Pâmela Cristina Gaspar Área de Laboratório

Transcrição

1 Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde/SVS Departamento de IST, AIDS e Hepatites Virais/DDAHV Pâmela Cristina Gaspar Área de Laboratório

2 1- Qual o número e data da Portaria que aprova o Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis: a) PORTARIA Nº-3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE b) PORTARIA Nº 25, DE 01 DE DEZEMBRO DE c) PORTARIA Nº 29, DE 17 DE DEZEMBRO DE d) PORTARIA Nº 2.012, DE 19 DE OUTUBRO DE 2016.

3 1- Qual o número e data da Portaria que aprova o Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis: a) PORTARIA Nº-3.242, DE 30 DE DEZEMBRO DE b) PORTARIA Nº 25, DE 01 DE DEZEMBRO DE c) PORTARIA Nº 29, DE 17 DE DEZEMBRO DE d) PORTARIA Nº 2.012, DE 19 DE OUTUBRO DE 2016.

4 Diagnóstico da Sífilis

5 Doença de Múltiplos Estágios Primária Secundária Terciária Latente Períodos assintomáticos: recente até um ano após exposição e tardiacommaisdeumanodeevolução. Quando não tratadas, cerca de 35% das pessoas irão progredir para a cura espontânea, cerca de 35% permanecerão em estado de latência por toda vida e as restantes progredirão para sífilis terciária(larsen; STEINER; RUDOLPH, 1995)..

6 Exames diretos Amostra: coletada diretamente da lesão Exame em Campo escuro Pesquisa com material corado Método Fontana-Tribondeau A ausência de detecção do treponema predominantemente indica que a lesão não é sífilis. Porém, pode também significar que: -onúmerodeorganismospresentesnaamostranãoéosuficienteparasuadetecção,ou -quealesãoestapróximadacuranatural,ou - que o paciente recebeu tratamento sistêmico ou tópico.

7 Anticorpos IgM e IgG contra o material lipídico liberado pelas células danificadas em decorrência da sífilis e, possivelmente, contra a cardiolipina liberada pelos treponemas. Testes Imunológicos: Não treponêmicos Infecção ativa QUALITATIVOS ou QUANTITATIVOS VDRL RPR USR TRUST O RPR, o TRUST e o USR são modificações do VDRL que visam aumentar a estabilidade da suspensão antigênica (USR, RPR e TRUST), possibilitar a utilização de plasma (RPR e TRUST)epermitiraleituradoresultadoaolhonu(RPReTRUST).

8 Situações que podem gerar resultados falso-positivos transitórios algumas infecções; Testes Imunológicos: Não treponêmicos Resultados falsos-positivos em 0,2 a 0,8% dos testes Situações que podem gerar resultados falso-positivos permanentes portadores de lúpus eritematoso sistêmico; após vacinações; uso concomitante de medicamentos; após transfusões de hemoderivados; na gravidez; em idosos. síndrome antifosfolipídica e em outras colagenoses; hepatite crônica; usuários de drogas ilícitas injetáveis; na hanseníase; na malária; em idosos; A investigação da sífilis deve ser realizada para qualquer titulação do teste não treponêmico

9 Testes Imunológicos: Treponêmicos Utilizam lizados completos de T.pallidum ou antígenos treponêmicos recombinantes e detectam anticorpos específicos (geralmente IgM e IgG) contra componentes celulares dos treponemas. Os testes treponêmicos são os primeiros a positivar após a infecção, sendo comum na sífilis primária resultado reagente em um teste treponêmico(o FTA-Abs pode tornar-se reativo aproximadamente três semanas após a infecção) e não reagente em um teste não treponêmico. Aproximadamente em 85% dos casos, os testes treponêmicos permanecem reagentes durante a vida toda das pessoas, independentemente do tratamento. Desta forma, não são úteis para o monitoramento da resposta à terapia. FTA-Abs Elisa Ensaio eletroquimioluminescente EQL Testes de hemaglutinaçãoe aglutinação: TPHA, TPPA, MHATP. Teste rápido

10 Teste Rápido Treponêmico para Sífilis Critérios de sensibilidade e especificidade adotados pelo Ministério da Saúde para os testes rápidos de sífilis: Sensibilidade 94,5% Especificidade 93,0%

11 Desempenho dos Testes diagnósticos X Fases da Sífilis A sífilis não confere imunidade: uma pessoa pode contrair a infecção tantas vezes quantas for exposta a ela.

12 Fluxogramas de diagnóstico da sífilis

13 Utilização dos Testes Rápidos Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou regiões de difícil acesso; Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, dentre outros programas; CTA- Centro de Testagem e Aconselhamento; Segmentos populacionais flutuantes; Populações vulneráveis; Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis; População indígena; Gestantes e seus parceiros em unidades básicas de saúde, particularmente no âmbito da Rede Cegonha; Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades; Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional; Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até 5 amostras diárias para o diagnóstico da sífilis); Pacientes atendidos em pronto-socorros; Pacientes portadores de HIV; Pacientes com diagnóstico de hepatites virais; Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde(DDAHV/SVS/MS) para ampliação do diagnóstico da sífilis.

14 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste

15 Se persistir a suspeita clínica de sífilis, deve-se repetir esse fluxograma após 30 dias. Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste

16 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste Realizar a quantificação dos anticorpos por meio de testes não treponêmicos quantitativos e incluir o título encontrado no laudo final.

17 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste Monitoramento do Tratamento: repetir teste não treponêmico quantitativo - Gestantes: mensalmente. - População geral: a cada três meses, no primeiro ano, a cada seis meses, no segundo ano. Sucesso de tratamento: diminuição da titulação em duas diluições dos testes não treponêmicos em três meses, ou de quatro diluições em seis meses após a conclusão do tratamento(ex.: pré-tratamento 1:64 e em três meses 1:16, ou em seis meses 1:4) Critérios para retratamento: PCDT TV e PCDT IST: TÍTULO x DILUIÇÃO Afirmar que a titulação da amostra diminui em duas diluições (de 1:64 para 1:16) é equivalente a afirmar que o título da amostra caiu 4 vezes. Isso porque a amostra é diluída em um fator 2; logo, uma diluição equivale a 2 títulos.

18 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste O teste não treponêmico não foi capaz de detectar os anticorpos da amostra, por tratar-se de infecção muito recente; ou Trata-se de uma cicatriaz sorológica pós-tratamento; ou Pode ter ocorrido um resultado falso-negativo no teste não treponêmico

19 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste

20 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste

21 Fluxograma 3: Diagnóstico da sífilis com utilização de teste rápido treponêmico como primeiro teste Caso não seja possível realizar o terceiro teste treponêmicocom metodologia diferente do primeiro, o resultado será definido como Amostra com resultado indeterminado para sífilis. A critério médico, o fluxograma deverá ser repetido após 30 dias com a coleta de uma nova amostra

22 Fluxograma 1: Teste não treponêmico como primeiro teste seguido por teste tepronêmico

23 Fluxograma 2: Diagnóstico laboratorial reverso de sífilis baseado em testes imunológicos automatizados como primeiro teste

24 Diagnóstico de sífilis em gestantes No GAL, foram localizadas 216 mulheres que realizaram mais de um teste treponêmico durante a gestação (chegando a 5 testes treponêmicos!), sendo que o primeiro teste treponêmico delas já haviam apresentado resultados reagentes

25 Diagnóstico de sífilis em gestantes

26 Diagnóstico da sífilis congênita Avaliar a história clínico-epidemiológica da mãe, realizar exame físico detalhado da criança, e avaliar os resultados dos testes laboratoriais Até 18 meses de idade: presença de anticorpos IgGmaternos antit.pallidumna criança. Teste não treponêmico: só tem significado clínico quando o título encontrado for duas vezes maior do que o título encontrado na amostra da mãe, e deve ser confirmado com uma segunda amostra que deverá ser coletada na criança. Teste treponêmico: não deve ser realizado em crianças 18 meses de idade (em 2017, há registrado no GAL 1029 resultados de testes treponêmicos realizados em crianças 18mesesdeidade. Não coletar sangue do cordão umbilical: mistura do sangue da criança e da mãe e, portanto, anticorpos de ambos. Resultados não reagentes: deve repetir o teste com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, devido à possibilidade de ainda ocorrer a soroconversão, interrompendo o seguimento após dois exames não treponêmicos consecutivos e negativos Após 18 meses de idade: Fluxogramas de diagnóstico da sífilis.

27 Diagnóstico da sífilis congênita - Exames complementares Todas as crianças expostas de mães que não foram tratadas, ou que receberam tratamento não adequado, ou, ainda, aquelas com alterações ao exame físico devem ser submetidas a avaliação adicional: Amostra de sangue: hemograma, perfil hepático e eletrólitos; Avaliação neurológica, incluindo punção liquórica: celularidade, proteinorraquia e teste não treponêmico quantitativo; RXdeossoslongos; Avaliação oftalmológica e audiológica. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DE HIV, SÍFILIS E HEPATITES VIRAIS

28 Orientações gerais Testes Laboratoriais Verificar como está a questão de oferta dos testes labratorias para sífilis no estado/município. Ao realizar compras de insumos ou serviços, colocar no termo de referência o nome da metodologia do teste, ou seja, treponêmicos e não treponêmicos. Quando realizar a compra de insumos, inserir no Termo de Referência que o Teste não treponêmico deve ser capaz de analisar amostras de líquor, além de soro. Existem testes denominados RPR, mas que são metodologicamente VDRL e, portanto, podem analisar amostras de líquor. O oposto também ocorre, ou seja testes denominados VDRL, mas que, na verdade, são RPR. Quando terceirizada a testagem laboratorial para sífilis, solicitar inserção de resultados no GAL, sempre que possível. Possuir um teste treponêmico com metodologia diferente dos testes rápidos. Atualização do Manual de Sífilis

29 2- M.A.O., tem histórico de sífilis com tratamento adequado há 10 anos atrás. Durante uma visita ao serviço de saúde porconta de uma lesãonãodolorida no pênis semelhante a uma úlcera, M.A.O. realizou o teste rápido treponêmico para sífilis e obteve resultado reagente. Foi encaminhado para realização do teste não treponêmico (RPR) laboratorial, com resultado não reagente. Como proceder? a) Deve-se abrir um chamado junto ao fabricante do teste rápido com suspeita de resultado falso reagente. b) Deve-se solicitar a realização de um teste não treponêmico do tipo VDRL. c) Deve-se orientar para M.A.O. retornar após 30 dias para realização de uma nova testagem para sífilis. d) Deve-se solicitar ao laboratório a realização de um terceiro teste com metodologia treponêmicadiferente do teste rápido. Na inexistência deste terceiro teste, deve-se realizar o tratamento do paciente imediatamente.

30 2- M.A.O., tem histórico de sífilis com tratamento adequado há 10 anos atrás. Durante uma visita ao serviço de saúde porconta de uma lesãonãodolorida no pênis semelhante a uma úlcera, M.A.O. realizou o teste rápido treponêmico para sífilis e obteve resultado reagente. Foi encaminhado para realização do teste não treponêmico (RPR) laboratorial, com resultado não reagente. Como proceder? a) Deve-se abrir um chamado junto ao fabricante do teste rápido com suspeita de resultado falso reagente. b) Deve-se solicitar a realização de um teste não treponêmico do tipo VDRL. c) Deve-se orientar para M.A.O. retornar após 30 dias para realização de uma nova testagem para sífilis. d) Deve-se solicitar ao laboratório a realização de um terceiro teste com metodologia treponêmica diferente do teste rápido. Na inexistência deste terceiro teste, deve-se realizar o tratamento do paciente imediatamente.

31 3- K.E.M. foi diagnosticada com sífilis secundária e realizou o tratamento adequado, conforme PCDT-IST. Na visita de retorno para monitoramento do tratamento, realizou-se teste rápido treponêmico para sífilis e o resultado continuou reagente. Neste caso, devese: a) Realizar o tratamento novamente, pois trata-se de uma falha no tratamento ou uma reinfecção. b) Solicitar para K.E.M. retornar após 30 dias, pois não houve tempo suficiente ainda para negativação do teste. c) Orientar o profissional que, para monitoramento do tratamento, o teste a ser realizado é o não treponêmico para acompanhamento da titulação. d) Não deveria ter sido realizado nenhum teste de monitoramento, pois uma vez feito o tratamento adequado, a cura da sífilis é garantida dado que o T. pallidum não possui resistência a penicilina.

32 3- K.E.M. foi diagnosticada com sífilis secundária e realizou o tratamento adequado, conforme PCDT-IST. Na visita de retorno para monitoramento do tratamento, realizou-se teste rápido treponêmico para sífilis e o resultado continuou reagente. Neste caso, devese: a) Realizar o tratamento novamente, pois trata-se de uma falha no tratamento ou uma reinfecção. b) Solicitar para K.E.M. retornar após 30 dias, pois não houve tempo suficiente ainda para negativação do teste. c) Orientar o profissional que, para monitoramento do tratamento, o teste a ser realizado é o não treponêmico para acompanhamento da titulação. d) Não deveria ter sido realizado nenhum teste de monitoramento, pois uma vez feito o tratamento adequado, a cura da sífilis é garantida dado que o T. pallidum não possui resistência a penicilina.

33 4- Durante a primeira consulta do pré-natal, M.C.F. realizou um teste rápido treponêmico para sífilis com resultado reagente, porém não apresentava nenhum sinal ou sintoma. Considerando-se que não há nenhum registro de sífilis tratada adequadamente no passado,qualéamelhorcondutaparaestecaso? a) Tratar a gestante e coletar uma amostra para posterior realização de teste(s) laboratorial(is) complementar(es) para conclusão do diagnóstico. b) Encaminhar a gestante para realização de teste(s) laboratorial(is) complementar(es) e aguardar a conclusão do diagnóstico para instituição do tratamento. c) Tratar a gestante e concluir o caso sem a necessidade de realização de testes laboratoriais complementares. d) Abrir um chamado junto ao fabricante de resultado falso reagente para o teste rápido, pois a gestante não apresentava sinais ou sintomas de sífilis.

34 4- Durante a primeira consulta do pré-natal, M.C.F. realizou um teste rápido treponêmico para sífilis com resultado reagente, porém não apresentava nenhum sinal ou sintoma. Considerando-se que não há nenhum registro de sífilis tratada adequadamente no passado,qualéamelhorcondutaparaestecaso? a) Tratar a gestante e coletar uma amostra para posterior realização de teste(s) laboratorial(is) complementar(es) para conclusão do diagnóstico. b) Encaminhar a gestante para realização de teste(s) laboratorial(is) complementar(es) e aguardar a conclusão do diagnóstico para instituição do tratamento. c) Tratar a gestante e concluir o caso sem a necessidade de realização de testes laboratoriais complementares. d) Abrir um chamado junto ao fabricante de resultado falso reagente para o teste rápido, pois a gestante não apresentava sinais ou sintomas de sífilis.

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