Aloisio Francischetti 1. Artigo Original RESUMO SUMMARY

Transcrição

1 Artigo Original Função Diastólica e Volume Atrial Esquerdo em Obesos Com e Sem Síndrome Metabólica e com Pressão de Enchimento de Ventrículo Esquerdo Normal pelo Doppler Tecidual ISSN Diastolic Function and Left Atrial Volume Index in Obese With and Without Metabolic Syndrome and with Normal Left Atrial Filling Pressure through Tissue Doppler Aloisio Francischetti 1 RESUMO Introdução: A obesidade na presença ou ausência de síndrome metabólica (SM) prenuncia o aparecimento de doenças cardiovasculares e mortalidade. A medida do índice volumétrico atrial (IVA) esquerdo, em pacientes com pressão de enchimento normal e com poucas alterações na função diastólica, possivelmente pode apresentar alterações estruturais precoces em obesos com ou sem (SM). Objetivo: Este estudo propôs avaliar alterações estruturais atriais esquerdas, em grupo de obesos, com e sem (SM) e com pressão de enchimento normal pela relação E/e. Foram incluídos, somente, pacientes com teste de esforço e história clínica negativa para coronariopatia. Material e métodos: Estudo transversal observacional incluiu, de forma consecutiva, 77 pacientes, assim distribuídos: 17 estróficos, 28 sem (SM), 32 com (SM). Exames metabólicos, ecocardiograma e teste de esforço foram realizados dentro do mesmo mês. As medidas ecocardiográficas seguiram as normas da Sociedade Americana de Ecocardiografia. O teste de esforço foi realizado de acordo com o protocolo de Bruce. A classificação do perfil metabólico seguiu as normas da ATP III. Resultados: O (IVA) esquerdo associou-se, pela analise de regressão múltipla, com HDL (β=0,3) colesterol total (β=0,08), TRIV (β=-0,1), TD (β=0,1), onda E (β=0, 3), onda s (β= -0,6). p<0,05 Analise univariada, pressão arterial sistólica e diastólica (r=0,5), onda e (r= -0,5), E/e (r=0,5), TD (r=0,6), IMC e cintura abdominal (r=0,3), p<0,05. Conclusão: O (IVA) esquerdo encontrou-se alteado, em obesos com síndrome metabólica, com discretas alterações da função diastólica. Fatores não hemodinâmicos poderiam estar associados às alterações do (IVA) esquerdo. Descritores: Função Atrial Esquerdo, Obesidade, Sindrome Metabólica, Ecocardiografia Doppler, Volume Sistólico. SUMMARY Obesity predicts the oncoming of cardiovascular disease and mortality either in the presence or absence of metabolic syndrome. The measurement of the left atrial volume in patients with normal filling pressure, and with a few alterations in diastolic function, can possibly present premature structural changes in obese patients with or without MS. Objective: The purpose of this study was to investigate structural changes in the left atrial in a group of obese patients with and without normal filling pressure by E /e. It was included only patients who underwent treadmill test, and negative clinical history for coronary disease. Material and methods: A Cross-sectional (observational) study included consecutively 77 patients distributed as follows: 17 eutrophic, 28 without MS, 32 with MS. Metabolic tests, echocardiogram and stress test were performed in the month of their completion. Echocardiographic measurements followed the rules of the American Society of Echocardiography. The treadmill test was performed according to the Bruce protocol. The classification of the metabolic profile followed the rules of the ATP III. Results: The left (AVI) was associated through multiple regression analysis with HDL β=0,3, cholesterol total β= 0.08, TRIV β= - 0.1, TD β= 0.1,E β= 0.3, s basal lateral wall β=- 0.6.p<0.05. (AVI) by means of univariate analysis had been associated with arterial systolic and diastolic pressure R=0.5, basal lateral wall e R=- 0.5, E/e R=0.5, TD R= 0.6 and IMC and waist circumference R=0.3. p<0.05. Conclusion: The left IVA was altered in obese patients with MS, with rates of relaxation and filling pressure within normal limits. Non hemodynamic factors might be associated with these early changes of left IVA. Descriptors: Left Atrial Function, Left; Obesity; Metabolic Syndrome; Echocardiography, Doppler; Stroke Volume. Instituição Unicardio. São José do Rio Preto. São Paulo-SP 1 - Médico Cardiologista e Ecocardiografista SBC. Médico Cardiologista - Unicardio. São José do Rio Preto-SP Correspondência Aloisio Fracischetti Av. Francisco Chagas de Oliveira - Casa São José do Rio Preto-SP alofran@terra.com.br Telefone: (17) Recebido em: 27/06/ Aceito em: 12/08/

2 Introdução A síndrome metabólica define-se como um agregado de fatores de risco e que aumentam a mortalidade cardiovascular acima de seus componentes isolados 1. A obesidade per se prenuncia adaptações cardíacas deletérias, como aumento da massa ventricular esquerda e do diâmetro atrial esquerdo, os quais são considerados preditores de insuficiência cardíaca, aterosclerose, arritmias e morte cardiovascular 2,3. A presença de tecido adiposo, envolvendo o pericárdio, constitui um meio propício para secreção de substâncias inflamatórias, responsável por alterações funcionais em nível atrial, favorecendo o surgimento de fibrilação atrial 4,5. Estudos realizados em adolescentes americanos, portadores de síndrome metabólica, demonstrou, por meio de uma analise de regressão múltipla, aumento de 2,6 e 2,3 vezes de hipertrofia ventricular e aumento atrial esquerdo, respectivamente 6. Estudos prévios em pacientes com fibrilação atrial apontam a dimensão anteroposterior do átrio esquerdo como preditor de risco de fenômenos embólicos 7,8. Vale ressaltar, porém, que a medida uniplanar do átrio esquerdo tem uma acurácia limitada na mensuração do diâmetro real da cavidade, atribuído a fatores técnicos limitantes na precisão de sua medida 9. Para alguns autores, o volume atrial esquerdo representaria o verdadeiro diâmetro atrial tendo como valor de normalidade 22ml/m Dada a importância do volume atrial, na predição de eventos cardíacos adversos, este estudo propôs avaliar as alterações estruturais atriais esquerdas, em grupo de obesos jovens, com e sem síndrome metabólica e pressão de enchimento ventricular esquerdo normal, avaliado pelo índice E/e, obtidos pelo Doppler tecidual. Foram incluídos no estudo somente pacientes com historia clinica e teste de esforço negativo para doença coronariana. Métodos e materiais Pacientes Os pacientes foram selecionados de forma consecutiva, por meio de consulta para avaliação cardiológica de rotina, em clinica especializada Unicardio, 42 em São José do Rio Preto-SP. Foram selecionados pacientes obesos, índice de massa corpórea (IMC 30 kg/m) e indivíduos eutróficos (IMC 20 e 25 kg/m). Foram pesados em balança comum decimal, e medida a altura em metros. A circunferência abdominal foi mensurada com uma fita métrica metálica, no nível da cicatriz umbilical, no dia em que foi realizado o ecocardiograma. Os critérios da ATP III foram utilizados para a classificação dos obesos como portadores da síndrome metabólica 11. O protocolo de Bruce foi aplicado nos exames de esteira ergométrica. A pressão arterial foi aferida de acordo com as normas do VII JNC 12. Foram excluídos pacientes tabagistas, com insuficiência cardíaca, doença de Chagas, cardiopatia hipertrófica ou restritiva, valvopatias, arritmias, história de infarto ou angina de peito e aqueles com alterações eletrocardiográficas compatíveis com doença isquêmica do miocárdio. Excluíram-se, também, os portadores de DPOC e janela acústica impróprias. Todos os pacientes apresentaram teste de esforço negativo para insuficiência coronária, no período de um mês que antecedeu a realização do ecocardiograma. Exames como glicemia, HDL colesterol, colesterol total e triglicerídeo foram aceitos, desde que realizados dentro do mês em curso da realização do ecocardiograma. Ecocardiograma Exame ecocardiográfico foi realizado com o aparelho Invasor HD (Philiphs), equipado com transdutor eletrônico multifrequencial. Os exames foram realizados por um único examinador, com desconhecimento dos dados clínicos do paciente. Imagens bidimensionais e modo M e mapeamento do fluxo, por meio do Doppler colorido, assim como o Doppler pulsado foram realizados para obtenção das curvas de velocidade do enchimento ventricular esquerdo, e para o estudo da massa ventricular esquerda, obedeceram-se as diretrizes da sociedade americana de ecocardiografia 10. A massa ventricular esquerda foi indexada pela superfície corporal e pela altura em metro elevado ao sinal alométrico 2,7, o qual lineariza a relação entre a massa ventricular e altura 13. Foram considerados portadores de hipertrofia, em homens e mu-

3 Francischetti A. Função diastólica e volume atrial esquerdo em obesos com e sem síndrome metabólica e com pressão de enchimento de ventrículo esquerdo normal pelo Doppler tecidual lheres, quando o valor foi maior, respectivamente, 51Gr/m 2,7 e 49,5Gr/m 2,7,13. Simultaneamente, foi obtido o traçado eletrocardiográfico. As medidas foram realizadas durante a expiração. A média de três medidas foi utilizada para obtenção dos resultados das variáveis, em estudo. As medidas do Doppler tecidual foram aferidas no corte apical de quatro câmaras no anel mitral lateral, com obtenção da velocidade diastólica inicial e e final, assim como a velocidade sistólica máxima s 14. O cálculo da relação E/e foi feito por meio da onda E do Doppler convencional e onda e do Doppler tecidual no anel mitral lateral. O volume do átrio esquerdo foi obtido pela planimetria nos cortes dois e quatro câmaras, no final da sístole e indexado para superfície corpórea 10. Análise estatística Analise estatística foi realizada utilizando o programa Statview 5,1. As variáveis paramétricas foram expressas como média e desvio padrão. As diferenças entre as variáveis dos três grupos foram avaliadas pela ANO- VA e a análise post hoc, utilizando-se o teste de Fisher para os dados com distribuição paramétrica. Foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis para os dados sem distribuição paramétrica. A análise de regressão múltipla determinou quais parâmetros metabólicos e ecocardiográficos associaram-se com o volume atrial esquerdo. A correlação univariada entre o índice do volume atrial esquerdo e as variáveis ecocardiográficas e antropométricas foi realizada pelo Z teste. P< 0.05 foi considerado significativo. Resultados Participaram do estudo 77 pacientes, sendo 17 eutróficos, 32 obesos com síndrome metabólica e 28 obesos sem síndrome metabólica. Dos pacientes com síndrome metabólica, 65% eram hipertensos contra 21% dos pacientes sem a síndrome. Dos hipertensos, portadores da síndrome metabólica, 28% utilizaram diuréticos, 22% inibidores da ECA, 37% bloqueadores dos receptores de AU II, 15% antagonistas do cálcio e 6% beta bloqueador. Entre os pacientes sem a síndrome, 14% encontravam-se em uso de diurético, 14% em uso de inibidor da ECA, 7% em uso de beta bloqueador e 7% bloqueadores do receptor de AUII. Os parâmetros clínicos são mostrados na Tabela 1. Tabela 1: Parâmetros antropométricos, hemodinâmicos e metabólicos da população do estudo. IMC: índice de massa corpórea; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca Os grupos não diferiram quanto à idade. Em relação aos dados antropométricos, os obesos apresentaram diferenças significativas na cintura abdominal, IMC, e perfil metabólico. As pressões arteriais sistólicas e diastólicas diferiram, significamente, entre os grupos, enquanto que a frequência cardíaca foi menor nos eutróficos, quando comparada aos pacientes com síndrome metabólica. Os obesos com síndrome metabólica apresentaram a maior massa ventricular esquerda em relação aos sem síndrome metabólica e eutróficos, quando o parâmetro foi indexado pelo coeficiente alométrico 2,7. A espessura do septo interventricular e da parede posterior, em obesos com síndrome metabólica foi 43

4 significativamente maior nesse grupo, quando comparada aos demais grupos (Tabela 2). O índice de volume atrial esquerdo foi, também, significativamente maior em obesos com síndrome metabólica, em relação aos pacientes obesos sem síndrome metabólica e indivíduos eutróficos (Tabela 3). Tabela 2: Parâmetros estruturais do ventrículo e átrio esquerdos SIV: septo interventricular; PP: parede posterior; DDVE: diametro diastólico de vê: DSVE: diametro sistólico de vê; FE: fraação de ejeção: D%: fraçao de encurtamento; MASSA/A: massa ventricular esquerda indexada pelo coeficiente altura a 2,7; MASSA/ASC: massa ventricular esquerda indexada pela área de superfície corpórea; IVAE: índice de volume atrial esquerdo Em contrapartida, a onda E lateral do Doppler tecidual foi significativamente maior em eutróficos, quando comparada aos demais grupos avaliados. A relação do Doppler mitral e tecidual E/e no anel mitral lateral exibiu valores, significativamente, maiores em obesos com síndrome metabólica, quando cotejados em relação aos eutróficos, embora estivessem dentro dos valores normais para a população em geral. A onda s do Doppler tecidual apresentou-se, significativamente, maior nos eutróficos do que nos pacientes obesos (Tabela 4). O grupo de obesos com e sem síndrome meta- 44 bólica exibiram valores do tempo de desaceleração significativamente superiores aos eutróficos. Uma análise de regressão múltipla, tendo como variáveis independentes o HDL colesterol, colesterol total, triglicerídeos e glicemia de jejum como preditores de volume atrial, somente o colesterol total (β=0,08), HDL colesterol (β= - 0,3) p<0.05 estiveram significamente associadas com o índice de volume atrial esquerdo. Quando outras variáveis do Doppler tecidual, tais como ondas e, s, a do anel mitral lateral e as variáveis do Doppler convencional, como tempo de desaceleração (TD), tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), ondas E, A e relaçãoe/a do Doppler mitral, somente o TD (β= 0,1) p<0,05, (TRIV) (β = - 0,1) p< 0,05, onda s do anel lateral (β = -0,6) p<0,05, onda E mitral (β=0,3) p<0,05 associaram-se, significativamente, com o índice de volume atrial esquerdo. Uma análise univariada, utilizando o Z teste, demonstrou correlação significativa entre a pressão arterial sistólica e diastólica, a cintura abdominal e o índice de massa corpórea com o índice volumétrico atrial na população como um todo (Tabela 4). Quando se analisaram os dados do Doppler tecidual e mitral, como o tempo de desaceleração da onda E do Doppler mitral e com a relação E/e, eles exibiram um coeficiente de correlação significativo com o índice de volume atrial esquerdo (Tabela 4). Discussão Entre os achados relevantes do presente estudo, vale ressaltar as alterações estruturais ventriculares da

5 Francischetti A. Função diastólica e volume atrial esquerdo em obesos com e sem síndrome metabólica e com pressão de enchimento de ventrículo esquerdo normal pelo Doppler tecidual Tabela 3: Parâmetros do Doppler tecidual e mitral e : Doppler tecidual no anel mitral lateral; E/e : relação Doppler mitral e tecidual; a - Doppler tecidual da onda a no anel mitral lateral; s - Doppler tecidual da onda s no anel mitral lateral; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico Tabela 4: Correlação dos parâmetros antropométricos e fisiológicos e do Doppler mitral e tecidual com o índice de volume atrial esquerdo massa ventricular esquerda, que foi maior em obesos com síndrome metabólica, quando comparados aos obesos que não preenchiam os critérios da síndrome. Esse achado pode, possivelmente, ser atribuído ao aumento na espessura do septo interventricular e parede posterior de ventrículo esquerdo, desde que não se observaram alterações no diâmetro diastólico entre os três grupos do estudo. Em publicação anterior, registrou-se hipertrofia ventricular esquerda excêntrica em obesos. Os autores sugeriram que isso poderia ser explicado pelo perfil metabólico e hemodinâmico da população estudada, na qual a presença de diabetes e hipertensão de longa duração, associadas ao tempo de tratamento, estariam invariavelmente presentes 15. Outro dado relevante de nosso estudo foi o aumento significativo do volume atrial esquerdo, em obesos portadores da síndrome metabólica, comparados aos obesos sem síndrome. Cabe ressaltar que, em ambos os grupos de obesos, não foram observadas diferenças significativas na média da relação E/A do fluxo mitral, assim como nos valores da pressão de enchimento ventricular esquerdo, os quais foram normais nos três grupos, quando avaliados por meio da relação E/ e. As alterações precoces, no volume do átrio esquerdo, possivelmente sugerem que fatores não hemodinâmicos estariam envolvidos no remodelamento atrial esquerdo, já que 34% dos portadores da síndrome metabólica exibiram padrão 45

6 de relaxamento ventricular diminuído, quando comparados com 16% no grupo sem a síndrome. Essas diferenças poderiam ser atribuídas ao maior contingente de hipertensos entre os portadores de síndrome metabólica (65% versus 35% sem a síndrome metabólica). Uma análise de regressão múltipla, utilizando as variáveis metabólicas da síndrome metabólica e o colesterol total, mostrou que o HDL colesterol e o colesterol total foram as variáveis independentes associadas com o aumento do volume atrial, na população do estudo. Entretanto, em estudo realizado em obesos sem doença cardiovascular, o HOMA- IR apresentou correlação direta e significativa com os níveis de adinopectina, glicemia, colesterol total, triglicerídeos e índice de massa corpórea 16. Nesse estudo houve, também, correlação inversa entre o tamanho atrial esquerdo e os níveis de adinopectina. O nosso estudo, por meio da analise de correlação univariada, demonstrou que as pressões sistólicas e diastólicas, o IMC e a cintura abdominal associaram-se, formalmente com o índice de volume atrial esquerdo, na população do estudo. Quando se utilizaram as variáveis do Doppler mitral e tecidual, somente o tempo de desaceleração, as ondas s e e do anel mitral e a relação E/e comportaram-se como parâmetros associados independentes de aumento atrial esquerdo. Além disso, os obesos com e sem síndrome metabólica exibiram fração de ejeção e de encurtamento menores em relação aos eutróficos. Tais achados foram corroborados pelo registro de onda s no Doppler tecidual, nesse subgrupo de pacientes. Estudo realizado em obesos com e sem síndrome metabólica e indivíduos normais, todos com a relação E/e semelhantes e normais, apontou aumento significativo do TEI, nos indivíduos obesos com e sem a síndrome metabólica quando cotejados com grupo de indivíduos normais 17. Quando técnicas mais apuradas de quantificação da contratilidade ventricular esquerda, pelo strain e strain rate foram utilizadas, demonstrou-se que os obesos, além de exibirem disfunção diastólica, com ondas E/A < 1, também mostravam alterações subclinicas de comprometimento da contratilidade ventricular esquerda em relação ao grupo controle. Além disso, a resistência à insulina estimada 46 pelo HOMA-IR, relacionou-se diretamente com o strain e o strain rate 18. A relação E/e, que costuma exibir maior magnitude em pacientes com índices de volume atrial esquerdo aumentado, registrou alteamento em nossos pacientes portadores da síndrome metabólica, quando comparados aos eutróficos e sem a síndrome metabólica. Uma explanação possível para esse achado seria uma pré-carga inicialmente mais elevada em obesos, o que também explicaria o aumento atrial observado scategoria. É provável que mesmo na ausência de hipertensão, a obesidade per se, principalmente a obesidade visceral, estimularia a atividade simpática e o sistema renina angiotensina, que propiciariam redução da densidade de capilares, fibrose extracelular e um menor fluxo de reserva coronária. Essas alterações, associadas a um maior acúmulo de gordura pericárdica, seriam responsáveis, em parte, pelas mudanças estruturais atriais precoces Limitações do estudo Uma das limitações do estudo foi o maior percentual de pacientes hipertensos no grupo de síndrome metabólica em relação aos demais grupos. A heterogeneidade das classes de anti-hipertensivos e o tempo de tratamento podem, também, ter influenciado os padrões de enchimento ventricular esquerdo pelo Doppler mitral. Conclusões Nesta amostra de indivíduos, com pressão de enchimento ventricular esquerdo normal estimada pela relação E/e, observou-se um índice de volume atrial esquerdo maior nos obesos com síndrome metabólica, quando comparados com os sem a síndrome e eutroficos. Foi, também, demonstrada uma associação significativa entre o HDL colesterol e colesterol total, assim como o tempo de desaceleração, relação E/e, a onda e do Doppler tecidual e ambas as pressões sistólica e diastólica com o índice de volume atrial esquerdo. Em análise de regressão múltipla, de parâmetros metabólicos como o HDL colesterol e colesterol total associaram-se independentemente com o índice

7 Francischetti A. Função diastólica e volume atrial esquerdo em obesos com e sem síndrome metabólica e com pressão de enchimento de ventrículo esquerdo normal pelo Doppler tecidual de volume atrial esquerdo. Quanto aos parâmetros do Doppler tecidual, as ondas e e s do anel lateral, a relação E/e, o TD, o TRIV e a onda E do Doppler mitral atuaram, independentemente, na predição do índice de volume atrial esquerdo. Referências 1. de Simone G, Olsen MH, Wachtell K, Hille DA, Dahlof B, Ibsen H, et al. Clusters of metabolic risk fators predict cardiovascular events in hypertension with target organ demage: the Life study. J Hum Hypertens 2007; 21(8): Grundy SM. Metabolic syndrome: a multiple cardiovascular risk factor. J Clin Endocrinol Metabol. 2007; 92(2): Iacobellis G, Ribaudo MC, Zappaterreno A, Iannuci CU, Di Mario U, Leonetti F. Adapted changes in left ventricular structure and function in severe uncomplicated obesity. Obes Res. 2004;12(10): Lin YK, Chen YJ, Shen SA. Potencial atrial arrhythmogennicity of adipocytes: Implications for the genesis of atrial fibrillation. Med Hypotheses. 2010;74(61): Al chekakie MO, Welles CC, Metoyer R, Ibrahim A, Shapira AR, Cytron J, et al. Pericardial fat is independently associated with human atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2010;56(10): Chinalli M,de Simone G, Roman MJ, Best lg., Lee ET, Russel M,et al. Cardiac markers of pre-clinical disease in adolescents with the metabolic syndrome. The Strong Heart Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52(11): Petersen P, Kostrup J,Helweg-Larsen S, Boysen G, Godtfredsen J. Risk factors for thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenhagen AFA- SAK study. Arch Inter Med. 1990;150(4): Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation, II: echocardiographic features of patients at risk.stroke prevention in atrial fibrillation Investigators. Ann Intern Med. 1992;116(1): Wadem- Chandraratana P, Ried C, Lin SL, Rahimtoola SH. Accuracy of non directed and directed m-mode schocardiography as an estimate of left atrial size. Am J Cardiol. 1987;60(14): Lang RM, Bierig M, Deveroux RB, Flachkampf FA, Foster E, Pellikka PA, et al. Recommendations for chamber Quantification: a report from American Society of Echocardiography s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in Conjunction with the European association of Echocardiography, a branche of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogram. 2005;18(12): Expert Panel on Detection, Evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) in adults. JAMA. 2001;285(19): Chobanian AV, Bakris GL, Blak HR, Cuseman WC, Green LA, Izzo JL Jr., et al. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention,detection,evaluati on,and treatment of high blood pressure. National Heart Blood Lung Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high BP. Hypertension. 2003;42(6): De Simone G, Daniel SR, Devereux RB, Meyer RA, Roman MJ, de Divitiis O, et al. Left ventricular mass and body size in normotensive children and adults: assesment of allometric relation and impact f overweight. J Am Coll Cardiol. 1992;20(5): Gracia MJ, Thomas JD, Klein AL. New Doppler Echocardiography applications for the study of diastolic function. J Am Coll Cardiol. 1998; 32(4): Frohlich ED, Apstein C, Chonabian AV, Devereux RB, Dustan HP, Dzau V, et al. The heart in hypertension. N Engl J Med.1992; 327(14): Ybarra J, Resmine E, Planas F, Navarro Lopez F, Webb S, Pou JM, et al. Relationship between adiponectin and left atrium size ei uncomplicated obese patients: adiponectin, a link between fat and heart. Obes Surg. 2009;19(9): Koç F, Tokaç M, Kaya C, Kyrak M, Yazici M, Karabag T, et al. Diastolic functions and myocardial performance index in obese patients with or without metabolic syndrome: a tissue Doppler study. Turk Kardiyol Dern Ars- Arch Truk Soc Cardiol. 2010; 38(6): Di Bello, Santini F, Di Cori, Pucci A, Palagi C, Donne MG, et al. Relationship between preclinical abnormalities of global and regional left ventricular function and insulin resistence in severe obesity: a Color Doppler Imaging Study. Int J Obes. 2006; 30(6): von Bibra H, Sutton JSTM. Diastolic dysfunction in diabetes and the metabolic syndrome: promising potential for diagnosis and prognosis. Diabetologia. 2010; 53(6): Reisin E. Hypertension primer :the essentials of high blood pressure. Sain Louis: Lippincott Williams& Wilkins; p