ANGINA DE LUDWIG POR OSTEOMIELITE MANDIBULAR CASO CLÍNICO TATIANA VANESSA RIBEIRO*, ALMIR ALVES FEITOSA**, MARCOS VIANNA GAYOTTO*** Paciente D.A.S.S, sexo feminino, 29 anos de idade, leucoderma, apresentou-se para avaliação ambulatorial na Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital AMA, Arujá, SP, relatando dor de dente há oito dias, aumento de volume e dor latejante na região mandibular direita, com grandes dificuldades de alimentar-se, com medicação em curso (Amoxicilina 500 mg via oral e antiinflamatório intramuscular) e com progressão dos sinais e sintomas patológicos, inclusive o de limitação da abertura de boca. Ao exame físico facial e cervical observou-se: tumefação tecidual na região mandibular e espaço submandibular direito; celulite cervical; dor à palpação; dor ao deglutir, dificuldade de deglutir, limitações na abertura bucal; hálito compatível com processo séptico e temperatura corpórea de 39,5ºC. Ao exame clínico intrabucal, apesar da limitação na abertura da boca, constatou-se coroas clínicas do segundo e terceiro molares inferiores direitos destruídas por cárie e a paciente não demonstrava adequada sensação de tato à palpação digital na região intra e extra bucal da área afetada.
Foram solicitados exames radiográficos de mandíbula com incidência oblíqua e antero-posterior. Radiograficamente observou-se imagem de rarefação óssea circunscrevendo raízes dos segundo e terceiro molares inferiores direitos compatível com quadro séptico em tecido ósseo de origem odontogênica. Pelo quadro clínico e dados colhidos pelos exames físico e radiográfico estabeleceu-se como hipótese diagnóstica: Quadro Séptico sugestivo de Angina de Ludwig de origem odontogênica. A paciente foi submetida à internação hospitalar para tratamento endovenoso com antibiótico de largo espectro (penicilina G potássica associada à gentamicina); antiinflamatório não esteróide (Tenoxican) e analgésico e antitérmico (Dipirona). No segundo dia hospitalar a paciente não apresentava dor e nem desconforto ao deglutir, porém estava inalterado o quadro clínico de abertura máxima de boca e da tumefação tecidual. As condutas terapêuticas foram mantidas. No terceiro dia houve aparente regressão da tumefação tecidual localizando-se na região do espaço mandibular sem, no entanto, apresentar alteração na limitação da abertura bucal. Devido a não evidência de resolução decidiu-se abordar cirurgicamente o sítio do foco infeccioso. Como preparo pré operatório foram atualizados os exames clínico-laboratoriais (hemograma; glicose; dosagens de sódio e potássio; Tempo de
Sangramento; Tempo de Coagulação) e os de interesse para a clínica de anestesia (eletrocardiograma e Rx de tórax). Os exames pré-operatórios mostravam parâmetros clínicos que permitiram à clínica médica considerá-la apta para a execução do procedimento sob anestesia geral inalatória a qual foi realizada por intubação naso-traqueal. O acesso cirúrgico ao foco infeccioso foi intrabucal. Realizou-se curetagem dos tecidos necróticos das coroas clínicas dos dentes 2º e 3º molares inferiores direito, exodontia desses elementos, lavagem abundante dos alvéolos com soro fisiológico e clorexidina a 2% e remoção dos restos necróticos de tecido ósseo. À curetagem intra-alveolar constatou-se reabsorção da tábua óssea lingual da mandíbula em nível de região dos ápices radiculares dos dentes extraídos compatível com quadro clínico de osteomielite mandibular de origem odontogênica com disseminação do quadro séptico para os espaços anatômicos submandibular e cervical direito. Após limpeza e abundante irrigação e aspiração do sítio cirúrgico realizou-se osteotomia nas margens do rebordo alveolar vestibular para permitir aproximação e contato primário livre de tensão das margens da mucosa bucal, sutura com pontos simples e com fio Vicryl 3,0. Como prevenção de complicação infecciosa além de manter a terapia medicamentosa em curso instalou-se sonda nasogástrica para fins de via para dieta nutricional imediata. A partir do primeiro dia pós-operatório evidenciava-se regressão da tumefação tecidual em face e pescoço e sinais iniciais de melhora na abertura da boca.
No terceiro dia pós-operatório evidenciava-se retorno da sensação de tato na região intrabucal direita; sinais vitais normais, porém, ainda persistia a limitação de abertura de boca. No sexto dia pós-operatório evidenciava-se melhora na abertura da boca; sinais vitais com parâmetros normais e ao exame físico a área operatória apresentava boa evolução reparacional. Com estes parâmetros estabeleceu-se dieta via boca e a alta hospitalar com agendamento ambulatorial para controle pós operatório e orientação para submeter-se a avaliação odontológica para remoção de focos cariosos. No quadragésimo dia de pós-operatório a paciente apresentava-se sem queixas clínicas, excelente evolução clínica e pleno restabelecimento da abertura da boca, obtendo alta do acompanhamento ambulatorial. DISCUSSÃO A paciente é do sexo feminino, leucoderma, está na terceira década de vida e não tem história de imunodeficiência prévia à ocorrência de Angina de Ludwig apresentando como provável fator etiológico foco infeccioso de natureza odontogênico sediado em região posterior do corpo mandibular direito o que se
assemelha aos achados da literatura (DURAZZO, 1997; ARIJI et al; 2002; STEWART, 2005; ULUIBAL et al; 2005; WANG, 2005; HO MP et al, 2006; LARAWIN et al; 2006; REGA, 2006). A paciente foi submetida a antibioticoterapia endovenosa e devidamente assistida em ambiente hospitalar sem que houvesse comprometimento do fluxo de ar pelas das vias aéreas. O procedimento cirúrgico objetivou a remoção do foco infeccioso e o quadro clínico pós operatório imediato apresentou boa evolução. Não se realizou exame ultrasonográfico dos espaços submandibulares pela não necessidade de se realizar drenagem cirúrgica dos mesmos e o antibiograma por não ter ocorrido drenagem de secreção durante a abordagem cirúrgica para remoção do foco infeccioso (HO MP et al, 2005; STEWART, 2005; HO MW et al; 2006; REGA, 2006). A paciente evoluiu bem e a alta do acompanhamento ambulatorial ocorreu no quadragésimo dia de pós operatório. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nos casos da infecção odontogênica é importante que o cirurgião bucomaxilofacial conheça o estágio do processo infeccioso a fim de requerer as medidas preliminares para a administração dos antibióticos, abordagem cirúrgica se necessária;
O diagnóstico de Angina de Ludwig é eminentemente clínico e sua ocorrência é freqüente. (ARIJI, 2002; DURAZZO, 1997; REGA, 2006; STEWART, 2005; HUANG et al; 2006, LARAWIN et al; 2006) O reconhecimento precoce e uso adequado dos antibióticos e drenagem cirúrgica, quando necessária, asseguram a sobrevivência do paciente. REFERÊNCIAS 1. Ariji Y, et al. Odontogenic infection pathway to the submandibular space: imaging assessment. Int J Oral Maxillofac Surg 2002; 31: 165 169 2. BARRY PC, et al. Osteomyelitis of the maxilla secondary to steopetrosis: Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Clin Notes 2003; 95(1):12-5. 3. Bartkowski SB, et al. Combined treatment with antibiotic, heparin and streptokinase- a new approach to the therapy of bacterial osteomyelitis. J Cranio-Maxillo-Facial Surg 1994; 22:167-76. 4. Dumlu A. Yalcinkayal S, Olgac V, Guvercin M. Osteomyelitis due to arsenic trioxide use for tooth devitalization. I Endodontic J 2007;1:1-4. 5. Durazzo DM, et al. Os espaços cervicais profundos e seu interesse nas infecções da região. Rev Ass Med Brasil 1997;43(2):119-26. 6. Ho MW, et al. Use of interventional radiology in the management of mediastinitis of odontogenic origin. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 44; 2006, 538 542 7. Ho MP, et al. A rare cause of Ludwig s angina by Morganella morganii. J Infection 2006; 53:191-4. 8. Peleg M et al. The Use of Ultrasonography as Diagnostic Tool for superficial Fascial Space Infections. J Oral Maxillofac Surg 1998;56:1129-31. 9. Rega AJ. Microbiology and Antibiotic Sensitivities of Head an Neck Space Infections of Odontogenic Origin. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1377-80. 10. Stewart LK. Orofacial Infections in the 21st Century. NY State Dent J 2005;71(6): 36-41. 11. Huang TT, et al. Factors affecting the bacteriology of deep neck infection: a retrospective study of 128 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:396-401 12. Larawin V, et al. Head and neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:889-93 13. Wang J, et al. A five-year retrospective study of odontogenic maxillofacial infections in a large urban public hospital. Int J Oral Maxillofac Surg 2005; 34: 646 9. 14. Uluibau IC, Jaunay T, Goss AN. Severe Odontogenic Infections. Aust Dent J 2005;50 Suppl 2:S74-S81.