TRABECULECTOMIA 43.A TÉCNICA CIRÚRGICA DA TRABECULECTOMIA A.1 TRABECULECTOMIA INTRODUÇÃO RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO

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1 TRABECULECTOMIA A TÉCNICA CIRÚRGICA DA TRABECULECTOMIA INTRODUÇÃO Felício Aristóteles da Silva As cirurgias fistulizantes não protegidas, que estabelecem uma comunicação direta entre a câmara anterior e o espaço subtenoniano, se acompanham de freqüentes e indesejáveis complicações, tais como câmara anterior rasa e atalamia duradouras, sinequias anteriores e posteriores, oclusão do óstio interno, progressão ou instalação de catarata, formação de bolhas filtrantes gigantes e de paredes finas invadindo a córnea, hipotonia e descolamento da coróide, culminando com piora da acuidade visual e alto índice de insucesso concernente à redução da pressão ocular, quando não levam à perda do olho por uma endoftalmite. O achado genial na concepção da trabeculectomia 1,6 foi a confecção de um retalho escleral que veio proteger o óstio externo da fístula, propiciando, destarte, um escape mais controlado do humor aquoso, restauração da câmara anterior mais rápida, menor incidência de bolhas filtrantes gigantes invasoras da córnea e de endoftalmites. Esta baixa morbidade e o elevado índice de sucesso, até mesmo em pacientes da raça negra 2, consagraram a trabeculectomia como a cirurgia antiglaucomatosa por excelência, a mais comumente executada e a preferencial para o tratamento do glaucoma do adulto. A.1 TRABECULECTOMIA RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO Um retalho conjuntivo-tenoniano com base no fórnice conjuntival 3,4 (Fig. 1) é confeccionado através da incisão da conjuntiva e da cápsula de Tenon com tesoura de Vannas na região do limbo, por uma distância de, aproximadamente, 8 mm (setor de 75 graus). Com uma tesoura de Westcott é feito um extenso descolamento posterior e lateral da cápsula de Tenon ao redor da região demarcada com o objetivo de obter uma filtração mais ampla e difusa e propiciar maior mobilidade à conjuntiva quando do seu fechamento, ao término da cirurgia. Com um cautério bipolar, é feita hemostasia dos vasos sangrantes e coagulação dos vasos episclerais na região da esclera exposta. É realizada, também, uma enérgica cauterização de todo o limbo exposto, inclusive com remoção dos remanescentes da inserção conjuntival, visando estimular uma cicatrização do retalho nesta região o mais rapidamente possível (Fig. 1). Para todas estas manobras deve ser usada pinça sem dentes, menos traumática para a 563

2 564 Glaucoma Fig. 1 Retalho conjuntivo-tenoniano com base no fórnice conjuntival. Conjuntiva e cápsula de Tenon desinseridas do limbo por uma distância de, aproximadamente, 8 mm (setor de 75 graus), afastadas 3,5 a 4,0 mm do mesmo. Cauterização ao longo do limbo, nessa região (seta). conjuntiva. Se necessário, podem ser feitas pequenas incisões relaxantes nos extremos do retalho conjuntivo-tenoniano, o que irá facilitar a exposição do campo cirúrgico. RETALHO ESCLERAL É feita a demarcação de um retalho escleral quadrangular com 3,0 mm de largura e 2,5 a 3,0 mm de lado, no centro da área exposta (Fig. 2). Com o globo ocular estabilizado por um anel de Fine-Thornton, é feita uma incisão retilínea no que será o lado posterior do retalho, até cerca de 50% da espessura da esclera (Fig. 3), com lâmina de bisturi nº 15. Esta incisão deve ser feita de um só golpe e perpendicular à parede ocular, o que irá propiciar uma coaptação mais perfeita quando do Fig. 3 Incisão do lado posterior do retalho até cerca de 50% da espessura da esclera. o globo ocular é estabilizado com um anel de Fine-Thornton. fechamento futuro do retalho. Ela também deve ter a mesma profundidade ao longo de toda a sua extensão, para que o teto do túnel a ser criado tenha a mesma espessura em toda sua largura, ao invés de ir se adelgaçando para os lados. Com um bisturi tipo crescente, é preparado um túnel escleral na região demarcada (Fig. 4), avançando a tunelização até a periferia da córnea, onde o extremo do bisturi pode ser visto por transparência (Fig. 5). Quando esta região é alcançada, é preciso ter o cuidado de manter forçado para cima o extremo do bisturi, para que não haja uma penetração precoce e não controlada na câmara anterior. Em seguida, o teto do túnel escleral é liberado através de uma incisão retilínea dos seus lados direito e esquerdo com uma tesoura reta de Vannas, até a transição esclerocorneana, e não até a inserção conjuntival (Figs. 6 e 7), transformandose, assim, em um retalho escleral de base límbica. Para que estas incisões fiquem bem perpendicula- Fig. 2 Demarcação da largura (3,0 mm) de um retalho escleral quadrangular, 2,5 a 3,0 mm do limbo. Fig. 4 Dissecção de um anel escleral na região correspondente ao retalho demarcado, com bisturi tipo crescente.

3 Capítulo 43 Trabeculectomia 565 Fig. 5 A tunelização avança até a periferia da córnea, onde o extremo do bisturi pode ser visto por transparência (seta). ser feitas com o mesmo bisturi utilizado para fazer a incisão posterior. Estas incisões laterais não devem avançar até a inserção conjuntival, porque se houver um recuo excessivo da conjuntiva no pósoperatório e ela não se inserir no seu sítio original, elas poderão ficar expostas na região límbica e drenar diretamente para o espaço externo, com conseqüentes teste de Seidel positivo, câmara anterior rasa ou atalamia e, até mesmo, descolamento da coróide, seguidos do cotejo de complicações correlatas. Quando o retalho escleral é rebatido, deixa à mostra junto à sua base uma zona da periferia da córnea, transparente, seguida de uma zona acinzentada, correspondente à região do trabeculado (transição esclerocorneana) e de outra, mais posterior, esbranquiçada, que é a esclera propriamente dita (Fig. 8). A transição entre a primeira e a segunda zonas se faz na altura da linha de Schwalbe e a transição entre a segunda e a terceira zonas, na altura da localização do esporão escleral e do canal de Schlemm. PARACENTESE Fig. 6 Incisão do lado direito do túnel com tesoura reta de Vannas, até a transição esclerocorneana, e não até a inserção conjuntival. Antes de abrir a câmara anterior, com o retalho escleral já confeccionado, é feita uma paracentese em córnea clara, junto ao limbo, nas cercanias dos meridianos das 9 h e 10 h, com bisturi de 15 graus (Fig. 9). O globo ocular é estabilizado através da Fig. 7 Incisão do lado esquerdo do túnel, para liberar o retalho escleral. res e coincidentes com os extremos da incisão posterior, a tesoura de Vannas deve ser mantida perpendicularmente e deve ser forçada para os lados, quando dos cortes e o teto do túnel deve ser tracionado para o lado oposto quando da incisão do segundo lado. Estas incisões podem, também, Fig. 8 Retalho escleral liberado, rebatido, expondo próximo à sua base uma faixa de tecido corneano, transparente, seguida de uma zona acinzentada correspondente à região do trabeculado e de outra mais posterior, esbranquiçada, queéaesclerapropriamentedita.alinhadeschwalbe está na altura da transição da primeira para segunda zona e o esporão escleral, com o canal de Schlemm, na altura da transição da segunda para a terceira zona.

4 566 Glaucoma CORNEOESCLERECTOMIA Fig. 9 Paracentese com bisturi de 15 graus. sustentação do retalho escleral com uma pinça colibri e o bisturi orientado para o meridiano das 6h, paralelo sobre a íris e mantido sobre ela ao longo de todo seu trajeto na câmara anterior, para obter uma incisão bizelada e evitar lesão do cristalino. Uma vez alcançada a largura desejada da incisão, o bisturi deve ser retirado em um só movimento, para evitar esvaziamento da câmara anterior. A paracentese deve ser sempre realizada, porque ela é útil não somente durante a cirurgia, para refazer a câmara anterior e testar o grau de resistência ao extravasamento do humor aquoso através da fístula, mas também no pós-operatório, para algumas manobras complementares que, por vezes, se fazem necessárias. Nos olhos com câmara anterior profunda, se não houver uma descompressão muito marcante e brusca (pressão ocular não muito alta) e se as manobras cirúrgicas forem delicadas, freqüentemente a câmara anterior não se perde e se refaz espontaneamente durante os tempos cirúrgicos seguintes, não sendo necessário injetar nada em seu interior. Se preciso, a câmara anterior pode ser facilmente refeita pela introdução de uma cânula delicada, ou de hidrodissecção, sob o retalho escleral já suturado, injetando o líquido desejado sob pressão, sem ultrapassar os limites da trabeculectomia. Nos olhos com câmara anterior rasa, ou glaucoma de ângulo fechado, a paracentese é um imperativo, porque, comumente, é difícil reconstituir a câmara anterior através da fístula e é mais freqüente a ocorrência de eventos pós-operatórios para cuja reparação ela poderá ser de grande valia. O retalho escleral é rebatido e tracionado com pinça colibri e a câmara anterior aberta com bisturi de 15 graus, ao longo da zona de córnea transparente, em uma extensão correspondente à largura do bloco de tecido a ser ressecado (1,5 mm), centrada no leito escleral (Fig. 10). O bisturi deve ser introduzido na câmara anterior perpendicularmente e o mínimo necessário, para evitar lesar a íris, o cristalino ou a zônula, com conseqüente perda de vítreo e possível comprometimento futuro do funcionamento da fístula. Nos casos de glaucoma de ângulo fechado crônico, com presença de sinequias anteriores periféricas, isto é ainda mais crítico, sendo recomendável, tão logo a câmara anterior tenha sido aberta, antes mesmo de concluir a incisão, liberar estas sinequias com uma espátula orientada para diante, para os lados e, também, posteriormente (cuidado para não ultrapassar a raiz da íris e provocar uma ciclodiálise, a não ser que isto seja desejado), deixando livre toda a área correspondente ao bloco de tecido a ser ressecado. As incisões laterais do bloco corneoescleral a ser ressecado são feitas de maneira retrógrada, com tesoura de Vannas introduzida na incisão límbica e orientada posteriormente (Figs. 11 e 12), até a altura do esporão escleral (cerca de 1,0 mm). A tesoura deve ser mantida perpendicular ao leito escleral e paralela aos seus lados, para remoção de um bloco quadrangular de tecido, e seu ramo interno deve ser dirigido e manipulado de modo a não lesar a íris ou o corpo ciliar, mas abrangendo toda a espessura Fig. 10 Abertura da câmara anterior com bisturi de 15 graus, na zona corneana, em uma extensão correspondente à largura do bloco de tecido que será ressecado (1,5 mm).

5 Capítulo 43 Trabeculectomia 567 Fig. 11 Corte do lado direito do bloco corneoescleral a ser ressecado com tesoura de Vannas reta, de maneira retrógada, até a altura do esporão escleral (cerca de 1,0 mm para trás). Fig. 13 Bloco corneoescleral a ser ressecado rebatido posteriormente, deixando à mostra o esporão escleral, a faixa ciliar e a inserção iriana (gonioscopia ab externo). Fig. 12 Corte do lado esquerdo do bloco corneoescleral a ser ressecado. do tecido. Se houver um botão de íris incômodo com bolsão de aquoso, ele poderá ser esvaziado através de uma pequena iridotomia. O bloco corneoescleral a ser ressecado, rebatido posteriormente, propicia a realização de uma verdadeira gonioscopia ab externo (Fig. 13), revelando o trabeculado, o esporão escleral, a faixa ciliar e a inserção iriana. Esta manobra permite otimizar a extensão das incisões laterais. Com a mesma tesoura de Vannas, este bloco de tecido é ressecado na altura do esporão escleral (Fig. 14). IRIDECTOMIA Para realização da iridectomia, a íris não deve ser pinçada muito profundamente, sob risco de serem, também, incluídos processos ciliares ou fascículos zonulares. A secção dos primeiros provocará sangramento importante, exigindo gotejamento contínuo de solução de Ringer lactato, ou até Fig. 14 Ressecção da base do bloco corneoescleral na altura do esporão escleral. mesmo uso de vasoconstritores, e prolongará o tempo cirúrgico, pois o retalho escleral não deverá ser recolocado em sua posição original e suturado enquanto não cessar o sangramento, senão o sangue penetrará na câmara anterior, comprometendo a visão no pós-operatório (ainda que temporariamente) e coagulará na região da fístula, comprometendo seu funcionamento. A secção de fascículos zonulares provocará perda de vítreo, o que, também, contribuirá para reduzir as perspectivas de um funcionamento satisfatório da cirurgia. A iridectomia não deve ser excessivamente basal, porque há o risco de lesão do círculo arterial maior da íris, o que irá, igualmente, provocar sangramento, com as mesmas conseqüências anteriormente citadas. A presença de um pequeno botão iriano geralmente facilita um pinçamento adequado da íris Se a pupila estiver dilatada, é melhor fechá-la com um miótico de ação rápida (acetilcolina), para

6 568 Glaucoma controlar a dimensão e a localização da iridectomia de maneira mais adequada. Neste caso, haverá maior resistência à tração e exteriorização da íris, em decorrência da tensão provocada pela contração do seu esfíncter. O mesmo ocorre nos casos de neovascularização iriana, uveítes crônicas, ou uso prolongado de mióticos, pela fibrose ou rigidez irianas. A íris deve ser apreendida, preferencialmente, com uma pinça sem dentes e, à medida que vai sendo seccionada, tracionada de encontro aos ramos de uma tesoura de Vannas (Fig. 15). O objetivo é a obtenção de uma iridectomia da mesma amplitude da fístula, ou levemente maior (Fig. 16), particularmente nos casos em que já existam sinequias anteriores periféricas. É preferível uma iridectomia mais ampla do que menor. A seguir, a região deve ser irrigada com jatos de solução de Ringer lactato, o que removerá restos de epitélio Fig. 15 Realização da iridectomia periférica. pigmentar porventura remanescentes. Se a íris não se recolher para o interior da câmara anterior, isto poderá ser induzido pressionando-se levemente a córnea de cima para baixo com um instrumento rombo qualquer (espátula, porta-agulhas, etc.). SUTURA DO RETALHO ESCLERAL O retalho escleral é suturado de volta ao seu leito original com três (ver Fig. 23) ou cinco pontos (Fig. 17) de nylon 10-0, dependendo do comportamento da câmara anterior à medida que é reconstituída pela injeção de solução de Ringer lactato através da paracentese (ver Fig. 17) e do fluxo de líquido extravasado pela fístula. Do lado do retalho escleral, os oríficios de penetração da agulha não devem coincidir com a janela da fístula, senão funcionarão como canais de drenagem direta entre a câmara anterior e o espaço subtenoniano, provocando extravasamento excessivo de humor aquoso e toda a cadeia de complicações decorrentes. Ideal é usar agulhas menos calibrosas, como, por exemplo, a CU-5 fabricada pela Alcon (meio círculo, calibre 0,15 mm). Mas os pontos não devem ser dados muito próximos à borda do retalho, senão poderão seccioná-lo. Pontos mais longos são mais facilmente rompidos com o laser. Quando é utilizado retalho conjuntivo-tenoniano de base no fórnice, os pontos laterais devem ser colocados mais próximos ao limbo, do que a meia distância entre o ápice e a base do retalho (ver Fig. Fig. 16 Iridectomia deixando à mostra alguns processos ciliares. Ideal teria sido que, também do lado direito, a iridectomia alcançasse o limite da janela corneoescleral criada, ou a ultrapassasse levemente. Fig. 17 Retalho escleral suturado com 5 pontos de mononylon 10-0 e câmara anterior sendo refeita com solução de ringer lactado, através da paracentese, com cânula calibre 30.

7 Capítulo 43 Trabeculectomia ), com o objetivo de dirigir a filtração mais posteriormente. Isto contribuirá para reduzir o escape de humor aquoso ao nível da incisão conjuntival no pós-operatório imediato, até que se dê sua cicatrização, minimizando o teste de Seidel positivo e estimulando a formação de uma ampola filtrante mais posterior. Ao término da cirurgia, é feita uma injeção subconjuntival de 4 mg (1 ml) de dexametasona inferiormente e o olho é ocluído. SUTURA DO RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO A agulha espatulada de um fio absorvível (ácido poliglicólico: Dexon S, ou poliglactina: Vicryl ) 8-0 é passada através da periferia da córnea, cerca de 1,0 a 1,5 mm além do extremo direito da peritomia (Fig. 18) e, a seguir, passada por duas vezes pela borda do retalho conjuntivo-tenoniano, do lado tenoniano para a superfície conjuntival, a uma altura determinada por um teste tracionando-se o retalho com uma pinça atraumática até o ponto de ancoragem na córnea, de tal sorte que sua borda já venha se sobrepor ao limbo. Da mesma forma, é feita a ancoragem do lado esquerdo, de modo que, ao final, o retalho conjuntivo-tenoniano apresente um certo grau de tensão suficiente para indentar o limbo e recobrir a periferia da córnea, que pode ser vista por transparência (Fig. 19). A agulha deve ser passada um pouco mais distante da borda do retalho, para incluir mais tecido na ancoragem, e o ponto não deve ser muito apertado, visando evitar secção da conjuntiva e um recuo precoce do retalho antes que ele cicatrize no limbo. Fig. 18 Passagem da agulha de um fio absorvível 8-0 (Vicryl ou Dexon S ) através da periferia da córnea para fechar um dos extremos do retalho conjuntivo-tenoniano, cerca de 1,0 a 1,5 mm além do limite da peritomia conjuntival. Fig. 19 Retalho conjuntivo-tenoniano suturado nos seus dois extremos, com certo grau de tensão, para identar o limbo e recobrir a periferia da córnea, que é vista por transparência. A.2 TRABECULECTOMIA COM MITOMICINA-C RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO É dada preferência a um retalho conjuntivotenoniano de base límbica, confeccionado a cerca de 8,0 mm do limbo, em uma extensão correspondente a um setor de 75 graus, aproximadamente, onde a conjuntiva se apresentar em melhores condições e com maior mobilidade (Fig. 20). A conjuntiva e a cápsula de Tenon são pinçadas a um só tempo, na distância desejada, e ambas são incisadas até a episclera. A seguir, com sucessivos movimentos de abrir e fechar de uma tesoura de conjuntiva inserida sob a cápsula de Tenon, esta é totalmente liberada da episclera até o limbo. Quando isto não é possível, por inelasticidade e cicatrizes aos planos profundos, em decorrência de cirurgias ou processos inflamatórios anteriores, o retalho terá que ser dissecado até o mais próximo possível do limbo, cuidadosamente, para que não seja perfurado, com tesoura de Vannas e lâmina de bisturi nº 15. Não é necessário avançar até o limbo, pois a técnica da tunelização (ver Figs. 3 a 7) permite a confecção de um retalho escleral adequado nestes casos e suas incisões laterais não precisam alcançar o limbo.

8 570 Glaucoma Os outros tempos cirúrgicos que se seguem são comuns à trabeculectomia básica convencional já descrita, até o fechamento do retalho escleral (Fig. 23). Fig. 20 Retalho conjuntivo-tenoniano de base límbica, confeccionado a cerca de 8,0 mm do limbo, em uma extensão correspondente a um setor de 75 graus. Gotejamento da mitomicina-c com agulha de insulina até se espalhar sobre todo o leito escleral exposto. USO DA MITOMICINA-C Feita a hemostasia de todo o leito escleral e de pontos sangrantes do retalho conjuntivo-tenoniano com cautério bipolar, a mitomicina-c, na concentração de 0,3 mg/ml, é gotejada, controladamente, com agulha de insulina sobre todo o leito escleral exposto até recobri-lo por completo (Fig. 20), antes que seja feita qualquer incisão na esclera. Usualmente, são necessárias 5 a 7 microgotas da solução da droga. O retalho conjuntivo-tenoniano é, então, reposto em seu leito original, sobre a mitomicina-c gotejada (Fig. 21), a qual é deixada atuar por 3 a 5 minutos. Transcorrido este tempo, o retalho conjuntivo-tenoniano é levantado e o leito escleral secado com cotonete, ao que se segue copiosa lavagem de ambos com solução de Ringer lactato (Fig. 22). Fig. 22 Lavagem do leito escleral e do retalho conjuntivo-tenoniano com solução de ringer lactato, transcorrido o tempo de atuação da mitomicina-c. Fig. 23 Retalho escleral suturado com três pontos de mononylon SUTURA DO RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO Fig. 21 Retalho conjuntivo-tenoniano reposto em seu leito original, sobre a mitomicina-c gotejada. Quando é utilizada a mitomicina-c, não é recomendável fazer exérese da cápsula de Tenon, porque, mesmo na presença de um retalho conjuntivo-tenoniano espesso, tipicamente, a bolha filtrante que se forma nestes casos é elevada, de parede muito fina e bastante isquêmica, o que já lhe confere uma grande fragilidade. Contudo, se houver ao longo da borda do retalho uma porção redundante de cápsula de Tenon, ela poderá ser ressecada sem o risco de enfraquecê-lo (Fig. 24), pois, também, não é desejável que haja expansões da mesma herniadas através da sutura do retalho.

9 Capítulo 43 Trabeculectomia 571 VANTAGENS DO RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO DE BASE NO FÓRNICE EM RELAÇÃO AO DE BASE NO LIMBO 5 Fig. 24 Ressecção de uma pequena porção redundante da cápsula de Tenon ao longo da borda do retalho conjuntivo-tenoniano, antes de concluir sua sutura. O retalho conjuntivo-tenoniano é suturado com um chuleio do mesmo fio absorvível 8-0 já mencionado anteriormente, incluindo, em um só plano, a conjuntiva e a cápsula de Tenon (Fig. 25). Os pontos devem ser dados mais próximos entre si (mais apertados) e mais distantes da borda conjuntival, para evitar deiscência da sutura. A cirurgia é concluída da mesma forma que na trabeculectomia básica convencional já descrita. Às vezes, ao término da cirurgia, já é possível observar uma bolha filtrante na região do retalho conjuntivo-tenoniano (ver Fig. 25). 1. Melhor exposição, o que facilita e torna mais seguros todos os outros tempos cirúrgicos. 2. É tecnicamente mais fácil e requer menos tempo. 3. Envolve menos dissecção e menos sangramento, o que contribui para estimular menos a fibrose. 4. A dissecção é mais fácil nos casos de cicatrizes conjuntivais decorrentes de cirurgias ou traumatismos prévios, minimizando a possibilidade de perfuração do retalho. 5. Após a peritomia, o retalho não é mais manipulado até o fim do procedimento. Isto se traduz, também, em menos estímulo para fibrose e evita dano ao retalho. 6. É bem menor a possibilidade de lesão de um músculo reto. 7. Geralmente, resulta uma bolha filtrante mais difusa, menos elevada e com menor tendência de invadir a córnea, pois não há a barreira cicatricial a limitar a sua expansão posterior. 8. A redução da pressão ocular obtida a longo prazo é equivalente com os dois tipos de retalhos. 9. É o retalho de escolha nas cirurgias combinadas (facectomia + trabeculectomia), por propiciar uma observação permanente de todo o segmento anterior. DESVANTAGENS DO RETALHO CONJUNTIVO-TENONIANO DE BASE NO FÓRNICE EM RELAÇÃO AO DE BASE NO LIMBO 5 Fig. 25 Retalho conjuntivo-tenoniano suturado com chuleio de fio absorvível 8-0 (Vicryl ou Dexon S ) incluindo, em um só plano, a conjuntiva e a cápsula de Tenon. Já há uma bolha filtrante abrangendo toda a extensão do retalho. 1. A falta de experiência propicia uma incidência muito alta e duradoura de teste de Seidel positivo, com escape exagerado de humor aquoso sobre a córnea. 2. Não serve para as cirurgias não protegidas. 3. Os cuidados devem ser redobrados nos casos em que são utilizados antimetabólitos. 4. Não é recomendável face a certas doenças corneanas, como afecções do limbo superior ou doença herpética recorrente.

10 572 Glaucoma 43.B PREVENÇÃO E CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS DA TRABECULECTOMIA INTRODUÇÃO Remo Susanna Júnior Os livros nos ensinam como a cirurgia de glaucoma deve ser feita, e assim se procedendo o paciente evoluirá bem desde o primeiro dia do pós-operatório até a alta. Na realidade, o mundo real é muito diferente do mundo ideal. Naquele as complicações ocorrem, mesmo nas mãos dos mais experientes cirurgiões. Existem, contudo, ocasiões em que pelas condições do paciente prevemos que as chances de complicações são grandes. Os olhos glaucomatosos são muitas vezes olhos doentes há décadas, freqüentemente usando medicações antiglaucomatosas por períodos prolongados e não raramente em pacientes diabéticos, hipertensos arteriais, o que predispõe esses olhos aos insucessos cirúrgicos e às complicações. Devemos lembrar também que a cirurgia antiglaucomatosa não é uma cirurgia fisiológica, ela rompe a integridade do olho, criando uma fístula que esperamos permaneça patente, e que reduza a pressão ocular ao nível desejável. Portanto, não é de se estranhar que de vez em quando alguns desses olhos têm reações da forma que nós costumamos chamar de complicações. COMPLICAÇÕES Um exímio cirurgião atento às possíveis complicações pode evitar muitos desses eventos. Às vezes, mesmo realizando uma cirurgia meticulosa, essas complicações podem ocorrer e, portanto, é de extrema importância que se saiba o que fazer quando surgirem. Algumas complicações que podem ocorrer durante ou após a trabeculectomia são: a) ruptura de conjuntiva pode ser extremamente grave nos casos em que se usa antimitóticos; b) abertura prematura da câmara anterior torna-se um problema quando se pretende usar antimitóticos após a delaminação do retalho escleral, não tendo importância quando se usou o antimitótico episcleral; c) fibrose da conjuntiva ou subconjuntival levando ao fechamento da fístula; d) câmara anterior rasa na presença de pressão ocular baixa ou elevada. As causas podem ser descolamento de coróide seroso, glaucoma maligno, bloqueio pupilar, descolamento hemorrágico de coróide, hiperfiltração, vazamento transconjuntival; e) inflamação é um problema sério. Pode ocasionar redução da pressão e interrupção da produção de aquoso com formação de fibrina. A produção de fibrina, quando associada à redução da produção de aquoso, pode fechar a fístula em um período curto de tempo; f) formação de dellen não é freqüente quando a vesícula se estende para às 9 ou às 3 horas; g) vazamento transconjuntival é sempre grave, pois predispõe à endoftalmite, à catarata tardia e ao fechamento da fístula. Se tivermos doze oftalmologistas especializados em cirurgia de glaucoma, provavelmente teremos doze opiniões diferentes de como manejar esses casos. Mesmo em relação à cirurgia, cada cirurgião tem suas preferências pessoais de tal forma que as opiniões não serão iguais. Não existe, portanto, um conceito absoluto de certo e de errado nesses casos, mas sim o que o cirurgião acredita que em suas mãos possa tornar a cirurgia mais eficiente. PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES A prevenção destas complicações deve ser iniciada no primeiro contato com o doente: perguntar

11 Capítulo 43 Trabeculectomia 573 se ele está tomando aspirina ou instilando anticolinesterásicos (fisostigmina, fosfolina iodada e brometo de demecário). Isso é importante pois se ele estiver tomando aspirina, vai ter mais chances de sangramentos. O sangue tem fatores de proliferação fibroblástica que facilitam o fechamento da fístula. Pela mesma razão deve parar com os anticolinesterásicos pré-operatórios porque estes causam muito sangramento e inflamação pós-operatória. Deve-se suspender estas substâncias de preferência duas semanas antes da cirurgia. O mesmo deve ser feito com a pilocarpina e com a dipivalilepinefrina. O uso de antibiótico profilático é muito controvérso. Acredito que em alguns casos talvez seja interessante usar, mas não de forma rotineira. Pode-se usar durante os três dias que antecedem a cirurgia, em casos de blefarites crônicas, conjuntivites freqüentes, endoftalmite pregressa no olho contralateral, ou prótese, etc. Também o uso de corticosteróides pré-operatório é discutível. Pode ser usado quando o paciente tem história de inflamações oculares anteriores. Durante a consulta do paciente deve-se imaginar como o mesmo se portará no pós-operatório. Isso é importante para determinar o número de pontos no retalho escleral. Por exemplo, um paciente gordo com problemas pulmonares que toda vez exerce a manobra Valsalva, tosse, ou tem bronquite, é melhor fechar mais firmemente o retalho escleral e depois fazer a lise da sutura, ou usar sutura removível. Deve-se também prever se esse paciente vai ter catarata ou não e quanto tempo levará para que ela se instale. Isto é importante para se planejar qual o quadrante em que vai se operar, e se deveremos usar antimitótico ou não. Também deve-se verificar se a conjuntiva é móvel no local onde vai se operar, pois este fato facilita muito a cirurgia, diminuindo as complicações. Se o paciente teve uma cirurgia de catarata recente, precisa-se verificar se a esclera já está consolidada, caso contrário, ao se confeccionar o retalho escleral, quando se chega na incisão da catarata, esse retalho se solta completamente. É importante que se saiba se o paciente apresenta antecedentes de uveítes repetidas. Nestes casos é provável que ele vá precisar de um antimitótico mais potente do que seria o caso se essa condição não existisse. Na sala cirúrgica é melhor sempre dar tranqüilidade ao paciente para que ele relaxe e fique calmo. A última coisa que um cirurgião deseja com anestesia local é que o paciente comece a se movimentar muito na sala cirúrgica ou tossir. Deve-se ventilar bem o paciente para que não se sinta caustrofóbico e para que ele se acostume bem à sala. Se a pressão intra-ocular é alta no pré-operatório, deve-se diminuí-la com antiosmóticos. A realização de uma pequena paracentese, além de diminuir a pressão ocular lentamente, serve posteriormente para se testar a fístula. É muito importante antes de se começar a cirurgia fazer-se a anti-sepsia com povidine aquoso diluído a 5%, instilado no olho, pois isto diminui muito a incidência de endoftalmite pós-operatória. Deve-se lavar, posteriormente, copiosamente o olho. Durante a cirurgia deve-se usar para fixar o olho a sutura que for mais conveniente para o cirurgião. Fixação corneana ou fixando-se o músculo reto superior. Deve-se tomar cuidado para evitar danificar o elevador da pálpebra, pois causará ptose. Pessoalmente prefiro usar como tração a fixação corneana com fio vicryl 7-0. A incisão na conjuntiva deve situar-se no mínimo a 8 mm do limbo, principalmente se estiver usando antimetabólicos. Isso diminui muito a incidência de vazamento transconjuntival e câmara rasa. Deve-se também fazer duas incisões: primeiro na conjuntiva e depois na cápsula de tenon. A incisão nesta é um pouco mais ampla do que a conjuntiva e situada mais próxima do limbo do que a anterior em 1-2 mm, de tal forma que a incisão conjuntival não coincida com a incisão tenoniana, diminuindo assim o risco de vazamentos através destes tecidos. A dissecção da conjuntiva até o limbo é melhor realizada com a esponja de Weck, pois diminui o risco de causar buracos na conjuntiva e cápsula de tenon. Caso não se tenha essa esponja ou um cotonete molhado, pode-se fazer com uma espátula romba tomando todo o cuidado para que não se criem buracos na conjuntiva. Deve-se avançar bem na córnea, mas com o cuidado de não desinserir a cápsula de tenon. Isso é importante por-

12 574 Glaucoma que este tecido fornece uma resistência anterior extra na expansão da vesícula. A trabeculectomia é, na realidade, da forma que é feita, uma ceratectomia, retirando-se um retalho de córnea. Quando são usados antimitóticos, um erro freqüente é de realizar tenectomia. Isso deve ser, sempre que possível, evitado. Somente em casos muito especiais ela deve ser realizada com muito cuidado e nunca removendo totalmente a cápsula de Tenon. Se esta é muito espessa e a lise de sutura com laser tornar-se difícil, é interessante realizar algumas suturas removíveis. Quanto à aplicação de antimitóticos, existe uma certa controvérsia relativa ao uso embaixo do retalho escleral ou sobre este. Alguns trabalhos mostram que ela tem mais efeito quando usada embaixo do retalho escleral, embora outros trabalhos mostrem que não há diferença entre os tipos de aplicações. Existem, contudo, estudos demonstrando que em alguns casos há uma penetração da mitomicina no olho, causando necrose do corpo ciliar, podendo ocasionar hipotonias não por hiperfiltração, mas por diminuição da produção do aquoso. Assim, nos casos em que se usa a mitomicina cuja potência é 100 a 300 vezes maior que o 5-fluorouracil (FU) é conveniente usála antes de delaminar o retalho escleral sobre a esclera. O tempo de exposição desses tecidos ao antimitótico é muito variável, bem como a concentração usada por diferentes autores. De uma forma geral pode-se usar uma concentração de 0,25 mg/ml de mitomicina com tempo de exposição que varia desde um até cinco minutos. Se o paciente tem uma Tenon espessa ou a conjuntiva fibrótica ou cirurgias pregressas que indiquem que esse olho vai ter uma reação cicatricial muito grande, pode-se aumentar o período de exposição ou usar-se concentrações mais elevadas. A lavagem dos tecidos deve ser copiosa, nunca menos que 20 ml, sendo que alguns autores recomendam 250 ml de solução salina. É importante que se lave não somente a esclera, mas também a conjuntiva, pois ambas absorvem a mitomicina. A remoção da mitomicina depende da quantidade de líquido que se usa na lavagem, do fluxo com que se irriga, da incidência do jato, da quantidade de mitomicina na esponja, se cauterizou ou não a esclera, se a esclera estava seca ou não antes da aplicação da mitomicina, da esponja usada, etc. De tal forma que o cirurgião deve, baseado na sua técnica e nos seus resultados, determinar o tempo, a concentração, o tipo de esponja e a lavagem. Após esta lavagem realiza-se então a delaminação do retalho escleral. Este deve ter no mínimo metade da espessura da esclera, pois, caso contrário, o uso de mitomicina, ou de 5-FU, pode dissolvê-lo ou pode fazer com que durante a passagem dos pontos este retalho se rasgue, formando buracos na esclera e permitindo uma grande saída de aquoso, podendo levar à hipotonia e atalamia pósoperatória. Esse passo é muito importante para o sucesso cirúrgico e para diminuir as complicações. Uma vez confeccionado o retalho escleral, deve-se fazer a paracentese, que é importante tanto para se refazer a câmara como também para se testar a quantidade de líquido que está saindo pela trabeculectomia. Ela também é importante no pós-operatório, pois, se tivermos uma câmara rasa, pode-se reformar a câmara na própria lâmpada de fenda por essa abertura. O importante na manipulação desses retalhos é que não se usem pinças com dentes, pois os dentes poderão causar inadvertidamente orifícios tanto no retalho escleral como conjuntival. A trabeculectomia propriamente dita pode ser realizada com bisturi ou com o Descemet Kelly Punch ou o Crozafon Punch. A minha preferência é pelo Kelly, que é mais delicado e permite uma observação muito melhor da trabeculectomia. Quando se faz a trabeculectomia com o Descemet Kelly Punch, esta deve ser uma ceratectomia e não uma esclerectomia. Isto evita que atinjamos a raiz da íris e o corpo ciliar durante a iridectomia. Podese também posicionar-se o orifício da trabeculectomia mais de um lado do que do outro do leito escleral de tal forma que a uma lise de sutura neste local promoverá um escoamento maior do aquoso. A iridectomia deve ser feita quando o botão de íris se exterioriza pelo orifício da trabeculectomia. Deve-se pinçar a íris um pouco mais anterior à sua raiz e, ao cortá-la, tomar o cuidado de não fazê-lo muito posterior, pois poderemos cortar o círculo maior da íris ou mesmo o corpo ciliar, provocando sangramento. É sempre interessante testar, injetan-

13 Capítulo 43 Trabeculectomia 575 do-se BSS via paracentese e observar se está saindo muito BSS, suturando-se o retalho escleral neste local de tal forma que no final da sutura haja apenas uma percolação do aquoso através da incisão cirúrgica. Deve-se então pressionar o centro da córnea e ao lado da incisão, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo. Durante este teste não deve existir saída abrupta de aquoso. Se isso ocorrer, é melhor dar-se mais pontos. O fechamento do retalho escleral é extremamente importante. Deve-se sempre suturá-lo, não se preocupando muito se fechou demais e sim se fechou de menos. O fechamento, como foi dito, pode ser através de suturas permanentes ou associadas a suturas removíveis. De tal forma que se possa aumentar a drenagem através da lise de sutura ou pela retirada da sutura removível. Uma pergunta que sempre se faz quando se tem uma sutura removível, é a de quando se deve removê-la? É importante saber se a sutura removível está na porção posterior ou na porção lateral do retalho escleral. Se estiver situada na região lateral do retalho, pode-se remover mais precocemente, mas se estiver na porção posterior do mesmo, a sua remoção provoca grande vazamento, e deve-se retardar sempre que possível este procedimento. Se não se utilizaram antimetabólicos, deve-se retirar no minímo no 2º ou no 3º dia de pós-operatório, sendo eficaz usualmente até o 6º ou 7º dia. A época da lise de sutura vai depender de se verificar pela compressão do olho, como se forma a vesícula. Se esta se formar muito facilmente, é melhor adiar a lise mais um dia. Quando foram usados antimetabólicos, se for uma sutura removível lateral, deve-se retirá-la em torno do 7º ao 10º dia. Se for uma sutura posterior, em torno do 13º dia de pós-operatório. A massagem é melhor feita com cotonete embebido em tetracaina ou solução antibiótica na região posterior da incisão escleral. Esta manobra foi descrita por Carlos Traverso. É sempre conveniente que se marque na ficha do paciente logo após a cirurgia a quantidade de líquido que sai por cada local onde se colocou a sutura. Assim se tem uma idéia do quanto de drenagem vai se ter ao se fazer a lise de sutura no local. Finalmente, o fechamento da conjuntiva e da cápsula de Tenon deve ser feito em dois planos; primeiro a Tenon com vicryl 8-0, agulhas cilíndricas BV (Blood vessel) e com suturas contínuas sendo que a cada três passagens ancorar-se a sutura. O mesmo deve ser feito posteriormente com a conjuntiva, isso evita que o fio corra e provoque vazamentos transtenonianos ou transconjuntivas. Uma vez feito isso, testa-se a drenagem novamente via paracentese prévia. Estando a câmara anterior preenchida sob pressão, promove-se uma drenagem via trabeculectomia mobilizando a esclera com esponja ou cotonete até formar uma vesícula subtenoniana ou subconjuntival. Com uma esponja de Weck verifica-se cautelosamente se não há nenhum vazamento transconjuntival. Pode-se também colocar fluoresceína para realizar o teste de Seidel nessa região. Há cirurgiões que fazem a sutura conjuntiva-tenoniana em um só plano, com o cuidado de transfixar-se primeiro a conjuntiva, e depois a Tenon subjacente, a Tenon do lado oposto e novamente a conjuntiva do lado oposto. Esses cirurgiões acreditam que, ao se proceder desta forma, também se evita o vazamento. CONDUTA NAS COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS Oríficios de Conjuntiva Os orifícios de conjuntiva são acidentes bastante comuns. O que ocorre é que a maioria dos cirurgiões não se apercebe quando eles ocorrem. O importante é procurar evitar que ocorram. A melhor forma é evitá-los fazendo-se sempre a dissecção da conjuntiva e Tenon com a esponja ou com cotonete, observando exatamente onde está se tocando. A conjuntiva é muito resistente à tração, mas, quando existe um orifício, é como um papel celofane. É importante notar o oríficio conjuntival durante o ato cirúrgico e não no primeiro dia de pós-operatório, quando já se têm câmara rasa e pressão muito baixa. Quando o orifício surge próximo do limbo, é fácil para ocluí-lo. Basta suturar a conjuntiva à córnea. Se o orifício é posterior e foi produzido no

14 576 Glaucoma começo da cirurgia, confecciona-se o retalho escleral longe deste e fecha-se esse orifício com sutura em U como se fosse a boca de um saco. Quando se tem um orifício grande da cápsula de Tenon e da conjuntiva longe do limbo e não próximo da incisão da conjuntiva, deve-se fechar a conjuntiva e a Tenon em dois planos sempre com agulha cilíndrica. Sempre que houver um orifício só na conjuntiva, deve-se fazer a sutura, de modo a incluir a Tenon adjacente que dá mais firmeza a sutura e evita que depois de dois, três dias ele se abra novamente. É sempre importante, depois que se fez o fechamento, que se teste para se verificar se está realmente totalmente ocluído. Quando o orifício se situa próximo da incisão conjuntival, inclui-se esse orifício na própria sutura final. Se após a realização dessa sutura ainda existir vazamento, ou se refaz totalmente o procedimento já descrito ou se o orifício for pequeno, passa-se um fio de nylon 11-0 com agulha cilíndrica intraestromal na conjuntiva, não se realizando uma passagem através da espessura total da mesma. Fecha-se como se fosse uma boca de saco, ou seja, ao se atar o nó, ela enruga, fechando o orifício. Pode-se também remover a cápsula de Tenon da porção posterior da ferida operatória e suturá-la no orifício. Se mesmo assim também não se consegue estancar com o vazamento, pode-se passar a agulha pela conjuntiva e Tenon ao lado do orifício, passar pela episclera, sair pelo lado oposto, (fazendo-se um U ), entrar novamente pela conjuntiva do outro lado, Tenon, episclera, nodando-se a sutura, de tal forma que se ancora todo esse tecido à episclera. Esse procedimento não é muito bom porque restringe o tamanho da vesícula e estimula a cicatrização. Desinserção do Retalho Escleral Isto ocorre porque se confeccionou um retalho muito fino ou se cauterizou demais esse retalho ou ainda foram usados antimetabólicos. Rasgou-se parte do retalho ou se ele encolheu, usa-se nylon 10-0 de preferência com agulha BV e não se deve preocupar-se com a arquitetura normal do retalho. Sutura-se da melhor forma possível. Um erro freqüente é quando não se mantém a câmara por causa de vazamento, se coloca substância viscoelástica na câmara anterior. A câmara anterior se manterá desta forma por pouco tempo. Dois a três dias após, ou mesmo no dia seguinte, o viscoelástico é absorvido e se tem todas as complicações que deveriam ter sido evitadas na sala cirúrgica. Outra complicação é a desinserção do retalho. Deve-se reinserí-lo através de fio de mononylon 10 ou 11-0 suturando-o à córnea. Nestes casos, o retalho escleral já não mais coincidirá com o local de onde foi feito (seu leito). É importante observar que, quando se sutura o retalho escleral desinserido na córnea, os pontos devem estar sepultados, porque a área da conjuntiva nessa região é muito fina e se o nylon furar essa conjuntiva, teremos Seidel positivo por esse local. Se a ruptura foi no centro do retalho em cima da trabeculectomia e for impossível de suturar, usa-se esclera doadora ou dura-máter, geralmente delaminada para que fique mais fina. Se a ruptura foi percebida antes de se fazer a trabeculectomia, abandona-se esse local e se refaz o retalho escleral em outro local. Quando se usa esclera doadora ou dura-máter tem que se fazer o retalho pelo menos 50% maior do que o leito escleral. A dura-máter é melhor do que a esclera, porque é mais fina e mais maleável. Uma vez suturados os quatro pontos e fixando a dura-máter ou esclera no local do leito escleral, deve-se injetar soro via paracentese e verificar se há vazamento; se houver, deve-se dar mais pontos. No caso de não se ter esclera nem dura-máter, pode-se usar a cápsula de Tenon. Retira-se a Tenon da porção posterior da incisão cirúrgica e sutura-se sobre o local. Um dos problemas do uso deste tecido é que a Tenon vai levar fibroblastos para a região favorecendo a falência da fístula. É muito mais difícil também de se conseguir uma sutura impermeável, mas, se não se tem esclera e nem duramáter, esta é uma opção. Outra opção, e melhor que esta, é delaminar um fragmento de esclera de outro local do olho, retirá-lo e suturar-se no local da trabeculectomia como retalho pediculado ou não. Se ocorrer uma dessas complicações é melhor não usar antimetabólico intra-operatório. Nesse

15 Capítulo 43 Trabeculectomia 577 caso, pode-se usar no pós-operatório injeções subconjuntivais de 5-FU. Perda Vítrea Geralmente ocorre em pessoas obesas, com pressão arterial elevada e glaucoma de longa duração. A perda vítrea é muito rara em olhos fácicos, mas comum em pseudofácicos e afácicos. Quando ela ocorrer, pode-se remover o vítreo com esponja ou com o vitreófago com aspiração leve e de preferência com auxílio da fibra óptica, que permite uma melhor vitrectomia. No final, deve-se ter certeza que não há vítreo na incisão. Quando se tem a certeza de que não há mais vítreo na incisão, injeta-se substância viscoelástica para impedir que o vítreo volte a este local. Deve-se, então, fechar o retalho escleral totalmente, para que não haja nenhum tipo de vazamento, ou seja, uma sutura impermeável. Isso porque se tivermos hipotonia, o vítreo tamponará a trabeculectomia, além de ocorrer a síndrome do pavio-vítreo (fibras vítreas incluídas na ferida cirúrgica). A partir de uma semana, inicia-se a lise de sutura. Descolamento da Descemet Pode-se reposicionar a descemet colocando-se uma bolha de ar na câmara anterior. Também pode-se reposicioná-la usando-se preferencialmente substância viscoelástica. Sangramento O mais comum é quando se faz a iridectomia, podendo originar hemorragia do círculo maior da íris ou do corpo ciliar. Nestes casos, deixa-se BSS pingando no local lentamente. Após alguns minutos, o sangramento termina. É importante não deixar o sangue ir para a câmara anterior e para o vítreo. Outra possibilidade é adicionar-se adrenalina nessa solução e, em última opção, é a de se cauterizar o local. Todo o cuidado deve ser tomado se houver cristalino em posição. O risco é menor no pseudofácico e afácico. Hemorragia Supracoróidea Pode ser expulsiva ou não. É importante suturar o olho imediatamente. É melhor continuar a cirurgia após uma semana ou mais. Deve-se tentar também fazer uma esclerotomia a 4 a 5 mm do limbo no local onde se supõe que tenha ocorrido a hemorragia. Essa hemorragia pode ser vista, às vezes, no microscópio como uma massa escura se aproximando da área pupilar. Se persistir pressão elevada após episódio de hemorragia expulsiva, dor ou se perdeu o vítreo durante a cirurgia onde ocorreu a hemorragia expulsiva da coróide, deve-se fazer em aproximadamente 10 a 15 dias a drenagem da coróide e também vitrectomia radical, tendo em vista que a base do vítreo se encarcera na incisão e leva a um descolamento total de retina geralmente inoperável. A hemorragia de coróide pode surgir tardiamente também. Geralmente, o paciente relata que fez um movimento mais abrupto ou que tossiu, sentindo uma dor excruciante. Câmara Rasa com Vazamento Transconjuntival (Graus 1, 2, 3) Grau 1 somente periferia; Grau 2 até o colarette; Grau 3 toque do cristalino ou pseudofáco na córnea. Esta última é urgência cirúrgica. Nas demais pode-se tratar clinicamente com inibidores da produção de aquoso, atropina, curativo compressivo, etc. No caso de câmara anterior rasa por vazamento pela incisão conjuntival, pode-se preenchê-la com substância viscoelástica via paracentese prévia, mas os resultados são temporários. Pode-se também usar a concha de Simmons, que é, todavia, muito incômoda e dolorosa, mesmo quando colocada sobre lente de contato terapêutica. Pode-se recorrer ao uso de lentes de contato de 17 mm ou maior. Ela proporciona discreta compressão da vesícula, e quando associada a inibidores da produção de aquoso, pode diminuir a hiperfiltração. Essa lente deve ser removida duas vezes por semana para limpeza. Deve-se sempre usar antibiótico tópico profilático e avisar o paciente que, em caso de qualquer anormalidade, deve procurar imediatamente o oftalmologista. Nos casos em que não se obteve sucesso com estes procedimentos, deve-se ressuturar a conjuntiva/tenon.

16 578 Glaucoma Hipotonia sem Vazamento Transconjuntival Provavelmente a hipotonia é mais grave e mais assustadora do que a própria hipertensão ocular. Além dos procedimentos anteriores, pode-se tentar a fotocoagulação da vesícula com laser de argônio, corando-a previamente com azul de metileno. Pode-se usar também o Yag Laser na modalidade térmica, fazendo-se 30 ou 40 aplicações na episclera para provocar inflamação. É um procedimento doloroso com indicação de anestesia peribulbar ou retrobulbar. A aplicação de ácido tricloracético também pode ser tentada. Todos estes procedimentos têm pouco sucesso quando foram usados antimetabólicos. O uso de injeção de sangue autólogo é um dos procedimentos mais usados. Aspira-se o sangue da veia cubital, troca-se a agulha por uma de insulina e injeta- se na vesícula ou ao redor dela. Deve-se tomar o cuidado de penetrar a agulha na conjuntiva a cerca de 3 ou mais milímetros de distância do local da vesícula. Quando se injeta na vesícula, pode-se ter hifema. Só deve ser usado quando existe maculopatia hipotônica. Pode ser repetido se não der certo na primeira vez. É sempre bom usar antibiótico profilático tópico umas três horas antes. Vazamento Transconjuntival pela Vesícula, com Maculopatia Hipotônica Esta complicação pode ocorrer em dias, meses ou mesmo anos após a cirurgia. Pode-se usar concha de colágeno sobre a área do vazamento, mas esta sempre se desloca e os resultados são pobres. Há possibilidade de se colocar lente de contato de 17 mm ou maior como já foi comentado. O uso de lente de contato sobre a vesícula filtrante apresenta um sucesso em aproximadamente 75% dos casos. Deve-se, contudo, esperar algumas semanas para que isto ocorra. É importante removê-la a cada três dias para verificar se o teste de Seidel positivo continua e também se não há nenhum tipo de blebite (inflamação da vesícula). O uso de cola de cianoacrilato é contra-indicado. Causa inflamação, não fecha o vazamento e às vezes até aumenta. O uso de sangue intra ou perivesicular pode ser tentado, associado ou não ao uso de lente de contato. Se o vazamento persistir, retira-se toda a vesícula isquêmica e transpõe-se a conjuntiva para a área de vesícula prévia, suturando-se sobre a córnea como se fosse uma cirurgia de base fórnix. É bom sempre verificar o estado do retalho escleral, porque muitas vezes há drenagem através dele e não há possibilidade de suturar. Nestes casos coloca-se um retalho de dura-máter ou esclera doadora. Às vezes não é possível tracionar a conjuntiva para a córnea, tendo-se que fazer uma incisão de relaxamento superior. Deve-se fazê-la somente na conjuntiva e não na cápsula de tenon. Sempre que possível deve-se tentar o tratamento clínico, antes de fazer a revisão cirúrgica, porque, embora pareça ser fácil, na realidade às vezes é muito difícil deslizar o retalho conjuntival, mesmo com incisão relaxante. Falência da Vesícula Nas fases iniciais nós podemos tentar manter a vesícula, fazendo-se massagem, cortando-se as suturas esclerais, retirando-se as removíveis, aplicando-se injeções subconjuntivais de 5-FU ou usando-se mitomicina sobre a vesícula. A massagem funciona muito mal quando a vesícula está em vias de cicatrizar, bem como as injeções de 5-FU quando na cirurgia, se usou mitomicina. Outra opção, caso necessário, é entrar com uma agulha subconjuntival embaixo do retalho escleral e abri-lo. Este procedimento algumas vezes provoca câmara anterior rasa. Após o agulhamento é aconselhável injetar 5-FU subconjuntival. Muitos autores não acreditam nesta técnica, pois afirmam que a a vesícula se mantém por dois meses em média e depois se oclui na grande maioria dos casos. Outro modo de falência de vesícula é a formação de cisto de Tenon. O aspecto é de uma vesícula tensa, elevada e que freqüentemente a conjuntiva movimenta-se em cima deste cisto. Na realidade, não é um cisto porque não tem epitélio, embora pareça. Geralmente aparece em 15 a 21 dias após a cirurgia com elevação da PIO. A incidência é variável segundo vários autores, mas está em torno de 10%. Parece ter alguma relação com a aplicação prévia de laser e colírios. Provavelmente, os preservativos destes colírio são os responsáveis. Existem três problemas associados à vesícula cística: um é a PIO elevada, o outro problema é cosmético e o terceiro é a formação de dellen (alteração corneana