CONFLITOS DE INTERESSE NENHUM

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1 FIBROMIALGIA MARCUS DE LUCA MACIEL REUMATOLOGISTA HRSJ / CLÍNICA LIS / CENTRO CATARINENSE DE IMUNOTERAPIA MARCUSREUMATO@GMAIL.COM

2 CONFLITOS DE INTERESSE NENHUM

3 INTRODUÇÃO Síndrome clínica caracterizada por dor crônica generalizada e sensibilidade dolorosa à palpação muscular. Frequentemente associadas a fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos. Custo anual nos EUA chega a US$ por paciente Impacto em qualidade de vida e funcionalidade supera o de doenças como Artrite Reumatoide, Osteoartrite, DPOC, Diabetes Mellitus Tipo I Embora esteja na área da reumatologia, TODO ESPECIALISTA vai encontrar o mesmo paciente com alguma síndrome de sensibilidade central, mas com o nome dado em sua especialidade Fundamental entender o conceito de amplificação dolorosa/sensorial Smith HS. Pain Physician 2011

4 DOR CRÔNICA E FIBROMIALGIA Dor crônica e fadiga são comuns, especialmente nas mulheres Dor regional- 20 a 25% Dor difusa- 5 a 15% Fibromialgia ( critérios da ACR) -3 a 5% das mulheres e 0,5-1,6% dos homens Fadiga crônica- 20% 10 a 20% dos atendimentos na reumatologia Clauw D. Ther Clin Risk Manag 2008

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6 HISTÓRICO 1904 Growers Fibrositis Inflamação de tecido fibroso sobre os músculos Smith HS. Pain Physician 2011

7 HISTÓRICO

8 Ann Rheum Dis. 1947; 6(4):

9 Ann Rheum Dis. 1947; 6(4):

10 História Sir William Gowers, 1904 fibrositis inflamação tecido fibroso sobre os músculos Reumatismo psicogênico Smythe e Moldofsky, 1970s fibrosite com distúrbio do sono Hudson e colaboradores Tendência familiar affective spectrum disorder Yunus associação síndromes funcionais (SII, cefaleia) e fibromialgia

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12 ENTENDIMENTO HOJE Complexa interação de fatores orgânicos, emocionais e socioculturais Fatores genéticos (maior prevalência nos filhos e outros familiares) Fatores ambientais: infecção, trauma físico ou emocional, doenças autoimunes, stress, infecçoes virais, dor periférica Mecanismo de amplificação dolorosa/sensitiva Overlap com outras condições de centralização/dor crônica Arnold LM. Arthritis 2004; Buskila D. Arthritis Res. Ther. 2009

13 FISIOPATOLOGIA Níveis séricos de serotonina reduzidos (1) Níveis liquóricos dos metabólitos da serotonina e noradrenalina reduzidos (2) Níveis de subst. P elevados no líquor (3) Alterações do fluxo sanguíneo regional cerebral ( áreas corticais frontais dorsolaterais, tálamo, núcleo caudado, ponte inferior (4) Maior nível de glutamato no LCR e ínsula (SPECT) (4) 1-Wolfe F. J. Rheumatol. 1997; 2-Russel IJ. Arthritis 1992; 3-Russel IJ. Arthritis 1994; 4-Gur A. Clin. Exp. Rheumatol Sarchiellli et al. Curr Pain Headache Rep. 2007

14 Smith HS. Pain Physician 2011

15 FISIOPATOLOGIA Neuroimagem Aumento atividade em regiões sensoriais (córtex somatossensorial primário, secundário, insula posterior, tálamo) Se depressão associada, aumento em áreas afetivas da dor (amidala, insula anterior) Relação direta entre percepção dolorosa e alteração em neuroimagem Demonstração de alteração na dinâmica de neurotransmissores em SNC Smith HS. Pain Physician 2011

16 Smith HS. Pain Physician 2011

17 TEORIA DO GANHO/VOLUME Estímulo não doloroso (controle) provoca dor em pacientes com fibromialgia, comprovado em exame de imagem Efeito que se repete para outros estímulos sensoriais (visual, auditivo) Amplificação dolorosa/sensitiva

18 QUADRO CLÍNICO Dor difusa Fadiga Sono não restaurador Sensações parestésicas não dermatômica Edema articular ou não, subjetivo Alodínia e hiperalgesia Hiperestesia cutânea Intolerância aos exercícios Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008

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20 OUTROS SINTOMAS COMUNS Cefaléia Tonturas Zumbido Dor torácica atípica Palpitação Dor abdominal Falta de memória Depressão (30 a 50%) Raynaud símile Lawson K. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008, Chong YY. Ann Acad Med Singapore 2009

21 Sintomas de fibromialgia se correlacionam com intensidade da dor relatada pelos pacientes Wolfe F. J Rheumatol. 2006

22 RELAÇÃO NÚMERO SINTOMAS E DIAGNÓSTICO Wolfe F. National Data Bank of Rheumatic diseases 2006

23 CONDIÇÕES ASSOCIADAS Cefaléia crônica Disfunção ATM Sind. Intestino irritável Dor pélvica crônica Fadiga Crônica Síndrome uretral Sensibil. Química múltipla Síndrome das pernas inquietas Cistite intersticial *Transtornos psiquiátricos 30% Smith HS. Pain Physician 2011

24 OVERLAP Smith HS. Pain Physician 2011

25 DIAGNÓSTICO Sem testes específicos Diagnóstico de exclusão? Uso criterioso de exames complementares Abordagem global e integrada do paciente Quem faz diagnóstico é o Médico, e não os critérios

26 Wolfe F, et al. Arthritis Rheum.1990;33(2): Wolfe F, et al. Arthritis Care Res.2010;62(5): FIBROMIALGIA: CRITÉRIOS ACR 1990 Dor difusa > 3 meses Dor > 11 de 18 pontos dolorosos ACR 2010 Índice de dor generalizada (IDG) e escala de gravidade de sintomas (EGS) Sintomas > 3 meses IDG > 7 e EGS > 5 IDG 3-6 e EGS > 9

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28 DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO? Não é fibromialgia Mialgia difusa Fibromialgia isolada Fibromialgia associada

29 O QUE AJUDA NA PRÁTICA Dor difusa é fundamental. Avaliar bem o padrão da dor Dor palpação de músculos, dor ao insuflar esfigmo Perguntar sempre: fadiga, alterações cognitivas e distúrbios do sono Lembrar de síndromes associadas Cefaléia, DTM, lombalgia, cistite intersticial, dor pélvica, endometriose, fadiga crônica, Exame físico normal História familiar é importante Pouca resposta a AINEs e Opióides Intolerância a medicamentos alergia Falha de procedimentos invasivos Fazer um bom diferencial Afastam o diagnóstico: Início agudo e exuberante Dor restrita a articulações Alterações exame físico (fora dor a palpação) Alterações laboratoriais

30 DIFERENCIAL MIALGIA DIFUSA Neurológicas: Esclerose múltipla Dor neuropática Psiquiátricas: Depressão maior Endócrinológicas: Hipo- e hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Insuficiência adrenal primária Deficiência de vitamina D Medicamentos: Estatinas Inibidores da aromatase (e.g., anastrozol) Kelley and Firestein s Textbook of Rheumatology, 2017

31 DIFERENCIAL MIALGIA DIFUSA Inflamatória: Polimialgia reumática Espondiloartrites Artrite reumatoide Lúpus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Dermatomiosite e polimiosite Vasculites sistêmicas Kelley and Firestein s Textbook of Rheumatology, 2017

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33 Quando pensar em fibromialgia isolada? Dor difusa crônica Fadiga Distúrbios do sono Alterações cognitivas Síndromes de sensibilidade central: síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, enxaqueca, disfunções temporomandibulares Ausência de achados objetivos e específicos para outras condições Yunus MB. Semin Arthritis Rheum.2007;36:339-56

34 Quando pensar em fibromialgia isolada? Dor difusa crônica Fadiga Distúrbios do sono Alterações cognitivas Síndromes de sensibilidade central: síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, enxaqueca, disfunções temporomandibulares Presença de achados objetivos e específicos para outras condições Yunus MB. Semin Arthritis Rheum.2007;36:339-56

35 Quando pensar que não é fibromialgia? Ausência de dor difusa crônica, fadiga, distúrbios do sono, alterações cognitivas e síndromes de sensibilidade central Presença de achados objetivos e específicos para outras condições Yunus MB. Semin Arthritis Rheum.2007;36:339-56

36 LABORATÓRIO - O QUE PODE AJUDAR Hemograma VHS e Proteína C reativa Glicose Creatinina Transaminases Análise de urina TSH Cálcio e fosfatase alcalina 25-OH-Vitamina D CK e Aldolase Sorologias virais (Hep B, C, HIV, VDRL) FAN e Fator reumatoide quando algo possa sugerir

37 DEVEMOS DAR O DIAGNÓSTICO? Sim Tranquiliza o paciente Diminui visitas a serviço de saúde

38 ENCAMINHAR OU NÃO? SEMPRE tratar na atenção primária Encaminhar quando: Dúvida diagnóstica Refratários Sintomas psiquiátricos importantes

39 MANEJO Adaptado de Loeser JD. Bonica s Management of Pain

40 TRATAMENTO Farmacológico Tricíclicos Inibidores receptação serotonina/norepinefrina Gabapentinóides Inibidores seletivos recaptação serotonina Outros Não farmacológico Educação Atividade física Terapia cognitivo-comportamental Outros Idealmente combinar modalidades Pode-se aguardar algum benefício farmacológico antes de iniciar atividade física, para melhorar adesão

41 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tricíclicos Amitriptilina 10-70mg Ciclobenzaprina 5-20mg EA: boca seca, ganho peso, constipação, sedação Melhora dor, sono, sintomas urinários e intestinais Tomar várias horas antes de dormir Inibidores recaptação serotonina-norepinefrina Duloxetina mg Milnacipran mg EA: náusea, palpitação, cefaleia, fadiga, taquicardia, hipertensão Avisar sobre náusea transitória, ingerir com alimentos, aumento gradual dose Milnacipran mais noradrenergico, melhor para fadiga, memoria e causa mais hipertensão

42 Lesley M. Arnold.Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2009

43 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Gabapentinoides Gabapentina mg/dia doses divididas Pregabalina até 600mg/dia doses divididas EA: sedação, ganho peso, tontura Priorizar doses maiores noturnas aumenta tolerância Inibidores seletivos receptação serotonina Fluoxetina, sertralina, paroxetina EA: Nausea, disfunção sexual, ganho peso, distúrbio sono Mais antigos e menos seletivos tem melhores efeitos, principalmente em doses altas Mais novos (citalopram, escitalopram, desvenlafaxina) menos efetivos Opioides Tramadol mg a cada 6h, único com alguma evidencia (fraca) EA: sedação, adição, tolerância, hiperalgesia induzida por opioide

44 TRATAMENTO Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Management of fibromyalgia syndrome in Pain Manag May;6(4):

45 Jones KD, Lipton G. Exercise interventions in fibromyalgia: Clinical applications from the evidence. Rheum Dis Clin N Am. 2009;35(2): TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 1. Identifique e aborde os geradores periféricos da dor para minimizar a sensilização central; 2. Programe exercícios de baixa intensidade; 3. Reconheça a importância do sono não restaurador e da higiene do sono; 4. Aborde a obesidade e o descondicionamento; 5. Avalie o déficit de equilibrio e minimize os riscos de quedas; 6. Conserve a energia das atividades do dia a dia para os exercícios; 7. Enfatize a necessidade de adesão e a busca de resultados em médio e longo prazo; 8. Promova o auto-cuidado.

46 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Educação: consulta, grupos, livros, internet mostrar fisiopatologia, não se trata apenas de psicogênico Associada a outras abordagens aumenta eficácia Terapia comportamental Evidencai que catastrophizing aumenta dor, piora função, etc. Trocar minha dor é terrível e não posso fazer nada por Por pior que a dor possa ser, há coisas que posso fazer para tornala ao menos um pouco melhor Várias técnicas: Ativação (fazer se movimentar novamente) Exercício gradual Activity pacing (não overdoing quando paciente se sente bem e se manter ativo quando se sente mal) Reduzir comportamentos dolorosos (não reinforcing comportamotos associados a ganho secundário) Higiene do sono Tecnicas de relaxamento para reduzir estresse (respiração, imaginação, relaxamento muscular progressivo)

47 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Exercícios pontos importantes: São efetivos e FUNDAMENTAIS no tratamento Há muita desistência, aumentando na medida em que aumenta intensidade Maior evidência para treino de força Flexibilidade também tem benefício Cuidados: Começar com baixa intensidade. Start slow, go slow Evitar postura que perpetua dor Evitar agravar dor periférica (p.e. OA joelho e caminhar) Para fibro, evitar repetições, alternar membros, ter descansos e mudar padrões de movimento

48 TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO Outros Tai Chi Hidroginástica Técnicas relaxamento Biofeedback

49 EULAR REVISED RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF FIBROMYALGIA Annals of the Rheumatic Diseases -Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al.

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51 G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:

52 Nivel Evid. GRADE FORÇA RECOMENDAÇÃO Exercício Aeróbico/ fortalecimento Ia A FORTE TCC Ia A FRACA Combinada: educação + exercicio + psicoterapia Ia A FRACA Acupuntura/hidroterapia Ia A FRACA Terapias meditação/exercicio (yoga, tai chi, mindfulness) Ia A FRACA G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:

53 Nivel Evid. GRADE FORÇA RECOM. Amitriptylina (baixa dose) Ia A FRACA Duloxetina ou milnaciprano Ia A FRACA Tramadol Ib A FRACA Pregabalina Ia A FRACA Ciclobenzaprina Ia A FRACA G J Macfarlane et al. Ann Rheum Dis 2017;76:

54 QUAL A MELHOR ESCOLHA? Classe terapêutica Dor Sono Depressão Fadiga TCA IRSS +/- +/- + +/- Inibidores NR/SR Sedativos Cetamina +/ Naltrexona tramadol Neuromoduladores (pregabalina/gabapentina)

55 QUAL A MELHOR ESCOLHA? Classe terapêutica Dor Sono Depressão Fadiga Atividade física Terapia Cognitiva

56 De 1668 pacientes de 7 centros, 25,3% dos pacientes recebem compensação por incapacidade sendo 14,85% do governo federal americano (Social Security Disability). Os reumatologistas que participaram desse estudo referiram dificuldade em encontrar diferenças clínicas entre os pacientes que continuaram a trabalhar e aqueles que pediam compensação; A percepção pessoal do pacientes é o que determinava a condição de incapacitado para o trabalho ou não estar incapacitado.

57 Pacientes com FM e com AR foram observados em uma situação de trabalho simulado. Os pacientes com AR conseguiram executar apenas 59% do trabalho realizado por controles normais. Da mesma forma os pacientes com FM executaram apenas 62% do trabalho executado pelos controles. Os dados obtidos na observação do desempenho se correlacionaram com o HAQ.

58 PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM FM SOBRE O TRABALHO QUALITATIVO GRUPOS FOCAIS Estudo qualitativo com 27 pacientes com FM totalmente empregadas. Categorias obtidas: 1 - DEMANDAS FÍSICAS DO TRABALHO: a carga de trabalho físico provoca dor, fadiga e exaustão; destacam piora com trabalho de alta precisão como também questões ambientais, tais como, baixa temperatura e ruídos altos; 2 DEMANDAS PSICO-SOCIAIS DO TRABALHO: pressão relacionadas a prazos, falta de habilidade para controlar o trabalho levam à insegurança e estresse. Falta de apoio de supervisores e colegas aumentam o estresse quando não atendem as expectativas; 3 DEMANDAS DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO: trabalhar por 5 dias consecutivos é considerado estressante; os participantes que reduziram o tempo de trabalho diário não resolveu esse problema; os participantes que trabalham em um regime de day off (com carga horária maior nos dias de trabalho) se saíram melhor;

59 Métodos: 287 mulheres com FM foram entrevistadas por telefone no tempo 0 e anualmente por 4 anos. Os dados foram coletados sobre dor, fadiga, depressão (CES-D) e capacidade funcional (M-HAQ), características demográficas e status de emprego. No início do acompanhamento (baseline), as mulheres que estavam empregadas referiram melhor estado de saúde e mantiverem essa condição durante todo o período de observação. O estado de saúde evoluiu independente da condição ocupacional; Estar empregado não foi benéfico nem maléfico para a saúde das mulheres;

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61 MENSAGEM PRA CASA Fibromialgia é uma doença com base fisiopatológica fundamentada e parcialmente esclarecida Fibromialgia não é depressão, embora haja associação Faz parte de um espectro de doenças que se caracterizam por uma amplificação dolorosa/sensitiva Os principais sintomas preditores do diagnóstico são dores difusas, fadiga e distúrbio do sono Outro ponto fundamental é a ausência de alterações ao exame físico e laboratoriais Por se tratarem de doenças de um mesmo espectro, o mesmo tratamento de uma das síndromes de sensibilidade central pode ser aplicado para as demais com resultados semelhantes

62 Obrigado!