Parte 3.

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1 Nutrição enteral Parte 3 sfreire@fmrp.usp.br

2 NUTRIÇÃO ENTERAL História e aspectos éticos Indicações e contraindicações Tipos de dietas enterais Cálculo da oferta energética e protéica Complicações Nutrição enteral domiciliar

3 COMPLICAÇÕES GASTRINTESTINAIS Regurgitação Aspiração Diarréia Constipação

4 Complicações gastrintestinais Fatores relacionados à terapia nutricional: composição da fórmula volume de dieta administrado técnica de infusão via de acesso ao TGI Outros fatores: doença de base efeitos da terapia medicamentosa estado metabólico do paciente

5 Broncoaspiração Sinais de perigo: Distensão abdominal Desconforto abdominal e náuseas Resíduo gástrico aumentado Condutas: Diminuir a velocidade de infusão Investigar a causa Anatômica Funcional

6 Broncoaspiração Pacientes de risco: Rebaixamento do estado de consciência Doença neurológica Idosos Ausência de tosse Alteração no reflexo da deglutição Pós ventilação mecânica Pneumonite lobar

7 Broncoaspiração Prevenção: Infusão pós-pilórica Infusão lenta (BIC) Infusão contínua Elevação da cabeceira do leito Observar resíduo gástrico (?) incorreta correta

8 Diarréia associada à nutrição enteral em pacientes hospitalizados Ocorrência: 12 a 68% (Barrett et al, 2009) Falta padronização na definição (Bliss et al ; Lebak et al. 2003) Dificuldade na comparação entre estudos

9 Fatores de risco para diarréia na Nutrição Enteral Uso de fármacos com efeito laxativo: Antiácidos Antineoplásicos Antibióticos Medicamentos hipertônicos Gavi, et al, 2008 Trabal et al, 2008

10 Diarréia Infusão rápida ou em volume excessivo Uso de antibióticos organismos enteropatogênicos fermentação de fibras AGCC substrato energético para mucosa absorção água e Na nos colonócitos

11 Diarréia Contaminação microbiana das fórmulas Crescimento bacteriano durante preparo, transporte e administração da dieta enteral

12 Diarréia Absorção incompleta de nutrientes: insuficiência pancreática deficiência de lactase atrofia da mucosa

13 Diarréia passagem de fluídos e nutrientes para capilares pressão oncótica nos capilares intestinais Hipoalbuminemia SPE enzimas da mucosa atrofia das vilosidades digestão/absorção Diarréia

14 Condutas na diarréia em nutrição enteral Diarréia, distensão, dor abdominal Confirmar diarréia, discutir com equipe de enfermagem Sem diarréia, manter conduta Sim, diarréia evidente Medicações? C. difficile positivo? Risco de contaminação? Sim, discutir alternativas Sim, tratar Não Sim, treinamento APPCC (Barret JS et al., 2009)

15 APPCC Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle Identifica os pontos de risco e estabelece medidas preventivas de controle Garantir segurança física, química e biológica de alimentos Matéria prima Mãos de manipuladores Higienização dos utensílios Qualidade da água usada no preparo Condições do ambiente de preparo Temperatura de armazenamento Tempo entre o preparo e administração

16 Condutas na diarréia em nutrição enteral Fórmula contém FODMAPs? Osmolaridade ou infusão são altos? Modificação do conteúdo de fibras? Sim, trocar por fórmula sem FODMAPs Sim, densidade calórica ou infusão contínua Sim, trocar tipo de fibra ou usar fórmula sem fibra Não Considerar fórmula hidrolisada ou NPT FODMAPs (Fermentable, Oligo-, Di-,Mono-saccharides And Polyols) ex. FOS, GOS e frutose

17 Fiber in enteral nutrition: systematic review of the literature Nutr Hosp May-Jun;19(3):167 Jun;19(3): Revisão de 25 estudos: fórmulas sem fibras x fórmulas isocalóricas e isoprotéicas contendo fibra Pacientes críticos e pós-cirúrgicos: incidência de diarréia Pacientes acamados: frequência de evacuação e sem diferença na necessidade de laxativos Pacientes com funções TGI normais: frequência de evacuação semelhante quando usado dieta com ou sem fibra Não há evidências suficientes para recomendar o uso de fórmulas contento fibra Exceto pacientes críticos e pós-cirúrgicos ( diarréia)

18 Systematic review and meta-analysis: analysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae Aliment Pharmacol Ther 2007; 27: Objetivo: avaliar o efeito de fórmulas suplementadas com fibras nas funções GI Casuística: pacientes domiciliares e hospitalizados com TNE (voluntários saudáveis para excluir os efeitos da doença, da administração de droga e imobilidade) Metodologia: avaliação da frequência das evacuações, tempo de trânsito intestinal, peso e consistência fecal

19 Constipação intestinal uso de fibras Frequencia das evacuações domiciliar: fibra hospitalizados: fibra Tempo de trânsito intestinal (3 estudos) Oligossacarídeo de soja, farelo de aveia e mix de fibras: sem efeito no TTI Peso e umidade fecal (6 estudos) Peso fecal maior no grupo fibra em todos os estudos, com exceção do estudo em UTI onde as fezes estavam com da massa fecal Umidade fecal: dependente do tipo de fibra e quantidade administrada polissacarídeo de soja: celulose: goma guar: não altera

20 Tolerância do emprego de fibras em NE NE domiciliar: inulina: flatulência goma guar, FOS, fibra de soja e mix de fibra: sem efeito celulose: impactação fecal NE hospitalar: 7g/L e 14 g/l de polissacarídeo de soja: não houve diarréia ou desconforto GI 21 g/d: prejuízo da retenção de N 2 e P 30g de polissacarídeo de soja: retenção de minerais 40 g de celulose: na umidade (fezes endurecidas)

21 Conclusão e condutas Identificar condições que propiciem o surgimento de constipação intestinal: imobilização prolongada, uso de opióides, sedação excessiva, bloqueadores neuromusculares, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, choque Dietas contendo fibras são bem toleradas, especialmente as mistas Efeito da fibra na constipação ainda controverso: variabilidade intra-individual, tipo e quantidade de fibra e estado do paciente

22 Complicações mecânicas da NE Posição inadequada da sonda no TGI Obstrução da sonda Saída acidental da sonda Perfuração do TGI Nó, dobra ou perfuração da sonda Sangramento, ulceração e necrose

23 Posição inadequada da sonda no TGI Causas: Inserção incorreta Deslocamento ou migração da sonda duodeno esôfago

24 Posição inadequada da sonda no TGI Deslocamento ou migração da sonda: Pacientes com agitação psicomotora, tosse, entubação endotraqueal e sucção nasotraqueal SNE em posição gástrica Ausência de peso na extremidade distal da SNE

25 Obstrução da sonda Causas: Sedimentação da fórmula Dobra na sonda Infusão de medicamentos

26 Ulceração e necrose da pele Prevenção: Fixação correta da sonda na narina incorreta correta Uso de sondas finas e flexíveis Retirada da sonda e reinserção em outra narina se houver sinais inflamatórios

27 Ulceração e necrose da mucosa Necrose no esôfago: comum com o emprego de SNG e rara com SNE Necrose no estômago: pressão excessiva do balonete da gastrostomia

28 Complicações metabólicas da NE Desequilíbrio hidroeletrolítico Hiper/hipoglicemia Deficiência de vitaminas e elementos traço Síndrome da realimentação

29 Síndrome da realimentação Oferta rápida de CH K, P, Mg passa para o intracelular níveis séricos deficiência de tiamina insulina excreção água/na Desequilíbrio eletrolítico ICC retenção hídrica

30 Critérios para identificação de pacientes com alto risco de Síndrome de Realimentação (Mehanna et al. BMJ 2008) Pacientes com 1 dos critérios: IMC < 16 kg/m² Perda de peso não intencional > 15% nos últimos 6 meses Jejum ou baixa ingestão > 10 dias Baixos níveis de K, P ou Mg antes da alimentação Pacientes com 2 dos critérios : IMC < 18,5 kg/m² Perda de peso não intencional > 10% nos últimos 3 a 6 meses Jejum ou baixa ingestão > 5 dias Histórico de abuso de álcool ou uso de drogas (insulina, quimioterápicos, antiácidos ou diuréticos)

31 Recomendações para pacientes com risco de Síndrome de Realimentação 1. Se ingestão pequena ou nula por > 5 dias: iniciar com 50% das necessidades energéticas aumentar a cada dia até atingir a quantidade recomendada em 4 a 5 d 2. Se alto risco: começar com 10kcal/kg/d aumentar a cada dia até atingir a quantidade recomendada em 7 d 3. Pacientes com subnutrição grave (IMC 14 kg/m 2 ) ou ingestão alimentar desprezível por >2 semanas: iniciar com 5 kcal/kg a progressão de acordo com a evolução clínica Suplementação de vitaminas e minerais: iniciar antes e manter durante os primeiros 10 d da realimentação

32 Prevenção das complicações da NE Estabelecer e manter um acesso seguro para a oferta de nutrientes no TGI Determinar as necessidades nutricionais individuais, considerando o estado metabólico Avaliar e considerar a capacidade funcional do TGI Oferecer formulações adequadas e com técnica de infusão apropriada Compensar as perdas dos mecanismos fisiológicos de proteção

33 Nutrição enteral