Complicações e fatores prognósticos em 175 ressecções craniofaciais de tumores malignos da base anterior do crânio

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1 Artigo Original Complicações e fatores prognósticos em 7 ressecções craniofaciais de tumores malignos da base anterior do crânio Complications and prognostic factors in 7 craniofacial resections for malignant tumors of the anterior skull base José Roberto Lazano Lara 2 José Guilherme Vartanian, Paulo César Maciani 3 Roberto Elias Vilela Miguel Sergio Hideki Suzuki José Ricardo Gurgel Testa 6 Luiz Paulo Kowalski RESUMO ABSTRACT Introdução: A ressecção radical de tumores malígnos originários na base do crânio permanece um desafio, principalmente pelo risco de complicações graves. Embora vários fatores prognósticos estejam bem estabelecidos, a maioria das informações foi baseada em séries de casos retrospectivas e heterogêneas. Objetivo: analisar as taxas de complicação e os fatores prognósticos de uma série de pacientes submetidos à ressecção craniofacial de tumores malignos da base anterior do crânio na instituição. Pacientes e Método: Foram revisados os prontuários de 7 pacientes tratados entre 9 e 998 na instituição, incluindo pacientes com tumores envolvendo a base anterior do crânio que necessitaram exposição ou ressecção de dura-máter ou nasofaringe, independente de tratamento prévio. Resultados: Os tumores localizavam-se nos seios paranasais (7), órbita (8), cavidade nasal (26) e nasofaringe (6). A maioria era carcinomas espinocelulares (9 casos). As margens cirúrgicas foram negativas em 0 pacientes (60%), exíguas em 8 (0%) e positivas em 3 (30%). Complicações cirúrgicas ocorreram em 39 pacientes (22,3%), sendo infecção/deiscência em 2,% dos casos e fístula liqüórica em 3,%. A sobrevida atuarial em anos foi de 7%. A análise multivariada usando o modelo de regressão de Cox identificou que a infiltração de dura-máter, margens positivas, tipo histológico, tratamento oncológico prévio e metástases cervicais foram fatores prognósticos independentes neste estudo. Conclusão: A ressecção craniofacial permite a remoção em bloco de diversos tumores da base anterior do crânio, com morbidade aceitável e significante impacto na sobrevida desses pacientes. Descritores: cirurgia craniofacial; base de crânio; fatores prognósticos; sobrevida; complicações. Background: Radical resection of malignant tumors arising in the skull base remains a challenge because of the risk of serious complications. Although several prognostic factors are well established, the available information is most based on heterogeneous retrospective case series. Objective: to analyze complication rates and prognostic factors in a large series of patients submitted to anterior craniofacial resection in a single institution. Materials and methods: We reviewed 7 patients treated from 9 to 998, including patients with involvement of the anterior skull base that required exposure or resection of the dura mater or the nasopharynx, independently of previous treatment. Results: The tumor sites were: paranasal sinuses (7), orbit (8), nasal cavity (26), and nasopharynx (6). Most tumors were squamous cell carcinomas (9 cases). Surgical margins were negative in 0 patients (60%), close in 8 (0%) and positive in 3 (30%). Surgical complications occurred in 39 patients (22.3%) (soft tissue infection/dehiscence, 2.%; cerebrospinal fluid leak, 3.%). The -year actuarial overall survival was 7%. Multivariate analysis using Cox regression model identified infiltration of dura mater, positive margins, histological type, prior oncological treatment, and neck metastasis as independent prognostic predictors. Conclusion: Craniofacial oncologic resection allows en bloc removal of several tumors of the anterior skull base, with acceptable morbidity and significant impact on survival of these patients. Keywords: craniofacial surgery; skull base; prognostic factors; survival analysis; complications. ) Ex-estudantes de Pós-Graduação em Oncologia, Hospital A. C. Camargo, São Paulo 2) Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Hospital A. C. Camargo, São Paulo. Doutor em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente-Hospital A. C. Camargo 3) Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Ex-Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital A.C. Camargo, São Paulo. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Sírio Libanês São Paulo ) Neurocirurgião do Departamento de Neurocirurgia, Hospital A. C. Camargo, São Paulo. ) Otorrinolaringologista do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Hospital A.C. Camargo, São Paulo. Doutor em Otorrinolaringologia pela Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina 6) Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Hospital A. C. Camargo, São Paulo. Livre-Docente em Oncologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) Instituição: Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital A.C. Camargo, São Paulo. Correspondência: José Guilherme Vartanian, Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Hospital A. C. Camargo, Rua Professor Antonio Prudente, São Paulo, SP. jgvartanian@uol.com.br Recebido em: 8/06/2007; aceito para publicação em: /07/2007; publicado on line em: 8/08/ Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 3, p. 0 -, julho / agosto / setembro 2007

2 INTRODUÇÃO Ressecções craniofaciais são abordagens cirúrgicas multidisciplinares para tratar tumores benignos ou malignos que se originam na complexa região da base do crânio. Vários cirurgiões pioneiros contribuíram para o seu 2 3 desenvolvimento, como Frazier, Cushing e Dandy. Entretanto, a cirurgia de base do crânio surgiu como uma nova especialidade após a publicação de Ketcham et al., que relataram, em 963, uma abordagem combinada facial e intracranial para a ressecção de tumores malignos avançados de seios paranasais. A base do crânio é dividida em regiões anterior, média e posterior. O sítio mais freqüente de origem de tumores é a base anterior do crânio, que contém a crista galli, placa cribiforme, teto orbitário e o plano esfenoidal. A dificuldade de obterem-se margens oncológicas livres e as altas taxas de complicações, na maioria fístulas liqüóricas e meningite, ainda hoje são os maiores desafios dos procedimentos craniofaciais. Nas últimas décadas, series com abordagens diferentes e novas técnicas de reconstrução têm sido descritas com o objetivo de ampliar a exposição e facilitar a obtenção de ressecções em bloco com margens livres e redução da 6-2 morbidade. ultaneamente, avanços no diagnóstico por imagem proporcionaram detalhes anatômicos mais precisos na avaliação pré-operatória, proporcionando um diagnóstico mais adequado e facilitando o planejamento cirúrgico. Hoje, ressecções amplas podem ser realizadas com segurança, com menores taxas de morbidade e mortalidade. Entretanto, a seleção de pacientes baseada em fatores prognósticos ainda é,3, considerada controversa. O principal objetivo desse estudo foi analisar as complicações e os fatores prognósticos em uma série de pacientes submetidos à ressecção craniofacial de tumores malignos da base anterior do crânio na instituição. PACIENTES E MÉTODO Foi estudada uma série consecutiva de 7 pacientes com tumores malignos da base anterior do crânio tratados na instituição entre 9 e 998. A maioria dos pacientes foi tratada após 990 (0 pacientes). Os critérios de eligibilidade foram: () pacientes submetidos à ressecção craniofacial da base anterior (independente de tratamento prévio); (2) diagnóstico histológico de malignidade; e (3) envolvimento da base anterior do crânio que necessitou exposição ou ressecção de dura-máter ou nasofaringe. Pacientes que apresentaram pelo menos um dos seguintes critérios foram excluídos do estudo: () contra-indicação para cirurgia (inoperabilidade ou irressecabilidade); (2) metástases à distância; e (3) doenças benignas da base do crânio. Os prontuários foram revisados e os tumores foram reestadiados de acordo com os critérios da UICC/AJCC de 2002, baseados na descrição clínico-radiológica inicial. A maioria dos pacientes tratados previamente e os casos com descrição inicial incompleta não foram re-estadiados. Todos os pacientes receberam profilaxia antibiótica. A maior parte dos pacientes (durante os anos 90) recebeu um esquema padronizado: cefalosporinas em pacientes sem tratamento prévio e uma associação de aminoglicosídeos e clindamicina em pacientes com tratamento prévio. Para comparar os tipos de ressecção, dividimos todas as ressecções em quatro categorias: () ressecção craniofacial anterior padrão (ressecção restrita a base anterior); (2) ressecção craniofacial estendida (ressecção além dos limites da base anterior); (3) nasofaringectomia (via mandibulotomia); e () ressecção orbitária estendida (ressecções parciais da parede orbitária em conjunto com seu conteúdo ou toda órbita óssea; associada ou não com ressecção de partes dos seios paranasais ou pele facial). A análise estatística foi realizada com o programa STATA (STATA Corporation, Texas, EUA). RESULTADOS Do total de 7 pacientes estudados, eram do gênero masculino e 60 do feminino, com idades variando de 2 a 9 anos (mediana, anos). Os tumores estavam localizados nos seios paranasais em 7 casos (2,9%), sendo 63 no seio maxilar e 2 no complexo fronto-etmoidal; órbita em 8 casos (33,%), sendo a maioria tumores de pele; cavidade nasal em 26 casos (,9%) e nasofaringe em 6 casos (9,%). A distribuição conforme tipo histológico foi: carcinoma espinocelular (9), sarcoma (8), carcinoma basocelular (), carcinoma mucoepidermóide (), estesioneuroblastoma (0), adenocarcinoma (8), melanoma de mucosa (7), carcinoma adenóide-cístico (6), carcinoma indiferenciado () e outros tipos menos freqüentes (6). Tratamento prévio foi realizado em 8 pacientes (8,6%), sendo radioterapia em 2 casos (29,7%) e cirurgia com radioterapia em 27 casos (,%). O estádio clínico foi: dois casos estádio I (,%), quatro casos estádio II (2,3%), 3 casos estádio III (9,%), 62 casos estádio IV (3,%) e 73 casos não estadiados (,8%). A ressecção padrão foi realizada em 66 casos (37,7%), ressecção estendida em 2 casos (2,0%), ressecção orbitária estendida em casos (30,9%), e nasofaringectomia via mandibulotomia em 3 casos (7,%). Três tumores de nasofaringe foram incluídos na ressecção craniofacial estendida por ter sido utilizado um acesso transzigomático nesses pacientes. A dura-máter estava envolvida em 33 casos (8,9%) e outras partes do neurocrânio em 0 casos (,7%). A dura-máter foi ressecada em todos os casos de envolvimento e o reparo foi feito com retalhos de pericrânio. As margens cirúrgicas foram negativas em 0 pacientes (9,%), exíguas em 8 casos (0,3%) e positivas em 3 casos (30,3%). Os tipos de reconstrução foram divididos em quatro grupos: fechamento primário em três pacientes (,7%), reparos locais mínimos em 02 pacientes (8,3%) incluindo retalhos adjacentes como do músculo temporal e gálea, associados ou não a enxertos de pele, retalhos miocutâneos pediculados em 8 pacientes (27,%) incluindo peitoral maior, trapézio e grande dorsal e retalhos microcirúrgicos em 22 pacientes (2,6%) incluindo reto abdominal, grande dorsal e antebraquial. O tempo mediano de cirurgia foi de 320 minutos, variando de 80 a 990 minutos. O tempo de hospitalização variou de 6 a 6 dias (mediana, nove dias). Sessenta e três pacientes não necessitaram de transfusão sangüínea na sala cirúrgica, porém, 22 pacientes necessitaram de uma unidade de hemácias, 8 pacientes necessitaram de duas ou três unidades de hemácias e, nos 32 casos remanescentes, a média de transfusão variou de quatro a 2 unidades (mediana, quatro). As complicações maiores analisadas (eventos que resultaram em tempo prolongado de internação acima de duas semanas) foram divididas em clínicas (sistêmicas) e cirúrgicas (incluindo meningite, pois é uma complicação diretamente associada ao procedimento cirúrgico). As complicações clínicas e cirúrgicas foram observadas em 26 (,9%) e 39 (22,3%) pacientes, respectivamente. A principal complicação clínica foi relacionada a complicações respiratórias em 23 casos, seguida de complicações cardiovasculares em seis casos, endócrinas em cinco casos e infecção do trato urinário em três casos. As complicações cirúrgicas foram infecção de ferida operatória e deiscência em 20 casos (2,%), fístula liqüórica em casos (8,0%), meningite em casos (8,0%), associação de fístula liqüórica e meningite em nove casos (,%), necrose de retalho em nove casos (,%), perda de retalho ósseo em sete casos (,%) e hematoma subdural em dois casos (,2%) tabela.

3 Tabela Incidência de complicações clínicas e cirúrgicas em 7 pacientes submetidos à ressecção craniofacial anterior. Complicações N % demográficas (gênero, raça) e o consumo de tabaco e álcool não foram associados de forma significativa com a sobrevida global (p>0,0) tabela 3. Cirúrgicas Infecção ferida/deiscência Fístula liqüórica (LCR) Meningite Fístula LCR/Menigite Necrose retalho Perda retalho ósseo Hemorragia subdural Clínicas Pulmonar Broncopneumonia Embolia pulmonar Cardiovascular Crise hipertensiva Infarto miocárdio AVC* Endocrina SIHAD** Pan-hipopituitarismo Trato Urinário Infecção urinária * AVC = acidente vascular cerebral; ** SIHAD = síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético. Nessa série, 7 pacientes apresentaram recorrências (3%), sendo locais (3%), à distância (8%) e sete regionais para linfonodos cervicais (%). O resgate cirúrgico foi realizado em oito pacientes com recorrência local, com quatro pacientes conseguindo controle local da doença. Radioterapia de resgate foi utilizada em quatro pacientes e apenas um permaneceu livre de doença. Quimioterapia foi empregada apenas como opção paliativa. A análise estatística demonstrou uma associação significante entre as margens cirúrgicas e a recorrência local (p=0,00) tabela 2. Tabela 2 Relação entre recorrências e margens cirúrgicas. A sobrevida global em anos foi de 7% (figura ). Ocorreram três mortes pós-operatórias (,7%) devido a meningite seguida por sepse (dois casos) e infarto agudo do miocárdio (um caso). A análise univariada mostrou que as margens cirúrgicas, envolvimento de dura-máter, sítio tumoral, tipo de ressecção, tratamento prévio, metástases cervicais e complicações clínicas e cirúrgicas foram associadas à sobrevida global. Tipo histológico e idade foram variáveis com significância marginal na sobrevida (p=0,08). O tipo de reconstrução, estádio clínico, radioterapia adjuvante, variáveis Margens Negativa (%) Exígua (%) Positiva (%) Sem recorrência 7 (7.) 9 (0.0) 7 (32.) Local 23 (22.) (22.2) 27 (0.9) Regional 3 (2.9) (.6) 3 (.7) Distância (3.9) (22.2) 6 (.3) 0.00 Figura Sobrevida global dos 7 pacientes (7%). Tabela 3 Resultado da análise atuarial das taxas de sobrevida global de acordo com as características demográficas, clínicas, cirúrgicas e patológicas. *Cox-Mantel teste (Log-rank). 2 3 Tempo (anos) Variáveis Número de casos Sobrevida anos (%) p Idade (anos) > 60 Gênero Masculino Feminino Raça Caucasiana -Caucasiana Uso tabaco Sítio tumor Seio Maxilar Seio fronto-etmoidal Órbita Cavidade nasal Nasofaringe Estádio I II III IV NA Margens Negativa Exígua Positiva Invasão dura-máter Outras (neural) Tipo de ressecção Nasofaringectomia Órbita Craniofacial Estendida Esvaziamento cervical Tratamento prévio < 0.00 < Margens cirúrgicas e envolvimento de dura-máter foram os fatores mais importantes que influenciaram negativamente a sobrevida específica por doença (p<0,000) figura 2. Dos 7 pacientes, 0 apresentaram margens histológicas livres e 23 destes morreram pela doença (22,%), 8 apresentavam margens exíguas e morreram pela doença (6,%), 3 apresentavam margens positivas e 39 morreram pela doença (73,6%). De maneira similar, o envolvimento de dura-máter foi associado com pior prognóstico. Apenas sete de 33 pacientes (2,2%) com envolvimento de dura-máter estavam vivos sem evidência de doença. Entretanto, pacientes com tumores envolvendo outras estruturas neurais além da dura-máter, tiveram um prognóstico muito pior, com todos os pacientes mortos pela doença figura 3. 2

4 DISCUSSÃO Figura 2 Curva de Kaplan-Meier comparando sobrevida doençaespecífica em pacientes com margens cirúrgicas negativas, exíguas e positivas. A diferença foi estatisticamente significativa (p < 0.00). Figura 3 Curva de Kaplan- Meier comparando sobrevida doençaespecífica em pacientes sem envolvimento de dura-máter, pacientes com envolvimento de dura-máter e pacientes com envolvimento de outras estruturas neurais além da dura-máater (p < 0.00). A análise multivariada pela regressão de Cox identificou os seguintes fatores como preditores independentes de sobrevida: idade, envolvimento de dura-máter ou outras estruturas neurais, margens, tipo histológico, tratamento prévio e complicações clínicas e cirúrgicas (tabela ). Tabela Análise multivariada dos fatores relacionados à sobrevida global em anos. Variáveis Idade (anos) Morte Crude Ajustada* n=73 n=02 HR 9% CI HR 9% CI ref > Infiltração tumoral ref.0 ref Duramater Outra Sítio tumoral Seio maxilar ref.0 ref Outros seios Órbita Fossa nasal Nasofaringe Margens Negativa ref.0 ref Exígua Positiva Histologia Carcinomas ref.0 ref Estesioneuroblastoma Melanoma/Indiferenciado Sarcoma Miscelânia Tratamento prévio ref.0 ref *Ajustada por idade, infiltração tumoral e topografia do tumor. Ref = referência. Nos últimos 30 anos, o desenvolvimento de técnicas neurocirúrgicas, novas abordagens faciais, técnicas anestésicas, monitorização intra-operatória, reconstrução microcirúrgica, uso de miniplacas, avanços no diagnóstico por imagem, arteriografia e embolização permitiram a ressecção de tumores da base do crânio com baixas taxas de morbidade e,3,6,7 mortalidade. Um grupo heterogêneo de doenças, incluindo tumores,,8,9 benignos e malignos, podem acometer a base do crânio. Tal variedade de condições patológicas e a baixa freqüência desses tumores tornam difícil o estabelecimento de comparações entre as diversas séries publicadas de pacientes submetidos a ressecções craniofaciais. Entretanto, nas séries mais recentes, resultados similares têm sido observados na, 3,6,8,20,2 sobrevida global em diversos estudos. Este estudo evidenciou uma taxa de sobrevida em anos de 7%, similar à maioria das séries. Margens cirúrgicas livres em cirurgia oncológica são universalmente reconhecidas como um fator muito importante para a obtenção de controle local e, possivelmente, melhor sobrevida. Entretanto, em ressecções craniofaciais, uma avaliação mais precisa das margens é um desafio tanto para os cirurgiões quanto para os patologistas. A complexidade da anatomia local, com a proximidade de importantes estruturas vasculares, neurais, cartilaginosas e ósseas são as maiores dificuldades na obtenção de margens adequadas, assim como da melhor definição dos limites do produto da ressecção. Margens positivas em tais ressecções são freqüentemente 6,8,9 relatadas, variando de 30 a %, contudo, sua importância 3 em termos de sobrevida global ainda é controversa. Shah et al. 22 e Bilsky et al. observaram que margens positivas não apresentaram associação com o controle local da doença, mas foi preditivo de sobrevida pela associação com a ocorrência de 23 metátases à distância. Por outro lado, Clayman et al. relataram que margens cirúrgicas foram preditivas do controle locoregional, com um importante impacto na sobrevida (0% vs. 63%). Recentemente, um estudo colaborativo internacional reportou que o status da margem cirúrgica estava entre os fatores independentes determinantes do resultado terapêutico. Nossos achados foram similares, com as margens de ressecção associadas com a recorrência locoregional e sobrevida global. Possivelmente, o papel das margens positivas ainda seja controversa devido ao emprego da radioterapia adjuvante realizada em quase todos os casos, sendo considerada como tratamento da doença microscópica residual. A infiltração de dura-máter e a invasão de outras estruturas neurovasculares estavam entre os fatores mais importantes com impacto negativo na sobrevida global. O envolvimento da dura-máter aumentou em quatro vezes o risco de morte e, nos pacientes com infiltração grosseira intra-craniana, nenhum deles sobreviveu até o segundo ano pós-tratamento. Outras séries também demonstraram a influência negativa no prognóstico da infiltração da dura-máter pelo tumor, com uma,3,,2-26 queda significativa na sobrevida global. Entretanto, uma infiltração limitada da dura-máter não deve ser considerada uma contra-indicação absoluta para a cirurgia, pois a ressecção completa da infiltração pode levar a um controle local satisfatório, sem diferença significativa na sobrevida 2, 27 comparada aos pacientes sem infiltração dural. O sítio tumoral e o tipo de ressecção realizada mostraram uma associação importante com o prognóstico. Os tumores da nasofaringe e órbita apresentaram um melhor prognóstico quando comparados aos outros sítios tumorais. Provavelmente, esse resultado deva-se ao fato de que os tumores de nasofaringe considerados elegíveis para o tratamento cirúrgico são altamente selecionados, sendo a 3

5 maioria de pequenas recorrências locais após tratamento quimio-radioterápico e a maioria dos tumores orbitários foi representada por tumores de pele. Os tumores de fossa nasal, seio maxilar e do complexo fronto-etmoidal tiveram um comportamento mais agressivo. Resultados similares foram 3, 2,28 observados em outras séries. Tumores da base do crânio, com exceção dos tumores da nasofaringe, apresentam um baixo risco de metástases cervicais, sendo um consenso que o esvaziamento cervical é indicado apenas em casos com pescoço clinicamente positivo. Nesta série, mesmo com um número pequeno de pacientes submetidos a esvaziamento cervical, foi evidenciada uma queda na sobrevida global nestes pacientes. Tratamento oncológico prévio foi um fator significativo de risco para sobrevida nesta série. Um achado similar foi encontrado 29 por Janecka et al., que observaram que, em 33 meses de seguimento, não havia sinais de doença em atividade em 83% de pacientes sem tratamento prévio comparados a 7% naqueles tratados previamente. Entretanto, outros autores não observaram a mesma associação entre pacientes com ou sem 3, 2,22 tratamento prévio. O tipo histológico tem sido descrito como um fator significativo 3,,2,2 associado com a sobrevida. Nesta série, o tipo histológico mostrou apenas significância marginal com a sobrevida. Houve uma tendência a um pior prognóstico para tumores de alto grau (sarcoma, melanoma e carcinoma indiferenciado). Outras séries relataram melhor sobrevida em 3,30 pacientes com estesioneuroblastoma, mas esse achado não foi evidenciado neste estudo. Os casos de estesioneuroblastoma foram re-estadiados pela classificação 3 de Kadish et al., onde cinco casos foram estádio C, quatro casos estádio B e apenas um caso estádio A. Possivelmente, essa foi a razão da evolução desfavorável nesta série. A taxa de recorrência neste estudo foi de 3% (7 pacientes), sendo a recorrência local o sítio mais freqüente de falha do tratamento ( pacientes). Neste grupo, cinco casos foram submetidos a tratamento de resgate. As taxas de recorrência variam entre vários autores, sendo a mais comum a recorrência 20,28,30 local, podendo atingir até 80% dos casos. Provavelmente, o aumento das margens cirúrgicas quando possível, a associação de radioterapia, mesmo em casos já submetidos à radioterapia com o uso de radiocirurgia, IMRT ou braquiterapia em casos com doença residual mínima, poderiam diminuir as taxas de recorência local. Boyle et al. relataram que a cirurgia de resgate deve ser indicada com critério, principalmente na dependência do tipo histológico e da extensão da doença. Vários tumores de baixo grau, como os condrossarcomas, estesioneuroblatomas e carcinomas adenóide-císticos estão entre aqueles que se podem beneficiar do resgate cirúrgico. Complicações clínicas ocorreram em % dos pacientes neste estudo, sendo as respiratórias as mais significativas. Janecka 8 et al. encontraram uma taxa de 9,3% de complicações respiratórias e as mais freqüentes foram pneumonia e embolia pulmonar. 32 Dias et al. encontraram 0% de complicações maiores, com prevalência de envolvimento do trato respiratório, representados por pneumonia e atelectasia pulmonar. Nesta série, a taxa de complicação cirúrgica foi de 23%, sendo a infecção de ferida (2,%), fístula liqüórica (8%) e meningite (8%) as complicações mais freqüentes. Boyle et al. demonstraram que a taxa de complicação global tem sido alta, variando de 26% a 63%, com taxas de fístula liqüórica variando de % a 20% e a incidência de meningite variando de % a 0%. Os fatores mais significativos que poderiam contribuir para a ocorrência de complicações cirúrgicas são a 33 radioterapia prévia e a falta de um fechamento efetivo do assoalho da fossa anterior do crânio após a ressecção cirúrgica, resultando na permanência da comunicação entre o conteúdo intracraniano e a cavidade nasal potencialmente contaminada. Irish et al. 28 relataram que o uso apropriado de antibioticoprofilaxia e a reconstrução com retalhos microcirúrgicos em grandes defeitos reduziram o risco de complicações infecciosas e locais nestes pacientes. Clayman et 23 al. relataram que a reconstrução microcirúrgica está associada com menor risco de perda de retalho e minimiza o risco de complicações, principalmente a meningite a o abscesso cerebral. Outros autores também defendem a proteção do neurocrânio da fossa nasal e seios paranasais utilizando retalhos galeais, pericraniais e microcirúrgicos objetivando minimizar as complicações cirúrgicas nestes 32 pacientes. A seleção apropriada dos pacientes a serem submetidos à ressecção craniofacial é de importância fundamental. Embora ressecções maiores envolvendo artéria carótida, seio cavernoso, porções de tecido cerebral e nervos cranianos podem ser tecnicamente realizadas por cirurgiões experientes, os custos, riscos e benefícios para os pacientes devem ser 7 considerados. De acordo com O'Malley e Janecka, o tipo histológico é o fator mais importante a ser analisado, principalmente em relação à contra-indicação relativa para a cirurgia em tumores agressivos, como o carcinoma espinocelular ou carcinoma indiferenciado e melanoma quando há um envolvimento de estruturas intracranianas, como o seio cavernoso e artéria carótida. Entretanto, para alguns tumores de baixo grau, a ressecção incluindo seio cavernoso ou nervos cranianos pode resultar em um aumento nas taxas de sobrevida, com riscos de morbidade e mortalidade aceitáveis. 3 Shah et al. consideram a invasão orbitária bilateral, a invasão do quiasma óptico, a destruição óssea maciça da base do crânio, a invasão do cérebro e a invasão do clivus ou da sela túrcica e hipófise como contra-indicação para a cirurgia. Esses autores também consideram o envolvimento do seio cavernoso e da porção intracraniana da carótida interna contra-indicação ao procedimento cirúrgico, devido ao fato de considerarem esses pacientes incuráveis. Os resultados deste estudo mostram que a ressecção craniofacial anterior ainda está em evolução, com taxas de complicação aceitáveis. Os resultados também confirmaram que, embora tecnicamente factíveis, as ressecções craniofaciais para tumores malignos devem ser consideradas com cautela em pacientes com envolvimento extenso de duramáter ou extensão para outras estruturas neurovasculares, como o seio cavernoso, devido ao alto risco cirúrgico e baixa expectativa de sobrevida. Esses achados devem ser considerados e extensivamente discutidos com os pacientes na avaliação dos potenciais riscos e benefícios do procedimento cirúrgico. Cada paciente deve ser avaliado individualmente por uma equipe multidisciplinar, considerando o tipo e extensão do tumor, o estado clínico do paciente, as alternativas de reconstrução, reabilitação e o uso de tratamento adjuvante. REFERÊNCIAS. Frazier CH. An approach to the hypophysis through the anterior cranial fossa. Ann Surg. 93;7: Cushing H. The Weir Mitchell Lecture. Surgical experiences with pituitary disorders. JAMA. 9;63: Dandy WE. 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