Enfermagem UniRio 2016

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1 Enfermagem UniRio 2016 Saúde Pública 2 DST Hanseníase Tuberculose Se você não tiver sucesso tente, tente e tente outra vez. Aí, desista. Não teria sentido ser tão tolo. (W. C. Fields) MCA concursos - PAIXÃO PELO SEU FUTURO! 1

2 O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST São quatro os critérios para a priorização de agravos em saúde pública: MAGNITUDE, TRANSCEDÊNCIA, VULNERABILIDADE E FACTIBILIDADE. Magnitude: elevada frequência das DST em nosso país, associada ao alto índice automedicação; Transcendência: é o principal fator facilitador da transmissão sexual do HIV, podem evoluir para complicações graves e até óbito. Podem ser transmitidas ao feto causando-lhe importantes lesões ou mesmo provocando a interrupção espontânea da gravidez; Vulnerabilidade: são agravos vulneráveis a ações de prevenção primária, como por exemplo, a utilização de preservativos, de forma adequada, em todas as relações sexuais; Factibilidade: o controle das DST é possível,desde eu existam bons programas preventivos e uma rede de serviços básicos resolutivos. Para propiciar o diagnóstico precoce e tratamento imediato, propõe-se o uso da abordagem síndrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta e: Atendimento- o tempo de espera deverá ser o menor possível devendo ser aproveitado para a realização de ações de educação em saúde individual e coletiva, esta última através de vídeos educativos, dinâmicas de grupo, abordagens de questões de cidadania, entre outras. Aconselhamento- aconselhamento é um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa proporcionar a pessoa condições para que avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às DST/HIV/Aids. Oferta de Preservativos- O uso de preservativos masculinos ou femininos por pessoas sexualmente ativas é o método mais eficaz para a redução do risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente transmissíveis. É o único método que oferece dupla proteção, ou seja, é eficaz tanto para a redução do risco de transmissão do HIV e outras DST, quanto para contracepção. Abordagem dos parceiros sexuais- O ideal é que os parceiros sejam trazidos para aconselhamento, diagnóstico e tratamento pelos próprios clientes. No caso do não comparecimento dos parceiros convidados, outras atividades poderão ser desenvolvidas, de acordo com as possibilidades de cada serviço. Pode-se realizar a comunicação por correspondência ou busca consentida, por meio de profissionais habilitados, por equipe de vigilância epidemiológica ou de saúde da família a área da abrangência. É imprescindível convocar as parceiras grávidas de homens portadores de qualquer DST pelos riscos de transmissão congênita de diversas destas infecções. SÍNDROMES CLÍNICAS PRINCIPAIS Síndrome DST Agente Tipo Transmissão Sexual Curável Sífilis Treponema Palidum Bactéria Sim Sim Cancro Mole Haemophilus Ducrey Bactéria Sim Sim Úlceras Herpes Herpes Simplex Vírus Sim Não Donovanose Klebisiella Granulomatis Bactéria Sim Sim Linfogranuloma Clamydia trachomatis Bactéria Sim Sim Vaginose bacteriana Múltiplos Bactéria Não Sim Candidíase Candida Albicans Fungo Não Sim Corrimentos Gonorréia Neisseria gonorroheae Bactéria Sim Sim Clamídia Clamydia trachomatis Bactéria Sim Sim Tricomoníase Trichomona vaginallis Protozoário Sim Sim Verrugas Condiloma Papilomavírus humano Vírus Sim Não Para qualquer atendimento de uma DST (das quais se excluem os casos de corrimento vaginal por vaginose bacteriana e candidíase de perfil epidemiológico de baixo risco para DST), deve ser oferecido um conjunto de ações complementares. Ações essenciais complementares: Aconselhar e oferecer sorologias anti-hiv, VDRL, Hepatite B e C se disponíveis; Vacinar contra Hepatite B, se a idade for < 30 anos. Enfatizar adesão ao tratamento; Orientar para que a pessoa conclua o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecidos; Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; Oferecer preservativos, orientando sobre as técnicas de uso; Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais no último mês, para que possam ser atendidos e tratados; Notificar o caso no formulário apropriado; 2

3 Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura em 7 dias; Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais; Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais, caso não exista o desejo de engravidar, ou adotar outras formas de sexo mais seguro; Para detecção de casos e tratamento adequado, é utilizada a abordagem sindrômica que divide as DST s da seguinte forma: 1. Síndrome de úlcera genital: presença de lesão ulcerada em região anogenital, de causa não traumática, única ou múltipla, podendo ser precedida por lesões vesiculosas. As causas mais comuns são o cancro mole e o herpes genital. 2. Síndrome do corrimento vaginal: corrimento de coloração branca, acinzentada ou até amarelada, acompanhado de prurido ou dor durante a relação sexual. As causas mais comuns são a candidíase, a tricomoníase e a vaginose bacteriana. 3. Síndrome de corrimento cervical: presença de corrimento muco-purulento proveniente do orifício externo do colo do útero, acompanhado ou não por hiperemia, ectopia ou colpite. As causa mais comuns são infecção por gonococo e clamídia. 4. Condiloma Aculminado: Caracterizado por lesões condilomatosas isoladas ou agrupadas, úmidas ou secas queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, períneo e região perianal. Na gestação podem atingir grandes proporções. Cada grupo apresenta um fluxograma direcionado para os sintomas apresentados, o que permite iniciar o tratamento mesmo sem a realização de exames laboratoriais. Caso fossemos esperar os resultados dos exames, estes poderiam retardar o início do tratamento e aumentar as possibilidades de complicações. SÍFILIS A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. É causada pelo treponema pallidum, uma espiroqueta de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. Classifique-se em: Sífilis adquirida Recente (menos de um ano de evolução): primária, secundária e latente recente; Tardia (com mais de um ano de evolução): latente tardia e terciária; Sífilis Congênita Recente (casos diagnosticados até o 2º ano de vida); Tardia (casos diagnosticados após o 2º ano de vida); Diagnóstico Laboratorial: Faz-se por técnicas variadas, dependentes da fase de infecção; Pesquisa direta só se aplica a lesões das fases primária e secundária; Testes sorológicos não treponêmicos como o VDRL (veneral disease research laboratory) e RPR(rapid plasm reagin) são testes quantitativos, importantes para o diagnóstico e seguimento pós-terapêutico. Devem ser solicitados sempre que se suspeitar se sífilis em qualquer de suas fazes, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do prénatal; As sorologias treponêmicas incluem a imunoflorescência com o FTAAbs (fluorescent treponema antibody absorvent test), o MH-TP(microhemaglutinação para treponema pallidum) ou TPHA, Elisa(teste imunoenzimático) e, atualmente, os testes rápidos. São testes específicos e qualitativos, importantes para a confirmação da infecção. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15º dia da infecção. O FTA-Abs é o que positiva mais rapidamente. Tratamento: é dependente da fase da infecção Sífilis primária: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo); Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões U.I. Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões U.I. Após a dose terapêutica inicial na doença recente, poderá surgir a reação febril de Jarisch- Herxheimer, com exacerbação das lesões cutâneas e involução espontânea em 12 a 48 horas. Geralmente exige apenas cuidado sintomático e não se justifica a interrupção do esquema terapêutico. Essa reação não significa hipersensibilidade à droga; todo paciente com sífilis submetido à terapêutica penicilínica deve ser alertado quanto à possibilidade de desenvolver tal reação. 3

4 CANCRO MOLE- cancróide, cancro venéreo, cancro de Ducrey É uma afecção de transmissão exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophillus ducrey, mais freqüente nas regiões tropicais. Caracteriza-se por lesões múltiplas (podendo ser única) e habitualmente dolorosas, muito mais freqüente no sexo masculino. O período de incubação é geralmente de 3 a 5 dias, podendo se estender por até 2 semanas. Em 30% a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais(bubão), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas características anatômicas da drenagem linfática. No início, ocorre tumefação sólida e dolorosa, evoluindo para liquefação e fistulização em 50% dos casos, tipicamente por orifício único. Não é rara a ocorrência do cancro misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sífilis primária). Diagnóstico Laboratorial Coloração pelo método de GRAM em esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material obtido por aspiração do bubão; A cultura, método diagnóstico mais sensível, é de realização difícil; O PCR é o padrão-ouro, embora ainda de custo elevado, apenas disponível em alguns laboratórios de referência, para pesquisa. A biópsia não é recomendada, pois não confirma a doença. Aparentemente a doença não apresenta uma ameaça ao feto ou ao neonato. Recomendações O tratamento sistêmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local; O paciente deve ser reexaminado 7 dias após início da terapia, devendo, ao fim desse período, haver melhora dos sintomas e da própria lesão; O seguimento deve ser feito até a involução total das lesões; O tratamento dos parceiros sexuais até 10 dias antes da relação sexual está recomendado mesmo que a doença clínica não esteja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomáticos, principalmente entre mulheres. A aspiração, com agulha de grosso calibre, dos gânglios linfáticos regionais comprometidos pode ser indicada para alívio de linfonodos tesos e com flutuação. São contra indicadas a incisão com drenagem ou excisão dos linfonodos acometidos. HERPES GENITAL É uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital). A transmissão pode-se dar, também, pelo contato direto com lesões ou objetos contaminados. É necessário que haja solução de continuidade, pois não há penetração de vírus em pele ou mucosas íntegras. Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas úlceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor. A recorrência das lesões pode estar associada a febre, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficiência. O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primo infecção, precedido de pródromos característicos: aumento de sensibilidade, prurido, queimação, mialgias, e fisgadas nas pernas, quadris e região anogenital. Diagnóstico: Citológico de TZANK (vizualização de multinucleação e balonização celulares em lâminas fixadas com álcool 70%) pode ser utilizado; A coloração pelo Papanicolau permite a observação de inclusões virais na fase de vesículas, porém tem baixa sensibilidade; O isolamento do vírus em cultura de tecido é a técnica mais específica para o diagnóstico da infecção herpética, mas não é um método disponível na prática diária; Tratamento: Local: solução fisiológica ou água boricada a 3% para limpeza das lesões; Não existe tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital, mas os antivirais são eficientes em reduzir a duração do episódio e reduzir as recidivas, além de reduzir a transmissão vertical e horizontal; Deve haver retorno após uma semana para avaliação; A dor pode ser avaliada com analgésicos e anti-inflamatórios. Nas gestantes Deve ser considerado o risco de complicações obstétricas; A infecção primária materna, no final da gestação, oferece maior risco de infecção neonatal do que o herpes genital recorrente; O abortamento espontâneo só ocorre se a infecção materna se der nos primeiros meses da gestação; O maior risco de transmissão ao feto se dá no momento da passagem pelo canal do parto. Mesmo na forma assintomática, pode haver a transmissão do vírus; Recomenda-se a realização de cesariana, toda vez que houver lesões herpéticas ativas. A infecção herpética neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. 4

5 LINFOGRANULOMA VENÉREO É uma doença infecciosa de transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de bubão inguinal, com período de incubação entre 3 e 30 dias. Mais observado nas regiões norte e nordeste do país. O agente causal é a Clamydia trachomatis- sorotipos L1, L2 e L3. A evolução da doença ocorre em 3 fases: Lesão de inoculação- inicia-se por pápula, pústula ou ulceração indolor, que desaparece sem deixar seqüela. Freqüentemente não é notada pelo paciente e raramente é observada pelo médico; Disseminação linfática regional- no homem, a linfoadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas após a lesão inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos) e constituindo-se o principal motivo da consulta, Na mulher, a localização da adenopatia depende do local da lesão de inoculação. O comprometimento ganglionar evolui com supuração e fistulização por orifícios múltiplos; Seqüelas- ocorrem mais freqüente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento no reto.a obstrução linfática crônica leva a elefantíase genital, que na mulher é denominada estiômene. Podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicias e estenose retal. Diagnóstico Deve ser considerada em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal; Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito em bases clínicas, não sendo rotineira a comprovação laboratorial; O teste laboratorial identifica anticorpos contra todas as infecções por clamídia, havendo, portanto, reação cruzada com uretrite, cervicite, conjuntivite, tracoma e psitacose; O teste torna-se positivo após 4 semanas de infecção; O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por biópsia retal não é específico, mas sugestivo; Os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiver havido contato sexual com o paciente nos 30 dias anteriores ao início dos sintomas; DONOVANOSE (Granuloma inguinal) Doença crônica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. É freqüentemente associada à transmissão sexual, embora os mecanismos de transmissão não sejam bem conhecidos, com transmissibilidade baixa. É pouco freqüente e ocorre mais comumente em climas tropicais e subtropicais. O período de incubação é de 30 dias a 6 meses. O quadro clínico inicia-se com ulceração de borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil. A ulceração evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou ulcero-vegetantes. Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não há adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantiásica é observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. A localização extragenital é rara, e quase sempre, ocorre a partir de lesões genitais ou perigenitais primárias. Diagnóstico: A identificação dos corpúsculos de Donovan no material de biópsia pode ser feita pelas colorações de Wright, Giemsa ou Leishman. Recomendações O critério de cura é o desaparecimento da lesão; As seqüelas da destruição tecidual ou obstrução linfática podem exigir correção cirúrgica; Devido à baixa infectividade, não é necessário fazer o tratamento dos parceiros sexuais; Não foi relatada infecção congênita resultante de infecção fetal. URETRITE GONOCÓCICA É um processo infeccioso e inflamatório da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae(diplococo gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqüentes de uretrite masculina. Essencialmente transmitida pelo contato sexual. O período de incubação é de 2 a 5 dias. O sintoma mais precoce é uma sensação de prurido na fossa doente a navicular que vai se estendendo para toda a uretra. Após um a três dias já se queixa de ardência miccional (disúria), seguida por corrimento, inicialmente mucóide que, com o tempo, vai se tornando, às vezes, mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestações de infecção aguda sistêmica. Dentre as complicações da uretrite gonocócica no homem destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonocócica em adultos não é um quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculação. Também pode ocorrer perihepatite gonocócica na doença sistêmica. Diagnóstico: amostras uretrais, colhidas por meio de alças de platina ou swab com a utilização da coloração gram, constitui-se em excelente método de diagnóstico para o homem. 5

6 URETRITE NÃO GONOCÓCICA São denominadas uretrites não gonocócicas (UNG) as uretrites sintomáticas cujas bacterioscopias pela coloração de GRAM e/ou cultura são negativas para o gonococo. Vários agentes têm sido responsabilizados por essas infecções: clamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis, trichomonas vaginalis, dentre outros. A Clamydia trachomatis é o agente mais comum de UNG. É uma bactéria, obrigatoriamente intracelular, que também causa o tracoma, a conjuntivite por inclusão no recém-nascido e o linfogranuloma venéreo. A transmissão se faz pelo contato sexual, sendo o período de incubação, no homem, de 14 a 21 dias. A UNG caracteriza-se, habitualmente, pela presença de corrimentos mucóides, discretos, com disúria leve e intermitente. A uretrite subaguda é a forma de apresentação de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorréia. As uretrites causdas por C. trachomatis podem evoluir para: prostratite, epididimite, balanites, conjuntivites (por autoinoculação) e a síndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou síndrome de Fiessinger- Leroy- Reiter. Diagnóstico: É feito por cultura celular, por imunofluorescência direta Elisa e PCR, que são técnicas pouco acessíveis na atenção primária do sistema público de saúde; Outras técnicas mais simples, embora não confirmatórias, podem ter utilidade para o clínico. O achado de cinco piócitos ou mais por campo, em esfregaços uretrais corados de Gram, ou de 10 ou mais piócitos por campo em grande aumento no sedimento do primeiro jato urinário, somados à ausência de gonococos e aos sinais clínicos, justificam o tratamento como UNG. CERVICITE POR CLAMÍDIA E/OU GONOCOCO Cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar de colo uterino). Estudos têm demonstrado que a etiologia das cervicites está relacionada com Neisseria gonorrhoeae,clamydia trachomatis. Embora a infecção seja assintomática em 70 a 80% dos casos, a mulher portadora de cervicite poderá vir a ter sérias complicações se não for tratada. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endométrio e as trompas, causando Doença Inflamatória pélvica (DIP), sendo a esterilidade, a gravidez ectópica e a dor pélvica crônica as principais seqüelas. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disúria, podem ocorrer na presença de cervivite mucupurulenta. O colo uterino pode estar edemaciado, sangrando facilmente ao toque da espátula. Diagnóstico: Cultura de gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modi.cado), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher diferentemente do homem, a coloração pelo método de Gram tem uma sensibilidade de apenas 30%, não sendo indicada; O PCR para diagnóstico da cervicite por gonococo, é considerada juntamente com a cultura como padrão ouro, entretanto só está possível em alguns laboratórios de referência para pesquisa; O diagnóstico definitivo de cervicite causada por clamydia trachomatis também é feito pela cultura (pouco acessível na prática), pela imunoflorescência direta de material colhido de colo. A infecção gonocócica na gestante poderá estar associada a um maior risco de prematuridade, ruptura prematura de membranas, perdas fetais, retardo do crescimento intra-uterino e febre puerpural. No recém-nascido, a principal manifestação clínica é a CONJUNTIVITE, podendo haver septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocartite e estomatite. A infecção por clamídia durante a gravidez poderá estar relacionada a partos pré-termo, ruptura prematura de membranas, endometrite puerpural, além de conjuntivite e pneumonias do recém nascido. O recém-nascido de mãe com infecção da cérvice por clamídia corre alto risco de adquirir a infecção durante a passagem pelo canal de parto. A transmissão intra-uterina não é suficientemente conhecida. VULVOVAGINITES Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). Se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, disúria e sensação de desconforto pélvico. Entretanto, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. Podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex. vaginose bacteriana e candidíase),por agente sexualmente transmitido(tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômico e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). A prática do coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU pode favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal. 6

7 VAGINOSE BACTERIANA A vaginose é caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginallis, Bacteróides SP,Mobiliuncus SP, Micoplasmas, Peptoestreptococos), associado a uma ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos acidófilos( que são os agentes predominantes na vagina normal). Não se tratade infecção de transmissão sexual, apenas pode ser desencadeada pela relação sexual em mulheres predispostas, ao terem contato co sêmen de ph elevado. Suas características clínicas incluem: Corrimento baginal com odor fétido, mais acentuado após o coito e durante o período menstrual; Corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso; Dor às relações sexuais (pouco freqüente); Embora o corrimento seja o sintoma mais freqüente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana são completamente assintomáticas. O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes três dos seguintes critérios (critérios de Amsel): Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável; ph vaginal maior que 4,5; teste das amina positivo; presença de clue cells no exame bacterioscópico; CANDIDÍASE VULVOVAGINAL É uma infecção da vulva e vagina causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento. A relação sexual não é a principal forma de transmissão visto que esses microorganismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. Cerca de 80 a 90% dos casos são devidos a Candida albicans e de 10 a 20% a outras espécies chamadas não albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Os fatores predisponentes de candidíase vulvovaginal são: gravidez; Diabetes Mellitus(descompensado); Obesidade; Uso de contraceptivos orais de alta dosagem; Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores; Hábitos de higiene e vestuários inadequados; Contato com substâncias alérgenas e/ou irritantes; Alterações na resposta imunológica(imunodeficiência), inclusive a infecção pelo HIV. Sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: Prurido vulvovaginal(principal sintomae de intensidade variável); Disúria; Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso( leite coalhado ); Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; Dispareunia; Fissuras e maceração da pele; Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa. Diagnóstico: Exame direto do conteúdo vaginal adicionando-se KOH a 10%. No teste do ph vaginal, são mais comuns valores menores que 4. Cultura só tem valor quando realizada em méis específicos(sabourad); deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva e todos os exames anteriores forem negativos. TRICOMONÍASE É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginallis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. Excepcionalmente causa do corrimento uretral masculino. Suas características clínicas são: Corrimento abundante, amarelado ou amarelo-esverdeado, bolhoso; Prurido e/ou irritação vulvar; Dor pélvica(ocasionalmente); Sintomas urinários (disúria, polaciúria); 7

8 Hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas(colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); Teste de Schiller aspecto tigróide Diagnóstico: Utiliza-se o exame direto (a fresco) do conteúdo vaginal ao microscópio, de fácil interpretação e realização; A cultura é valiosa em crianças, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregaço repetidamente negativos; O PCR é o padrão ouro para diagnóstico, ma é de difícil acesso. DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou devido à manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem etc), comprometendo endométrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite). A DIP é um processo agudo, salvo nos casos em que é provocada por microorganismos, como os causadores de tuberculose, actinomicose e outros. Os agentes mais comuns são a neisseria gonorrhoeae e a clamydia trachomatis, seguindo-se o micoplasma hominis, ureaplasma urealyticum, strpetococcus A hemolítico grupo A, anaeróbios (em especial o bacteróides fragilis) e outros aeróbios. Fatores correlacionados com DIP: DST prévias ou atuais: pacientes portadoras de infecção por clamídia, micoplasma e/ou gonococos na cérvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP. Ter múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes; Usar método anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino(diu) pode representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora de cervicite; Já ter tido DIP: pacientes com salpingite prévia têm uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episódio infeccioso; Ter parceiro sexual portador de uretrite Exames laboratoriais Hemograma completo; Velocidade de hemossedimentação; Exame bacterioscópico com cultura e antibiograma de material obtido do orifício cérvico-uterino; da uretra, laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior; Ecografia abdominopélvica; Radiografia simples do abdômen; Laparoscopia; Sumário de urina e urinocultura (para afastar infecção do trato urinário); Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica); QUESTÃO 1) Durante a consulta de enfermagem, o paciente com DST deve receber, fundamentalmente, a seguinte orientação: a) Manter relações sexuais normalmente após o desaparecimento dos sintomas b) Dispensar o uso do preservativo após o desaparecimento dos sintomas c) Concluir o tratamento mesmo com o desaparecimento dos sintomas d) Interromper o tratamento após o desaparecimento dos sintomas e) Usar preservativos com parceiros considerados de risco. 2) A sífilis é uma doença infecciosa causada pelo Treponema Pallidum. O tratamento na fase inicial, em dose única, indicado pelo Ministério da Saúde, para um adulto é: a) Penicilina cristalina / 2,4 milhões de unidades / endovenosa b) Penicilina benzatina / 1,2 milhões de unidades / endovenosa c) Penicilina cristalina / 1,2 milhões de unidades / intramuscular d) Penicilina benzatina / 2,4 milhões de unidades/ intramuscular 3) Adolescente, 16 anos, procurou o serviço de ginecologia com queixas de dispareunia, prurido intenso. Ao exame especular foi identificada secreção branca, tipo nata de leite, aderida a parede vaginal. De acordo com a abordagem sindrômica do Ministério da Saúde, o agente etiológico dessa vulvovaginite é: a) Gardnerella vaginalis b) Trichomonas vaginalis c) Neiseria gonorrhoeae d) Cândida albicans 8

9 4) (ESAEX/2005) Relacione as DST apresentadas na coluna da esquerda, com os principais aspectos constantes da coluna da direita. A seguir, marque a alternativa que apresenta a correspondência correta: DST ( ) Gonorréia. ( ) Sífilis. ( ) Condiloma acuminado. ( ) Chlamydia trachomatis. a) ( 5 ) ; ( 4 ) ; ( 3 ) ; ( 2 ). b) ( 3 ) ; ( 1 ) ; ( 2 ) ; ( 5 ). c) ( 1 ) ; ( 3 ) ; ( 2 ) ; ( 5 ). d) ( 5 ) ; ( 3 ) ; ( 1 ) ; ( 2 ). e) ( 1 ) ; ( 4 ) ; ( 2 ) ; ( 3 ). ASPECTOS ( 1 ) Uretrite. ( 2 ) Verrugas genitais. ( 3 ) Ulcerações e exulcerações genitais. ( 4 ) Sistêmica. ( 5 ) Vaginites e cervicites. 5) (UNIRIO 2009) Segundo o Ministério da Saúde, a ação prioritária no combate às DST (HIV/AIDS), a ser viabilizada pelos serviços de saúde, em atenção aos adolescentes, é a) Reforçar a prevenção à gestação precoce. b) Incentivar o uso de preservativos. c) Promover a escolha de anticoncepcionais adequados. d) Promover a redução de morbimortalidade e a saúde sexual e reprodutiva. e) Promover palestras de educação sexual. 6) (UNIRIO 2011) De acordo com o Ministério da Saúde, na atuação efetiva nas Doenças Sexualmente Transmissíveis, há agravos que determinam a ação prioritária da saúde pública. Nesse contexto, para identificação desses agravos, tornando-os prioritários, a magnitude, a transcendência, a vulnerabilidade e a factibilidade são a) Recursos b) Critérios c) Normas d) Etapas e) Manejos 7) (UFES 2016) Com relação às doenças sexualmente transmissíveis, considere as afirmações a seguir. I. O cancro duro é uma lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. II. A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. É causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta, de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. III. A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente transmissível, entretanto, a transmissão vertical não é causa de disseminação do vírus. IV. A herpes genital é uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual. A transmissão pode se dar, também, pelo contato direto com lesões ou objetos contaminados. É CORRETO o que se afirma APENAS em a) I e IV. b) II e III. c) II e IV. d) I, II e IV. e) I, II e III. 8) (Enfermeiro 2016 UFPR) As doenças sexualmente transmissíveis (DST) têm importante repercussão no ciclo gravídico puerperal, podendo resultar em abortamento, infecções intrauterinas e neonatais, malformações ou óbito por complicações. Em relação ao tema, assinale a alternativa correta. a) O enfermeiro tem por obrigação realizar a função de orientar para a não gestação em mulheres em risco social e que apresentam alguma DST b) Ações com prescrição e de educação para o uso de medicação devem ser realizadas pelo enfermeiro. c) Ações de educação em saúde realizadas pelo enfermeiro contemplam o direcionamento para tratamento medicamentoso à gestante em ambiente hospitalar controlado. d) Ações de educação quanto ao uso de medicamentos em gestantes portadoras de DST podem ser transferidas do enfermeiro para o técnico de enfermagem. e) Ações que demonstrem conhecimento, sensibilidade e compreensão cultural em determinadas comunidades podem ajudar o enfermeiro nos encaminhamentos à gestante com DST 9

10 HEPATITES VIRAIS As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes e importantes particularidades. HEPATITE A A principal via de contágio é a fecal-oral; por contato inter-humano ou através de água e alimentos contaminados; A prática de sexo oro-anal pode ser responsável por alguns casos; A transmissão parenteral é rara, mas pode ocorrer se o doador estiver na fase de viremia dentro do período de incubação; A disseminação está relacionada com o nível socioeconômico da população, e grau de saneamento básico, de educação sanitária e condições de higiene e da população; A doença é autolimitada e de caráter benigno; Cerca de 0,1% dos casos pode evoluir para hepatite fulminante, percentual que é maior acima dos 65 anos; Pacientes que já tiveram hepatite A adquirem imunidade para esta, mas permanecem susceptíveis às outras hepatites. HEPATITE B A transmissão se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente transmissível; A transfusão vertical (materno infantil) também é causa freqüente de disseminação do vírus; De maneira semelhante às outras hepatites, as infecções causadas pelo HBV são habitualmente anictéricas; Apenas 30% dos indivíduos apresentam a forma ictérica da doença, reconhecida clinicamente; Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos infectados tornam-se portadores crônicos do HBV; Caso a infecção ocorra por transmissão vertical, a chance de cronificação é de cerca de 70 a 90%; Cerca de 20 a 25% dos casos crônicos com replicação viral evoluem para doença hepática avançada (cirrose). HEPATITE C O vírus da Hepatite C é o principal agente etiológico da hepatite crônica anteriormente denominada não A e não B; Sua transmissão ocorre principalmente por via parenteral; Em percentual significativo de casos não é possível identificar a via de infecção; A transmissão sexual é pouco freqüente(risco de 2 a 6% para parceiros estáveis) e, ocorre principalmente em pessoas com múltiplos parceiros e com prática sexual de risco( sem uso de preservativo); A transmissão da hepatite C de mãe para filho (vertical) ocorre em 3-5% dos casos; Após contato com o HCV a chance de cronificação da infecção é de 70 a 85% dos casos, sendo que, em média, um quarto a um terço dele evolui para formas histológicas graves no período de 20 anos. O restante evolui de forma mais lenta e talvez nunca desenvolva hepatopatia grave. São consideradas populações de risco acrescido para a infecção pelo HCV por via parenteral: Indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou hemoderivados antes de 1993; Usuários de drogas intravenosas ou usuário de cocaína inalada que compartilham os equipamentos de uso; Pessoas com tatuagem, piercing ou que apresentem outras formas de exposição percutânea (por exemplo: atendentes de consultório odontológicos, podólogos, manicures etc, que não obedecem às normas de biossegurança). Hepatite Vírus Delta(HDV) É um vírus defectivo, satélite do HBV, que precisa do HBsAg(antígeno de superfície do HBV) para realizar sua replicação; A hepatite delta crônica ocorre em áreas endêmicas da Itália, Inglaterra e Brasil (Norte); Devido sua dependência funcional do vírus da hepatite B, o vírus delta tem mecanismos de transmissão idênticos aos do HBV. Desta forma, pode ser transmitida através de solução de continuidade (pele e mucosas), relações sexuais desprotegidas, via parenteral (compartilhamento de agulhas e seringas tatuagens, piercings, procediemntos odontológicos ou cirúrgicos); A transmissão vertical (mãe-filho) pode ocorrer e depende da replicação do HBV. HEPATITE E (HEV) Transmissão fecal-oral. A transmissão interpessoal não é comum; Em alguns casos os fatores de risco não são identificados; A doença é autolimitada e pode apresentar formas clínicas graves principalmente em gestantes. 10

11 Características por tipo de vírus: Agente PI Forma Ictérica Cronificação HAV 15 a 50 dias 5 a 10%(crianças) Não há relatos 70 a 80%(adultos) HBV 15 a 180 dias 30% 90% em RN 10% após 5 anos HCV 21 a 140 dias Cerca de 20% 70 a 85% HDV 15 a 180 dias Variável Variável HEV 15 a 60 dias Variável Não há relatos Tratamento: Hepatite Aguda Não existe tratamento específico para as formas agudas das hepatites virais. O prognóstico é muito bom para hepatite A e E a evolução resulta em recuperação completa. Sintomáticos para vômitos e febre com atenção (potencial hepatotóxico) Repouso relativo até praticamente a normalização das aminotransferases,liberando-se progressivamente o paciente para atividades físicas; Restrição da ingesta de álcool, que deve ser suspensa por seis meses no mínimo e, preferencialmente por um ano. As drogas consideradas hepatoprotetoras, associadas ou não a complexos vitamínicos, não tem nenhum valor terapêutico. Dosar as aminotransferases,bilirrubinas e tempo de protombina a cada consulta; Checar a presença de critérios de gravidade: vômitos repetidos, febre prolongada, hálito hepático, hemorragias espontâneas e sinais de encefalopatia hepática (sonolência e/ou agitação psicomotora, asterixe,torpor e coma). Caso presente algum critério de gravidade, que se estiver presente indica encaminhamento com urgência para nível III(centro de referência). Tratamento hepatite crônica Pacientes sem manifestações de hepatopatia e com aminotransferases normais devem ser avaliados clinicamente e repetir os exames a cada seis meses. A elevação das aminotransferases em pelo menos duas datas distintas, com no mínimo 30 dias de diferença, no intervalo de seis meses, pode ser indicativo da lesão hepática; Nesta situação é necessária a realização de biópsia hepática para avaliar a indicação de tratamento específico (serviço de referência); Orientação para o não consumo de bebidas alcóolicas, prevenção co-infecção com HIV, controle de distúrbios metabólicos como a hiperlipidemia, obesidade e diabetes são essenciais; Encaminhamento (quando existir alterações clínicas e/ou laboratoriais); Orientação para evitar a transmissão domiciliar- não compartilhamento de utensílios e objetos de higiene contaminados com sangue(escova de dentes, barbeadores). INFECÇÃO PELO PAPILOMAVÍRUS(HPV) O papilomavírus humano (HPV) é um DNA-vírus do grupo papovavírus, com mais de 100 tipos reconhecidos atualmente, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Estão divididos em 2 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Baixo risco: Estão associados as infecções benignas do trato genital como o condiloma acuminado ou plano e lesões intra-epiteliais de baixo grau. Estão presentes na maioria das infecções clinicamente aparentes (verrugas genitais visíveis) e podem aparecer na vulva, no colo uterino, na vagina, no pênis, no escroto, na uretra e no ânus. Alto risco: Possuem uma alta correlação com as lesões intraepiteliais de alto grau e carcinomas do colo uterino, da vulva, do ânus e do pênis (raro). A maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes. Outras podem apresentar-se sob a forma de lesões exofíticas, os chamados condilomas acuminados,verrugas genitais ou cristas de galo. De transmissão sexual, vertical (mãe-filho) ou raramente fômites, não é conhecido o tempo que o vírus pode permanecer quiescente e que fatores são responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Pode permanecer por muitos anos no estado latente. Diagnóstico: é basicamente clínico, podendo ser confirmado por biópsia. Gestantes: Na gestação, as lesões condilomatosas poderão atingir grandes proporções, seja pelo aumento da vascularização, seja pelas alterações hormonais e imunológicas que ocorrem nesse período. Como as lesões durante a gestação podem proliferar e tornarem-se friáveis, muitos especialistas indicam sua remoção, se possível, na 1ª metade da gestação. AIDS É uma doença caracterizada por uma disfunção grave do sistema imunológico do indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana(hiv). 11

12 Sua evolução é marcada por uma considerável destruição de linfócitos T CD4+ e pode ser dividida em 3 fases: Infecção aguda: Pode surgir algumas semanas após infecção inicial, com manifestações variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal, ou mesmo a uma mononucleose. Nessa fase os sintomas são autolimitados e quase sempre a doença não é diagnosticada devido à semelhança com outras doenças virais. Em seguida, o paciente entra em uma fase de infecção assintomática, de duração variável de alguns anos. A doença sintomática, da qual a AIDS é a sua manifestação mais grave da imunodepressão sendo definida por diversos sinais, sintomas e doenças como febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante(superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia, adenomegalia. As infecções oportunísticas passam a surgir ou reativar, tas como: tuberculose, pneumonia por pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras. Tumores raros em indivíduos imunocompetentes, com o sarcoma de kaposi, linfomas não Hodgkin podem surgir, caracterizando a AIDS. A ocorrência de formas graves ou atípicas de doenças tropicais como leishmaniose e doença de chagas, tem sido observada no Brasil. Agente etiológico: é um vírus RNA. Retrovírus denominado vírus da imunodeficiência humana(hiv), com 2 tipos conhecidos: o HIV-1 e o HIV-2. Transmissão: sexual, sanguínea (via parenteral, no curso da gravidez, durante e após o parto) e pelo leite materno. É importante ressaltar que o HIV não é transmitido pelo convívio social ou familiar, abraço ou beijo, alimentos, água, picadas de mosquitos ou de outros insetos. Período de incubação: é o período compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias. Não há consenso sobre o conceito desse período em AIDS. Período de latência: é o período compreendido entre a infecção pelo HIV e os sintomas e sinais que caracterizam a doença causada pelo HIV (Aids). Sem o uso dos anti-retrovirais, as medianas desse período estão entre 3 a 10 anos, dependendo da via de infecção. Período de transmissibilidade: o indivíduo infectado pelo HIV pode transmiti-lo durante todas as fases de infecção, sendo esse risco proporcional à magnitude da viremia. Diagnóstico: a detecção laboratorial do HIV é realizada por meio de técnicas que pesquisam anticorpos, antígenos, material genético (biologia molecular) ou que isolem o vírus (cultura). Os testes que pesquisam anticorpos (sorológicos) são os mais utilizados, para indivíduos com mais de 18 meses. O aparecimento de anticorpos detectáveis por testes sorológicos ocorre em tono de 30 dias após a infecção em indivíduos imunologicamente competentes. Denomina-se janela imunológica esse intervalo entre a infecção e a detecção de anticorpos por técnicas laboratoriais. Nesse período, as provas sorológicas podem ser falso-negativas. Para os menores de 18 meses, pesquisa-se o RNA ou DNA viral,visto que a detecção de anticorpos nesse período pode ser devida à transferência passiva de anticorpos maternos ocorrida durante a gestação, razão pela qual os testes sorológicos não devem ser realizados. Devido à importância do diagnóstico laboratorial, particularmente pelas conseqüências de se rotular um indivíduo como HIV positivo como o Programa nacional de DST e Aids, da secretaria de vigilância em saúde do Ministério da Saúde, regulamentou os procedimentos de realização dos testes por meio da portaria ministerial nº 59, de 28 de janeiro de 2003 que devem ser rigorosamente seguidos, de acordo com a natureza de cada situação. Diagnóstico diferencial Imunodeficiências por outras etiologias, como tratamento com corticosteróides (prolongado ou em altas doses), tratamentos com imunossupressores (quimioterapia antineoplásica, radioterapia); algumas doenças como doença de Hodgkin, leucemias linfótcíticas, mieloma múltiplo e síndrome de imunodeficiência genética. Notificação: somente os casos confirmados deverão ser notificados ao Ministério da Saúde. Medidas de Controle: Prevenção da transmissão sexual- Baseia-se na informação e educação visando à prática do sexo seguro pela redução do número de parceiros e uso de preservativos. Prevenção da transmissão sanguínea- transfusão de sangue: todo sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para anticorpos anti-hiv. A exclusão de doadores em situação de risco aumenta a segurança da transfusão, principalmente por causa da janela imunológica. HEMODERIVADOS- Os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por processo de inativação do vírus; INHJEÇÕES E INSTRUMENTOS PÉRFURO CORTANTES- quando não forem descartáveis devem ser meticulosamente limpos para depois serem desinfectados e esterilizados. Os materiais descartáveis, após utilizados, devem ser acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para que acidentes sejam evitados. O HIV é muito sensível aos métodos padronizados de esterilização e desinfecção (de alta eficácia), sendo inativado por meio de produtos químicos específicos e do calor, mas não inativado por irradiação ou raios gama. Prevenção da transmissão perinatal- é feita com uso de zidovudina(azt) durante a gestação e parto por mulheres infectadas pelo HIV e o AZT xarope por crianças expostas, que deverão ser alimentadas exclusivamente com fórmula infantil. Outras orientações do Ministério da Saúde como o parto cesáreo e diminuição do tempo de rotura das membranas também contribuem para a redução da transmissão vertical. Prevenção de outras formas de transmissão- como doação de sêmen e órgãos: é feita por uma rigorosa triagem dos doadores. 12

13 Contagem de linfócitos T CD4+ definidora de imunodeficiência de acordo com a idade Inferior a 12 meses de idade < células por mm3 < 25%, 1 a 5 anos: < células por mm3 (25%); 6 a 12 anos: < 500 células por mm3 (25%) Tratamento: Nos últimos anos foram obtidos grandes avanços no conhecimento da patogênese da infecção pelo HIV e várias drogas anti-retrovirais em uso combinado, chamado de coquetel, se mostram eficazes na elevação da contagem de linfócitos T CD4+ e redução nos títulos plasmáticos de RNA do HIV(carga viral), diminuindo a progressão da doença e levando a uma redução da incidência das complicações oportunísticas, uma redução da mortalidade, uma maior sobrevida, bem como a uma significativa melhora na qualidade de vida dos indivíduos. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser recomendação do Ministério da Saúde a utilização de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais. São numerosas as possibilidades de esquemas terapêuticos indicados pela coordenação nacional de DST/Aids, que variam, em adultos e crianças, com curso ou não de doenças oportunísticas, com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. O tratamento anti-retroviral é recomendado para todos os pacientes infectados pelo HIV que sejam sintomáticos, independentemente da contagem de linfócitos T CD4+ entre 200 e 350 mm3, o início da terapia anti-retroviral pode ser considerado de acordo com a evolução dos parâmetros imunológicos(contagem de linfócitos T CD4+) e virológicos (carga viral) e com outras características do paciente (motivação, capacidade de adesão, co-morbidades). A terapia não deve ser iniciada até que os objetivos e a necessidade de adesão ao tratamento sejam entendidos e aceitos pelo paciente. Entre os fatores que podem levar a baixa adesão, estão a ocorrência de efeitos colaterais, esquemas com posologias incompatíveis com as atividades diárias do paciente, número elevado de comprimidos/cápsulas, necessidade de restrição alimentar, falta de compreensão da prescrição e falta de informação sobre as conseqüências da não-adesão. QUESTÃO 9) (HUFF/2009) No ser humano, alguns agentes infecciosos e parasitários atuam como fatores de risco interrelacionados que acabam interferindo em diferentes estágios do desenvolvimento tumoral. Relacione o agente infeccioso ou parasitário com o tumor correspondente e marque a sequência correta. I. Epstein-Barr II. HPV ( papiloma vírus) III. vírus da Hepatite IV. vírus da AIDS V. Helicobacter pylori ( ) Linfomas e carcinoma de nasofaringe ( ) Câncer de Colo uterino ( ) Adenocarcinoma de estômago ( ) Sarcoma de Kaposi ( ) Hepatocarcinoma a) 1, 2, 3, 4 e 5 b) 2, 1, 3, 5 e 4 c) 1,2, 5, 4 e 3 d) 4, 1, 5, 2 e 3 e) 4, 1, 3, 4 e 5 10) (UNIRIO 2014) Os vírus das hepatites virais são reconhecidos pelas suas siglas em inglês e nomeiam as diferentes formas da doença.são eles: Hepatitis A Virus (HAV), Hepatitis B Virus (HBV), Hepatitis C Virus (HCV), Hepatitis D Virus (HDV) e Hepatitis E Virus (HEV). Sobre as hepatites virais identifica-se que: a) A imunização contra o HBV só é efetiva quando se tomam as duas doses da vacina, com intervalo de um mês entre a primeira e a segunda doses. b) A transmissão da hepatite D é semelhante àquela da hepatite B, porém o HDV depende da presença do HBV para infectar uma pessoa. c) A exposição percutânea ao HCV entre trabalhadores é um modo de contaminação, porém esse vírus não é transmitido verticalmente. d) O HAV tem como fonte de infecção os animais domésticos, como cães e gatos, e a transmissão é direta, por água ou por alimentos contaminados. e) Os surtos de hepatite E são comuns entre trabalhadores porque a transmissão do HEV é oral. 13

14 11) (Unirio 2005) 12) (UNIRIO 2005) 13) (UNIRIO 2005) 14) (ENFERMEIRO UFPR 2016) Em todo o mundo, as hepatites virais têm grande importância,pelo número de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e crônicas. Sobre o assunto, é correto afirmar: a) A transmissão do vírus da hepatite B se faz por via exclusivamente parenteral, motivo pelo qual a utilização de produtos descartáveis nas unidades de tratamento são uma forma de controle dessa doença. b) O vírus da hepatite A apresenta fatores de risco bem definidos e uma população alvo de escolha, a dosdoentes crônicos, desnutridos e com nível socioeconômico mais baixo. c) Os vírus da hepatite C e D circulam essencialmente nas regiões Centro-Oeste e Sul do Brasil, sendo necessárias vacinas específicas para cada tipo de vírus. d) A transmissão do vírus da hepatite A ocorre por via parenteral e sexual. e) A hepatite B é uma doença sexualmente transmissível, podendo essa transmissão se dar verticalmente,de mãe para filho 15) (ENFERMEIRO UFPR 2016) Em relação às hepatites B e C, são considerados população de risco: a) Idosos, jovens adultos e usuários de drogas inaláveis. b) Portadores de deficiências física e mental em tratamento medicamentoso. c) Coletores de lixo hospitalar e domiciliar, hemodialisados e profissionais do sexo. d) Profissionais de funerárias, feirantes e domésticas. e) Professores e crianças de 0 a 10 anos 14

15 16) (ENFERMEIRO SP 2016) Quando ocorre a infecção pelo vírus causador da aids, o sistema imunológico começa a ser atacado. E é na primeira fase, chamada de, que ocorre a incubação do HIV -tempo da exposição ao vírus até o surgimento dos primeiros sinais da doença. Esse período varia de 3 a 6 semanas. E o organismo leva de após a infecção para produzir anticorpos anti-hiv. Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebido. Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas: a) Infecção aguda/30 a 60 dias b) Infecção generalizada/ 20 a 30 dias c) Infecção crônica/ 30 a 40 dias d) Infecção aguda/ 10 a 15 dias 17) (ENFERMEIRO SP 2016) Quanto às formas de contágio, as hepatites virais podem ser classificadas em dois grupos: fecal-oral e sanguínea. Assinale a alternativa correta: a) Fecal-oral (vírus A e C): a contaminação depende de condições de saneamento básico e água, além de higiene pessoal e dos alimentos. b) Sanguínea (vírus B, C e D):, a transmissão pode ocorrer pelo sexo desprotegido; ao compartilhar seringas, agulhas, lâminas de barbear, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam; ou de mãe para filho durante a gravidez, o parto e a amamentação. c) Fecal-oral (vírus A eb): a contaminação depende de condições de saneamento básico e água, além de higiene pessoal e dos alimentos. d) Sanguínea (vírus A, C e D):, a transmissão pode ocorrer pelo sexo desprotegido; ao compartilhar seringas, agulhas, lâminas de barbear, alicates de unha ou outros objetos que furam ou cortam; ou de mãe para filho durante a gravidez, o parto e a amamentação. PROGRAMA DE CONTROLE DA HANSENÍASE Hanseníase é uma doença infecto contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta preferencialmente através de sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos, principalmente nos olhos, mãos e pés. Comprometimento dos nervos periféricos: Principal característica da doença; Grande potencial para provocar incapacidades físicas; Podem evoluir para deformidades; Diminuição da capacidade de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos; Estigma e preconceito; Por isso ratifica-se que a hanseníase é doença curável e quanto mais precocemente diagnosticada e tratada mais rapidamente se cura o paciente. Agente etiológico Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen(parasita intracelular obrigatório) com afinidade por células cutâneas e por células dos nervos periféricos. O M. leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é, infecta muitas pessoas, no entanto só poucas adoecem. Modo de transmissão O homem é considerado a única fonte de infecção de hanseníase; A principal via de eliminação do bacilo e a mais provável porta de entrada no organismo passível de ser infectado são as vias aéreas superiores; No entanto, para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessário um contato direto com a pessoa doente não tratada. Período de incubação: longo, podendo ser de 2 a 7 anos. Distribuição: Pode atingir pessoas de todas as idades, de ambos os sexos, no entanto, raramente acontece em crianças; Além das condições individuais, outros fatores como condições precárias de vida e de saúde e o elevado número de pessoas convivendo em um mesmo ambiente, influem no risco de adoecer; Dentre as pessoas que adoecem, algumas apresentam resistência ao bacilo, constituindo os casos de paucibacilares(pb) que abrigam um pequeno número de bacilos no organismo, insuficiente para infectar outras pessoas. Os casos paucibacilares, portanto não são considerados importantes fontes de infecção da doença devido a sua baixa carga bacilar. Algumas pessoas podem até curar-se espontaneamente. Um número menor de pessoas não apresenta resistência ao bacilo, que multiplica no seu organismo passando a ser eliminado para o meio exterior podendo infectar outras pessoas. Estas pessoas constituem os casos Multibacilares(MB), que são a fonte de infecção e manutenção da cadeia epidemiológica. Quando a pessoa doente inicia o tratamento quimioterápico, ela deixa de ser transmissora da doença, pois as primeiras doses da medicação matam os bacilos, torna-os incapazes de infectar outras pessoas. 15

16 Sinais e sintomas dermatológicos Manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com diminuição(hipoestasia) ou ausência de sensibilidade (anestesia), localizados em qualquer região do corpo. Podem também acometer a mucosa nasal e a cavidade oral. A alteração de sensibilidade é uma característica eu a diferencia das lesões de pele provocadas por outras doenças dermatológicas. As mais comuns são: Manchas pigmentares ou discrômicas: resultam da ausência, diminuição ou aumento de melanina ou depósito de outros pigmentos ou substâncias na pele; Placa: é elsão que se estende em superfície por vários centímetros. Pode ser individual ou constituir aglomerado de placas. Infiltração: aumento de espessura e consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, limites imprecisos, acompanhando-se, as vezes, de eritema discreto. Pela vitropressão, surge fundo de cor café com leite. Resulta da presença na derme de infiltrado celular, às vezes com edema e vasodilatação. Tubérculo: designaão em desuso. Significa pápula ou nódulo que evolui deixando cicatriz. Nódulo: lesão sólida, circunscrita, elevada ou não, de 1 a 3 cm de tamanho. É processo patológico que se localiza na epiderme, derme e/ou hipoderme. Pode ser lesão mais palpável que visível. Sinais e sintomas neurológicos Apresenta lesões nos nervos periféricos decorrentes de processos inflamatório(neurites) e podem ser causados tanto pela ação do bacilo nos nervos como pela reação do organismo ao bacilo ou por ambas. Elas manifestam-se através de: Dor e espessamento nos nervos periféricos; Perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés; Perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores. Os principais nervos periféricos acometidos na hanseníase são os que passam por: Face- trigêmeo e facial, que podem causar alterações na dace, olhos e nariz; Braços- radial, ulnar e mediano, que podem causar alterações nos braços e mãos; Pernas- fibular comum e tibial posterior, podem causar alterações nas pernas e pés(claudicação). A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema. No início, não há evidência de comprometimento funcional do nervo, mas freqüentemente a neurite torna-se crônica e passa a evidenciar esse comprometimento através da perda da capacidade de suar, causando ressecamento na pele. Há perda de sensibilidade, causando dormência e há perda de força muscular, causando paralisia nas áreas inervadas pelos nervos comprometidos. Diagnóstico Clínico: realizado através do exame físico onde procede-se uma avaliação dermatoneurológica buscando identificar sinais clínicos da doença. Antes, porém de dar-se início ao exame físico, deve-se fazer a anamnese colhendo informações sobre sua história clínica, ou seja, presença de sinais e sintomas dermatoneurológicos característicos da doença e sua história epidemiológica, ou seja, sobre sua fonte de infecção. Testes de Sensibilidade: Sensibilidade térmica: é pesquisada utilizando-se 2 tubos de água fria e quente ou chumaços de algodão embebido em éter. Os tubos e os chumaços são encostados na pele sã e acometida, alternadamente, para testar a hipoestasia. Sensibilidade dolorosa: utliza-se caneta esferográfica de ponta grossa tocando levemente o ponto a ser testado com aponta da caneta, perpendicularmente à pele. Sensibilidade Tátil: escorrega-se levemente uma mecha fina de algodão caminhando da pele são para a pele lesada, solicitando ao paciente que responda quando sentir diferença no tato. SEQUÊNCIA: TÉRMICA, DOLOROSA E TÁTIL. Prova da histamina: baseia-se na dilatação dos capilares induzida pela histamina quando há integridade nervosa. Depositam-se gotas de solução milesimal de histamina na área suspeita e pele normal e faz-se uma puntura com agulha. Nos testes completos ocorrerá na pele a tríplice reação de LEWIS( eritema primário, secundário e pápula), nos incompletos a segunda fase(eritema secundário) está ausente. Classificação operacional para fins de tratamento quimioterápico: Paucibacilares(PB): Casos com até 5 lesões de pele; Multibacilares(MB): Casos com mais de 5 lesões de pele. O diagnóstico da doença e a classificação operacional do paciente em Pauci ou multibacilar são importantes para que possa ser selecionado o esquema de tratamento quimioterápico adequado ao caso. Diagnóstico Laboratorial: A baciloscopia é o exame microscópico onde se observa o Mycobacterium leprae diretamente nos esfregaços de raspados intradérmicos das lesões hansênicas ou de outros locais de coleta selecionado: lóbulos auriculares e/ou cotovelos, e lesão quando houver. 16

17 Por nem sempre evidenciar o mycobacterium leprae nas lesões hansênicas ou em outros locais de coleta, a baciloscopia negativa não afasta o diagnóstico de hanseníase. Mesmo sendo a baciloscopia um dos parâmetros integrantes da definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico da hanseníase é CLÍNICO. Quando a baciloscopia estiver disponível e for realizada não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento no paciente. O tratamento é iniciado imediatamente após o diagnóstico de hanseníase e a classificação do paciente em pauci ou multibacilar baseado no número de lesões. Diagnóstico Diferencial: A Hanseníase pode ser confundida com outras doenças de pele (pitríase, versicolor, tinha e vitiligo) e com outras doenças neurológicas(síndrome do túnel do carpo, neuralgia parestésica, neuropatia alcoólica, neuropatia diabética) que apresentam sinais e sintomas semelhante aos seus. A principal diferença entre hanseníase e outras doenças dermatológicas é que as lesões do Hansen sempre apresentam alteração de sensibilidade. As demais não apresentam essa alteração. Tratamento: O tratamento do paciente com hanseníase é fundamental para curá-lo, fechara a fonte de infecção interrompendo a cadeia de transmissão da doença, sendo, portanto estratégico no controle da endemia e para eliminar a hanseníase enquanto problema de saúde pública. O tratamento integral compreende: O tratamento quimioterápico específico- poliquimioterapia(pqt) que mata o bacilo, previne as incapacidades e deformidades provocadas pela doença e cura o doente; Seu acompanhamento, com vistas a identificar e tratar as possíveis intercorrências e complicações da doença; A prevenção e o tratamento das incapacidades físicas, através de técnicas simples nas unidades de saúde e de orientação ao paciente para a realização de auto-cuidados; É de fundamental importância envolver o paciente e familiares na adesão ao tratamento, para que estes possam ser responsáveis, tanto quanto a equipe de saúde, pelo tratamento e cura da doença. Tratamento quimioterápico: O tratamento específico da pessoa com hanseníase, indicado pelo Ministério da Saúde, é a poilquimioterapia padronizada pela organização mundial de saúde, conhecida como PQT, devendo ser realizado nas unidades de saúde. A poliquimioterapia é constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, com administração associada. Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre com freqüência quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença. Esquema Paucibacilar (PB) É utilizada uma combinação da rifampicina e dapsona, acondicionada numa cartela, no seguinte esquema: -Rifampicina: uma dose mensal de 600mg(2 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada, -Dapsona:uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto-administrada; Duração: 6 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Esquema Multibacilar (MB) Aqui é utilizada uma combinação de rifampicina, dapsona e clofazimina, acondicionadas numa cartela, no seguinte esquema: -Rifampicina: uma dose mensal de 600mg(2 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada, -Clofazimina: uma dose mensal de 300 mg(3 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada e uma dose diária de 50 mg auto-administrada; -Dapsona:uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária auto-administrada; Duração: 12 doses mensais supervisionadas de rifampicina; Critério de alta: 6 doses supervisionadas em até 9 meses. Critério de Alta: 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT: Rifampicina: Cutâneos: rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado; Gastrointestinais: diminuição do apetite, náuseas e vômitos, diarréias e dor abdominal; Hepáticos: mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia; Hematopoéticos: trombocitopenia, púrpuras ou sangramento anormais, como epistaxes, hemorragias gengivais e uterinas; Anemia hemolítica: tremores, febre, náuseas, cefaléia e as vezes choque, podendo também ocorrer icterícia leve; Síndrome pseudogripal: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaléia,dores ósseas.pode também apresentar eosinofilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda, trombocitopenia, anemia hemolítica e choque. A coloração vermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria; A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros hemoptóicos; A pigmentação conjuntival não deve ser confundida com icterícia. Clofazimina Gastrointestinais: diminuição da peristalse e dor abdominal; Cutâneos: ressecamento da pele, qe pode evoluir para ictiose, alteração na coloração da pele e suor. 17

18 Dapsona Cutâneos: síndrome de Steve- Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia; Hepáticos:icterícias, náuseas e vômitos; Hemolíticos:tremores, febre,náusea, cefaléia, as vezes, choque podendo também ocorrer icterícia leve, metahemoglobinemia, cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos; Outros efeitos colaterais raros podem ocorrer tais como: insônia e neuropatia motora periférica. Hanseníase e gravidez A gestação nas mulheres portadoras de hanseníase tende a apresentar poucas complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas. A gravidez e o aleitamento materno não contra indicam a administração dos esquemas de tratamento poliquimioterápico da hanseníase que são seguros tanto para mãe como para a criança. Algumas drogras são excretadas pelo leite, mas não causam efeitos adversos. Os recém-nascidos, porém podem apresentar a pele hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo regressão gradual da pigmentação, após a parada da PQT. Hanseníase e Aids A rifampicina na dose utilizada no tratamento da hanseníase(600mg/mês) não interfere nos inibidores de protease usado no tratamento de pacientes com Aids. Portanto o esquema PQT padrão não deve ser alterado nesses doentes. Prevenção e Tratamento de incapacidade físicas: As atividades de prevenção e tratamento de incapacidades físicas não devem ser dissociadas do tratamento PQT devendo ser desenvolvidas durante o tratamento PQT e em alguns casos após alta. A presença de incapacidades causadas pela hanseníase em um paciente curado é um indicador de que o diagnóstico foi tardio ou de que o tratamento foi inadequado. Auto cuidado com o nariz, olhos, mãos e pés. Contato Intradomiciliar: é toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente nos últimos 5 anos. Exame dermatoneurológico; Caso hanseníase seja confirmado, devem receber o tratamento específico; Vacinação BCG(Bacilo de Calmette-Guérrin): Nos estudos realizados no Brasil e em outros países para verificar o efeito proteto da BCG em hanseníase, o nível de proteção variou de 20 a 80%, e sugeriu uma maior proteção para as formas multibacilares da doença. Recomendações: Aplicação de 2 doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente de ser Pauci u Multibacilar; A aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada na realização do exame dermatoneurológico; Se já existir a cicatriz por BCG-ID esta deve ser considerada como a primeira dose, independentemente da época em que foi aplicada. Na dúvida, porém, devem-se aplicar as duas doses recomendadas; Todo contato deve também receber orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contato intradomiciliares. Em alguns casos o aparecimento de sinais clínicos da hanseníase logo após a vacinação pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em indivíduo anteriormente infectado; A vacina BCG será administrada na dose de 0,1 ml e sem necessidade de prova tuberculínica prévia; A aplicação da vacina será efetuada por via intradérmica, no braço direito, na altura da inserção inferior do músculo deltóide. Essa localização permite fácil verificação da existência da cicatriz e limita as reações ganglionares à região axilar; A segunda dose deverá ser feita próxima ao local da 1ª aplicação para mais fácil reconhecimento. A 2ª dose deve ser realizada após 6 meses da aplicação da 1ª dose. Programa de Controle da Tuberculose A tuberculose é uma doença infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis, também denominado de bacilo de Koch(BK), que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir, espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotículas são inaladas por pessoas sadas provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença. Agente etiológico: Mycobacterium tuberculosis. O complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. africanum e M. microti. Outras espécies de microbactérias podem produzir quadro clínico semelhante à tuberculose, sendo necessário para diagnóstico diferencial a cultura e a identificação das mesmas pelos laboratórios de referência. Reservatório e fonte de infecção: o reservatório principal é o homem. Em algumas regiões o gado bovino doente. Em raras ocasiões os primatas e outros mamíferos. Em geral, a fonte de infecção é o indivíduo com a forma pulmonar da doença, eliminando bacilos para o exterior. Modo de transmissão: a fala, o espirro e, principalmente a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente e mais leves permanecem em suspensão no ar. Somente os núcleos secos das gotículas( Núcleo de Wells), com diâmetro de até 5 micras e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingir os bronquíolos e alvéolos e então iniciar a multiplicação. 18

19 Período de Incubação: Após a infecção pelo M. tuberculosis transcorrem em média 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a exposição inicial. Período de Transmissibilidade: a transmissão é plena quando o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente a níveis insignificantes ao fim de poucos dias ou semanas. As crianças com tuberculose pulmonar geralmente não são infectantes. Suscetibilidade e Imunidade: O risco de adoecimento é maior nos menores de 5 anos, nos adolescentes, adultos jovens e idosos. Entre os infectados a probabilidade de adoecer aumenta quando apresentam a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras formas de imunodepressão. Também é maior nas pessoas desnutridas, com silicose, diabetes e usuários de drogas endovenosas. Distribuição, morbidade, mortalidade e letalidade: a tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais de importância prática. A prevalência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias condições sócio-econômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. Diagnóstico Diferencial: o diagnóstico diferencial é feito com muitas outras patologias em especial as pneumonias, micoses pulmonares(paracoccidiodomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico. Complicações: Distúrbio ventilatório obstrutivo e/ou restritivo, infecções respiratórias de repetição, formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias e empiemas. Orgãos mais frequentemente acometidos pela tuberculose doença: Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém ocorre mais frequentemente nos pulmões, gânglios, pleura, rins, cérebro e ossos. Elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar: investigar a história clínica. Ter tido contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose; Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar; História de tratamento anterior para tuberculose; Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença(infecção pelo HIV, diabetes, câncer e etilismo). Diagnóstico Laboratorial O diagnóstico da tuberculose deverá ser fundamentado nos seguintes métodos: Exame específico (baciloscopia e cultura); Radiológico; Prova tuberculínica; Anátomo-patológico(histológico e citológico), sorológico, bioquímico e de biologia molecular. Exames Bacteriológicos: 1.1. Baciloscopia É o método prioritário porque permite descobrir a fonte mais importante de infecção que é o doente bacilífero; Permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar; Método simples e seguro, Deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por quatro semanas ou mais); Também é utilizado para acompanhar, mensalmente a evolução bacteriológica do paciente durante o tratamento. Recomendações para o exame de escarro: recomenda-se para o diagnóstico, a coleta de 2 amostras de escarro: Uma por ocasião da1ª consulta, quando o sintomático respiratório procura o atendimento na unidade de saúde pra aproveitar a presença dele e garantir realização do exame laboratorial. Não é necessário estar em jejum. A segunda, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte ao despertar. Essa amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque é composta de secreção acumulada na árvore brônquica por toda a noite. Orientações ao paciente: Ao despertar pela manhã lavar a boca, sem escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter duas eliminações de escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote Cultura do bacilo de Koch(BK): A cultura para o M. tuberculosis é ndicada para: Os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro; O diagnóstico das formas extrapulmonares- como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar; Os casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas quando deve ser realizado o teste de sensibilidade; Os casos de suspeita de infecção por micobacterias não tuberculosas, notadamente nos doentes HIV positivos ou com Aids quando deverá ser realizada a tipificação do bacilo. 2. Exame radiológico do tórax: é auxiliar no diagnóstico de tuberculose justificando-se sua utilização, se possível, nos casos suspeitos. Está indicado nos seguintes casos: Sintomáticos respiratórios negativos a baciloscopia direta; Comunicantes de todas as idades sem sintomatologia respiratória; Suspeitos de tuberculose extrapulmonar; Portadores de HIV ou pacientes com AIDS. 19

20 O exame radiológico em pacientes com baciloscopia positiva tem como função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderam à quimioterapia; A abreugrafia indiscriminada, em pessoas aparentemente sadias, não está indicada por ter baixo rendimento, inclusive por expor a população à radiação desnecessária. 3. Prova Tuberculínica: indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose em pessoas não vacinadas com BCG. A prova tuberculínica positiva, isoladamente indica apenas infecção e não necessariamente a tuberculose doença; A tuberculina usada no Brasil é o PPD-Rt23, aplicada via intradérmica, na dose de 0,1ml na parte anterior do antebraço esquerdo, com seringa tipo tuberculina de 1ml. Deve-se evitar a aplicação quando houver lesões da pele no local de aplicação; A leitura deve ser realizada de 72 a 96 horas após a aplicação, com régua milimetrada padronizada. Mensuração da área de endurecimento: O resultado, registrado em milímetros classifica-se como: 0 a 4 mm: Não reator- indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida; 5 a 9 mm: Reator fraco- indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. Tuberculosis ou por outras micobactérias; 10 mm ou mais: Reator forte- indivíduo infectado pelo M.tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos. Observações em relação a prova tuberculínica: Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica como, por exemplo: desnutrição, Aids, sarcoidose, neoplasias, doenças linfoproliferativas, tratamentos com corticosteróides e drogas imunossupressoras, gravidez e etc. Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculínico. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e não reator aqueles com endurecimento entre 0 e 4mm; Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio podendo alcançar 10 mm ou mais. 4. Exame Anátomo-patológico (histológico e citológico): Sempre que possível nas formas extrapulmonares deve-se realizar a biópsia. No material colhido será feito o exame direto, a cultura e o exame anátomo-patológico para identificar o M.tuberculosis ou o processo inflamatório granulomatoso compatível com a tuberculose. O exame sorológico Anti-HIV deve ser oferecido para o doente com diagnóstico de tuberculose confirmado. Tratamento: A tuberculose é uma doença grave porém curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os rincípios da moderna quimioterapia. O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo a residência do doente. O tratamento dos bacilíferos é a atividade prioritária de controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infecção. Poucos dias após o início da quimioterapia correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes pulmonares positivos não precisam nem devem ser segregados do convívio familiar e da comunidade. A adesão ao tratamento: o Papel do tratamento supervisionado- Estratégia DOTS/TDS A atual estratégia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adesão ao mesmo, reduzindo o risco da transmissão da doença na comunidade. A administração do tratamento supervisionado requer a supervisão da ingestão dos medicamentos, na unidade de saúde ou na residência, assegurando-se que o doente os tome em uma única dose diária. Atenção especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilíferos, nas seguintes situações: Etilistas; Mendigos; presidiários; doentes institucionalizados (asilos, manicômios) Casos de retratamento após abandono; As drogas usadas nos esquemas padronizados são as seguintes: Isoniazida(H); Rifampicina(R); Pirazinamida(Z); Etambutol(E); Etionamida(Et); Estreptomicina(S). Reações Indesejáveis: a maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os maiores determinantes das reações se referem a dose, horários de administração da medicação, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condições da função hepática e renal e co-infecção pelo HIV. Isoniazida: sintomas de neuropatia periférica, náuseas, vômitos e icterícia. Rifampicina: náuseas, vômitos, icterícia, asma, urticária, manifestações hemorrágicas. Pirazinamida: artralgia, náusea, vômito, icterícia. Estreptomicina: perda de equilíbrio, diminuição da audição. Etambutol: náuseas, vômitos e alterações visuais (perda de visão periférica, perturbação das cores, perda da acuidade visual e até cegueira). 20

21 Etionamida: náuseas, vômitos, diarréia e icterícia. Quimioprofilaxia da tuberculose: deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10mg/kg de peso, com total máximo de 300mg diáriamente, durante seis meses. Na atualidade, há consenso que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis. Vacinação BCG: confere poder protetor as formas graves da primoinfecção pelo M. tuberculosis. No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de 1 ano como dispõe a portaria 452, de 6 de dezembro de 1976, do Ministério da Saúde. 18) (Unirio 2005) QUESTÃO 19) (UNIRIO 2009) No Programa de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde, cabe ao enfermeiro oferecer atenção individualizada ao paciente, para a) Identificar as formas de interação do paciente com os outros seres vivos. b) Realizar visitas domiciliares nas comunidades. c) Avaliar o estado de saúde do indivíduo na consulta de enfermagem. d) Gerenciar as ações de assistência e enfermagem. e) Realizar o agendamento da clientela. 20) (EXERCITO 2007) Caracteriza um caso confirmado de hanseníase: a) Presença de deformidades nas articulações. b) Manchas hipocrômicas na pele. c) Lesões de pele com hipoestesia. d) Presença de nódulos disseminados por toda a pele. e) Presença de úlceras na pele. 21) (RES UNIRIO 2013) Sr. Antônio procurou o serviço de emergência com quadro clínico de dor torácica, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, tosse que perdura por 3 semanas ou mais, dispneia e astenia. Este quadro é sugestivo de a) Gripe suína. b) Tuberculose pulmonar. c) Síndrome da imunodeficiência adquirida. d) Sarampo. e) Meningite. 22) (RES UNIRIO 2013) Sobre a tuberculose, é INCORRETO afirmar que a) O reservatório principal é o homem. b) A contaminação se dá por via aérea. c) O Mycobacterium tuberculosis é o agente etiológico da doença. d) A transmissão é plena enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não tiver iniciado o tratamento. e) A precaução respiratória que o profissional de enfermagem deverá ter é a utilização de máscara cirúrgica. 23) (RES UERJ 2013) É recomendado, para precaução respiratória na assistência a crianças internadas para investigação e/ou tratamento tuberculose pulmonar, o uso de máscaras tipo PFF2 (padrão brasileiro e da União Europeia) ou N95 (padrão dos Estados Unidos - EUA), para: a) Profissionais de saúde durante o exame físico da criança b) Copeiras ao transportarem alimentos nas dependências do hospital c) Visitantes e acompanhantes quando se aproximam a menos de 1m da criança d) Crianças que necessitem de deslocamento do setor para realização de exames 21

22 24) (RES UERJ 2014) Diante da suspeita de um paciente bacilífero na enfermaria, a equipe de enfermagem questiona o residente sobre o uso da máscara apropriada para os profissionais de saúde. Acerca da transmissibilidade da tuberculose, é recomendado o uso da máscara: a) PFF2 b) EPR32 c) Cirúrgica d) Com carvão ativado 25) (AERONAUTICA 2009) O sintoma mais freqüente da tuberculose pulmonar é a tosse, muitas vezes acompanhada de expectoração. Uma pessoa é considerada sintomático respiratório, quando apresenta tosse com duração de: a) 3 semanas ou mais. b) 1 ano ou mais. c) 3 meses ou mais. d) Menos de 6 meses. 26) Sobre a Tuberculose é incorreto afirmar: a) A BCG é uma forma de prevenção das formas mais graves da doença. b) É transmitida por gotículas aerossóis com a doença tuberculose ativa nos pulmões quando a pessoa tosse, fala, espirra ou cospe. c) A baciloscopia é uma exame realizado com o escarro do paciente suspeito de ser vítima de tuberculose, colhido em um pote estéril. O exame deve ser feito pela manhã, com o paciente ainda em jejum. d) A prova tuberculínica, isoladamente é uma das formas de diagnóstico da doença. e) A rifampicina, droga utilizada no tratamento da tuberculose, interfere na ação dos contraceptivos orais. 27) (Analista em Saúde - Especialidade Enfermeiro Exclusivo ESF) Qual é o método fundamental que permite descobrir as fontes mais importantes de infecção (os casos bacilíferos) e que, quando executado corretamente, permite detectar de 70 a 80% dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade? a) Cultura direta do sangue. b) Baciloscopia direta do escarro. c) Cultura de escarro na urina. d) Raio X de tórax. e) Hemograma com plaquetas. 28) (Analista em Saúde - Especialidade Enfermeiro Exclusivo ESF) Alguns possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na poliquimioterapia (PQT) da hanseníase podem ser observados, por exemplo a coloração avermelhada na urina. Qual dos medicamentos apresentados a seguir pode ocasionar este efeito? a) Rifampicina. b) Talidomida. c) Cefalexina d) Corticoides. e) Cloranfenicol 29) (ENFERMEIRO UFES 2016) Acerca da tuberculose, julgue as sentenças abaixo, marcando V para as VERDADEIRAS e F para as FALSAS (xx) A busca ativa dos Sintomáticos Respiratórios consiste na atividade de saúde pública orientada a identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a quatro semanas, consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à descoberta dos casos bacilíferos. (xx) A busca ativa dossintomáticos Respiratórios deve ser realizada permanentemente pelos serviços de saúde, no nível primário, exclusivamente, estratégia recomendada internacionalmente. (xx) Cerca de 90% dos casos de tuberculose são da forma pulmonar e, desses, 60% são bacilíferos. (xx) Taxas de cura inferiores à meta preconizada de 85% e de abandono superiores a 5% demonstram a necessidade de aumentar a qualidade na cobertura do tratamento diretamente observado no país. A sequência CORRETA de respostas, de cima para baixo, é: a) F-F-V-V. b) V-V-V-F. c) V-F-F-V. d) V-F-V-V. e) F-V-F-V. 22

23 30) (MPU 2004 ENFERMEIRO) A Tuberculose é um problema de saúde, sendo prioridade entre as políticas governamentais. Relativamente a essa patologia, assinale a opção errada. a) É uma doença infecciosa e contagiosa causada pelo bacilo de Koch, que se propaga através do ar, por meio de gotículas contendo o bacilo. b) A infecção pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais comum na infância, e nem todas as pessoas expostas ao bacilo se tornam infectadas. c) A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão no corpo da pessoa, mas o sistema imunológico por meio dos macrófagos mantém-nas sob controle, não sendo detectada a infecção pela prova tuberculínica. d) Todos os órgãos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porém, ocorre mais freqüentemente nos pulmões, gânglio, pleura, rins, cérebro e ossos. e) Denomina-se caso novo todo doente com tuberculose que nunca se submeteu à quimioterapia antituberculosa, fez uso de tuberculáticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose há cinco anos ou mais. GABARITO 1-C 2-D 3-D 4-C 5-D 6-B 7-D 8-E 9-C 10-B 11-E 12-A 13-E 14-E 15-C 16-A 17-B 18-B 19-C 20-C 21-B 22-E 23-A 24-A 25-A 26-D 27-B 28-A 29-A 30-C 23