Perfil de Resultados. Módulo: Micologia Rodada: Mar/2006

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1 Identificação Item MI01 Identificação Item MI02 Qtd % Qtd % Acremonium sp. (Cephalosporium sp.) Nocardia brasiliensis Trichophyton tonsurans Cryptococcus neoformans Acremonium recifei Cryptococcus sp Trichophyton mentagrophytes Cryptococcus neoformans var. neoformans Trichophyton sp Não identificado Trichophyton schoenleinii Candida sp Trichophyton mentagrophytes var. mentagrophytes Trichosporon beigelii (T. cutaneum) Sporothrix schenckii Penicillium marneffei Phialophora sp Paracoccidioides brasiliensis Fusarium sp Paracoccidioides sp (Outro fungo) Histoplasma capsulatum var. capsulatum Total 107 Cryptococcus neoformans var. gattii Acremonium sp. (Cephalosporium sp.) Acremonium recifei Cladosporium bantianum (C. trichoides, Xylohypha bantiana, Cladophialophora bant Aspergillus niger Total 108 Cryptococcus sp. Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans var. gattii Cryptococcus neoformans var. neoformans Identificação Item MI03 Qtd % Trichosporon beigelii (T. cutaneum) Trichosporon sp Geotrichum sp Geotrichum candidum Trichophyton verrucosum Trichophyton violaceum Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale Trichophyton mentagrophytes Fusarium sp Epidermophyton floccosum Cryptococcus sp Candida albicans Candida sp Basidiobolus sp Total 107 Trichosporon sp. Trichosporon beigelii (T. cutaneum) Item MI01: O caso MI 01 relata uma hialo-hifomicose que é uma infecção causada por fungos hialinos. Este termo foi proposto, pela primeira vez, por Ajello, 1982, para agrupar as infecções ocasionadas por fungos filamentosos hialinos septados fungos sapróbios. Os principais agentes etiológicos implicados na clínica de hialo-hifomicose, em homens e em animais,são os gêneros Acremonium, Beauveria, Coprinus, Cylindrocarpon, Mcroascus, Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis etc. As formas clínicas decorrentes da invasão dos fungos hialinos septados nos tecidos, podem ser classificadas em três grandes grupos: superficiais, subcutâneos, sistêmicos. Essas formas têm predileção por pacientes imunossuprimidos e também ocorrem em pacientes imunocompetentes. O diagnóstico é uma tarefa nem sempre fácil. O material utilizado no diagnóstico das hialo-hifomicoses é o mais variado possível, sendo necessário a escolha do espécime clínico o local mais acometido pelo provável fungo. O diagnóstico é feito através da conjunção do exame direto com KOH (10-40%), histopatologia (HE, PAS, Grocott) e o cultivo do material em meios de Sabouraud e Mycosel. No exame exame microscópico direto, podem ser encontradas hifas hialinas septadas, com ou sem clamidoconídios, artroconídios e células leveduriformes. A cultura enviada corresponde ao Acremonium sp. Página 1/5

2 Item MI02: Em 1894, na Alemanha, Cryptococcus neoformans foi pela primeira vez isolado e identificado como patógeno humano a partir de descrição de caso feita por Busse, patologista, e Buschke, clínico, que acompanharam o caso. O agente etiológico é C. neoformans var. neoformans, cosmopolita, da mesma forma que a micose a micose causada por essa variedade, relacionado a habitats de pombos e em pacientes imunossuprimidos. Na região Nordeste, os casos humanos por C. neoformans var. gattii predominam e seu habitat esta associado à madeira em decomposição, em ocos de vários gêneros de árvores. O caso apresentado é de uma forma clínica de criptococose disseminada (quase 90% dos casos diagnosticados), com manifestações de disseminação relacionados ao sistema nervoso central. A condução de metodologias que levam ao diagnóstico laboratorial é dependente da suspeita clínica, e vários aspectos clínico-epidemiológicos, inclusive regionais, devem ser levados em conta pelo médico. O diagnóstico micológico se baseia na visualização de levedura capsulada sugestiva no espécime clínico em preparações com tinta nanquim e no subseqüente isolamento de C. neoformans. Para cultivo, utiliza-se o meio Sabouraud sem actidiona. Na histopatologia além do método PAS e Grocott, pode ser utilizada a coloração de Fontana Masson, para evidenciar a presença de melanina na parede do Cryptococcus neoformans. Outras colorações utilizadas na histopatologia para e evidenciação da cápsula do Cryptococcus são a Mucicarmim e azul-alcion. Item MI03: No caso MI03 é abordado um tipo de fungo envolvido como agente etiológico da piedra branca. A piedra branca foi diagnosticada pela primeira vez em Londres, 1865, por Beigel. Em 1992, Guého et al., com auxílio de biologia molecular, diferenciaram seis espécies: T. ovóides, T. inkin, T. asahii, T. asteróides, T. cutaneum e T. mucoides. A T. beigelii, depois destes estudos foi extinta. A piedra branca ocorre mais em jovens, em climas tropical e temperado, sem predileção por grupos raciais ou sexo. Faz parte da microbiota da pele humana e de animais, sendo encontrada amplamente distribuída na natureza. As formas clínicas envolvendo o Trichosporon como agente etiológico são: pedra branca, onicomicose, otomicose e dermatomicose. No diagnóstico micológico deste paciente (MI03) foi observado no raspado cutâneo da pele (virilha) grande quantidade de artroconídios e no exame dos pêlos genitais foi encontrado nódulos de consistência mucilaginosa aderidos aos pêlos genitais. O material foi inoculado em meio de Sabouraud sem antibiótico, continuação o diagnóstico pelo crescimento de colônia leveduriforme pregueada, bege e reverso incolor. Casos SM 57 Diagnóstico Qtd % Diagnóstico: Aspergilose Zigomicose cutânea Coccidioidomicose Zigomicose subcutânea (inclui entomoftoromicose) Esporotricose Eumicetoma (exclui micetoma actinomicótico) Exame Direto: Feo-hifomicose (infecção p/ fungos demaciaceos) Hifa continua Hialo-hifomicose Cenocítico (asseptado) Rinosporidiose Esporangióforo Zigomicose cutânea Esporângio Zigomicose disseminada (ou sistêmica) Esporangiosporo Zigomicose subcutânea (inclui entomoftoromicose) Fungos: Exame Direto Rhizopus sp. Artroconídio Rhizopus arrhizus Cenocítico (asseptado) Rhizopus rhizopodiformis Conidióforo complexo (c/ vesícula) Conidióforo simples Esporângio Esporangióforo Esporangiosporo Hifa continua Hifa septada acastanhada Hifa septada hialina Hifa septada hialina + artroconídio Fungos Não identificado Absidia sp Aspergillus sp Aspergillus fumigatus Basidiobolus sp Basidiobolus ranarum Cladosporium bantianum (C. trichoides, Xylohypha bantiana, Cladophialophora bant Coccidioides immitis Conidiobolus sp. (Entomophthora sp.) Mucor sp Mucor circinelloides Penicillium marneffei Pseudallescheria sp Rhinosporidium seeberi Rhizopus sp Rhizopus arrhizus Rhizopus rhizopodiformis Trichosporon beigelii (T. cutaneum) Total 94 Página 2/5

3 Casos (Continuação) SM 58 Diagnóstico Qtd % Diagnóstico: Aspergilose Zigomicose disseminada (ou sistêmica) Feo-hifomicose (infecção p/ fungos demaciaceos) Hialo-hifomicose Exame Direto: Paracoccidioidomicose (infecção por Paracoccidioides brasiliensis) Hifa continua Zigomicose cutânea Cenocítico (asseptado) Zigomicose disseminada (ou sistêmica) Zigomicose subcutânea (inclui entomoftoromicose) Fungos: Mucor sp. Exame Direto Absidia sp. Adiásporos Cenocítico (asseptado) Conidióforo complexo (c/ vesícula) Conidióforo simples Esporângio Esporangióforo Esporangiosporo Hifa continua Hifa septada acastanhada Hifa septada hialina Fungos Não identificado Absidia sp Aspergillus sp Conidiobolus sp. (Entomophthora sp.) Conidiobolus coronatus Mucor sp Paracoccidioides brasiliensis Rhizopus sp Total 94 Caso SM57 e SM58: A mucormicose é uma infecção grave observada comumente em pacientes diabéticos com cetoacidose. Considera-se como infecção emergente que ocorre em pacientes imunocomprometidos, como pacientes com transplantes de órgãos ou associado à síndrome de imunodeficiência humana. A espécie Rhizopus é a mais freqüente, pois existe um grande número de fungos da ordem Mucorales que podem afetar os humanos. Estes patógenos são comumente isolados do meio ambiente, porem raras vezes, pode produzir infecções em presença de imunidade normal. Apresentamos um caso (SM 57) de uma forma cutânea primitiva, que em nosso meio é excepicional e outro caso (SM 58) de forma sistêmica. As formas cutâneas constituem pouco menos de 10% dos casos e se desenvolvem geralmente em regiões de ruptura da integridade da pele, como resultado de cirurgias, queimaduras, locais de via intravenosa, picadas de inseto, acidentes na via pública, biópsia e injeções subcutâneas ou intramusculares. Também se tem descrito um número elevado de casos associados ao uso de esparadrapo, o que sugere que as trocas freqüentes destes adesivos é uma forma de rompimento da barreira epitelial que pode contribuir para desenvolvimento da infecção. Os mecanismos imunopatológicos são complexos e não estão totalmente elucidados, entretanto, se sabe que é importante a integridade da barreira cutânea e da função de granulócitos para evitar a infecção. Em 70% dos casos se encontra o antecedente de lesão cutânea, em 94% dos pacientes jovens antecedentes de algum acidente e em 18% se encontra a infecção por Mucorales depois de uma intervenção cirúrgica. Existem duas formas de mucormicose cutânea: a forma cutânea primária, com uma porta de entrada exclusivamente cutânea localizada e a mucormicose cutânea secundária, devida as localizações metastásicas de uma mucormicose primária (rinocebral, pulmonar ou gastrointestinal). Tem-se relatado 72 casos de mucormicose cutânea primária entre 1989 e O diagnóstico nem sempre é fácil devido a que não existem lesões cutâneas especificas, entretanto o aspecto necrótico está presente em 65% dos casos, sendo um elemento importante. As lesões são dolorosas e podem se apresentar como úlceras ou nódulos. Nosso caso (SM 57) apresentou uma lesão necrótica típica, em local de venopunção e ocluída com esparadrapo. A mucormicose cutânea primária tem sido dividida em: superficial, nodular e gangrenosa. O tipo gangrenoso demonstra uma progressão fulminante com extensão até tecidos profundos: como tecido celular subcutâneo ou fáscia. Outras formas descritas incluem púrpura, enduração e ulceração com formação de escara. Geralmente existem, na periferia das lesões cutâneas, áreas de celulites intensamente dolorosas a palpação, apesar de algumas regiões serem insensíveis devido à necrose. Também se tem demonstrado nódulos subcutâneos de evolução crônica em pessoas sadias que vivem nos trópicos ou, de forma rara, como resultado de disseminação em pacientes debilitados (SM 58). As zigomicoses em pacientes infectados com o HIV são raras, sendo poucas infecções em diferentes localizações anatômicas. A incidência de infecção fúngica é determinada pela interação entre fatores epidêmicos e o grau de imunossupressão. Entre os fatores predisponentes neste tipo de pacientes observa-se história do uso de drogas intravenosas, fator que também está relacionado com a mucormicose rinocebral. Os neutrófilos representam a principal defesa do hospedeiro contra os zigomicetos e as deficiências funcionais ou numéricas de macrófagos tissulares, neutrófilos e monócitos podem resultar em uma enfermidade invasiva (SM 58). Página 3/5

4 A noção de terreno imunocomprometido para o desenvolvimento de mucormicose cutânea se encontra em 67% e, as causas mais freqüentes de imunodepressão, são o diabetes e as hemopatias, com ou sem enxerto de medula óssea. O diagnóstico de mucormicose cutânea primária e sistêmica se baseia no estudo micológico e na biópsia. O exame micológico direto e histopatológico se baseiam na observação de hifas cenocíticas e, no caso SM 57, a observação de esporangio (figura 5). O cultivo serve para confirmar a espécie, entretanto nem sempre é positivo. Nas formas de mucormicose cutânea primária o agente mais freqüente é o Rhizopus seguido do Mucor. No caso SM 58 o fungo isolado foi Absidia corymbifera. O tratamento é difícil e não se tem um consenso sobre a administração de antifúngico. Usa-se frequentemente anfotericina B intravenosa e exérese cirúrgica, com cura de 68% dos casos. A anfotericina B é o fármaco de escolha para o tratamento da zigomicose. A duração do tratamento não é definida, porém se recomenda prolongar o tratamento até a resolução dos sintomas. Caso SM57 Figura 1. Lesão cutânea primária com necrose (a e b). Figura 2. Aspecto da lesão após o debridamento. Figura 3. Exame direto (200x) Figura 4. Estudo histopatológico (Grocott e HE, 400x) Figura 5. Estruturas fúngicas raramente observadas no tecido obtido da borda da lesão (Giemsa, 200x). Caso SM58 Figura 1. Histopatologia: Estruturas fúngicas invadindo a luz do vaso sangüíneo, causando trombose. Observa-se infarto maciço e leucócitos polimorfonucleares perivascular (PAS, 100x) Figura 2. Histopatologia: Estruturas fúngicas invadindo o tecido (Grocott, 200x). Figura 3. Micromorfologia da cultura (Coloração azul algodão, 400x). Página 4/5

5 Questionário Percentual/Opção Questões Opção 1 Opção 2 Opção 3 Opção 4 Opção 5 Opção NR Resultado(s) Aceito(s) Questão Opção 1 Questão Opção 4 Questão Opção 4 Questão Opção 1 Questão Opção 4 Questão Opção 1 Questão Opção 4 Questão Opção 4 Questão Opção 2 Questão Opção 2 Questão Opção 2 Questão Opção 3 Questão Opção 3 Questão Opção 1 Questão Opção 4 Questão Opção 2 Questão Opção 4 Questão Opção 2 Questão Opção 1 Questão Opção 4 Questionários Respondidos 98 Página 5/5