ANEXO I RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO

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1 ANEXO I RESUMO DAS CARACTERÍSTICAS DO MEDICAMENTO 1

2 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável num cartucho 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml contém 100 U de insulina detemir (produzida por tecnologia ADN recombinante em Saccharomyces cerevisiae). 1 cartucho contém 3 ml equivalentes a 300 U. Uma unidade de insulina detemir contém 0,142 mg de insulina detemir anidra isenta de sal. Uma unidade (U) de insulina detemir corresponde a uma UI de insulina humana. Excipientes, ver secção FORMA FARMACÊUTICA Solução injectável num cartucho. Penfill Levemir é uma solução límpida, incolor, neutra. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas Tratamento da diabetes mellitus. 4.2 Posologia e modo de administração Levemir é um análogo da insulina, solúvel, de acção lenta, utilizado como insulina basal em combinação com insulina de acção rápida associada à refeição. Posologia: A posologia de Levemir deve ser ajustada individualmente. Levemir deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia, de acordo com as necessidades do doente. Para os doentes que precisam de duas doses ao dia para optimizar o controlo da glicémia, a segunda dose pode ser administrada à noite ou ao deitar. Transferência de outras insulinas: A transferência para Levemir a partir de insulinas de acção intermédia ou lenta pode requerer o ajuste da dose e da hora de administração (ver secção 4.4). Tal como acontece com todas as insulinas, recomenda-se uma monitorização cuidadosa da glucose durante a transferência e nas primeiras semanas de utilização. O tratamento antidiabético concomitante pode requerer um ajuste (da dose e da hora de administração de outras insulinas de acção rápida). Tal como acontece com todas as insulinas, nos doentes idosos e nos doentes com insuficiência renal ou hepática, deve intensificar-se a monitorização da glucose e ajustar a dose de insulina detemir com base nas necessidades individuais. 2

3 A eficácia e a segurança de Levemir não foram investigadas em crianças e adolescentes. Pode também ser necessário um ajuste da dose se os doentes aumentam a actividade física, alteram a sua dieta habitual ou durante uma doença concomitante. Administração: Via subcutânea. Levemir é administrada por via subcutânea através de injecção na coxa, na parede abdominal ou no braço. Tal como com as insulinas humanas, a velocidade e o grau de absorção da insulina detemir podem ser superiores quando esta é administrada por via s.c. no abdómen ou na região deltóide, relativamente à coxa. Os locais de injecção devem ser alternados na mesma região. Levemir Penfill é fornecido com um folheto informativo com instruções detalhadas para a sua utilização. Os cartuchos Levemir Penfill foram concebidos para serem utilizados com os sistemas de administração da Novo Nordisk (dispositivos duráveis para utilização repetida) e com as agulhas NovoFine. Devem seguir-se as instruções pormenorizadas que vêm com o sistema de administração. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade à insulina detemir ou a qualquer dos excipientes. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Uma dose inadequada ou a suspensão do tratamento, especialmente na diabetes tipo 1, pode conduzir a hiperglicémia e cetoacidose diabética. Habitualmente, os primeiros sintomas de hiperglicémia surgem de forma gradual, ao longo de um período de horas ou dias. Podem incluir sede, aumento da frequência urinária, náuseas, vómitos, sonolência, pele seca e avermelhada, boca seca, perda de apetite, bem como hálito cetónico. Na diabetes tipo 1, os episódios hiperglicémicos não tratados podem conduzir eventualmente a uma cetoacidose diabética, que é potencialmente letal. Pode ocorrer um episódio de hipoglicémia se a dose de insulina for demasiado elevada em relação às necessidades de insulina (ver secções 4.8 e 4.9). A omissão de uma refeição ou a realização de exercício físico vigoroso não planeado podem conduzir a hipoglicémia. Quando o controlo da glicémia melhora consideravelmente, por exemplo através de uma terapêutica intensiva com insulina, poderá ocorrer uma alteração nos sintomas habituais de aviso de hipoglicémia, devendo os doentes ser prevenidos deste facto. Os sintomas de aviso habituais poderão desaparecer em doentes com diabetes de longa duração. As doenças concomitantes, especialmente infecções e estados febris, normalmente aumentam as necessidades de insulina do doente. A transferência de um doente para outro tipo ou marca de insulina deve ser efectuada sob rigorosa supervisão médica. As alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo, origem (animal, humana, análogos de insulina humana) e/ou no método de fabrico (ADN recombinante versus insulina de origem animal) podem resultar numa necessidade de alteração da dose. Os doentes que estejam a ser tratados com Levemir poderão precisar de uma alteração da dose relativamente à que utilizavam com a insulina habitual. Se for necessário um ajuste, este pode ocorrer logo na primeira dose ou durante as primeiras semanas ou meses de tratamento. 3

4 Levemir não deve ser administrada por via intravenosa, uma vez que poderia originar um episódio grave de hipoglicémia. A administração intramuscular deve ser evitada. Se Levemir for misturada com outras preparações de insulina, o perfil de acção de um ou ambos os componentes individuais sofre uma alteração. A mistura de Levemir com um análogo da insulina de acção rápida como a insulina aspart, resulta num perfil de acção com um efeito máximo mais lento e retardado quando comparado com injecções separadas. Assim, a mistura de insulina de acção rápida com Levemir deve ser evitada. Existem poucos dados sobre doentes com hipoalbuminémia grave. Recomenda-se uma monitorização cuidadosa destes doentes. Levemir não se destina a ser usada em bombas perfusoras de insulina. 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Sabe-se que existem alguns medicamentos que podem interagir com o metabolismo da glucose. As seguintes substâncias podem reduzir as necessidades de insulina: Antidiabéticos orais, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), bloqueadores beta não-selectivos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), salicilatos e álcool. As seguintes substâncias podem aumentar as necessidades de insulina: Tiazidas, glucocorticóides, hormonas da tiróide e beta-simpaticomiméticos, hormona do crescimento e danazol. Os bloqueadores beta podem ocultar os sintomas de hipoglicémia e retardar a recuperação de uma situação de hipoglicémia. O octreótido/lanreótido tanto pode aumentar como reduzir as necessidades de insulina. O álcool pode intensificar e prolongar o efeito hipoglicémico da insulina. 4.6 Gravidez e aleitamento Gravidez: Não existe experiência clínica com insulina detemir durante a gravidez. Os estudos de reprodução em animais não revelaram quaisquer diferenças entre a insulina detemir e a insulina humana no que se refere à embriotoxicidade e à teratogenicidade. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente. Em geral, recomenda-se uma intensificação do controlo da glicémia e da monitorização das mulheres grávidas que sofrem de diabetes durante o período da gravidez e no período que antecede a gravidez. As necessidades de insulina geralmente diminuem durante o primeiro trimestre, aumentando no segundo e terceiro trimestres. Após o parto, é normal que as necessidades de insulina voltem rapidamente aos valores pré-gravidez. 4

5 Aleitamento: Não existe experiência clínica com insulina detemir durante o aleitamento. A prescrição a mulheres lactantes deverá ser feita cautelosamente. Poderão ser necessários ajustes da dose de insulina e da dieta em mulheres a amamentar. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas A hipoglicémia poderá condicionar a capacidade de concentração e de reacção do doente. Este facto pode constituir um factor de risco em situações nas quais estas capacidades sejam de especial importância (por exemplo, conduzir um automóvel ou utilizar máquinas). Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções de modo a evitar a hipoglicémia durante a condução, o que é particularmente importante nos doentes que têm uma percepção reduzida ou inexistente dos sinais de aviso de hipoglicémia, ou que sofrem de hipoglicémias frequentes. Nestas circunstâncias, deverá reflectir-se se é aconselhável a condução. 4.8 Efeitos indesejáveis As reacções adversas observadas em doentes a tomar Levemir são principalmente dependentes da dose e devem-se ao efeito farmacológico da insulina. A hipoglicémia é um efeito indesejável frequente. Poderá ocorrer se a dose de insulina for superior à dose que é necessária. A partir de investigações clínicas, sabe-se que a hipoglicémia grave, definida como necessidade de intervenção de terceiros, ocorre em aproximadamente 6% dos doentes tratados com Levemir. A hipoglicémia grave pode provocar estado de inconsciência e/ou convulsões, podendo resultar em perturbações da função cerebral temporárias ou permanentes, ou até mesmo morte. Durante o tratamento com Levemir, observam-se, frequentemente, reacções no local de injecção, nomeadamente em 2% dos doentes. Estas reacções incluem rubor, tumefacção e prurido no local de injecção e são geralmente de natureza transitória, ou seja, normalmente desaparecem com a continuação do tratamento. Estima-se que a percentagem global de doentes tratados que sofrem reacções adversas é de 12%. A frequência de reacções adversas ao medicamento nos ensaios clínicos, consideradas estarem relacionadas com Levemir, são descritas a seguir. Doenças do metabolismo e da nutrição Frequente (>1/100, <1/10) Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequente (>1/100, <1/10) Hipoglicémia: Normalmente, os sintomas de hipoglicémia ocorrem subitamente. Podem incluir suores frios, pele pálida e fria, fadiga, nervosismo ou tremores, ansiedade, sensação invulgar de cansaço ou fraqueza, confusão, dificuldade de concentração, sonolência, fome excessiva, alterações na visão, cefaleias, náuseas e palpitações. A hipoglicémia grave pode provocar estado de inconsciência e/ou convulsões, podendo resultar em perturbações da função cerebral temporárias ou permanentes, ou até mesmo morte. Reacções no local de injecção: Reacções no local de injecção (rubor, tumefacção e prurido no local da injecção) podem ocorrer durante o tratamento com insulina. Estas reacções 5

6 Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) são habitualmente transitórias e normalmente desaparecem com a continuação do tratamento. Lipodistrofia: Pode ocorrer lipodistrofia no local de injecção em consequência de não se alternar o local de injecção dentro de uma área. Tumefacção: Pode ocorrer tumefacção no início da terapêutica com insulina. Estes sintomas são normalmente de natureza transitória. Doenças do sistema imunitário Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Afecções oculares Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Doenças do sistema nervoso Raros (> 1/10000, <1/1000) Reacções alérgicas, urticária e erupções cutâneas: Estes sintomas podem ser devidos a hipersensibilidade generalizada. Outros sinais de hipersensibilidade generalizada podem incluir prurido, sudação, alterações gastrintestinais, edema angioneurótico, dificuldade em respirar, palpitações e descida da tensão arterial. As reacções de hipersensibilidade generalizada acarretam um potencial risco de vida. Distúrbios da refracção: Podem ocorrer anomalias de refracção no início da terapêutica com insulina. Estes sintomas são normalmente de natureza transitória. Retinopatia diabética: O bom controlo glicémico prolongado diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina e a melhoria súbita do controlo glicémico podem estar associadas a um agravamento temporário da retinopatia diabética. Neuropatia periférica: A melhoria rápida no controlo da glicémia pode estar relacionada com uma situação designada por "neuropatia dolorosa aguda", a qual é normalmente reversível. 4.9 Sobredosagem Não é possível definir uma sobredosagem específica de insulina, contudo, pode desenvolver-se uma hipoglicémia em etapas sequenciais se forem administradas doses muito elevadas em relação às necessidades do doente: as hipoglicémias ligeiras podem ser tratadas pela administração oral de glucose ou produtos açucarados. Assim, recomenda-se que o doente diabético tenha sempre consigo produtos que contenham açúcar. as hipoglicémias graves, em que o doente perde a consciência, podem ser tratadas com glucagon (0,5 a 1 mg) administrado por via intramuscular ou subcutânea por uma pessoa com experiência, ou com glucose administrada por via intravenosa por um profissional de saúde. Também se deve administrar glucose por via intravenosa, se o doente não responder ao glucagon num espaço de 6

7 tempo de 10 a 15 minutos. Depois do doente ter recuperado a consciência, recomenda-se a administração oral de hidratos de carbono como forma de prevenção de recaídas. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo fármaco-terâpeutico: Agente antidiabético. Insulina e análogos, de acção lenta. Código ATC: A10AE [proposto: sob aplicação]. Insulina detemir é um análogo basal da insulina, solúvel, de acção lenta, e uma duração de efeito prolongado. O perfil tempo-acção da insulina detemir é estatística e significativamente menos variável do que o da insulina NPH, tal como é demonstrado nos Coeficientes de Variação (CV) intra-individuais para o efeito farmacodinâmico total e máximo, apresentados no Quadro 1. Quadro 1. Variabilidade intra-individual do perfil tempo-acção da insulina detemir e, da insulina NPH glargina Endpoint farmacodinâmico Insulina detemir CV (%) Insulina NPH CV (%) AUC GIR,0-24h * GIR max ** *Área sob a curva ** Taxa de perfusão da glucose valor de p <0,001 para todas as comparações com insulina detemir A acção prolongada da insulina detemir é mediada pela forte auto-associação de moléculas de insulina detemir no local da injecção e pela ligação de albumina através da cadeia secundária de ácidos gordos. A insulina detemir distribui-se mais lentamente nos tecidos-alvo periféricos relativamente à insulina NPH. Estes mecanismos combinados de retardamento proporcionam um perfil de absorção e de acção mais reproduzível da insulina detemir relativamente à insulina NPH. O efeito de diminuição da glucose sanguínea provocado pela insulina detemir deve-se à fácil assimilação da glucose após a ligação da insulina aos receptores das células adiposas e musculares e à inibição simultânea da libertação de glucose pelo fígado. Taxa de perfusão da glucose (mg/kg/min) P arâm etro s farm acod in â m ico s d e L evem ir e N P H Levemir NPH 0,2 U/kg 0,3 U/kg 0,4 U/kg 0,3 IU/kg Duração da acção (hr) GIRmáx (m g/kg/m in) 1,1 1,4 1,7 1,6 valores estim ados Tempo decorrido desde a injecção de insulina (horas) Levemir.. 0,2 U/kg 0,3 U/kg...0,4 U/kg 7

8 Figura 1: Perfis de actividade de Levemir em doentes com diabetes tipo1. A duração da acção é de 24 horas no máximo, dependendo da dose, permitindo a opção entre a administração uma vez ou duas vezes ao dia. Se for administrada duas vezes ao dia, o estado estacionário irá ocorrer após a administração de 2-3 doses. Para doses no intervalo de 0,2-0,4 U/kg, Levemir exerce mais de 50% do seu efeito máximo entre as 3-4 horas após a administração da dose, e o tempo total de duração do efeito é de, aproximadamente, 14 horas. Observou-se uma proporcionalidade da dose na resposta farmacodinâmica (efeito máximo, duração da acção, efeito total) após administração subcutânea. Em ensaios realizados no decurso de tratamentos de longa duração, o nível de glucose plasmática em jejum, em doentes com diabetes tipo 1, registou uma melhoria com Levemir relativamente à insulina NPH, quando submetidos a uma terapêutica basal/bólus. O controlo glicémico (HbA 1c ) com Levemir é comparável ao da insulina NPH, com um risco menor de hipoglicémia nocturna e sem aumento de peso associado. Em ensaios clínicos a longo prazo foi demonstrada uma variabilidade cada vez menor do FPG durante o tratamento com Levemir, em comparação com NPH. O efeito de diminuição da glicémia do Levemir foi demonstrado em ensaios clínicos fora de um regime basal em bólus. No entanto, fora de um regime basal em bólus, não foi demonstrada a não inferioridade de HbA 1c em comparação com NPH. Em estudos clínicos, as taxas globais de hipoglicémia com insulina NPH e Levemir foram semelhantes. As análises de hipoglicémia nocturna na diabetes tipo 1 demonstraram um risco significativamente inferior de hipoglicémia nocturna menor (com capacidade de recuperação autónoma e confirmada por valores de glucose plasmática inferiores a 2,8 mmol/l ou 3,1 mmol/l se for expresso como glucose plasmática) em relação à insulina NPH, mas não foram observadas diferenças na diabetes tipo 2. Ao contrário de outras insulinas, a terapêutica intensiva com Levemir não está associada a um aumento de peso indesejável. 8

9 5.2 Propriedades farmacocinéticas Absorção: A concentração sérica máxima é atingida entre 6 a 8 horas após a administração. Quando é administrada duas vezes ao dia, as concentrações séricas no estado estacionário atingem-se após a administração de 2-3 doses. A variação intra-individual na absorção é inferior com Levemir do que com outras preparações de insulina basal. Não se registou qualquer diferença clinicamente relevante entre sexos nas propriedades farmacocinéticas da insulina detemir. A biodisponibilidade absoluta da insulina detemir quando administrada por via subcutânea é de aproximadamente 60 %. Distribuição: Um volume de distribuição aparente de insulina detemir (aproximadamente 0,1 L/kg) indica que uma fracção elevada de insulina detemir está a circular na corrente sanguínea. Metabolismo: A degradação de insulina detemir é semelhante à da insulina humana; todos os metabolitos formados são inactivos. Os resultados dos ensaios de ligação às proteínas in vitro e in vivo sugerem que não existe uma interacção clinicamente relevante entre a insulina detemir e os ácidos gordos ou outros medicamentos com ligação às proteínas. Eliminação: A semi-vida terminal após a administração subcutânea é determinada pela velocidade de absorção a partir do tecido subcutâneo. A semi-vida terminal situa-se entre 5 e 7 horas dependendo da dose. Linearidade: Observou-se uma proporcionalidade da dose em concentrações séricas (concentração máxima, grau de absorção) após administração subcutânea dentro dos limites da dose terapêutica. Populações especiais: As propriedades farmacocinéticas da insulina detemir foram investigadas em crianças (6 12 anos) e adolescentes (13 17 anos) e comparadas com as observadas em adultos com diabetes tipo 1. Não se registou qualquer diferença de relevância clínica nas propriedades farmacocinéticas. Não se constatou diferença clinicamente relevante na farmacocinética da insulina detemir entre indivíduos idosos e indivíduos jovens ou entre indivíduos com insuficiência renal ou hepática e indivíduos saudáveis. Não são esperadas diferenças clinicamente relevantes na farmacocinética da insulina detemir entre indivíduos saudáveis e indivíduos com insuficiência renal ou hepática, com base nos estudos realizados. Uma vez que a farmacocinética da insulina detemir não foi estudada extensivamente nestes populações, recomenda-se a monitorização cuidadosa da glucose plasmática nestas populações. 5.3 Dados de segurança pré-clínica Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e toxicidade reprodutiva. Os dados sobre a afinidade aos receptores e os ensaios de mitogenicidade in vitro não revelaram evidência de um maior potencial mitogénico em comparação com a insulina humana. 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 9

10 6.1 Lista de excipientes Manitol Fenol Metacresol Zinco, acetato di-hidratado Fosfato dissódico di-hidratado Cloreto de sódio Ácido clorídrico 2N (ajuste do ph) Hidróxido de sódio 2N (ajuste do ph) Água para injectáveis 6.2 Incompatibilidades As substâncias adicionadas a Levemir podem causar degradação da insulina detemir, por exemplo, se contiverem tióis ou sulfitos. Levemir não deve ser adicionada a líquidos para perfusão. 6.3 Prazo de validade 2 anos. Após a primeira abertura, o produto pode ser conservado durante um máximo de 6 semanas, a temperatura inferior a 30ºC. 6.4 Precauções especiais de conservação Conservar no frigorífico (2 C - 8 C) afastado do congelador. Não congelar. Manter o recipiente dentro da embalagem exterior de modo a proteger da luz. Durante a utilização: Não refrigerar. Não guardar a temperaturas superiores a 30ºC. Levemir deve ser protegida do calor excessivo e da luz solar. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente 3 ml de solução num cartucho (vidro Tipo 1), com um êmbolo (bromobutil) e uma tampa (bromobutil/poli-isopreno) numa embalagem de cartão. Tamanhos de embalagem: 1, 5 e 10 cartuchos. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Instruções de utilização, manipulação e eliminação Os cartuchos Levemir Penfill foram concebidos para serem utilizados com os sistemas de administração da Novo Nordisk (dispositivos duráveis para utilização repetida) e com as agulhas NovoFine. Devem seguir-se as instruções pormenorizadas que vêm com o sistema de administração. Levemir destina-se a utilização por uma única pessoa. O cartucho não deve ser enchido novamente. Levemir não deve ser utilizada se não tiver um aspecto límpido e incolor. Se Levemir tiver sido congelada não pode ser utilizada. O doente deverá ser aconselhado a deitar fora a agulha após cada injecção. Os produtos não utilizados ou os resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais. 10

11 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsværd Dinamarca 8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO 11

12 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável numa caneta pré-carregada 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml contém 100 U de insulina detemir (produzida por tecnologia ADN recombinante em Saccharomyces cerevisiae). 1 caneta pré-carregada contém 3 ml equivalentes a 300 U. Uma unidade de insulina detemir contém 0,142 mg de insulina detemir anidra isenta de sal. Uma unidade (U) de insulina detemir corresponde a uma UI de insulina humana. Excipientes, ver secção FORMA FARMACÊUTICA Solução injectável numa caneta pré-carregada. FlexPen Levemir é uma solução límpida, incolor, neutra. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas Tratamento da diabetes mellitus. 4.2 Posologia e modo de administração Levemir é um análogo da insulina, solúvel, de acção lenta, utilizado como insulina basal em combinação com insulina de acção rápida associada à refeição. Posologia: A posologia de Levemir deve ser ajustada individualmente. Levemir deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia, de acordo com as necessidades do doente. Para os doentes que precisam de duas doses ao dia para optimizar o controlo da glicémia, a segunda dose pode ser administrada à noite ou ao deitar. Transferência de outras insulinas: A transferência para Levemir a partir de insulinas de acção intermédia ou lenta pode requerer o ajuste da dose e da hora de administração (ver secção 4.4). Tal como acontece com todas as insulinas, recomenda-se uma monitorização cuidadosa da glucose durante a transferência e nas primeiras semanas de utilização. O tratamento antidiabético concomitante pode requerer um ajuste (da dose e da hora de administração de outras insulinas de acção rápida). Tal como acontece com todas as insulinas, nos doentes idosos e nos doentes com insuficiência renal ou hepática, deve intensificar-se a monitorização da glucose e ajustar a dose de insulina detemir com base nas necessidades individuais. 12

13 A eficácia e a segurança de Levemir não foram investigadas em crianças e adolescentes. Pode também ser necessário um ajuste da dose se os doentes aumentam a actividade física, alteram a sua dieta habitual ou durante uma doença concomitante. Administração: Via subcutânea. Levemir é administrada por via subcutânea através de injecção na coxa, na parede abdominal ou no braço. Tal como com as insulinas humanas, a velocidade e o grau de absorção da insulina detemir podem ser superiores quando esta é administrada por via s.c. no abdómen ou na região deltóide, relativamente à coxa. Os locais de injecção devem ser alternados na mesma região. Levemir FlexPen é fornecido com um folheto informativo com instruções detalhadas para a sua utilização. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade à insulina detemir ou a qualquer dos excipientes. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Uma dose inadequada ou a suspensão do tratamento, especialmente na diabetes tipo 1, pode conduzir a hiperglicémia e cetoacidose diabética. Habitualmente, os primeiros sintomas de hiperglicémia surgem de forma gradual, ao longo de um período de horas ou dias. Podem incluir sede, aumento da frequência urinária, náuseas, vómitos, sonolência, pele seca e avermelhada, boca seca, perda de apetite, bem como hálito cetónico. Na diabetes tipo 1, os episódios hiperglicémicos não tratados podem conduzir eventualmente a uma cetoacidose diabética, que é potencialmente letal. Pode ocorrer um episódio de hipoglicémia se a dose de insulina for demasiado elevada em relação às necessidades de insulina (ver secções 4.8 e 4.9). A omissão de uma refeição ou a realização de exercício físico vigoroso não planeado podem conduzir a hipoglicémia. Quando o controlo da glicémia melhora consideravelmente, por exemplo através de uma terapêutica intensiva com insulina, poderá ocorrer uma alteração nos sintomas habituais de aviso de hipoglicémia, devendo os doentes ser prevenidos deste facto. Os sintomas de aviso habituais poderão desaparecer em doentes com diabetes de longa duração. As doenças concomitantes, especialmente infecções e estados febris, normalmente aumentam as necessidades de insulina do doente. A transferência de um doente para outro tipo ou marca de insulina deve ser efectuada sob rigorosa supervisão médica. As alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo, origem (animal, humana, análogos de insulina humana) e/ou no método de fabrico (ADN recombinante versus insulina de origem animal) podem resultar numa necessidade de alteração da dose. Os doentes que estejam a ser tratados com Levemir poderão precisar de uma alteração da dose relativamente à que utilizavam com a insulina habitual. Se for necessário um ajuste, este pode ocorrer logo na primeira dose ou durante as primeiras semanas ou meses de tratamento. Levemir não deve ser administrada por via intravenosa, uma vez que poderia originar um episódio grave de hipoglicémia. A administração intramuscular deve ser evitada. 13

14 Se Levemir for misturada com outras preparações de insulina, o perfil de acção de um ou ambos os componentes individuais sofre uma alteração. A mistura de Levemir com um análogo da insulina de acção rápida como a insulina aspart, resulta num perfil de acção com um efeito máximo mais lento e retardado quando comparado com injecções separadas. Assim, a mistura de insulina de acção rápida com Levemir deve ser evitada. Existem poucos dados sobre doentes com hipoalbuminémia grave. Recomenda-se uma monitorização cuidadosa destes doentes. Levemir não se destina a ser usada em bombas perfusoras de insulina. Levemir contém metacresol, o qual pode provocar reacções alérgicas. 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Sabe-se que existem alguns medicamentos que podem interagir com o metabolismo da glucose. As seguintes substâncias podem reduzir as necessidades de insulina: Antidiabéticos orais, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), bloqueadores beta não-selectivos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), salicilatos e álcool. As seguintes substâncias podem aumentar as necessidades de insulina: Tiazidas, glucocorticóides, hormonas da tiróide e beta-simpaticomiméticos, hormona do crescimento e danazol. Os bloqueadores beta podem ocultar os sintomas de hipoglicémia e retardar a recuperação de uma situação de hipoglicémia. O octreótido/lanreótido tanto pode aumentar como reduzir as necessidades de insulina. O álcool pode intensificar e prolongar o efeito hipoglicémico da insulina. 4.6 Gravidez e aleitamento Gravidez: Não existe experiência clínica com insulina detemir durante a gravidez. Os estudos de reprodução em animais não revelaram quaisquer diferenças entre a insulina detemir e a insulina humana no que se refere à embriotoxicidade e à teratogenicidade. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente. Em geral, recomenda-se uma intensificação do controlo da glicémia e da monitorização das mulheres grávidas que sofrem de diabetes durante o período da gravidez e no período que antecede a gravidez. As necessidades de insulina geralmente diminuem durante o primeiro trimestre, aumentando no segundo e terceiro trimestres. Após o parto, é normal que as necessidades de insulina voltem rapidamente aos valores pré-gravidez. 14

15 Aleitamento: Não existe experiência clínica com insulina detemir durante o aleitamento. A prescrição a mulheres lactantes deverá ser feita cautelosamente. Poderão ser necessários ajustes da dose de insulina e da dieta em mulheres a amamentar. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas A hipoglicémia poderá condicionar a capacidade de concentração e de reacção do doente. Este facto pode constituir um factor de risco em situações nas quais estas capacidades sejam de especial importância (por exemplo, conduzir um automóvel ou utilizar máquinas). Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções de modo a evitar a hipoglicémia durante a condução, o que é particularmente importante nos doentes que têm uma percepção reduzida ou inexistente dos sinais de aviso de hipoglicémia, ou que sofrem de hipoglicémias frequentes. Nestas circunstâncias, deverá reflectir-se se é aconselhável a condução. 4.8 Efeitos indesejáveis As reacções adversas observadas em doentes a tomar Levemir são principalmente dependentes da dose e devem-se ao efeito farmacológico da insulina. A hipoglicémia é um efeito indesejável frequente. Poderá ocorrer se a dose de insulina for superior à dose que é necessária. A partir de investigações clínicas, sabe-se que a hipoglicémia grave, definida como necessidade de intervenção de terceiros, ocorre em aproximadamente 6% dos doentes tratados com Levemir. A hipoglicémia grave pode provocar estado de inconsciência e/ou convulsões, podendo resultar em perturbações da função cerebral temporárias ou permanentes, ou até mesmo morte. Durante o tratamento com Levemir, observam-se, frequentemente, reacções no local de injecção, nomeadamente em 2% dos doentes. Estas reacções incluem rubor, tumefacção e prurido no local de injecção e são geralmente de natureza transitória, ou seja, normalmente desaparecem com a continuação do tratamento. Estima-se que a percentagem global de doentes tratados que sofrem reacções adversas é de 12%. A frequência de reacções adversas ao medicamento nos ensaios clínicos, consideradas estarem relacionadas com Levemir, são descritas a seguir. Doenças do metabolismo e da nutrição Frequente (>1/100, <1/10) Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequente (>1/100, <1/10) Hipoglicémia: Normalmente, os sintomas de hipoglicémia ocorrem subitamente. Podem incluir suores frios, pele pálida e fria, fadiga, nervosismo ou tremores, ansiedade, sensação invulgar de cansaço ou fraqueza, confusão, dificuldade de concentração, sonolência, fome excessiva, alterações na visão, cefaleias, náuseas e palpitações. A hipoglicémia grave pode provocar estado de inconsciência e/ou convulsões, podendo resultar em perturbações da função cerebral temporárias ou permanentes, ou até mesmo morte. Reacções no local de injecção: Reacções no local de injecção (rubor, tumefacção e prurido no local da injecção) podem ocorrer durante o tratamento com insulina. Estas reacções são habitualmente transitórias e normalmente 15

16 Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) desaparecem com a continuação do tratamento. Lipodistrofia: Pode ocorrer lipodistrofia no local de injecção em consequência de não se alternar o local de injecção dentro de uma área. Tumefacção: Pode ocorrer tumefacção no início da terapêutica com insulina. Estes sintomas são normalmente de natureza transitória. Doenças do sistema imunitário Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Afecções oculares Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Doenças do sistema nervoso Raros (> 1/10000, <1/1000) Reacções alérgicas, urticária e erupções cutâneas: Estes sintomas podem ser devidos a hipersensibilidade generalizada. Outros sinais de hipersensibilidade generalizada podem incluir prurido, sudação, alterações gastrintestinais, tumefacção angioneurótico, dificuldade em respirar, palpitações e descida da tensão arterial. As reacções de hipersensibilidade generalizada acarretam um potencial risco de vida. Distúrbios da refracção: Podem ocorrer anomalias de refracção no início da terapêutica com insulina. Estes sintomas são normalmente de natureza transitória. Retinopatia diabética: O bom controlo glicémico prolongado diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina e a melhoria súbita do controlo glicémico podem estar associadas a um agravamento temporário da retinopatia diabética. Neuropatia periférica: A melhoria rápida no controlo da glicémia pode estar relacionada com uma situação designada por "neuropatia dolorosa aguda", a qual é normalmente reversível. 4.9 Sobredosagem Não é possível definir uma sobredosagem específica de insulina, contudo, pode desenvolver-se uma hipoglicémia em etapas sequenciais se forem administradas doses muito elevadas em relação às necessidades do doente: as hipoglicémias ligeiras podem ser tratadas pela administração oral de glucose ou produtos açucarados. Assim, recomenda-se que o doente diabético tenha sempre consigo produtos que contenham açúcar. as hipoglicémias graves, em que o doente perde a consciência, podem ser tratadas com glucagon (0,5 a 1 mg) administrado por via intramuscular ou subcutânea por uma pessoa com experiência, ou com glucose administrada por via intravenosa por um profissional de saúde. Também se deve administrar glucose por via intravenosa, se o doente não responder ao glucagon num espaço de 16

17 tempo de 10 a 15 minutos. Depois do doente ter recuperado a consciência, recomenda-se a administração oral de hidratos de carbono como forma de prevenção de recaídas. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo fármaco-terâpeutico: Agente antidiabético. Insulina e análogos, de acção lenta. Código ATC: A10AE [proposto: sob aplicação]. Insulina detemir é um análogo basal da insulina, solúvel, de acção lenta, e uma duração de efeito prolongado. O perfil tempo-acção da insulina detemir é estatística e significativamente menos variável do que o da insulina NPH e da insulina glargina, tal como é demonstrado nos Coeficientes de Variação (CV) intraindividuais para o efeito farmacodinâmico total e máximo, apresentados no Quadro 1. Quadro 1. Variabilidade intra-individual do perfil tempo-acção da insulina detemir e, da insulina NPH glargina Endpoint farmacodinâmico Insulina detemir CV (%) Insulina NPH CV (%) AUC GIR,0-24h * GIR max ** *Área sob a curva ** Taxa de perfusão da glucose valor de p <0,001 para todas as comparações com insulina detemir A acção prolongada da insulina detemir é mediada pela forte auto-associação de moléculas de insulina detemir no local da injecção e pela ligação de albumina através da cadeia secundária de ácidos gordos. A insulina detemir distribui-se mais lentamente nos tecidos-alvo periféricos relativamente à insulina NPH. Estes mecanismos combinados de retardamento proporcionam um perfil de absorção e de acção mais reproduzível da insulina detemir relativamente à insulina NPH. O efeito de diminuição da glucose sanguínea provocado pela insulina detemir deve-se à fácil assimilação da glucose após a ligação da insulina aos receptores das células adiposas e musculares e à inibição simultânea da libertação de glucose pelo fígado. Pharmacodynamic Parameters for Levemir and NPH Glucose infusion rate (mg/kg/min) Levemir NPH 0.2 U/kg 0.3 U/kg 0.4 U/kg 0.3 IU/kg Duration of action (hr) GIRmax (mg/kg/min) estimated values Time Since Insulin Injection (hours) Levemir U/kg 0.3 U/kg U/kg Figura 1: Perfis de actividade de Levemir em doentes com diabetes tipo1. 17

18 A duração da acção é de 24 horas no máximo, dependendo da dose, permitindo a opção entre a administração uma vez ou duas vezes ao dia. Se for administrada duas vezes ao dia, o estado estacionário irá ocorrer após a administração de 2-3 doses. Para doses no intervalo de 0,2-0,4 U/kg, Levemir exerce mais de 50% do seu efeito máximo entre as 3-4 horas após a administração da dose, e o tempo total de duração do efeito é de, aproximadamente, 14 horas. Observou-se uma proporcionalidade da dose na resposta farmacodinâmica (efeito máximo, duração da acção, efeito total) após administração subcutânea. Em ensaios realizados no decurso de tratamentos de longa duração, o nível de glucose plasmática em jejum, em doentes com diabetes tipo 1, registou uma melhoria com Levemir relativamente à insulina NPH, quando submetidos a uma terapêutica basal/bólus. O controlo glicémico (HbA 1c ) com Levemir é comparável ao da insulina NPH, com um risco menor de hipoglicémia nocturna e sem aumento de peso associado. Em ensaios clínicos a longo prazo foi demonstrada uma variabilidade cada vez menor do FPG durante o tratamento com Levemir, em comparação com NPH. O efeito de diminuição da glicémia do Levemir foi demonstrado em ensaios clínicos fora de um regime basal em bólus. No entanto, fora de um regime basal em bólus, não foi demonstrada a não inferioridade de HbA 1c em comparação com NPH. Em estudos clínicos, as taxas globais de hipoglicémia com insulina NPH e Levemir foram semelhantes. As análises de hipoglicémia nocturna na diabetes tipo 1 demonstraram um risco significativamente inferior de hipoglicémia nocturna menor (com capacidade de recuperação autónoma e confirmada por valores de glucose plasmática inferiores a 2,8 mmol/l ou 3,1 mmol/l se for expresso como glucose plasmática) em relação à insulina NPH, mas não foram observadas diferenças na diabetes tipo 2. Ao contrário de outras insulinas, a terapêutica intensiva com Levemir não está associada a um aumento de peso indesejável. 18

19 5.2 Propriedades farmacocinéticas Absorção: A concentração sérica máxima é atingida entre 6 a 8 horas após a administração. Quando é administrada duas vezes ao dia, as concentrações séricas no estado estacionário atingem-se após a administração de 2-3 doses. A variação intra-individual na absorção é inferior com Levemir do que com outras preparações de insulina basal. Não se registou qualquer diferença clinicamente relevante entre sexos nas propriedades farmacocinéticas da insulina detemir. A biodisponibilidade absoluta da insulina detemir quando administrada por via subcutânea é de aproximadamente 60 %. Distribuição: Um volume de distribuição aparente de insulina detemir (aproximadamente 0,1 L/kg) indica que uma fracção elevada de insulina detemir está a circular na corrente sanguínea. Metabolismo: A degradação de insulina detemir é semelhante à da insulina humana; todos os metabolitos formados são inactivos. Os resultados dos ensaios de ligação às proteínas in vitro e in vivo sugerem que não existe uma interacção clinicamente relevante entre a insulina detemir e os ácidos gordos ou outros medicamentos com ligação às proteínas. Eliminação: A semi-vida terminal após a administração subcutânea é determinada pela velocidade de absorção a partir do tecido subcutâneo. A semi-vida terminal situa-se entre 5 e 7 horas dependendo da dose. Linearidade: Observou-se uma proporcionalidade da dose em concentrações séricas (concentração máxima, grau de absorção) após administração subcutânea dentro dos limites da dose terapêutica. Populações especiais: As propriedades farmacocinéticas da insulina detemir foram investigadas em crianças (6 12 anos) e adolescentes (13 17 anos) e comparadas com as observadas em adultos com diabetes tipo 1. Não se registou qualquer diferença de relevância clínica nas propriedades farmacocinéticas. Não se constatou diferença clinicamente relevante na farmacocinética da insulina detemir entre indivíduos idosos e indivíduos jovens ou entre indivíduos com insuficiência renal ou hepática e indivíduos saudáveis. Não são esperadas diferenças clinicamente relevantes na farmacocinética da insulina detemir entre indivíduos saudáveis e indivíduos com insuficiência renal ou hepática, com base nos estudos realizados. Uma vez que a farmacocinética da insulina detemir não foi estudada extensivamente nestes populações, recomenda-se a monitorização cuidadosa da glucose plasmática nestas populações. 5.3 Dados de segurança pré-clínica Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e toxicidade reprodutiva. Os dados sobre a afinidade aos receptores e os ensaios de mitogenicidade in vitro não revelaram evidência de um maior potencial mitogénico em comparação com a insulina humana. 19

20 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista de excipientes Manitol Fenol Metacresol Zinco, acetato di-hidratado Fosfato dissódico di-hidratado Cloreto de sódio Ácido clorídrico 2N (ajuste do ph) Hidróxido de sódio 2N (ajuste do ph) Água para injectáveis 6.2 Incompatibilidades As substâncias adicionadas a Levemir podem causar degradação da insulina detemir, por exemplo, se contiverem tióis ou sulfitos. Levemir não deve ser adicionada a líquidos para perfusão. 6.3 Prazo de validade 2 anos. Após a primeira abertura, o produto pode ser conservado durante um máximo de 6 semanas, a temperatura inferior a 30ºC. 6.4 Precauções especiais de conservação Conservar no frigorífico (2 C - 8 C) afastado do congelador. Não congelar. Manter a tampa da caneta colocada quando Levemir FlexPen não estiver a ser utilizado, de modo a proteger da luz. Durante a utilização: Não refrigerar. Não guardar a temperaturas superiores a 30ºC. Levemir deve ser protegida do calor excessivo e da luz solar. 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente 3 ml de solução num cartucho (vidro Tipo 1) com um êmbolo (bromobutil) e uma tampa (bromobutil/poli-isopreno) contida numa caneta pré-carregada (caneta descartável multi-dose) (polipropileno). Tamanhos de embalagem: 1, 5 e 10 canetas pré-carregadas. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Instruções de utilização, manipulação e eliminação Levemir destina-se a utilização por uma única pessoa. O cartucho não deve ser enchido novamente. Levemir não deve ser utilizada se não tiver um aspecto límpida e incolor. Se Levemir tiver sido congelada não pode ser utilizada. O doente deverá ser aconselhado a deitar fora a agulha após cada injecção. Os produtos não utilizados ou os resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais. 20

21 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsværd Dinamarca 8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO 21

22 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável numa caneta pré-carregada 2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA 1 ml contém 100 U de insulina detemir (produzida por tecnologia ADN recombinante em Saccharomyces cerevisiae). 1 caneta pré-carregada contém 3 ml equivalentes a 300 U. Uma unidade de insulina detemir contém 0,142 mg de insulina detemir anidra isenta de sal. Uma unidade (U) de insulina detemir corresponde a uma UI de insulina humana. Excipientes, ver secção FORMA FARMACÊUTICA Solução injectável numa caneta pré-carregada. InnoLet Levemir é uma solução límpida, incolor, neutra. 4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS 4.1 Indicações terapêuticas Tratamento da diabetes mellitus. 4.2 Posologia e modo de administração Levemir é um análogo da insulina, solúvel, de acção lenta, utilizado como insulina basal em combinação com insulina de acção rápida associada à refeição. Posologia: A posologia de Levemir deve ser ajustada individualmente. Levemir deve ser administrada uma ou duas vezes ao dia, de acordo com as necessidades do doente. Para os doentes que precisam de duas doses ao dia para optimizar o controlo da glicémia, a segunda dose pode ser administrada à noite ou ao deitar. Transferência de outras insulinas: A transferência para Levemir a partir de insulinas de acção intermédia ou lenta pode requerer o ajuste da dose e da hora de administração (ver secção 4.4). Tal como acontece com todas as insulinas, recomenda-se uma monitorização cuidadosa da glucose durante a transferência e nas primeiras semanas de utilização. O tratamento antidiabético concomitante pode requerer um ajuste (da dose e da hora de administração de outras insulinas de acção rápida). Tal como acontece com todas as insulinas, nos doentes idosos e nos doentes com insuficiência renal ou hepática, deve intensificar-se a monitorização da glucose e ajustar a dose de insulina detemir com base nas necessidades individuais. 22

23 A eficácia e a segurança de Levemir não foram investigadas em crianças e adolescentes. Pode também ser necessário um ajuste da dose se os doentes aumentam a actividade física, alteram a sua dieta habitual ou durante uma doença concomitante. Administração: Via subcutânea. Levemir é administrada por via subcutânea através de injecção na coxa, na parede abdominal ou no braço. Tal como com as insulinas humanas, a velocidade e o grau de absorção da insulina detemir podem ser superiores quando esta é administrada por via s.c. no abdómen ou na região deltóide, relativamente à coxa. Os locais de injecção devem ser alternados na mesma região. Levemir InnoLet é fornecido com um folheto informativo com instruções detalhadas para a sua utilização. 4.3 Contra-indicações Hipersensibilidade à insulina detemir ou a qualquer dos excipientes. 4.4 Advertências e precauções especiais de utilização Uma dose inadequada ou a suspensão do tratamento, especialmente na diabetes tipo 1, pode conduzir a hiperglicémia e cetoacidose diabética. Habitualmente, os primeiros sintomas de hiperglicémia surgem de forma gradual, ao longo de um período de horas ou dias. Podem incluir sede, aumento da frequência urinária, náuseas, vómitos, sonolência, pele seca e avermelhada, boca seca, perda de apetite, bem como hálito cetónico. Na diabetes tipo 1, os episódios hiperglicémicos não tratados podem conduzir eventualmente a uma cetoacidose diabética, que é potencialmente letal. Pode ocorrer um episódio de hipoglicémia se a dose de insulina for demasiado elevada em relação às necessidades de insulina (ver secções 4.8 e 4.9). A omissão de uma refeição ou a realização de exercício físico vigoroso não planeado podem conduzir a hipoglicémia. Quando o controlo da glicémia melhora consideravelmente, por exemplo através de uma terapêutica intensiva com insulina, poderá ocorrer uma alteração nos sintomas habituais de aviso de hipoglicémia, devendo os doentes ser prevenidos deste facto. Os sintomas de aviso habituais poderão desaparecer em doentes com diabetes de longa duração. As doenças concomitantes, especialmente infecções e estados febris, normalmente aumentam as necessidades de insulina do doente. A transferência de um doente para outro tipo ou marca de insulina deve ser efectuada sob rigorosa supervisão médica. As alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo, origem (animal, humana, análogos de insulina humana) e/ou no método de fabrico (ADN recombinante versus insulina de origem animal) podem resultar numa necessidade de alteração da dose. Os doentes que estejam a ser tratados com Levemir poderão precisar de uma alteração da dose relativamente à que utilizavam com a insulina habitual. Se for necessário um ajuste, este pode ocorrer logo na primeira dose ou durante as primeiras semanas ou meses de tratamento. Levemir não deve ser administrada por via intravenosa, uma vez que poderia originar um episódio grave de hipoglicémia. A administração intramuscular deve ser evitada. 23

24 Se Levemir for misturada com outras preparações de insulina, o perfil de acção de um ou ambos os componentes individuais sofre uma alteração. A mistura de Levemir com um análogo da insulina de acção rápida como a insulina aspart, resulta num perfil de acção com um efeito máximo mais lento e retardado quando comparado com injecções separadas. Assim, a mistura de insulina de acção rápida com Levemir deve ser evitada. Existem poucos dados sobre doentes com hipoalbuminémia grave. Recomenda-se uma monitorização cuidadosa destes doentes. Levemir não se destina a ser usada em bombas perfusoras de insulina. Levemir contém metacresol, o qual pode provocar reacções alérgicas. 4.5 Interacções medicamentosas e outras formas de interacção Sabe-se que existem alguns medicamentos que podem interagir com o metabolismo da glucose. As seguintes substâncias podem reduzir as necessidades de insulina: Antidiabéticos orais, inibidores da monoaminoxidase (IMAO), bloqueadores beta não-selectivos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), salicilatos e álcool. As seguintes substâncias podem aumentar as necessidades de insulina: Tiazidas, glucocorticóides, hormonas da tiróide e beta-simpaticomiméticos, hormona do crescimento e danazol. Os bloqueadores beta podem ocultar os sintomas de hipoglicémia e retardar a recuperação de uma situação de hipoglicémia. O octreótido/lanreótido tanto pode aumentar como reduzir as necessidades de insulina. O álcool pode intensificar e prolongar o efeito hipoglicémico da insulina. 4.6 Gravidez e aleitamento Gravidez: Não existe experiência clínica com insulina detemir durante a gravidez. Os estudos de reprodução em animais não revelaram quaisquer diferenças entre a insulina detemir e a insulina humana no que se refere à embriotoxicidade e à teratogenicidade. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente. Em geral, recomenda-se uma intensificação do controlo da glicémia e da monitorização das mulheres grávidas que sofrem de diabetes durante o período da gravidez e no período que antecede a gravidez. As necessidades de insulina geralmente diminuem durante o primeiro trimestre, aumentando no segundo e terceiro trimestres. Após o parto, é normal que as necessidades de insulina voltem rapidamente aos valores pré-gravidez. Aleitamento: Não existe experiência clínica com insulina detemir durante o aleitamento. A prescrição a mulheres lactantes deverá ser feita cautelosamente. Poderão ser necessários ajustes da dose de insulina e da dieta em mulheres a amamentar. 4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas A hipoglicémia poderá condicionar a capacidade de concentração e de reacção do doente. Este facto pode constituir um factor de risco em situações nas quais estas capacidades sejam de especial importância (por exemplo, conduzir um automóvel ou utilizar máquinas). 24

25 Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções de modo a evitar a hipoglicémia durante a condução, o que é particularmente importante nos doentes que têm uma percepção reduzida ou inexistente dos sinais de aviso de hipoglicémia, ou que sofrem de hipoglicémias frequentes. Nestas circunstâncias, deverá reflectir-se se é aconselhável a condução. 4.8 Efeitos indesejáveis As reacções adversas observadas em doentes a tomar Levemir são principalmente dependentes da dose e devem-se ao efeito farmacológico da insulina. A hipoglicémia é um efeito indesejável frequente. Poderá ocorrer se a dose de insulina for superior à dose que é necessária. A partir de investigações clínicas, sabe-se que a hipoglicémia grave, definida como necessidade de intervenção de terceiros, ocorre em aproximadamente 6% dos doentes tratados com Levemir. A hipoglicémia grave pode provocar estado de inconsciência e/ou convulsões, podendo resultar em perturbações da função cerebral temporárias ou permanentes, ou até mesmo morte. Durante o tratamento com Levemir, observam-se, frequentemente, reacções no local de injecção, nomeadamente em 2% dos doentes. Estas reacções incluem rubor, tumefacção e prurido no local de injecção e são geralmente de natureza transitória, ou seja, normalmente desaparecem com a continuação do tratamento. Estima-se que a percentagem global de doentes tratados que sofrem reacções adversas é de 12%. A frequência de reacções adversas ao medicamento nos ensaios clínicos, consideradas estarem relacionadas com Levemir, são descritas a seguir. Doenças do metabolismo e da nutrição Frequente (>1/100, <1/10) Perturbações gerais e alterações no local de administração Frequente (>1/100, <1/10) Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Hipoglicémia: Normalmente, os sintomas de hipoglicémia ocorrem subitamente. Podem incluir suores frios, pele pálida e fria, fadiga, nervosismo ou tremores, ansiedade, sensação invulgar de cansaço ou fraqueza, confusão, dificuldade de concentração, sonolência, fome excessiva, alterações na visão, cefaleias, náuseas e palpitações. A hipoglicémia grave pode provocar estado de inconsciência e/ou convulsões, podendo resultar em perturbações da função cerebral temporárias ou permanentes, ou até mesmo morte. Reacções no local de injecção: Reacções no local de injecção (rubor, tumefacção e prurido no local da injecção) podem ocorrer durante o tratamento com insulina. Estas reacções são habitualmente transitórias e normalmente desaparecem com a continuação do tratamento. Lipodistrofia: Pode ocorrer lipodistrofia no local de injecção em consequência de não se alternar o local de injecção dentro de uma área. Tumefacção: Pode ocorrer tumefacção no início da terapêutica com insulina. Estes sintomas são normalmente de natureza transitória. 25

26 Doenças do sistema imunitário Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Afecções oculares Pouco frequentes (>1/1,000, <1/100) Doenças do sistema nervoso Raros (> 1/10000, <1/1000) Reacções alérgicas, urticária e erupções cutâneas: Estes sintomas podem ser devidos a hipersensibilidade generalizada. Outros sinais de hipersensibilidade generalizada podem incluir prurido, sudação, alterações gastrintestinais, tumefacção angioneurótico, dificuldade em respirar, palpitações e descida da tensão arterial. As reacções de hipersensibilidade generalizada acarretam um potencial risco de vida. Distúrbios da refracção: Podem ocorrer anomalias de refracção no início da terapêutica com insulina. Estes sintomas são normalmente de natureza transitória. Retinopatia diabética: O bom controlo glicémico prolongado diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina e a melhoria súbita do controlo glicémico podem estar associadas a um agravamento temporário da retinopatia diabética. Neuropatia periférica: A melhoria rápida no controlo da glicémia pode estar relacionada com uma situação designada por "neuropatia dolorosa aguda", a qual é normalmente reversível. 4.9 Sobredosagem Não é possível definir uma sobredosagem específica de insulina, contudo, pode desenvolver-se uma hipoglicémia em etapas sequenciais se forem administradas doses muito elevadas em relação às necessidades do doente: as hipoglicémias ligeiras podem ser tratadas pela administração oral de glucose ou produtos açucarados. Assim, recomenda-se que o doente diabético tenha sempre consigo produtos que contenham açúcar. as hipoglicémias graves, em que o doente perde a consciência, podem ser tratadas com glucagon (0,5 a 1 mg) administrado por via intramuscular ou subcutânea por uma pessoa com experiência, ou com glucose administrada por via intravenosa por um profissional de saúde. Também se deve administrar glucose por via intravenosa, se o doente não responder ao glucagon num espaço de tempo de 10 a 15 minutos. Depois do doente ter recuperado a consciência, recomenda-se a administração oral de hidratos de carbono como forma de prevenção de recaídas. 5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1 Propriedades farmacodinâmicas Grupo fármaco-terâpeutico: Agente antidiabético. Insulina e análogos, de acção lenta. Código ATC: A10AE [proposto: sob aplicação]. Insulina detemir é um análogo basal da insulina, solúvel, de acção lenta, e uma duração de efeito prolongado. 26

27 O perfil tempo-acção da insulina detemir é estatística e significativamente menos variável do que o da insulina NPH e da insulina glargina, tal como é demonstrado nos Coeficientes de Variação (CV) intraindividuais para o efeito farmacodinâmico total e máximo, apresentados no Quadro 1. Quadro 1. Variabilidade intra-individual do perfil tempo-acção da insulina detemir e, da insulina NPH glargina Endpoint farmacodinâmico Insulina detemir CV (%) Insulina NPH CV (%) AUC GIR,0-24h * GIR max ** *Área sob a curva ** Taxa de perfusão da glucose valor de p <0,001 para todas as comparações com insulina detemir A acção prolongada da insulina detemir é mediada pela forte auto-associação de moléculas de insulina detemir no local da injecção e pela ligação de albumina através da cadeia secundária de ácidos gordos. A insulina detemir distribui-se mais lentamente nos tecidos-alvo periféricos relativamente à insulina NPH. Estes mecanismos combinados de retardamento proporcionam um perfil de absorção e de acção mais reproduzível da insulina detemir relativamente à insulina NPH. O efeito de diminuição da glucose sanguínea provocado pela insulina detemir deve-se à fácil assimilação da glucose após a ligação da insulina aos receptores das células adiposas e musculares e à inibição simultânea da libertação de glucose pelo fígado. Pharmacodynamic Parameters for Levemir and NPH Glucose infusion rate (mg/kg/min) Levemir NPH 0.2 U/kg 0.3 U/kg 0.4 U/kg 0.3 IU/kg Duration of action (hr) GIRmax (mg/kg/min) estimated values Time Since Insulin Injection (hours) Levemir U/kg 0.3 U/kg U/kg Figura 1: Perfis de actividade de Levemir em doentes com diabetes tipo1. A duração da acção é de 24 horas no máximo, dependendo da dose, permitindo a opção entre a administração uma vez ou duas vezes ao dia. Se for administrada duas vezes ao dia, o estado estacionário irá ocorrer após a administração de 2-3 doses. Para doses no intervalo de 0,2-0,4 U/kg, Levemir exerce mais de 50% do seu efeito máximo entre as 3-4 horas após a administração da dose, e o tempo total de duração do efeito é de, aproximadamente, 14 horas. Observou-se uma proporcionalidade da dose na resposta farmacodinâmica (efeito máximo, duração da acção, efeito total) após administração subcutânea. Em ensaios realizados no decurso de tratamentos de longa duração, o nível de glucose plasmática em jejum, em doentes com diabetes tipo 1, registou uma melhoria com Levemir relativamente à insulina 27

28 NPH, quando submetidos a uma terapêutica basal/bólus. O controlo glicémico (HbA 1c ) com Levemir é comparável ao da insulina NPH, com um risco menor de hipoglicémia nocturna e sem aumento de peso associado. Em ensaios clínicos a longo prazo foi demonstrada uma variabilidade cada vez menor do FPG durante o tratamento com Levemir, em comparação com NPH. O efeito de diminuição da glicémia do Levemir foi demonstrado em ensaios clínicos fora de um regime basal em bólus. No entanto, fora de um regime basal em bólus, não foi demonstrada a não inferioridade de HbA 1c em comparação com NPH. Em estudos clínicos, as taxas globais de hipoglicémia com insulina NPH e Levemir foram semelhantes. As análises de hipoglicémia nocturna na diabetes tipo 1 demonstraram um risco significativamente inferior de hipoglicémia nocturna menor (com capacidade de recuperação autónoma e confirmada por valores de glucose plasmática inferiores a 2,8 mmol/l ou 3,1 mmol/l se for expresso como glucose plasmática) em relação à insulina NPH, mas não foram observadas diferenças na diabetes tipo 2. Ao contrário de outras insulinas, a terapêutica intensiva com Levemir não está associada a um aumento de peso indesejável. 5.2 Propriedades farmacocinéticas Absorção: A concentração sérica máxima é atingida entre 6 a 8 horas após a administração. Quando é administrada duas vezes ao dia, as concentrações séricas no estado estacionário atingem-se após a administração de 2-3 doses. A variação intra-individual na absorção é inferior com Levemir do que com outras preparações de insulina basal. Não se registou qualquer diferença clinicamente relevante entre sexos nas propriedades farmacocinéticas da insulina detemir. A biodisponibilidade absoluta da insulina detemir quando administrada por via subcutânea é de aproximadamente 60 %. Distribuição: Um volume de distribuição aparente de insulina detemir (aproximadamente 0,1 L/kg) indica que uma fracção elevada de insulina detemir está a circular na corrente sanguínea. Metabolismo: A degradação de insulina detemir é semelhante à da insulina humana; todos os metabolitos formados são inactivos. Os resultados dos ensaios de ligação às proteínas in vitro e in vivo demonstram que não existe uma interacção clinicamente relevante entre a insulina detemir e os ácidos gordos ou outros medicamentos com ligação às proteínas. Eliminação: A semi-vida terminal após a administração subcutânea é determinada pela velocidade de absorção a partir do tecido subcutâneo. A semi-vida terminal situa-se entre 5 e 7 horas dependendo da dose. Linearidade: Observou-se uma proporcionalidade da dose em concentrações séricas (concentração máxima, grau de absorção) após administração subcutânea dentro dos limites da dose terapêutica. Populações especiais: 28

29 As propriedades farmacocinéticas da insulina detemir foram investigadas em crianças (6 12 anos) e adolescentes (13 17 anos) e comparadas com as observadas em adultos com diabetes tipo 1. Não se registou qualquer diferença de relevância clínica nas propriedades farmacocinéticas. Não se constatou diferença clinicamente relevante na farmacocinética da insulina detemir entre indivíduos idosos e indivíduos jovens ou entre indivíduos com insuficiência renal ou hepática e indivíduos saudáveis. Não são esperadas diferenças clinicamente relevantes na farmacocinética da insulina detemir entre indivíduos saudáveis e indivíduos com insuficiência renal ou hepática, com base nos estudos realizados. Uma vez que a farmacocinética da insulina detemir não foi estudada extensivamente nestes populações, recomenda-se a monitorização cuidadosa da glucose plasmática nestas populações. 5.3 Dados de segurança pré-clínica Os dados pré-clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e toxicidade reprodutiva. Os dados sobre a afinidade aos receptores e os ensaios de mitogenicidade in vitro não revelaram evidência de um maior potencial mitogénico em comparação com a insulina humana. 6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS 6.1 Lista de excipientes Manitol Fenol Metacresol Zinco, acetato di-hidratado Fosfato dissódico di-hidratado Cloreto de sódio Ácido clorídrico 2N (ajuste do ph) Hidróxido de sódio 2N (ajuste do ph) Água para injectáveis 6.2 Incompatibilidades As substâncias adicionadas a Levemir podem causar degradação da insulina detemir, por exemplo, se contiverem tióis ou sulfitos. Levemir não deve ser adicionada a líquidos para perfusão. 6.3 Prazo de validade 2 anos. Após a primeira abertura, o produto pode ser conservado durante um máximo de 6 semanas, a temperatura inferior a 30ºC. 6.4 Precauções especiais de conservação Conservar no frigorífico (2 C - 8 C) afastado do congelador. Não congelar. Manter a tampa da caneta colocada quando Levemir Innolet não estiver a ser utilizado, de modo a proteger da luz. Durante a utilização: Não refrigerar. Não guardar a temperaturas superiores a 30ºC. Levemir deve ser protegida do calor excessivo e da luz solar. 29

30 6.5 Natureza e conteúdo do recipiente 3 ml de solução num cartucho (vidro Tipo 1) com um êmbolo (bromobutil) e uma tampa (bromobutil/poli-isopreno) contida numa caneta pré-carregada (caneta descartável multi-dose) (polipropileno). Tamanhos de embalagem: 1, 5 e 10 canetas pré-carregadas. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações. 6.6 Instruções de utilização, manipulação e eliminação Levemir destina-se a utilização por uma única pessoa. O cartucho não deve ser enchido novamente. Levemir não deve ser utilizada se não tiver um aspecto límpido e incolor. Se Levemir tiver sido congelada não pode ser utilizada. O doente deverá ser aconselhado a deitar fora a agulha após cada injecção. Os produtos não utilizados ou os resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais. 7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Novo Nordisk A/S DK-2880 Bagsværd Dinamarca 8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO 30

31 ANEXO II A. FABRICANTE DA SUBSTÂNCIA ACTIVA DE ORIGEM BIOLÓGICA E TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE FABRICO RESPONSÁVEL PELA LIBERTAÇÃO DO LOTE B. CONDIÇÕES DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO 31

32 A FABRICANTE DA SUBSTÂNCIA ACTIVA DE ORIGEM BIOLÓGICA E TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE FABRICO RESPONSÁVEL PELA LIBERTAÇÃO DO LOTE Nome e endereço do fabricante da(s) substância(s) biológica(s) activa(s) Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Dinamarca Nome e endereço do fabricante responsável pela libertação do lote Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Dinamarca B CONDIÇÕES DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO CONDIÇÕES OU RESTRIÇÕES RELATIVAS AO FORNECIMENTO E UTILIZAÇÃO IMPOSTAS AO TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Medicamento sujeito a receita médica OUTRAS CONDIÇÕES O titular desta autorização de introdução no mercado deve informar a Comissão Europeia sobre os planos de comercialização do do medicamento autorizado pela presente decisão. 32

33 ANEXO III ROTULAGEM E FOLHETO INFORMATIVO 33

34 A. ROTULAGEM 34

35 INDICAÇÕES A INCLUIR NA EMBALAGEM EXTERIOR OU, CASO ESTA NÃO EXISTA, NO ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO EMBALAGEM EXTERIOR 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável num cartucho Insulina detemir 2. DESCRIÇÃO DO(S) PRINCÍPIO(S) ACTIVO(S) 1 ml contém 100 U (14,2 mg) de insulina detemir, ADNr 3. LISTA DOS EXCIPIENTES manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis 4. FORMA FARMACÊUTICA E CONTEÚDO Solução injectável num cartucho. Penfill. 1 x 3 ml 5. MODO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Via subcutânea Cartuchos Levemir Penfill para serem utilizados com os dispositivos de administração de insulina da Novo Nordisk Levemir Penfill destina-se a utilização por uma única pessoa. Ler o folheto informativo antes de utilizar 6. ADVERTÊNCIA ESPECIAL DE QUE O MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE E DA VISTA DAS CRIANÇAS Manter fora do alcance e da vista das crianças 7. OUTRAS ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS, SE NECESSÁRIO 8. PRAZO DE VALIDADE Exp: Durante a utilização: utilizar no prazo de 6 semanas 9. CONDIÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO 35

36 Conservar no frigorífico (2 C - 8 C) Não congelar Manter o recipiente dentro da embalagem exterior Durante a utilização: não refrigerar nem guardar a temperaturas superiores a 30 C 10. CUIDADOS ESPECIAIS QUANTO À ELIMINAÇÃO DO MEDICAMENTO NÃO UTILIZADO OU DOS RESÍDUOS PROVENIENTES DESSE MEDICAMENTO, SE FOR CASO DISSO 11. NOME E ENDEREÇO DO TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Dinamarca 12. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO EU/0/00/000/ NÚMERO DO LOTE DE FABRICO Lote: 14. CLASSIFICAÇÃO GERAL RELATIVA AO FORNECIMENTO Medicamento sujeito a receita médica 15. INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO 36

37 INDICAÇÕES A INCLUIR NA EMBALAGEM EXTERIOR OU, CASO ESTA NÃO EXISTA, NO ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO EMBALAGEM EXTERIOR 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável num cartucho Insulina detemir 2. DESCRIÇÃO DO(S) PRINCÍPIO(S) ACTIVO(S) 1 ml contém 100 U (14,2 mg) de insulina detemir, ADNr 3. LISTA DOS EXCIPIENTES manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis 4. FORMA FARMACÊUTICA E CONTEÚDO Solução injectável num cartucho. Penfill 5 x 3 ml 5. MODO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Via subcutânea Cartuchos Levemir Penfill para serem utilizados com os dispositivos de administração de insulina da Novo Nordisk Levemir Penfill destina-se a utilização por uma única pessoa. Ler o folheto informativo antes de utilizar 6. ADVERTÊNCIA ESPECIAL DE QUE O MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE E DA VISTA DAS CRIANÇAS Manter fora do alcance e da vista das crianças 7. OUTRAS ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS, SE NECESSÁRIO 8. PRAZO DE VALIDADE Exp: Durante a utilização: utilizar no prazo de 6 semanas 9. CONDIÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO 37

39 INDICAÇÕES A INCLUIR NA EMBALAGEM EXTERIOR OU, CASO ESTA NÃO EXISTA, NO ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO EMBALAGEM EXTERIOR 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável num cartucho Insulina detemir 2. DESCRIÇÃO DO(S) PRINCÍPIO(S) ACTIVO(S) 1 ml contém 100 U (14,2 mg) de insulina detemir, ADNr 3. LISTA DOS EXCIPIENTES manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis 4. FORMA FARMACÊUTICA E CONTEÚDO Solução injectável num cartucho. Penfill 10 x 3 ml 5. MODO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Via subcutânea Cartuchos Levemir Penfill para serem utilizados com os dispositivos de administração de insulina da Novo Nordisk Levemir Penfill destina-se a utilização por uma única pessoa. Ler o folheto informativo antes de utilizar 6. ADVERTÊNCIA ESPECIAL DE QUE O MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE E DA VISTA DAS CRIANÇAS Manter fora do alcance e da vista das crianças 7. OUTRAS ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS, SE NECESSÁRIO 8. PRAZO DE VALIDADE Exp: Durante a utilização: utilizar no prazo de 6 semanas 9. CONDIÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO 39

41 INDICAÇÕES MÍNIMAS A INCLUIR EM PEQUENAS UNIDADES DE ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO Penfill 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Levemir 100 U/ml, solução injectável num cartucho 2. MODO DE ADMINISTRAÇÃO Via SC Penfill 3. PRAZO DE VALIDADE Exp: 4. NÚMERO DO LOTE Lote: 5. CONTEÚDO EM TERMOS DE PESO, VOLUME OU UNIDADE 3 ml 41

42 INDICAÇÕES A INCLUIR NA EMBALAGEM EXTERIOR OU, CASO ESTA NÃO EXISTA, NO ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO EMBALAGEM EXTERIOR 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável numa caneta pré-carregada Insulina detemir 2. DESCRIÇÃO DO(S) PRINCÍPIO(S) ACTIVO(S) 1 ml contém 100 U (14,2 mg) de insulina detemir, ADNr 3. LISTA DOS EXCIPIENTES manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis 4. FORMA FARMACÊUTICA E CONTEÚDO Solução injectável numa caneta pré-carregada. FlexPen 1 x 3 ml 5. MODO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Via subcutânea Levemir FlexPen foi concebida para ser utilizada com as agulhas NovoFine S. As agulhas NovoFine não estão incluídas. Levemir FlexPen destina-se a utilização por uma única pessoa. Ler o folheto informativo antes de utilizar 6. ADVERTÊNCIA ESPECIAL DE QUE O MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE E DA VISTA DAS CRIANÇAS Manter fora do alcance e da vista das crianças 7. OUTRAS ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS, SE NECESSÁRIO 8. PRAZO DE VALIDADE Exp: Durante a utilização: utilizar no prazo de 6 semanas 42

43 9. CONDIÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO Conservar no frigorífico (2 C - 8 C) Não congelar Manter a tampa da caneta colocada para proteger da luz Durante a utilização: não refrigerar nem guardar a temperaturas superiores a 30 C 10. CUIDADOS ESPECIAIS QUANTO À ELIMINAÇÃO DO MEDICAMENTO NÃO UTILIZADO OU DOS RESÍDUOS PROVENIENTES DESSE MEDICAMENTO, SE FOR CASO DISSO 11. NOME E ENDEREÇO DO TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Dinamarca 12. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO EU/0/00/000/ NÚMERO DO LOTE DE FABRICO Lote: 14. CLASSIFICAÇÃO GERAL RELATIVA AO FORNECIMENTO Medicamento sujeito a receita médica 15. INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO 43

48 INDICAÇÕES MÍNIMAS A INCLUIR EM PEQUENAS UNIDADES DE ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO FlexPen 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Levemir 100 U/ml, solução injectável numa caneta pré-carregada 2. MODO DE ADMINISTRAÇÃO Via SC FlexPen 3. PRAZO DE VALIDADE Exp: 4. NÚMERO DO LOTE Lote: 5. CONTEÚDO EM TERMOS DE PESO, VOLUME OU UNIDADE 3 ml 48

49 INDICAÇÕES A INCLUIR NA EMBALAGEM EXTERIOR OU, CASO ESTA NÃO EXISTA, NO ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO EMBALAGEM EXTERIOR 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO Levemir 100 U/ml, solução injectável numa caneta pré-carregada Insulina detemir 2. DESCRIÇÃO DO(S) PRINCÍPIO(S) ACTIVO(S) 1 ml contém 100 U (14,2 mg) de insulina detemir, ADNr 3. LISTA DOS EXCIPIENTES manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis 4. FORMA FARMACÊUTICA E CONTEÚDO Solução injectável numa caneta pré-carregada. InnoLet 1 x 3 ml 5. MODO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Via subcutânea Levemir InnoLet foi concebida para ser utilizada com as agulhas NovoFine S. As agulhas NovoFine não estão incluídas. Levemir InnoLet destina-se a utilização por uma única pessoa. Ler o folheto informativo antes de utilizar 6. ADVERTÊNCIA ESPECIAL DE QUE O MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE E DA VISTA DAS CRIANÇAS Manter fora do alcance e da vista das crianças 7. OUTRAS ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS, SE NECESSÁRIO 8. PRAZO DE VALIDADE Exp: Durante a utilização: utilizar no prazo de 6 semanas 9. CONDIÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO 49

50 Conservar no frigorífico (2 C - 8 C) Não congelar Manter a tampa da caneta colocada para proteger da luz Durante a utilização: não refrigerar nem guardar a temperaturas superiores a 30 C 10. CUIDADOS ESPECIAIS QUANTO À ELIMINAÇÃO DO MEDICAMENTO NÃO UTILIZADO OU DOS RESÍDUOS PROVENIENTES DESSE MEDICAMENTO, SE FOR CASO DISSO 11. NOME E ENDEREÇO DO TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO Novo Nordisk A/S Novo Allé DK-2880 Bagsværd Dinamarca 12. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO EU/0/00/000/ NÚMERO DO LOTE DE FABRICO Lote: 14. CLASSIFICAÇÃO GERAL RELATIVA AO FORNECIMENTO Medicamento sujeito a receita médica 15. INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO 50

55 INDICAÇÕES MÍNIMAS A INCLUIR EM PEQUENAS UNIDADES DE ACONDICIONAMENTO PRIMÁRIO InnoLet 1. DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO E VIA(S) DE ADMINISTRAÇÃO Levemir 100 U/ml, solução injectável numa caneta pré-carregada 2. MODO DE ADMINISTRAÇÃO Via SC InnoLet 3. PRAZO DE VALIDADE Exp: 4. NÚMERO DO LOTE Lote: 5. CONTEÚDO EM TERMOS DE PESO, VOLUME OU UNIDADE 3 ml 55

56 B. FOLHETO INFORMATIVO 56

57 LEVEMIR Leia atentamente este folheto antes de utilizar a insulina. Conserve este folheto. Pode ter necessidade de o reler. Caso tenha dúvidas consulte o seu médico, a enfermeira de cuidados diabéticos ou o farmacêutico. Este medicamento foi receitado para si. Não deve dá-lo a outros. O medicamento pode ser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sintomas. Levemir 100 U/ml Solução injectável num cartucho. Penfill. Insulina detemir, ADNr A substância activa é insulina detemir produzida por biotecnologia recombinante. 1 ml contém 100 U de insulina detemir. 1 cartucho contém 3 ml equivalentes a 300 U. Os outros ingredientes são manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis. O modo de apresentação é uma solução aquosa límpida, incolor de 1, 5 ou 10 cartuchos de 3 ml (é possível que nem todas as embalagens sejam comercializadas). O titular da autorização de introdução no mercado e fabricante é: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dinamarca 1. O QUE É LEVEMIR E PARA QUE É UTILIZADA Levemir é um análogo de insulina humana para o tratamento da diabetes. É fornecida num cartucho de 3 ml, denominado Penfill, que se insere num sistema de administração de insulina. Levemir é um análogo de insulina humana de acção lenta que faz baixar o nível de glucose no sangue. O efeito tem uma duração máxima de 24 horas, consoante a dose. 2. ANTES DE UTILIZAR LEVEMIR Não utilize Levemir Se sentir que está a entrar em hipoglicémia (sintomas de uma baixa de açúcar no sangue). Para mais informações sobre hipoglicémia, ver 4 O que fazer numa situação de emergência Se é alérgico (hipersensível) a esta insulina detemir, a metacresol ou a qualquer outro ingrediente (ver caixa, à esquerda em baixo). Atenção aos sinais de alergia em 5 Efeitos secundários possíveis. Tome especial cuidado com Levemir Se tiver problemas de rins ou de fígado, ou nas glândulas supra-renais, pituitária ou tiroideia Se beber bebidas alcoólicas: atenção aos sinais de hipoglicémia Se está a fazer mais exercício do que é habitual ou se pretende alterar o seu tipo de alimentação Se estiver doente: continue a tomar a insulina Se vai fazer uma viagem ao estrangeiro: as alterações nos fusos horários podem afectar as horas a que tem que tomar a insulina Se estiver grávida, a planear uma gravidez ou a amamentar consulte o seu médico Se conduzir um veículo ou utilizar ferramentas ou máquinas: atenção aos sinais de hipoglicémia. A sua capacidade de concentração ou de reacção estará reduzida durante um episódio de hipoglicémia. Nunca deve conduzir ou utilizar máquinas se sentir que está a entrar em hipoglicémia. Se tiver muita tendência para hipoglicémia ou se tiver dificuldade em reconhecer que está a entrar em hipoglicémia, fale com o seu médico a fim de decidir se pode conduzir ou utilizar máquinas. Não existe experiência clínica com Levemir em crianças e adolescentes. Quando utilizar outros medicamentos 57

58 Muitos medicamentos afectam o modo como a glucose actua no seu organismo, o que pode influenciar a sua dose de insulina. Abaixo encontra-se uma lista dos medicamentos mais importantes que podem afectar o seu tratamento com insulina. Fale com o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou se mudar para outros medicamentos, mesmo quando não sujeitos a receita médica. As suas necessidades de insulina podem alterar-se se estiver a tomar simultaneamente: antidiabéticos orais; inibidores da monoaminoxidase (IMAO); beta-bloqueadores; inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA); ácido acetilsalicílico; tiazidas; glucocorticóides; terapêutica hormonal da tiróide; beta-simpaticomiméticos; hormona de crescimento, danazol; octreótido e lanreótido. 3. COMO UTILIZAR LEVEMIR Fale com o seu médico ou enfermeira de cuidados diabéticos sobre as suas necessidades de insulina. Siga atentamente os seus conselhos. Este folheto contém orientações de carácter geral. Se o seu médico o tiver mudado de um tipo ou marca de insulina para outro, a sua dose poderá ter de ser ajustada pelo médico. Antes de utilizar Levemir Verifique o rótulo para se certificar de que é o tipo correcto de insulina Verifique sempre o cartucho, incluindo o êmbolo de borracha (tampa). Não utilize se houver algum dano visível ou se a parte do êmbolo de borracha que é possível observar ultrapassar a faixa branca do código de cor. Devolva-o ao seu fornecedor Desinfecte a membrana de borracha com álcool. Não utilize Levemir Em bombas perfusoras de insulina Se deixar cair, partir ou danificar o cartucho ou o dispositivo que o contém, há o risco de verter insulina Se tiver sido armazenada incorrectamente ou se tiver sido congelada (ver 6 Conservação de Levemir) Se a insulina não parecer límpida e incolor como água. Não encha o cartucho novamente. Os cartuchos Levemir Penfill foram concebidos para serem utilizados com os sistemas de administração de insulina da Novo Nordisk e com as agulhas NovoFine. Se estiver a ser tratado com Levemir Penfill e outro cartucho de insulina Penfill, deve utilizar dois sistemas de administração de insulina, um para cada tipo de insulina. Como utilizar esta insulina Levemir destina-se a injecção sob a pele (por via subcutânea). Nunca injecte a sua insulina directamente numa veia ou num músculo. Varie sempre o local de injecção na mesma área, a fim de evitar a formação de nódulos (ver 5 Efeitos secundários possíveis). Os melhores pontos para se autoinjectar são: a parte da frente das coxas, a barriga ao nível da cintura (abdómen) ou o braço. Deve medir regularmente o seu nível de açúcar no sangue. Como administrar esta insulina Injecte a insulina sob a pele. Utilize a técnica de injecção aconselhada pelo seu médico ou enfermeira de cuidados diabéticos e descrita no manual do seu sistema de administração Mantenha a agulha sob a pele durante pelo menos 6 segundos para se assegurar de que foi administrada a dose completa Depois de cada injecção não se esqueça de deitar fora a agulha. Caso contrário, o líquido pode sair. 4. O QUE FAZER NUMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA 58

59 Se entrar em hipoglicémia Uma hipoglicémia significa que o seu nível de açúcar no sangue é demasiado baixo. Os sinais de aviso de uma hipoglicémia podem surgir rapidamente e podem incluir: suores frios; pele pálida e fria; dor de cabeça; batimento cardíaco rápido; enjoo; sensação de fome excessiva; alterações temporárias na visão; sonolência; sensação invulgar de cansaço e fraqueza; nervosismo ou tremores; sensação de ansiedade; sensação de desorientação; dificuldade de concentração. Se tiver um destes sinais: tome comprimidos de glucose ou coma um alimento açucarado (doces, bolachas, sumo de fruta) e depois descanse. Não tome insulina se sentir que vai entrar em hipoglicémia. Traga sempre consigo alguns comprimidos de glucose, doces, bolachas ou sumo de fruta, para estar prevenido. Informe as pessoas de que, se desmaiar (ficar inconsciente), devem virá-lo de lado e pedir ajuda médica imediatamente. Não lhe devem dar nada para comer ou beber. Pode sufocá-lo. Se a hipoglicémia grave não for tratada, poderá causar uma lesão cerebral (temporária ou permanente) e até mesmo a morte Se entrar em hipoglicémia e desmaiar, ou se entrar frequentemente em hipoglicémia, fale com o seu médico. Pode ser necessário ajustar a dose de insulina ou a sua hora de administração, a quantidade de alimentos ou de exercício. Utilizar glucagon Pode recuperar mais rapidamente do estado de inconsciência se lhe for administrada uma injecção da hormona glucagon por uma pessoa que saiba como usar o produto. Se lhe for injectado glucagon também lhe devem dar açúcar ou um alimento açucarado logo que recupere a consciência. Se não responder ao tratamento com glucagon, terá de receber tratamento hospitalar. Contacte o seu médico ou um serviço de urgências após uma injecção de glucagon: é necessário detectar a razão do episódio de hipoglicémia para evitar que se repita. Causas de uma hipoglicémia Entra em hipoglicémia se o seu açúcar no sangue atingir um nível demasiado baixo. Isto pode acontecer: se tomar demasiada insulina se comer menos do que devia ou se falhar uma refeição se fizer mais exercício do que o normal. Se o seu nível de açúcar no sangue ficar demasiado elevado O seu nível de açúcar no sangue pode ficar demasiado alto (a isto se chama hiperglicémia). Os sinais de aviso surgem gradualmente. Incluem: aumento da frequência urinária; sensação de sede; perda de apetite; enjoo (náuseas ou vómitos); sensação de sonolência ou cansaço; pele seca e corada, boca seca e um hálito a fruta (cetónico). Se tiver um destes sinais: teste o seu nível de açúcar no sangue, controle a presença de corpos cetónicos na urina, se puder, e depois procure auxílio médico imediato. Podem ser sinais de um problema muito grave chamado cetoacidose diabética. Caso não seja tratado pode resultar em coma diabético e morte. Causas da hiperglicémia Ter-se esquecido de tomar a insulina Tomar repetidamente menos insulina do que aquela de que necessita Uma infecção ou febre Comer mais do que o habitual Fazer menos exercício do que o habitual. 5. EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSÍVEIS 59

60 Como os demais medicamentos, Levemir pode ter efeitos secundários. Tomar quantidade a mais de Levemir pode diminuir o açúcar no sangue (hipoglicémia). Ver o conselho em 4 O que fazer numa situação de emergência. Efeitos secundários frequentes (menos de 1 em 10) Alterações no local da injecção. Podem ocorrer reacções (rubor, tumefacção, prurido) no local de injecção. Estas reacções normalmente desaparecem após algumas semanas a tomar insulina. Se não desaparecerem, consulte o seu médico. Efeitos secundários pouco frequentes (menos de 1 em 100) Sinais de alergia. Podem ocorrer erupções na pele e urticária. Procure auxílio médico imediatamente: Se os sinais de alergia anteriores surgirem, ou Se subitamente não se sentir bem e se: começar a transpirar; começar a vomitar; sentir dificuldade em respirar; tiver um batimento cardíaco rápido; sentir tonturas. Pode ter uma reacção alérgica grave e muito rara a Levemir ou a um dos seus constituintes (designada por reacção alérgica generalizada). Ver também o aviso em 2 Antes de utilizar Levemir. Problemas de visão. Quando iniciar o seu tratamento com insulina, pode sofrer distúrbios da visão, mas estes distúrbios são normalmente temporários. Alterações no local da injecção. Em caso de injecção frequente no mesmo local, podem formar-se nódulos por baixo. Para evitar que isso aconteça, seleccione diferentes locais de injecção dentro da mesma área. Articulações inchadas. Quando começar a tomar insulina, a retenção de líquidos pode provocar inchaço nos tornozelos e noutras articulações. Esta situação desaparece rapidamente. Efeitos secundários raros (menos de 1 em 1.000) Distúrbios da sensibilidade Uma melhoria rápida do controlo da glicémia pode perturbar a sensibilidade (dormência, fraqueza ou dor) nos membros. Estes sintomas normalmente desaparecem. Caso detecte quaisquer efeitos secundários, mesmo os que não são referidos neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico. 6. CONSERVAÇÃO DE LEVEMIR Manter fora do alcance e da vista das crianças. Levemir Penfill que não estiver a ser usada deve ser guardada no frigorífico entre 2 C e 8 C, longe do congelador. Não congelar. Levemir Penfill que estiver a ser usada ou transportada como reserva não deve ser guardada no frigorífico. Pode transportá-la consigo e mantê-la à temperatura ambiente (inferior a 30ºC) durante 6 semanas. Manter o cartucho recipiente dentro da embalagem exterior quando não o estiver a usar para o proteger da luz. Levemir deve ser protegida do calor excessivo e da luz solar. Não utilize Levemir depois de ultrapassado o prazo de validade indicado no rótulo e na embalagem. Última aprovação deste folheto: 60

61 LEVEMIR Leia atentamente este folheto antes de utilizar a insulina. Conserve este folheto. Pode ter necessidade de o reler. Caso tenha dúvidas consulte o seu médico, a enfermeira de cuidados diabéticos ou o farmacêutico. Este medicamento foi receitado para si. Não deve dá-lo a outros. O medicamento pode ser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sintomas. Este lado do folheto 1. O que é Levemir e para que é utilizado 2. Antes de utilizar Levemir 3. Como utilizar Levemir 4. O que fazer numa situação de emergência 5. Efeitos secundários possíveis 6. Conservação de Levemir Verso: Como utilizar a sua FlexPen Levemir 100 U/ml Solução injectável numa caneta pré-carregada. FlexPen. Insulina detemir, ADNr. A substância activa é insulina detemir produzida por biotecnologia recombinante. 1 ml contém 100 U de insulina detemir. 1 caneta pré-carregada contém 3 ml equivalentes a 300 U. Os outros ingredientes são manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis. O modo de apresentação é uma solução aquosa límpida, incolor de 1, 5 ou 10 canetas pré-carregadas de 3 ml (é possível que nem todas as embalagens sejam comercializadas). O titular da autorização de introdução no mercado e fabricante é: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dinamarca 1. O QUE É LEVEMIR E PARA QUE É UTILIZADO Levemir é um análogo de insulina humana para o tratamento da diabetes. É fornecida numa caneta pré-carregada de 3 ml (denominada FlexPen). Levemir é um análogo de insulina humana de acção lenta que faz baixar o nível de glucose no sangue. O efeito tem uma duração máxima de 24 horas, consoante a dose. 2. ANTES DE UTILIZAR LEVEMIR Não utilize Levemir Se sentir que está a entrar em hipoglicémia (sintomas de uma baixa de açúcar no sangue). Para mais informações sobre hipoglicémia, ver 4 O que fazer numa situação de emergência Se é alérgico (hipersensível) a insulina detemir, a metacresol ou a qualquer outro ingrediente (ver caixa, à esquerda em baixo). Atenção aos sinais de alergia em 5 Efeitos secundários possíveis. Tome especial cuidado com Levemir Se tiver problemas de rins ou de fígado, ou nas glândulas supra-renais, pituitária ou tiroideia Se beber bebidas alcoólicas: atenção aos sinais de hipoglicémia Se está a fazer mais exercício do que é habitual ou se pretende alterar o seu tipo de alimentação Se estiver doente: continue a tomar a insulina Se vai fazer uma viagem ao estrangeiro: as alterações nos fusos horários podem afectar as horas a que tem que tomar a insulina 61

62 Se estiver grávida, a planear uma gravidez ou a amamentar consulte o seu médico Se conduzir um veículo ou utilizar ferramentas ou máquinas: atenção aos sinais de hipoglicémia. A sua capacidade de concentração ou de reacção estará reduzida durante um episódio de hipoglicémia. Nunca deve conduzir ou utilizar máquinas se sentir que está a entrar em hipoglicémia. Se tiver muita tendência para hipoglicémia ou se tiver dificuldade em reconhecer que está a entrar em hipoglicémia, fale com o seu médico a fim de decidir se pode conduzir ou utilizar máquinas. Não existe experiência clínica com Levemir em crianças e adolescentes. Quando utilizar outros medicamentos Muitos medicamentos afectam o modo como a glucose actua no seu organismo, o que pode influenciar a sua dose de insulina. Abaixo encontra-se uma lista dos medicamentos mais importantes que podem afectar o seu tratamento com insulina. Fale com o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou se mudar para outros medicamentos, mesmo quando não sujeitos a receita médica. As suas necessidades de insulina podem alterar-se se estiver a tomar simultaneamente: antidiabéticos orais; inibidores da monoaminoxidase (IMAO); beta-bloqueadores; inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA); ácido acetilsalicílico; tiazidas; glucocorticóides; terapêutica hormonal da tiróide; beta-simpaticomiméticos; hormona de crescimento, danazol; octreótido e lanreótido. 3. COMO UTILIZAR LEVEMIR Fale com o seu médico ou enfermeira de cuidados diabéticos sobre as suas necessidades de insulina. Siga atentamente os seus conselhos. Este folheto contém orientações de carácter geral. Se o seu médico o tiver mudado de um tipo ou marca de insulina para outro, a sua dose poderá ter de ser ajustada pelo médico. Como administrar a insulina Para instruções mais pormenorizadas, ver verso da página. Antes de utilizar Levemir FlexPen Verifique o rótulo para se certificar de que é o tipo correcto de insulina Não utilize Levemir Em bombas perfusoras de insulina Se deixar cair, partir ou danificar o cartucho ou o dispositivo que o contém, há o risco de verter insulina Se tiver sido armazenada incorrectamente ou se tiver sido congelada (ver 6 Conservação de Levemir) Se a insulina não parecer límpida e incolor como água. Como utilizar esta insulina Levemir destina-se a injecção sob a pele (por via subcutânea). Nunca injecte a sua insulina directamente numa veia ou num músculo. Varie sempre o local de injecção na mesma área a fim de evitar a formação de nódulos (ver 5 Efeitos secundários possíveis). Os melhores pontos para se autoinjectar são: a parte da frente das coxas, a barriga ao nível da cintura (abdómen) ou o braço. Deve medir regularmente o seu nível de açúcar no sangue. 62

63 4. O QUE FAZER NUMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA Se entrar em hipoglicémia Uma hipoglicémia significa que o seu nível de açúcar no sangue é demasiado baixo. Os sinais de aviso de uma hipoglicémia podem surgir rapidamente e podem incluir: suores frios; pele pálida e fria; dor de cabeça; batimento cardíaco rápido; enjoo; sensação de fome excessiva; alterações temporárias na visão; sonolência; sensação invulgar de cansaço e fraqueza; nervosismo ou tremores; sensação de ansiedade; sensação de desorientação; dificuldade de concentração. Se tiver um destes sinais: tome comprimidos de glucose ou coma um alimento açucarado (doces, bolachas, sumo de fruta) e depois descanse. Não tome insulina se sentir que vai entrar em hipoglicémia. Traga sempre consigo alguns comprimidos de glucose, doces, bolachas ou sumo de fruta, para estar prevenido. Informe as pessoas de que, se desmaiar (ficar inconsciente), devem virá-lo de lado e pedir ajuda médica imediatamente. Não lhe devem dar nada para comer ou beber. Pode sufocá-lo. Se a hipoglicémia grave não for tratada, poderá causar uma lesão cerebral (temporária ou permanente) e até mesmo a morte Se entrar em hipoglicémia e desmaiar, ou se entrar frequentemente em hipoglicémia, fale com o seu médico. Pode ser necessário ajustar a dose de insulina ou a sua hora de administração, a quantidade de alimentos ou de exercício. Utilizar glucagon Pode recuperar mais rapidamente do estado de inconsciência se lhe for administrada uma injecção da hormona glucagon por uma pessoa que saiba como usar o produto. Se lhe for injectado glucagon também lhe devem dar açúcar ou um alimento açucarado logo que recupere a consciência. Se não responder ao tratamento com glucagon, terá de receber tratamento hospitalar. Contacte o seu médico ou um serviço de urgências após uma injecção de glucagon: é necessário detectar a razão do episódio de hipoglicémia para evitar que se repita. Causas de uma hipoglicémia Entra em hipoglicémia se o seu açúcar no sangue atingir um nível demasiado baixo. Isto pode acontecer: se tomar demasiada insulina se comer menos do que devia ou se falhar uma refeição se fizer mais exercício do que o normal. Se o seu nível de açúcar no sangue ficar demasiado elevado O seu nível de açúcar no sangue pode ficar demasiado alto (a isto se chama hiperglicémia). Os sinais de aviso surgem gradualmente. Incluem: aumento da frequência urinária; sensação de sede; perda de apetite; enjoo (náuseas ou vómitos); sensação de sonolência ou cansaço; pele seca e corada, boca seca e um hálito a fruta (cetónico). Se tiver um destes sinais: teste o seu nível de açúcar no sangue, controle a presença de corpos cetónicos na urina, se puder, e depois procure auxílio médico imediato. Podem ser sinais de um problema muito grave chamado cetoacidose diabética. Caso não seja tratado pode resultar em coma diabético e morte. Causas da hiperglicémia Ter-se esquecido de tomar a insulina Tomar repetidamente menos insulina do que aquela de que necessita Uma infecção ou febre Comer mais do que o habitual Fazer menos exercício do que o habitual. 63

64 5. EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSÍVEIS Como os demais medicamentos, Levemir pode ter efeitos secundários. Tomar quantidade a mais de Levemir pode diminuir o açúcar no sangue (hipoglicémia). Ver o conselho em 4 O que fazer numa situação de emergência. Efeitos secundários frequentes (menos de 1 em 10) Alterações no local da injecção. Podem ocorrer reacções (rubor, tumefacção, prurido) no local de injecção. Estas reacções normalmente desaparecem após algumas semanas a tomar insulina. Se não desaparecerem, consulte o seu médico. Efeitos secundários pouco frequentes (menos de 1 em 100) Sinais de alergia. Podem ocorrer erupções na pele e urticária. Procure auxílio médico imediatamente: Se os sinais de alergia anteriores surgirem, ou Se subitamente não se sentir bem e se: começar a transpirar; começar a vomitar; sentir dificuldade em respirar; tiver um batimento cardíaco rápido; sentir tonturas. Pode ter uma reacção alérgica grave e muito rara a Levemir ou a um dos seus constituintes (designada por reacção alérgica generalizada). Ver também o aviso em 2 Antes de utilizar Levemir. Problemas de visão. Quando iniciar o seu tratamento com insulina, pode sofrer distúrbios da visão, mas estes distúrbios são normalmente temporários. Alterações no local da injecção. Em caso de injecção frequente no mesmo local, podem formar-se nódulos por baixo. Para evitar que isso aconteça, seleccione diferentes locais de injecção dentro da mesma área. Articulações inchadas. Quando começar a tomar insulina, a retenção de líquidos pode provocar inchaço nos tornozelos e noutras articulações. Esta situação desaparece rapidamente. Efeitos secundários raros (menos de 1 em 1.000) Distúrbios da sensibilidade Uma melhoria rápida do controlo da glicémia pode perturbar a sensibilidade (dormência, fraqueza ou dor) nos membros. Estes sintomas normalmente desaparecem. Caso detecte quaisquer efeitos secundários, mesmo os que não são referidos neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico. 6. CONSERVAÇÃO DE LEVEMIR Manter fora do alcance e da vista das crianças. Levemir FlexPen que não estiver a ser usada deve ser guardada no frigorífico entre 2 C e 8 C, longe do congelador. Não congelar. Levemir FlexPen que estiver a ser usada ou transportada como reserva não deve ser guardada no frigorífico. Pode transportá-la consigo e mantê-la à temperatura ambiente (inferior a 30ºC) durante 6 semanas. Manter sempre a tampa da caneta FlexPen colocada quando não a estiver a usar para a proteger da luz. Levemir deve ser protegida do calor excessivo e da luz solar. Não utilize Levemir depois de ultrapassado o prazo de validade indicado no rótulo e na embalagem. Agora vire a página para informações sobre como utilizar a sua FlexPen. Última aprovação deste folheto: 64

65 INFORMAÇÃO SOBRE A FORMA DE INJECTAR LEVEMIR FLEXPEN Leia atentamente as instruções que se seguem antes de utilizar a sua Levemir FlexPen. Introdução Levemir FlexPen é uma caneta de insulina com um sistema único de marcação de dose. Pode marcar doses de 1 a 60 unidades em incrementos de 1 unidade. Levemir FlexPen foi concebida para ser utilizada com agulhas NovoFine S com 8 mm ou menos de comprimento. Procure um S na caixa das agulhas. O S significa tampa curta. Diagrama Tampa da caneta Membrana de borracha 12 unidades 65

66 Cartucho de insulina Selector de dose Janela da escala residual Escala residual Janela do indicador da dose Botão injector Protecção exterior grande da agulha Protecção interior da agulha Agulha Selo de protecção Começar Verifique o rótulo para se certificar de que a sua Levemir FlexPen contém o tipo de insulina correcto. Retire a tampa da caneta. Antes de cada injecção: Desinfecte a membrana de borracha com álcool. Retire o selo de protecção de uma agulha NovoFine S Enrosque a agulha firmemente e a direito na Levemir FlexPen (figura A) Retire a protecção exterior grande e a protecção interior da agulha (figura B). Não deite fora a protecção exterior grande da agulha. Preparação para eliminar o ar antes de cada injecção Podem acumular-se na agulha e no cartucho pequenas quantidades de ar durante a utilização normal. Para evitar a injecção de ar e assegurar a dose adequada: Marque 2 unidades (figura C) Segure a Levemir FlexPen com a agulha virada para cima e dê pequenos toques com o dedo no cartucho para que as bolhas de ar se acumulem na parte superior do cartucho (figura D) Mantendo a agulha virada para cima, pressione completamente o botão injector. O selector de dose volta a zero Deve aparecer uma gota de insulina na ponta da agulha. Se isso não acontecer, troque de agulha e repita o procedimento no máximo 6 vezes. Se mesmo assim continuar a não aparecer uma gota de insulina, o sistema de administração está avariado e não pode ser utilizado. 66

67 Marcação da dose Verifique se o selector de dose está colocado no zero Marque o número de unidades que precisa de injectar (figura E). A dose pode ser corrigida aumentando ou diminuindo, rodando o selector de dose em qualquer das direcções. Ao rodar para trás, tenha o cuidado de não carregar no botão, pois a insulina sairá. Não utilize a escala residual para medir a dose de insulina. Não pode marcar uma dose superior ao número de unidades que restam no cartucho. Como administrar a insulina Introduza a agulha sob a pele (figura F). Use a técnica de injecção aconselhada pelo seu médico Administre a dose pressionando completamente o botão injector (figura G). Tenha cuidado para só pressionar o botão injector quando estiver a injectar. Mantenha o botão injector completamente pressionado depois da injecção, até retirar a agulha da pele. A agulha deve permanecer sob a pele durante pelo menos 6 segundos. Isto assegurará que a dose completa foi administrada. Retirar a agulha Volte a colocar a protecção exterior grande da agulha e desenrosque a agulha (figura H). Inutilize-a com todo o cuidado. Utilize uma nova agulha para cada injecção. Retire a agulha depois de cada injecção. Caso contrário, o líquido pode sair quando a temperatura mudar. Os profissionais de saúde, familiares e outras pessoas que possam prestar estes cuidados devem seguir as medidas gerais de precaução para retirar e inutilizar agulhas, de modo a eliminar o risco de se picarem nas mesmas. Elimine com cuidado a Levemir FlexPen usada, sem a agulha acoplada. 67

68 Manutenção A sua Levemir FlexPen foi concebida para funcionar com precisão e segurança. Deve ser manuseada com cuidado. Se a deixar cair, partir ou danificar, há o risco de verter insulina. Como medida preventiva, transporte sempre consigo um sistema de administração de insulina suplementar para o caso da sua FlexPen se perder ou ficar danificada. Não volte a encher Levemir FlexPen. Pode limpar o exterior da sua Levemir FlexPen com algodão embebido em álcool. Não a ensope em álcool, não a lave nem a lubrifique. Isto poderá danificar o mecanismo. 68

69 LEVEMIR Leia atentamente este folheto antes de utilizar a insulina. Conserve este folheto. Pode ter necessidade de o reler. Caso tenha dúvidas consulte o seu médico, a enfermeira de cuidados diabéticos ou o farmacêutico. Este medicamento foi receitado para si. Não deve dá-lo a outros. O medicamento pode ser-lhes prejudicial mesmo que apresentem os mesmos sintomas. Este lado do folheto 1. O que é Levemir e para que é utilizado 2. Antes de utilizar Levemir 3. Como utilizar Levemir 4. O que fazer numa situação de emergência 5. Efeitos secundários possíveis 6. Conservação de Levemir Verso: Como utilizar a sua InnoLet Levemir 100 U/ml Solução injectável numa caneta pré-carregada. InnoLet. Insulina detemir, ADNr. A substância activa é insulina detemir produzida por biotecnologia recombinante. 1 ml contém 100 U de insulina detemir. 1 caneta pré-carregada contém 3 ml equivalentes a 300 U. Os outros ingredientes são manitol, fenol, metacresol, Zinco, acetato di-hidratado, fosfato dissódico di-hidratado, cloreto de sódio, ácido clorídrico, hidróxido de sódio e água para injectáveis. O modo de apresentação é uma solução aquosa límpida, incolor de 1, 5 ou 10 canetas pré-carregadas de 3 ml (é possível que nem todas as embalagens sejam comercializadas). O titular da autorização de introdução no mercado e fabricante é: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, DK-2880 Bagsværd, Dinamarca 1. O QUE É LEVEMIR E PARA QUE É UTILIZADO Levemir é um análogo de insulina humana para o tratamento da diabetes. É fornecida numa caneta pré-carregada de 3 ml (denominada InnoLet). Levemir é um análogo de insulina humana de acção lenta que faz baixar o nível de glucose no sangue. O efeito tem uma duração máxima de 24 horas, consoante a dose. 2. ANTES DE UTILIZAR LEVEMIR Não utilize Levemir Se sentir que está a entrar em hipoglicémia (sintomas de uma baixa de açúcar no sangue). Para mais informações sobre hipoglicémia, ver 4 O que fazer numa situação de emergência Se é alérgico (hipersensível) a insulina detemir, a metacresol ou a qualquer outro ingrediente (ver caixa, à esquerda em baixo). Atenção aos sinais de alergia em 5 Efeitos secundários possíveis. Tome especial cuidado com Levemir Se tiver problemas de rins ou de fígado, ou nas glândulas supra-renais, pituitária ou tiroideia Se beber bebidas alcoólicas: atenção aos sinais de hipoglicémia Se está a fazer mais exercício do que é habitual ou se pretende alterar o seu tipo de alimentação Se estiver doente: continue a tomar a insulina Se vai fazer uma viagem ao estrangeiro: as alterações nos fusos horários podem afectar as horas a que tem que tomar a insulina 69

70 Se estiver grávida, a planear uma gravidez ou a amamentar consulte o seu médico Se conduzir um veículo ou utilizar ferramentas ou máquinas: atenção aos sinais de hipoglicémia. A sua capacidade de concentração ou de reacção estará reduzida durante um episódio de hipoglicémia. Nunca deve conduzir ou utilizar máquinas se sentir que está a entrar em hipoglicémia. Se tiver muita tendência para hipoglicémia ou se tiver dificuldade em reconhecer que está a entrar em hipoglicémia, fale com o seu médico a fim de decidir se pode conduzir ou utilizar máquinas. Não existe experiência clínica com Levemir em crianças e adolescentes. Quando utilizar outros medicamentos Muitos medicamentos afectam o modo como a glucose actua no seu organismo, o que pode influenciar a sua dose de insulina. Abaixo encontra-se uma lista dos medicamentos mais importantes que podem afectar o seu tratamento com insulina. Fale com o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar ou se mudar para outros medicamentos, mesmo quando não sujeitos a receita médica. As suas necessidades de insulina podem alterar-se se estiver a tomar simultaneamente: antidiabéticos orais; inibidores da monoaminoxidase (IMAO); beta-bloqueadores; inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA); ácido acetilsalicílico; tiazidas; glucocorticóides; terapêutica hormonal da tiróide; beta-simpaticomiméticos; hormona de crescimento, danazol; octreótido e lanreótido. 3. COMO UTILIZAR LEVEMIR Fale com o seu médico ou enfermeira de cuidados diabéticos sobre as suas necessidades de insulina. Siga atentamente os seus conselhos. Este folheto contém orientações de carácter geral. Se o seu médico o tiver mudado de um tipo ou marca de insulina para outro, a sua dose poderá ter de ser ajustada pelo médico. Como administrar a insulina Para instruções mais pormenorizadas, ver verso da página. Antes de utilizar Levemir InnoLet Verifique o rótulo para se certificar de que é o tipo correcto de insulina Não utilize Levemir Em bombas perfusoras de insulina Se deixar cair, partir ou danificar o cartucho ou o dispositivo que o contém, há o risco de verter insulina Se tiver sido armazenada incorrectamente ou se tiver sido congelada (ver 6 Conservação de Levemir) Se a insulina não parecer límpida e incolor como água. Como utilizar esta insulina Levemir destina-se a injecção sob a pele (por via subcutânea). Nunca injecte a sua insulina directamente numa veia ou num músculo. Varie sempre o local de injecção na mesma área a fim de evitar a formação de nódulos (ver 5 Efeitos secundários possíveis). Os melhores pontos para se autoinjectar são: a parte da frente das coxas, a barriga ao nível da cintura (abdómen) ou o braço. Deve medir regularmente o seu nível de açúcar no sangue. 4. O QUE FAZER NUMA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA Se entrar em hipoglicémia Uma hipoglicémia significa que o seu nível de açúcar no sangue é demasiado baixo. 70

71 Os sinais de aviso de uma hipoglicémia podem surgir rapidamente e podem incluir: suores frios; pele pálida e fria; dor de cabeça; batimento cardíaco rápido; enjoo; sensação de fome excessiva; alterações temporárias na visão; sonolência; sensação invulgar de cansaço e fraqueza; nervosismo ou tremores; sensação de ansiedade; sensação de desorientação; dificuldade de concentração. Se tiver um destes sinais: tome comprimidos de glucose ou coma um alimento açucarado (doces, bolachas, sumo de fruta) e depois descanse. Não tome insulina se sentir que vai entrar em hipoglicémia. Traga sempre consigo alguns comprimidos de glucose, doces, bolachas ou sumo de fruta, para estar prevenido. Informe as pessoas de que, se desmaiar (ficar inconsciente), devem virá-lo de lado e pedir ajuda médica imediatamente. Não lhe devem dar nada para comer ou beber. Pode sufocá-lo. Se a hipoglicémia grave não for tratada, poderá causar uma lesão cerebral (temporária ou permanente) e até mesmo a morte Se entrar em hipoglicémia e desmaiar, ou se entrar frequentemente em hipoglicémia, fale com o seu médico. Pode ser necessário ajustar a dose de insulina ou a sua hora de administração, a quantidade de alimentos ou de exercício. Utilizar glucagon Pode recuperar mais rapidamente do estado de inconsciência se lhe for administrada uma injecção da hormona glucagon por uma pessoa que saiba como usar o produto. Se lhe for injectado glucagon também lhe devem dar açúcar ou um alimento açucarado logo que recupere a consciência. Se não responder ao tratamento com glucagon, terá de receber tratamento hospitalar. Contacte o seu médico ou um serviço de urgências após uma injecção de glucagon: é necessário detectar a razão do episódio de hipoglicémia para evitar que se repita. Causas de uma hipoglicémia Entra em hipoglicémia se o seu açúcar no sangue atingir um nível demasiado baixo. Isto pode acontecer: se tomar demasiada insulina se comer menos do que devia ou se falhar uma refeição se fizer mais exercício do que o normal. Se o seu nível de açúcar no sangue ficar demasiado elevado O seu nível de açúcar no sangue pode ficar demasiado alto (a isto se chama hiperglicémia). Os sinais de aviso surgem gradualmente. Incluem: aumento da frequência urinária; sensação de sede; perda de apetite; enjoo (náuseas ou vómitos); sensação de sonolência ou cansaço; pele seca e corada, boca seca e um hálito a fruta (cetónico). Se tiver um destes sinais: teste o seu nível de açúcar no sangue, controle a presença de corpos cetónicos na urina, se puder, e depois procure auxílio médico imediato. Podem ser sinais de um problema muito grave chamado cetoacidose diabética. Caso não seja tratado pode resultar em coma diabético e morte. Causas da hiperglicémia Ter-se esquecido de tomar a insulina Tomar repetidamente menos insulina do que aquela de que necessita Uma infecção ou febre Comer mais do que o habitual Fazer menos exercício do que o habitual. 71

72 5. EFEITOS SECUNDÁRIOS POSSÍVEIS Como os demais medicamentos, Levemir pode ter efeitos secundários. Tomar quantidade a mais de Levemir pode diminuir o açúcar no sangue (hipoglicémia). Ver o conselho em 4 O que fazer numa situação de emergência. Efeitos secundários frequentes (menos de 1 em 10) Alterações no local da injecção. Podem ocorrer reacções (rubor, tumefacção, prurido) no local de injecção. Estas reacções normalmente desaparecem após algumas semanas a tomar insulina. Se não desaparecerem, consulte o seu médico. Efeitos secundários pouco frequentes (menos de 1 em 100) Sinais de alergia. Podem ocorrer erupções na pele e urticária. Procure auxílio médico imediatamente: Se os sinais de alergia anteriores surgirem, ou Se subitamente não se sentir bem e se: começar a transpirar; começar a vomitar; sentir dificuldade em respirar; tiver um batimento cardíaco rápido; sentir tonturas. Pode ter uma reacção alérgica grave e muito rara a Levemir ou a um dos seus constituintes (designada por reacção alérgica generalizada). Ver também o aviso em 2 Antes de utilizar Levemir. Problemas de visão. Quando iniciar o seu tratamento com insulina, pode sofrer distúrbios da visão, mas estes distúrbios são normalmente temporários. Alterações no local da injecção. Em caso de injecção frequente no mesmo local, podem formar-se nódulos por baixo. Para evitar que isso aconteça, seleccione diferentes locais de injecção dentro da mesma área. Articulações inchadas. Quando começar a tomar insulina, a retenção de líquidos pode provocar inchaço nos tornozelos e noutras articulações. Esta situação desaparece rapidamente. Efeitos secundários raros (menos de 1 em 1.000) Distúrbios da sensibilidade Uma melhoria rápida do controlo da glicémia pode perturbar a sensibilidade (dormência, fraqueza ou dor) nos membros. Estes sintomas normalmente desaparecem. Caso detecte quaisquer efeitos secundários, mesmo os que não são referidos neste folheto, informe o seu médico ou farmacêutico. 6. CONSERVAÇÃO DE LEVEMIR Manter fora do alcance e da vista das crianças. Levemir Innolet que não estiver a ser usada deve ser guardada no frigorífico entre 2 C e 8 C, longe do congelador. Não congelar. Levemir InnoLet que estiver a ser usada ou transportada como reserva não deve ser guardada no frigorífico. Pode transportá-la consigo e mantê-la à temperatura ambiente (inferior a 30ºC) durante 6 semanas. Manter sempre a tampa da caneta InnoLet colocada quando não a estiver a usar para a proteger da luz. Levemir deve ser protegida do calor excessivo e da luz solar. Não utilize Levemir depois de ultrapassado o prazo de validade indicado no rótulo e na embalagem. Agora vire a página para informações sobre como utilizar a sua InnoLet. Última aprovação deste folheto: 72

73 Informação sobre a forma de injectar Levemir InnoLet Leia atentamente as instruções que se seguem antes de utilizar a sua Levemir InnoLet. Introdução Levemir InnoLet é uma caneta pré-carregada, simples e compacta que pode administrar 1 a 50 unidades em incrementos de 1 unidade. Levemir InnoLet foi concebida para ser utilizada com agulhas NovoFine S com 8 mm ou menos de comprimento. Procure um S na caixa das agulhas. O S significa tampa curta. Diagrama Botão injector Mostrador do selector da dose Escala de doses Compartimento das agulhas Tampa da caneta Escala residual Cartucho de insulina Membrana de borracha Agulha Selo de protecção Protecção interior da agulha Protecção exterior grande da agulha Preparação da injecção Verifique o rótulo para se certificar de que a sua Levemir InnoLet contém o tipo de insulina correcto. Retire a tampa da caneta (conforme indicado pela seta). 73

74 Acoplar a agulha Desinfecte a membrana de borracha com álcool. Retire o selo de protecção de uma agulha NovoFine S Enrosque a agulha firmemente e a direito na Levemir InnoLet (figura A) Retire a protecção exterior grande e a protecção interior da agulha. Pode querer guardar a protecção exterior grande da agulha no compartimento. Preparação para eliminar o ar antes de cada injecção Podem acumular-se na agulha e no cartucho pequenas quantidades de ar durante a utilização normal. Para evitar a injecção de ar e assegurar a dose adequada: Marque 2 unidades rodando o selector da dose no sentido dos ponteiros do relógio Segure a Levemir InnoLet com a agulha virada para cima e dê pequenos toques com o dedo no cartucho (figura B) para que as bolhas de ar se acumulem na parte superior do cartucho Mantendo a agulha virada para cima, pressione completamente o botão injector e o selector de dose volta a zero Deve aparecer uma gota de insulina na ponta da agulha. Se isso não acontecer, troque de agulha e repita o procedimento no máximo 6 vezes. Se mesmo assim continuar a não aparecer uma gota de insulina, o sistema de administração está avariado e não pode ser utilizado. 74

75 Marcação da dose Certifique-se sempre de que o botão injector está completamente recolhido e que o selector da dose está colocado no zero Marque o número de unidades necessárias rodando o selector da dose no sentido dos ponteiros do relógio (figura C). Não utilize a escala residual para medir a dose de insulina Ouvirá um clique por cada unidade marcada. A dose pode ser corrigida rodando o mostrador para qualquer um dos lados. Não pode marcar uma dose superior ao número de unidades que restam no cartucho. Como administrar a insulina Introduza a agulha sob a pele. Use a técnica de injecção aconselhada pelo seu médico Administre a dose pressionando completamente o botão injector (figura D). Ouvirá um clique è medida que o selector da dose regressa ao zero Depois da injecção, a agulha deve permanecer sob a pele durante pelo menos 6 segundos para garantir que foi administrada a dose completa Certifique-se de que não está a bloquear o selector da dose enquanto está a injectar, pois o selector da dose tem que poder regressar ao zero quando carregar no botão injector Deite fora a agulha depois de cada injecção. 75

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