Doenças do Ombro e Cotovelo

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETO ESCOLA DE FARMÁCIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS MÉDICAS ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE ORTOPEDIA Doenças do Ombro e Cotovelo Prof. Otávio de Melo Silva Jr [email protected]

2 Roteiro Exame Físico Impacto Lesões do Manguito Rotador Capsulite Adesiva Fraturas do Ombro Luxação do Ombro Epicondilites

3 Exame Físico do Ombro

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10 EXAME FÍSICO Goniometria: - Abdução: 0 a 90 - Elevação: 0 a 180 (plano escapular) - Adução: 0 a 75 - Flexão: 0 a 180 (plano sagital) - Extensão: 0 a 60 - Rotação externa: 0 a Rotação interna Níveis da coluna toracolombar

11 Abdução, Elevação e Adução

12 Elevação e Adução

13 Flexão-Extensão

14 Rotação Externa

15 Rotação Interna

16 Testes Especifícos : Impacto Neer: o tubérculo maior do úmero projeta-se contra a face ântero-inferior do acrômio e reproduz o impacto, com a dor característica provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão supra-espinhal

17 Testes Especifícos : Impacto Hawkins-kennedy: o tubérculo maior é projetado contra o ligamento coracoacromial e o tubérculo menor aproxima-se da ponta do processo coracóide (impacto coracóide / Gerber)

18 Testes Especifícos : Impacto Yokum: o tubérculo maior desloca-se não só sob o ligamento coracoacromial, mas também sob a articulação acromioclavicular

19 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do bíceps ( Speed ou palm up test ) : indica a presença de alterações da cabeça longa do bíceps é testado pela flexão ativa do ombro, o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada

20 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do supra-espinhal: elevação ativa do MS (no plano da escápula) em extensão e rotação neutra, contra a resistência do examinador

21 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste de Jobe: igual ao anterior porém o MS em rotação interna, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do SE

22 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do infra-espinhal

23 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do infra-espinhal de Patte

24 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste da rotação externa não mantida ou teste da cancela: posição semelhante ao do teste do infraespinhal porém realizado passivamente, se a posição for mantida é sinal de força no infra-espinhal e no redondo menor; a não sustentação da rotação externa (cancela)

25 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do subescapular de Gerber ( lift off test ): o paciente coloca a mão na posição mão costas ao nível de L5 e tenta afastar a mão das costas, a incapacidade de fazer ou manter a mão afastada indica grave lesão do subescapular

26 Testes Especifícos: Manguito Rotador Teste do subescapular ( abdominal press test )

27 Testes Especifícos: Articulação Teste da apreensão: (abdução, RE, extensão passiva) instabilidade anterior = sensação de luxação iminente (temor e apreensão) Teste da instabilidade posterior / Fukuda: (adução, flexão, RI passivas) desloca posteriormente a cabeça do úmero; instabilidade posterior = cabeça do úmero resvala na borda posterior da glenóide e subluxa

28 Testes Especifícos: Articulação Teste da gaveta anterior e posterior: deslocamentos acima de 25% da cabeça umeral em relação a glenóide geralmente com dor associada indica instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar

29 Testes Especifícos: Articulação Teste do sulco: o aparecimento de um sulco de 1 cm ou mais no exame, entre o acrômio e a cabeça umeral indica frouxidão ligamentar

30 Testes Especifícos: Articulação Teste da recolocação:

31 Exame Físico do Cotovelo

32 Amplitude de Movimento Extensão 30º Flexão 130º Pronação 50º Supinação 50º

33 Testes específicos Instabilidades Valgo Varo Teste do pivô Epicondilite lateral Cozen Mill Epicondilite medial

34 Instabilidade em varo

35 Instabilidade em valgo

36 Teste do Pivô

37 Teste de Cozen

38 Teste de Mill

39 Epicondilite medial

40 Síndrome do Impacto Lesão do Manguito Rotador Mecanismo de Lesão Causas: atrito, isquemia e impacto. 95% lesões do MR relação com impacto SE + lesado no MR

41 Classificação Classificação de Neer: I: Edema e hemorragia no tendão. Causa: movimentos repetitivos acima da cabeça. Reversível com repouso. EX: atletas de arremesso. II: Fibrose do tendão, espessamento da bursa subacromial. Idade anos. Dor recorrente durante atividade física. III: Lesão parcial ou total do MR ruptura do bíceps / alterações ósseas osteófito subacromial, esclerose óssea, artrose acromioclavicular e cistos subcondrais. >40 anos, dor progressiva e disfunção.

42 Imagenologia Radiografia simples: osteófito subacromial, calcificação subacromial, excrescências na tuberosidade >, cistos na tuberosidade >, artrose glenoumeral, artrose acromioclavicular, osteófito acromioclavicular

43 Imagenologia Tipos de acrômio (Morrrinson e Bigliani): Tipo I: reto. Tipo II: curvo. Tipo III: ganchoso.

44 US: bom método, contudo examinador dependente. Imagenologia

45 RNM: padrãoouro. Imagenologia

46 Tratamento para SI Objetivos: combate da dor, ganho do arco de movimento e força. Conservador (sem ruptura): AINH, Infiltrações, Fisioterapia. Tratamento cirúrgico > 6 meses sem melhora Acromioplastia aberta ou artroscópica.

47 Tratamento Ruptura MR Conservador: semelhante ao impacto. Cirúrgico: aberto ou artroscópico. Roturas extensas: além de reparo do manguito deve-se fazer a descompressão subacromial. Técnicas: reparo tendão-tendão ou tendão osso (com âncoras).

48 Tendinite Calcárea Depósito de sais de cálcio nos músculos do manguito Ciclo formativo-reabsortivo Principalmente na inserção do supra-espinal, em sua face bursal Zona Crítica de Codman

49 Epidemiologia 4ª década Mulheres Rara após 60 anos Inserção do supra-espinal em 80% dos casos

50 Quadro Clínico Assintomática em 60% dos casos Geralmente autolimitada Dor intensa fase de reabsorção do cálcio Dor referida na inserção do deltóide, na face lateral do braço Pode haver ruptura do tendão

51 Classificação Rockwood: Pré-calcífica aspecto granulomatoso Calcífica aspecto pastoso Pós-calcífica reabsorção do depósito de cálcio e cicatrização tendínea

52 Exames de Imagem Radiografias em AP verdadeiro do ombro com Rotação Externa e Interna Incidência lateral da escápula USG TC RNM

53 Tratamento Conservador 1ª opção de tto (90% de bons resultados) Fase aguda (até 2 sem.) Alívio da dor analgesia potente, corticosteróides sistêmicos Gelo Fase crônica (12 a 16 sem.) Analgésicos comuns e AINH Calor local Fisioterapia (fortalecimento muscular, recuperação de ADM)

54 Tratamento Cirúrgico Indicações Progressão dos sintomas Incapacidade funcional Falha no tto conservador após 90 dias Via artroscópica Melhor indicação quando depósito localiza-se no supra-espinal Via aberta Apenas ressecção do depósito de cálcio Ressecção + descompressão do espaço subacromial

55 Capsulite adesiva (ombro congelado)

56 Capsulite adesiva Doença benigna Evolução autolimitada Duração média de 1 a 2 anos Evolui em fases: 1 congelamento. 2 estado congelado. 3 descongelamento.

57 Capsulite adesiva Patologia: Cápsula articular espessada, inelástica e friável. Fibrose e infiltração perivascular aumentada. Volume diminuído do líquido sinovial Clínica: 3 a 15 ml (normal 20-25ml) Dor localizada de início espontâneo Sem qualquer história de trauma. À noite melhora.

58 Capsulite adesiva Clínica: Mobilidade diminui progressivamente Sexo feminino, anos. Lado acometido é o não dominante. Evolução lenta Não inferior a 4-6 meses. Doenças associadas: Tireidopatias, Diabetes, Doenças auto-imune, Doenças neurológicas e psiquiátricas.

59 Capsulite adesiva Diagnóstico Diferencial: Rupturas do manguito, Peritendinite calcárea, Luxações glenoumerais, Tumores primários ou metastáticos, Trauma.

60 Capsulite adesiva Radiografia: AP = pode mostrar diminuição do espaço entre a glenóide e cabeça do úmero. Osteoporose por desuso. Artrografia: eficaz. RNM = normal.

61 Capsulite adesiva Tratamento: prevenção. 1 Diagnóstico precoce correto. 2 Conceitos de mobilidade passiva imediata após trauma ou cirurgia mmss. Objetivos: 1º - alívio da dor e 2 - restauração ampla da mobilidade do ombro.

62 Capsulite adesiva Tratamento multidisciplinar: Ortopédico: Dividir pacientes em grupos: 1 restrição da mobilidade sem dor. 2 restrição e dor intensa. 3 restrição e patologia cirúrgica do membro.

63 Capsulite adesiva 1 Restrição sem dor: Fisioterapia com supervisão constante. Não melhora com 30 dias: liberação via artroscopia ou liberação sob anestesia + distensão hidráulica com marcaína + corticóide + morfina. Mantem internado 3-5 dias após manipulação para controle de dor e do procedimento.

64 Capsulite adesiva Contra-indicações para manipulações: 1 Fratura ou luxação do ombro. 2 Osteoporose. 3 Paciente não cooperativo. 4 Fase inicial.

65 Capsulite adesiva 2 Restrição com dor intensa: Associado a sudeck Fisioterapia + controle da dor Bom resultado.

66 Capsulite adesiva 3 Restrição de mobilidade associada com patologia cirúrgica do ombro: Conduta de acordo com doença. Em geral : Reconstrução cirúrgica + manipulação + fisioterapia.

67 Capsulite adesiva Controle da dor métodos: 1- bloqueio do n. supra-escapular. 2 Opióides. 3- Coritcóides. 4 Antidepressivos. 5 Vasodilatador periférico. 6 Terapia para osteoporose. 7 Protetor gástrico. 8 AINH: não estão indicados.

68 Capsulite adesiva Os três mecanismos atuam em forma cíclica e o tratamento visa interrompê-lo. Fisioterapia: restaurar mobilidade e função do ombro. 1 calor, mobilização ativa e passiva exercícios para casa, TENS Fase dolorosa não se faz cinesioterapia.

69 Capsulite adesiva

70 LUXAÇÕES

71 LUXAÇÃO GLENOUMERAL 50% de todas as luxações do corpo humano Traumática Atraumática Recidivante: 80% dos casos de luxação traumática primária Anatomia funcional: Elementos que auxiliam na estabilidade: Passivos: Labrum, cápsula articular, ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior, ligamentos coracoacromiais e coracoumeral. Ativos: Manguito rotador, cabeça longa do bíceps, mecanorreceptores

72 Tipos

73 Tipos Anterior: (antero-inferior) 95% dos casos Subglenóide, subclavicular e intratorácico Posterior: rara 3% Contratura extrema dos rotadores externos choque elétrico crise convulsiva Superior: ocorre fratura do acrômio e lesão do manguito Inferior: Produzida por força com o braço em abdução máxima

74 Avaliação Clínica

75 Quadro Clínico

76 LESÕES ANATÔMICAS Lesão de Bankart ASSOCIADAS

77 Lesão de Bankart

78 Lesão de Hill-Sachs

79 Lesão SLAP

80 Lesão do Manguito rotador

81 Lesão neurovascular

82 Exame radiográfico: RX AP verdadeiro Perfil da escápula Transaxilar TC RNM Avaliação de lesões associadas: Stryker West Point

83 AP

84 Perfil

85 Axilar

86 Stryker

87 West Point

88

89 Hill Sachs

90 RNM

91 Tratamento Incruento Reduzir sem RX? a redução pode ser feita no hospital ou no próprio local do acidente.. (Osvandré Lech) Redução Incruenta de luxações anteriores: Tração e contra-tração em abdução Redução Incruenta de luxações posteriores: Tração aplicada ao braço aduzido Cuidado para não forçar o braço em rotação externa pois se a cabeça estiver impactada posteriormente na glenóide, poderá ocasionar fratura da cabeça ou diáfise do úmero

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93 Redução Incruenta

94 Pós-Redução Cuidados pós-redução Testar a estabilidade RX AP e perfil de escapula Exame neurológico e vascular Avaliar hematomas em expansão Avaliação do manguito rotador Força de abdução e rotação externa Imobilizacao luxações anteriores: adução e RI luxação posterior: abdução e RE 2 a 5 semanas em <30 anos < tempo em > 30, devido > rigidez e < recidiva Uma vez ocorrida a ruptura do labrum, a cicatrização espontânea não mais ocorrerá (O.Lech)

95 Tratamento Cirúrgico Redução cruenta Instabilidade Anterior Cirurgia de Bankart: Reinserção da cápsula e do labrum à borda anterior da cavidade glenoide. Cirurgia de Bristow-Latarjet: Transferência de uma parte do processo coracóide para a face ântero-inferior do colo da escápula. Instabilidade Posterior Cirurgia de McLaughlin-Neer-Foster: Transferência do subescapular com o tubérculo menor até a lesão de Hill-Sacks reversa.

96 ACROMIOCLAVICULAR Diartrose Transmite forças do esqueleto apendicular para o axial e eleva a extremidade superior Disco fibrocartilaginoso Ligamentos AC: sup, inf, ant e post Superior > resistente Estabilidade horizontal (AP) Ligamentos CC: trapezóide e conóide Estabilidade vertical

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98 MECANISMO DE LESÃO O mecanismo mais freqüente é o direto, que resulta de uma queda sobre o ombro, com o braço aduzido, forçando o acrômio inferior e medialmente. Inicialmente rompe os ligamentos acromioclaviculares, seguidos pelos coracoclaviculares e pela fáscia deltotrapezoidal, dependendo da energia do trauma.

99 Classificação de Rockwood Tipo I ocorre contusão nas fibras dos ligamentos AC Tipo II há ruptura dos ligamentos AC e subluxação acromioclavicular Tipo III luxação completa. Lesão dos ligamentos AC e CC Tipo IV os ligamentos AC e CC estão rotos e a lesão na fáscia deltopeitoral. Deslocamento posterior da clavícula Tipo V há uma pronunciada lesão da fáscia deltopeitoral que permite um deslocamento superior da clavícula, maior que 150% de seu diâmetro Tipo VI é rara. A clavícula é deslocada para baixo do coracóide

100 QUADRO CLÍNICO Deformidade e abrasão local Sinal da tecla Dificuldade de elevar MS RX: AP verdadeiro, AP bilateral, zanca, axilar

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102 RNM

103 TRATAMENTO O tratamento varia de acordo com a severidade e o tempo de lesão Tipos I e II, há consenso sobre o tratamento conservador Tipóia 2-4 semanas. Retorno das atividades com semanas. Tipo III- não há consenso. Tipóia por 04 semanas, seguido de mobilização suave e fortalecimento. Retorno aos esportes e trabalho meses. Cirúrgico: atleta, trabalhador braçal, estética Estudos comparando tratamentos não-cirúrgicos e cirúrgicos encontram bons e excelentes resultados em ambos os grupos

104 Tratamento Cirúrgico As lesões agudas tipo IV, V, VI são tratadas cirurgicamente.

105 FRATURA ÚMERO PROXIMAL

106 Lesões Associadas Lesões arteriais A. axilar Principal suprimento sanguíneo da cabeça umeral Provém da art. Circunflexa anterior Nervos N. axilar

107 Radiologia Série trauma: AP Perfil Axilar Axilar de Velpeau TC e RNM Casos de exceção

108 Tratamento Conservador Fratura não deslocada: <5 mm deslocamento superior e <10 mm deslocamento posterior do tub maior em pessoas ativas. < 10 mm de superior nos braços não dominante em pcts sedentários Fraturas do colo cirúrgico: Idosos: Qualquer contato ósseo é aceitável Jovens : Deslocamento < 50% do diâmetro da diáfise Angulação < 45º no braço dominante

109 Tratamento Conservador Pouca utilização do ombro afetado Saúde deficiente: Incapaz de tolerar a cirurgia Perspectiva de reabilitação insatisfatória: Paciente muito debilitado para reabilitação ou Incapaz de compreender

110 Tratamento Conservador Tipóia 7 a 10 dias Mobilização cotovelo e punho imediato Retorno: 7 a 10 dias inicio dos movimento pendulares (avaliar foco e Rx) TTO cirúrgico de exceção: frat expostas lesões neurovasculares politrauma

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114 Fraturas da Clavícula

115 Quadro Clínico

116 Mecanismo de Lesão Compressão = mais comum Trauma Indireto Causa menos comum Queda com a mão estendida para a frente Queda sobre a ponta do ombro Trauma Direto Posição subcutânea Trauma penetrante ou contuso Independente das forças musculares ou posição do MS Quedas de Bicicleta

117 Fraturas do 1/3 Médio Mais comum Imobilização Consolidação nos primeiros 3 meses Crianças A maioria das # consolida 0,13% a 0,8 % Pseudoartrose (Neer / Rowe) Encurtamento > 20mm aumenta o risco > 200 métodos de imobilização Tipóias e Enfaixamentos

118 Radiografia Rx Tórax em AP Rx apical oblíquo Grau de deslocamento

119 Radiografia

120 Radiologia # 1/3 Lateral Braço em estress Rx Axilar Oblíquo apical 15 graus (Zanca)

121 Redução Fechada Hipócrates (dificuldade de alterar permanentemente a # c/ manipulação) Supino c/ travesseiro entre as escápulas Superior e lateralmente Sentado joelho entre as escápulas com lençol dobrado em 8 para tracionar Bloqueio do hematoma auxilia

122 Imobilização

123 Tratamento Cirúrgico Fixador de Hoffman - # Expostas, escoriação e deslocamento Consolidaçào : 51 dias

124 Fixador Externo

125 Pino Intramedular

126 Pino Intramedular

127 Placa e Parafuso

128 Placa e Parafuso

129 Parafuso Coracoclavicular

130 Parafuso Coracoclavicular

131 Técnicas Combinadas

132 Ombro Flutuante

133 Epicondilites

134 INTRODUÇÃO Causa mais comum de dor no cotovelo (consultório) Tennis elbow (1883) Dois grupos: Grupo 1 (5%): Jovens, atletas e que praticam intensamente atividades como tênis, squash, paddle e golfe. (10-50% - epicondilite / sobreuso) Grupo 2 (95%): 35-55a, inicio incidioso. atividades de repetição ou esforços intensos isolados, no trabalho ou em casa. M = H. Maior freq em brancos

135 CLASSIFICACÃO Lateral: Origem do ERCC Ocasionalmente ECD e ERC longo e raramente EUC Medial: Origem FRC e Palmar longo Comum neuropraxia ulnar Posterior: Inserção do tríceps no olécrano (incomum)

136 Condições Associadas e DD Sd compressiva radial (Sd. do Supinador) Neuroapraxia do nervo ulnar (Epic. Medial) Sd tunel do carpo Artrose cervical e compressão radicular Anormalidades intrarticulares Frouxidão ligamentar Sinovite do cotovelo Osteocondrite dissecante Bursite olecraneana

137 Exame Físico Lateral Cozen Mill Supinação contra resistencia Teste da cadeira Teste da xícara Medial : Leiteiro Golfista

138 Exames Complementares Rx ENMG USG RM Vantagens da RM: melhor vizualização da lesão, indentifica causa articulares e extra, lesões parciais e totais.

139 Fisiopatologia Tendinite x Tendinose Angiofibroblástica Microrrupturas traumáticas das fibras do ERCC e ECD, com formação de tecido de granulação Infarto do cotovelo

140 Fase 1 Patologia aguda, inflamação reversível sem invasão angiofibroblástica Sinais clínicos: dor leve, após atividade pesada Tratamento: AINH, medidas de retirada de sobrecarga de força ou overuse

141 Fase 2 Patologia: Invasão parcial angiofibroblástica (processo irreversível), Resposta dependente da maturação e da extensão Sinais clínicos: dor intensa com atividades e ao repouso. Desconforto mesmo com períodos de repouso prolongado Tratamento: Se Menos de 50% do tendão envolvido: tratamento conservador. Ocasionalmente cirurgia

142 Fase 3 Patologia: Invasão extensa angiofibroblástica, Ruptura parcial ou total do tendão Sinais clínicos: Déficit funcional, Dor à noite e ao repouso. Atividades diárias dificultadas ou impossibilitadas Tratamento: Cirurgia Estágio avançado não responde usualmente a medidas não-operatórias

143 Tratamento não cirúrgico Controle da dor e inflamação Evolução natural da doença favorável Conceitos gerais de reabilitação do cotovelo Repouso e aplicação de gelo Eliminar atividades que agravam a condição Órteses / Bandas de tensão AINH Eletroterapia (alívio da dor e inflamação) Infiltração com coticosteróides degeneração do colágeno Toxina Botulínica

144 Indicações cirúrgicas Duração sintomas: >1ano** / categoria 3 Infiltrações múltiplas: grau elevado de lesão Dor constante sem atividades: alteração rotina Frustração do paciente

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