Diretrizes Assistenciais

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1 Diretrizes Assistenciais Avaliação e cuidados no Transplante Renal Versão eletrônica atualizada em Abril 2009

2 Atendimento do candidato ao transplante renal com doador vivo, critérios de admissão e alta Definição O transplante renal com doador vivo é a terapia de escolha para portadores de IRC terminal. Entre as vantagens destacam-se: melhor sobrevida do enxerto, menor incidência de necrose tubular aguda, possibilita um regime imunossupressor menos agressivo, impede o desenvolvimento de comorbidades relacionadas ao tratamento dialítico prolongado e possibilita a realização do transplante antes do tratamento dialítico crônico A sobrevida do enxerto renal de doador vivo varia de acordo com o grau de compatilibilidade no sistema HLA. A meia-vida para candidatos idênticos é de 21,3 anos, para haploidênticos é de 13,6 anos e para distintos é de 11,9 anos. A Lei nº , de 23 de março de 2001, pelo seu artigo 9, permite a doação de órgãos por parentes até o quarto grau de consangüinidade e cônjuge. Fora dessas situações, é necessária a autorização judicial. A doação é um ato espontâneo. Não é aceita qualquer forma de doação que envolva alguma transação comercial O doador deve ter idade superior a 21 anos e não pode apresentar alterações renais Deve existir compatibilidade em relação ao grupo sanguíneo ABO entre doador e receptor A prova cruzada entre doador e receptor deve ser negativa para aloanticorpos específicos contra o doador Todo candidato a doador e receptor deve ser submetido a uma avaliação clínica e laboratorial. Objetivo Padronizar o atendimento multiprofissional do candidato para transplante renal com doador vivo 1. Estabelecer rotinas para o atendimento ao candidato a transplante renal com doador vivo 2. Definir funções dos membros da Equipe de transplante 3. Seguir critérios de admissão e alta nas diferentes fases do processo 2. Definir funções dos membros da equipe de transplante 3. Seguir critérios de admissão e alta nas diferentes fases do processo

3 Descrição dos agentes / Rotinas Agentes: - Equipe multiprofissinal da unidade de transplante Descrições: 1. Critérios de elegibilidade: poderão ser encaminhados para avaliação os pacientes renais crônicos terminais já em tratamento dialítico, ou aqueles que tenham depuração de creatinina < 20ml/min e estejam evoluindo com perda progressiva da função renal. 2. Origem: o encaminhamento de pacientes poderá ser feito da secretaria da saúde, de centros de diálise, de hospitais públicos ou privados, de médicos ou pessoal da saúde. O próprio paciente poderá procurar o nosso serviço. 3. Encaminhamento e agendamento de consulta com o candidato a transplante renal e possíveis doadores: clínica de diálise responsável pelo paciente, paciente, familiar ou responsável, entra em contato com a unidade de transplante renal da vila mariana (fax, mail, telefone ou carta). Aguardando o grupo de orientação multiprofissional. 4. Local de atendimento dos pacientes candidatos à transplante, doadores e pós transplante: unidade de transplante da vila mariana 5. Primeira avaliação clínica: após consulta de orientação do grupo de orientação multiprofissional a. Avaliação pela equipe clínica de transplante (avaliação do receptor e início do processo de seleção dos doadores) b. Esclarecimento sobre o processo de transplante. c. Preenchimento das fichas de avaliação do receptor e doador pelo médico. Se necessário, encaminhamento a psicóloga ou nutricionista ou outro especialista dos quais dispomos (cardiologista, infectologista, gastroenterologista e urologista). d. Se receptor e doador não apresentarem alguma condição clínica que impeça a continuidade do processo são solicitados os primeiros exames de compatibilidade imunológica: a prova cruzada contra linfócitos do doador e compatibilidade HLA, além de nova tipagem ABO pelo HIAE. e. A equipe de transplante renal orienta os pacientes o local-horário da realização dos exames. Após, será agenda data do próximo retorno para nova avaliação com a equipe.

4 6. Segunda avaliação clínica: a. Se os exames de triagem iniciais (tipagem ABO e prova cruzada) forem compatíveis, seleciona-se o melhor candidatos à doação e são solicitados os exames laboratoriais (vide item de avaliação clínica e laboratorial dos candidatos a transplante renal com doador vivo) que darão continuidade ao processo de seleção/realização para o transplante. Os próprios pacientes agendam os seus exames. Os exames de sangue são coletados na unidade de transplante da vila mariana. Os exames de imagem são realizados no HIAE, na unidade morumbi e na unidade vila mariana. b. O próximo retorno é agendado após cerca de 4 semanas, dependendo do agendamento dos exames (quando todos os exames solicitados estiverem prontos). 7. Terceira avaliação clínica: a. Checagem de todos os exames do receptor e doador. Se todos estiverem normais, será solicitada a uroangiotomografia. Obs: o termo de consentimento do doador e receptor específico do transplante renal será dado em uma destas avaliações. 8. Discussão e apresentação do caso: Todo caso clínico preparado é discutido em reunião clínica-cirúrgica às quartas e quintas feiras, na qual participam toda a equipe do transplante e é agendada a data do transplante. 9. Comunicação do procedimento a ser realizado com equipe multiprofissional sobre o transplante renal: os candidatos ao transplante são orientados a participar do grupo de orientação multiprofissional onde são discutidos os aspectos cirúrgicos, psicológicos, nutricionais, e clínicos do transplante. 10. Agendamento do CC: feito pelos cirurgiões. 11. Aviso aos candidatos sobre a data do transplante: receptor e doador são avisados com antecedência sobre a data da cirurgia. Os transplantes são realizados uma vez por semana. São orientados a tomar albendazol 400mg por 3 dias e supender anticoagulantes ou anti-agregantes. 12. Internação para cirurgia: é feita na véspera da cirurgia em leito de enfermaria da unidade morumbi. Receptor recebe suas medicações usuais e quando indicado é iniciado a imunossupressão e são coletados exames prétransplante. Doador recebe hidratação venosa de rotina desde a véspera da cirurgia. Neste dia, é entregue o termo de consentimento institucional para o paciente pelos cirurgiões.

5 13. Alta hospitalar: Se a função renal estiver adequada ou a creatinina em queda, o paciente seguirá em atendimento ambulatorial com as equipes médica e de enfermagem do transplante da unidade vila mariana. Se não houver função renal adequada e houver necessidade de realizar diálise no centro de diálise, o paciente permanecerá internado enquanto se julgar necessário. 14. Consulta ambulatorial pós-transplante: Será realizada nos consultórios da unidade vila mariana. Inicialmente serão verificados os sinais vitais, em seguida é realizada a consulta médica na qual são relatados os problemas, realiza-se o exame físico, ultra-som (quando necessário) e determina-se a conduta, agenda-se o retorno e solicitam-se exames (vide acompanhamento ambulatorial). 15. Re-internações: Quando necessárias serão em leito de enfermaria na unidade vila mariana, na unidade morumbi ou em unidade de terapia intensiva da unidade morumbi, com acompanhamento da equipe de transplante renal. 16. Critérios de alta do ambulatório de transplante renal: a. Óbito b. Transferência para outro serviço (relatório médico e cópia do prontuário do ambulatório) c. Mudança de tratamento-necessidade de diálise (relatório médico e cópia do prontuário do ambulatório) Desempenho esperado Realizar o transplante renal com doador vivo pelo menos 6 meses após a primeira avaliação 1. Garantir que doador e receptor estejam em condições clínicas adequadas para o transplante renal 2. Obter bons resultados após o transplante

6 Avaliação clínica e laboratorial do candidato ao transplante renal com doador vivo Definição Como o número de doadores cadavéricos disponíveis é muito menor do que o número de pacientes renais crônicos na lista de espera para o transplante, o transplante renal no Brasil tem sido realizado preferencialmente com doadores vivos. Todo candidato a transplante renal com doador vivo deve ser submetido a uma cuidadosa avaliação clínica e laboratorial. Objetivos Garantir que todo doador e receptor estejam em condições clínicas adequadas para realizar o transplante renal Indicação / Contra-Indicação Contra-indicações para o transplante renal (receptor): Absolutas HIV com Cd4 alterado / doença Neoplasia maligna atual Doença pulmonar crônica avançada Doença cardíaca grave sem indicação/condição cirúrgica Vasculopatia periférica grave: sinais clínicos de insuficiência vascular periférica ou Doppler com lesões graves em ilíacas Cirrose hepática Relativas Oxalose primária >60 anos com CATE ou Mapeamento cardíaco alterados DM com CATE ou Mapeamento cardíaco alterados ou Doppler de ilíacas com alterações moderadas Doença neuro-psiquiátrica Anomalias urológicas e/ou disfunção vesical severa Cças com peso < 15Kg Obesidade Mórbida Obs: Critérios de exclusão temporária para o transplante: infecção em atividade ou tto incompleto / Transfusão <15 dias / Perda do enxerto por causa imunológica / úlcera em atividade / Nefrites ou vasculites em atividade

7 Critérios de exclusão para doação renal: Absolutas Relativas Incompatibilidade ABO e/ou < 21 anos (Brasil) CM positivo no momento do Tx Evidência de coação >70 anos Lesões em órgãos-alvo Obesidade: IMC:30-35 secundárias à HAS Índice de massa corpórea >35 Fator de risco para DMII (teste de tolerância à glicose e hemoglobina glicosilada) Neoplasias Desordem psiquiátrica Gravidez Hepatite B e C Usuário de drogas História de TVP ou TEP HIV e HTLV Hipertensão >140/90 Doença respiratória e Anomalia do trato urinário cardiovascular grave Trombofilia História familiar de doença renal (doença renal policística dominante: exceto se Usom ou CT normal e idade > 35 anos) DM ou intolerância à glicose Doença Renal (múltiplos cistos / lítiase renal) Doença sistêmica que afete os rins Hematúria (exceto se avaliação urológica e possível bx:nls) Proteinúria >250mg/24h TFG <80 ml/min Mais de 3 artérias renais Displasia fibromuscular bilateralmente Orientação ao paciente Pré-procedimento A)Justificativas (Vantagens) para a realização Tx com doador vivo: 1. Melhor sobrevida do enxerto e paciente 2. Menor incidência de necrose tubular aguda 3. Desnecessária a espera na lista para o transplante com doador cadáver

8 4. Impede o desenvolvimento das morbidades relacionadas ao tratamento dialítico prolongado 5. Regime imunossupressor menos agressivo 6. Possibilidade de realização do Tx preemptivo 7. Justificativa dos excelentes resultados com doador vivo não-relacionado: melhor condição clínica do doador melhor aderência impedimento de múltiplos insultos inerentes ao tx com doador cadáver. 8. Aspecto psicológico. B)Aspectos relacionados à função renal após à doação 1. Doadores que completam toda a avaliação para o Tx em geral apresentam uma sobrevida maior do que a média da população 2. Doadores que são normotensos não têm maior risco para desenvolverem hipertensão do que a população geral % dos doadores desenvolvem proteinúria assintomática, nãoprogressiva 4. Após a nefrectomia o rim remanescente sofre alterações compensatórias. Doadores apresentam em geral 75% da função renal normal. 5. O risco de desenvolver insuficiência renal é menor do que o da população geral Descrição dos Procedimentos 1. A avaliação clínica consiste em 4 a 5 consultas médicas 2. A avaliação laboratorial dos candidatos compreende: Avaliação laboratorial do candidato a receptor renal Tipagem sanguínea ABO Prova cruzada Tipagem HLA (A, B e DR). Hemograma, Uréia, Creatinina, glicemia de jejum, ácido úrico, colesterol, triglidérides, sódio, potássio, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTHi, transaminases (ALT e AST) Coagulograma

9 Sorologia para Hepatite B, C, Citomegalovirus, HIV, Epstein Barr virus, Doença de Chagas, Lues (VDRL + FTA-ABS) e toxoplasmose. Urina tipo I + urocultura (quando possível) PSA (homens com >50 anos) Raio X de Tórax (Frente + Perfil) Eletrocardiograma Ecocardiograma (atenção maior para pacientes diabéticos, história de angina, fatores de risco para ICO): Vide fluxograma de avaliação cardiovascular Ultrasom abdomen (c/ Rim e vias urinárias) (e próstata, quando necessário) Uretrocistografia miccional Avaliação laboratorial do candidato a doador para transplante renal: Tipagem sanguínea ABO Prova Cruzada (linfócitos totais, Linfócitos T + antiglobulina humana e linfócitos B) Tipagem HLA (A, B e DR) Hemograma, glicemia de jejum, ácido úrico, colesterol, triglidérides, sódio, potássio, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, transaminases (ALT e AST), gama GT Coagulograma Sorologia para Hepatite B, C, Citomegalovirus, HIV, Epstein Barr virus, Chagas, Lues (VDRL + FTA-ABS) e Toxoplasmose Urina tipo I Urocultura + antibiograma Depuração de Creatinina em Urina de 24 horas Proteinúria de 24 horas PSA, se homem > 50 anos Raio X de Tórax (Frente + Perfil) Eletrocardiograma

10 Ecocardiograma e MAPA quando necessário Ultrasom abdomen (c/ Rim e vias urinárias) + próstata (se homem > 50 anos) Urografia Excretora - angiourotomografia Arteriografia Renal - angiourotomografia 3. Esclarecimento de dúvidas referentes ao tratamento (encaminhamento para o grupo de orientação multiprofissional pré-transplante renal). 4. Entrega do termo de consentimento para doador e receptor. 5. Encaminhamento para especialistas quando necessário Orientação Familiar / paciente Pós-procedimento Alterações clínicas, laboratoriais e de imagem podem impedir a continuidade do processo Desempenho Esperado Minimizar complicações peri-operatórias e pós-operatórias Longo-prazo: UNOS 1988 a 1998: Compatibilidade ½ Vida Irmãos idênticos (100%) 2 haplótipos 21.3 compat. Pais (50%) 1 haplótipo 13,6 compat. Esposa / Esposo (não relacionado ou 0 11,9 emocionalmente reacionados) Falecido 0 8.9

11 Transplante renal preemptivo Definição 1. A maioria dos pacientes portadores de IRC terminal realiza alguma modalidade dialítica antes de ser submetido ao transplante renal. O Transplante preemptivo é aquele realizado em pacientes que não foram submetidos ao tratamento dialítico crônico previamente. O tempo em diálise tem sido considerado um dos principais fatores de risco relacionados a pior sobrevida do enxerto. 2. Entre as vantagens relacionadas ao transplante preemptivo destacam-se: melhor sobrevida do enxerto e paciente, menor morbidade (principalmente cardiovascular e óssea, normalmente associadas ao tratamento dialítico crônico) e menor custo.

12 3. De acordo com a Legislação aplicável para transplante renal em vigência no Brasil, pacientes com depuração de creatinina menor do que 20ml/min poderão ser inscritos para o transplante com doador falecido, mesmo sem terem sido submetidos a tratamento dialítico prévio. Objetivo 1. Realizar o transplante de pacientes portadores de IRC que estejam evoluindo para perda progressiva da função renal antes da necessidade de terapia dialítica crônica. 2. Padronizar o atendimento de pacientes candidatos a transplante renal preemptivo. 3. Encorajar o transplante preemptivo em portadores de IRC que estejam evoluindo para fase terminal, principalmente quando se dispõe de um doador vivo. Descrição dos agentes / Rotinas Agente: - Equipe Médica Descrição: Os pacientes elegíveis à avaliação para transplante renal preemptivo são aqueles que apresentam depuração de creatinina menor do que 30ml/min e que estejam evoluindo para perda progressiva da função renal. 1. Inicialmente a Equipe de Transplante, deverá discutir vantagens e desvantagens do transplante preemptivo. 2. Avaliar a condição clínica do receptor Caso haja algum possível (s) doador vivo: 1. Solicitar os exames imunológicos para seleção do possível doador (tipagem ABO, prova cruzada contra antígenos HLA e tipagem HLA). 2. Após seleção imunológica do doador, realiza-se avaliação laboratorial do doador e receptor para confirmar a possibilidade de doação renal (vide avaliação clínica e laboratorial do candidato a transplante renal com doador vivo e do doador). 3. Após verificação dos resultados dos exames, estando todos satisfatórios, indica-se a angiourotomografia para o doador quando a depuração de creatinina do receptor encontra-se menor que 20ml/min.

13 4. O transplante poderá ser realizado quando a depuração de creatinina estiver menor que 20ml/min. Quando não há doador vivo disponível: 1. Para pacientes com depuração de creatinina menor do que a 20ml/min e que queiram ser inscritos para transplante com doador falecido, pode ser feita a inscrição: Colher o soro para prova cruzada e tipagem HLA na Unidade de Transplantes da Vila Mariana, que será encaminhado ao Laboratório de Imunologia do INCOR. Preencher a ficha de inscrição para transplante e anexar a cópia do exame laboratorial (depuração de creatinina) os quais serão arquivados no prontuário. Após a realização da tipagem HLA pelo laboratório de imunologia de referência (INCOR) o paciente será inscrito on-line por algum médico da equipe. Para pacientes candidatos a transplante preemptivo com doador falecido, deve ser feita a avaliação laboratorial de rotina de receptor para transplante com doador cadáver (vide avaliação laboratorial do candidato a transplante renal com doador falecido). Desempenho Esperado 1. Realização de transplante preemptivo em portadores de IRC que apresentem depuração de creatinina menor que 20ml/min que estejam evoluindo para perda da função e que apresentem boas condições clínicas 2. Estimular esta opção de tratamento em pacientes com IRC em tratamento conservador que estejam evoluindo com perda progressiva da função. 3. Bons resultados em relação à sobrevida do enxerto e paciente Pontos Críticos / Riscos 1. Pacientes sintomáticos podem necessitar de algumas sessões de diálise antes do transplante e devem estar sendo acompanhados por outro profissional ou clínico que possa indicar início tratamento dialítico assim que necessário. 2. Evitar o transplante preemptivo em pacientes que possam recuperar a função renal 3. Evitar quando possível exames contrastados nestes pacientes, pois podem piorar a função renal deste pacientes

14 4. Muitos destes pacientes nunca foram submetidos à confecção de acesso vascular, sugere-se rigorosa anamnese em relação a eventos trombóticos e a solicitação de anticorpo antifosfolípide. Fluxograma de atendimento de candidatos a transplante premptivo Inicio Centro transplantador Recebe o portador de IRC com cl Cr <30ml/min Realiza exames laboratoriais de rotina do receptor Avaliar condições do receptor Qual o tipode doador? Tx renal com doador vivo Tx renal com doador falecido Avalia e seleciona o doador Inscrição na fila para transplante com doador falecido Cl Cr <20ml/min Realiza exames laboratoriais de rotina do doador Aguada arteriografia até CICr receptor <20 ml/min Definição Atendimento do candidato ao transplante renal com doador falecido Todo candidato a transplante renal com doador falecido deverá ser avaliado pela Equipe de Transplante do HIAE. Esta avaliação consiste em: anamnese e exame físico, realização de exames laboratoriais e de imagem, avaliação de outros especialistas (quando indicado) e realização da inscrição para transplante renal no HIAE. 1. Desde que preencha as condições necessárias, é feita a inscrição no

15 Cadastro Técnico Único de Transplante de Rim (lista de espera para transplante renal com doador falecido) 2. O principal critério para ser convocado para o Tx renal com doador falecido é a compatibilidade no sistema HLA, portanto é imprevisível quando um paciente será convocado para o transplante. 3. Durante o período de espera na fila para o transplante, os candidatos a transplante renal com doador falecido podem desenvolver comorbidades, principalmente relacionadas ao sistema cardiovascular, necessitando, portanto, de reavaliações periódicas, que serão realizadas entre 6 meses a 01 ano no Ambulatório da Vila Mariana. 4. A sobrevida em 1 ano do enxerto renal de doador cadáver é de 85-90% Objetivo Padronizar o atendimento multiprofissional de candidatos a transplante renal com doador cadáver 1. Garantir que os pacientes candidatos a transplante renal com doador cadáver estejam em boas condições, clínicas e cirúrgicas, para realização do transplante renal 2. Definir funções dos membros da Equipe de transplante 3. Definir critérios de admissão e alta nas diferentes fases do processo Agentes: Equipe Multiprofissional do transplante renal Descrições: 1. Os critérios de eleição, a origem e o encaminhamento são os mesmos do fluxograma para doador vivo. 2. O candidato ao transplante é orientado, ao realizar o agendamento para a primeira consulta pré transplante renal, a trazer (se possível) na primeira consulta a tipagem ABO, assim como os últimos exames laboratoriais realizados na diálise. Antes da primeira avaliação médica será agendada uma reunião de orientação com o grupo multiprofissional.

16 Primeira Avaliação Médica 3. Orientar sobre dúvidas em relação aos aspectos clínicos e cirúrgicos do transplante renal. 4. Preenchimento da ficha de avaliação do receptor para transplante renal com doador falecido pelo médico. Se houver alguma condição clínica que exija avaliação, deverá ser feita antes da solicitação dos exames. Se necessário, encaminhamento à psicóloga ou nutricionista ou outro especialista dos quais o Centro de Transplante Renal dispõe (cardiologista, infectologista, gastroenterologista e urologista). 5. Solicitar os exames laboratoriais que darão continuidade ao processo para a realização do transplante renal. 6. Pacientes mais jovens,há pouco tempo em diálise, sem comorbidades aparentes: na primeira avaliação poderá ser iniciado o processo para a sua inscrição na Secretaria de Saúde para o transplante (detalhada mais abaixo). 7. Quando todos os exames solicitados estiverem prontos agendar uma nova avaliação médica. Segunda Avaliação Médica 8. Checar resultados de todos os exames do receptor, verificar se há necessidade de realização de outros exames 9. Se tudo estiver adequado, fazer a inscrição para o transplante com doador cadáver daqueles que não fizeram, para tanto é necessário o preenchimento da ficha de inscrição e coleta de sangue que será encaminhada ao laboratório de Imunologia do Incor (para prova cruzada, para tipagem HLA e realização de PRA, quando necessário). Obs: Caso o receptor esteja inscrito em outro serviço de transplante ou haja dúvidas da condição de inscrição previamente em outro centro, e queira sua transferência para o HIAE, desde que preencha as condições acima, deverá assinar a ficha de anuência e colher sangue para ser encaminhado ao Laboratório de Imunologia do Incor (se estiver em outro laboratório), além do preenchimento de nova ficha de inscrição. Acompanhamento enquanto na fila de espera 10. O paciente aguardará até ser convocado para o transplante e enquanto isso, a cada 90 dias, deverá ser encaminhado sangue para prova cruzada ao Laboratório de Imunologia do Incor. As clínicas de diálise são responsáveis pela coleta do sangue e encaminhamento para o Laboratório de Imunologia do Incor. O paciente é orientado por meio de informativo, no momento de sua inscrição, sobre a necessidade de renovação do soro.

17 10. A Equipe de transplante deverá reavaliar os pacientes da lista de espera a cada 12 meses (o paciente é orientado a remarcar o retorno por meio de informativos entregues no momento da inscrição e no Grupo de Orientação Interdisciplinar pré-transplante) 11. Os aspectos relacionados à internação do transplante, necessidade de diálise, acompanhamento ambulatorial, e necessidade de reinternação já foram detalhados no fluxograma de doador vivo 12. O termo de consentimento institucional e o termo de consentimento específico para o transplante com doador falecido serão entregues no dia do procedimento cirúrgico pela Equipe Médica e em um consulta médica prévia ao transplante, respectivamente. Desempenho Esperado Estabelecer rotinas para o atendimento de candidatos a transplante renal com doador falecido 1. Garantir que os pacientes da lista de espera para transplante com doador falecido estejam em condições adequadas para realizar o transplante renal 2. Garantir bons resultados em relação à sobrevida do enxerto e paciente submetido a transplante renal com doador falecido Avaliação clínica e laboratorial do candidato ao transplante renal com doador falecido Definição Todo candidato a transplante renal com doador falecido deverá ser submetido a uma avaliação clínica e laboratorial pela Equipe do transplante. Portadores de IRC frequentemente apresentam doenças associadas ao problema renal que precisam ser identificadas e quando possível, tratadas antes do transplante, principalmente em relação ao sistema cardiovascular. As principais causas de morbidade e mortalidade após o transplante são as complicações cardiovasculares e infecciosas. Objetivos Padronizar os exames que devem ser realizados pelo receptor de transplante com doador falecido. Identificar problemas antes do transplante para minimizar o risco de complicações após o Tx. Assegurar que os pacientes da lista de espera estejam em condições clínicas e cirúrgicas adequadas para realizar o transplante

18 Indicação / Contra-indicação Indicação: Todo candidato a transplante renal com doador cadáver Contra-indicações para o Tx renal: Alguns tipos de neoplasia requerem de 2 a 5 anos livre da doença, após o tratamento, para ser realizado o transplante Doenças infecciosas crônicas precisam ser resolvidas antes do Tx (tuberculose, pé diabético, etc) Doenças extra-renais graves (doença pulmonar crônica avançada, cardiopatia grave, hepatopatia avançada, doença vascular periférica grave, etc) Contra-indicações para o transplante renal (receptor): Absolutas HIV com CD4 alterado/ doença Neoplasia maligna atual Doença pulmonar crônica avançada Doença cardíaca grave sem indicação/condição cirúrgica Vasculopatia periférica grave: sinais clínicos de insuficiência vascular periférica ou Doppler ou ressonância com lesões graves em ilíacas Cirrose hepática (preferência ao tx duplo de fígado e rim) Obs: Critérios de exclusão temporária para o transplante: infecção em atividade ou tto incompleto / Transfusão de sangue <15 dias / Perda do enxerto por causa imunológica / úlcera em atividade / Nefrites ou vasculites em atividade Relativas Oxalose primária (preferência ao tx duplo) >60 anos com CATE ou Mapeamento cardíaco alterados DM com CATE ou Mapeamento cardíaco alterados ou Doppler de ilíacas com alterações moderadas Doença neuropsiquiátrica Anomalias urológicas e/ou disfunção vesical severa Cças com peso < 15Kg Obesidade Mórbida IMC>40 Orientação ao Paciente Pré-procedimento Para concluir a avaliação pré-transplante o candidato ao tx com doador falecido deverá ser submetido a algumas avaliações médicas e exames.

19 É possível que em alguma destas etapas o processo seja interrompido por alguma alteração clínica ou laboratorial Descrição dos procedimentos 1ª consulta médica: Avaliação clínica: anamnese e exame físico minucioso (prenchimento da ficha de avaliação do candidato para transplante renal com doador falecido) Checagem dos exames e relatório médico trazidos pelo paciente (os candidatos ao transplante renal são orientados no momento do agendamento da primeira consulta a trazerem os resultados dos exames dos últimos 6 meses da diálise, incluindo sorologias para hepatite B, C e HIV, a tipagem sanguínea ABO e um relatório médico). Exigências para inscrição para tx renal com doador falecido pela Secretaria de Saúde: 1. Preenchimento da ficha de inscrição on-line pela equipe de transplante 2. Encaminhamento de sangue coletado para o laboratório de Imunologia do INCOR para realização de tipagem HLA e estocagem para prova cruzada Processo de inscrição no HIAE O processo de inscrição para o transplante poderá ser iniciado desde a primeira avaliação médica para pacientes jovens ou que estejam há pouco tempo em diálise ou sem comorbidades sérias, que consiste: 1. Preenchimento pelo médico da ficha: Solicitação de inscrição, transferência, priorização e mudança de status - transplante com doador falecido. 2. Preenchimento da ficha de anuência assinada pelo paciente, em caso de transferência. 3. Preenchimento da ficha de inscrição pela Enfermeira do Transplante ou pelo Médico. 4. Coleta de sangue e encaminhamento para laboratório de imonologia de referência. 5. O laboratório de imunologia devolve ao centro transplantador a ficha com a tipagem HLA do paciente. 6. O médico da equipe preenche a ficha de inscrição on-line no site da Central de Transplante (CNCDO-SP). Nesta 1ª consulta podem ser solicitados os seguintes exames para os candidatos a transplante renal com doador falecido:

20 Rx tórax, ECG e Ecocardiograma: pacientes de risco deverão seguir protocolo de avaliação cardiovascular (banco de imagens-protocolo de avaliação cardiovascular) Rx abdome (para os pacientes que não realizarem UCM) : enfoque para calcificação de vasos Usom abdome (atenção: cistos e tumores renais comuns pós diálise, colelitíase, litíase renal,etc) Urina tipo I e urocultura, quando possível PSA se > 50 anos Sorologias : Citomegalovírus, Epstein-Baar, Chagas, Lues (VDRL + FTA- ABS) e Toxoplasmose Avaliação ginecológica: para todas as mulheres >18 anos e/ou com vida sexual ativa e para pacientes >40 anos ou com história familiar de tu mama, acrescentar mamografia Alguns pacientes necessitarão de avaliação de outros especialistas e exames mais específicos para alguma condição médica peculiar. Seguir protocolos específicos para as seguintes especialidades: cardiovascular, urológico, retransplante, priorização e hepatite. 2ª consulta médica: Após checagem dos exames, se todos os resultados satisfatórios, faz-se a inscrição daqueles que não foram ainda inscritos (preencher ficha de inscrição e seguir o fluxo como descrito acima) Checar ou solicitar, dependendo dos exames, avaliação de outros especialistas Observações: A cada 90 dias o soro estocado no Laboratório de Imunologia do Incor deverá ser renovado, o qual é encaminhado pela Unidade de Diálise que o paciente pertence. Pacientes que ainda não iniciaram diálise (depuração de creatinina < 20ml/min) fazem a coleta para renovação do soro no HIAE (Unidade de Transplante): Os pacientes da lista de espera devem ser reavaliados pela Equipe médica pelo menos a cada 12 meses (o paciente é orientado a agendar o seu retorno: por meio de informativos e palestra) O termo de consentimento para os pacientes que estão na lista para o transplante com doador cadáver será entregue nas consultas ambulatoriais. O paciente é orientado a agendar sua participação na Orientação

21 multiprofissional caso não tenha participado antes Orientação familiar / Paciente Pós-Procedimento Na presença de alteração clínica/laboratorial pode não se dar a continuidade do processo Desempenho Esperado Garantir bons resultados após o transplante renal Minimizar as complicações peri-operatórias e pós-operatórias Definição Priorização para transplante renal com doador cadáver Pacientes renais crônicos sem acesso definitivo para o procedimento dialítico ou com dificuldade de adequação da diálise Objetivo Viabilizar o transplante o mais breve possível em pacientes renais crônicos sem acesso definitivo para o procedimento dialítico ou com dificuldade de adequação da diálise Descrição dos agentes / Decrição Agentes: - Equipe Médica Descrições: 1. Preencher a ficha de inscrição confirmando a priorização, incluindo a assinatura do Coordenador do transplante renal e do Diretor Clínico do HIAE, e anexar o "formulário para justificativa de priorização" da Secretaria de Estado da Saúde preenchido pelo médico da diálise mais relatório original do cirurgião vascular referindo falta de acesso definitivo para diálise. 2. Coleta de sague para ser encaminhada junto ao formulário de inscrição ao Laboratório de Imunologia do INCOR (para tipagem HLA, prova cruzada e painel) 3 Os casos que necessitem de priorização serão encaminhados à Central de Transplantes para anuência médica por outra equipe de transplante (outro Centro Transplantador)

22 4. Inscrição/mudança de status on-line pelo médico da equipe. 5. Confirmação do status mensalmente realizado on-line pela equipe médica 6. Rechecagem periódica da situação do soro do paciente para prova cruzada Desempenho Esperado Transplante renal a curto-prazo Definição Avaliação Urológica do candidato ao transplante renal Idealmente, o trato urinário baixo deve ser estéril, continente e com capacidade (complacência) adequada Objetivos Garantir que os candidatos a transplante renal tenham trato urinário adequado para o transplante. Minimizar as complicações urológicas pós-transplante Indicação / Contra-Indicação Indicação: Candidatos a transplante renal Orientação ao paciente Pré-procedimento Todo candidato a transplante necessita de uma anamnese, exame urológico completo e avaliação laboratorial/imagem adequada em relação ao trato urinário. Esta avaliação vai orientar a Equipe Médica quanto à necessidade de algum procedimento urológico antes ou durante ou após o transplante Descrição dos procedimentos Exames recomendados em situações específicas: 1. Solicitação de PSA : para todo receptor do sexo masculino com mais de 50 anos e para aqueles entre 40 e 50 anos que tenham algum sintoma sugestivo de prostatismo e/ou história familiar de câncer de próstata 2. Solicitação de Usom de próstata : para todo receptor com mais de 50 anos e para aqueles entre 40 e 50 anos que tenham algum sintoma sugestivo de prostatismo e/ou história familiar de câncer de próstata

23 3. Solicitação de Urina tipo I e urocultura : para todo receptor que apresente alguma diurese residual 4. Solicitação de Uretrocistografia miccional : para todo receptor que apresentem diurese residual menor do que 500ml em 24 horas; para todo paciente que tenha como etiologia da IRC refluxo vesico-ureteral ; para pacientes com história de infecção recorrente do trato urinário 5. Solicitação de Estudo Urodinâmico : pacientes com história de DM a depender da neuropatia ; pacientes que tenham IRC secundária a algum problema de origem urológica: pacientes com bexiga neurogênica 6. Solicitação de Usom de abdome : para todo receptor de transplante renal O que fazer? Solicitar avaliação da urologia antes da liberação para transplante Condições que podem indicar Nefrectomia pré-transplante e exigem avaliação pela Equipe de Urologia: 1. Doença renal policística: quando os rins apresentam dimensões que impedem o implante do rim; dor ; infecção e sangramento de repetição. 2. Refluxo vesico ureteral; com infecção associada 3. Doença cística renal adquirida: com suspeita de adenocarcinoma 4. Infecção crônica do parênquima renal 5. Litíase renal infectada Quando realizar a nefrectomia? 1. Em geral a nefrectomia é realizada 6 semanas a 3 meses antes do transplante renal Orientação ao paciente pós-procedimento Os procedimentos urológicos pré-transplante não são realizados nesta Instituição Desempenho Esperado Trato urinário adequado para realização do transplante renal Corrigir as complicações urológicas, quando indicado, antes do transplante

24 Minimizar as complicações urológicas Abordagem do candidato ao transplante renal portador de Hepatite B Definição 1. Todo candidato a transplante renal portador de Hepatite B deverá ser submetido a uma avaliação laboratorial completa para identificar a possibilidade de hepatite crônica ativa e de doença hepática avançada (cirrose) 2. Pacientes HbsAg (+) têm maior risco de morte a longo-prazo após o transplante renal em relação aos pacientes HbsAg (-). (Nível de evidência B) 3. Pacientes com Hepatite crônica ativa e cirrose apresentam risco aumentado de progressão da doença hepática após o Tx Objetivos Identificar pacientes que apresentem marcadores de replicação viral e cirrose Indicação / Contra-Indicação Todo candidato ao transplante renal portador de Hepatite B Orientação ao Paciente Pré-Procedimento A presença de marcadores de replicação viral é indicativa de biópsia hepática Pacientes com insuficiência renal crônica portadores de cirrose têm indicação de transplante duplo de fígado e rim Descrição dos Procedimentos 1. Deve ser pesquisada a presença do vírus da Hepatite B em todos os candidatos ao transplante renal. 2. Candidatos ao transplante renal infectados pelo vírus da Hepatite B que apresentam marcadores de replicação viral, como HbeAg (+) ou HBV-DNA (+) (se títulos > conforme protocolo), devem sofrer uma investigação completa de doença hepática, incluindo biópsia hepática, pois apresentam risco aumentado de progressão de doença hepática após o Tx. (Nível de evidência B)

25 Orientação Familiar / Paciente Pós-Procedimento 1. Candidatos ao Tx com doença hepática ativa (observada na biópsia hepática), de acordo com o grau de inflamação peri-portal, ou seja > 2, devem ser submetidos a tratamento com IFN e/ou lamivudine antes do Tx renal. (Nível de evidência C) 2. O tempo de tratamento com Interferon depende da dose de Interferon 3. A resposta ao tratamento é verificada por meio da negativação do HBV-DNA após 6 meses do término do tratamento 4. Se não houver supressão da replicação viral, avaliar se há sinais de cirrose, nesses casos o transplante renal isolado deve ser desconsiderado. Caso não haja evidência de cirrose, liberar para o transplante após cuidadosa informação e orientação sobre os riscos relacionados. 5. Candidatos ao transplante portadores de cirrose não devem ser considerados para o Tx renal isolado, se possível devem ser encaminhados para o Tx duplo de fígado e rim. (Nível de evidência C) Obs : Alguns grupos indicam o tratamento com Lamivudine antes e após o transplante, sendo que, muitos pacientes quando suspendem o tratamento voltam a apresentar replicação do vírus. Desempenho Esperado 1. Não transplantar portadores de HBsAg que apresentem doença hepática ativa ou cirrose

26 Protocolo de avaliação do candidato renal portador de hepatite B Início Pacte com anti- HBV (+) S HBsAg (+)? N Bx hépática S Título de HBV-DNA alto (> cópias/ml)? Tratamento N APP 1 S N Houve resposta ao tratamento? S Liberar para Tx N Cirrose? N Avaliar o caso S Abordagem do candidato a transplante renal portador de hepatite C Definição 1. Em todos os candidatos a transplante renal deve ser pesquisada a presença de anticorpos contra o vírus da hepatite C 2. A infecção pelo vírus C é a principal causa de doença hepática após o Tx renal 3. Todos os pacientes portadores de Anti-HCV devem ser considerados para o Tx renal, pois este procedimento não está associado a maior mortalidade quando comparado à diálise, pelo menos nos primeiros 10 anos. 4. Transplantados renais portadores de Anti-HCV têm um risco de morte maior em relação aos transplantados não-infectados.

27 5. A mortalidade aumentada está relacionada a infecções, principalmente por bactérias gram negativas e por doenças hepáticas, como cirrose e neoplasia. Foi demonstrado maior mortalidade de transplantados renais portadores de anti-hcv principalmente a partir da 2ª década. Porém, 1 a 5% dos pacientes podem morrer no 1º ano devido a um quadro de insuficiência hepática secundária à colestase rapidamente progressiva. 6. Apesar do maior risco de morte relacionada à sepse e cirrose em transplantados renais portadores de anti-hcv, dois estudos demonstraram que o transplante é a melhor opção para renais crônicos infectados pelo vírus C. Pacientes renais crônicos portadores de Anti-HCV que permanecem na lista de Tx apresentam menor sobrevida comparada com os que receberam Tx. Objetivos Identificar ptes com doença hepática avançada, como cirrose e pacientes com hepatite crônica ativa. Estes ptes têm risco maior de morte por insuficiência hepática se transplantados. Além disso, o tratamento com IFN é contraindicado após o Tx renal, pois é capaz de desencadear episódios de rejeição aguda. Indicação / Contra-Indicação Todos os candidatos a transplante renal portadores de hepatite C Orientação ao Paciente Pré-Procedimento A presença de marcadores de replicação viral é indicativa de biópsia hepática Pacientes com evidências clínicas ou laboratoriais de cirrose ou hipertensão portal têm indicação de transplante duplo de fígado e rim Descrição dos Procedimentos Avaliação laboratorial dos pacientes portadores de anti-hcv: 1. Pesquisa de HCV-RNA (marcador de replicação viral) para candidatos portadores de anti-hcv. Entre os candidatos a transplante renal, 10 a 30% apresentam anti-hcv positivo. Entre estes, 70-95% apresentam HCV-RNA positivo. Uma pequena parcela de pacientes com hepatite C tem viremia positiva e ausência de anticorpos. 2. Preconiza-se pelo menos duas dosagens de HCV-RNA, com intervalo de 3 meses entre elas, para considerar o paciente como não replicador e considerálo para o transplante, pois a presença de HCV-RNA também pode ser oscilante. Justifica-se esta medida devido ao risco de desenvolvimento de hepatite aguda pelo vírus C após o transplante ser uma condição de alta morbi-mortalidade,

28 que se manifesta no primeiro ano após Tx como insuficiência hepática de característica colestática rapidamente progressiva. 3. Pacientes portadores de Anti-HCV e com viremia negativa, apresentam baixo risco para o desenvolvimento de doença hepática após o transplante renal. 4. As transaminases dos últimos 6 meses devem ser checadas em candidatos ao transplante renal. Quando houver elevações, mesmo que flutuantes nos níveis das transaminases, deve ser pesquisada a presença de HCV-RNA, mesmo quando os anticorpos são negativos. Pelo menos uma medida, idealmente duas, com intervalo de 30 dias entre elas nesses casos. 5. Em pacientes não renais crônicos infectados pelo vírus C, em geral existe uma associação entre a elevação de enzimas hepáticas e alterações histológicas. Contudo, nos ptes em diálise, mesmo qdo as enzimas hepáticas encontram-se nls a bx hepática pode revelar hepatite crônica, como também enzimas alteradas podem estar associadas à histologia normal. Também nesses ptes não existe uma lógica correlação entre viremia e histologia hepática. 6. Pacientes com evidência clínica ou laboratorial (pancitopenia, tempo de protrombina prolongado e hipoalbuminemia, p.ex) de cirrose ou hipertensão portal não necessitam realizar biópsia Indicação para biópsia hepática: 1. Pacientes portadores de HCV-RNA devem ser submetidos à biópsia hepática. Orientação Familiar / Paciente Pós-Procedimento 1. Candidatos a transplante renal com quadro de cirrose não devem realizar o transplante de rim isolado. Devem ser considerados para o transplante duplo de fígado e rim. 2. Pacientes cuja a biópsia hepática apresente hepatite crônica ativa com grau de inflamação periportal > 2 (de acordo com fluxograma anexado) devem ser tratados com IFN durante 1 ano e serem reavaliados, por meio da pesquisa de HCV-RNA no final do primeiro ano de tratamento e após 6 meses. Confirmada a supressão da replicação o paciente poderá ser transplantado. 3. Pacientes que não responderam ao tratamento poderão ser considerados para o transplante após cuidadosa avaliação, desde que não apresentem cirrose. 4. Não existem dados que mostrem que o tto dado antes do transplante melhore a sobrevida após Tx

29 Desempenho Esperado Minimizar complicações decorrentes de infecção viral após o transplante. Minimizar risco de transplante e paciente corrótico com indicação de transplante duplo rim-fígado Transplante renal em receptores com HIV Definição a. Com o advento da terapia anti-retroviral de alta eficácia, teve um considerável aumento no prognóstico de pacientes com HIV. b. Doença renal em estágio final é comum no contesto da infecção pelo HIV e é multifatorial. Doenças não relacionadas diretamente

30 ao HIV, incluindo glomerulonefrite associada a hepatite C, diabetes melitus, rins policísticos e nefropatia obstrutiva podem ser encontrados. Contudo, nefropatia associada ao HIV é a causa mais comum de doença renal em estágio final em pacientes infectados pelo HIV. c. Como conseqüência do uso generalizado da terapia anti-retroviral de alta eficácia, a incidência da nefropatia associada ao HIV tem diminuído, mas o número de pacientes nos programas de diálise, tanto nos Estados Unidos com Europa têm aumentado. d. Apesar da melhora da sobrevida e diminuição da morbidade nos paciente HIV + com a introdução da terapia anti-retroviral de alta eficácia, ainda é crítica a situação quando estes estão em programas de diálise. Objetivo 1. Definir os pacientes HIV+ com doença renal em estágio final elegíveis para transplante renal 2. Padronizar o atendimento multiprofissional ao candidato para transplante renal portador de HIV. 3. Como conseqüência do uso generalizado da terapia anti-retroviral de alta eficácia, a incidência da nefropatia associada ao HIV tem diminuído, mas o número de pacientes nos programas de diálise, tanto nos Estados Unidos com Europa têm aumentado. 4. Apesar da melhora da sobrevida e diminuição da morbidade nos paciente HIV + com a introdução da terapia anti-retroviral de alta eficácia, ainda é crítica a situação quando estes estão em programas de diálise. Indicação/ Contra-indicação Quando a espectativa de vida nestes pacientes for de pelo menos 5 anos, pode-se considerar o transplante renal, desde que seja seguido os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo. 1) critérios de inclusão= a) CD4 200 células/microlitro por pelo menos 6 meses b) HIV viremia indetectável (< 50 cópias/ml) por pelo menos 6 meses) c) Aderência demonstrada e regime anti-retroviral estável por 6 meses d) Ausência de AIDS definindo doença, seguido por sucesso na

31 reconstituição imune após introdução da terapia anti-retroviral. e) Avaliar as opções de tratamento anti-retroviral no futuro (isto deve ser discutido e confirmado com o médico que trata o HIV). 2) Critérios de esclusão= a) História documentada de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) b) Sacoma de Kaposi extracutâneo c) Desordens linfoproliferativas relacionadas ao EBV e herpes 8 d) Contagem de CD4 < 200 células/microlitro e) HIV viremia persistente a despeito do esquema anti-retroviral de alta eficácia f) Má aderência a terapia anti-retroviral g) Mais do que três classes de drogas anti-retrovirais resistentes. Orientação ao paciente/ família pré-procedimento 1) Há um risco de que a imunossupressão usada no transplante para prevenir rejeição encoraje o crescimento do HIV e pode aumentar o risco de infecções. 2) As drogas requeridas para controlar o HIV e prevenir rejeição pré transplante podem ter interações complexas 3) Em vista da natureza complexa do tratamento e das interações medicamentosas, biopsia do rim transplantado será requerida em algumas ocasiões e/ou quando houver deteriorização da função renal. Agentes - Profissionais de saúde Descrição dos procedimentos 1) Protocolos de imunossupressão: observou-se mais episódios de rejeição aguda em receptores de transplante renal HIV +. Além disso, há interações clinicamente importantes entre inibidores de calcineurinas e inibidores de protease, como também inibidores da transcriptase reversa não

32 nucleosídeos, como Efavirenz. O micofenolato mofetil pode aumentar os níveis intracelulares de abacavir, didanosina e tenofovir e poderia resultar em toxicidade acentuada. Na presença de inibidores de protease uma maior redução da dose de inibidores de calcineurina pode ser requerida. Devido ao alto risco imunológico, é aconselhável aos receptores HIV+ utilizar indução com basiliximab, um inibidor de calcineurina, micofenolato e corticóide. Anticorpos policlonais ou OKT3 deveriam não ser usado para indução ou resgate. 2) Tratamento de rejeições agudas Se rejeição aguda ocorrer, terapia com bolus em alta dose de metilprednisolona deve ser usada. Dados atuais sugerem que o tratamento de 2 ou mais rejeições agudas é associado com uma alta taxa de complicações. Sob essas circunstâncias, deve ser considerada a hipótese de abandono do enxerto. É importante considerar biópsia do rim transplantado em todos os episódios de disfunção do enxerto. 3) Monitorando a função do enxerto renal Rins transplantados com atraso de função devem ser biopsiados tão cedo quanto possível ( certamente dentro da primeira semana) e semanalmente enquanto a função não melhorar Biópsias protocolares são consideradas importantes no contesto destes pacientes e devem ser realizadas com 1, 3 e 12 meses. Orientação ao paciente/familiar pós procedimento Se a rejeição do rim transplantado não for facilmente controlada ou se infecções severas ocorrerem, os médicos podem recomendar a remoção do enxerto e o retorno à hemodiálise será necessário. Desempenho esperado Minimizar as complicações no paciente portador de HIV, submetidos ao transplante renal.

33 Vacinas recomendadas para candidatos e receptores de transplantes de órgãos sólidos, pessoas que convivem com transplantados e doadores cadastrados em programa de transplante 1 Vacinas Antes do transplante (candidato a receptor) Pacientes Após 6 meses do transplante (transplantado) Conviventes Domiciliar Hospitalar Doador BCG Não Não Sim 2 Sim 2 Sim 2 DPT, DT, dt Sim 3 Sim 3 Sim 2 Sim 2 Sim 2 ou DTPa VOP Não Não Não Não Sim 2 VIP Sim 2 Sim 2 Sim 2 Sim 2 Não HB Sim 8 Sim 8 Sim 2 Sim 2 Sim SCR Sim 4 Não Sim 2 Sim 2 Sim 2

34 VZ Sim, se susceptível 5 Não Sim, se susceptível Sim, se susceptível Sim, se susceptível Hib Sim 2, se < 19 anos Sim 2, se < 19 anos Sim 2, se < 19 anos Sim 2, se < 19 anos Sim 2, se < 19 anos INF (anual) 9 Sim Sim Sim Sim Sim HA 6 Sim Sim Não Não Sim Pneumocócica (de acordo com a idade 7 : Pnc7/Pn23) Sim Sim Não Não Não Legenda: BCG vacina contra tuberculose; DPT, DT, dt ou DTPa vacina contra difteria, tétano e coqueluche; VOP vacina oral contra poliomielite; VIP vacina parenteral contra poliomielite; HB vacina contra hepatite B; SCR vacina contra sarampo, rubéola e caxumba; VZ vacina contra varicela; Hib vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b; INF vacina contra influenza; HA vacina contra hepatite A; Pnc7 vacina pneumocócica 7 valente; Pn23 vacina pneumocócica 23 valente. 1 Seguir sempre que possível os intervalos do calendário de rotina do programa nacional de imunização. Pessoas com vacinação anterior comprovada em carteira não necessitam ser novamente vacinadas. 2 De acordo com as normas de vacinação de rotina do Programa Nacional de Imunização. 3 Fazer preferencialmente DTPa (acelular), de acordo com o calendário de rotina do Programa Nacional de Imunização. 4 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacinas vivas. 5 Se não houver patologia que contra-indique o uso de vacinas vivas. Não se indica a aplicação antes dos 12 meses de idade. Entre 12 meses e 12 anos, dose única da vacina. Em pessoas com 13 anos ou mais, duas doses com intervalo de 4 semanas.