. Assim como a nutricionista, se faz importante um acompanhamento de toda a equipe
multidisciplinar para a melhora de seu quadro. AGRADECIMENTOS Agradecemos ao projeto de extensão: Ações de Educação, Atenção e Avaliação Nutricional: para pacientes e funcionários de hospitais de Guarapuava/PR, e aos professores Dalton Luiz Schiessel, coordenador do projeto, e Caryna Eurich Mazur, orientadora, por conceder a oportunidade de vivenciar a prática hospitalar. REFERÊNCIAS APODACA-TORREZ, F. R., LOBO, E. J., MONTEIRO, L. M. C., MELO, G. R., GOLDENBERG, A., FILHO, B. H., TRIVIÑO, T., FILHO, G. J. L. Resultados do tratamento da pancreatite aguda grave. Rev. Col. Bras., v. 35, n. 5, p. 385-388, 2012. BENNET, A., PLUM, A. Cecil Medicina Interna Básica. Quarta edição. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S. A. 1997. BERTOLAMI, M. C. Mecanismos de hepatotoxidade. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 85, p. 27-27, 2005. CALIXTO-LIMA, L., REIS, N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica. Primeira edição. Rio de Janeiro: Editora Rubio. 2012. FRISANCHO, A. R., Anthropometric Standards for the assessment of growth and nutritional status. University of Michigan, p. 189, 1990. ROCKENBACH, R., RUSSI, R. F., SAKAE, T. M., BECKER, A. S., FONTES, P. O. Perfil dos pacientes internados com pancreatite aguda nos serviços de gastroenterologia clínica e cirurgia geral do Hospital Santa Clara, do Complexo Hospitalar Santa Casa, Porto Alegre/ RS, no período de 2000 a 2004, Arquivos Catarinenses de Medicina, v. 35, n. 4, p. 25-35, 2006. SANTOS, J. S., SANKARANKUTTY, A. K., JÚNIOR, W. S., KEMP, R., MÓDENA, J. L. P., JÚNIOR, J. E., JÚNIOR, O. C. S. Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. In: Simpósio: Fundamentos em Clínica Cirúrgica 2ª parte, 3., 2008, Colecistectomia: aspectos técnicos e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias. Ribeirão Preto. Ribeirão Preto: Medicina, 2008. p. 449-464.