CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ EBSERH AULA Nº 7 NORMAS DO MINISTÉRIO DA

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1 r CURSO ESPECÍFICO DE ENFERMAGEM P/ EBSERH AULA Nº 7 NORMAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA ATUAÇÃO: PROGRAMA DE DST E AIDS, HANSENÍASE, PNEUMOLOGIA SANITÁRIA. Equipe Professor Rômulo Passos 2015

2 Olá, futura (o) concursada (o)! Chegamos a mais uma aula do Curso Específico de Enfermagem para EBSERH. Nessa aula exploraremos os conteúdos referentes às Normas do Ministério da Saúde para Atuação: Programa de DST e AIDS, Hanseníase, Pneumologia Sanitária. Não deixe sua APROVAÇÃO escapar por detalhes, resolva as questões do site veja os comentários de nossos professores e deixe os seus comentários também. Vamos interagir! Boa aula a todos! Profº. Rômulo Passos Profª Raiane Bezerra

3 1 - Normas do Ministério da Saúde para atuação: programa de DST e AIDS. O atendimento imediato de uma DST não é apenas uma ação curativa; é também uma ação preventiva da transmissão e do surgimento de outras complicações. Ao agendar a consulta para outro dia, pode ocorrer o desaparecimento dos sintomas desestimulando a busca por tratamento. Como consequência, a infecção pode evoluir para formas crônicas graves e se mantém a transmissão. A espera em longas filas, o agendamento para nova data, a falta de medicamentos e a discriminação e/ou falta de confidencialidade são fatores que induzem à busca de resolução fora do sistema formal de saúde. Segundo o Ministério da Saúde, o atendimento de pacientes com DST tem os seguintes objetivos: interromper a cadeia de transmissão da forma mais efetiva e imediata possível, evitar as complicações advindas das DST assim como a transmissão do HIV, a regressão imediata dos sintomas. Neste sentido, o manual traz orientações de como o profissional de saúde deve proceder diante de determinadas situações. Para propiciar o diagnóstico precoce e tratamento imediato, propõe-se o uso de abordagem sindrômica, que se baseia em fluxogramas de conduta para um conjunto de doenças: úlcera genital (sífilis, cancro mole, donovanose e herpes genital) corrimento uretral (clamídia e gonorreia), corrimento vaginal e cervicite (clamídia, gonorreia, vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase) e dor pélvica. Clamídia e gonorreia (corrimento uretral) são infecções causadas por bactérias que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. A clamídia é muito comum entre os adolescentes e adultos jovens, podendo causar graves problemas à saúde. A gonorreia pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratadas, essas doenças podem causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum.

4 Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Vejamos abaixo os esquemas de tratamento dessas doenças: CLAMÍDIA GONORRÉIA Azitromicina 1 g, VO, em dose única; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias (contraindicado para gestantes, nutrizes e crianças menores de 10 anos); ou Eritromicina (estearato/estolato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias. Ciprofloxacina 500 mg, VO, dose única (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes); ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou Cefixima 400 mg, VO, dose única; ou Ofloxacina 400 mg, VO, dose única (contraindicado em menores de 18 anos e em gestantes/nutrizes). Para aprofundamento desse assunto, recomendo a leitura do Caderno de Atenção Básica nº 18 - HIV/Aids, hepatites e outras DST (disponível em: Infelizmente, apesar de a abordagem sindrômica ser uma das principais ações do Enfermeiro na Atenção Básica, esse assunto é pouco cobrado em prova. Passemos para a resolução de questões: 1. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) São consideradas doenças sexualmente transmissíveis: a) Cancro mole, herpes, sífilis, lúpus e HIV. b) Lúpus, herpes, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. c) Lúpus, hepatite C, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. d) Cancro mole, herpes, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. e) Cancro mole, lúpus, sífilis, linfogranuloma venéreo e HIV. COMENTÁRIOS: Essa questão é tranquila e vamos resolvê-la por eliminação! Sabemos que o lúpus é uma doença autoimune rara, provocada por um desequilíbrio do sistema imunológico em que a defesa imunológica se vira contra os tecidos do próprio organismo como pele, articulações, fígado, coração, pulmão, rins e cérebro. É mais frequente nas mulheres do que nos homens. Observe que a alternativa D é a única que não cita o lúpus. Portanto, o gabarito

5 da questão é a letra D. 2. (HU-UFPI/EBSERH/IADES/2013) Sintomas como presença de feridas na região genital (uma ou várias), dolorosas ou não, antecedidas ou não por bolhas pequenas, acompanhadas ou não por ínguas nas virilhas podem ser diagnóstico de a) sífilis, cancro mole, herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. b) sifílis, cancro mole, gonorreia ou clamídia. c) infecção pelo papiloma vírus humano (HPV), herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. d) tricimoníase, gonorreia ou clamídia. e) sífilis, cancro mole, herpes genital ou infecção pelo papilomavírus humano (HPV). COMENTÁRIOS: Vejamos cada uma das doenças isoladamente para melhor compreensão do conteúdo: Sífilis é uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Podem se manifestar em três estágios. Os maiores sintomas ocorrem nas duas primeiras fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença. Todas as pessoas sexualmente ativas devem realizar o teste para diagnosticar a sífilis, principalmente as gestantes, pois a sífilis congênita pode causar aborto, má formação do feto e/ou morte ao nascer. A Sífilis pode ser transmitida de uma pessoa para outra durante o sexo sem camisinha com alguém infectado, por transfusão de sangue contaminado ou da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou o parto. O uso da camisinha em todas as relações sexuais e o correto acompanhamento durante a gravidez são meios simples, confiáveis e baratos de prevenir-se contra a sífilis. Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas nos órgãos sexuais e caroços nas virilhas (ínguas), que surgem entre a 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém infectado. As feridas e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus. Mesmo sem tratamento, essas feridas podem desaparecer sem deixar cicatriz. Mas a pessoa continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar um certo estágio, podem surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos.

6 Cancro mole também é chamado de cancro venéreo, mas seu nome mais popular é cavalo. Doença transmitida sexualmente, provocada pela bactéria Haemophilus ducreyi, é mais frequente nas regiões tropicais, como o Brasil. Doença muito contagiosa que tem como período de incubação de 3 a 5 dias podendo chegar a 14 dias, e é a causa mais comum de úlceras genitais em todo o mundo. Herpes genital é uma doença causada por um vírus que, apesar de não ter cura, tem tratamento. Seus sintomas são geralmente pequenas bolhas agrupadas que se rompem e se transformam em feridas ou úlceras. Depois que a pessoa teve contato com o vírus, os sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas geralmente aparecem na região genital (pênis, ânus, vagina, colo do útero). Essa doença é caracterizada pelo surgimento de pequenas bolhas na região genital, que se rompem formando feridas e desaparecem espontaneamente. Antes do surgimento das bolhas, pode haver sintomas como formigamento, ardor e coceira no local, além de febre e mal-estar. As bolhas se localizam principalmente na parte externa da vagina e na ponta do pênis. Após algum tempo, porém, o herpes pode reaparecer no mesmo local, com os mesmos sintomas. Donovanose também chamado de Granuloma Inguinal ou Granuloma Venéreo, doença causada pela bactéria Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis) transmitida, provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Surgem lesões nos órgãos genitais que lentamente se transforma em feridas ou úlceras indolores ou caroço vermelho. Afeta a pele e mucosas da genitália, ânus e virilha. Linfogranuloma venéreo é uma infecção crônica causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que atinge os genitais e os gânglios da virilha. É uma doença bacteriana sexualmente transmissível, caracterizada pelo envolvimento do sistema linfático, tendo como processos básicos a trombolinfangite e perilinfangite. A evolução clínica apresenta-se em 3 fases: primeira, no local de penetração do agente etiológico ocorre o aparecimento de papulas, vesícula (úlceras), pústula ou erosão fugaz e indolor, no homem, acomete o sulco balonoprepucial, o prepúcio ou meato uretral; na

7 mulher, acomete fúrcula cervical, clitóris, pequenos e grandes lábios; na segunda fase: caracteriza-se por adenite inguinal, geralmente unilateral, firme e pouco dolorosa (bubão), que pode ser acompanhada de febre e mal-estar; na terceira fase -quando ha drenagem de material purulento por vários orifícios no bubão, com ou sem sangue, que, ao involuir, deixa cicatrizes retraídas ou queloides. Gonorreia também conhecida como blenorragia, infecta principalmente o canal uretral, nos homens, normalmente sintomáticos. Tem como agente etiológico a Neisseria Gonorrhoea e apresenta evoluções clínicas diferentes. Quando não tratada a gonorreia pode atingir outros órgãos, no homem, podem chegar aos testículos e o epidídimo acarretando ou não em infertilidade; nas mulheres, pode chegar ao útero, às trompas e aos ovários e provocar um processo. Clamídia doença sexualmente transmissível (DST) de maior prevalência no mundo. Ela é causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que pode infectar homens e mulheres e ser transmitida da mãe para o feto na passagem pelo canal do parto. A infecção atinge especialmente a uretra e órgãos genitais, mas pode acometer a região anal, a faringe e ser responsável por doenças pulmonares. A infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, são parecidos nos dois sexos: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e dor no baixo ventre. HPV (Condiloma acuminado) conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Tricomoníase é uma protozoose causada pelo Trichomonas vaginalis, que desencadeia uma ampla variedade de manifestações clínicas, podendo estar associada à transmissão do vírus da imunodeficiência humana, câncer cervical, infertilidade, entre outros. A via primária de transmissão é pelo contato sexual. Apresenta formas diferentes de

8 afecção, sendo normalmente assintomática no homem. Porém quando sintomática apresenta: queimação após a micção ou ejaculação, coceira na uretra, corrimento leve uretral. Na mulher apresenta: desconforto na relação sexual, coceira na parte interna das coxas, corrimento vaginal, prurido vaginal, odor e coceira na vulva ou inchaço dos lábios. Vamos analisar os itens da questão, destacando em vermelho os erros presentes nas alternativas: Item A. Correto. Sífilis, cancro mole, herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. Item B. Incorreto. Sífílis, cancro mole, gonorreia ou clamídia. Item C. Incorreto. Infecção pelo papiloma vírus humano (HPV), herpes genital, donovanose ou linfogranuloma venéreo. Item D. Incorreto. tricimoníase, gonorreia ou clamídia. Item E. Incorreto. Sífilis, cancro mole, herpes genital ou infecção pelo papilomavírus humano (HPV). Visto isto, concluímos que o gabarito da questão é letra A.

9 Sífilis A Sífilis é uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Podem se manifestar em três estágios. Os maiores sintomas ocorrem nas duas primeiras fases, período em que a doença é mais contagiosa. O terceiro estágio pode não apresentar sintoma e, por isso, dá a falsa impressão de cura da doença. Todas as pessoas sexualmente ativas devem realizar o teste para diagnosticar a sífilis, principalmente as gestantes, pois a sífilis congênita pode causar aborto, má formação do feto e/ou morte ao nascer. A sífilis pode ser transmitida de uma pessoa para outra durante o sexo sem camisinha com alguém infectado, por transfusão de sangue contaminado ou da mãe infectada para o bebê durante a gestação ou o parto. O uso da camisinha em todas as relações sexuais e o correto acompanhamento durante a gravidez são meios simples, confiáveis e baratos de prevenir-se contra a sífilis. Os primeiros sintomas da doença são pequenas feridas nos órgãos sexuais e caroços nas virilhas (ínguas), que surgem entre 7 e 20 dias após o sexo desprotegido com alguém infectado. As feridas e as ínguas não doem, não coçam, não ardem e não apresentam pus. Mesmo sem tratamento, essas feridas podem desaparecer sem deixar cicatriz. Mas a pessoa continua doente e a doença se desenvolve. Ao alcançar um certo estágio, podem surgir manchas em várias partes do corpo (inclusive mãos e pés) e queda dos cabelos. Após algum tempo, que varia de pessoa para pessoa, as manchas também desaparecem, dando a ideia de melhora. A doença pode ficar estacionada por meses ou anos, até o momento em que surgem complicações graves como cegueira, paralisia, doença cerebral e problemas cardíacos, podendo, inclusive, levar à morte. O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasm Reagin) são exames qualitativos e quantitativos, sendo utilizados para o diagnóstico e o seguimento pós-terapêutico da sífilis. O VDRL deve ser solicitado para todas as gestantes no mínimo duas vezes no pré-natal (na primeira consulta e no terceiro trimestre) e na internação para o parto, abortamento ou qualquer outra intercorrência durante a gestação. Todos os portadores de DST ou pessoas que

10 se expuseram a risco de adquirir uma DST e para qualquer pessoa sempre que se suspeitar do diagnóstico de sífilis, em qualquer uma de suas fases, deve se solicitar o teste. O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana do aparecimento do cancro (sífilis primária), ou em torno de 50 dias do contágio, e sofre uma elevação ao longo do tempo; via de regra, a titulação está mais elevada na fase secundária da doença. Vejamos uma questão sobre esse assunto: 3. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) Doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, sujeita a surtos de agudização e períodos de latência quando não tratada. É causada pelo Treponema pallidum, um espiroqueta de transmissão sexual ou vertical, que pode produzir, respectivamente, as formas adquirida ou congênita da doença. Estamos falando de a) Candidíase. b) Síndrome da imunodeficiência adquirida. c) Gonorreia. d) Papiloma vírus. e) Sífilis. COMENTÁRIOS: Vamos analisar cada item da questão para melhor compreensão do conteúdo: Item A. Incorreto. Candidíase é a infecção endógena da vulva e da vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva. A forma mais comum de candidíase oral é a pseudomembranosa, caracterizada por placas brancas removíveis na mucosa oral (aftas). Outra apresentação clínica é a forma atrófica, que se apresenta como placas vermelhas, lisas, sobre o palato duro ou mole. Item B. Incorreto. Sindrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma doença não hereditária causada pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH ou HIV - na língua inglesa) que enfraquece o sistema imunitário do nosso organismo, destruindo a capacidade de defesa em relação a muitas doenças. Item C. Incorreto. Gonorreia é infecção causada por bactérias que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. Pode infectar o pênis, o colo do

11 útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratada, essa doença pode causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Por isso, é recomendável procurar um serviço de saúde periodicamente, em especial se houve sexo sem camisinha. Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Item D. Incorreto. Papiloma vírus. O Condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Item E. Correto. A Sífilis é uma doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum. Podem se manifestar em três estágios: - Sífilis primária ou cancro duro, classicamente, caracteriza-se pela presença de lesão erosada ou ulcerada, geralmente única, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e pouca secreção serosa. - Sífilis secundária, geralmente caracteriza-se pela presença de lesões cutâneomucosas, de 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro. - Sífilis latente (recente e tardia) é a forma da sífilis adquirida na qual não se observam sinais e sintomas clínicos e, portanto, tem o seu diagnóstico feito apenas por meio de testes sorológicos. - Sífilis terciária os sinais e sintomas geralmente aparecem de 3 a 12 anos ou mais após o início da infecção, principalmente por lesões cutâneo-mucosas (tubérculos ou

12 gomas); neurológicas (tabes dorsalis, demência, goma cerebral); cardiovasculares (aneurisma aórtico) e osteo-articulares (gomas, artropatia de Charcot). Nesses termos, concluímos que o gabarito é a letra E.

13 Herpes Herpes genital é uma doença causada por um vírus que, apesar de não ter cura, tem tratamento. Seus sintomas são geralmente pequenas bolhas agrupadas que se rompem e se transformam em feridas. Depois que a pessoa teve contato com o vírus, os sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas geralmente aparecem na região genital (pênis, ânus, vagina, colo do útero). Essa doença é caracterizada pelo surgimento de pequenas bolhas na região genital, que se rompem formando feridas e desaparecem espontaneamente. Antes do surgimento das bolhas, pode haver sintomas como formigamento, ardor e coceira no local, além de febre e mal-estar. As bolhas se localizam principalmente na parte externa da vagina e na ponta do pênis. Após algum tempo, porém, o herpes pode reaparecer no mesmo local, com os mesmos sintomas. O Herpes Simples é uma virose transmitida, predominantemente, pelo contato sexual (inclusive oro-genital). A transmissão pode se dar, também, pelo contato direto com lesões ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de lesões vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas ulceras, precedidas de sintomas de ardência, prurido e dor. O vírus do Herpes Simples é comumente associado a lesões de membranas mucosas e pele, ao redor da cavidade oral (herpes orolabial) e da genitália (herpes anogenital). Determina quadros variáveis benignos ou graves. Há dois tipos de vírus: o tipo 1, responsável por infecções na face e tronco, e o tipo 2, relacionado às infecções na genitália e de transmissão geralmente sexual. Ambos os vírus podem infectar qualquer área da pele ou das mucosas.

14 Passemos para a resolução de uma questão sobre o tema: 4. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Durante abordagem sindrômica, em paciente com queixa de úlcera genital e história ou evidência de lesões vesiculosas, pode-se iniciar tratamento para a) condiloma. b) herpes genital. c) clamídia. d) tricomoníase. e) gonorreia. COMENTÁRIOS: Vamos analisar cada item da questão: Item A. O condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. Item B. A Herpes genital é uma doença causada por um vírus que, apesar de não ter cura, tem tratamento. Seus sintomas são geralmente pequenas bolhas agrupadas que se rompem e se transformam em feridas ou úlceras. Depois que a pessoa teve contato com o vírus, os sintomas podem reaparecer dependendo de fatores como estresse, cansaço, esforço exagerado, febre, exposição ao sol, traumatismo, uso prolongado de antibióticos e menstruação. Em homens e mulheres, os sintomas geralmente aparecem na região genital (pênis, ânus, vagina, colo do útero). Item C. A clamídia é uma infecção normalmente assintomática. Quando sintomático apresentam: dor ou ardor ao urinar, aumento do número de micções, presença de secreção fluida. As mulheres podem apresentar, ainda, perda de sangue nos intervalos do período menstrual e/ou dor no baixo ventre. Também é causador de infertilidade em homens e mulheres.

15 Item D. A tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível causada pelo parasito Trichomonas vaginalis. Nas mulheres a tricomoníase é uma das principais causas de vaginite e corrimento vaginal, mas costuma ser uma infecção assintomática nos homens. Item E. A gonorreia é infecção causada por bactérias que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. Pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratada, essa doença pode causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Por isso, é recomendável procurar um serviço de saúde periodicamente, em especial se houve sexo sem camisinha. Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber. Visto isto, concluímos que apenas a resposta da letra B consiste em doença com úlceras genitais. Portanto, gabarito letra B.

16 Condiloma Acuminado O Condiloma acuminado, conhecido também como verruga genital, crista de galo, figueira ou cavalo de crista, é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). Atualmente, existem mais de 100 tipos de HPV - alguns deles podendo causar câncer, principalmente no colo do útero e do ânus. Entretanto, a infecção pelo HPV é muito comum e nem sempre resulta em câncer. O exame de prevenção do câncer ginecológico, o Papanicolau, pode detectar alterações precoces no colo do útero e deve ser feita de rotina por todas as mulheres. Não se conhece o tempo em que o HPV pode permanecer sem sintomas e quais são os fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. Por esse motivo, é recomendável procurar serviços de saúde para consultas periodicamente. A infecção pelo HPV normalmente causa verrugas de tamanhos variáveis. No homem, é mais comum na cabeça do pênis (glande) e na região do ânus. Na mulher, os sintomas mais comuns surgem na vagina, vulva, região do ânus e colo do útero. As lesões também podem aparecer na boca e na garganta. Tanto o homem quanto a mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas. A principal forma de transmissão desse vírus é pela via sexual. Para ocorrer o contágio, a pessoa infectada não precisa apresentar sintomas. Mas, quando a verruga é visível, o risco de transmissão é muito maior. O Brasil está disponibilizando a vacina contra o HPV, usada na prevenção de câncer de colo do útero. A vacina irá proteger meninas de 9 a 13 anos contra quatro variáveis do vírus. Já em 2014, meninas dos 11 aos 13 anos receberam as duas primeiras doses necessárias à imunização, a dose inicial e a segunda seis meses depois. A terceira dose deverá ser aplicada cinco anos após a primeira. Em 2015, será estendida para as adolescentes de 9 a 11 anos. A vacina será produzida por meio de parceria entre Butantan e Merck.

17 Vamos responder uma questão sobre esse assunto: 5. (Prefeitura da Lagoa da Confusão-TO/IDECAN/2013) Doença viral que, com maior frequência, manifesta-se como infecção subclínica nos genitais de homens e mulheres. Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas, e de tamanho variável, podendo também aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores, com tamanho variável. (Ministério da Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias. Guia de Bolso, 2010.) A descrição anterior, do Ministério da Saúde, corresponde à seguinte doença infectocontagiosa: a) Gonorreia. b) Cancro mole. c) Donovanose. d) Infecção pelo HPV. e) Linfogranuloma venéreo. COMENTÁRIOS: Para melhor compreensão e fixação do conteúdo, vamos analisar cada assertiva: Item A. A gonorreia é infecção causada pela bactéria Neisseria Gonorhoeae, que podem atingir os órgãos genitais masculinos e femininos. Pode infectar o pênis, o colo do útero, o reto (canal anal), a garganta e os olhos. Quando não tratada, essa doença pode causar infertilidade (dificuldade para ter filhos), dor durante as relações sexuais, gravidez nas trompas, entre outros danos à saúde. Nas mulheres, pode haver dor ao urinar ou no baixo ventre (pé da barriga), aumento de corrimento, sangramento fora da época da menstruação, dor ou sangramento durante a relação sexual. Entretanto, é muito comum estar doente e não ter sintoma algum. Por isso, é recomendável procurar um serviço de saúde periodicamente, em especial se houve sexo sem camisinha. Nos homens, normalmente há uma sensação de ardor e esquentamento ao urinar, podendo causar corrimento ou pus, além de dor nos testículos. É possível que não haja sintomas e o homem transmita a doença sem saber.

18 Item B. O cancro mole também é chamado de cancro venéreo, mas seu nome mais popular é cavalo. Doença transmitida sexualmente, provocada pela bactéria Haemophilus ducreyi, é mais frequente nas regiões tropicais, como o Brasil. Caracteriza-se por apresentar lesões múltiplas (podendo ser única), tipo úlceras, habitualmente dolorosas, de borda irregular, com contornos eritemato-edematosos e fundo irregular, cobertas por exsudato necrótico, amarelado e de odor fétido, que quando removido revela tecido de granulação que apresenta sangramento fácil quando submetidos a traumatismos. No homem, as localizações mais frequentes são no frívolo e no sulco bálano prepucial; na mulher, na furcula e na face interna dos grandes lábios. Item C. A donovanose também é chamada de granuloma inguinal ou granuloma venéreo, doença causada pela bactéria Calymmatobacterium granulomatis (Klebsiella granulomatis, Donovania granulomatis) transmitida, provavelmente por contato direto com lesões, durante a atividade sexual. Possui evolução progressiva e crônica, que acomete, referencialmente, pele e mucosas das regiões genitais, perianais e inguinais, podendo ocasionar lesões granulomatosas e destrutivas. Inicia-se por lesão nodular, única ou múltipla, de localização subcutânea, que eclode produzindo ulceração bem definida e cresce lentamente é indolor e sangra com facilidade. Item D. A infecção pelo HPV é uma DST causada pelo Papilomavírus humano (HPV). Têm como sinônimo as nomenclaturas: verruga venérea, verruga genital, cavalo de crista, crista de galo e condiloma acuminado. Manifesta-se como infecção subclínica nos genitais de homens e mulheres. Clinicamente, as lesões podem ser múltiplas, localizadas ou difusas, e de tamanho variável, podendo também aparecer como lesão única. A localização ocorre no pênis, sulco bálano-prepucial, região perianal, vulva, períneo, vagina e colo do útero. Morfologicamente, são pápulas circunscritas, hiperquerotósicas, ásperas e indolores, com tamanho variável. Item E. O Linfogranuloma venéreo é uma infecção crônica causada pela bactéria Chlamydia trachomatis, que atinge os genitais e os gânglios da virilha. É uma doença bacteriana sexualmente transmissível, caracterizada pelo envolvimento do sistema linfático, tendo como processos básicos a trombolinfangite e perilinfangite. Sua evolução clinica apresenta 3 fases: na primeira, o local de penetração do agente

19 etiológico ha aparecimento de pápulas, vesícula, pústula ou erosão fugaz e indolor. No homem, acomete o sulco balonoprepucial, o prepúcio ou meato uretral; na mulher, acomete fúrcula cervical, clitóris, pequenos e grandes lábios; na segunda fase, apresenta uma adenite inguinal (inflamação de linfonodo), geralmente unilateral, firme e pouco dolorosa (conhecida como bubão), que pode ser acompanhada de febre e malestar; na terceira fase há drenagem de material purulento por vários orifícios no bubão, com ou sem sangue, que, ao involuir, deixa cicatrizes retraídas ou quelóides. Nesses termos, podemos concluir que o gabarito é a Letra D, pois das alternativas apresentadas, a infecção pelo HPV é a única que tem como agente etiológico um vírus.

20 Vulvovaginites Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). De um modo geral, as vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, cujas características podem ser bastante variáveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, e sensação de desconforto pélvico. Salienta-se que esses sinais e sintomas são inespecíficos, além do que, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidos ou não pelo coito), mas também podem se relacionar a fatores físicos, químicos, hormonais, orgânicos e anatômicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingestão de esteróides, os traumas, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem provocar o desenvolvimento de uma vulvovaginite. A depilação exagerada e frequente, as roturas perineais, a prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal, e o uso de DIU, além dos estados hiper ou hipoestrogênicos, podem favorecer as vulvovaginites, por modificarem a flora vaginal. Vejamos algumas questões sobre esse tema: 6. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) Sobre as vulvovaginites, assinale a alternativa correta. a) Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino. b) As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal e apenas mais um sintoma que é o prurido vaginal. c) Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina com exceção do epitélio

21 escamoso do colo uterino. d) As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal e apenas mais um sintoma que é a disúria. e) As vulvovaginites somente acomete mulheres com diversos parceiros sexuais e profissionais do sexo. COMENTÁRIOS: Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino (ectocérvice). As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Entretanto, muitas infecções genitais podem ser completamente assintomáticas. As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos endógenos (ex: vaginose bacteriana e candidíase), por agentes sexualmente trasmitidos (tricomoníase), ou com fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões). A prática de coito vaginal imediatamente após o coito anal e o uso de DIU, podem favorecer as vulvovaginites modificando a flora vaginal. Passemos agora para a análise dos itens da questão: Itens A e C. Considera-se como vulvovaginite toda manifestação inflamatória e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitélio escamoso do colo uterino. Itens B e D. As vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, associado a um ou mais dos seguintes sintomas inespecíficos: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar e sensação de desconforto pélvico. Item E. As vulvovaginites somente acomete qualquer tipo de mulher, mesmo aquelas que não praticam atividade sexual. Desse modo, o gabarito é a letra A.

22 7. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) São sinais e sintomas da candidíase vulvovaginal, EXCETO: a) prurido vulvovaginal. b) ardor ou dor à micção. c) corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso. d) fissuras e maceração da pele. e) vagina e colo recobertos por placas esverdeadas, aderidas à mucosa. COMENTÁRIOS 1 : A Candidíase vulvovaginal é uma infecção da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorável para o seu desenvolvimento. A relação sexual não é a principal forma de transmissão visto que esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas. Os sinais e sintomas dependerão do grau de infecção e da localização do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem: prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade variável); ardor ou dor à micção; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ( leite coalhado ); hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; dispareunia; fissuras e maceração da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa. A Tricomoníase é uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis (protozoário flagelado), tendo como reservatório a cérvice uterina, a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmissão é a sexual. O risco de transmissão por ato é de 60 a 80% (Bowden & Garnett, 2000). Pode permanecer assintomática no homem e, na mulher, principalmente após a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a 1 Manual de Controle das DST, disponível em:

23 cérvice uterina, causando cervicovaginite. Excepcionalmente causa corrimento uretral masculino. Suas características clínicas são: corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso; prurido e/ou irritação vulvar; dor pélvica (ocasionalmente); sintomas urinários (disúria, polaciúria); hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa); teste de Schiller aspecto tigróide. Após exposição do tema, constatamos que a letra E é o gabarito, pois descreve uma característica da tricomoníase, e não da candidíase.

24 Hepatites Virais As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes vírus hepatotrópicos que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuição universal e observam-se diferenças regionais na ocorrência e magnitude destas em todo mundo, variando, de acordo com o agente etiológico. Tem grande importância para a saúde publica em virtude do numero de indivíduos acometidos e das complicações resultantes das formas agudas e crônicas da infecção. Do ponto de vista clinico e epidemiológico os agentes etiológicos mais relevantes são os vírus A, B, C, D e E. As hepatites virais A e E são transmitidas pela via fecal-oral e estão relacionadas às condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos. De outro modo, as hepatites virais B, C e D são transmitidas pelo sangue (via parenteral e vertical), esperma e secreção vaginal (via sexual), sendo esta última incomum para hepatite C. Assim, a transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados como: lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates de unha, materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, instrumentos para uso de drogas injetáveis (cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas (crack), acidentes com exposição a material biológico e procedimentos cirúrgicos, odontológicos e de hemodiálise, em que não se aplicam as normas adequadas de biossegurança. A transmissão via transfusão de sangue e hemoderivados e rara em face da triagem sorológica obrigatória nos bancos de sangue (desde 1978 para a hepatite B e 1993 para a hepatite C). Geralmente, a transmissão vertical ocorre no momento do parto e dentre as hepatites virais o risco é maior para hepatite B, ocorrendo em 70% a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicação viral. Ressalta-se que os recém-nascidos de mães HBsAg reagentes (com Hepatite B) devem receber a primeira dose da vacina contra hepatite B e a Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B (IGHAHB) no momento do parto. A infecção via transplacentária é incomum. Na hepatite C, esse mecanismo de transmissão é menos

25 frequente, podendo ocorrer em cerca de 6% dos casos, chegando a 17% nas gestantes coinfectadas com o vírus da imunodeficiência humana (HIV). Apesar da possibilidade de transmissão pelo aleitamento materno, não há evidências conclusivas de aumento do risco a infecção, exceto na ocorrência de fissuras ou sangramento nos mamilos. Vejamos abaixo as principais características dos vírus que causam a Hepatite: Manifestações Clínicas: Após entrar em contato com o vírus, o indivíduo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomática ou sintomática. Esse quadro agudo pode ocorrer na infecção por qualquer um dos vírus e tem seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros 6 meses. No caso das hepatites B, C e D a persistência do vírus após esse período caracteriza a cronificação, que também pode cursar de forma oligo/assintomática ou sintomática. Vale ressaltar que as hepatites A e E não evoluem para formas crônicas. A Hepatite aguda pode apresentar as seguintes fases: período prodrômico ou préictérico, fase ictérica e fase de convalescença. Período prodrômico ou pré-ictérico - ocorre após o período de incubação do agente etiológico e anteriormente ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos, como: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaleia, mal-

26 estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticaria, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculo-papular. Fase ictérica - com o aparecimento da icterícia, em geral, ha diminuição dos sintomas prodrômicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva. A fostatase alcalina e a gama-glutamil-transferase (GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. Há alteração das aminotransferases (enzimas hepáticas - TGO e TGP), podendo variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Esse nível retorna ao normal no prazo de algumas semanas, porém se persistirem alterados, por um período superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronificação da infecção no caso das hepatites B, C e D. Fase de convalescença - segue-se ao desaparecimento da icterícia e a recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses. Hepatite crônica - os vírus B, C e D são aqueles que têm a possibilidade de causar doença crônica. Nesses casos os indivíduos apresentam sinais histológicos de lesão hepática (inflamação, com ou sem deposição de fibrose) e marcadores sorológicos ou virológicos de replicação viral. Os sintomas dependem do grau de dano hepático estabelecido. Eventualmente, o diagnostico e realizado quando aparecem sinais e sintomas em face das complicações da doença como cirrose e/ou hepatocarcinoma. Indivíduos com infecção crônica que não apresentam manifestações clínicas, com replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à histologia hepática são considerados portadores assintomáticos. Nessas situações, a evolução tende a ser benigna. Contudo, eles são capazes de transmitir hepatite e tem importância epidemiológica na perpetuação da endemia. Hepatite fulminante - este termo é utilizado para designar a insuficiência hepática aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de ate 8 semanas. Trata-se de uma condição rara e potencialmente fatal, cuja letalidade e elevada (de 40 a 80% dos casos). Basicamente, a fisiopatologia está relacionada à degeneração e necrose maciça dos hepatócitos. Os primeiros sinais e sintomas são brandos e inespecíficos. Icterícia e indisposição progressivas, urina escurecida, e coagulação anormal são sinais que devem

27 chamar atenção para o desenvolvimento de insuficiência hepática. A deteriorização neurológica progride para o coma ao longo de poucos dias após a apresentação inicial. Não existe tratamento específico para as formas agudas das hepatites virais. Se necessário, apenas tratamento sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos e de uso popular, porém seu maior benefício e ser mais agradável ao paladar do paciente anorético. Uma parcela dos casos de hepatite crônica necessitará de tratamento, cuja indicação baseia-se no grau de acometimento hepático observado por exame anatomopatológico do tecido hepático obtido por biopsia. Pacientes com aminotransferases normais merecem ser avaliados com exames de biologia molecular, pois pode haver lesão hepática, mesmo sem alteração daquelas enzimas. As formas crônicas da hepatite B, C e D tem diretrizes clínicoterapêuticas definidas por meio de portarias do Ministério da Saúde. Devido à alta complexidade do tratamento, acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais, ele deve ser realizado em serviços especializados (média ou alta complexidade do SUS). Vamos descrever resumidamente o prognóstico dos principais tipos de hepatite viral. Geralmente após 3 meses, o paciente já esta recuperado da hepatite A. A hepatite aguda B normalmente tem um bom prognóstico: o individuo resolve a infecção e fica livre dos vírus em cerca de 90 a 95% dos casos. As exceções ocorrem nos casos de hepatite fulminante (<1% dos casos) e hepatite B, na criança (90% de chance de cronificação em crianças menores de 1 anos e 20 a 50% para aquelas que se infectaram entre 1 e 5 anos de idade) e em pacientes com algum tipo de imunodeficiência. A cronificação da hepatite C ocorre em 60 a 90% dos casos, sendo que, em média, de um quarto a um terço deles evolui para formas histológicas graves, num período de 20 anos. Esse quadro crônico pode ter evolução para cirrose e hepatocarcinoma, fazendo com que o HCV seja, hoje em dia, responsável pela maioria dos transplantes hepáticos no Ocidente. As hepatites virais são doenças de notificação compulsória e, portanto, todos os casos suspeitos devem ser notificados utilizando a ficha de notificação e investigação padronizada no (Sinan) e encaminhados ao nível hierarquicamente superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica: municipal, regional, estadual ou federal.

28 A disponibilidade de água potável, em quantidade suficiente nos domicílios, e a medida mais eficaz para o controle das doenças de veiculação hídrica, como as hepatites por vírus tipo A e E. As principais medidas de controle das hepatites virais de transmissão sanguínea e sexual constituem-se na adoção de medidas de prevenção. Os indivíduos devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmissão dessas doenças e ao não compartilhamento de objetos de uso pessoal como lâminas de barbear e de depilar, escovas de dente, materiais de manicure e pedicure e o uso de preservativos em todas as praticas sexuais e sobre a disponibilidade da vacina contra hepatite B para populações específicas. Passemos para a resolução de algumas questões: 8. (EBSERH HU-UFC/INSTITUTO AOCP/2014) As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos, com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais semelhantes e importantes particularidades. Sobre as Hepatites, assinale a alternativa INCORRETA. a) A principal via de contágio do vírus da hepatite A (HBA) é a fecal-oral; por contato inter-humano ou através de água e alimentos contaminados. b) Na hepatite A, a doença é autolimitada e de caráter benigno. c) A transmissão do vírus da hepatite B (HBV) se faz por via parenteral, e, sobretudo, pela via sexual, sendo considerada doença sexualmente transmissível. A transmissão vertical (materno-infantil) também é causa frequente de disseminação do vírus. d) O vírus da hepatite C é o principal agente etiológico da hepatite crônica. Sua transmissão ocorre principalmente por via oral-fecal. Em percentual significativo de casos, não é possível identificar a via de infecção. A transmissão sexual é pouco frequente. e) O vírus da hepatite E (HEV) é de transmissão fecal-oral. Essa via de transmissão favorece a disseminação da infecção nos países em desenvolvimento onde a contaminação dos reservatórios de água perpetua a doença. COMENTÁRIOS: O vírus da hepatite C é o principal agente etiológico da hepatite crônica. Sua

29 transmissão ocorre principalmente por via sanguínea, e não oral-fecal. Por isso, a alternativa incorreta é a letra D. 9. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Para Hepatite C, a janela imunológica compreende o período entre o indivíduo se expor a uma fonte de infecção e apresentar o marcador sorológico anti-hcv, que pode variar de: a) 49 a 70 dias. b) 7 a 15 dias. c) 90 a 180 dias. d) 15 a 30 dias. e) 26 a 59 dias. COMENTÁRIOS: As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes vírus hepatotrópicos que apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. Possuem distribuição universal e observam-se diferenças regionais na ocorrência e magnitude destas em todo mundo, variando, de acordo com o agente etiológico. Tem grande importância para a saúde publica em virtude do numero de indivíduos acometidos e das complicações resultantes das formas agudas e crônicas da infecção. Do ponto de vista clinico e epidemiológico os agentes etiológicos mais relevantes são os vírus A, B, C, D e E. O conceito de janela imunológica é o período compreendido entre a exposição a uma fonte de infecção e o aparecimento de um marcador sorológico. Vejamos na tabela abaixo a janela imunológica das hepatites B e C.

30 Tipos Hepatite Janela imunológica (testes sorológicos) Janela imunológica (testes de biologia molecular) HBV 30 a 60 dias 25 dias HCV 33 a 129 dias (ELISA 2ª geração) 49 a 70 dias (ELISA 3ª geração) 22 dias Fonte: Hepatites Virais: o Brasil está atendo (Ministério da Saúde, 2008) 2. Com base nos dados apresentados na tabela acima, verificamos que o tempo da janela imunológica do vírus da hepatite C pode variar, dependendo do teste realizado. Para o ELISA 2ª geração, é de 33 a 129 dias, enquanto que para o ELISA 3ª geração, é de 49 a 70 dias. A AOCP apontou a letra A como gabarito da questão adotando o parâmetro ELISA 3ª geração. Todavia, a questão deveria ter sido anulada, pois existem diversos parâmetros de tempo da janela, e não apenas o indicado na letra A. 2 Os dados apresentados podem variar, a depender da fonte consultada.

31 HIV/AIDS No Brasil, a aids foi identificada pela primeira vez em 1982, quando do diagnóstico em pacientes homo ou bissexuais. Um caso foi reconhecido retrospectivamente, no Estado de São Paulo, como tendo ocorrido em Importantes mudanças em seu perfil epidemiológico vêm ocorrendo: Em sua primeira fase, de 1980 a 1986, caracterizava-se pela transmissão homo/bissexual masculino, de escolaridade elevada; Em seguida, de 1987 a 1991, caracterizava-se pela transmissão sanguínea e pela participação de usuários de drogas injetáveis UDI, dando início nessa fase a um processo mais ou menos simultâneo de pauperização e interiorização da epidemia; Nos últimos anos, de 1992 até os dias atuais, um grande aumento de casos por exposição heterossexual vem sendo observado, assumindo cada vez maior importância o número de casos em mulheres (feminização da epidemia); Hoje, a principal via de transmissão em crescimento é a heterossexual. O HIV (agente etiológico) é um retrovírus com genoma RNA, da família Retroviridae e subfamília Lentivirinae. O HIV utiliza para multiplicar-se uma enzima denominada transcriptase reversa, responsável pela transcro RNA viral para uma cópia DNA, integrandose ao genoma do hospedeiro. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1, o HIV-1, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos. Em regra, as fases da infecção pelo vírus do HIV-1 são as seguintes: 1. Infecção aguda (duração de aproximadamente 4 meses). 2. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica (pode durar muitos anos, com a média de 6 anos). 3. Fase sintomática inicial ou precoce. 4. Aids (doença instalada, acorre aproximadamente após 10 anos, caso não seja tratado adequadamente).

32 Infecção Aguda A infecção aguda é definida como as primeiras semanas da infecção pelo HIV, até o aparecimento dos anticorpos anti-hiv (soroconversão), que costuma ocorrer em torno da quarta semana após a infecção. Nessa fase, bilhões de partículas virais são produzidas diariamente, a viremia plasmática alcança níveis elevados e o individuo torna-se altamente infectante. Os principais achados clínicos da fase aguda do HIV-1 (denominada Síndrome Retroviral Aguda SRA) incluem febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e cefaleia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. Alguns pacientes desenvolvem exantema de curta duração após o início da febre (frequentemente inferior a três dias), afetando geralmente a face, pescoço e/ou tórax superior, mas podendo se disseminar para braços, pernas, regiões palmares e plantares. Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas pode ocorrer também quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillan-Barre. A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada. A sorologia para a infecção pelo HIV é geralmente negativa nessa fase (janela imunológica), mas o diagnóstico pode ser realizado com a utilização de métodos moleculares para a detecção de RNA do HIV. Atenção! A janela imunológica, também chamada de janela biológica, é o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão. O tempo

33 decorrido para que a sorologia anti-hiv torne-se positiva é de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2 meses. O tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas, na fase aguda, é de 5 a 30 dias. Latência clínica e fase sintomática Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. Enquanto a contagem de linfócitos T-CD4 + (LT-CD4+) permanece acima de 350 células/mm 3, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitária. Com a progressão da infecção, apresentações atípicas das infecções, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas começam a ser observadas. À medida que a infecção progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além de herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de linfócitos T (LT-CD4+), situada entre 200 e 300 células/mm 3. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a unidades. A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por P. jirovecii. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids.

34 Síndrome da Imunodeficiência Adquirida O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids). Entre as infecções oportunistas destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptococica e retinite por citomegalovirus. As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ está abaixo de 200 células/mm3, na maioria das vezes. Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV-1. Analisando-se a escolaridade como variável indicadora de condição socioeconômica dos casos de aids, observa-se que a epidemia de aids no Brasil se iniciou na população de maior condição socioeconômica, em indivíduos de mais de oito anos de escolaridade, mas hoje, como o maior número de casos se encontra em indivíduos com menor escolaridade, tem sido denominada de pauperização 3. A pauperização é o crescimento da epidemia da aids entre pessoas de menor escolaridade e renda. Por outro lado, a juvenização é o crescimento da AIDS entre os jovens e adolescentes. As principais formas de transmissão do HIV são: sexual, sanguínea e vertical. Além dessas três formas, mais frequentes, pode ocorrer também a transmissão ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais de saúde. A transmissão sexual é a principal forma de transmissão do HIV no Brasil e no Mundo, sendo a transmissão heterossexual considerada pela OMS, como a mais frequente do ponto de vista global. Os fatores que aumentam o risco de transmissão do HIV numa relação heterossexual são: 3 Compreensão da Pandemia da AIDS nos últimos 25 anos.

35 Alta viremia (durante a fase da infecção primária e na imunodeficiência avançada). Relação anal receptiva; Relação sexual durante a menstruação; Presença de outra DST, principalmente as ulcerativas. Os preservativos, masculinos ou femininos, são as únicas barreiras comprovadamente efetivas contra o HIV e outras DST, quando usados de forma correta. Os estudos demonstram que o uso do preservativo masculino pode reduzir o risco de transmissão do HIV e de outras DST em até 95%. A transmissão, por meio da transfusão de sangue e derivados, tem apresentado importância decrescente nos países industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle de qualidade do sangue utilizado, como é o caso do Brasil. O uso de drogas injetáveis, associado ao compartilhamento de seringas e agulhas, apresenta alta probabilidade de transmissão sanguínea do HIV. Esse tipo de transmissão vem crescendo em várias partes do mundo, como Ásia, América Latina e Caribe. No Brasil, essa transmissão vem aumentando nas áreas da rota do tráfico de drogas, principalmente nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A transmissão ocupacional ocorre quando profissionais da área da saúde se ferem acidentalmente com instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue de acidentes portadores do HIV. Estima-se que o risco médio de contrair o HIV, após uma exposição percutânea ao sangue contaminado, seja de aproximadamente 0,03%, aumentando esse risco para aproximadamente 0,1% no caso de exposição de mucosas. O profissional de saúde acidentado com risco de infecção pelo HIV, deverá ser encaminhado nas primeiras horas (idealmente dentro de 1 a 2 horas), após o acidente, para a quimioprofilaxia com anti-retrovirais. A duração da quimioprofilaxia é de 4 semanas. Estudos em animais sugerem que a quimioprofilaxia não é eficaz quando iniciada de 24 a 36 horas após o acidente. O produto espermicida à base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de transmissão sexual do HIV e outras DST. Isso

36 foi demonstrado em um ensaio clinico que observou risco acrescido entre usuárias/os desse produto. A razão desse risco acrescido reside no fato de o N-9 provocar lesões (fissuras/microfissuras) na mucosa vaginal e retal, dependendo da frequência de uso e do volume aplicado. A recepção de órgãos ou sêmen de doadores testados não são fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV, pois foram feitos os testes necessários para garantir que os doadores não estivessem infectados com o HIV. Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor, entretanto, os indivíduos com infecção muito recente ( infecção aguda ) ou imunossupressão avançada tem maior concentração do HIV no sangue (carga viral) e nas secreções sexuais, transmitindo com maior facilidade o vírus. Em pacientes portadores de HIV, a tuberculose (TB) deve ser pesquisada em todas as consultas, mediante o questionamento sobre a presença dos seguintes sintomas: tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A presença de qualquer um desses sintomas pode indicar TB ativa e deve ser investigada. A prova tuberculínica (PT) é importante para o diagnóstico da infecção latente da tuberculose (ILTB) e constitui um marcador de risco para o desenvolvimento de tuberculose ativa, devendo ser realizada em todas as pessoas vivendo com HIV e que sejam assintomáticas para tuberculose. Caso a PT seja menor que 5 mm, recomenda-se que seja repetida anualmente. Uma das medidas que deve ser sistematicamente realizada na atenção da pessoa vivendo com HIV destaca-se o aconselhamento do paciente a reduzir as situações de risco relacionadas a exposições sexuais desprotegidos, inclusive práticas orais. Adultos e adolescentes que vivem com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunológica consistente. Sempre que possível, deve-se adiar a administração de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4+ < 200 células/mm 3 ),

37 até que um grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e redução do risco de complicações pós-vacinais. A administração de vacinas com vírus vivos atenuados (poliomielite oral, varicela, rubéola, febre amarela, sarampo e caxumba) em pacientes com imunodeficiência deve ser condicionada a análise individual de risco-benefício e não deve ser realizada em casos de imunodepressão grave. Parâmetros imunológicos para imunizações com vacinas de bactérias ou vírus vivos em pacientes infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade Contagem de LT-CD4+ Recomendação para uso de vacinas com agentes (percentual) vivos atenuados > 350 células/mm 3 (> 20%) Indicar o uso células/mm 3 Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a (15-19%) tomada de decisão < 200 células/mm 3 (< 15%) Não vacinar Fonte: Brasil, 2013, p. 22, disponível em: Os testes para detecção da infecção pelo HIV podem ser divididos, basicamente, em quatro grupos: a) testes de detecção de anticorpos; b) testes de detecção de antígenos; c) testes de amplificação do genoma do vírus; e d) técnicas de cultura viral. As técnicas rotineiramente utilizadas para o diagnóstico da infecção pelo HIV são as baseadas na detecção de anticorpos contra o vírus, os chamados testes anti-hiv. Essas técnicas apresentam excelentes resultados. Além de serem menos dispendiosas, são de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Detectam a resposta do hospedeiro contra o vírus (os anticorpos) e não o próprio vírus. As outras três técnicas detectam diretamente o vírus, ou suas partículas, e são utilizadas em situações específicas, tais como: esclarecimento de exames sorológicos indeterminados, acompanhamento laboratorial de pacientes e mensuração da carga viral para controle de tratamento. Os anticorpos contra o HIV aparecem, principalmente, no soro ou plasma de indivíduos infectados, numa média de 6 a 12 semanas após a infecção. Os testes de detecção de anticorpos são os seguintes: ELISA (ensaio imunoenzimático): essa técnica vem sendo amplamente utilizada na triagem de anticorpos contra o vírus, pela sua facilidade de automação, custo relativamente baixo e elevada sensibilidade e especificidade.

38 Imunofluorescência indireta: é um teste utilizado na etapa de confirmação sorológica. Western-blot: esse teste é considerado padrão ouro para confirmação do resultado reagente na etapa de triagem. Tem alta especificidade e sensibilidade, mas, comparado aos demais testes sorológicos, tem um elevado custo. Testes rápidos: dispensam em geral a utilização de equipamentos para a sua realização, sendo de fácil execução e leitura visual. Está sendo cada vez mais utilizado, inclusive nas unidades básicas de saúde (UBS). Os testes rápidos apresentam resultados em um tempo inferior a 30 minutos e podem ser realizados no momento da consulta, por meio da coleta de uma amostra por punção da polpa digital do indivíduo (polpa do dedo). A utilização desses testes permite que em um mesmo momento - o da consulta - o paciente receba o aconselhamento pré e pós-teste, tenha o seu teste realizado e obtenha conhecimento do resultado do mesmo. Trata-se de uma estratégia de grande efetividade principalmente em locais de difícil acesso e em situações em que é necessário o conhecimento imediato do estado sorológico. É importante enfatizar que, além do cuidado na coleta e execução dos testes, é fundamental que o processo de aconselhamento antes e depois do teste seja feito de forma cuidadosa, para que o resultado seja corretamente interpretado, tanto pelo profissional de saúde como pelo paciente, gerando atitudes que visem a promoção da saúde nos indivíduos testados. A instituição da terapia antirretroviral (TARV) tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e não erradicar a infecção pelo HIV. Evidências robustas demonstram o benefício da TARV em pessoas com aids ou outros sintomas relacionados a imunodeficiência provocada pelo HIV e em indivíduos assintomáticos com contagem de linfócitos T (LT-CD4+) inferior a 350 celulas/mm 3. Além do impacto clínico favorável, o início mais precoce da TARV vem sendo demonstrado como ferramenta importante na redução da transmissão do HIV. Todavia, deve-se considerar a importância da adesão e o risco de efeitos adversos no longo prazo. No dia 01/12/2013, o Ministério da Saúde anunciou que estenderá a terapia antirretroviral (TARV) para todos os adultos com testes positivos de HIV, ou seja, mesmo os portadores de HIV que não apresentem comprometimento do sistema imunológico,

39 terão acesso aos medicamentos antirretrovirais contra a aids pelo SUS. Atualmente, além do Brasil, apenas França e Estados Unidos ofertam medicamento antirretroviral aos pacientes soropositivos, independente do estágio da doença 4. A oferta com antirretrovirais é uma medida inovadora, com impacto na saúde individual porque garante a melhoria da qualidade de vida das pessoas infectadas pelo HIV e reduz a transmissão do vírus. Isso porque a pessoa em tratamento com antirretrovirais, ao diminuir a carga viral, reduz a propagação do HIV. Assim, evidências de benefícios clínicos e de prevenção da transmissão do HIV providas por estudos intervencionistas e observacionais, somadas a disponibilidade de opções terapêuticas progressivamente mais cômodas e bem toleradas, justificam o estabelecimento de novos critérios para o início do tratamento antirretroviral, que incluem a recomendação de início mais precoce. Nesse sentido, o Ministério da Saúde publicou no dia 02/12/2013 o protocolo de TAV (disponível em: a seguir: Além das recomendações descritas no quadro acima, o Ministério da Saúde atualmente estimula o início imediato de TARV para todas as pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da PVHA. 4 Ministério da Saúde estende tratamento para todos com HIV, disponível em:

40 Atenção! Recomenda-se estimular início imediato da terapia antirretroviral (TARV) para todas as (PVHA), independentemente da contagem de LT-CD4+, na perspectiva de redução da transmissibilidade do HIV, considerando a motivação da pessoa vivendo com aids (PVHA). Em indivíduos assintomáticos, independentemente da contagem de LT-CD4+, a TARV poderá ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV seja esclarecida sobre benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento, respeitandose a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV. A utilização de terapia antirretroviral não elimina a possibilidade de transmissão sexual do HIV. Além disso, há fatores que podem aumentar a possibilidade de transmissão, como a presença de doenças sexualmente transmissíveis. Devido à sua potência de inibição da replicação viral, menor risco de resistência viral a curto prazo e maior segurança dos antirretrovirais, a terapia antirretroviral (TARV), que é o tratamento do HIV/aids, deve ser administrada a todas as gestantes infectadas pelo HIV, com associação de três antirretrovirais, independentemente da situação virológica, clínica ou imunológica. A indicação de TARV na gestação pode ter dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical (prevenir a transmissão da doença para o filho) ou tratamento da infecção pelo HIV (tratamento da gestante devido agravamento da doença ou indicação clínica). Profilaxia da transmissão vertical do HIV: Tem como objetivo apenas a prevenção da transmissão vertical e está recomendada para gestantes que não possuem indicação de tratar a infecção pelo HIV, já que são assintomáticas e o dano imunológico é pequeno ou ausente (LT-CD céls./mm3), havendo baixo risco de progressão para aids. Essas mulheres não seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso não estivessem na gestação. O início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez.

41 A profilaxia antirretroviral está indicada para gestantes assintomáticas com contagem de LT-CD células/mm3 e deve ser iniciada entre a 14ª e a 28ª semana de gestação. A profilaxia deve ser suspensa após o parto. Tratamento da infecção pelo HIV na gestação Mulheres que apresentam repercussão clínica e/ou imunológica grave da infecção do HIV têm indicação de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de LT-CD céls./mm3 apresentam critérios de início de tratamento, conforme recomendado para adultos que vivem com HIV, devendo iniciá-lo com o objetivo de tratar a doença ou reduzir o risco de progressão. Atenção! O protocolo de tratamento do HIV foi alterado, no dia 01/12/2013. O Ministério da Saúde anunciou que estenderá a terapia antirretroviral (TARV) para todos os adultos com testes positivos de HIV, ou seja, mesmo os portadores de HIV que não apresentem comprometimento do sistema imunológico, terão acesso aos medicamentos antirretrovirais contra a aids pelo SUS. Atualmente, além do Brasil, apenas França e Estados Unidos ofertam medicamento antirretroviral aos pacientes soropositivos, independente do estágio da doença. O Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) observou redução de 33% no número total de novas infecções ao HIV desde 2001 e 52% de redução de novas infecções em crianças desde 2001 a nível global. Apesar desses avanços, houve aumento no índice de novas infecções na Europa oriental e Ásia central de 13% desde 2006, enquanto que no Oriente Médio e o norte da África o mesmo índice duplicou. Em muitos casos, a estagnação do progresso se deve à falta de acesso a serviços essenciais relacionados com o HIV. Com frequência, populações-chave, como homens que fazem sexo com homens (HSH), usuários de drogas, transgêneros e profissionais do sexo, não podem acessar serviços vitais. A aids na África ainda é um problema alarmante.

42 Passemos para a resolução de algumas questões sobre o tema: 10. (HU-UFS/EBSERH/AOCP/2014) Em relação à fase aguda da infecção causada pelo HIV, assinale a alternativa correta. a) Certas neoplasias são mais frequentes nesta fase, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas não-hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical. b) Uma vez instalada a AIDS, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas. c) Também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. d) As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal até uma síndrome, que se assemelha à mononucleose. e) A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia baixa quanto por resposta imune suprimida. COMENTÁRIOS: Em regra, as fases da infecção pelo vírus do HIV-1 são as seguintes: 1. Infecção aguda (duração de aproximadamente 4 meses). 2. Fase assintomática, também conhecida como latência clínica (pode durar muitos anos, em média de 6 anos). 3. Fase sintomática inicial ou precoce. 4. Aids (doença instalada, acorre aproximadamente após 10 anos, caso não seja tratado adequadamente). Infecção Aguda A infecção aguda é definida como as primeiras semanas da infecção pelo HIV, até o aparecimento dos anticorpos anti-hiv (soroconversão), que costuma ocorrer em torno da quarta semana após a infecção. Nessa fase, bilhões de partículas virais são produzidas diariamente, a viremia plasmática alcança níveis elevados e o indivíduo torna-se altamente infectante. Os principais achados clínicos da fase aguda do HIV-1 (denominada Síndrome Retroviral Aguda SRA) incluem febre, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e cefaleia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia,

43 comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar. Podem ocorrer, ainda, esplenomegalia, letargia, astenia, anorexia e depressão. Alguns pacientes desenvolvem exantema de curta duração após o início da febre (frequentemente inferior a três dias), afetando geralmente a face, pescoço e/ou tórax superior, mas podendo se disseminar para braços, pernas, regiões palmares e plantares. Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA. Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas pode ocorrer também quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillan-Barre. A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas. Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada. A sorologia para a infecção pelo HIV é geralmente negativa nessa fase (janela imunológica), mas o diagnóstico pode ser realizado com a utilização de métodos moleculares para a detecção de RNA do HIV. Atenção! A janela imunológica, também chamada de janela biológica, é o tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a soroconversão. O tempo decorrido para que a sorologia anti-hiv torne-se positiva é de 6 a 12 semanas após a aquisição do vírus, com o período médio de aproximadamente 2 meses. O tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas, na fase aguda, é de 5 a 30 dias. Latência clínica e fase sintomática Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia

44 generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar. Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes. Enquanto a contagem de linfócitos T-CD4 + (LT-CD4+) permanece acima de 350 células/mm 3, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo tuberculose, incluindo a forma pulmonar cavitária. Com a progressão da infecção, apresentações atípicas das infecções, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas começam a ser observadas. À medida que a infecção progride, os sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além de herpes-zoster. Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 células/mm 3. Em adultos saudáveis, esse valor varia entre 800 a unidades. A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de pneumonia por P. jirovecii. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida O aparecimento de infecções oportunistas é neoplasias e definidor da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids). Entre as infecções oportunistas destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptococica e retinite por citomegalovirus. As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT- CD4+ está abaixo de 200 células/mm3, na maioria das vezes.

45 Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV-1. Após exposição inicial do conteúdo, vamos analisar cada item da questão: Item A. Incorreto. Certas neoplasias são mais frequentes nesta fase, entre elas: sarcoma de Kaposi, linfomas não-hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical. Essa alternativa se refere à fase da Síndrome da imunodeficiência humana AIDS. Item B. Incorreto. Uma vez instalada a AIDS, as pessoas portadoras do HIV apresentam sinais e sintomas de processos oportunistas. Fase da Síndrome da imunodeficiência humana AIDS. Item C. Incorreto. Também conhecida como fase assintomática, o estado clínico básico é mínimo ou inexistente. Fase de latência. Item D. Correto. As manifestações clínicas podem variar desde quadro gripal até uma síndrome, que se assemelha à mononucleose. Fase aguda. Item E. Incorreto. A história natural da infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia baixa quanto por resposta imune suprimida. Fase sintomática. Dessa forma, o gabarito da questão é a letra D. 11. (HU-UFSM/EBSERH/AOCP/2014) O diagnóstico do HIV ainda suscita nas pessoas muitas questões e desafios de natureza psicológica, social, cultural e econômica. Assinale a alternativa que representa um fator dificultador na adesão ao tratamento das pessoas vivendo com HIV/AIDS. a) O suporte familiar, social, afetivo, bem como a percepção por parte da pessoa de que esse apoio é suficiente. b) Complexidade do regime terapêutico, que inclui o número de doses e de comprimidos que precisam ser ingeridos diariamente. c) Escolaridade alta, habilidades cognitivas suficientes para lidar com as dificuldades e as exigências do tratamento. d) Aceitação da soropositividade, pois tomar os remédios significa reconhecer que a

46 condição de infecção pelo HIV é uma realidade. e) Relação satisfatória do usuário com o médico e com os demais profissionais da equipe de saúde, incluindo seu nível de satisfação com os serviços prestados. COMENTÁRIOS: A instituição da terapia antirretroviral (TARV) tem por objetivo diminuir a morbidade e mortalidade das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA), melhorando a qualidade e a expectativa de vida, e não erradicar a infecção pelo HIV. Evidências robustas demonstram o benefício da TARV em pessoas com aids ou outros sintomas relacionados a imunodeficiência provocada pelo HIV e em indivíduos assintomáticos com contagem de linfócitos T (LT-CD4+) inferior a 350 celulas/mm 3. A terapia antiretroviral é uma terapia combinada, ou seja, um processo de associação de fármacos sejam eles da mesma classe, a exemplo, três inibidores de transcriptase reversa; ou de classes diferentes, como: dois inibidores de transcriptase reversa e um inibidor de protease. A difícil adesão ao tratamento está relacionada com o número de medicações associados, quando isto é somado a terapêutica a longo prazo, a administração em duas a três doses ao dia, com um grande número de comprimidos ou cápsulas (frequentemente unidades por dia), interferindo no regime alimentar e hábitos de vida das pessoas. Logo o gabarito da questão é a letra B. 12. (HU-UFSM/EBSERH/AOCP/2014) Em relação às pessoas em uso da terapia antiretroviral (TARV), algumas alterações anatômicas passaram a ser descritas no final dos anos 90. Em especial, uma alteração caracterizada por alterações de gordura corporal, que denomina-se a) atrofias. b) gonadotrofias. c) lipodistrofia. d) adenodistrofias. e) hipertrofias. COMENTÁRIOS: Dispomos hoje de três classes de drogas para o tratamento anti-hiv: os

47 inibidores de transcriptase reversa, que agem no processo de replicação viral por meio do bloqueio da enzima transcriptase reversa responsável pela conversão do RNA viral em DNA estes podem ser substâncias nucleósideas e não nucleosídeas; os inibidores de protease, tem sua ação inibindo enzimas do tipo protease responsáveis pela clivagem das cadeias proteicas produzidas pela célula infectada que dará origem as partículas formadoras de outros vírus; e o inibidor de fusão, também conhecido como T20, trata-se de inibidor do rearranjo estrutural, ele se liga especificamente à proteína gp 41 do vírus HIV bloqueando a entrada do vírus na célula, pois agora não há um reconhecimento na membrana celular do infectado. A partir de 1998 uma série de alterações anatômicas e metabólicas passaram a ser descritas nos pacientes portadores de HIV/Aids, particularmente naqueles em uso da terapia anti-retroviral de alta eficácia (HAART). Estas alterações foram descritas de maneira genérica como lipodistrofia e/ou síndrome lipodistrófica. As alterações anatômicas compreendem uma lipoatrofia na região da face, membros superiores e inferiores e uma proeminência das veias superficiais associado ou não a um acúmulo de gorduras na região do abdômen, região cervical (gibas) e nas mamas. A lipodistrofia é uma alteração na distribuição de gordura do organismo com concentração de gordura na barriga, costas, pescoço e nuca (giba) e perda de gordura nos braços, pernas, nádegas e face. Além disso, está se chegando a um consenso de que a lipodistrofia é a mistura de várias modificações também no funcionamento do organismo (alterações metabólicas), como o aumento do colesterol e dos triglicérides, elevando o risco de problemas cardíacos e resistência à insulina, o que pode causar a diabetes. Algumas pessoas sentem dores no corpo, em especial nos músculos, por causa do aumento do ácido lático. Nesses termos, o gabarito da questão é a letra C.

48 2 - Normas do Ministério da Saúde para atuação: hanseníase A hanseníase é uma doença infecciosa, crônica, de grande importância para a saúde pública devido à sua magnitude e seu alto poder incapacitante, atingindo principalmente a faixa etária economicamente ativa. Acomete principalmente a pele e os nervos periféricos, mas também manifesta-se como uma doença sistêmica comprometendo articulações, olhos, testículos, gânglios e outros órgãos. O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado à capacidade de penetração do Mycobacterium leprae na célula nervosa e seu poder imunogênico. O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente e gram-positivo, em forma de bastonete. É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especificamente as células de Schwann. Este bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, não é cultivável in vitro. O homem é considerado a única fonte de infecção da hanseníase. A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente (forma infectante da doença - MB), sem tratamento, que elimina o bacilo para o meio exterior infectando outras pessoas suscetíveis. A principal via de eliminação do bacilo pelo doente e a mais provável via de entrada deste no organismo são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaringe), através de contato íntimo e prolongado, muito frequente na convivência domiciliar. Por isso, o domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença. A hanseníase não é de transmissão hereditária (congênita) e também não há evidências de transmissão nas relações sexuais. Vamos estudar no quadro abaixo as 4 formas de manifestação clínica da hanseníase, conforme o Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde:

49 Classificação das Formas Clínicas da Hanseníase Formas clínicas Características Baciloscópicas Classificação operacional vigente para a rede pública Indeterminada (HI) Áreas de hipo ou anestesia, parestesias, manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da sudorese e rarefação de pêlos. Negativa Paucibacilar (PB) Tuberculóide (HT) Placas eritematosas, eritemato-hipocrômicas, até 5 lesões de pele bem delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo ocorrer comprometimento de nervos. Negativa Dimorfa (HD) Lesões pré-foveolares (eritematosas planas com o centro claro). Lesões foveolares (eritematopigmentares de tonalidade ferruginosa ou pardacenta), apresentando alterações de sensibilidade. Positiva (bacilos e globias ou com raros bacilos) ou negativa. Multibacilar (MB) mais de 5 lesões Virchowiana (HV) Eritema e infiltração difusos, placas eritematosas de pele, infiltradas e de bordas mal definidas, tubérculos e nódulos, madarose, lesões das mucosas, com alteração de sensibilidade. Positiva (bacilos abundantes e globias). Os principais troncos nervosos periféricos acometidos na hanseníase são: Face Trigêmeo e Facial: podem causar alterações na face, nos olhos e no nariz. Braços Radial, Ulnar e Mediano: podem causar alterações nos braços e nas mãos. Pernas Fibular e Tibial: podem causar alterações nas pernas e nos pés. A avaliação neurológica deverá ser realizada: No inicio do tratamento; Mensalmente, quando possível, ou no mínimo de seis em seis meses;

50 Com maior frequência durante neurites e reações, ou quando houver suspeita destas, durante ou após o tratamento; Na apresentação de queixas; No ato da alta; A avaliação neurológica inclui: História; Ocupação e atividades diárias; Queixas do paciente; Inspeção; Palpação dos nervos; Teste de força muscular; Teste de sensibilidade. Vamos ver quais são os graus de incapacidade da hanseníase: GRAU CARACTERÍSTICAS 0 Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase. 1 Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos. Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e/ou pés. (não sente 2g ou toque da caneta) 2 Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6m. Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; mão caída. Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; pé caído; contratura do tornozelo. O tratamento da hanseníase é a Poliquimioterapia (PQT/OMS), sendo constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro (quatro) tipos de cartelas, com a composição de acordo com a classificação operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil.

51 Visando o tratamento com o esquema PQT/OMS (poliquimioterapia), a classificação operacional do caso de hanseníase é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes critérios: Paucibacilar (PB) casos com até cinco lesões de pele; Multibacilar (MB) casos com mais de cinco lesões de pele. A baciloscopia de pele (esfregaço dérmico), quando disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões. No entanto, o resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase. A Poliquimioterapia (PQT/OMS) é constituída por rifampicina, dapsona e clofazimina acondicionados em quatro tipos de cartelas, com a composição de acordo com a classificação operacional de cada caso: Paucibacilar Adulto, Paucibacilar Infantil, Multibacilar Adulto e Multibacilar Infantil. A equipe da Unidade Básica de Saúde deve realizar o tratamento para hanseníase como parte de sua rotina, seguindo esquema terapêutico padronizado de acordo com a classificação operacional. O tratamento da hanseníase é ambulatorial, utilizando-se os esquemas terapêuticos padronizados de acordo com a classificação operacional. Adulto Criança Esquema terapêutico para casos PAUCIBACILARES: 6 cartelas Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 100 mg autoadministrada. Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg) com administração supervisionada; Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada e dose diária de 50 mg autoadministrada. Duração: 6 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal na unidade de saúde para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.

52 Passemos agora para o esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES (12 cartelas). Adulto Criança Esquema terapêutico para casos MULTIBACILARES: 12 cartelas Rifampicina (RFM): dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 100 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 100 mg autoadministrada; Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de 100mg) com administração supervisionada na unidade de saúde e uma dose diária de 50 mg autoadministrada. Rifampicina (RFM): dose mensal de 450 mg (1 cápsula de 150 mg e 1 cápsula de 300 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde; Dapsona (DDS): dose mensal de 50 mg supervisionada na unidade de saúde e dose diária de 50 mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150 mg (3 cápsulas de 50 mg) com administração supervisionada na unidade de saúde e uma dose de 50 mg autoadministrada em dias alternados. Duração: 12 doses. Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada. Critério de alta: o tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Os pacientes MB que excepcionalmente não apresentarem melhora clínica, com presença de lesões ativas da doença, no final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas) deverão ser encaminhados para avaliação em serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional) para verificar a conduta mais adequada para o caso. Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase nos últimos cinco anos. A investigação consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos detectados. Deverá ser feita a orientação quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas precoces da hanseníase. Deve-se ter especial atenção na investigação dos contatos de menores de 15 anos, já que esta situação de adoecimento mostra que há transmissão recente e ativa que deve ser controlada. Após a avaliação, se o contato for considerado indene (não doente), avaliar cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendação às novas condutas preconizadas, que não mais deve fazer aprazamento do contato para a segunda dose.

53 Avaliação da cicatriz vacinal de BCG em contato intradomiciliar Sem cicatriz de BCG Com uma cicatriz de BCG Com duas cicatrizes de BCG Orientação Prescrever uma dose de BCG ID Prescrever uma dose de BCG ID Não prescrever nenhuma dose de BCG Em relação ao seguimento dos portadores de hanseníase, os pacientes devem ser agendados de rotina a cada 28 dias para receberem, além das orientações e avaliações, a administração da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para doses auto administradas no domicilio. Nessa consulta, deve-se orientar o paciente sobre a importância do exame dos contatos; convocá-los, agendá-los e proceder conforme disposições da investigação de contatos intra-domiciliares. Os procedimentos devem ser registrados em prontuários e formulários específicos. No ato do comparecimento à unidade de saúde para receber a medicação específica preconizada, supervisionada, o paciente deve ser submetido à revisão sistemática por médico e ou enfermeiro responsáveis pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando identificação de estados reacionais, efeitos colaterais ou adversos aos medicamentos em uso e surgimento de dano neural. Os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada por mais de 30 dias deverão ser visitados em seus domicílios para pesquisar e intervir nas possíveis causas de falta e orientá-los. Passemos para a resolução de algumas questões: 13. (HU-UFMT/EBSERH/AOCP/2014) Homem, 52 anos, com diagnóstico de hanseníase, com contração muscular sem movimento em membro superior direito, receberá alta da unidade hospitalar. Qual orientação para o autocuidado deve constar no plano de alta desse paciente? a) Exercícios ativos com resistência. b) Exercícios ativos sem resistência. c) Alongamento e exercícios ativos, com pouca resistência. d) Alongamento e exercícios passivos, com ajuda da mão esquerda. e) Alongamento e exercícios passivos, com ajuda da mão direita.

54 COMENTÁRIOS 5 : Segundo o Ministério da Saúde, o autocuidado é a ação que o indivíduo tem para consigo e um dever para com a saúde dele. São procedimentos, técnicas e exercícios que podem ser desenvolvidos em casa, trabalho ou qualquer lugar para prevenir as incapacidades e/ou seus agravos. Em casos de mãos e braços com fraqueza muscular se deve orientar aos pacientes o hábito de fazer os exercícios indicados para evitar incapacidades e deformidades. Se o paciente tem mãos fracas, podem fazer exercícios de alongamento e fortalecimento de forma passiva com ajuda da mão contralateral. Antes de iniciar os exercícios, deve-se preparar a pele de suas mãos para alcançar um melhor resultado. Procedimento: 1º Ensina ao paciente a preparar a mão hidratando-a e lubrificando-a 2º Apoiar a mão na mesa ou colo (desenho abaixo) 3º Com a outra iniciar o deslizamento desde o cotovelo até o dedo 4º Ao final segurar o dedo o mais aberto possível e contar até 30 devagar. Sendo assim, o gabarito da questão é a letra D. 5 Fonte: Autocuidado em Hanseníase face, mãos e pés. Brasil, Ministério da saúde, 2010.