Doenças sexualmente transmissíveis

Transcrição

1 Doenças sexualmente transmissíveis Simone Uezato nº. 57 Thiago Pandossio nº. 59 Ulysses dos Santos Torres nº. 61 Vanessa Cristina dos Santos Custódio nº. 62

2 Úlceras genitais

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4 Úlceras genitais Sífilis Doença infecciosa, sistêmica, crônica, de transmissão sexual ou vertical. Treponema pallidum (espiroqueta bactéria).

5 Úlceras genitais Sífilis Classificação: Sífilis adquirida: Recente (menos de 1 ano de evolução): primária, secundária e latente recente. Tardia (com mais de 1 ano de evolução): latente tardia e terciária. Sífilis congênita: Recente (diagnosticados até 2 anos de vida) Tardia (diagnosticados após 2 anos de vida)

6 Sífilis adquirida primária Lesão: cancro duro erosado ou ulcerado, único, com bordos endurecidos, fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. Aparece entre 10 e 90 dias após o contato sexual infectante; E.F.: adenopatia regional não supurativa, móvel, indolor e múltipla. Altamente infectante e rica em treponema Úlceras genitais

7 Úlceras genitais Sífilis adquirida secundária Aparece de 6 a 8 semanas do aparecimento e cicatrização do cancro duro. Manifestações: roséolas sifilíticas, sifílides papulosas (superfícies palmo-plantares), alopécia, lesões em platô nas mucosas, condiloma plano em regiões de dobras e atrito. E.F.: artralgia, febrícula, cefaléia, adinamia, micropoliadenopatia generalizada. Raro: comprometimento hepático e ocular.

8 Úlceras genitais Sífilis latente Manifestação da sífilis adquirida. Ausência de sinais e sintomas clínicos. Testes sorológicos positivos com títulos menores, que na fase secundária. Curso poderá ser interrompido por sinais e sintomas das formas secundária ou terciária.

9 Sífilis adquirida terciária Úlceras genitais Clínica após 3 a 12 anos de infecção. Lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou gomas), neurológicas (tabes dorsalis, demência), cardiovasculares (aneurisma aórtico) e articulares (artropatia de Charcot).

10 Diagnósticos diferenciais Úlceras genitais Sífilis primária cancro mole, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venéreo, câncer. Sífilis secundária farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase virchowiana, colagenoses.

11 Úlceras genitais Diagnóstico Sífilis primária: pesquisa direta do treponema nas lesões microscopia em campo escuro. Sorologia não indicada. Sífilis secundária: testes sorológicos (treponêmicos e não treponêmicos) e pesquisa direta da bactéria no condiloma plano e placas mucosas. Sífilis terciária: quadro clínico e FTA-Abs. Baixos títulos de anticorpos.

12 Úlceras genitais Diagnóstico Testes sorológicos: Não treponêmicos: VDRL e RPR testes quantitativos para diagnóstico e seguimento. Treponêmicos: FTA-Abs qualitativo e apenas confirma o diagnóstico. Reativo a partir do 15º dia da infecção.

13 Úlceras genitais Diagnóstico Dois títulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sífilis recente. Provas de sorologia qualitativas negativas excluemse sífilis atual ou prévia reação falso-positivo (hanseníase, malária, etc)

14 Úlceras genitais Cancro mole Transmissão exclusivamente sexual. Haemophilus ducreyi. Lesão múltipla/única, dolorosas, com bordas irregulares, contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, recoberto por exsudato necrótico, mais freqüentes no sexo masculino. Bubão Bacilo atinge linfonodos inguino-crurais: unilateral, na maioia dos casos, quase que exclusivos do sexo masculino, podem evoluir para a fistulização. P.I.: 3 a 5 dias, podendo chegar até duas semanas

15 Diagnóstico diferencial Úlceras genitais Cancro duro, herpes simples, linfogranuloma venéreo, donovanose. Cancro misto de Rollet.

16 Diagnóstico Úlceras genitais Método de Gram esfregaços de secreção da base da úlcera ou do material do bubão. PCR padrão-ouro, porém com alto custo. Biópsia não recomendada. Sempre pesquisar concomitancia com T. pallidum

17 Úlceras genitais Herpes genital Herpes simplex virus (HSV tipos 1 predomínio nas lesões periorais e 2 predomínio em lesões genitais). Transmitida predominantemente por contato sexual (inclusive oral-genital) ou contato direto com lesões ou objetos contaminados. Clínica: pápulas eritematosas lesões vesiculosas agrupadas pequenas úlceras. Espectro clínico: ausência de sintomas ou quadro prodrômico antecedendo o aparecimento das lesões (ardência, prurido, mialgia, etc) Grande relação com casos de transmissão do HIV.

18 Úlceras genitais Herpes genital Contato direto com lesões ou objetos contaminados Solução de continuidade Penetração do vírus em pele ou mucosas íntegras

19 Úlceras genitais Herpes genital Após a infecção primária, ocorre ascensão do vírus pelos nervos sensoriais e o HSV entra em latência. Reativação Pródromo: aumento da sensibilidade, prurido, queimação, mialgias e fisgadas nas pernas, quadris e região anogenital. Febre, exposição a raios UV, traumatismos, menstruação, estresse físico ou emocional, uso prolongado de ATB e imunodeficiência.

20 Úlceras genitais Herpes genital Diagnóstico diferencial: cancro mole, sífilis, linfogranuloma venéreo, donovanose, ulcerações traumáticas. Diagnóstico citológico de Tzanck (multinucleação e balonização celulares em lâmina fixada com álcool 70%). PCR: altamente sensível, mas pouco acessível. Sorologia não se aplica na rotina.

21 Linfogranuloma venéreo Úlceras genitais Transmissão exclusivamente sexual, caracterizada pela presença de bubão inguinal; P.I.: entre 3 e 30 dias Agente causal: Chlamydia trachomatis

22 Linfogranuloma venéreo Úlceras genitais Lesão de inoculação pápula, pústula ou exulceração indolor ausência de sequela Disseminação linfática regional evolução com supuração e fistulização, acompanhadas de sintomas gerais Sequelas obstrução linfática crônica (elefantíase genital), fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal

23 Linfogranuloma venéreo Úlceras genitais Diagnóstico é feito em bases clínicas testes laboratoriais identificam anticorpos contra todas as infecções por clamídia reação cruzada.

24 Úlceras genitais Donovanose Doença crônica progressiva que acomete pele, mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais. Agente causal: Klebsiella granulomatis (bactéria). Associação com transmissão sexual de contagiosidade baixa. P.I.: 30 dias a 6 meses Clínica: ulceração de borda plana e hipertrófica, em espelho, bem delimitada, com fundo granuloso de aspecto vermelho vivo e de sangramento fácil pode-se tornar vegetante ou úlcerovegetante; ausência de adenite, mas pode haver pseudobubões.

25 Úlceras genitais Donovanose Identificação dos corpúsculos de Donovan no material de biópsia pelas colorações de Wright, Giemsa ou Leishman. Diagnóstico diferencial: sífilis, cancro mole, Tb cutânea, amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana. Devido à baixa infectividade não é necessário fazer o tratamento dos parceiros sexuais.

26 Corrimento uretral

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28 Corrimento uretral Corrimento uretral Uretrite = presença de corrimento uretral purulento ou mucopurulento e presença de 5 ou mais leucócitos por campo de grande aumento (x 1000), se a coleta da amostra for adequada. É sempre recomendado o tratamento para a Clamídia, independente do agente etiológico.

29 Uretrite gonocócica Corrimento uretral Agente causal: Neisseria gonorrhoeae diplococo Gram negativo intracelular. Essencialmente transmitida por contato sexual. P.I.: curto, de 2 a 5 dias.

30 Uretrite gonocócica Corrimento uretral Sensação de prurido na fossa navicular que se estende para toda a uretra Ardência miccional Corrimento inicialmente mucóide e depois abundante e purulento Ausência ou inadequação do tratamento: propagação da infecção ao restante da uretra, acompanhada de polaciúria, sensação de peso no períneo

31 Uretrite gonocócica Corrimento uretral Complicações no homem: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia, conjuntivite (auto-inoculação), peri-hepatite gonocócica.

32 Uretrite gonocócica Corrimento uretral Diagnóstico: Exame de amostras uretrais com coloração de Gram, evidenciando diplococos Gram negativos intra-celulares típicos. Cultura em meio específico de Thayer-Martin nos casos suspeitos de resistência à penicilina. Diagnóstico diferencial: realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites não gonocócicas.

33 Uretrite não gonocócica (UNG) Corrimento uretral Uretrites sintomáticas cujas bacterioscopias pela coloração de Gram ou cultura são negativas para o gonococo Exemplos de agentes: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros.

34 Uretrite não gonocócica (UNG) Corrimento uretral Infecção por C. trachomatis é a mais comum: contato sexual e P.I. de 14 a 21 dias. - Presença de corrimentos mucóides discretos, com disúria leve a intermitente. - Uretrite sub-aguda (50%). - Pode simular, em alguns casos, corrimentos da gonorréia

35 Uretrite não gonocócica (UNG) Corrimento uretral Diagnóstico definitivo da C. trachomatis : Cultura celular; Imunofluorescência direta; Elisa; Esfregaço corado pelo Gram.

36 Corrimento Vaginal e Cervicite

37 Corrimento Vaginal e Cervicite Critérios de Risco

38 Critérios de Risco Corrimento vaginal e cervicite Mesmo assintomática, a mulher que apresentar pelo menos um dos CRITÉRIOS DE RISCO abaixo tem indicação de receber tratamento, já que possui maior possibilidade de infecção cervical por gonococo ou clamídia (WHO. RTI 2005, modificado): - parceiro com sintomas - paciente com múltiplos parceiros, sem proteção - paciente que acredita ter se exposto a DST - paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia

39 Corrimento Vaginal e Cervicite Exame Ginecológico

40 Corrimento vaginal e cervicite Corrimento Vaginal e Cervicite Exame Ginecológico examinar a genitália externa e região anal separar os lábios vaginais para visualizar o intróito vaginal integralmente

41 Corrimento vaginal e cervicite Corrimento Vaginal e Cervicite introduzir o espéculo fazer o teste do ph vaginal colher material para bacterioscopia e para o Teste das Aminas (de Whiff) Teste do cotonete do conteúdo cervical colher material para cultura de gonococos e pesquisa de clamídia, quando possível.

42 Corrimento Vaginal e Cervicite Abordagem Sindrômica

43 Fluxograma de corrimento vaginal sem microscopia

44 Fluxograma de Corrimento Vaginal com Microscopia

45 Corrimento Vaginal e Cervicite Abordagem Etiológica

46 Abordagem Etiológica Corrimento vaginal e cervicite 1. Cervicite por clamídia e/ ou gonococo 2. Vulvovaginites 3. Vaginose bacteriana 4. Candidíase vulvovaginal 5. Tricomoníase

47 Corrimento vaginal e cervicite 1. Cervicite por clamídia e/ ou gonococo

48 Corrimento vaginal e cervicite Cervicite por clamídia e/ ou gonococo Descrição: inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo uterino) Agentes etiológicos: Neisseria gonorrheae e Clamídia trachomatis.

49 Corrimento vaginal e cervicite Cervicite por clamídia e/ ou gonococo Quadro Clínico: assintomática em 80% dos casos (daí a importância dos critérios de risco e do exame ginecológico). Sem tratamento: extensão da infecção para endométrio e trompas, causando DIPA, gravidez ectópica e dor pélvica crônica, por exemplo. Quando sintomática (cervicite mucopurulenta): colo friável, corrimento vaginal, disúria, dispareunia, edema de colo uterino.

50 Corrimento vaginal e cervicite Cervicite por clamídia e/ ou gonococo Corrimento por gonococo

51 Corrimento vaginal e cervicite Cervicite por clamídia e/ ou gonococo Diagnóstico: a) De cervicite gonocócica: Thayer Martin modificado (colhese material da endocérvice e faz-se cultura de gonococo em meio seletivo); PCR: juntamente com a cultura = padrão-ouro, mas pouco acessível. b) De cervicite por Clamydia trachomatis: cultura, imunofluorescência direta do material de colo uterino.

52 Corrimento vaginal e cervicite Cervicite por clamídia e/ ou gonococo Triagem populacional de clamídia para populações de baixo risco: DNA de amostras urinárias (o PCR deste material é mais sensível do que o PCR de material do próprio colo uterino). Priorizar gestantes (pelo risco de complicações) e adolescentes (para evitar sua infertilidade no futuro).

53 Cervicite por clamídia e/ ou gonococo Corrimento vaginal e cervicite Na gestação:

54 2. Vulvovaginites Corrimento vaginal e cervicite

55 Vulvovaginites Corrimento vaginal e cervicite Descrição: inflamação ou infecção do trato genital feminino inferior (vulva, vagina e ectocérvice). Agentes Etiológicos: -agentes infecciosos endógenos (vaginose bacteriana e candidíase), - agentes sexualmente transmitidos (tricomoníase), - fatores mecânicos (trauma), - fatores químicos (lubrificantes, absorventes internos), - hipo ou hiperestrogenismo, - fatores anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária a doença sistêmica), - coito vaginal pós coito anal e uso de DIU (modificam a flora vaginal).

56 Vulvovaginites Corrimento vaginal e cervicite Quadro Clínico: paciente assintomática ou apresenta corrimento vaginal + prurido vaginal e/ou ardor ao urinar e/ou desconforto pélvico. Diagnóstico: Diferentemente do conteúdo vaginal patológico, no conteúdo vaginal fisiológico há predominância à bacterioscopia de Bacilos de Doderlein sobre outras bactérias

57 Vulvovaginites Corrimento vaginal e cervicite Bacilos de Doderlein

58 Corrimento vaginal e cervicite 3. Vaginose Bacteriana

59 Vaginose Bacteriana Corrimento vaginal e cervicite Descrição: desequilíbrio da flora vaginal normal devido aumento do número de bactérias anaeróbias e diminuição dos bacilos acidófilos que são predominantes na vagina normal.pode ser desencadeada (e não transmitida) por relação sexual em mulheres predispostas devido ao contato com o ph básico do sêmen. Agentes etiológicos: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp, mioplasmas, peptoestreptococos (bactérias anaeróbias).

60 Vaginose Bacteriana Corrimento vaginal e cervicite Quadro clínico: assintomática ou corrimento vaginal de odor fétido mais acentuado após o coito ou durante o período menstrual; corrimento brancoacizentado, por vezes bolhoso; dispareunia.

61 Vaginose Bacteriana Corrimento vaginal e cervicite Diagnóstico: Shwebeke 1999: Fazer: - exame a fresco (para revelar a presença de clue cells) - ph vaginal em papel indicador colocado no colo uterino (na vaginose bacteriana, ph>4,5) - teste das aminas (positivo nas vaginoses bacterianas) O diagnóstico de vaginose bacteriana se confirma com a presença de 3 dos 4 critérios de Amsel: - corrimento vaginal homogêneo, acizentado e de quantidade variável - ph vaginal >4.5 - teste das aminas positivo - presença de clue cells à bacterioscopia.

62 Vaginose Bacteriana Corrimento vaginal e cervicite

63 Corrimento vaginal e cervicite 4. Candidíase vulvovaginal

64 Candidíase vulvovaginal Corrimento vaginal e cervicite Definição: infecção de vulva e vagina causada por fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestória, que cresce quando o meio se torna favorável ao seu desenvolvimento FATORES QUE AUMENTAM O MEIO DE CULTURA DISPONÍVEL OU GERAM IMUNOSSUPRESSÃO: - gravidez - DM descompensada - obesidade - ACOs de alta dosagem - uso de ATB, corticóides, ou imunossupressores - vestuários que diminuem a ventilação e aumentam o calor local - contato com alergenos (talco, desodorantes) - imunodeficiência, inclusive pelo HIV.

65 Candidíase vulvovaginal Corrimento vaginal e cervicite Agente etiológico: 80-90%: Cândida albicans; 10 a 20%: espécies não albicans: (C. tropicalis, C glabrata, C. krusei, C. parapsilosis) Vias de transmissão: endógena (microorganismo presente na flora vaginal de 50% das mulheres assintomáticas), relação sexual (em menor proporção)

66 Candidíase vulvovaginal Corrimento vaginal e cervicite Quadro Clínico: - prurido vulvovaginal (principal sintoma) - ardor ou dor à micção - corrimento branco, grumoso, INODORO e com aspecto caseoso (leite coalhado ) - hiperemia, edema e fissuras vulvares - dispareunias - fissuras na pele - vagina recoberta por placas brancas aderidas à mucosa

67 Candidíase vulvovaginal Corrimento vaginal e cervicite Diagnóstico: - À bacterioscopia: presença de hifas. - Ao teste do ph vaginal: ph menor do que 4. - Cultura: em casos recorrentes (para identificar a Cândida responsável) e quando os testes anteriores forem negativos com sintomatologia sugestiva. É realizado em meios específicos (Saboraud). - Se à citologia oncótica em mulher assintomática for encontrada Cândida, isto não implica em tratamento.

68 Candidíase vulvovaginal Corrimento vaginal e cervicite

69 5. Tricomoníase Corrimento vaginal e cervicite

70 Corrimento vaginal e cervicite Tricomoníase Descrição: infecção que acomete a cérvice uterina, vagina e uretra Agente Etiológico: Trichomonas Vaginalis Transmissão: principalmente sexual

71 Corrimento vaginal e cervicite Tricomoníase Quadro Clínico: Paciente pode permanecer assintomática nos homens e nas mulheres após menopausa. Pode acometer também a vulva, causando cervicovaginite. Quando sintomática, a tricomoníase apresenta: - corrimento abundante, esverdeado, bolhoso - prurido e/ou irritação vulvar - dor pélvica (ocasionalmente) - disúria, polaciúria - hiperemia das mucosas com placas avermelhadas (colpite difusa ou mucosa em framboesa) - teste de Schiller aspecto tigróide.

72 Corrimento vaginal e cervicite Tricomoníase Exames complementares/ Diagnóstico - lâmina a fresco: presença de parasita flagelado movimentando-se ativamente entre células epiteliais e leucócitos. - Teste do ph vaginal: ph> Tricomoníase pode alterar citologia oncótica. Repetir esse exame para avaliar a persistência dessas alterações. - Cultura em meio anaeróbio (meio de Diamond), realizado em casos de difícil diagnóstico. PCR é padrão ouro, mas é de difícil acesso.

73 Dor Pélvica

74 Introdução Dor pélvica Queixa freqüente nos consultórios ginecológicos. Afeta cerca de 12 a 33% de todas as mulheres no período reprodutivo. A etiologia muitas vezes é de difícil esclarecimento.

75 Classificação Dor pélvica Dor pélvica aguda: início súbito e geralmente intensa o suficiente para que se busque atendimento médico. Dor pélvica crônica: dor não menstrual ou não cíclica, com duração de pelo menos seis meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais, e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico.

76 Etiologia Dor pélvica Dor Pélvica Ginecológicas Não ginecológicas Aborto Gravidez ectópica Rotura ou torção de cisto de ovário Sangramento de corpo lúteo Dor do meio do ciclo menstrual Degeneração de miomas Doença inflamatória pélvica Apendicite Diverticulite Linfadenite mesentérica Obstrução intestinal Infecção urinária Litíase urinária Alterações intestinais

77 Dor pélvica aguda Dor pélvica Anamnese DUM (verificar atraso menstrual) Febre, hipotensão, taquicardia, sudorese Leucorréia fétida Exame Físico Leucorréia Dor à mobilização do colo Defesa abdominal

78 Dor pélvica crônica Dor pélvica Anamnese Perfil psicológico Irradiações, fatores que modificam a dor, ciclo menstrual, antecedentes ginecológicos e obstétricos, cirurgias prévias, sintomas somáticos não relacionados a dor pélvica, história sexual Exame Físico Muitas vezes inespecíficos Palpação Abdominal

79 Exame ginecológico: segue os mesmos passos realizados no fluxograma de corrimento vaginal. Dor pélvica Corrimento: medida do ph, testes das aminas e coleta de material para realização de bacterioscopia. Limpeza do colo uterino e observar se existe mucopus endocervical (teste do cotonete) ou friabilidade do colo. Exame da vulva, vagina, colo uterino e conteúdo vaginal. Realização de exame pélvico bimanual (hipersensibilidade do fundo de saco, dor à mobilização do colo ou anexos, presença de massas ou coleções).

80 Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, com perda de sangue pela vagina podem vir a desenvolver um quadro grave. Ao exame, verificar se existe abertura do orifício cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Dor pélvica

81 Quadro abdominal grave: a paciente apresenta defesa muscular ou dor de forte ou moderada intensidade à descompressão brusca, ou apresenta hipertermia maior ou igual a 37,5 ºC. Dor pélvica

82 Dor pélvica Infecções do trato urinário, endometriose, varizes pélvicas, aderências pélvicas, tumores pélvicos, alterações gastro-intestinais (verminoses, constipação intestinal, doenças da vesícula). Se necessário, encaminhar ao especialista.

83 Dor pélvica Doença Inflamatória Pélvica

84 Definição Dor pélvica É uma síndrome clínica atribuída à ascensão de microorganismos do trato genital inferior, espontânea ou por manipulação (inserção de DIU, biópsia de endométrio, curetagem etc.), comprometendo endométrio, trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas.

85 Dor pélvica A DIP é eminentemente um processo agudo, exceto nos casos em que é causada por microorganismos tais como os da tuberculose e actinomicose, por exemplo. Freqüentemente são infecções polimicrobianas, com envolvimento de bactérias anaeróbias e facultativas. Cerca de 90% originam-se de agentes sexualmente transmissíveis.

86 Principais agentes etiológicos Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Outros Micoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Streptococus β Hemolítico (grupo A) Anaeróbios (Bacterioides fragilis) e outros aeróbios.

87 Dor pélvica DIP inicial: achados à laparoscopia. Útero e trompas edemaciadas. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5: Sex Trans Dis)

88 Dor pélvica DIP severa: achados à laparotomia. Abscessos tubo-ovarianos ovarianos bilaterais. (Mandell and Rein, Atlas of Inf. Diseases, vol 5: Sex Trans Dis)

89 Dor pélvica Aderências em forma de cordas de violino, em caso de DIP e perihepatite por clamídia.

90 DIP: Fatores associados Dor pélvica 1. Histórico de DST prévias ou atuais: infecção por Chlamydia, Micoplasma e/ou gonococos no colo uterino apresentam risco aumentado de DIP (um caso da doença para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite por algum desses patógenos); 2. Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes;

91 Dor pélvica 3. Uso de dispositivo intra-uterino (DIU): pode representar um risco três a cinco vezes maior para o desenvolvimento da doença caso a paciente seja portadora de cervicite; 4. Episódios anteriores de DIP: pacientes com salpingite prévia têm chance 23% maior de desenvolver um novo episódio infeccioso; 5. Ter parceiro sexual portador de uretrite.

92 Critérios diagnósticos de DIP Critérios maiores Critérios menores 1 1 Critérios elaborados Dor pélvica 3 Dor em abdome inferior Dor à palpação dos anexos Dor à mobilização do colo uterino Temp. axilar >37,5ºC Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal Massa pélvica + de 5 leucócitos por campo de imersão em secreção de endocérvice Leucocitose PCR ou VHS elevada Comprovação laboratorial de infecção por gonococo, clamídia ou micoplasmas Evidência histopatológica de endometrite Presença de abscesso tuboovariano ou de fundo de saco de Douglas em US pélvica Evidência de DIP à laparoscopia

93 Exames laboratoriais Dor pélvica Hemograma completo Velocidade de hemossedimentação Exame bacterioscópico com cultura e antibiograma de material obtido do orifício cérvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco posterior Ecografia abdominopélvica Radiografia simples do abdômen Laparoscopia Sumário de urina e urocultura (para afastar infecção do trato urinário) Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica)

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95 Verrugas Síndrome: Verrugas Infecção pelo HPV

96 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas Agente etiológico: o Papilomavirus humano é um DNA- vírus que possui mais de 100 tipos. Dentre eles, uma parcela é oncogênica, podendo gerar neoplasia intraepitelial e carcinoma invasor no colo uterino, vulva, vagina e região anal.

97 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas HPVs de baixo risco (6,11,42,43,44) : causam condiloma acuminado e lesões intraepiteliais de baixo grau na forma de verrugas genitais visíveis. HPVs de alto grau (16,18,31,33 e outros): relacionados a lesões intraepiteliais de alto grau e carcinoma invasor. Quando na genitália externa, estão associados a carcinoma in situ de células escamosas, Papulose Bowenóide, Eritroplasia de Queyrat e Doença de Bowen da genitália.

98 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas Estudos de prevalência mostram que as lesões precursoras do câncer cérvico-uterino são cinco vezes mais freqüentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros serviços médicos como, por exemplo, para planejamento familiar.

99 Verrugas Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Período de Incubação: Varia de semanas a décadas. Recidivas ocorrem provavelmente devido à reativação de reservatórios (e não devido à reinfecção através do parceiro). Infecção persitente depende do tipo do HPV, tabagismo e estado imunológico do paciente (se é imunossuprimido ou não).

100 Verrugas Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) QC: assintomático, ou aparecimento de condilomas acuminados (lesões exofíticas) Infecção Clínica pelo HPV na genitália (com lesões macroscópicas) - Lesões únicas ou múltiplas, restritas ou difusas - No homem: glande, sulco bálano-prepucial, região perianal - Na mulher: vulva, períneo, região perianal, vagina e colo. -de acordo com a localização anatômica: lesões friáveis, dolorosas e/ou pruriginosas

101 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas Infecção Subclínica pelo HPV na genitália externa (sem lesão macroscópica) - observação de áreas que se tornam brancas após aplicação do ácido acético sob visão colposcópica ou outras técnicas de magnificação, e que, biopsiadas, apresentam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV. - Não se sabe se a contagiosidade dessa forma de infecção é similar à das lesões exofíticas

102 Verrugas Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Diagnóstico da Infecção pelo HPV O diagnóstico de condiloma é essencialmente clínico. Biópsia apenas quando: - houver suspeita de neoplasia - lesões não responderem ao tratamento convencional - lesões aumentarem de tamanho após o tratamento - paciente for imunodeficiente

103 Verrugas Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) As lesões cervicais subclínicas são geralmente detectadas pela citologia oncótica, devendo ser avaliadas pela colposcopia, teste de Schiller (iodo) e biópsias dirigidas.

104 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas - diagnóstico definitivo: identificação do DNA viral por PCR. - As alterações celulares causadas pelo HPV no colo uterino têm o mesmo significado clínico que as observadas nas displasias leves ou neoplasias intra- epitelial de grau I. Juntas constituem a lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL), com grande chance de regressão sem tratamento.

105 Verrugas Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Conduta: Consenso Brasileiro: em mulher com vida sexual ativa, realizar 1 colposcopia anual por 2 anos; se resultados forem negativos, repetir o exame a cada 3 anos. Este intervalo deve ser reduzido em portadoras de DSTs. - realizar a colposcopia na paciente portadora de DST quando: - a DST da paciente estiver controlada - a DST for infecção por HPV - realizou o exame há mais de 12 meses - não se recorda do resultado do último exame

106 Verrugas Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) - Os casos que persistem com atipias têm maior probabilidade de serem portadores de lesões precursoras do câncer cérvico- uterino. - atenção: - adiar a citopatologia se a mulher estiver menstruada - colpites, cervicites e corrimentos podem comprometer a interpretação citopatológica - numa investigação de DST, quando serão colhidos espécimes para diagnóstico bacteriológico, o material para citopatologia deve ser colhido por último;

107 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas - Situações especiais: - Coleta durante a Gravidez: exame colpocitológico normal excluindo-se a coleta de material da endocérvice - Mulheres infectadas pelo HIV: há maior prevalência de lesão intra-epitelial em portadoras do HIV, com tempos muito curtos (meses) de progressão para lesões pré-invasivas graves e recidivas frequentes.

108 Infecção pelo Papilomavirus Humano (HPV) Verrugas (Mulheres portadoras de HIV cont.) Quando houver atipias na colpocitologia: - encaminhar para serviço especializado, para investigação colposcopia e biópsia dirigida, quando indicado, e tratadas como recomendado Mantida a ausência de evidências de lesão intraepitelial: - repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias à colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e biópsia dirigida.

109 Diagnóstico sorológico de infecção por HIV

110 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Os testes diagnósticos laboratoriais de infecção pelo HIV que se baseiam na detecção de anticorpos anti-hiv seguem os procedimentos estabelecidos pela portaria nº. 59, de 28 de janeiro de Normatização

111 Diagnostico sorológico de infecção por HIV 1ª. Etapa: Triagem sorológica Imunoensaio (ELISA) Não deve ser de avaliação rápida; Deve detectar anticorpos anti-hiv-1 e anti-hiv-2; Os kits utilizados para a realização dos testes devem estar registrados no Ministério da Saúde.

112 Enzyme Linked Immunosorbent Assay ELISA 2. Ac anti-ig Adição Ligação ligado Alteração do a do enzima substrato Ac de presente coloração peroxidase apropriado no onde soro ocorreu para (conjugado) ao reação Ag a enzima viral Ag-Ac liga-se ao imunocomplexo

113 Diagnostico sorológico de infecção por HIV 1. Não reagente; 2. Reagente; 3. Inconclusivo.

114 Diagnostico sorológico de infecção por HIV 2ª. Etapa: Confirmação sorológica Novo imunoensaio (ELISA) * + Imunofluorescência indireta para HIV-1 ou Imunoblot para HIV-1 (*) Metodologia e/ou antígenos diferentes dos utilizados no primeiro imunoensaio.

115 Imunofluorescência indireta para HIV-1 Linhagem de células K37-3 infectadas por HIV-1 e fixadas em lâminas de microscopia para fluorescência. Aproximadamente 25-35% das células possuem Ag virais de superfície passíveis de detecção. O soro humano é colocado em contato com o Ag e, ao produzir uma reação fluorescente, é considerado reagente (presença de Ac para HIV-1 no soro formação do imunocomplexo adição e ligação de anti-ig conjugada com isotiocianato de fluoresceína reação fluorescente).

116 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Confirma a positividade da primeira amostra

117 Diagnostico sorológico de infecção por HIV 3ª. Etapa: Western blot Confirmação sorológica direta em casos de EIA 1 (+) ou (Ic). Casos de dúvida na 2ª. etapa.

118 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Western blot Extrato de células infectadas por HIV; Desnaturação e separação de proteínas por massa através de eletroforese; Transferência para membrana de nitrocelulose contendo como sondas Ac específicos para proteínas virais; Soro sanguíneo diluído é aplicado à membrana; Ac do soro se ligam a algumas das proteínas presentes na membrana.

119 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Anticorpos secundários (anti-ig) detectam para quais proteínas do HIV o indivíduo possui anticorpos. Enfim, é possível examinar a quantidade de proteína em uma dada amostra e comparar os níveis entre diversos grupos. Os critérios que determinam quais faixas virais constituem diagnóstico positivo variam de acordo com o país.

120 Diagnostico sorológico de infecção por HIV AFR = Africa; AUS = Australia; FDA = US Food and Drug Administration; RCX = US Red Cross; CDC = US Center for Disease Control; CON = US Consortium for Retrovirus Serology Standardization; GER = Germany; UK = United Kingdom; FRA = France; MACS = US Multicenter AIDS Cohort Study

121 Coleta de segunda amostra em 30 dias após a emissão do resultado da primeira; repetir as etapas normalmente. Pode-se também utilizar outros testes baseados na detecção de antígenos ou de ácido nucléico. Investigação do HIV-2 em amostras com resultados indeterminados para o HIV-1, quando houver dados epidemiológicos sugestivos de infecção por HIV-2 ou clínica compatível com infecção por HIV/ AIDS.

122 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Trinta dias após a emissão do resultado referente à primeira amostra. As amostras com resultado positivo (primeira amostra) mostram um resultado parcial (será definitivo apenas após a análise da segunda).

123 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Se a etapa 1 na segunda amostra não mostrar resultado conclusivo, realizam-se a segunda e terceira etapas. Se após a realização dessas etapas os resultados da primeira e segunda amostra forem discordantes, deverá ser coletada uma terceira amostra, com as respectivas etapas.

124 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Falso-Positivos Falso-Negativos Problemas técnicos no procedimento do exame Alterações biológicas do indivíduo Coleta durante janela imunológica Semelhanças antigênicas entre microrganismos Problemas técnicos Doenças auto-imunes Infecções por outros vírus Baixa sensibilidade do kit utilizado Aquisição passiva de Ac anti-hiv (filhos)

125 Diagnostico sorológico de infecção por HIV Testes rápidos Ausência de rede de laboratórios; Resultados em tempo inferior a 30 minutos; Realização no momento da consulta (amostra coletada por punção de polpa digital); À consulta o paciente já recebe o aconselhamento pré-teste, o resultado e o aconselhamento pós-teste. Ex: Triagem de gestantes sem sorologia pré-natal disponível no momento do parto.