Rogerio Carlos Lamim Braz. Coordenador da CTNPAS da ABRAPP Superintendente Eletros-Saúde

Transcrição

1 Rogerio Carlos Lamim Braz Coordenador da CTNPAS da ABRAPP Superintendente Eletros-Saúde

2 OS DESAFIOS DAS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO EM SAÚDE

3 AGENDA Cenário Econômico Envelhecimento Populacional Saúde Suplementar Evolução Tecnológica Judicialização Regulamentação Possibilidades/Soluções

4 Cenário Econômico

5 Cenário Econômico

6 Envelhecimento Populacional Com o fenômeno da longevidade, a tendência é que o percentual de beneficiários idosos aumente. Expectativa de vida média global (2012) Aumento de seis anos (período ) Fonte: OMS, anos 68 anos Projeção 2030 Fonte: Periódico The Lancet, estudo feito em 188 países, inclusive Brasil, 12, ,3 anos 78,1 anos Em 2050 haverá mais idosos do que crianças no mundo, porque as pessoas estão vivendo por mais tempo e tendo cada vez menos filhos.

7 Envelhecimento Populacional Para as operadoras de Autogestão, a situação é agravada: além de não crescer, a massa de beneficiários já é envelhecida. 18,2 20,0 9,3 13,4 11,1 12,0 13,1 15,2 11,8 14,5 15,6 10,5 12,1 6,0 7,1 3,4 4,7 2,0 Fonte: Pesquisa Nacional Unidas 2014 Hoje, 4,7% dos beneficiários da UNIDAS têm 80 anos ou mais. No setor de saúde suplementar, o percentual para a faixa etária é de 2%. O gráfico também demonstra que a partir dos 50 anos ou mais a autogestão tem maior representatividade no mercado.

8 Envelhecimento Populacional Qual é o impacto da massa de beneficiários ser envelhecida? Aumento dos custos assistenciais / Sinistralidade elevada; Redução do mutualismo todos irão usar muito; Aumento de riscos com sinistros de alto impacto financeiro; Custo do desfecho Cuidado Intensivo x Cuidado Paliativo. E quem paga essa conta? Os próprios beneficiários que terão sua mensalidade reajustada. Afinal, saúde não tem preço mas tem custo.

9 Saúde Suplementar ANS regulando o mercado há 15 anos Regula apenas a relação beneficiário/operadora de Plano de Saúde; Novas coberturas no rol de atendimento a cada dois anos; Novas resoluções e normativos com curto prazo para implantação, aplicadas a todas as operadoras sem segmentação; Regulamentação (Instrução conjunta SPC/ANS-Nº1-18/12/2008 ) limita crescimento das autogestões; Ressarcimento ao SUS.

10 Saúde Suplementar Prestadores de Serviço SUS cobra R$ 1,4 bi dos planos de saúde Entidades de defesa do consumidor e clientes dos convênios médicos temem que empresas repassem para mensalidades o custo com aumento dos itens a serem ressarcidos ao SUS. Vai virar uma bola de neve: nós, consumidores, vamos pagar duas vezes por um serviço. Se for assim, é melhor nem ter mais plano de saúde, declara o eletricista Antônio da Paixão. A saúde é um direito constitucional e um dever do Estado, sendo o setor privado suplementar ao SUS e, não, substitutivo. A intenção do governo é, segundo informa a ANS, induzir as empresas de planos de saúde a cumprirem os contratos com uma rede de prestadores de serviços adequada e qualificada. Por um lado, o governo está apertando o cerco para que as operadoras ofereçam mais coberturas de tratamento para seus clientes, porém, por outro, com as dívidas com o SUS, as operadoras poderão aumentar seus valores de planos. É perigoso, alerta a coordenadora da Proteste, Maria Inês Dalci. FONTE: Clipping Assistencial AssPreviSite

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12 Saúde Suplementar Custo da desconfiança do setor Principais atores do processo não atuam de forma conjunta, estão focados em seus interesses. Prestadores pensam ganhar pouco. Operadoras necessitam auditar faturas hospitalares e contas médicas. Beneficiários pensam pagar muito (e que precisam utilizar o plano com mais frequência). Órgão regulador atua em favor do beneficiário, não regulando o prestador e onerando as operadoras.

13 Saúde Suplementar Grandes monopólios criados por redes hospitalares, Laboratórios e farmácias financiadas por grandes Fundos de Investimentos nacionais e estrangeiros. Pagamento por serviços (fee for services) com tabelas impostas e reajustes constantes; Não mede nem bonifica a efetividade; Estimula o consumo indiscriminado de tecnologias e até a iatrogenia, ao utilizar métodos diagnósticos que poderiam ser substituídos ou dispensados, mas que são somados.

14 Saúde Suplementar Prestadores de Serviço Rede D'Or vende fatia por R$ 3,2 bilhões Exatamente um mês após a transação de R$ 1,7 bilhão com o fundo americano Carlyle, a Rede D'Or fechou a venda de uma fatia de 15,3% para o Fundo Soberano de Cingapura (GIC) por R$ 3,2 bilhões, segundo pessoas próximas às negociações. Desse total, R$ 1,6 bilhão serão pagos à família Moll, fundadora da Rede D'Or, e os outros R$ 1,6 bilhão para o BTG Pactual. A Rede D'Or tem cerca de 30 hospitais distribuídos no Rio de Janeiro, em São Paulo, Brasília e Recife. No ano passado, o lucro líquido do grupo avançou 53,2%. As transações no setor hospitalar vão girar entre oito e nove vezes o Ebitda, segundo estimativas feitas por Carlos Costa, responsável pelas fusões e aquisições da Rede D'Or, durante palestra realizada na semana passada. FONTE: Beth Koike e Vanessa Adachi - Valor Online

15 Saúde Suplementar Prestadores de Serviço Despesas em evolução Os gastos de planos de saúde de autogestão com órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs), como implantes, somaram R$ 1,5 bilhão em 2014, segundo a Unidas (entidade que representa as instituições). O valor representa 15% das despesas com procedimentos hospitalares pagas pelo segmento no ano passado. No total, o custeio assistencial das operadoras foi de R$ 15 bilhões em 2014, valor que poderá chegar a R$ 20 bilhões até o fim deste ano, de acordo com a associação. O crescimento será impulsionado pelo envelhecimento da população e pela inclusão de novos procedimentos na lista de cobertura, entre outras razões. As operadoras de autogestão são as que administram o plano de saúde dos próprios funcionários. Cinco milhões são os beneficiários atendidos pelas instituições de autogestão no país. FONTE: Folha de São Paulo Coluna Mercado Aberto 22/09/2015

16 Saúde Suplementar Prestadores de Serviço Médicos do Rio vão denunciar as operadoras O Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro (Sinmed-RJ) e o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro (Cremerj) vão denunciar à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), num prazo de dez dias, as operadoras e as seguradoras de planos de saúde que ainda não apresentaram suas propostas de reajustes para as tabelas de preços dos serviços médicos. Médicos paralisam atendimentos a 14 planos de saúde pela 3ª vez no Piauí FONTE: G1 O Sindicato dos Médicos do Piauí (Simepi) decidiu por unanimidade durante assembleia geral pela paralisação dos atendimentos a 14 planos de saúde no estado. Essa é a terceira vez que os profissionais paralisam as atividades apenas esse ano. Nos meses de fevereiro e abril, eles já haviam deixado de atender os mesmos planos. FONTE: G1

17 Saúde Suplementar Avanços Tecnológicos A inovação tecnológica representa de 50% a 75% do aumento dos gastos de saúde. Isso porque a tecnologia não é substituída, mas incorporada. José Carlos Abrahão, presidente da ANS A pior coisa que existe na medicina é tecnologia de ponta nas mãos de médico ruim. Antonio Carlos Lopes, Clínico Geral Revista Época

18 Saúde Suplementar O resultado de todos estes fatores apresentados impulsionam o Custo Assistencial

19 Saúde Suplementar O que um setor fragmentado, onde reina a desconfiança, provoca? Judicialização da Saúde Segundo o Conselho Nacional de Justiça, até o final de 2014, mais de 400 mil processos judiciais sobre saúde tramitam nos tribunais do País e, na maioria dos casos, os magistrados priorizam a necessidade do usuário em detrimento das cláusulas contratuais e do coletivo.

20 Judicialização da Saúde Falta de critério técnico nas análises e facilidade oferecida pelos plantões judiciais, que pode vir a beneficiar o direito de um paciente e colocar em risco a sustentabilidade das empresas do setor; Imprevisibilidade dos custos assistenciais, posto que a operadora deverá, por ordem judicial, arcar com tratamentos ou medicamentos não previstos nos regulamentos e normativos da agência reguladora; As demandas coletivas e individuais são inúmeras e crescentes, e a Judicialização vem privilegiando alguns pacientes em detrimento da coletividade; No caso das operadoras de Autogestão, os maiores impactados são os próprios usuários, pois os custos gerados são repassados a todos, por meio de reajustes de mensalidades.

21 Judicialização da Saúde Papel do médico Indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitada a legislação vigente.

22 Judicialização da Saúde Papel do Juiz Fundamentação adequada (analisar o quadro clínico); Exigir prova de evidência científica (eficiência, eficácia e custo x beneficio de novas tecnologias); Saúde é direito fundamental, mas não é direito absoluto; Superar a pauta politicamente correta ; Atenção em decisões liminares. FONTE: SCHULZE, Clenio Jair. Direito à Saúde. Análise à luz da Judicialização. Verbo Jurídico: Porto Alegre, 2015

23 Cenário Atual Papel Social da Autogestão Os arrochos do órgão regulador, as demandas judiciais e o não crescimento do número de usuários comprometem a sustentabilidade do segmento de Autogestão e pode causar um problema social grave no País. Os planos de mercado não tem interesse em beneficiários em idade avançada, e o SUS não tem recursos, nem estrutura, para absorver estes indivíduos.

24 Cenário Atual Os custos assistenciais aumentam O risco assistencial de uma massa menor, naturalmente, aumenta o que provoca um círculo vicioso e compromete a sustentabilidade do setor Com o aumento do custo e a redução do poder aquisitivo, menos pessoas terão condição de pagar (e vão se direcionar ao SUS) O valor da mensalidade é reajustado, porque o custo é rateado entre os usuários

25 Cenário Atual Redução gradativa do número de operadoras em atividade

26 Cenário Atual O número de beneficiários, no entanto, que não parava de crescer, entrou em estagnação em ,1 16,4 16,8 17,1 17,2 17,2 17,2 17,5 17,7 17,8 18,0 18,2 18,3 18,6 18,8 19,0 19,2 19,4 19,5 16,1 16,0 16,1 16,1 16,0 16,1 16,1 16,1 16,3 16,5 16,5 16,6 17,0 17,0 16,9 17,0 17,1 17,2 17,1 As operadoras de autogestão não apresentam crescimento há 5 anos. 5,6 5,6 5,6 5,7 5,8 5,9 6,1 6,3 6,4 6,6 6,7 6,8 7,0 7,1 7,2 7,3 7,5 7,5 7,5 5,3 5,4 5,5 5,5 5,4 5,4 5,5 5,5 5,5 5,5 5,4 5,4 5,3 5,3 5,5 5,5 5,5 5,5 5,5 1,4 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,5 1,4 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,3 1,2 1,2 1,2 1,2

27 Saúde Suplementar Os custos aumentam e o poder aquisitivo, em tempos de crise econômica, diminui! Perda de renda do aposentado: o benefício previdenciário não é reajustado na mesma proporção da inflação médica; O aumento do desemprego está deixando muitas pessoas em idade produtiva (e seus dependentes) desassistidas. Segundo a Abramge, devido à recessão econômica e ao desemprego em alta, as operadoras de saúde sofreram baixa de mais de 190 mil clientes no País, apenas no 1º semestre de Isso faz com que a pressão sobre custos cresça e que os preços aumentem.

28 POSSIBILIDADES/SOLUÇÕES - AUTOGESTÃO

29 Desafios da autogestão Aumento da massa de beneficiários A criação de Caixa de Assistência, através da segregação entre os CNPJs da previdência e saúde permitirá que a operadora de Autogestão prospecte outras patrocinadoras, que não sejam apenas as previdenciárias; Ampliação da área de atuação; Permitirá que o volume de ativos e agregados aumente.

30 Desafios da autogestão Aumento da massa de beneficiários Plano de Agregados - quem pode aderir? Segundo o artigo 2º da RN 137, o ingresso é restrito a familiares até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado, cônjuge ou companheiro dos beneficiários titulares sendo de liberalidade das operadoras determinarem a elegibilidade, considerando este limite.

31 Desafios da autogestão Aumento da massa de beneficiários Geralmente os beneficiários já incluídos (grupo familiar) permanecem no plano após a morte do titular se houver previsão no regulamento; Não há a possibilidade de inclusão de novos beneficiários dependentes/agregados após a morte do titular (falta de vínculo).

32 Desafios da autogestão Autogestão x ANS Discutir legislação especifica para a autogestão com o órgão regulador; Proposição de regras mais brandas às operadoras de Autogestão, pela sua condição de planos fechados e devido ao seu importante papel social; Exercer a força do segmento e representatividade da ABRAPP e UNIDAS. x

33 Desafios da autogestão Autogestão x Judicialização Cumprir as normas estabelecidas pelo órgão regulador; Ter provas bem embasadas de possíveis negativas; Fomentar a mediação e a conciliação; Fortalecimento dos Núcleos de Apoio Técnico (NATs ) pareceres técnico em apoio às decisões judiciais; Conquistar a confiança de seus beneficiários fortalecimento das relações. x

34 Desafios da Autogestão Manifesto contra influência de planos na Justiça O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) lançou campanha que critica a inadequação do Núcleo de Apoio Técnico e Mediação (NAT) criado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) para analisar pedidos de tratamentos médicos em planos de saúde. Segundo anunciado pelo TJ-SP, o NAT será composto por operadoras e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e poderá analisar, antes do juiz, pedidos de cobertura de procedimentos médicos que foram negados pelas operadoras a seus consumidores. A campanha, capitaneada pelo Idec, convoca os cidadãos a assinarem o manifesto, que já conta com o apoio de entidades da sociedade civil e do Poder Público. Para o Idec, o NAT pode prejudicar o direito à vida e à saúde do consumidor. FONTE: Monitor Mercantil

35 Desafios da autogestão Autogestão x Prestadores Estratégias conjuntas da ABRAPP e UNIDAS em prol do segmento; Criar rede restrita, expurgando maus prestadores; Implantação de Gestão de Rede, com indicação de prestadores para realização de determinados procedimentos; Resseguro para sinistros de alto impacto; Utilização de reciprocidade para aumento da abrangência. x

36 Desafios da autogestão Autogestão x Beneficiário Identificar e monitorar o risco de saúde da população e sua utilização; Foco na saúde e não na doença; Conscientizar para a melhor utilização, direcionar para o melhor recurso. x

37 Desafios da autogestão Autogestão x Beneficiário Apoiar em situações complexas (internações, cirurgias, etc); Ter controle sobre medicamentos utilizados para identificação de novos pacientes crônicos; Manter ações de prevenção primária vacinação, campanhas de promoção à saúde e prevenção a doenças. x

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39 Obrigado! Rogerio Braz Coordenador da CTNPAS da ABRAPP Superintendente Eletros-Saúde