Ano 9 - nº 48 nov2008

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1 Ano 9 - nº 48 nov2008 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Washington, DC, USA October 12/17, 2008

2 sumário STENTS Stents convencionais versus stents recobertos: sucesso, complicações, reestenose, trombose dos stents em lesões simples e complexas Rubens Zenóbio Darwich Impacto da nova geração de stents farmacológicos: resultados clínicos do XIENCE V Alexandre Abizaid Dimytri Siqueira J. Ribamar Costa Jr. Revascularização em tronco de coronária esquerda não-protegido: stent versus cirurgia de revascularização miocárdica - resultados dos registros e estudos randomizados Cyro Vargues Rodrigues Uso de stents farmacológicos 10 no infarto agudo do miocárdio Maurício Lopes Prudente TCT Vinte Anos de Contribuição à Cardiologia Intervencionista editorial ESTUDOS Estudo ESTROFA-2 11 Cláudia Mattos Estudo SYNTAX - resultados 12 Antônio Carlos Neves Ferreira Intervenção coronária percutânea versus terapia 13 medicamentosa para tratamento da angina estável na era pós-courage George César Ximenes Meirelles DESTAQUES Angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio 14 Gilberto Nunes Avanços no tratamento das bifurcações 16 Jamil Abdalla Saad Dispositivos adjuntos em intervenções coronárias 17 e carotídeas por via percutânea: destaques dos Late breaking clinical trials Rogério Sarmento-Leite Drogas antiplaquetárias utilizadas na 18 sala de hemodinâmica Rosaly Gonçalves Nefrotoxicidade dos meios de contraste como prevenir baseado em evidências Fausto Feres Dimytri Siqueira Paciente diabético com doença coronária multiarterial: a revascularização percutânea pode ser aplicada? Newton Stadler de Souza Filho Os impressionantes avanços verificados no campo da Cardiologia Intervencionista têm sido divulgados com maestria nos congressos do Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) realizados anualmente em Washington, DC, Estados Unidos. O sucesso desse evento se deve ao formato inovador, que gira em torno da transmissão de casos ao vivo de inúmeros hospitais ao redor do mundo, realizados e comentados pelos expoentes da especialidade, permeado por inúmeras sessões científicas simultâneas, que cobrem todo o espectro da doença cardiovascular. O TCT 2008 contou com palestrantes da Europa, Ásia, Américas, inclusive do Brasil, que participaram de painéis, workshops, simpósios, e da divulgação de Randomized Trials & Registries e dos Late Breaking Clinical Trials, pontos altos do evento. Foram apresentadas sub-análises do estudo mais comentado do momento, o SYNTAX, além dos estudos HORIZONS-AMI, ZEST-AMI, FATA, SPIRIT, TRITON- TIMI, COURAGE, ASSIST, ESTROFA e PREPARE - alguns com resultados bastante consistentes, outros com resultados preliminares, que necessitam de confirmação. Foram abordados, entre outros, os limites entre a intervenção coronária percutânea (ICP) e cirurgia de revascularização miocárdica no tratamento de pacientes com anatomia complexa, a utilização de stents farmacológicos e novos antitrombóticos adjuntos à ICP primária, a evolução tardia de pacientes tratados com stents farmacológicos de 2 a geração, novos antiagregantes plaquetários e os resultados animadores do implante de próteses aórticas por via percutânea. Com prazer, apresento nessa edição, o trabalho valioso de colegas que se prontificaram a relatar para a Congresses Update alguns dos temas mais importantes abordados no TCT Tenham uma boa leitura! Dr. Luiz Alberto Mattos > Chefe de Pesquisa em Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo

3 Expediente TCT 2008 ano 9, nº 48 novembro, / Corpo Editorial Doutores: Alexandre Abizaid, Antônio Carlos Neves Ferreira Cláudia Mattos, Cyro Vargues Rodrigues Dimytri Siqueira, Fausto Feres George Cesar Ximenes Meirelles, Gilberto Nunes Jamil Abdalla Saad, J. Ribamar Costa Jr., Maurício Lopes Prudente, Newton Stadler de Souza Filho, Rogério Sarmento-Leite, Rosaly Gonçalves, Rubens Zenóbio Darwich Edição e Produção Editora Magali A. Luiz Martins Jornalista Giuliana Pardi (Mtb ) Assistente Isabel de Araújo Projeto Gráfico Duoeme Brasil Impressão Copypress Tiragem exemplares Distribuição Nacional Abbott Laboratórios do Brasil Mensagem da editora A Cardiovascular Research Foundation (CRF) realiza anualmente mais de 50 eventos educacionais, dentre eles destaca-se o Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT). O evento reuni mais de dez mil congressistas oriundos do mundo todo. Nele são apresentadas as últimas novidades em pesquisa, técnicas de intervenção, além de temas da área clínica. Nessa edição da Congresses Update, conseguimos reunir, graças ao empenho dos membros do corpo editorial, importantes temas abordados no TCT de O registro do que foi destaque, sob o ponto de vista de especialistas brasileiros, será instrumento de atualização daqueles médicos que não participaram, mas precisam estar alinhados com os avanços tecnológicos e clínicos da sua área de atuação. Agradecemos ao Abbott Laboratórios pela viabilização desse update, a todos os participantes que atenciosamente se dedicaram a tarefa de triagem e compilação das informações, e ao Dr. Luiz Alberto Mattos, que nos prestigiou com o editorial que abre essa edição. Boa atualização! Magali A Luiz Martins Revisão Científica Dra. Silmara Cristina Friolani > Médica Cardiologista da Faculdade de Medicina da Fundação ABC (FMFUABC) > Hemodinamicista do Hospital Estadual Mário Covas da FMFUABC - Santo André / SP. Washington Um roteiro alternativo Washington, District of Columbia (DC), é conhecida como a capital do poder, mas também é uma cidade rica em história e cultura, e pode ser percorrida por um roteiro alternativo dos pacotes turísticos. Lincoln Memorial A cidade possui locais históricos como a Ebenezer, Igreja Metodista que fundou a primeira escola pública para negros em 1863, e a Emancipation Statue no Lincoln Park, ou ainda o Willard InterContinental Washington, local onde Martin Luther King escreveu o famoso discurso I Have a Dream, e o Lincoln Memorial que possui uma placa marcando o local exato onde ele proferiu o discurso. Já para conhecer a história e antepassado de uma família, o National Archives é um dos destinos mais importantes para os genealogistas. Para quem gosta de teatro é obrigatória uma parada para assistir peças no clássico Shakespeare Theatre, nos nada convencionais Woolly Mammoth Theatre e Studio Theatre, ou ainda no moderno Warehouse Theatre. Já para os visitantes aventureiros, é possível alugar um caiaque ou canoa e ter uma vista panorâmica da cidade a partir de um passeio na Georgetown Waterfront. A aventura pode continuar em um almoço na Maine Avenue, no tumultuado mercado de peixe. Já no vibrante bairro Adams Morgan encontrase um roteiro gastronômico diferenciado de culinária internacional, como a etíope e a vietnamita; e na U Street pode-se tomar um milk-shake de chocolate e pimenta-malagueta e aproveitar espetáculos de jazz ao vivo. Com sua variedade cultural, a cidade ainda oferece estabelecimentos especializados em blues e casa dançante de salsa, e muitos outros locais para diversão. É assim que é Washington, uma cidade fervilhante oferece cultura e variedade para todos que passam por ali.

4 Stents convencionais versus stents recobertos: sucesso, complicações, reestenose, trombose dos stents em lesões simples e complexas longo prazo, na metanálise de SF, não houve aumento no índice de mortalidade ao longo de quatro anos e houve um decréscimo importante na taxa de revascularização comparado com SC, de 58% para stent com paclitaxel e 69% com sirolimus. Quanto as taxas de trombose do stent os resultados foram semelhantes (2). Atualmente, temos visto resultados que comprovam a alta efetividade e segurança, principalmente na nova geração de stents cuja segurança é um destaque. Nos novos dados do SPIRIT III, o uso do stent XIENCE V eluído de everolimus, obteve no follow-up de dois anos, comparado ao Taxus* (paclitaxel), índice numericamente menor de trombose tardia. Pode-se observar, no grupo onde houve descontinuação de trienopiridinico aos seis meses, uma diferença nas taxas de 0,4% versus 2,6%. No final de dois anos, o total de stents foi de 1,2% versus 1,5%. Com relação a eventos cardiovasculares maiores, houve uma importante redução no grupo do XIENCE V em relação ao do Taxus* (9,5% vs. 17,4%). stents Rubens Zenóbio Darwich > Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI > Cardiologista Intervencionista do Hospital da Cruz Vermelha Curitiba, PR O advento dos stents farmacológicos (SF) possibilitou resultados significativamente melhores nas taxas de reestenose e ampliou as possibilidades de tratamento, com abordagem de lesões difusas, bifurcações, ostiais, reestenose de stent, entre outras, sendo a eficácia e a segurança demonstradas em diversos registros. Um dos temas mais discutidos durante o congresso do TCT 2008 foi trombose dos SF, que merece destaque, pois lança dúvidas a respeito do benefício em comparação ao risco e pode ser um evento com elevada taxa de complicações. A efetividade do SF é inquestionável na redução da reestenose, sendo uma grande conquista, pois este é um preditor independente de mortalidade (1). A análise dos principais estudos randomizados realizados com stents com eluição de sirolimus e paclitaxel revelou taxas cumulativas de morte ou infarto equivalentes a dos stents convencionais (SC), em quatro anos de seguimento, e com relação a reestenose, uma significativa redução em 55% na revascularização da lesão tratada (3). Na análise de 33 estudos randomizados (n=9.470) e 34 registros (n= ) demonstrou menores taxas de infarto e óbito em pacientes tratados com SF do que SC acima de um ano (4). Novas drogas antiplaquetárias vêm sendo avaliadas em estudos com o objetivo de reduzir eventos trombóticos. O trabalho Triton Timi 38, com prasugrel, mostrou índices de trombose de stent significativamente menores em relação ao clopidogrel (0,84% vs. 2,32%) ao final de 450 dias, sem aumento de sangramento. Concluindo, estamos vivenciando avanços tecnológicos nos últimos anos com evidências consistentes baseadas em análises e trabalhos muito bem elaborados, num índice de publicações elevado, mostrando eficácia e segurança dos SF. Com relação a trombose tardia devemos ter atenção aos preditores importantes como dissecção residual, hipoexpansão da prótese, estenose residual no segmento de referência, bifurcações, descontinuação de terapia dupla antiplaquetária e nos pacientes diabéticos. *Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation. No tocante a trombose, a tardia (maior de um mês e menor de doze meses) de SF, não mostrou diferença com SC, sendo ambas inferiores a 1% no primeiro ano e na publicação de Stettler (2) foi de 04% para SC e SF quando analisados pacientes. Na população de pacientes diabéticos, que apresentam lesões com maior complexidade e taxas de sucesso menores a Referências: 1 - Schühlen, Kastrati et al.am Heart J 2004;147:2pp Stettler C et al. Lancet 2007;370: Ajay J. Kirtane and Gregg W. Stone, Hannan El, Circulation, 2008;117(16):

5 stents 6 Impacto da nova geração de stents farmacológicos: resultados clínicos do XIENCE V 1. Alexandre Abizaid Chefe da Seção Médica de Intervenção Coronária 2. Dimytri Siqueira Médico Cardiologista Intervencionista 3. J. Ribamar Costa Jr. Médico Cardiologista Intervencionista > Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo O emprego de stents farmacológicos (SF) mostrou-se efetivo na redução da hiperplasia neo-intimal, principal determinante da ocorrência de reestenose após o implante de stents: vários estudos randomizados demonstram a eficácia desta tecnologia, com diminuição expressiva da necessidade de nova revascularização (1-3). Na busca pelo SF ideal, a capacidade de inibir a hiperplasia neo-intimal constitui o primeiro pré-requisito; dentre os potentes fármacos já utilizados, os análogos ao sirolimus constituem a classe com a maior eficácia clínica. Características adicionais como tipo e design da plataforma metálica (flexibilidade, radiopacidade e aplicação a anatomias diversas) são pré-requisitos que determinam o sucesso técnico do procedimento. Por fim, postula-se que polímeros com maior biocompatibilidade ou bioabsorção possam associar-se à redução das taxas de trombose tardia. Este cenário justifica a pesquisa de novos stents farmacológicos. Aprovado em 2007, o SF de 2ª geração XIENCE V combina uma plataforma ultrafina de cromocobalto com alta flexibilidade a um fármaco antiproliferativo potente, o everolimus (análogo do sirolimus), carreado por polímero de flúor durável e com propriedades biocompatíveis. Neste artigo apresentaremos as principais conclusões do painel XIENCE V intitulado A New Standard in Drug-Eluting Stents, realizado na 20ª edição do TCT (Transcatheter Cardiovascular Therapeutics). 1. Estudos pré-clínicos Estudos pré-clínicos em modelos animais serviram como base para a seleção do polímero, dose e perfil farmacocinético do everolimus e para a determinação de segurança do stent XIENCE V, implantados isoladamente ou com overlapping de suas hastes. As taxas de morbi-mortalidade em todos os estudos pré-clínicos foram <1%, e análises histopatológicas revelaram endotelização precoce das hastes e aspecto benigno de hiperplasia neo-intimal, com perfil inflamatório comparável a stent não-farmacológico. Trombose, má-aposição das hastes e outros efeitos adversos não foram demonstrados. Em estudos histopatológicos comparativos com outros stents farmacológicos, conduzidos pela Dra. Renu Virmani (CVPath Institute Inc. Gaithersburg, USA), foram observadas taxas de endotelização aos 14 dias da ordem de 66% a 90% com os stents de 2ª geração, sugerindo maior perfil de segurança destes novos dispositivos. 2. Estudos Clínicos 2.1 SPIRIT FIRST (First-in-Man) Primeira avaliação do stent XIENCE V em humanos, consistiu em estudo randomizado com 60 pacientes (28 tratados com XIENCE V e 32 com seu equivalente nãofarmacológico, o stent MultI-Link Vision), com lesões de baixa complexidade. O objetivo primário foi comparar a perda luminal tardia e diâmetro mínimo da luz em reestudo angiográfico. Ao final de seis meses, houve significativa redução da perda tardia após o emprego do stent XIENCE V (0,10mm vs. 0,87mm; p<0,0001) (4). 2.2 SPIRIT II Também randomizado, comparou o stent XIENCE V (n=223 pacientes) com o stent Taxus* (n=77 pacientes).

6 Neste estudo, o stent XIENCE V demonstrou nãoinferioridade ao Taxus* em reduzir a perda tardia aos seis meses (0,11 ± 0,27 vs. 0,36 ± 0,39; p<0,001) (5). Em razão do reduzido tamanho da população, tal benefício angiográfico não resultou em superioridade clínica, com taxas equivalentes de reestenose binária e revascularização da lesão-alvo (1,3% vs. 3,5% e 2,7% vs. 6,5%, respectivamente; p=ns). 2.3 SPIRIT III Foram randomizados pacientes para tratamento com stents XIENCE V (n=669) e Taxus* (n=333). No reestudo de oito meses, o stent com everolimus mostrou-se mais efetivo em reduzir a perda luminal tardia e a reestenose binária (6) (0,14 ± 0,41 vs. 0,28 ± 0,48; p=0,004 e 4,7% vs. 8,9%; p=0,07, respectivamente). Ao analisarmos os desfechos clínicos, o stent XIENCE V mostrou-se superior em reduzir a taxa de eventos cardíacos compostos: óbito, infarto e nova revascularização, aos nove meses [4,6% vs. 8,1%; RR 0,56 (IC 95%, 0,34 0,94); p=0,03] e aos doze meses [6,0% vs. 10,3%; RR 0,58 (IC 95%, 0,37 0,90); p=0,02], devido à menor incidência de infarto e nova revascularização da lesãoalvo com XIENCE V. Em metanálise apresentada pelo Dr. Greg Stone (Columbia University Medical Center, The Cardiovascular Research Foundation, New York, USA), compilando os resultados dos estudos SPIRIT II e III, os resultados clínicos de dois anos confirmam a superioridade do stent XIENCE V sobre o Taxus* na redução de eventos cardíacos combinados [7,3% vs. 12,8%, RR 0,55 (IC 95% 0,36, 0,83); p=0,004], principalmente devido a redução da necessidade de revascularização da lesão-alvo [4,3% vs. 6,9%, RR 0,60 (0,35, 1,04); p=0,07]. Notou-se, porém um incremento nas taxas de trombose de stents em ambos os grupos (1,0% com XIENCE V vs. 1,7% com Taxus*; p=0,34), bem como o surgimento do primeiro caso de trombose muito tardia após implante de stents XIENCE V (0,2% vs. 1,0%, respectivamente; p=0,10). 3. Cenários de maior complexidade Embora sem poder estatístico para a determinação de diferenças na evolução clínica de subgrupos, análises de determinados pacientes incluídos no estudo SPIRIT III apontam evidências a respeito da eficácia dos stents XIENCE V em situações de maior complexidade clínica e anatômica. Apresentados pelo Dr. Marco Costa (Case Western Reserve University, Harrington-McLaughlin Heart & Vascular Institute, USA), os resultados globais aos dois anos também são consistentes em vários subgrupos, como em indivíduos mais idosos (>63 anos), submetidos ou não a reestudo angiográfico, portadores de lesão em mais de um vaso, ou com lesões em vaso de menor calibre (<2,77mm) ou de maior extensão (>13mm). Em pacientes diabéticos, porém, pacientes tratados com stent Taxus* apresentaram menores taxas de eventos ao final de dois anos, sem diferença estatística. Por sua vez, o estudo SPIRIT V irá selecionar 300 pacientes diabéticos, para que se avalie a eficácia do stent XIENCE V versus Taxus* nesta população. O projeto prevê ainda a constituição de um grande registro com diabéticos tratados com stents com everolimus. Por fim, o SPIRIT Women representa o primeiro estudo na cardiologia intervencionista com inclusão exclusiva de mulheres com doença arterial coronária, randomizadas para stents XIENCE V ou Cypher**; registro com grande número de pacientes que também está programado. *Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation. **Cypher é uma marca registrada da Cordis Corporation. Referências: 1 - Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban Hayashi E, Perin M, Colombo A, Schuler G, Barragan P, Guagliumi G, Molnàr F, Falotico R; RAVEL study group. Randomized study with the sirolimus-coated bx velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med Jun 6;346 (23): Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O Shaughnessy C, Caputo RP, Kereiakes DJ, Williams DO, Teirstein PS, Jaeger JL, Kuntz RE; SIRIUS investigators. sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med Oct 2;349 (14): Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O Shaughnessy C, Mann JT, Turco M, Caputo R, Bergin P, Greenberg J, Popma JJ, Russell ME; TAXUS-IV Investigators. A polymer-based, paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med Jan 15;350 (3): Serruys PW, Ong A, Piek JJ, Neumann FJ, van der Giessen WJ, Wiemer M, Zeiher A, Grube E, Haase J, Thuesen L, Hamm C, Otto-Terlouw PC. A randomized comparison of a durable polymer everolimus-eluting stent with a bare metal coronary stent: The SPIRIT first trial. EuroIntervention 2005, 1: Serruys PW, Ruygrok P, Neuzner J, Piek J, Seth A, Schofer J, Richardt G, Wiemer M, Carrié D, Thuesen L, Boone E, Miquel- Herbert K, Daemen J. A randomised comparison of an everolimus-eluting coronary stent with a paclitaxel-eluting coronary stent: the SPIRIT II trial. EuroInterv.2006;2: Stone GW, Midei M, Newman W, Sanz M, Hermiller JB, Williams J, Farhat N, Mahaffey KW, Cutlip DE, Fitzgerald PJ, Sood P, Su X, Lansky AJ; SPIRIT III Investigators. Comparison of an everolimus-eluting stent and a paclitaxel-eluting stent in patients with coronary artery disease: a randomized trial. JAMA Apr 23;299(16): Novos Estudos e Perspectivas O estudo SPIRIT IV pretende avaliar, de forma randomizada, a eficácia e segurança do stent XIENCE V em relação ao Taxus* em multiarteriais (até três lesões por paciente); este estudo pretende incluir indivíduos. 7

7 Revascularização em tronco de coronária esquerda não-protegido: stent versus cirurgia de revascularização miocárdica - resultados dos registros e estudos randomizados stents 8 Cyro Vargues Rodrigues > Coordenador do Serviço de Hemodinâmica do Hospital São Vicente de Paulo RJ > Cardiologista Intervencionista dos Hospitais Mario Lioni e StatusCor - RJ No Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2008 foram apresentados registros e estudos randomizados comparando a intervenção coronária percutânea (ICP) com stent farmacológico (SF) no tratamento das lesões de tronco de coronária esquerda (TCE) não-protegido. O registro MAIN-COMPARE (1), apresentado por KiBae Seung, MD, da Catholic University of Korea, Mary s Hospital, Coréia do Sul, com 542 pacientes com lesão de TCE não-protegido tratados com ICP ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), mostrou uma superioridade da CRM na redução da necessidade de nova revascularização do vaso-alvo (TVR) (Figura 1), porém sem diferença estatística na mortalidade, infarto do miocárdio (IAM) e acidente vascular encefálico (AVE), em três anos. Em outra apresentação comparando a eficácia da ICP versus CRM nas lesões de TCE não-protegido, Raj R. Makkar do Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, EUA, analisou 343 pacientes (ICP=120; CRM=223), e mostrou que a mortalidade foi significativamente menor na ICP (p<0,005), em três anos. O registro DELFT, analisando os preditores de sucesso na ICP com SF nas lesões de TCE não-protegido, apresentado por Marco Valgimigli, MD, da Universidade de Ferrara, Itália, com 358 pacientes tratados com SF com sirolimus ou paclitaxel, mostrou que a presença de EuroSCORE >6 vs. <6, aumentou significativamente a mortalidade (p<0,0001), a ocorrência de eventos maiores (IAM e AVE) e a TVR (Figuras 2 e 3). Além disso, Figura 1 a complexidade da lesão distal do TCE e a presença de diabetes mellitus, foram outros fatores de risco importantes. Alaíde Chieffo, MD, do San Raffaele Scientific Institute, Milão, Itália, apresentou os resultados do registro multicêntrico OSTIAL LEFT MAIN, com 224 pacientes com lesão ostial ou do corpo do TCE, tratados com SF, com reestenose de 3% em seis meses, mortalidade de 4,4% e presença de eventos maiores de 11,6% no seguimento de 873 ±279 dias. O registro LE MANS ACS, apresentado por Pawel E. Buszman, MD, do Upper Silesian Heart Center, Katowice, Polônia, com 138 pacientes com lesão de TCE nãoprotegido e síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST, tratados com ICP (n=63) e CRM (n=75), mostrou no seguimento de 30 dias, mortalidade significativamente menor na ICP (1,6% vs. 12%; p=0,043), mas com superioridade apenas aparente após um ano (6,3% vs. 16%; p=ns) comparado a CRM. Similarmente, a presença de eventos maiores foram significativamente poucas/pequenas na ICP vs. CRM (3,2% vs. 14,7%; p=0,04) em 30 dias, mas equivalentes após um ano (9,5% vs. 9,3%; p=ns). O estudo ISAR-LEFT MAIN, apresentado por J. Mehilli, MD, Deutsches Herzzentrum und Medizinische Klinik der Technischen Universitat Munchen, Munique, Alemanha, randomizou 607 pacientes com lesão de TCE nãoprotegido para ICP com SF Taxus* (paclitaxel) e Cypher** (sirolimus). Os resultados de um ano mostraram similaridade dos eventos maiores (óbito, IAM e AVE) entre os dois grupos (Taxus* 13,6% vs. Cypher** 15,8%; p<0,001), assim como as taxas de reestenose angiográficas (Taxus* 9,8% vs. Cypher** 10,2%; p=0,83) e as de trombose definitiva de stent (Taxus* 0,3% vs. Cypher** 0,7%). A mortalidade avaliada em dois anos foi também comparável entre os dois grupos (Figura 4).

8 Figura 2 Figura 3 Foram apresentados pelos investigadores do estudo SYNTAX - The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus* and Cardiac Surgery - Dr. Patrick Serruys, da University Hospital Rotterdam, Holanda, e o Dr. Friedrich Mohr, da Klinik fur Herzchirurgie, Alemanha, os resultados expandidos com a estratificação dos pacientes pelo escore SYNTAX (2), do Subgrupo de TCE, de acordo com a análise angiográfica e as características das lesões, ajustadas para a complexidade dos procedimentos, incluindo tais fatores e a presença ou ausência de oclusão total crônica (OTC) e a localização na árvore arterial (TCE + uni, bi ou triarterial e triarterial global), demonstrando o valor preditivo do escore SYNTAX. Usando o escore SYNTAX (3), pacientes com lesões de TCE com escores baixo (0 a 22) e intermediário (23 a 32) para complexidade das lesões, tiveram equivalentes taxas de eventos combinados em doze meses para ICP e CRM (7,7% vs. 13,0%) e (12,6% vs. 15,5%) respectivamente, enquanto pacientes com escore elevado (>33) tiveram maiores taxas de eventos combinados no Grupo da ICP em comparação a CRM (25,3% vs.12,9%). Os resultados de todos esses estudos mostram que a utilização da ICP nas lesões de TCE não-protegido é um tratamento eficaz e seguro, especialmente nos casos de baixa e intermediária complexidade, porém, devem-se esperar os resultados de longo prazo, para que possamos consolidar essa forma de tratamento como a melhor opção para esse complexo grupo de pacientes. *Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation. **Cypher é uma marca registrada da Cordis Corporation. Figura 4 Referências: 1 - MAIN COMPARE Registry: K B Seung & S J Park et al; N Engl J Med, 2008 April. 2 - The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention and Cardiac Surgery (SYNTAX) Study. In: European Society of Cardiology Congress 2008; Munich. Anais. Munich, Germany: European Society of Cardiology Congress; Sianos G, Morel MA, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K, et al. The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. Eurointervention, 2005; 1 (2):

9 stents 10 Uso de stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio Maurício Lopes Prudente > Cardiologista Intervencionista pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI > Diretor do ENCORE - Cardiologia e Radiologia Intervencionista, Goiânia - GO No último número da revista da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) de 2007 (Vol. 15 nº 4 - Out/Nov/Dez-2007) discutiu-se amplamente o uso de stent farmacológico (SF) no cenário do infarto agudo do miocárdio (IAM). Naquele volume, dois grupos brasileiros publicaram bons resultados do SF no IAM, especialmente nos quesitos segurança, já que a incidência de trombose não foi superior a dos stents convencionais (SC), e eficácia, pois obtiveram menores taxas de revascularização da lesão-alvo (TLR). Entretanto, o editorial da mesma revista não encorajava o uso dos SF no IAM, baseando-se principalmente nos resultados do estudo PASSION e nos registros GRACE, RESEARCH e T-SEARCH, concluindo por aguardar estudos randomizados de maior envergadura. Foi apresentado no TCT 2008 o resultado de um ano do HORIZONS AMI, estudo prospectivo e randomizado que comparou bivalirudina vs. heparina nãofracionada + inibidor GP IIb/IIIa durante angioplastia terapêutica coronária (ATC) primária. Numa segunda randomização, pacientes foram randomizados para implante de stent com paclitaxel (Taxus*) ou stent convencional (Express). Os desfechos foram avaliados ao final de 30 dias, 6 meses e 1 ano. Fluxo TIMI-3 pós procedimento foi semelhante nos dois grupos (87,6% no SF vs. 89,8% no SC; p=ns). Ao final de doze meses, o emprego de Taxus* apresentou menor incidência de TLR dirigida por isquemia em relação ao SC (4,5% vs. 7,5%; p=0,006). Além disso, a taxa de reestenose angiográfica também foi menor no grupo tratado com SF (10% vs. 22,9%; p<0,0001). Em relação à ocorrência MACE não houve diferença entre os grupos (8,1% no grupo Taxus* vs. 8,0% no grupo do SC). Mesmo com grande número de pacientes e 123 centros envolvidos, de 11 países, o estudo apresenta limitações para avaliar morte e trombose com o uso de stent no primeiro ano, com as diferenças reais aparecendo até o final do quinto ano. Porém, fica demonstrada a eficácia do Taxus* em reduzir em 41% a TLR e em 56% a reestenose no primeiro ano, em relação ao SC. Sobre os outros SF, o ZEST-AMI comparou a eficácia e a segurança dos SF com zotarolimus, sirolimus e paclitaxel em pacientes com IAM. Estudo randomizado 1:1:1 com 328 pacientes, sendo que 108 receberam Endeavor***, 110 Cypher** e 110 Taxus* Liberte. Foi realizado seguimento angiográfico de oito meses e clínico em doze meses. O desfecho primário foi o combinado de morte, reinfarto e TLR. Não houve diferença significativa nos desfechos primários quando analisados de forma conjunta ou isolada. No item segurança não se verificou nenhum episódio de trombose no grupo zotarolimus ao contrário dos outros DES, embora esta diferença não seja estatisticamente significativa. Por outro lado, a perda tardia e a taxa de reestenose binária foi significativamente maior com uso do Endeavor*** e inferior com Cypher**, tendo o Taxus* desempenho intermediário. O advento de novos fármacos e tecnologias em saúde, embora inegavelmente benéfico, traz consigo um incremento substancial nos custos e valores a serem praticados. Prescrição criteriosa baseada em evidências e políticas que permitam e facilitem o acesso aos medicamentos, certamente são medidas a serem implementadas com brevidade. No Brasil, para usar SF no IAM, além dos fatores como segurança e eficácia, há que se considerar o reembolso de um dispositivo caro e não previamente autorizado, possibilidade do paciente em aderir ao tratamento medicamentoso obrigatório, e faz-se mister a realização de uma anamnese rápida e direcionada a eventuais contra-indicações ao uso prolongado de clopidogrel. Enquanto isso, entendo estarmos autorizados a implantar o SF no IAM nos mesmos casos em que os indicaríamos se o quadro clínico fosse eletivo. * Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation. ** Cypher é uma marca registrada da Cordis Corporation. *** Endeavor é uma marca registrada da Medtronic, Inc. Referências: Spaulding C, Henry P, Teiger E, Beatt K, Bramucci E, Carrie D, et al. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355(11): Menichelli M, Parma A, Pucci E, Fiorilli R, De Felice F, Nazzaro M, et al. Randomized trial of sirolimus-eluting stent versus bare-metal stent in acute myocardial i nfarction (SESAMI). J Am Coll Cardiol. 2007;49(19): Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, van Heerebeek L, Kiemeneij F, Slagboom T, et al. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2006;355(11): Daemen J, Tanimoto S, Garcia-Garcia HM, Kukreja N, van de Sande M, Sianos G, et al. Comparison of three-year clinical outcome of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (from the RESEARCH and T-SEARCH Registries). Am J Cardiol. 2007;99(8): Steg PG. Increased all-cause mortality at 2 year follow-up after PCI with drug-eluting stents vs baremetal stents in acute coronary syndromes: the GRACE registry experience. Vienna: European Society of Cardiology Congress; Martino F, Falcão JLAA, Ribeiro EE, Lemos Neto PA, Spadaro AG, Marchiori GGA, et al. Segurança e eficácia tardia do stent com eluição de paclitaxel no infarto agudo do miocárdio: um estudo caso-controle. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(4): Cook S, Wenaweser P, Togni M, Billinger M, Morger C, Seiler C, et al. Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation. 2007;115(18): Magalhães MA, Brito Júnior FS, Almeida BO, Amorim IMG, Nascimento TCDC, Abizaid AAC, et al. Resultados tardios do uso irrestrito de stents farmacológicos para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(4):350-6.

10 Estudo ESTROFA-2 estudo Cláudia Mattos > Cardiologista intervencionista da rede D Or Hospitais do Rio de Janeiro > Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) e ex-residente do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo Um dos estudos mais relevantes deste TCT 2008 foi apresentado pelo Prof. Dr. Jose M. de la Torre, do Hospital Universitario Marques de Valdecilla, Santander, Espanha - ESTROFA (Estudio ESpañol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos). Trata-se de um registro prospectivo, realizado em 34 centros espanhóis que incluiu pacientes submetidos a implante de stents farmacológicos de 2ª geração, liberadores de everolimus e zotarolimus, de 2006 a O objetivo primário foi a ocorrência de trombose do stent segundo os critérios do Academic Research Consortium (1). O seguimento médio foi de 315 dias. Os Grupos apresentavam importantes diferenças clínicas e angiográficas, sendo os pacientes no Grupo do zotarolimus mais idosos, com maior prevalência de dislipidemia e de síndromes coronarianas agudas (75%); por outro lado, o Grupo do everolimus tinha maior prevalência de diabetes, pacientes revascularizados e lesões mais complexas. A incidência de trombose definitiva mais provável em doze meses foi 1,4% no Grupo do everolimus e 1,5% no do zotarolimus, sem diferença significativa. Os preditores independentes de trombose de stent foram a hipertensão arterial, diâmetro do stent e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. A maioria dos pacientes que apresentaram trombose usavam dupla antiagregação plaquetária. Este estudo visou responder a questionamentos surgidos com o emprego de stents farmacológicos de 1ª geração, os quais mostram taxas de trombose tardia discretamente maiores do que os convencionais e, de fato, a incidência de trombose tardia definitiva foi discretamente inferior à reportada com os stents farmacológicos de 1ª geração (1% neste estudo vs. 1,2%-1,7%) (2-6). Chama a atenção a baixa incidência de trombose de stent em doze meses, considerandose este universo de alta complexidade, com maioria de indicações off-label, inclusive com predominância de síndromes coronarianas agudas, classicamente preditoras de trombose de stents, fato não confirmado neste registro. Entretanto, cabe ressaltar que trata-se de estudo não-randomizado, sem comparação com stents convencionais, com seguimento curto, e que metade dos indivíduos não havia completado o seguimento de doze meses no momento da apresentação. Referências: 1 - Cutlip D et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation 2007 May 1;115(17): Colombo A et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA May 4;293(17): Ong At et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol Jun 21;45(12): Kuchulakanti PM et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents Circulation Feb 28;113(8): Epub 2006 Feb Daemen J et al. Early and late coronary stent thrombosis of sirolimus-eluting and paclitaxel-eluting stents in routine clinical practice: data from a large two-institutional cohort study. Lancet 2007 Feb 24;369(9562): De la Torre et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from the multicenter Spanish registry ESTROFA (Estudio ESpañol sobre TROmbosis de stents FArmacoactivos). J Am Coll Cardiol Mar 11;51(10):

11 syntax 12 Referências: 1- Syntax score EuroInterv 2005; 1: Arts I. Serruys et al, NEJM 2001; 344: Serruys, Patrick W. TCT Mohr, Friedrich W. TCT Estudo SYNTAX - resultados Antônio Carlos Neves Ferreira > Coordenador do Centro de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Hospital Mater Dei - Belo Horizonte, MG > Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI e da Sociedade Latino Americana de Cardiologia Intervencionista - SOLACI Durante a realização do TCT 2008 foram apresentados novos resultados de Subgrupos do estudo SYNTAX The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus* and Cardiac Surgery. O estudo analisou pacientes de 62 centros europeus e 23 centros americanos, avaliados para CRVM (cirurgia de revascularização miocárdica) ou para ICP (intervenção coronária percutânea) utilizando stents farmacológicos Taxus*. Os doutores Patrick W. Serruys e Friedrich W. Mohr apresentaram os resultados ampliados estratificando os pacientes pelo escore SYNTAX (1) (Figura 1) - uma avaliação criteriosa das características angiográficas das lesões coronarianas que permitiu ajuste para a complexidade dos procedimentos de ICP, incluindo presença ou não de oclusão total crônica e local destas lesões na árvore coronariana. Podemos dividir as apresentações em duas partes: 1) Revascularização em pacientes com lesões do TCE (tronco da coronária esquerda) não-protegido Patrick W. Serruys, MD, PhD Thoraxcenter Rotterdam, Holanda (3) : No SYNTAX estes pacientes foram separados conforme a lesão do TCE ser isolada ou com doença coronariana associada uni, bi ou triarterialmente, foram 33,7% dos 897 pacientes do Grupo CRVM e 34,6% dos 903 pacientes do Grupo ICP. Em doze meses, o MACE (2) foi similar para CRVM e ICP (15,8% e 13,7% com p=0,44). Este mesmo resultado foi atingido se compararmos a presença de lesão do TCE tratada com CRVM ou ICP (8,5% vs. 7,1%; p=1,0) ou mesmo para os Subgrupos estudados: TCE + 1 artéria (13,2% vs. 7,5%; p=0,27); TCE + 2 artérias (14,4% vs. 19,8%; p=0,29) e TCE + 3 artérias (15,4 vs. 19,3%; p=0,42). Quanto à segurança, o número de AVC s foi significativamente maior em pacientes para CRVM (2,7% vs. 0,3%; p=0,009). Por outro lado repetição da revascularização foi novamente mais prevalente naqueles tratados com ICP (12,0% vs. 6,7%; p=0,02). De acordo com o novo escore SYNTAX de avaliação das lesões não houve diferença estatisticamente significativa na comparação quanto ao MACE de doze meses de um modo geral, e entre aqueles pacientes de baixo e médio risco tratados com CRVM e ICP: escore SYNTAX de baixo risco (13,0% vs. 7,0%; p=0,19) e escore SYNTAX de risco médio (15,5% vs. 12,6%; p=0,54). Já naqueles de risco alto, houve diferença favorecendo a CRVM (12,9% vs. 25,3%; p=0,008). A conclusão do Dr. Serruys é que para pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não-protegido, a revascularização com ICP tem segurança e eficácia comparáveis à CRVM, e é uma alternativa razoável nesta população de pacientes, em especial naqueles com escore SYNTAX de baixo e médio risco. 2) Revascularização em pacientes triarteriais - Friedrich W. Mohr, MD Herzzentrum Leipzig, Alemanha (4) : O Dr. Friedrich apresentou os resultados do Subgrupo de triarteriais do SYNTAX, que são 66,3% dos pacientes remanescentes que foram para CRVM e 65,4% daqueles que foram designados para ICP. Naqueles com doença de 3 vasos; os MACE de doze meses foram estatisticamente maiores para o Grupo ICP comparados com os do Grupo CRVM (19,1% vs. 11,2%; p<0,001). O Subgrupo ICP também teve maiores taxas de infarto (5,2% vs. 2,6%; p=0,04) e necessidade de repetição de revascularização (14,7% vs. 5,4%; p<0,001) comparados à CRVM; porém menor taxa de AVC (0,8% vs. 1,9%; p=0,09). De acordo com o escore SYNTAX, os MACE foram também maiores nos Subgrupos de risco médio (18,6% vs. 10,5%; p=0,02) e nos de risco alto (21,5% vs. 8,8%; p=0,002). A conclusão do Dr. Mohr é que para pacientes com escore SYNTAX maiores, a ICP resulta em taxas de MACE muito mais altas. A conclusão que talvez possamos ter é que nos Subgrupos analisados, e cujos dados foram apresentados no estudo SYNTAX, para os pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda não-protegido, os dados mostraram segurança e equivalência de endpoints entre ICP feita com stents farmacológicos Taxus* (liberador de paclitaxel) e CRVM; enquanto CRVM ainda mostre resultados mais eficazes nos pacientes trivasculares. *Taxus é uma marca registrada da Boston Scientific Corporation. Sianos et al, Eurolntervention 2005;1: Valgimigli et al, Am J Cardiol 2007;99: Serruys et al, EuroIntervention 2007;3: Calcification Thrombus Dominance Bifurcation Number & location of lesions SYNTAX score Tortuosity Left Main 3 Vessel Total Occlusion BARI classification of coronary segments Leaman score, Circ 1981;63: Lesions classification ACC/AHA, Circ 2001;103: Bifurcation classification, CCI 2000;49: CTO classification, J Am Coll Cardiol 1997;30:

12 Intervenção coronária percutânea versus terapia medicamentosa para tratamento da angina estável na era pós-courage George César Ximenes Meirelles > Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo - USP > Professor da Pós-graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - IAMSPE COURAGE. A porcentagem de isquemia miocárdica foi calculada subtraindo o defeito de perfusão em repouso do estresse: mínima < 5%, leve > 5% 9% e moderada e acentuada 10%. O seguimento foi realizado no período de 6 a 18 meses após o tratamento, quando foi realizada nova cintilografia. O objetivo primário, redução na porcentagem de isquemia miocárdica 5%, ocorreu em 33% dos pacientes do grupo ICP+TM comparado aos 19% do TM isolado (p=0,0004). Entre os pacientes com moderada a acentuada isquemia pré-tratamento, mais pacientes do grupo ICP+TM apresentaram redução significativa de isquemia comparado com o TM (78% vs. 52%; p=0,007). O estudo não foi randomizado e não apresentou poder estatístico para avaliação da incidência de eventos clínicos (morte ou IAM) por tipo de tratamento. A incidência de morte ou IAM variou de 0% para pacientes sem residual isquemia a 39,3% com 10% residual isquemia no seguimento até 18 meses (Figura 1). A razão de risco ajustada variou de 1,3 a 7,5 para isquemia mínima a isquemia moderada/acentuada ( 10%) no seguimento com a cintilografia miocárdica. Sobrevida Livre de Eventos intervenção coronária O controverso estudo COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evalution) (1) foi abordado no TCT 2008 na Sessão Plenária Reconciling the disparate findings between studies and among opinion leaders: is ischemia the missing link? com a apresentação do Dr. Daniel S. Berman - Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, EUA. O ponto principal da apresentação foi a hipótese que a quantificação da isquemia é um preditor de eventos clínicos (morte e infarto agudo do miocárdio - IAM) e portanto, a isquemia é o elo que falta para unificar a disparidade entre os achados do estudo e as opiniões dos especialistas de quando optar pelo tratamento medicamentoso (TM) ou pela intervenção coronária percutânea (ICP) associada ao TM, nos pacientes com angina estável. A apresentação baseouse, principalmente, nos resultados do subestudo COURAGE Trial Nuclear (2), que comparou a efetividade da ICP para redução da isquemia miocárdica utilizando a cintilografia miocárdica perfusional (SPECT) em 314 pacientes, dentre os que participaram do estudo Conclusões Na população estudada, adicionar ICP ao TM resultou em maior redução na isquemia induzida comparada ao TM isolado e o benefício foi maior entre os pacientes com isquemia basal mais acentuada. Sem levar em consideração o tratamento escolhido (TM ou ICP+TM), a magnitude da isquemia residual no seguimento SPECT foi proporcional ao risco para morte e IAM, e a redução da isquemia 5% foi associada a significativa redução no risco. Referências: 1 - Boden WE, O Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: Show LJ, Berman DS, Maron JM, Mancini J, Hayes SW, Hartigan PM etl al. Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden Results from COURAGE trial nuclear substudy. Circulation 2008;117:

13 Angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio angioplastia Gilberto Nunes > Chefe do Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto Alegre - RS > Doutor em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS A recanalização mecânica através do emprego da angioplastia primária é o método de reperfusão de eleição no tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) dentro das primeiras doze horas de evolução. Entretanto, ainda existe considerável controvérsia em relação ao tipo de dispositivo a ser empregado (stent farmacológico ou convencional, cateteres de aspiração, sistemas de proteção proximal e distal) e no que diz respeito à farmacologia adjunta a ser empregada. Vários estudos apresentados durante o TCT 2008 procuraram responder a estas perguntas. O estudo HORIZONS-AMI avaliou pacientes com IAM em evolução e submetidos à reperfusão mecânica e randomizados para tratamento com heparina mais antagonista da glicoproteína IIb/IIIa ou bivalirudina (um inibidor direto da trombina). Os resultados do seguimento de um ano mostraram que o benefício observado com o emprego da bivalirudina após trinta dias foi mantido ao final de um ano de seguimento (redução de 16% no desfecho composto de sangramento maior ou de eventos cardiovasculares graves). Além disso, foi observada uma redução de 43% na ocorrência de morte cardíaca (2,1% vs. 3,8%; p=0,005). O ponto negativo é que o emprego de bivalirudina esteve associado a maiores taxas de trombose aguda do stent (<24h) em comparação com o tratamento convencional (1,5% vs. 0,3%; p<0,001) (1,2). 14 Já no estudo TRITON-TIMI 38 STEMI foi realizada uma comparação randomizada entre o uso de prasugrel ou clopidogrel em pacientes submetidos à angioplastia

14 terapêutica coronária (ATC) primária com implante de stents. O emprego desse novo agente antiplaquetário foi associado a uma redução significativa da ocorrência de morte cardíaca, infarto ou AVC ao final de quinze meses (redução de 21%; p=0,02). Também foi observada uma redução significativa das taxas de trombose do stent. Entretanto, estes benefícios foram obtidos às custas de um aumento não-significativo das taxas de sangramentos maiores (5,1% vs. 4,7; p=0,65) (3,4). No ensaio clínico de não-inferioridade intitulado FATA (Facilitated Angioplasty with Tirofiban or Abciximab) o tirofiban foi comparado com o abciximab em pacientes submetidos a ATC primária, sendo o desfecho primário a taxa de resolução do supradesnivelamento do segmento ST observada 90 minutos após a realização do procedimento. Neste estudo, a hipótese de não-inferioridade do tirofiban não foi confirmada, pois o emprego do abciximab foi associado a uma taxa ligeiramente superior de resolução completa do supradesnível de ST (diferença absoluta de 3,4%). Já no estudo ASSIST (A Safety and efficacy Study of Integrilin facilitated PCI in ST elevation myocardial infarction) o emprego de outro antagonista da glicoproteína IIb/IIIa (o eptifibatide) em pacientes com IAM em evolução e que haviam recebido dose de ataque alta de clopidogrel (600mg) não ofereceu benefícios clínicos (redução do desfecho composto de morte, reinfarto ou isquemia recorrente severa) em relação ao uso isolado de heparina. Além disso, o uso do eptifibatide foi associado a um maior risco de sangramento (5-6). Uma subanálise do estudo HORIZONS-AMI, comparando a utilização do stent eluído com paclitaxel com um stent convencional, mostrou uma redução de 41% no desfecho principal (necessidade de nova revascularização da lesão-alvo por recorrência de isquemia, 3,5% vs. 7,5%; p=0,002) e, conseqüentemente, uma redução de 56% na taxa de ocorrência de reestenose angiográfica (10% vs. 22,9%; p<0,001) com o emprego do stent farmacológico. É importante ressaltar que este benefício foi obtido sem aumento das taxas de eventos cardíacos maiores ou da ocorrência de trombose do stent até o final de um ano de seguimento (7). Já no estudo ZEST-AMI (Comparison of the efficacy and safety of Zotarolimus-Eluting Stent vs. sirolimus-eluting stent vs. paclitaxel-eluting stent for acute myocardial infarction patients), que comparou o emprego de três tipos distintos de stents farmacológicos (eluídos, respectivamente, com sirolimus, paclitaxel e zotarolimus) não foram observadas diferenças no desfecho combinado (morte, infarto recorrente ou nova revascularização induzida por isquemia recorrente) ao final de doze meses. Apesar das taxas de trombose tardia terem sido semelhantes nos três grupos, tanto a perda luminal tardia (0,28mm vs. 0,47mm para o stent com paclitaxel e 0,46mm para o stent com zotarolimus) quanto a ocorrência de reestenose angiográfica (2% vs. 9% e 15,9%, respectivamente) foram significativamente menores no grupo tratado com o stent eluído com sirolimus (8). para a consecução de uma reperfusão mais completa. Neste ensaio clínico randomizado envolvendo 284 pacientes foi utilizado o cateter Proxis TM (sistema de proteção embólica proximal e aspiração de trombos). O emprego deste dispositivo esteve associado a maiores taxas de resolução completa (>70%) do supradesnivelamento do segmento ST (66% vs. 50%; p=0,0009) e de normalização do fluxo coronário anterógrado (fluxo TIMI III pós intervenção obtido em 93% dos pacientes contra 87%; p=0,06). Além disso, houve uma tendência à menor ocorrência de eventos clínicos maiores ao final de trinta dias (4% vs. 7%) (9). Referências: 1 - Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008; 358: Mehran R. A prospective randomized trial of bivalirudin vs. unfractionated heparin plus glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: long-term follow-up and interaction with stent type (HORIZONS- AMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II. 3 - Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357: Montalescot G. Prasugrel compared with clopidogrel in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TRITON-TIMI 38 STEMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II. 5 - Saia F. A Prospective randomized trial of tirofiban and abciximab in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (FATA). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. First Report Randomized Trials and Registries II. 6 - Le May MR. A prospective randomized trial evaluating early eptifibatide administration in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary inter-vention after thienopyridine loading (ASSIST). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. First Report Randomized Trials and Registries II. 7 - Stone GW. A Prospective randomized trial of paclitaxel-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (HORIZONS-AMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II. 8 - Lee CH. A prospective randomized comparison of zotarolimuseluting stents, sirolimus-eluting stents, and paclitaxel-eluting stents in patients with acute myocardial infarction (ZEST-AMI). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II. 9 - Koch KT. Prospective randomized trial of proximal microcirculatory protection in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention (PRE- PARE). Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2008; October 15; Washington, DC. Late Breaking Clinical Trials II. Finalmente, o estudo PREPARE (Proximal Embolic Protection in Acute MI and Resolution of ST Elevation) adicionou mais uma evidência de que o emprego de sistemas de aspiração durante a realização da angioplastia primária podem ser uma estratégia eficaz 15

15 tratamento Routledge HC, Morice MC, Lefèvre T, et al. Two-years outcomes of patients treated for bifurcation coronary disease with provisional side branch T-stenting using drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1: Steigen TK, Maeng M, Wiseth R, et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic Bifurcation study. Circulation 2006;114: Gunnes P, Niemela M, Kervinen K, et al, for the Nordic-Baltic PCI Study Group. Eight months angiographic follow-up in patients randomized to crush or culotte stenting of coronary artery bifurcation lesions. The Nordic Bifurcation Stent Technique study. ACC 2008 Late Breaking Trials. Waksman R, Bonello L. The 5 Ts of bifurcation intervention: Type, Technique, Two Stents, T-Stenting, Trials. J Am Coll Cardiol Intv 2008;1: Avanços no tratamento das bifurcações Jamil Abdalla Saad > Coordenador do Serviço de Cardiologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte - MG > Coordenador do Serviço de Cardiologia Intervencionista do Hospital Socor, Belo Horizonte - MG Se podes curar com dietas, evita remédios; se podes curar com remédios simples, evita os complexos (Rhazes / Pérsia ) O tratamento das lesões de bifurcação, considerado um procedimento extraordinário e até mesmo anedótico no início da era stent, passou, na atualidade, a integrar a rotina dos laboratórios de cardiologia intervencionista, perfazendo hoje cerca de 15% a 20% do total de casos tratados em muitos centros. Muito contribuiu para tal a simplificação estratégica e técnica da escola francesa (Massy), com utilização de um único stent metálico, e posteriormente farmacológico, para a solução da maioria dos casos. Como os stents farmacológicos são uma terapia em evolução, com novos dispositivos sendo liberados para o uso, técnicas de implante constantemente aprimoradas, evolução tardia exigindo-nos cautela e terapêutica adjunta consensualmente prolongando-se, não é de se estranhar que este seja um tema recorrente em nossos encontros, com seus habituais questionamentos: Stent único é melhor que dois stents? A técnica provisional - T stent pode ser sempre a estratégia inicial? A utilização de dois stents aumenta o risco de trombose e reestenose? Qual a técnica ideal? Kissing-balloon final é sempre necessário? Como e quando os stents dedicados serão incorporados em nossa prática? A enorme diversidade de apresentações anatômicas, aspectos técnicos envolvidos e individualidades, como a preferência do operador, frustram qualquer tentativa de resposta definitiva a estas questões. No TCT 2008 não foi diferente. O tema despertou interesse em todos os tipos de atividades do encontro, incluindo-se workshops, demonstrações ao vivo, casos editados, Breakfast meetings, Simpósios e os Late Breaking Clinical Trials. Nessa última, destacou-se a apresentação do BBC-ONE, estudo multicêntrico inglês, randomizado que incluiu 500 pacientes divididos em dois braços para a técnica de implante simples (um stent e, se necessário, kissing-ballon e adicionalmente stent), ou complexa (Crush=2/3 e culotte=1/3 dos casos). O desfecho primário, composto de óbito, falência do vaso-alvo e infarto agudo do miocárdio (IAM), aos nove meses, foi significativamente menor no grupo simples (8% vs. 15,2%). O mesmo ocorreu para a sobrevida livre de IAM e de MACE peri-procedimento e intra-hospitalares. Ainda em benefício do grupo simples a taxa de trombose de acordo com a definição ARC foi cinco vezes maior no grupo complexo (2% vs. 0,4%). Merece destaque a relativamente pequena complexidade dos casos tratados (apesar de 60% de Medina em ambos os grupos), na medida em que o grupo simples necessitou de kissing final em 27% do total e de stent adicional em apenas 3% dos casos. Talvez a principal mensagem seja: se for possível randomizar o paciente para um ou dois stents, na prática clínica é aconselhável optar-se por um único stent. Estes resultados repetem em alguma medida os do estudo Nordic, publicado há dois anos. Entretanto haverá casos em que a opção por stent único não será possível, especialmente quando o ramo acessório é importante e apresenta doença além de seu óstio (>4mm), como ressaltou o Dr. Antonio Colombo (Columbus Hospital e San Raffaele Hospital, Milão, Itália) em comentário sobre estes resultados. Nestas circunstâncias os bons resultados do estudo CACTUS e mais recentemente do Nordic Bifurcation Stent Technique Study (ACC 08 Tabela 1), respaldam o emprego a priori de dois stents com o cuidado técnico de se buscar implantes ótimos, finalizados com kissing-ballon a altas pressões, freqüentemente com a utilização de balões não-complacentes. Tabela 1 CRUSH (210 pts) CULOTTE (215 pts) Carecemos ainda de dados a respeito do emprego dos stents dedicados, precisamente sobre como eles poderão simplificar e melhorar nossos resultados, especialmente em comparação com os stents correntemente em uso. p

16 Dispositivos adjuntos em intervenções coronárias e carotídeas por via percutânea: destaques dos Late Breaking Clinical Trials Rogério Sarmento-Leite > Diretor Técnico do Laboratório de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul > Diretor de Comunicações da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista - SBHCI O estudo COOL RCN falhou ao demonstrar a utilidade do dispositivo Reprieve que era introduzido na veia cava inferior e promovia hipotermia (33-34ºC) sistêmica. O objetivo não alcançado era a prevenção da nefropatia induzida pelo contraste durante intervenções coronárias percutâneas. Fica corroborado que a melhor estratégia para tal ainda é a correta indicação dos procedimentos com adequados cuidados na hidratação, suspensão de drogas potencialmente tóxicas e atenção com o tipo e volume de contraste a ser utilizado. O estudo PREPARE falhou ao demonstrar a utilidade do dispositivo de proteção proximal Proxis no infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST. Este ensaio clínico foi conduzido para comparar a realização de angioplastia primária com e sem oclusão proximal combinada com aspiração dos debris. Não houve vantagens na redução do desfecho primário de resolução temporal do segmento ST acessado através de Holter de 24 horas. Ratifica-se aqui que a melhor estratégia adjunta no IAM ainda é a tromboaspiração com cateteres dedicados como já demonstrado no estudo TAPAS. O estudo EMPIRE testou a neuroproteção com sistema de proteção proximal GORE, que reverte o fluxo de sangue na carótida interna direcionando os debris para fora do sistema nervoso central. Tratou-se de um registro prospectivo multicêntrico onde foram incluídos pacientes com lesão em carótida que necessitavam de revascularização com alto risco cirúrgico. O objetivo primário foi averiguar a incidência de eventos adversos maiores (óbito, acidente vascular cerebral - AVC, ataque isquêmico transitório e IAM) aos trinta dias de evolução. A duração do tempo de reversão do fluxo sanguíneo foi de 15 minutos. O sucesso da aplicação do sistema foi de 96,3% e a incidência de eventos adversos maiores ao final de um mês foi de 4,5%. Ficou demonstrado seu bom perfil de segurança e eficácia na proteção embólica durante o implante de stent em carótida. Todavia, antes de ser incorporado à prática médica rotineira, estudos adicionais ainda são necessários para comparar sua equivalência e custo-efetividade com os dispositivos já existentes para uso. Contudo, surgem como alternativa interessante para aqueles pacientes que não toleram ou é impossível avançar, os sistemas tradicionais de proteção distal. intervenções A 20ª edição do TCT 2008 contou com grandes novidades nas mais diversas áreas da cardiologia intervencionista e das terapêuticas endovasculares extra-cardíacas. Vários destes trabalhos foram apresentados na sessão Late Breaking Clinical Trials. O estudo FAME-FFR randomizou pacientes para realização de angioplastia guiada exclusivamente pela angiografia ou por reserva fracionada de fluxo (RFF) coronariano. No grupo guiado por RFF verificouse redução de 35% do desfecho composto de infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte, diminuição da necessidade de implante de stents adicionais, volume de contraste e custos. Este estudo reforça o conceito da revascularizacão, ou seja, a opção de tratar apenas as lesões que comprovadamente produzem isquemia, contrariando o paradigma da revascularização anatômica e o reflexo óculo-estenótico. O estudo EPIC também avaliou um novo sistema de proteção cerebral para angioplastia de carótida, o FiberNet. Considerando que a prevenção da embolização cerebral é mandatória e muitos dos dispositivos existentes ainda apresentam limitações e não bloqueiam as partículas muito diminutas, testouse a segurança e exeqüibilidade de uso deste sistema composto por um balão distal com filtro de muito baixa porosidade. O sistema não necessita de dispositivo de liberação e navega sobre a guia de angioplastia. O sucesso do procedimento foi verificado em 97,5% dos casos e com o uso do dispositivo em 94,1%. Foram capturados debris em 90% dos pacientes com baixa incidência de eventos sendo o MACE de apenas 3% em trinta dias. O maior benefício foi apontado na prevenção de eventos embólicos em pacientes octogenários e sintomáticos. Assim como no estudo EMPIRE, estudos adicionais ainda são necessários. 17

17 drogas 18 Drogas antiplaquetárias utilizadas na sala de hemodinâmica Rosaly Gonçalves > Mestre em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - EPM-UNIFESP > Cardiologista Intervencionista pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), atuante no Hospital Bandeirantes e São Luiz Anália Franco - São Paulo Gostaria de abordar um tema que me pareceu de grande importância e relevância clínica, discutido e citado várias vezes ao longo da 20ª edição do TCT: o uso do prasugrel. O estudo TRITON TIMI 38 (N Engl J Med 2007; 357: ) serviu como ponto de partida e embasamento para as discussões no que tange ao uso das tienopiridinas. Parte-se do substrato de que, apesar de já estar bem estabelecido o grande benefício da dupla associação aspirina / clopidogrel em pacientes submetidos a Intervenção Coronariana Percutânea (ICP), muitos ainda continuam a apresentar eventos aterotrombóticos recorrentes. Já são conhecidas importantes limitações do clopidogrel, como o seu efeito antiplaquetário apenas modesto, a grande variabilidade entre pacientes e o demorado início de ação. O prasugrel é uma nova tienopiridina ainda não disponível no mercado que, como o clopidogrel, também inibe a agregação plaquetária mediada pela adenosina difosfato (ADP). Estudos preliminares (Fase 2) já haviam demonstrado sua superioridade em relação ao clopidogrel no que diz respeito à redução de eventos isquêmicos com níveis de segurança aceitáveis. O estudo envolveu pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) que foram randomizados para receber clopidogrel (300mg na dose inicial e 75mg para manutenção) ou prasugrel (60mg iniciais e 10mg de manutenção) por 6 a 15 meses. O desfecho primário quanto à eficácia foi a análise de morte por causa cardiovascular, Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) não-fatal ou Acidente Cerebrovascular (AVC) não-fatal. O desfecho primário quanto à segurança foi a presença de sangramentos maiores. O desfecho primário de eficácia ocorreu em 12,1% dos pacientes que receberam clopidogrel e em 9,9% dos pacientes do Grupo prasugrel - p<0,001. Também foram detectadas reduções significativas das taxas de IAM no Grupo prasugrel, quando comparado ao Grupo clopidogrel (7,4% vs. 9,7%, respectivamente; p<0,001) e de trombose de stent (1,1% vs. 2,4%, respectivamente; p<0,001). Sangramentos maiores, no entanto, foram observados em 2,4% dos pacientes do Grupo prasugrel contra 1,8% daqueles que receberam clopidogrel p=0,03. As taxas de sangramentos com risco de vida também foram maiores no Grupo prasugrel. As taxas de mortalidade global não diferiram significantemente entre os dois grupos. Em uma análise crítica, o Dr. David A. Cox (Lehigh Valley Hospital, Bethlehem, EUA) reforçou que, apesar dos resultados satisfatórios do TRITON-TIMI 38, não há provas de que o uso do prasugrel salve vidas. Houve, sim, uma diminuição das taxas de desfecho primário, mas à custa de IAM não-fatal. Reiterou também que, diante de um episódio de sangramento maior levando à necessidade de interrupção do medicamento, aumenta-se o risco de trombose de stent. Contrabalançando os dois pontos de vista, o Dr. J. Ambrose (University of California, São Francisco, EUA) abordou a proposta de se iniciar o tratamento com prasugrel e substituí-lo pelo clopidogrel após trinta dias. Analisando o estudo PRINCIPLE TIMI 44 (Circulation 2007; 116: ) e uma análise dos benefícios precoces e tardios do uso do prasugrel (JACC 2008:51, 2028), o Dr. Ambrose ressaltou que, tendo-se em vista que os benefícios maiores do prasugrel já se fazem sentir logo nos primeiros três dias e que o excesso de sangramentos maiores foram observados predominantemente na fase de manutenção, a proposição desse tipo de abordagem, faria sentido. Concluiu, então, que embora não seja ainda uma indicação formal, o início do tratamento com prasugrel e a sua posterior substituição pelo clopidogrel seria uma estratégia possível e atraente.

18 Painel A: dados do desfecho primário quanto à eficácia - na parte superior (morte por causa cardiovascular, IAM não-fatal ou AVC não-fatal) e quanto à segurança, na parte inferior (sangramentos maiores). Painel B: dados do desfecho primário quanto à eficácia desde a randomização até o dia 3. Painel C: dados do desfecho primário quanto à eficácia entre 3 dias e 15 meses. 19

19 Nefrotoxicidade dos meios de contraste - como prevenir baseado em evidências 1 2 3,3% a 14,5% dos pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) (1). O desenvolvimento de NIC associa-se não só a maior tempo de internação e custos hospitalares, mas principalmente a maior mortalidade, de até 35%, e morbidade (não recuperação da função renal) de até 30% dos pacientes (2). O prognóstico desfavorável da NIC fundamenta a necessidade de sua prevenção. Recentemente, diversas estratégias potenciais têm sido investigadas. Neste artigo apresentaremos as principais conclusões a respeito das estratégias de prevenção de NIC, de acordo com simpósio realizado em outubro deste ano de 2008, por ocasião do congresso TCT. 1. Fausto Feres Diretor do Serviço de Cardiologia Invasiva 2. Dimytri Siqueira Médico Cardiologista Intervencionista > Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP Tópico bastante debatido na atualidade, a nefropatia induzida por contraste (NIC) é reconhecida como a terceira principal causa de insuficiência renal aguda em pacientes hospitalizados. De patogênese não completamente esclarecida, pode ser determinada por efeitos hemodinâmicos ou citotóxicos. Embora com diversas definições, a mais utilizada define NIC como a elevação absoluta de creatinina 0,5 g/dl ou elevação 25% em relação aos valores basais, nas primeiras 48 horas após a exposição ao contraste e na ausência de outros motivos de piora da função renal. A incidência de NIC é maior em cardiopatas, em razão de fatores de risco comuns. Estima-se que NIC ocorra em Avaliação de risco A identificação de pacientes sob risco de NIC constitui o primeiro passo para a sua prevenção. Dentre os fatores de risco mais importantes, destaca-se a presença de insuficiência renal prévia e diabetes mellitus. Recomenda-se a dosagem sérica de creatinina antes da administração de contraste em pacientes idosos, com história de nefropatias, proteinúria, cirurgia urológica, diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca ou gota. Sabe-se que o valor da creatinina sérica não é indicador confiável de dano renal, não devendo ser usado isoladamente para se avaliar o risco de NIC: a fórmula de Cockcroft Gault identifica mais acuradamente indivíduos com insuficiência renal (clearance de creatinina <60 ml/min/1,73m 2 ) (1). Fatores de risco múltiplos para a ocorrência de NIC são comumente encontrados em um mesmo indivíduo. Mehran e cols. desenvolveram um escore simples e consistente para estimar o risco de NIC após a ICP. Composto por oito variáveis (idade, presença de ICC, hipotensão, anemia, balão intra-aórtico, diabetes, volume de contraste e clearance de creatinina), divide os pacientes em quatro grupos, de acordo com o risco de NIC (Figura 1) (3). Hipotensão 5 BIA 5 ICC 5 Idade >75 anos 4 Anemia 3 Diabetes 3 Volume de contraste 1 para cada 100ml Creatinina >1,5mg/dl 4 2 se TFG <60ml/min/1,73m 2 4 se se < Figura 1 - Escore de risco de nefropatia induzida por contraste. Balão intra-aórtico (BIA); insuficiência cardíaca congestiva (ICC); taxa de filtração glomerular (TFG). Adaptado de Mehran e cols (3).

20 Hidratação Consenso entre os participantes do simpósio, a expansão volêmica antes da administração de contraste ainda permanece como a principal estratégia para a prevenção de NIC, mesmo sem estudos randomizados que comparem tal estratégia ao placebo. Questões a respeito do tipo, volume, duração e via de administração ainda persistem: atualmente, preconiza-se a hidratação com solução fisiológica a 0,9% (1,0 1,5 ml/kg/h), idealmente por 12 horas antes e por horas após a exposição, em pacientes sob risco de NIC. Cautela é necessária em pacientes com insuficiência cardíaca, que se beneficiam mais de estabilização hemodinâmica ótima do que de hidratação excessiva. Recentemente, três estudos demonstraram que a expansão com bicarbonato de sódio (154 meq/l em SG% infundidos a 3 ml/kg/h por uma hora antes da exposição, seguido por 1 ml/kg/h durante e por seis horas após o procedimento) foi mais efetiva do que hidratação com solução salina, por promover renoproteção adicional mediante alcalinização urinária (4-6). Além disso, em análise retrospectiva, a administração de ml de SG% pelo introdutor arterial imediatamente antes da exposição ao contraste também resultou em redução significativa de NIC em pacientes com nefropatia (7) (Figura 2). Incidência de NIC (%) ,7% SF p=0, % Hidratação oral p=0,04 0,7% 2% 1,7% NaCl NaCl 0,9% 0,45% p=0,02 Bicarb. SF 13,6% p=0,03 5,7% 1,4% SG 5% Controle Trivedi e cols. 19 Mueller e cols. 20 Merten e cols. 4 Clavijo e cols. 7 Figura 2 - Estudos comparativos entre diferentes tipos de hidratação (Adaptado de Bartorelli e cols. (21) ) N-acetilcisteína A publicação de dois estudos com total de 137 pacientes, nos quais se demonstrou benefícios da n-acetilcisteína (NAC) na prevenção de NIC, causou grande entusiasmo e seu uso foi adotado em muitos centros como procedimento-padrão em pacientes sob risco (8,9). Diferenças no tipo de contraste, definições de NIC, seleção de pacientes, dose e via de administração de NAC e regimes de hidratação concomitante determinam grande heterogeneidade de resultados em metanálises (10,11). Estudos randomizados ainda são requeridos para que se comprove o benefício desta estratégia. Tipos de contraste A utilização de contrastes de baixa osmolaridade associa-se à maior redução de efeitos adversos renais do que contrastes de alta osmolaridade (12,13). As evidências atuais não suportam, porém, a proposição de que contrastes isosmolares oferecem benefício adicional aos de baixa osmolaridade (14,15). Hemodiálise e Hemofiltração Alguns estudos avaliaram os efeitos da hemodiálise imediatamente após a exposição ao contraste, e demonstram consistentemente que a hemodiálise profilática não reduz a deteriorização da função renal (16). Dois estudos, porém, investigaram o efeito da hemofiltração veno-venosa contínua em pacientes com creatinina sérica >2,0 mg/dl e compararamna à hidratação (17,18) : NIC ocorreu em 5% vs. 50%, respectivamente (p<0,001) e a mortalidade intra-hospitalar foi menor no grupo submetido a hemofiltração (2% vs. 14%; p=0,02). Uma vez que os níveis de creatinina são influenciados positivamente pela hemofiltração, a utilização da creatinina sérica como desfecho laboratorial é debatida, sendo necessários estudos com maior número de pacientes e determinação de desfechos clínicos. Como conclusão, os participantes do Simpósio reforçam que as principais recomendações para a prevenção de NIC são a identificação do paciente sob risco, expansão volêmica, uso de baixos volumes de contraste de baixa ou isosmolar e a suspensão de drogas nefrotóxicas. O papel de vários outros fármacos na prevenção de NIC ainda não foi definido e necessita de estudos adicionais. nefrotoxicidade Referências: 1- Gupta R, Binbaum Y, Uretsky BF. The renal patient with coronary artery disease. Current concepts and dilemmas. J Am Coll Cardiol 2004;44: Gruber L. Clinical features and prognostic implications of contrast-induced nephropathy. In Bartorelli AL, Marenzi G, eds. Contrast-Induced Nephropathy. London: Taylor & Francis, 2006, pp Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. JAmColl Cardiol 2004;44: Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate. A randomized controlled trial. JAMA 2004;291: Briguori C, Airoldi F, D Andrea D, et al. Renal insufficiency following contrast adminstration trial (REMEDIAL). A randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115: Recio-Majoral A, Chaparro M, Prado B, et al. The renoprotective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention. The RENO study. J Am Coll Cardiol 2007;49: Clavijo LC, Pinto TL, Kuchulakanti PK, et al. Effect of a rapid intra-arterial infusion of dextrose 5% prior to coronary angiography on frequency of contrast-induced nephropathy in high risk patients. Am J Cardiol 2006;97: Tepel M, Van der Giet M, Schwarzfeld C, et al. Prevention of radiographiccontrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. N Engl J Med 2000;343: Diaz-Sandoval LJ, Kosowsky BD, Losordo DW. Acetylcysteine to prevent angiographyrelated renal tissue injury (the APART trial). Am J Cardiol 2002;89: Bagshaw S, Ghali WA. Acetylcysteine for prevention of contrast-induced nephropathy: A systematic review and meta-analysis. BMC Med 2004;2: Nallamothu BK, Shojania KG, Saint S, et al. Is acetylcysteine effective in preventing contrast-related nephropathy? A meta-analysis. Am J Med 2004;117: Barrett BJ, Carlisle EJ. Meta-analysis of the relative nephrotoxicity of high- and low-osmolality iodinated contrast media. Radiology 1993;188: Rudnick MR, Goldfarb S, Wexler L, et al. Nephrotoxicity of ionic and nonionic contrast media in 1196 patients: A randomized trial. Kidney Int 1995;47: Jo SH, Youn TJ, Koo BK, et al. Renal toxicity evaluation and comparison between visipaque (iodixanol) and hexabrix (ioxaglate) in patients with renal insufficiency undergoing coronary angiography: The RECOVER study: A randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2006;48: McCullough PA, Bertrand ME, Brinker JA, et al. A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media. J Am Coll Cardiol 2006;48: Pucelikova T, Dangas G, Mehran R. Contrast-induced nephropathy. Cath Cardiov Interventions 2008;71: Marenzi G, Lauri G, Campodonico J, et al. Comparison of two hemofiltration protocols for prevention of contrast-induced nephropathy in high-risk patients. Am J Med 2006;119: Marenzi G, Marana I, Lauri G, et al. The prevention of radiocontrast-agentinduced nephropathy by hemofiltration. N Engl J Med 2003;349: Trivedi HS, Moore H, Nasr S, et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephropathy. Nephron Clin Pract 2003;93:C29 C Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy: Randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002;162: Bartorelli A, Marenzi G. Contrast-induced nephropathy. J Interven Cardiol 2008;21:

21 22 doença coronária Referências: 1- Topol E. Textbook of Interventional Cardiology 5th Edition Chapter 2 p Machecourt, J. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50: Mourice C. Euro PCR Apresentação oral. 4- Verghese Mathew and David R. Holmes J. Am. Coll. Cardiol., Aug 2002; 40: The BARI Investigators,J Am Coll Cardiol 2000;35: N. Mercado, MD, MD Flather, MD, E. Boersna, MD, et al, Behalf of the Trial Investigators. 7- Booth J et al Circulation : Niles, N. W. et al J Am Coll Cardiol 2001;37: Kastrati A et al N Engl J Med 2007; 356: Stettler C et al (in press). 10- Sabate M et al Circulation 2005;112: ARTS II-Diabetes Subgroup Study Follow-up 3 years Serruys P Apresentação oral. Park W et al Circulation 2008; 117: Kapur et al ESC Congress 2008 Apresentação oral. 12- Serruys P et Mahr F ESC Congress 2008 Apresentação oral. Brown et al Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006;18: Khot U, Friedman D, Pettersso G et al Circulation 2004; 109: Kapur et al ESC Congress 2008 Apresentação oral Serruys P et Mahr F ESC Congress 2008 Apresentação oral Brown et al Semin Thorac Cardiovasc Surg 2006;18: Khot U, Friedman D, Pettersso G et al Circulation 2004; 109: Paciente diabético com doença coronária multiarterial: a revascularização percutânea pode ser aplicada? Newton Stadler de Souza Filho > Cardiologista e Hemodinamicista da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba e do Instituto de Neurologia e Cardiologia de Curitiba - INC > Chefe da Cardiologia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - PR > Diretor responsável pelos Serviços de Hemodinâmica do Centro de Diagnose Cardiovascular - CDCV, e Centro de Imagem Ecoville O paciente diabético, diferente do não-diabético, apresenta uma anatomia coronária mais complexa, sendo freqüente a presença de doença coronária difusa com maior calcificação e envolvimento do tronco de coronária esquerda (1,2). Além disso, o paciente apresenta maior disfunção endotelial com pior fluxo coronário. As alterações da função ventricular são mais freqüentes e a presença de comorbidades como doença vascular periférica, acidente vascular cerebral (AVC) e disfunção renal são muitas vezes constatadas (3). Estas alterações aliadas a idade, sexo e superfície corporal permitem um amplo espectro de apresentação, desde pacientes de baixo risco até pacientes de grande risco de mortalidade, infarto agudo do miocárdio (IAM) e AVC (MACE). A intervenção coronária percutânea (ICP), no decorrer das décadas, sempre apresentou no paciente diabético e fundamentalmente naquele com doença coronária multiarterial (DCM) resultados pífios tanto imediatos como tardios (4,5). Em relação à Revascularização Miocárdica Cirúrgica (RMC) os stents convencionais (SC) obtiveram uma melhora nos resultados imediatos, comparado ao uso do balão, tardiamente porém, ainda demonstram alta incidência de revascularização fazendo com que a ICP não seja a primeira escolha com esse tipo de stent (SC) no tratamento de pacientes diabéticos com DCM (6-9). Atualmente, com o advento dos stents farmacológicos (SF) estes resultados estão mudando (10). Estudos como o DIABETES, ARTS II, Park e colaboradores, estudo CARDIA (11-14) e recentemente o estudo SYNTAX (15), abrem novas opções no tratamento com ICP. No estudo DIABETES com 65% de pacientes multiarteriais, a comparação de SF com SC demonstrou resultados superiores no seguimento dos SF particularmente em lesões da artéria descendente anterior, oclusão total crônica e lesões longas. O ARTS II que comparou o SF com os grupos do ARTS I de SC versus RMC demonstrou na análise de eventos tardios (MACE) com três anos no subgrupo de pacientes diabéticos 28% para SF, 18% para RMC e 47% para SC. Esta diferença se deve à necessidade de revascularização maior para o grupo com stents não havendo diferença na mortalidade. Recentemente Park e colaboradores e o estudo CARDIA também demonstraram esta diferença na necessidade de revascularização; menor para a RMC, porém, comparado com valores mais baixos para o SF. O estudo CARDIA obteve no seguimento de doze meses MACE de 11,6% para ICP e 10,2% para RMC (p=0,63); AVC de 0,4% para ICP e 2,5% para a RMC (p=0,09) e necessidade de revascularização de 9,9% para ICP e 2,0% para RMC (p=0,001). O estudo SYNTAX desenhado especificamente para analisar a ICP versus RMC em DCM, no subgrupo de diabéticos, demonstrou MACE de 10,1% para ICP e 10,3% para RMC (p=0,96); AVC de 0,9% para ICP e 2,5% para RMC (p=0,26) e necessidade de revascularização de 20,3% para ICP e de 6,4% para RMC (p<0,001) (Tabela 1). Seguimento 12 meses CARDIA Trial SYNTAX-DIABETES Trial ICP - Intervenção Coronária Percutânea; RMC - Revascularização Miocárdica Cirúrgica; AVC - Acidente Vascular Cerebral; IAM - Infarto Agudo do Miocárdio; MACE - Morte, AVC, IAM. Tabela 1 - Evolução em doze meses de pacientes diabéticos multiarteriais submetidos a intervenção coronária percutânea com implante de stents farmacológicos. Análise dos estudos CARDIA e SYNTAX-DIABETES. A RMC ainda apresenta para pacientes diabéticos resultados melhores na necessidade de nova revascularização, porém, com menor diferença quando utilizado o SF. Existe a necessidade de grandes estudos randômicos para testar esta opção terapêutica, estudos esses, que também analisem a qualidade de vida e eventos cognitivos particularmente na RMC (16,17). O paciente diabético é um paciente para tratamento multidisciplinar.