André Stefano/SPCVB. Simpósio Satélite: Consumo de proteína na infância e saúde a longo prazo

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1 André Stefano/SPCVB Simpósio Satélite: Consumo de proteína na infância e saúde a longo prazo

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3 Dr. Atul Singhal Centro de Nutrição Infantil do Conselho de Pesquisa Médica (MRC) do Instituto de Saúde da Criança da UCL, Londres. O papel da ingestão precoce de proteínas na saúde de longo prazo O que é programação nutricional? A programação nutricional definida como o impacto de um estímulo ou insulto durante um período crítico ou sensível sobre a produção de alterações de longo prazo na estrutura ou funcionamento de um organismo é o processo pelo qual a nutrição no início da vida tem efeitos de longo prazo na saúde. Esse conceito é fortemente apoiado por inúmeros estudos em animais, iniciados na década de Esses estudos mostraram que a superalimentação nos primeiros meses de vida aumenta consideravelmente o risco de desenvolvimento futuro de obesidade e doença cardiovascular e até mesmo de redução da longevidade 1. Existe alguma evidência de programação nutricional em seres humanos? Um acompanhamento de estudos randomizados com lactentes prematuros iniciado na década de 1980 forneceu a primeira evidência experimental em seres humanos de que a nutrição no início da vida apresentava efeitos de programação em importantes fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) 2. Em estudos randomizados que compararam o aleitamento materno com a alimentação com fórmula infantil padrão, o aleitamento materno apresentou efeitos benéficos importantes sobre obesidade, dislipidemia, pressão alta, resistência à insulina e pressão arterial na adolescência 2. Esses estudos, aliados a estudos epidemiológicos extensos e à evidência de efeitos dose-resposta do aleitamento materno, dão suporte a um vínculo causal entre a nutrição do lactente e a saúde cardiovascular futura. Nestlé Nutrition Institute MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. PROIBIDA A DISTRIBUIÇÃO AOS CONSUMIDORES 3

4 O que é a hipótese de aceleração do crescimento? A hipótese da aceleração do crescimento propõe que os benefícios do aleitamento materno relacionados ao risco futuro de DCV e obesidade podem estar relacionados ao crescimento mais lento observado com o aleitamento materno em comparação à alimentação com fórmula infantil com alto teor de proteína 2. Por isso, o crescimento pós-natal mais rápido (cruzamento ascendente do percentil para peso ou altura) programa os componentes mais importantes da síndrome metabólica, inclusive pressão arterial mais alta, obesidade e disfunção endotelial. A hipótese também poderia explicar, em parte, efeitos de programação adversos em lactentes que nasceram pequenos para a idade gestacional e que apresentam uma recuperação (o chamado catch-up) do crescimento imediatamente após o nascimento 2. O crescimento precoce e acelerado afeta a saúde em longo prazo? Mais de 30 estudos identificaram uma associação entre o ganho de peso mais rápido na infância (cruzamento ascendente do percentil do peso) e um risco maior de obesidade futura (resumido em cinco revisões sistemáticas) 1, inclusive uma metanálise de nível individual em participantes de dez coortes 3. Essa associação é encontrada para os principais componentes da síndrome metabólica, em populações alimentadas ao seio ou com fórmula infantil, em países ricos ou pobres, que representam grupos étnicos diferentes, e mostra consistência em coortes durante os últimos 80 anos 1. Por que a ingestão precoce de proteínas é importante para o risco de obesidade em longo prazo? Um dos fatores mais importantes que afetam a taxa de crescimento de lactentes é a sua ingestão proteica. Muitos estudos demonstraram que lactentes em aleitamento materno apresentam um ganho de peso mais lento do que aqueles alimentados com fórmula infantil com alto teor de proteína 4, provavelmente porque os lactentes amamentados ingeriram menos proteína, particularmente entre o 3º e o 12º mês de idade, quando a concentração proteica do leite humano se reduz rapidamente 5. Por isso, o uso de fórmulas infantis com baixo conteúdo de proteínas pode desacelerar a taxa de ganho de peso dos lactentes, aproximando-se da observada naqueles que recebem leite humano 6, permitindo a esses lactentes desfrutar dos benefícios que isso traria à sua saúde em longo prazo, em especial no que se refere ao risco de obesidade. Qual é a evidência de que a ingestão de proteínas na infância afeta o risco de obesidade em longo prazo? Cinco estudos randomizados e controlados demonstraram que a menor ingestão de proteínas na infância apresenta benefícios de longo prazo para a saúde. Primeiramente, lactentes nascidos pré-termo randomizados para receber uma dieta enriquecida com proteínas que promovia um ganho de peso acelerado nas primeiras semanas após o nascimento apresentaram pressão arterial mais alta, maiores concentrações em jejum de insulina, colesterol e proteína C reativa, além de maior risco de obesidade na adolescência em comparação aos controles 2. De forma similar, lactentes nascidos a termo, pequenos para a idade gestacional, e randomizados para receber uma fórmula enriquecida com nutrientes que aumentou o ganho de peso apresentaram pressão arterial diastólica mais alta entre 6 e 8 anos de idade 7 e, em dois estudos, de 18% a 38% mais massa gorda entre 5 e 8 anos de idade, em comparação aos controles 8. No maior estudo, o Ensaio Europeu sobre Obesidade Infantil, lactentes randomizados para receber uma fórmula infantil com conteúdo mais alto de proteínas (3,0 g/100 kcal nos primeiros 6 meses de idade, seguidos de 4,8 g/100 kcal até os 12 meses) apresentaram um risco de obesidade 2,4 vezes maior aos 6 anos do que aqueles que receberam uma fórmula infantil padrão (1,8 g/100 kcal até os 6 meses e depois 2,4 g/100 kcal até 12 meses) 9. Por fim, no Chile, lactentes de mães com IMC >25 kg/m 2, que foram randomizados para uma fórmula infantil com baixo teor de proteínas entre 3 e 12 meses de idade (proteínas: 1,65 g/100 kcal) apresen- 4 48º ESPGHAN Dias

5 taram menor risco de obesidade aos 2 anos de idade do que os randomizados para uma fórmula proteica padrão (proteína: 2,7 g/100 kcal) 10. Quais são as implicações da ingestão precoce de proteínas na prática clínica e de saúde pública? O impacto da nutrição ou do crescimento do lactente sobre o risco futuro de obesidade traz implicações consideráveis na prática de nutrição e saúde pública. Observa-se, por exemplo, uma concordância substancial em revisões e metanálises de autoridades científicas consultivas (do Instituto Holandês de Nutrição e Saúde em 2005, da Organização Mundial da Saúde em 2007, da Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Atenção à Saúde em 2007 e do Comitê Científico Consultivo sobre Nutrição do Reino Unido em 2011) [conforme resumido 11 ] sobre o efeito protetor do aleitamento materno contra o risco de obesidade futura. Por isso deve-se promover a amamentação, devido aos seus benefícios na saúde de longo e de curto prazo da criança. No caso da impossibilidade de aleitamento materno, recomenda-se o uso de fórmulas infantis com baixos teores de proteína. A força das evidências que suportam a hipótese da aceleração do crescimento também acabou conduzindo a mudanças na prática nutricional. Instituições profissionais como o Instituto de Medicina dos EUA, o Colégio Real de Pediatria e Saúde Infantil e o Comitê Científico Consultivo sobre Nutrição do Reino Unido reconheceram o papel do ganho de peso infantil acelerado no aumento do risco de obesidade em longo prazo. Consequentemente, os profissionais de saúde são orientados a prevenir o cruzamento ascendente inadequado do percentil, bem como a diminuição do crescimento na infância. Os novos gráficos de crescimento da OMS, baseados exclusivamente em lactentes alimentados ao seio, visam auxiliar a prevenção da superalimentação na infância 12. Além disso, contrariando a opinião médica e a opinião pública de um passado não muito distante, a promoção da recuperação do crescimento mediante suplementação nutricio- nal em lactentes saudáveis nascidos a termo e pequenos para a idade gestacional pode não ser apropriada 13. Por fim, os benefícios de uma taxa mais lenta de ganho de peso em lactentes sob aleitamento materno em comparação aos alimentados com fórmula infantil com alto teor proteico acabaram causando mudanças nas fórmulas infantis, na tentativa de redução do risco de superalimentação dos bebês que as utilizam. Isso inclui a redução do conteúdo de proteínas em fórmulas infantis, além de mudanças nas recomendações sobre a composição das mesmas. Por exemplo, a Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA, na sigla em inglês) recomendou recentemente a redução do conteúdo máximo permitido de proteínas nas fórmulas infantis e sugeriu que fórmulas infantis de partida e fórmulas infantis de seguimento devem assegurar que o crescimento e o desenvolvimento de lactentes alimentados com fórmula infantil sejam similares aos dos lactentes que são exclusivamente alimentados ao seio, durante os primeiros seis meses de vida 14. Consideração final: o aleitamento materno por no mínimo 6 meses, ou o consumo de fórmulas infantis com baixo teor de proteína para lactentes que não são amamentados, previnem o ganho de peso acelerado durante a infância, o que ajuda a reduzir o risco de obesidade na idade adulta e gera diminuição de custos com a saúde pública para a sociedade. Referências 01. Singhal A. Does early growth affect long-term risk factors for cardiovascular disease? In: Lucas A, Makrides M, Ziegler EE, editors]. Importance of growth for health and development. Nestec Ltd., Vevey/S: Karger AG Press, Basel. Nestle Nutr Inst Workshop Ser Pediatr Program. 2010;65: Singhal A, Lucas A. Early origins of cardiovascular disease: is there a unifying hypothesis? Lancet. 2004;363: Druet C, Stettler N, Sharp S, Simmons RK, Cooper C, Smith GD, et al. Prediction of childhood obesity by infancy weight gain: an individual-level meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol. 2012;26(1): Dewey KG, Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lönnerdal B. Breast-fed infants are leaner than formula-fed infants at 1 y of age: the DARLING study. Am J Clin Nutr. 1993;57: Michaelson KF, Greer FR. Protein needs early in life and long-term health. Am J Clin Nutr. 2014; 99(Suppl):718S-722S. 06. Ziegler EE, Fields DA, Chernausek SD, Steenhout, Grathwohl D, Nelson SE, et al. Adequacy of infant formula with protein content of 1.6 g/100 kcal for infants between 3 and 12 months: a randomized multicenter trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015;61: Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Kennedy K, Stephenson T, Elias-Jones A, et al. Promotion of faster weight gain in infants born small for gestational age: is there an adverse effect on later blood pressure? Circulation. 2007;115: Nestlé Nutrition Institute MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. PROIBIDA A DISTRIBUIÇÃO AOS CONSUMIDORES 5

6 08. Singhal A, Kennedy K, Lanigan J, Fewtrell M, Cole TJ, Stephenson T, et al. Nutrition in infancy and long-term risk of obesity: evidence from two randomised controlled trials. Am J Clin Nutr. 2010; 92: Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, Escribano J, Langhendries JP, DainE, et al. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2014;99: Inostroza J, Haschke F, Steenhout P, Grathwoul D, Nelson SE, Ziegler EE. Low-protein formula slows weight gain in infants of overweight mothers. JPGN 2014;59: Fewtrell MS. The evidence for public health recommendations on infant feeding. Early Human Development 2011;87: WHO Multicenter Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: length/height-for-age, weight-for-age, weightfor-length, weight-for-height and body mass index-for-age: methods and development. Geneva: World Health Organization; Disponível em: p// / / / en/. Acesso em: janeiro de Singhal A. Should we promote catch-up growth or growth acceleration in low-birthweight infants? In: Embleton ND, Katz J, Ziegler EE, editors. Low-birthweight baby: born too soon or too small. Nestec Ltd. Vevey/S: Karger AG Press. Basel Nestle Nutr Inst Workshop Ser Pediatr Program. 2015;81: European Food Safety Authority (EFSA). EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific Opinion on the essential composition of infant and follow-on formulae. EFSA Journal. 2014;12(7): º ESPGHAN Dias

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8 Nota importante: O aleitamento materno é a melhor opção para a alimentação do lactente proporcionando não somente benefícios nutricionais e de proteção como também afetivos, demonstrando sua superioridade quando comparado aos seus substitutos. É fundamental que a gestante e a nutriz tenham uma alimentação equilibrada durante a gestação e amamentação. O aleitamento materno deve ser exclusivo até o sexto mês e a partir desse momento deve-se iniciar a alimentação complementar mantendo o aleitamento materno até os dois anos de idade ou mais. O uso de mamadeiras, bicos e chupetas deve ser desencorajado, pois pode prejudicar o aleitamento materno e dificultar o retorno à amamentação. No caso de utilização de outros alimentos ou substitutos do leite materno, devem seguir rigorosamente as instruções de preparo para garantir a adequada higienização de utensílios e objetos utilizados pelo lactente, para evitar prejuízos à saúde. A mãe deve estar ciente das implicações econômicas e sociais do não aleitamento ao seio. Para uma alimentação exclusiva com mamadeira será necessária mais de uma lata de produto por semana, aumentando os custos no orçamento familiar. Deve-se lembrar à mãe que o leite materno não é somente o melhor, mas também o mais econômico alimento para o bebê. A saúde do lactente pode ser prejudicada quando alimentos artificiais são utilizados desnecessária ou inadequadamente. É importante que a família tenha uma alimentação equilibrada e que, no momento da introdução de alimentos complementares na dieta da criança ou do lactente, respeitem-se os hábitos culturais e que a criança seja orientada a ter escolhas alimentares saudáveis. Em conformidade com o Decreto nº 8.552/15; a Lei 11265/06; Resolução Anvisa nº 222/02; OMS Código Internacional de Comercialização dos Substitutos do Leite Materno (Resolução WHA 34:22, maio de 1981): e Portaria M.S nº 2051 de 08 de novembro de MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DE SAÚDE. PROIBIDA A DISTRIBUIÇÃO AOS CONSUMIDORES.