A TERAPIA OCUPACIONAL UTILIZANDO REDINHAS NO ATENDIMENTO DE RECÉM-NASCIDOS NA UTI-NEONATAL. Silvia Valéria Fernandes Cavalaria

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1 A TERAPIA OCUPACIONAL UTILIZANDO REDINHAS NO ATENDIMENTO DE RECÉM-NASCIDOS NA UTI-NEONATAL Silvia Valéria Fernandes Cavalaria Lins SP 2009

2 A TERAPIA OCUPACIONAL UTILIZANDO REDINHAS NO ATENDIMENTO DE RECÉM-NASCIDOS NA UTI-NEONATAL Resumo A unidade de cuidados intensivos neonatais tem sido um dos fatores decisivos na sobrevivência de bebês cada vez menores; entretanto é necessária uma atenção especial a como e quando estes cuidados devem ser administrados. Programas e técnicas de intervenções têm sido desenvolvidos e aplicados e há evidencias que reduzem as alterações fisiológicas, contribuem para o ganho de peso e conseqüentemente menor período de internação. O presente estudo visa proporcionar ao recém-nascido na UTI- neonatal conforto, utilizando a redinha como técnica. A pesquisa descreve a importância de programas de intervenções com recém-nascidos na UTI neonatal. Após pesquisa da utilização de redinhas com prematuros na UTI- neonatal, evidenciou-se a falta de material bibliográfico pertinente ao trabalho, encontrando-se apenas relatos. Na prática foi possível verificar o aspecto positivo da técnica. Palavras chaves: UTI neonatal. Terapia Ocupacional. Redinha. Prematuridade.

3 2 INTRODUÇÃO: O nascimento antes do tempo priva o bebê do meio intra-uterino, sob estimulação vestibular pela movimentação materna, com contenção oferecidas pelas paredes uterinas e pela placenta mantendo uma postura mais fletida. As intervenções terapêutica ocupacional devem facilitar a organização e promover a redução do estresse, permitindo a recuperação do recém-nascido durante o período de internação. Programa de intervenções vem sendo desenvolvidos e aplicados e há evidências de que reduzem alterações fisiológicas. O posicionamento é importante para o desenvolvimento de padrões de movimentos mais maduros e tono muscular mais adequados. OBJETIVO: promover o posicionamento do recém-nascido na UTI neonatal, utilizando redinha. MATERIAL: os recém nascidos internados na UTI neonatal da Santa Casa de Lins, foram posicionados na redinha dentro da incubadora, conforme solicitação médica, sendo observadas e descritas suas reações. Trata-se de um trabalho em caráter experimental. DESENVOLVIMENTO: Neonatologia é o ramo da medicina que trata do conjunto dos cuidados médicos e preventivos relacionados ao recém-nascido e subseqüentemente à mãe, desde o nascimento até o 28º dia de vida. Mamuila et al, (1997). Um bebê pré-termo, não pode ser comparado a um bebê de termo deficiente, nem a um feto. Ele é um organismo único, bem equipado e funcionando dentro de seu estágio de desenvolvimento Als (1986) apud Kudo (1997). Os avanços da medicina, em neonatologia, auxiliam na sobrevivência do pré-termo e do bebê de risco, principalmente do ponto de vista clínico. Sabe-se que, no seguimento de crianças nascidas pré-termo, se manifesta um perfil de comportamentos diferentes dos bebês nascidos a termo. Drillien & cols. (1980) apud Kudo (1997), dizem que50% dos neonatos pequenos para a idade gestacional teriam alguma dificuldade na aprendizagem. Como foi provado que o nascimento prematuro pode ter conseqüências no desenvolvimento neurológico subseqüente, a manipulação do ambiente do pré-termo tem importância capital na prevenção de complicações clínicas Als (1986) apud Kudo (1997). Como o ambiente do pré-termo parece ter um efeito subseqüente do desenvolvimento neural, o meio ambiente deveria ser mais bem planejado e não apenas ser uma conseqüência randômica de eventos clínicos. Nascer prematuro significa passar abruptamente de um ambiente aconchegante, o útero materno, para outro, extremamente agressivo, o externo. Muitos recémnascidos iniciam suas vidas em uma UTI - neonatal. Este novo ambiente, repleto de estímulos intensos como luminosidade, ruídos excessivos, procedimentos dolorosos

4 3 e manipulações em seqüências prolongadas e pouco planejadas, pode trazer conseqüências negativas a estes vulneráveis recém-nascidos. Alterações fisiológicas, como queda de saturação de oxigênio, são exemplos. Sabe-se que a unidade de cuidados intensivos neonatais tem sido um dos fatores decisivos na sobrevivência de crianças com peso de nascimento cada vez menor; entretanto é necessária uma atenção especial a como e Quando estes cuidados devem ser administrados. Programas de intervenção para recém-nascido pré-termo têm sido desenvolvidos e aplicados nos últimos anos, e há evidências de que eles possam reduzir as alterações fisiológicas e também as necessidades de oxigênio, o número de dias de suporte respiratório, os episódios de apnéia, o período de alimentação por sonda, os dias de internação, melhora o ganho de peso, o estado de organização do recém-nascido, o estado comportamental e o desenvolvimento social. Foi observada uma redução nas taxas de hemorragia Peri e intraventricular e doença pulmonar crônica num grupo de prematuros submetidos a esse tipo de cuidado. Os cuidados voltados para o desenvolvimento englobam toda uma filosofia de cuidar que requer um grande repensar de todas as formas de relacionamento entre bebês, cuidadores e da família enquanto estiverem no ambiente da UTI neonatal. Incluem diversas atividades para adequar o ambiente e individualizar o cuidar do bebê pré-termo. O objetivo é promover a estabilização, organização e competência que seja possível, ajudando a conservar energia para crescer e se desenvolver. No Brasil, a incidência de nascimento de baixo peso ao nascer está em torno de 1% dos nascimentos. No ano de 1999 significou cerca de bebês por ano, sendo um terço com peso <1.000g (CNEPI/MS). Estes bebes necessitaram de grandes ajustes em termos de adaptação ao meio ambiente extra-uterino e para se recuperar das diversas intercorrências enquanto estão internados na UTI - neonatal. Nos últimos anos aconteceram grandes progressos no manejo clínico dessa população, tais como: uso de surfactante exógeno, corticóides na gestação, diminuição de corticóides na UTI- neonatal, uso de óxido nítrico, aumento no uso do CPAP nasal, nutrição parenteral total, incubadoras umidificadas e maior prevalência e precocidade no uso do leite materno. Tudo isto está permitindo rebaixar o limite da viabilidade para ao redor da 24ª semana de idade gestacional. Está salvando bebês cada vez menores. Als (1986) apud Kudo (1997) define cuidado desenvolvimentista como uma estrutura que compreende todos os procedimentos, bem como os aspectos físicos e sociais na UTI - neonatal, tendo como objetivo apoiar

5 4 individualmente cada recém-nascido, ajudando-o a tornar-se tão estável, bem como organizado e competente quanto possível. O conceito de cuidado desenvolvimentista baseia-se no pressuposto de que todas as atividades desenvolvidas com o RN sejam guiadas pela resposta do mesmo aos estímulos do ambiente. O intuito desta abordagem consiste em manter o recém-nascido prétermo, organizado do ponto de vista neurológico e comportamental. Para se atingir esses objetivos é necessário realizar um planejamento das atividades, com base na avaliação do prematuro em relação à sua vulnerabilidade e capacidade de interação com o ambiente. A compreensão de como o recém-nascido reage, altera os estados de alerta e organiza o comportamento em resposta aos estímulos ambientais, é essencial para o planejamento deste tipo de cuidado. De uma maneira geral, os recém-nascidos de muito baixo peso, são limitados na sua capacidade de tolerar ambientes estressantes e superestimulantes, apresentando respostas tipicamente exageradas ou desorganizadas. Esta capacidade de interação varia com o nível de amadurecimento funcional, as experiências anteriores e as condições atuais de saúde. A observação e avaliação do comportamento do recém-nascido é a chave para o planejamento dos cuidados individualizados. O recém-nascido é um organismo único, bem equipado e funcionando adequadamente dentro de seu estágio de desenvolvimento. Quando se tenciona favorecer cuidados individualizados respeitando o nível de desenvolvimento do recém-nascido, faz-se necessário avaliá-lo em relação à resposta aos estímulos ambientais, estado de alerta, limiar sensorial, sinais de aproximação e retraimento. Ao interagir com o ambiente, o recém-nascido pode responder de maneira organizada ou desorganizada. A observação destas respostas fornece uma indicação de competência em manter a estabilidade enquanto se adapta às condições ambientais. As respostas comportamentais manifestam-se através de vários indicadores, pistas. Sinais de estresse ou desorganização incluem: ritmos cardíacos e respiratórios regulares, palidez ou cianose, tremores, reflexos de moro espontâneo e exagerados, bocejos, engasgos, tosse, espirros, vomito, agitação, irritabilidade, aversão ao contato visual, aparência preocupada. De maneira inversa, um recémnascido organizado demonstra freqüência cardíaca e respiratório estáveis, boa coloração da pele, boa tolerância e aceitação alimentar, movimentos corporais suaves e sincrônicos, tônus muscular adequado para a sua idade gestacional, transição suave entre os estados de sono e vigília, comportamentos de auto-consolo

6 5 como sucção dos dedos da mão e colocação da mão na face e adaptação comportamental aos estímulos adversos. Um recém-nascido que apresenta resposta organizada pode ser capaz de tolerar estímulos adicionais ao passo que o recémnascido desorganizado, está comunicando que necessita de algum tempo sem estimulação. O nível de alerta ou o estado do paciente tem um importante papel na determinação da maneira pela qual ele percebe e reage aos estímulos ambientais. Durante a infância são descrito seis estados ou níveis de alerta: sono profundo, sono leve, sonolência ou cochilo, alerta tranqüilo, alerta ativo e choro. O recém-nascido pré-termo, em geral, tem dificuldade em atingir e manter os estados de alerta tranqüilo e alerta ativo, que são exatamente os mais adequados para a interação social. Além disso, freqüentemente apresenta transição abrupta de um estado para o outro em resposta a estímulos estressantes. Esta característica diferencia os prétermos dos recém nascidos de termo, que são capazes de regular os estados e proceder a uma transição suave entre eles, em resposta a estímulos ambientais. È importante determinar o limiar sensorial do recém-nascido ao estresse, bem como a sua capacidade de auto-regulação. O limiar sensorial refere-se ao nível de estimulação que ele consegue tolerar sem apresentar mais estresse ou desorganização. A auto-regulação é a capacidade de se controlar ou acalmar a si próprio quando estressado por estímulos ambientais. Prematuros, tipicamente, possuem baixos limiares para a estimulação sensorial e capacidade de autoregulação limitada. Estímulos facilmente tolerados por recém-nascidos mais maduros podem ser muito pouco tolerados por outro imaturo. Desta forma, é importante o planejamento dos cuidados com o recém-nascido pré-termo na UTI - neonatal. O ambiente sensorial extra-uterino oferece enormes desafios, podendo levar à disfunção ou distorção do desenvolvimento cerebral e, daí, à disfunção neurocomportamental. Se nos transportarmos para a situação de um recém-nascido internado, dentro de uma incubadora, dormindo ou tentando dormir, não será difícil sentir um enorme desconforto que é a privação constante do sono, as manipulações freqüentes e excessivas e a luminosidade permanente. Exatamente neste momento, quando ele tenta um relaxamento progressivo, toca o alarme da incubadora. Poderia não ser este alarme especificamente, mas outro: o da bomba de infusão ou de um monitor. Poderia não ser um, mas vários ao mesmo tempo. Junte-se a esta situação um telefone instalado dentro da UTI neonatal tocando; pessoas conversando, nem sempre em tom baixo, passos, alguém apoiando a prancheta sobre a incubadora

7 6 para escrever, ou então, resolvendo apoiar-se na incubadora e tamborilar os dedos, ao lado, o paciente prematuro internado vai ter sua cânula traqueal aspirada, com aquele ruído dos aspiradores. Tudo isto acontece sem que possamos ter o menor controle sobre a situação. Está aí uma boa receita para um recém-nascido estressado. Através de pesquisa, foi constatado que o pré-termo chega a ser manipulado 234 vezes durante 24 horas durante 24 horas na UTI- neonatal. No berçário de engorda Kornes (1972) apud Kudo (1997), observou que o pré-termo é manipulado entre 3,7 e 4,3 horas no período de 24 horas. A manipulação inadequada, e sem levar em conta o estado de consciência do pré-termo, provoca uma descontinuidade do padrão de sono do bebê, além de causar maior incidência de hipoxemia, bradicardia, apnéia e desconforto geral. Wolke apud Costa e Marba (2007) cita que 83% dos episódios de hipoxemia correm durante ou imediatamente após o manuseio de rotina dos recém-nascidos. A manipulação adequada facilita a auto-organização, a manutenção do estado de alerta e a estabilidade dos estados, podendo acelerar o ganho de peso. Muitas das manipulações são dolorosas. O período de descanso entre os manuseios varia de 4,6 a 19,2 minutos. As que mais provocam estes distúrbios são em ordem decrescente: a enfermagem e equipe de apoio (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo), médicos e finalmente os pais. Uma vez realizada a avaliação do recém-nascido e do local onde ele está ou será internado, o próximo passo é planejar e programar as intervenções. Antes de se iniciar uma intervenção deve-se observar o bebê quanto a: que tipo de quesito levará o bebê a dar respostas adequadas para o seu estágio de desenvolvimento; Em que ocasião o bebê consegue emitir a melhor resposta; Quanta manipulação o neonato tolera; O que promove ou impede o equilíbrio dos subsistemas fisiológicos, motor e/ou controle dos estados; O bebê necessita de ajuda para afastar ou aproximar os estímulos novos que aparecem? A intervenção envolve tanto a inibição quanto a estimulação. O terapeuta deverá estruturar o ambiente de tal forma que o bebê consiga uma melhor auto-organização. Portanto, o objetivo da intervenção será tanto no sentido de promover o input sensorial como a de proteger o bebê do excesso de estimulação, graduando os estímulos de acordo com o desenvolvimento adaptativo do neonato. A proteção e a facilitação das respostas adaptativas podem também apresentar um grande impacto no relacionamento pais x bebês. Quanto antes é promovido os estágios sadios de acordo com a organização neurocomportamental adequada nos pré-termos, mais cedo e de forma mais

8 7 profunda virá à gratificação da compreensão e reciprocidade entre pais e o bebê Holloway (1985) apud Kudo (1997). A organização de um programa de desenvolvimento em berçários de cuidados especiais requer noções específicas do desenvolvimento normal do bebê, de intervenção precoce, de apoio e educação aos pais e de intervenção interdisciplinar e multidisciplinar, promovendo uma melhor uma melhor qualidade de vida do neonato. Estas intervenções devem facilitar a organização e promover o estado de alerta tranqüilo, que é o mais adequado para a interação e exploração. Deve-se procurar reconhecer e antecipar fatores estressantes no cuidado do recém-nascido e promover interações que visem à organização comportamental. O posicionamento é importante para o desenvolvimento de padrões de movimentos mais maduros além da manutenção do tono muscular mais adequado. Os recém-nascidos pré-termos, por serem imaturos pequenos e por não terem sido suficientemente contidos dentro do útero, têm um tono muscular diminuído, além de menor flexão Kirschbaum (1985) apud kudo (1997). Portanto, no pré-termo, é importante conter os movimentos de extensão excessiva e proporcionar maior aproximação dos membros a linha média. Kirschbaum (1985) apud kudo (1997) descreve as etapas do desenvolvimento do tono muscular sendo: 28 semanas de idade gestacional o recém-nascido apresenta hipotonia total dos quatro membros e extremidades; 32 semanas de idade gestacional o bebê assume uma posição de sapo, devido à entrada do tono flexor nos membros inferiores, além do início da flexão dos membros superiores; com 36 semanas de idade gestacional há flexão de braços e pernas. Ao sentá-lo com apoio, tenta uma elevação de cabeça; com 40 semas de idade gestacional, o bebê consegue manter os quatro membros em flexão, mantendo a cabeça em posição ereta por frações de segundos, quando apoiado. O padrão flexor do pré-termo, com 40 semanas é diferente do padrão flexor do bebê de termo. A posição prona propicia ao bebe a utilização dos extensores da cabeça e promove a flexão das extremidades, além da mão à boca. O decúbito lateral auxilia na manutenção dos membros superiores na linha média, facilitando que o bebe traga à mão a linha média, facilitando que o bebe traga à mão a boca, que haja contato visual com as mãos, e que mantenha os pés e as pernas juntos. Isto proporciona maior input sensorial, facilitando a postura flexora, incluindo flexão de tronco e de cintura pélvica. Há maior possibilidade de auto-organização. A posição supina promove simetria e movimentos de flexão antigravitacional. A posição semi-sentada com

9 8 apoio promove o início do controle de cabeça, melhor orientação visual e contato social. Case (1985) apud Kudo (1997) faz sugestões com relação a utensílios que podem ser utilizados para melhor manutenção do posicionamento de pré-termos muito jovens e mais velhos. O importante no posicionamento é verificar como cada bebê se comporta perante aquela nova postura. Sugere-se o uso de fraldas, cueiros ou cobertores em forma de rolos, ao redor da cabeça, descendo pelas costas e dando apoio aos pés, para acalmar o bebê, propiciando o input proprioceptivo quando em decúbito lateral. Quando em prono, os rolinhos ou anteparos também podem ser usados de forma a propiciar melhor auto-organização do bebê. Colocar um rolinho de gaze na mão e envolver o neonato em um lençol ajuda-o a conter seus movimentos promovendo uma situação para melhor organização. Para se conseguir um posicionamento ideal do recém-nascido pré termo, a facilitação do terapeuta, trazendo aos membros superiores a linha média é importante. A retirada da mão do terapeuta deve ser paulatina, conforme o bebê consiga se auto-organizar e se manter num estado adequado. Atualmente está sendo desenvolvidas técnicas alternativas para atender recém-nascidos prematuros na UTI neonatal, como é o caso do uso de redinhas. As redinhas propiciam conchego dos bebês nas incubadoras. São utilizadas pelos bebês que não dependem de aparelhos para respirar. A forma aconchegante também se parece com a posição na barriga da mãe. O tratamento estimula os sentidos e amadurece os reflexos, segundo a terapeuta ocupacional Ana Paula Girard do estado do Maranhão. O hospital escola de uma Universidade Federal de Uberaba, no Triângulo Mineiro, também está testando esta nova técnica no tratamento de bebês prematuros. Em todo o país, muitas UTIs para recém-nascidos possuem equipamentos novos e complexos. Na faculdade mineira, a novidade surpreende as mães. As redes vieram de Pernambuco e foram colocadas em berços e dentro de incubadoras. Segundo a fisioterapeuta Pollyana Tavares, que conheceu o trabalho na UFSCAR a rede estimula reflexos e o equilíbrio do bebê, além de ter condições semelhantes ao útero materno. O projeto foi batizado de "Bebê na Rede" e faz parte de um programa de humanização. A técnica é muito simples e faz com que o bebê se sinta protegido. O exemplo do que acontece na Paraíba e Minas Gerais, os recém-nascidos em Roraima agora têm uma novidade na recuperação. Normalmente, aquelas crianças que nascem antes do tempo, com peso abaixo do normal e com menos de 32 semanas precisam de um cuidado todo especial. Foi pensando nisso que o Hospital

10 9 Materno Infantil Nossa Senhora de Nazaré adotou redes, dentro das incubadoras. Os bebês permanecem durante quase todo tempo deitado em posições onde eles conseguem ter mais conforto, só saem para tomar o banho pela manhã e quando precisam ter o contato com a mãe. O Projeto Aconchego foi trazido para Roraima, sendo a idealizadora a Rosana Coeli, que após ver de perto os resultados das redinhas no nordeste, resolveu apresentar a direção da maternidade. De acordo com a diretora técnica da Maternidade, a médica Ana Carolina Brito, o projeto ainda está em teste, mas já foi notado que os bebês choram menos e têm menos cólicas deitados nas redes. Outro hospital que também está utilizando esta técnica é a UTI Neonatal do Hospital Municipal e Maternidade Profº Mário Degni (Jd. Sarah) em São Paulo. Gradualmente, iniciativas que procuram humanizar o ambiente hospitalar vem surgindo. Sabendo que afastar o recém-nascido de sua mãe e colocá-lo de costas ou de barriga sobre uma superfície plana, freqüentemente sem revestimento, é deixar de compreender a extrema necessidade que um bebê tem de ser envolvido, de receber apoio, de ser embalado e recoberto por todos os lados, já existem experiências em que os bebês, mesmo dentro de incubadoras, são acomodados em redes - que, ao invés de fazer mal à coluna, como alguns desavisados poderiam pensar, são de extrema importância para o adequado desenvolvimento neuropsicomotor do recém-nascido. A "redinha" simula o útero materno, proporcionando uma reorganização tônica e comportamental do bebê prematuro, à medida que favorece o tônus flexor próprio do recém-nascido, prejudicado pelas posturas convencionais utilizadas na UTI, e favorecem ainda a estimulação do sistema vestibular, das reações de equilíbrio e de proteção e a integração sensorial, fatores prejudicados pela prematuridade do bebê. Uma intervenção simples como um posicionamento adequado pode influenciar o desenvolvimento neurossensorial, proporcionar conforto e incrementar a função respiratória de um recém-nascido. O posicionamento em Hammock (redinha) teve início na Austrália e é utilizada nas unidades de terapia intensiva deste país, sendo pouco utilizado em unidades de terapia intensiva no Brasil. Este posicionamento simula a postura intra-uterina, encorajando o desenvolvimento da flexão, promovendo simetria, o que certamente promoverá menos prejuízo ao comportamento motor. Alguns estudos sugerem ganho de peso, melhora do sistema visual e auditivo, diminuição da irritabilidade e melhora do desenvolvimento motor em prematuros posicionados em hammock, sendo uma posição alternativa para os bebês que necessitam permanecer por

11 10 tempo prolongado nessas unidades. Em fevereiro de 2009, na UTI Neonatal da Santa casa de Misericórdia de Lins, deu-se início a esta técnica experimental com recém-nascidos prematuros com peso > 1.000g, sem necessidade de oxigênio, ou seja, estáveis. Esta técnica consiste em colocar o recém-nascido, uma vez por período, em redinhas acondicionadas no interior da incubadora, sendo estas amarradas, para que ocorra o balanceio, promovendo conforto ao prematuro por um período aproximado de 2 horas, sempre com prescrição do neonatologista responsável. CONCLUSÃO: Diante da pesquisa realizada, evidenciou-se a falta de bibliografia, encontrando apenas depoimentos de profissionais que também estão iniciando este trabalho. Após a aplicabilidade desta nova técnica evidenciou-se que o recém nascido permanece organizado e aconchegado dentro da rede, não sendo necessária a colocação de rolinhos para posicioná-los, pois a rede favorece o padrão flexor de membros inferiores, o eixo medial, mão a linha média, a boca, trabalha o sistema sensorial, além de simular o útero da mãe, estimula reações de equilíbrio, proteção e integração sensorial, fatores prejudicados pelo nascimento precoce. A redinha proporciona a reorganização da postura do bebê, que é inadequada quando nasce prematuro. OCCUPATIONAL THERAPY REDINHA USING THE SERVICE OF NEWBORN IN NEONATAL ICU ABSTRACT The unit of neonatal intensive care has been a decisive factor in the survival of ever smaller babies, however requires a special attention to how and where the treatment should be administered. Programs and technical assistance have been developed and implemented and there is evidence that reduce the physiological changes contribute to weight gain and therefore shorter hospitalization. This study aims to provide the newborn in the neonatal ICU comfort, using the technique as a small net. The research describes the importance of intervention programs with infants in the ICU - Neonatal. After research on the use of small nets with infants in neonatal ICU, there was a lack of bibliographic material relevant to the work and are only reports. In practice it was possible to see the positive aspect of the technique. Key words: ICU - Neonatal. Occupational Therapy. Redinha. Prematurity.

12 11 REFERÊNCIAS: COSTA, H. P. F.; MARBA, S. T. O recém nascido de muito baixo peso. São Paulo: Atheneu, CLOHERTY, P. J.; STARK, R. A. Manual de assistência ao recém-nascido. São Paulo: Manole,1982. DINIZ, E. M. A.; JUNIOR, M. Revinter,1994. S. Manual de neonatologia. Rio de Janeiro: DONN, S. M.; FAIX, R. G. Emergências neonatais. Rio de Janeiro: Revinter, GOETZMAN, B. W.; WENNBERG, R. P. Manual de tratamento intensivo. São Paulo: Santos, JÁCOMO, D J. A.; JOAQUIM, M. C. M.; LISBOA, A. M. J. Assistência ao recém nascido normas e rotinas. 3.ed. São Paulo: Atheneu, KLAUS, H. M.; FANAROFF, A. A. Alto risco em neonatologia. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara, KLAUS, M. H.; KENNEL, J. H. Pais/Bebê a formação do apego. Porto Alegre: Artes Médicas, KOPELMAN, B. I.; MIYOSHI, M. H.; GUINSBURG, R. Distúrbios respiratórios no período neonatal. São Paulo: Atheneu, KUDO, A. M. et al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2.ed. São Paulo: Sarvier, 1997.

13 12 LINHARES, M. B. M. Prematuridade, risco e mecanismos de proteção ao desenvolvimento. Temas sobre desenvolvimento. v.12,p.18-24, dez LEONE, C. R.; TRONCHIN, D. M. R. Assistência integrada ao recém nascido. São Paulo: Atheneu, LOPES, R. B.; FARIA, M. B. R. Intervenção precoce em bebês prematuros. Temas sobre desenvolvimento. v.3, n.15-16, p.45-53, MANUILA, L.; MANUILA, A..; NICOULIN, M. Dicionário médico. 7.ed. São Paulo: Andrei, MEYERHOF, P. G. Qualidade de vida: estudo de uma intervenção em unidade de terapia neonatal de recém-nascido pré-termo Tese (Doutorado em Psicologia) Pós-Graduação em Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo. MONTAGNER, H. A vinculação. Lisboa: Epigénese e Desenvolvimento, MURAHOVSCHI, J. et al Cartilha de amamentação...doando amor. 2.ed. São Paulo: Almed, RODRIGUES, F. P. M.; MAGALHÃES, M. Normas e condutas em neonatologia. São Paulo: Atheneu, SEGRE, A. M. Perinatologia fundamentos e prática. São Paulo: Sarvier, SEGRE, C. A. M.; ARMELLINE, P. A.; MARINO, W. T. Recém nascido. 4.ed. São Paulo: Sarvier,1995. SILVA, O. P. V. Novo manual do Follow-Up do recém-nascido de alto risco. Rio de Janeiro: Serviço de Informação Científica, 1994.

14 13 AUTOR: Silvia Valéria Fernandes Cavalaria Terapeuta ocupacional Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana UNIMAR - fone: (14)