DOR MUSCULOESQUELÉTICA: IMPACTO NA VIDA DO DOENTE E ADESÃO AO TRATAMENTO MÉDICO. Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa (Portugal)

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1 DOR MUSCULOESQUELÉTICA: IMPACTO NA VIDA DO DOENTE E ADESÃO AO TRATAMENTO MÉDICO Ana F. Pires 1 e Luís Joyce-Moniz Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa (Portugal) 1 anafilipaj@campus.ul.pt 1

2 Resumo Objetivos: A dor musculoesquelética predomina em muitas doenças reumáticas, causando sofrimento e condicionando de forma significativa a vida do doente. Apesar disso, muitos doentes não aderem ao tratamento médico. O presente estudo pretendeu avaliar: a) os aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na vida dos doentes com dor musculoesquelética e; b) os motivos que os levam a aderir ou não ao tratamento médico. Métodos: Foi recolhida uma amostra de 205 utentes adultos do Centro de Saúde e Hospital de Abrantes (Portugal) que apresentavam dor musculoesquelética. Realizaram-se entrevistas individuais e semiestruturadas com estes doentes as quais foram gravadas, transcritas e submetidas a uma análise desenvolvimentista, segundo o modelo de Joyce-Moniz e Barros (2005). Resultados: A maioria dos doentes: a) referiu a vivência da dor no dia a dia e o consequente impedimento da resposta às necessidades básicas (e.g., dormir) como os aspetos que causavam maior sofrimento e interferiam mais na sua vida; b) baseou a sua decisão de aderir ou não ao tratamento médico na sua utilidade objetiva e nas capacidades próprias para responder às suas exigências. Conclusões: As seguintes implicações do estudo para a prática clínica com estes doentes são relevantes: o tratamento deve centrar-se na melhoria da resposta às necessidades básicas para além do controlo da dor de forma a diminuir o sofrimento do doente; por outro lado, a utilidade objetiva do tratamento e as capacidades do doente para responder às suas exigências devem ser abordadas com ele para aumentar a sua adesão. Palavras-chave: dor musculoesquelética, sofrimento, adesão, tratamento médico. 2

3 Introdução A dor musculoesquelética é um problema de saúde comum na população em geral, com uma maior prevalência nas mulheres (Gureje, Simon, & Von Korff, 2001; McBeth & Jones, 2007; Stubbs et al., 2010). Predomina em muitas doenças reumáticas, causando sofrimento e condicionando de forma significativa a vida do doente (De Souza & Frank, 2011; Moldofsky, 2008; Paananen et al., 2011; Rosenbaum, 2010). Apesar disso, muitos doentes não aderem ao tratamento médico. De acordo com Rapoff e Christophersen (1982), as estimativas dos incumprimentos das prescrições médicas são geralmente altas sendo que muitos pacientes deixam os consultórios sem saberem ao certo como seguir os tratamentos prescritos, entre outras razões, porque os médicos não adaptam o seu discurso aos níveis de compreensão do paciente (Svarstad, 1976). Também segundo Conrad (1987), o médico tende a falar da doença em termos biomédicos enquanto as significações ou crenças do doente sobre a doença traduzem habitualmente uma experiência exclusivamente pessoal, o que pode gerar discrepâncias entre significações e consequentemente, dificuldades na tomada de decisão do doente sobre se adere ou não, em concreto, à proposta ou prescrição do tratamento. Deste modo, uma leitura psicológica focada nas significações, crenças ou modos de pensar dos doentes acerca dos processos associados à sua doença e adesão ao tratamento contribui para uma melhor comunicação médico-doente uma vez que ao permitir aos clínicos uma melhor compreensão da perspetiva do doente, o clínico pode adaptar a sua linguagem aos níveis de significação dos doentes de modo a promover um melhor entendimento e comunicação entre ambos e, consequentemente, aumentar a adesão ao tratamento proposto (Joyce-Moniz & Barros, 2005). O presente estudo visou caracterizar as significações dos doentes com dor musculosquelética sobre duas temáticas da doença incluídas no modelo desenvolvimentista de 3

4 Joyce-Moniz e Barros (2005). Mais concretamente, pretendeu caracterizar as significações destes doentes sobre os aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na sua vida e os motivos que os levam a aderir ou não ao tratamento médico, de acordo com os 5 níveis de significação propostos pelos autores do modelo. Métodos Participantes O presente estudo foi realizado com 205 utentes adultos (79,5% do sexo feminino) do Centro de Saúde e Hospital de Abrantes (Portugal) diagnosticados com dor musculosquelética pelo seu médico. Apresentavam idades compreendidas entre os 24 e os 74 anos (média de 55 anos) e todos eles encontravam-se a receber tratamento médico, o qual mantiveram durante o presente estudo. Os dados relativos à situação face à profissão e à escolaridade são apresentados na Tabela 1. Tabela 1 Caracterização dos participantes relativamente à situação face à profissão e à escolaridade Variável Situação face à profissão Ativo Não ativo (e.g., desempregado, aposentado, doméstica) Escolaridade Sem estudos 1º ciclo do ensino básico incompleto 1º ciclo do ensino básico 2º ciclo do ensino básico 3º ciclo do ensino básico Ensino secundário Curso técnico-profissional Ensino superior Participantes (%) 34,6 65,4 2,0 5,4 51,0 11,3 18,1 5,4 2,4 4,4 4

5 Esta amostra foi constituída de acordo com os seguintes critérios de inclusão: a) idades compreendidas entre os 18 e os 75 anos; b) presença de dor musculosquelética como sintoma único ou associado a outros sintomas somáticos e/ou psicológicos. Instrumentos Para a recolha dos dados sociodemográficos dos participantes foi utilizada uma ficha de identificação do sujeito. A recolha dos dados relativos às significações dos participantes sobre os aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na sua vida e os motivos que os levam a aderir ou não ao tratamento médico foi efetuada através da realização de uma entrevista individual semiestruturada baseada no método clínico piagetiano, a qual foi gravada com a permissão dos sujeitos. Procedimento Após a implementação do estudo ter sido autorizada pelo Conselho de Administração do Hospital de Abrantes e pela Direção Executiva do Centro de Saúde de Abrantes, cada um dos participantes foi referenciado pelo médico para uma sessão individual com a investigadora. A sessão iniciou-se com a obtenção do consentimento informado do sujeito. Após isso procedeu-se à recolha dos dados sociodemográficos através do preenchimento da ficha de identificação do sujeito. Procedeu-se ainda à recolha das significações dos doentes sobre os aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na sua vida e os motivos que os levam a aderir ou não ao tratamento médico, através das seguintes questões efetuadas no âmbito da entrevista individual semiestruturada anteriormente mencionada: De que modo é 5

6 que a sua dor tem afetado mais a sua vida? e O que é que mais influenciou a sua decisão de seguir o tratamento recomendado pelo seu médico?. Após a recolha das significações dos doentes e da transcrição das entrevistas, procedeu-se à análise desenvolvimentista dessas significações, a qual consistiu nos seguintes procedimentos para cada um dos sujeitos: a) em relação a cada uma das temáticas anteriormente referidas, nomeadamente, aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na vida dos doentes e motivos que os levam a aderir ou não ao tratamento médico, procedeu-se à classificação efetuada por três júris (incluindo a investigadora) das significações segundo os 5 níveis de significação do modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005), ordenados desde o nível 1 que comporta as significações mais simples, concretas e particulares até ao nível 5 que representa as significações mais complexas, abstratas e universais (Tabelas 2 e 3); b) analisaram-se o(s) nível(eis) prevalecente(s) em cada uma das temáticas. Tabela 2 Níveis de significação relativos aos aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na vida dos doentes Nível 5 Nível 4 Nível 3 Nível 2 Nível 1 Centração nas transformações psíquicas e somáticas perturbadoras, que afetam o sentido de integridade individual (e.g., perda de autonomia, impossibilidade de descrever/definir as experiências). Centração nos processos somáticos e psicológicos disfuncionais, que afetam o sentido de ordem e dever individual (e.g., dificuldades de raciocínio, decréscimo da capacidade de trabalho, perda da responsabilização). Centração nos processos somáticos considerados (embora de modo incerto) deficientes, relacionados com processos psicológicos pouco diferenciados, que afetam o sentido da vida relacional (e.g., menos contacto com os amigos, dúvidas quanto à expressão do sofrimento/sintomas, receio de já não agradar aos outros). Centração nas consequências concretas da doença, às quais se pode atribuir a diminuição do rendimento funcional, ou da resposta às necessidades hedónicas (e.g., menos força e oportunidade para fazer coisas, decréscimo do desejo e prazer sexual). Centração na experiência sensorial e motora do sofrimento, que se impõe de forma perentória e avassaladora (e.g., dores que impedem a resposta às necessidades básicas). Fonte: extraído e adaptado de Joyce-Moniz e Barros (2005) 6

7 Tabela 3 Níveis de significação relativos aos motivos que levam os doentes a aderir ou não ao tratamento médico Nível 5 Nível 4 Nível 3 Nível 2 Nível 1 A adesão ao tratamento depende da articulação entre as obrigações instrumentais, os sintomas experienciados e os imperativos existenciais, num contexto de integração das significações médicas (ou do cuidador) com as significações próprias de autonomia decisória. A adesão ao tratamento depende da avaliação rigorosa das capacidades próprias para cumpri-lo, após análise da racionalidade clínica e científica do tratamento, considerados os termos do diagnóstico do médico. A adesão ao tratamento depende da autoconfiança nas capacidades físicas e psicológicas requeridas e da proximidade afetiva dos recursos de ajuda, no âmbito da incerteza acerca da eficácia desse tratamento. A adesão ao tratamento depende das capacidades instrumentais próprias para responder às suas exigências, sendo estas legitimadas pela sua utilidade objetiva. A adesão ao tratamento depende dos seus custos físicos, familiares e financeiros, face ao sofrimento sentido, mas sem integrar as implicações do diagnóstico nas do tratamento. Fonte: extraído e adaptado de Joyce-Moniz e Barros (2005) Resultados Na Tabela 4 encontram-se representadas as percentagens de sujeitos que utilizaram predominantemente cada um dos 5 níveis de significação referentes aos aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na sua vida e aos motivos que os levam a aderir ou não ao tratamento médico. Tabela 4 Percentagens de sujeitos que utilizaram predominantemente cada um dos níveis relativos aos aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na vida dos doentes e aos motivos que levam à adesão ou rejeição do tratamento médico Nível de significação Aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na vida dos doentes (%) Motivos que levam à adesão ou rejeição do tratamento médico (%) Nível 1 92,3 8,5 Nível 2 6,0 86,8 Nível 3 1,7 1,9 Nível 4 0,0 2,8 Nível 5 0,0 0,0 7

8 Relativamente aos aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na vida dos doentes, verificou-se que o nível prevalecente foi o nível 1. Assim, a maioria dos sujeitos recorreu predominantemente às significações mais simples, concretas e particulares centradas na experiência sensorial e motora do sofrimento, que se impõe de forma perentória e avassaladora (e.g., dores no dia a dia que impedem a resposta às necessidades básicas). No que se refere aos motivos que levaram os doentes a aderir ou não ao tratamento médico, verificou-se que o nível prevalecente foi o nível 2. Deste modo, a maioria dos sujeitos baseou a sua decisão de aderir ou rejeitar o tratamento proposto pelo médico em significações simples, concretas e particulares centradas nas capacidades instrumentais próprias para responder às suas exigências, sendo estas legitimadas pela sua utilidade objetiva. Conclusões Os resultados apresentados mostram que a maioria dos doentes com dor musculosquelética refere a vivência da dor no dia a dia e o consequente impedimento da resposta às necessidades básicas (e.g., dormir) como os aspetos que causam maior sofrimento e interferem mais na sua vida. Relativamente à adesão ao tratamento médico, a maioria destes doentes baseia a sua decisão de aderir ou não na sua utilidade objetiva e nas capacidades próprias para responder às suas exigências. O presente estudo tem implicações relevantes para a prática clínica com os doentes com dor musculoesquelética. Por um lado, o tratamento deve centrar-se na melhoria da resposta às necessidades básicas para além do controlo da dor de forma a diminuir o seu sofrimento. Por outro lado, e conforme referido na Introdução, uma leitura psicológica centrada nas significações dos doentes sobre os processos de doença e adesão ao tratamento, permite ao clínico adaptar o seu discurso aos níveis de significação dos doentes de modo a 8

9 melhorar a comunicação entre ambos e, consequentemente, aumentar a adesão ao tratamento (Joyce-Moniz & Barros, 2005). Assim, a utilidade objetiva do tratamento e as capacidades dos doentes para responder às suas exigências devem ser abordadas com eles para aumentar a sua adesão. 9

10 Referências bibliográficas Conrad, P. (1987). The noncompliant patient in search of autonomy. Hasting Center Report, 17, De Souza, L., & Frank, A. O. (2011). Patients experiences of the impact of chronic back pain on family life and work. Disability and Rehabilitation, 33(4), doi: / Gureje, O., Simon, G. E., & Von Korff, M. (2001). A cross-national study of the course of persistent pain in primary care. Pain, 92(1-2), doi: /s (00) Joyce-Moniz, L., & Barros, L. (2005). Psicologia da doença para cuidados de saúde: Desenvolvimento e intervenção. Porto: ASA. McBeth, J., & Jones, K. (2007). Epidemiology of chronic musculoskeletal pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 21(3), Moldofsky, H. (2008). The assessment and significance of the sleep/waking brain in patients with chronic widespread musculoskeletal pain and fatigue syndromes. Journal of Musculoskeletal Pain, 16(1-2), doi: / Paananen, M., Taimela, S., Auvinen, J., Tammelin, T., Zitting, P., & Karppinen, J. (2011). Impact of self-reported musculoskeletal pain on health-related quality of life among young adults. Pain Medicine, 12(1), doi: /j x Rapoff, M., & Christophersen, E. (1982). Improving compliance in pediatric practice. Pediatric Clinics of North American, 29, Rosenbaum, T. Y. (2010). Musculoskeletal pain and sexual function in women. The Journal of Sexual Medicine, 7(2), doi: /j x Stubbs, D., Krebs, E., Bair, M., Damush, T., Wu, J., Sutherland, J., & Kroenke, K. (2010). Sex differences in pain and pain-related disability among primary care patients with 10

11 chronic musculoskeletal pain. Pain Medicine, 11(2), doi: /j x Svarstad, B. (1976). Physician-patient communication and patient conformity with medical advice. In D. Mechanic (Ed.), The Growth of Bureaucratic Medicine (pp ). New York, NY: Wiley. 11