NEIDE SUZANE DA SILVA CARVALHO

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1 NEIDE SUZANE DA SILVA CARVALHO Depressão e ansiedade em pacientes com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências Área de concentração: Fisiopatologia Experimental Orientador: Dr. Rafael Stelmach São Paulo 2008

2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor Carvalho, Neide Suzane da Silva Depressão e ansiedade em pacientes com asma e doença pulmonar obstrutiva crônica / Neide Suzane da Silva Carvalho. -- São Paulo, Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências. Área de concentração: Fisiopatologia Experimental. Orientador: Rafael Stelmach. Descritores: 1.Hiperventilação 2.Dispnéia 3.Doença pulmonar obstrutiva crônica 4.Asma 5.Transtornos de ansiedade/psicologia 6.Depressão/psicologia USP/FM/SBD-306/08

3 ii Ao Dr. Rafael Stelmach, Foi um enorme privilégio tê-lo como meu orientador. Seus ensinamentos foram de suma importância para minha formação técnico-científica e sua competência contribuiu para a conclusão deste projeto. Obrigada por todo o incentivo e pelo tempo dispensado, minha eterna gratidão, sua primeira orientanda.

4 iii AGRADECIMENTOS Ao PROF. DR. FRANCISCO VARGAS, Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da FMUSP, por disponibilizar o Ambulatório do Serviço de Pneumologia para a execução deste trabalho. Ao PROF. DR. ALBERTO CUKIER, por abrir as portas, pela confiança, e dignidade no tratamento do ser humano, que foi e será sempre exemplo em minha vida. Ao DR. UBIRATAN DE PAULA SANTOS, pela imensurável oportunidade de conhecer melhor nossos pacientes ainda tabagistas e participar do tratamento dos mesmos. À PROFa. DRa. MARIA DO PATROCÍNIO TENÓRIO NUNES, por sempre incentivar meu crescimento científico. À CRISTINA HELENA F. FONSECA GUEDES, pela orientação estatística. À toda Equipe de Pneumologia, médicos, residentes e preceptores, fisioterapeutas, farmacêuticos, secretários e assistentes, pelo companheirismo e eficiência.

5 iv À minha família, especialmente meu pai, e aos meus amigos, pela presença constante nos momentos felizes e nas horas difíceis, por todas as palavras e gestos de carinho e paciência, e pelo incentivo que foi muito importante para conclusão desta jornada. Obrigada.

6 v Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª. ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

7 vi SUMÁRIO Resumo Summary INTRODUÇÃO Asma DPOC As doenças crônicas e as emoções OBJETIVOS JUSTIFICATIVA CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos de Avaliação Testes de Função Pulmonar Avaliação de Sintomas de Depressão Avaliação de Sintomas de Ansiedade Análise Estatística RESULTADOS Características Demográficas Função pulmonar e sintomas de ansiedade e depressão Gravidade de ansiedade e depressão Correlação ansiedade e depressão DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS PUBLICAÇÕES... 70

8 RESUMO vii

9 viii RESUMO Introdução: Transtornos psiquiátricos são comuns em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas. Portadores de asma de difícil controle manifestam estes transtornos com freqüência superior àqueles com asma controlada. Entre os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) os sintomas de depressão podem estar relacionados à incapacidade progressiva e as limitações das atividades de vida diária. O objetivo do estudo foi verificar a presença de sintomas de ansiedade e depressão entre os portadores de asma e DPOC. Método: Foram avaliados os instrumentos específicos de quantificação de sintomas de ansiedade e depressão, IDATE e BDI respectivamente, respondidos por pacientes do ambulatório de asma e DPOC. A população constitui-se de 189 pacientes selecionados de três grupos de estudo com objetivos terapêuticos diferentes, sendo 140 asmáticos e 49 portadores de DPOC. Entre as variáveis destes estudos constavam sintomas de ansiedade e depressão como parte da metodologia. Os dados obtidos foram comparados levando-se em consideração aspectos demográficos, funcionais e de gravidade. Resultados: Entre os pacientes asmáticos foi significativamente maior a prevalência de ansiedade moderada e grave quando comparados com aqueles com DPOC (p<0,05). Em relação a depressão, o grupo de asma não controlada apresentou resultados significativamente maiores quando comparado ao grupo de asma controlada (p<0,05). Conclusão: Entre os pacientes asmáticos a freqüência de sintomas de ansiedade e depressão foi maior que entre aqueles com DPOC, o que pode dificultar o controle clínico. Palavras chave: Transtornos psiquiátricos; ansiedade; depressão; asma; DPOC.

10 SUMMARY ix

11 x SUMMARY Introduction: Psychiatric disorders appear to be common in obstructive pulmonary disease patients. Difficult to control asthmatics show higher frequency of these disorders than controlled asthmatics. In Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) patients the depression symptoms may be related to progressive disability and limitations in daily living activities. Our objective was to verify the presence of anxiety and depression symptoms between asthmatic and COPD patients. Methods: Evaluation of anxiety and depression symptoms questionnaires, STAI and BDI respectively, from asthmatics and COPD outpatients clinics. It was a comparative study with 189 patients, 140 asthmatics and 49 with COPD. These patients were enrolled in three different treatment protocols: controlled asthmatics, not controlled asthmatics and stable COPD; all studies measured anxiety and depression symptoms in methodology. Data among groups were analyzed and correlated through demographic, functional and gravity aspects. Results: Moderate and severe anxiety symptoms in asthmatics were significantly higher when compared with COPD group (p<0,05). Not controlled asthmatics showed depression values significantly higher when compared with asthma controlled group (p<0,05). Conclusion: This study showed that anxiety and depression symptoms frequency is higher between asthmatics when compared to COPD patients, which may prevent a good clinical control. Key words: Psychiatric disorders; anxiety; depression; asthma; COPD.

12 INTRODUÇÃO 1

13 2 1. INTRODUÇÃO Pacientes com doenças crônicas apresentam maior predisposição a transtornos psiquiátricos quando comparados à população geral. 1 Portadores de artrite reumatóide, hipertensão arterial, lombalgias, cardiopatias e diabetes mellitus referem freqüentemente sintomas depressivos como comorbidade. 2, 3, 4 Entre os pneumopatas crônicos é elevada a freqüência de transtornos de humor e de ansiedade. 5 A prevalência de depressão na população geral é de aproximadamente 3%, aumentando para 10% entre a população atendida em algum serviço de saúde. 6 Entre os pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), os resultados variam entre 6% e 42% da população estudada. 7 Esta variação não conclusiva foi referendada por revisão sistemática sobre a prevalência de depressão em portadores de DPOC, que concluiu pela pobre qualidade metodológica da maioria dos estudos. 7 Os transtornos ansiosos têm prevalência de aproximadamente 20% na população geral. 8 Entre os pacientes com DPOC a prevalência também varia muito, entre 21% e 96%, em função da metodologia escolhida e das características da população investigada. 9

14 3 Entre os asmáticos, verificou-se uma prevalência de 30% para ansiedade e 9% para depressão. 10 A literatura mostra os componentes de ansiedade e depressão como fatores associados principalmente à asma de difícil controle. 11 Ao aumento da freqüência/amplitude respiratória causada pela ansiedade soma-se o quadro clínico da asma, amplificando os sintomas de dispnéia. Nos trabalhos de qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com asma e DPOC, está indicado à quantificação de sintomas de depressão e ansiedade devido a influência destes nos baixos escores de qualidade de vida encontrados. 12, 13 Como parte da metodologia de três estudos clínicos, pacientes portadores de asma e DPOC foram submetidos à avaliação quantitativa dos sintomas de ansiedade e depressão. Neste estudo foi feita a análise comparativa dos resultados obtidos. Para entender melhor este estudo é importante uma maior compreensão sobre os sintomas de ansiedade e depressão e sua influência sobre determinados quadros diagnósticos primários.

15 Asma Doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável do fluxo aéreo. 14 A reversibilidade é incerta devido ao possível remodelamento brônquico, responsável por uma resposta terapêutica inadequada. 15 Uma característica marcante da doença é a reatividade brônquica aumentada frente a vários estímulos devido à inflamação crônica. 15 Os principais sintomas da asma são: tosse, sibilo e dispnéia, principalmente à noite e pela manhã. 14 A asma é hoje a quarta doença crônica mais comum entre adultos no mundo e a prevalência vem aumentando, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil, 16 que ocupa a oitava posição entre os países com maior freqüência de asma, com uma prevalência média de 20% da população. 17 A asma é classificada de acordo com parâmetros clínicos e funcionais em intermitente (leve) e persistente (leve, moderada e grave). 14 A asma persistente grave também pode ser denominada asma grave não controlada ou asma de difícil controle, quando o paciente permanece sintomático apesar de plenamente medicado; sua incidência é menor que 10% na

16 5 população de asmáticos, mas apresenta significativa morbidade, o que gera elevados custos para o sistema de saúde. O diferencial diagnóstico entre asma e DPOC é difícil entre pacientes mais velhos, principalmente se fumantes, pois os sintomas são parecidos e o remodelamento brônquico, característico da asma, pode levar a um quadro muito semelhante ao da DPOC. 15 Na asma são muitas as variáveis que podem influenciar o quadro clínico, como idade, grau de pobreza, gênero, fatores psicossociais, etnia e transtornos psiquiátricos. 18, 19, 20 Os fatores psicológicos exercem uma forte influência em sua manifestação, podendo melhorar ou piorar os sintomas em mais de 50% dos pacientes. 15 Mas infelizmente essa comorbidade psíquica não tem recebido a devida atenção. 21 Os fatores psíquicos normalmente são desconsiderados ou não diagnosticados devido aos médicos se manterem focalizados na doença primária. 22 Alterações emocionais e respiratórias exercem influência recíproca. Fatores emocionais atuam ativando o córtex cerebral, desencadeando um efeito broncoconstritor colinérgico. O córtex está ligado ao hipotálamo pelo sistema límbico e quando ativados, estes sistemas, são responsáveis por uma grande variedade de manifestações somáticas e de comportamento. 15 Por outro lado, sabemos que o sistema límbico está envolvido

17 6 nos processos de aprendizagem, memória, na experiência do sujeito e, nos processos de motivação, é clara sua relação com as emoções e a fisiologia do comportamento. 23 O medo da dispnéia, a ansiedade e a depressão, assim como a negação da doença e a baixa auto-estima são características comuns em pacientes com asma, e também são fatores que contribuem para a baixa aderência ao tratamento. 15 Através da história, a asma foi vista como uma doença psicossomática; inclusive a Medicina Psicossomática se desenvolveu através do estudo da asma. 24 Em meados do século passado, a medicina constatou, sob a influencia da psicanálise e baseada em observações clínicas, que os fatores emocionais tinham um papel central na patogênese da asma. 25 A influência do sistema nervoso no desencadeamento das crises de asma fez com que durante determinado tempo ela fosse inclusive denominada asma nervosa. 26 Para Winnicott: a asma é um distúrbio do funcionamento corporal, que aparentemente pode ser provocado por pura sensibilidade física do músculo brônquico a alguma substância inalada. Mas uma crise de asma pode ser puramente psicológica. A asma é um bom exemplo de doença fronteiriça (boderline). 27

18 7 Como para a psicossomática um órgão ou função sistêmica reagem psiquicamente a uma situação biologicamente ameaçadora, mesmo sem existir uma ameaça real, na asma a dificuldade para eliminar o ar é vista como decorrente de acontecimentos carregados de afeto e não elaborados psiquicamente. 28 Alguns estudiosos da psicossomática lançaram a suspeita que na origem da asma estaria uma relação conflituosa entre mãe e filho, uma mãe ausente ou despreparada para dar amor, que tenta suprir a falta com superproteção, acaba por criar uma dependência excessiva e não resolvida. 29, 30, 31 Não existem evidências suficientes quanto à hipótese de que a criança com asma teria dificuldades no relacionamento com a mãe. Estudos longitudinais sugerem que as crianças asmáticas desenvolvem-se satisfatoriamente em relação à idade, com certa autonomia, e muitas vezes bem adaptadas, embora possam surgir casos individuais de dificuldade no enfrentamento da doença. 25 Hoje se acredita que a asma é uma doença multifatorial, desencadeada por uma complexa relação entre diversos fatores: psicológicos, imunológicos e fisiológicos. 32 Atualmente os estudos procuram encontrar respostas para a comorbidade significativa de transtornos ansiosos em pacientes com asma, e as principais teorias são:

19 8 - Cognitiva: sintomas respiratórios ao longo dos anos podem gerar medo e ansiedade antecipatória. - Biológica ou teorias noradrenérgicas e serotoninérgicas: experiências de hipóxia e alterações do CO2 podem sensibilizar o circuito neural (neurônios, amígdala e locus ceruleus), que controla as respostas de medo, condiciona os estímulos para a sensação de falta de ar. - Sensibilidade ao CO2: há uma associação entre a hiperventilação e um dos distúrbios de ansiedade, o transtorno do pânico.

20 DPOC A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, devido à resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e gases tóxicos. 33 Essa inflamação parece ser uma ampliação da resposta inflamatória normal, mecanismo ainda não compreendido, mas talvez com origem genética. 33 Além de comprometer os pulmões, ela é uma doença que também produz conseqüências sistêmicas importantes prejudicando a sobrevida e qualidade de vida dos pacientes, principalmente aqueles com doença grave. 33 Os principais sintomas são dispnéia, tosse e expectoração crônicas. A dispnéia é responsável pelo pior prognóstico, a maior incapacidade e a maior perda funcional ao longo do tempo, já que na maioria das vezes a doença é progressiva e irreversível. 15 A difícil troca gasosa também produz hipoxemia, hipercapnia, hipertensão pulmonar, e vasoconstrição das pequenas vias aéreas. 33 A limitação aérea, principal característica da DPOC, e o grau de gravidade da doença podem ser classificados através da espirometria. 33 Os estágios são quatro: leve, moderada, grave e muito grave. Uma das causas primárias dessa obstrução está relacionada ao tabagismo, visto que aproximadamente 15% dos

21 10 fumantes desenvolvem DPOC. 34 Parece haver uma tendência à correlação positiva entre a relação anos/maço e o comprometimento da função pulmonar. 34 Como é uma doença relacionada a anos/maço, seus pacientes são tipicamente de meia idade e portanto sujeitos à comorbidades relacionadas à idade e ao tabagismo. 33 A prevalência, a morbidade e a mortalidade variam muito entre os países, mas em geral estão diretamente relacionadas à prevalência do tabagismo e à poluição ambiental. 33 É uma das principais causas de morte em vários países do mundo. 35 A previsão é que seja a terceira causa de morte no mundo em Nos EUA ela afeta 17 milhões de pessoas. 35 Outros estudos internacionais mostram que a prevalência no mundo está entre 4% e 10%. 36 No Brasil não temos essa informação, mas recente estudo cujo objetivo era verificar a prevalência da doença na América Latina constatou que na cidade de São Paulo a prevalência entre os homens é de 18% e entre as mulheres 14%. 36 No ano de 2000 a DPOC foi responsável por 3,66% do total de mortes na cidade de São Paulo. 37 Um estudo feito em oito cidades da América Latina em 1970 e promovido pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), mostrou que naquela época, em São Paulo, a prevalência do tabagismo entre os homens era de 54% e entre

22 11 as mulheres 20%. 38 A alta prevalência do tabagismo no passado reflete hoje na alta prevalência de suas conseqüências. Nas duas últimas décadas estudos começaram a identificar a depressão como uma possível comorbidade na DPOC, um efeito diante a progressiva incapacidade nas atividades da vida diária. 39, 40, 41, 42 Mas também podemos pensar na relação anterior a doença, a relação entre o tabagismo e os transtornos psiquiátricos. 43 A literatura tenta demonstrar que a predisposição a esses transtornos são anteriores à doença em si, e se correlacionariam com a nicotina. Em uma revisão bibliográfica feita através do MEDLINE, entre 1980 e 1998, Valença et al. concluíram que o uso da nicotina está associado a alguns transtornos psiquiátricos, especialmente a ansiedade e a depressão. 39 Há maior prevalência de tabagismo entre pacientes psiquiátricos; a nicotina em doses altas promove a liberação de norepinefrina no hipotálamo, produzindo efeitos psicológicos característicos relacionados aos ataques de pânico; 39 a síndrome de abstinência eleva os sintomas de ansiedade e pode desencadear a depressão mesmo em indivíduos sem história prévia de depressão. 43 Pacientes com história de distúrbios de ansiedade e depressão apresentam sintomas de abstinência mais graves e talvez tenham maior dificuldade em parar de fumar. 44 E os

23 12 pacientes que têm critérios para dependência de nicotina apresentam escores de distúrbios de ansiedade mais elevados. 45 Um estudo com gêmeos, feito por Kendler et al. em 1993, apesar de não encontrarem uma relação causal entre tabagismo e depressão, verificou que uma história familiar de depressão tem valor preditivo em relação à probabilidade de tabagismo, assim como a história de tabagismo tem valor preditivo em relação à taxa de prevalência da depressão. 46 No estudo de Dierker et al. em 2002, há a sugestão de uma relação causal entre tabagismo e depressão, já que a depressão pode ser o resultado de alterações neuroquímicas estimuladas pela droga, ou que a depressão pode ser o fator estimulante ao uso da droga, uma forma de auto-medicação para aliviar sentimentos negativos. 47 Assim como na asma, os fatores emocionais podem estar relacionados à uma crise ou descompensação, devido à relação entre o sistema límbico, o córtex e as manifestações visceroemocionais e comportamentais. 47

24 As doenças crônicas e as emoções A idéia da ação dos fatores emocionais sobre as doenças orgânicas é antiga. Houve períodos na história em que as entidades psíquica e somática influenciavam-se mutuamente, e em outros momentos eram vistas de forma independente. 48 Na Grécia antiga, para Hipócrates, Platão e Aristóteles, corpo e espírito, alma e physis eram partes de uma única substância, faziam parte do todo, do cosmos. O ser humano era considerado uma unidade indivisível. Porém, através dos séculos, passando pela Idade Média, essa visão foi sendo deslocada pela dicotomia corpo-alma, devido a vários fatores, principalmente religiosos. 49 Com o tempo, a medicina e a psiquiatria passaram a ser consideradas como ciência, e a visão de corpo modificada. Com Phillipe Pinel, o paciente deixou de ser um ser passivo que sofria de efeitos externos, e a etiologia das doenças mentais passou a ser investigada. 50 Com o advento da psicologia, a psiquiatria encontrou sustentação, já que nem tudo era compreendido através do método científico vigente. Embora Freud tenha construído sua teoria embasada na Psicodinâmica, ou seja, na dinâmica física entre energias, essas eram as energias das emoções. O que importa não é o corpo ou a matéria, ou a mente, mas o que se passa em seu interior. A psicanálise então, ao interpretar as

25 14 angústias e sofrimentos internos, ao identificar os conflitos entre energias contrárias, nos mostra um mundo novo e revolucionário: o inconsciente. 50 Freud utilizou a associação livre como método de tratamento e lança uma teoria para explicar a doença. Através da lingüística, ele coloca que o sintoma é usado como metáfora, ou seja, mostra uma coisa no lugar de outra. O sintoma ao mesmo tempo em que aponta, ele denuncia algo que está encoberto, que está no inconsciente, e por algum motivo não pode ser explicitado. 51 Em 1918, o psiquiatra Heinroth, ao estudar a influência das paixões sexuais sobre as doenças (tuberculose, epilepsia e câncer), cria o termo Psicossomática, onde as entidades psique e soma se influenciam. 49 O desenvolvimento da psicossomática se deu, ancorado na psicanálise, levando em conta o físico e o simbólico; o homem deixa de ser apenas mente e corpo, e sim um ser dinâmico que acontece sob a influência do ambiente (natureza, sociedade e cultura) e do momento histórico. Alexander, autor de destaque da Medicina Psicossomática, considera que tanto a asma como as outras doenças psicossomáticas são respostas crônicas e exageradas às emoções não manifestadas, originária de um estímulo emocional inconsciente. 31 Ele observou que devido a uma

26 15 excessiva dependência materna, tudo que pudesse abalar ou ameaçar a ligação mãe-filho seria um fator de risco para desencadear um ataque asmático. 52 Mazet, em 1977, 53 chama a atenção para alta freqüência e diversidade de expressões somáticas do sofrimento psicológico que ocorre na infância, como por exemplo: anorexias, enurese, encoprese, distúrbios do sono, asma, eczemas, entre outras. Ainda na década de 1980 a psicossomática alterou seus conceitos e com novos estudos desmistificou o dogma da relação mãe-filho. 25 Sempre foi difícil definir ou diagnosticar os transtornos mentais, mas não há dúvida quanto a sua contemporaneidade. 54 Observa-se uma dificuldade histórica (nosológica e semântica) na definição de ansiedade, angústia, depressão e melancolia. O que hoje denominamos depressão foi durante muitos séculos, a melancolia. 55, 56 Na segunda metade do século XX é que o termo melancolia passa a ser totalmente substituído por depressão nos textos médicos. 57 Nessa época havia um interesse mundial em melhorar e padronizar a classificação psiquiátrica. Surgem então, duas classificações muito semelhantes, e que com as periódicas atualizações, temos atualmente, a CID e a DSM-IV 59 que tentam unificar as várias linhas de pensamento e orientar melhor

27 16 os médicos quanto ao diagnóstico diferencial, ao tratamento farmacológico, e a previsão do prognóstico. 57 Para a psiquiatria, cuja orientação é kraepeliana e enfatiza mais a sintomatologia, a depressão é vista como um conjunto de sintomas, com várias divisões, apresenta um caráter diverso e múltiplo, o que dificulta seu diagnóstico, porém o ponto principal é a perturbação do humor. 54 A definição do uso dos termos angústia e ansiedade, sempre foi tema de discussão na psiquiatria. No século XVII Burton considerava a ansiedade como uma forma de medo em crises agudas. 23 A angústia pode ser entendida como fruto do questionamento do homem diante à sua existência. A partir dela ele sofre, padece e a suporta. 60 A ansiedade, angústia e medo são intrínsecos ao ser humano, mas sua definição depende da interpretação de cada um. A discussão está tanto entre culturas diferentes como dentro da mesma cultura. 54 Há um consenso quanto à importância da ansiedade, ou angústia, na história do homem, isso porque é ela que gera os questionamentos, a curiosidade, a evolução, ela é o motor e, também a defesa, garante a sobrevivência, dá condições a luta e ao enfrentamento do perigo ou com um possível rival. Tem o seu lado benéfico, mas pode ser patológica quando desproporcional ao estímulo ou quando sem um objeto específico, ou mesmo quando a manifestação dos sintomas paralisa e imobiliza.

28 17 Atualmente os diversos transtornos de ansiedade são reconhecidos como uma síndrome, com critérios diagnósticos definidos, mas frequentemente associados a outros transtornos, de humor ou mesmo de ansiedade. Transtornos de ansiedade são preditores para o quadro depressivo, mas seu curso é independente das comorbidades. 61 Depressão e transtornos de ansiedade são freqüentes entre os pacientes com doenças pulmonares, mas ainda não se sabe ao certo sua capacidade em interferir nos sintomas, no desencadeamento das crises e exacerbações, e a influência sobre a adesão ao tratamento. 62, 63 Com este estudo temos uma oportunidade de conhecer um pouco mais sobre os sintomas psicológicos de ansiedade e depressão, e sua influência sobre a asma e a DPOC.

29 OBJETIVOS 18

30 19 2. OBJETIVOS Verificar a presença de sintomas psicológicos de ansiedade e de depressão em pacientes asmáticos e portadores de DPOC. Comparar o nível de gravidade dos sintomas psicológicos de ansiedade e de depressão entre três grupos de diferentes pacientes pulmonares: asma controlada, asma não controlada e DPOC.

31 JUSTIFICATIVA 20

32 21 3. JUSTIFICATIVA Como exposto, ainda não está estabelecida a prevalência de sintomas de ansiedade e de depressão entre os pacientes com doenças pulmonares obstrutivas, mas sabemos que a presença desses sintomas são importantes por comprometer a qualidade de vida dos pacientes e também o prognóstico clínico. Este estudo foi delineado para avaliar a gravidade dos sintomas psicológicos e sua relação com diferentes quadros de obstrução pulmonar crônica. Nossa hipótese inicial era de que os pacientes mais obstruídos, com menor aderência ao tratamento pulmonar e com mais idade seriam aqueles com maior gravidade para os sintomas de ansiedade e de depressão. Para avaliá-la comparamos retrospectivamente os resultados obtidos em três diferentes estudos realizados com grupos de diferentes pneumopatas, mas que utilizaram os mesmos métodos de avaliação psicológica e de função pulmonar.

33 CASUÍSTICA E MÉTODOS 22

34 23 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1. Casuística Foram avaliados instrumentos específicos de sintomas de ansiedade e depressão respondidos por pacientes dos ambulatórios de asma e de DPOC da Disciplina de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). A amostra estudada constitui-se de 189 pacientes, sendo 140 asmáticos e 49 portadores de DPOC. Os pacientes foram classificados como portadores de asma e DPOC segundo o Consenso Brasileiro de Asma e DPOC. 14, 34 Eles foram submetidos à avaliação clínica preliminar e de função pulmonar com o registro do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) através de espirometria dos últimos seis meses, realizada pela padronização da American Thoracic Society. 64 O primeiro grupo, formado por 40 pacientes com asma clinicamente controlada, participou de um estudo que tinha como objetivo verificar os efeitos terapêuticos aditivos da fisioterapia respiratória. A totalidade destes pacientes era portador de asma persistente moderada e recebeu, regularmente, corticosteróide inalado e broncodilatador de longa duração. Foi chamado de Asma Controlada (AC) por estar em tratamento, e por não

35 24 apresentar sintomas de crise ou exacerbação nos últimos 30 dias. O segundo grupo estudado foi de 100 asmáticos parcialmente ou não controlados (ANC), a maioria com asma persistente moderada a grave. O parcial ou não controle foi relacionado à desinformação e/ou dificuldade de acesso à medicação. Foram selecionados para uma análise transversal dos fatores de risco associados ao desenvolvimento da asma. O terceiro grupo foi de 49 pacientes portadores de DPOC estáveis clinicamente, sem exacerbação recente. O objetivo primário do estudo era relacionar a dispnéia com a medida da oximetria (saturação de O 2 ) durante o esforço, e o secundário era verificar a freqüência dos sintomas de ansiedade e depressão, na população atendida no ambulatório específico do HCFMUSP. Nos três estudos os sintomas depressivos e de ansiedade foram avaliados conjuntamente e comparados com o grau de gravidade de obstrução da doença, medido pelo VEF1, e com a idade. Os estudos foram devidamente avaliados e aprovados pelo Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPESQ) do Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

36 Métodos de Avaliação Testes de Função Pulmonar Os testes de função pulmonar basais foram realizados de acordo com as recomendações de Miller et al. 65 incluindo espirometria, para todos os grupos, determinação de volumes pulmonares estáticos por pletismografia, capacidade de difusão pela técnica de respiração única com monóxido de carbono e gasometria arterial em ar ambiente e em repouso, para os portadores de DPOC. Os testes foram realizados no Collins GS II Plus Pulmonary Function Testing System, e as espirometrias com um espirômetro portátil (Micro Spirometer Medical Ltda., Reino Unido) Avaliação dos Sintomas de Depressão Para avaliar os sintomas depressivos foi utilizado o inventário de depressão BDI (Beck Depression Inventory). 66 É uma medida de auto-avaliação de depressão traduzida em vários idiomas e validada em diferentes países (incluindo o Brasil). O BDI é constituído de 21 itens com quatro possibilidades de resposta cada um, graduado de zero a três de acordo com a intensidade do sintoma. Para obtenção do resultado, faz-se o somatório da pontuação (máximo de 63

37 26 pontos), e considera-se o total encontrado como sendo o resultado final. O escore usado para a classificação de gravidade dos sintomas depressivos foi de: 10 a 18 pontos= leve; 19 a 29 pontos= moderada; e 30 pontos= grave Avaliação dos Sintomas de Ansiedade Os sintomas de ansiedade foram avaliados pelo IDATE (Inventário de Ansiedade Traço-Estado) proposto por Spielberger em 1970, traduzido e padronizado para a língua portuguesa por Biaggio & Natalício. 68 Este é composto por duas escalas de auto-avaliação de dois conceitos de ansiedade: traço e estado de ansiedade. A escala do traço de ansiedade verifica a personalidade do indivíduo frente às situações potencialmente ameaçadoras ao longo da vida. A escala do estado de ansiedade observa um estado transitório (momentâneo), onde sentimentos desagradáveis de tensão e a intensidade dependem da situação vivida. Cada escala tem 20 itens, com a possibilidade de resposta graduada de um a quatro pontos. A avaliação dos resultados é feita somando-se os pontos (máximo de 80 pontos) de acordo com os critérios estabelecidos pelo autor. A classificação de gravidade é: 30 pontos= ansiedade moderada; e 50 pontos= ansiedade grave. 68 Foi utilizada a análise dos valores da ansiedade estado para comparar os

38 27 grupos, por representar os sintomas de ansiedade no momento da avaliação (transversal) Análise Estatística Os grupos de pacientes foram comparados pelos seus aspectos demográficos, funcionais e através dos escores de ansiedade e depressão, pelo Teste ANOVA one way. Considerou-se para a análise estatística dos testes IDATE e BDI a média e o desvio padrão dos escores de cada resultado, onde o total de pontos, ou seja, 80 pontos no IDATE e 63 pontos no BDI correspondem a 100%. Entende-se que quanto maior a pontuação, maior a gravidade. Avaliou-se também a proporção de pacientes com sintomas leves e ausentes versus moderados e graves (BDI 19 < pontos; IDATE 30 < pontos) através do Teste Qui-Quadrado (McNemar s). E o Teste T foi usado para correlacionar os valores obtidos pelo BDI e IDATE de acordo com o gênero. Considerou-se significativo um valor de p<0,05.

39 RESULTADOS 28

40 29 5. RESULTADOS 5.1. Características Demográficas As características demográficas da casuística estão descritas na tabela 1. A população de asmáticos constitui-se predominantemente de mulheres, e no grupo com DPOC, tanto homens como mulheres, são significativamente mais velhos quando comparados com os outros dois grupos de asmáticos. Tabela 1 Gênero e idade de pacientes com asma controlada (AC), asma não controlada (ANC) e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) Total H M N AC ANC DPOC Idade (anos) AC 43 ± ± ± 13 ANC 43 ± ± ± 15 DPOC 63 ± ± ± 5 1 NOTA: Valores expressos em média e desvio padrão. H (Homens), M (Mulheres) 1 p <0,01 DPOC vs. ANC e AC

41 Função pulmonar e sintomas de ansiedade e depressão Na comparação inter grupos, o VEF1 médio dos asmáticos variou entre 50% e 80% do previsto, enquanto nos portadores de DPOC em torno de 40%. Na Tabela 2 verifica-se que entre os homens com asma não controlada o resultado do VEF1 foi significativamente pior do que entre aqueles com asma controlada. Na comparação intra grupo, o VEF1 dos homens era pior do que o resultado das mulheres no grupo de ANC. Quanto ao IDATE, os asmáticos possuem um valor médio significativamente mais alto que o grupo com DPOC, independente de estarem ou não controlados. Os homens com asma não controlada apresentaram valores significativamente mais altos quando comparados ao grupo com DPOC, mas não houve diferença com o grupo de asma controlada. As mulheres asmáticas apresentaram um valor médio significativamente maior que aquelas com DPOC. Em relação ao BDI a média variou entre 20% e 34%. Na análise inter grupos verifica-se no grupo com asma não controlada uma significante diferença para maior na média dos valores referentes aos sintomas de depressão, quando comparado aos outros dois grupos. As mulheres com asma não controlada apresentaram resultados significativamente piores quando comparadas àquelas com asma controlada. E ao comparamos o gênero intra grupo verificamos uma diferença

42 31 significativa entre as mulheres com asma não controlada quando comparadas aos homens. Tabela 2 Função pulmonar (VEF1 - % do predito) e escores de ansiedade e depressão entre gêneros de pacientes com asma controlada (AC), asma não controlada (ANC) e DPOC AC ANC DPOC VEF1 Total 75 ± ± 24 37±14 1 H 82 ± 21 51± 24 2,5 36 ± 11 1 M 73 ± ± ± 22 1 IDATE Total 57 ± ± ± 12 H 54 ± 9 55 ± ± 11 M 58 ± ± 14 1,5 48 ± 12 BDI Total 23 ± ± ± 16 H 20 ± ± ± 15 M 23 ± ± 21 2,5 28 ±18 NOTA: Valores expressos em média e desvio padrão. H (Homens), M (Mulheres) p <0,05 1 DPOC vs. ANC e AC 2 ANC vs. AC 3 ANC vs. DPOC 4 ANC vs. AC e DPOC 5 M vs. H 5.3. Gravidade de ansiedade e depressão Na Tabela 3, a análise estratificada por gravidade não encontrou diferença significativa em relação aos níveis de depressão. Mas quanto a ansiedade, houve proporção significativamente maior de ansiedade moderada e grave entre asmáticos não controlados quando comparados a pacientes com

43 32 DPOC (p<0,01), e asmáticos controlados quando comparados com DPOC (p<0,05). Tabela 3 Proporção de pacientes com asma controlada (AC), asma não controlada (ANC) e DPOC em relação a gravidade de sintomas de ansiedade e de depressão obtida através da classificação do IDATE e BDI AC (n=40) ANC (n=100) DPOC (n=49) IDATE % % % ausente/baixa (<30 pontos) 2, moderada/grave ( 30 pontos) 97, BDI ausente/leve (<19 pontos) moderada/grave ( 19 pontos) NOTA: Valores expressos em percentagem. 1 p <0,01 ANC vs. DPOC 2 p <0,05 AC vs. DPOC 5.4. Correlação entre ansiedade e depressão Existe uma correlação inter grupo nos valores de IDATE e BDI, sendo mais forte no grupo com DPOC (r=0,63, p<0,01) do que nos grupos AC e ANC (r=0,57 e 0,53, respectivamente, com p<0,01).

44 DISCUSSÃO 33

45 34 6. DISCUSSÃO Os resultados mostram a presença elevada de sintomas psicológicos de depressão e de ansiedade entre pacientes com doenças pulmonares obstrutivas. Entre os asmáticos observamos a presença de mais sintomas psicológicos, ou seja, um comprometimento emocional maior. O achado de maior relevância é o resultado referente aos sintomas de ansiedade, com os escores mais expressivos encontrados nos grupos de asma. Já os resultados referentes à depressão indicam que os pacientes com asma não controlada têm uma tendência a maior gravidade, porém a diferença significativa deveu-se predominantemente às mulheres. Estes resultados parecem indicar que os pacientes com maior grau de obstrução pulmonar medido pelo VEF 1 (grupo portador de DPOC) não são os que apresentam mais sintomas de ansiedade e depressão. Embora o VEF1 seja um marcador fisiológico para a gravidade da doença, os estudos não têm conseguido demonstrar sua relação com a qualidade de vida e com a depressão, 69 o que sugere que a gravidade da doença pulmonar está relacionada a aspectos subjetivos, história de vida e experiências pessoais de cada paciente. 70 Outro estudo corrobora com esse achado ao sugerir que a interpretação dos

46 35 sintomas merece mais atenção do que o prejuízo fisiológico. 10, 71 Os resultados encontrados indicam não haver correlação com a idade, ainda que, segundo a literatura, pacientes idosos tenham uma maior tendência a apresentar sintomas depressivos. 72 Não há diferença de incidência da depressão quando a relação é com a raça ou condição socioeconômica, 57 mas talvez o gênero possa ser um fator determinante. 73 A literatura nos mostra que existe maior prevalência de transtornos psiquiátricos em pacientes com doenças pulmonares obstrutivas e que transtornos psiquiátricos são mais comuns entre as mulheres, mas não se sabe se transtornos psiquiátricos e morbidade psicológica são mais comuns entre as mulheres com doenças pulmonares obstrutivas. 74 Neste estudo, na casuística de asmáticos são 110 mulheres (78,6%), e nos pacientes com DPOC elas são 22 (45%). No grupo com asma não controlada encontramos diferença significativa ao compararmos os escores de depressão entre homens e mulheres. A prevalência de sintomas de depressão e de ansiedade é mais comum entre as mulheres. 73 As causas são desconhecidas, mas as hipóteses incluem influências hormonais, predisposição ligada ao cromossomo X, ou a

47 36 facilidade cultural da mulher em expressar suas emoções e procurar tratamento. 57 As alterações hormonais parecem estar envolvidas no surgimento de sintomas de depressão na mulher, visto que o ciclo menstrual, a gravidez e a menopausa são caracterizados como fases de mudança de humor. 57 O gênero, inclusive, pode ser um fator preditor de depressão após a manifestação de um dos transtornos de ansiedade primária em algum momento da vida. 73 No estudo de Laurin C et al. 74 realizado em pacientes com DPOC, as mulheres também apresentaram mais critérios para transtornos de ansiedade e depressão quando comparadas aos homens. Os resultados indicaram que os pacientes com DPOC tinham três vezes mais transtornos psiquiátricos do que a população geral, e que as mulheres com DPOC apresentaram aproximadamente duas vezes mais transtornos do que os homens. 74 Pacientes asmáticos têm um elevado risco de desenvolver transtornos psiquiátricos como depressão, transtornos de ansiedade e estresse pós-traumático de acordo com dois grandes recentes estudos publicados em Um dos estudos foi realizado com mais de 1300 adolescentes 75 e o outro com cerca de 3000 veteranos da guerra do Vietnã. 76 Concluíram que a asma aumenta o risco do paciente desenvolver transtornos psiquiátricos, e entre aqueles com

48 37 transtornos psiquiátricos há mais pacientes com asma. 75, 76 Entre os veteranos com sintomas de estresse pós-traumático encontraram 2,3 vezes mais pacientes com asma. 76 Novos estudos corroboram entre si concluindo que é maior o risco de comorbidades psiquiátricas entre asmáticos. 75, 76, 77 Ter asma aumenta o risco de desenvolver uma grande variedade de transtornos psiquiátricos e a presença de certos transtornos aumenta o risco para a asma. 77 Há certa dificuldade em reconhecer diferenças ou distinções entre ansiedade e depressão, pois existe uma correlação muito estreita entre esses sintomas, alguns autores inclusive, consideram estas manifestações como imagens em espelho. 61 A correlação significativa de sintomas de ansiedade e depressão encontrada neste trabalho indica o paralelismo destas manifestações. Light et al. também encontraram uma alta correlação entre os sintomas de ansiedade e depressão em um estudo com pacientes portadores de DPOC. 78 Os transtornos de ansiedade apresentam aspectos comuns à depressão, a complexa relação entre o Sistema Nervoso Central (SNC), as alterações vasculares e metabólicas, os ataques de pânico e os sintomas respiratórios, confundem os médicos. Os diversos estudos elaborados a partir da segunda metade do século XX têm mostrado que tanto a localização, as reações neuro-químicas do cérebro e os efeitos dos

49 38 antidepressores, são comuns para a depressão e a ansiedade. 57 O esquema bioquímico cerebral é complexo e ainda pouco conhecido, mas já sabemos que o sistema límbico-diencefálico é o responsável por nossas emoções. 57 Os sintomas de ansiedade e depressão passaram a ser considerados nos principais estudos com pacientes de doenças pulmonares elaborados nos últimos trinta anos. 15 Verificaram que a prevalência de distúrbios de ansiedade entre os pacientes de doenças pulmonares é maior do que a encontrada na população geral. A explicação talvez seja encontrada na investigação dos sintomas de dispnéia e hiperventilação, que são manifestações características tanto dos ataques de pânico como também das doenças pulmonares obstrutivas. 5 São várias as teorias que tentam explicar esses fenômenos. Certos estudos ao explicar a etiologia da ansiedade, sugerem que a hipóxia cerebral resultante da hiperventilação desses pacientes estaria envolvida no processo. 39 Está bem estabelecido que a hiperventilação e a hipersensibilidade ao pco2 fazem parte do mecanismo que dá origem a vários tipos de Transtornos de Ansiedade. 79 Dentre esses, a asma associase principalmente com o pânico. 63 O quadro parece ser resultante de alterações concomitantes no sistema respiratório e no sistema cerebral. Mas ainda não se sabe onde exatamente está localizada esta ligação ou de que forma ela acontece.

50 39 A hipótese explicativa de Donald Klein se refere à hipersensibilidade do SNC de alguns pacientes, ao nível de CO2. Ele verificou uma diferença qualitativa entre ansiedade crônica e ataques de pânico, que até então se acreditava haver entre esses apenas uma diferença na intensidade. 60 Para Klein, o limiar de ativação dos quimiorreceptores (noradrenalina e serotonina) seria tão baixo, que mesmo uma pequena estimulação os ativaria, dando início à seqüência de sintomas autonômicos: dispnéia, hiperventilação e hipocapnia. A hiperventilação produziria a hipocapnia e a alcalose respiratória, que poderia então, provocar alterações vasculares (vasoconstrição), neurológicas (redução do fluxo cerebral, hipóxia) e metabólicas (hipofosfatenia), e essas poderiam gerar sintomas ansiosos semelhantes aos de um ataque de pânico, o qual ele denominou ataque falso de sufocação. 60 Qualquer alteração fisiológica tanto de CO2 ou de lactato (produto final do metabolismo anaeróbio), resultava em ataques de pânico, em situações onde não havia uma ameaça real. 5 Alguns autores sugerem inclusive, que esta hipersensibilidade estaria relacionada a fatores genéticos. Estudos mostram que após testes de broncoprovocação os pacientes sem história prévia que apresentaram ataques de pânico tinham, em proporção significativa, parentes de primeiro

51 40 grau com Transtorno do Pânico (TP). A hipersensibilidade ao CO2 poderia ser uma característica genética para o TP. 5 A hipóxia resultante da hiperventilação gera ansiedade, e como a hipóxia é crônica em DPOC, este pode ser o fator que contribuiria para a cronicidade da ansiedade nestes pacientes. Três são as conclusões que emergem dos estudos que relacionam ansiedade e DPOC; primeiro, pacientes com DPOC têm alta prevalência de ansiedade e pânico; segundo, embora os pacientes com DPOC estejam cronicamente ansiosos, o nível de ansiedade parece estar intimamente relacionado com a gravidade da dispnéia; e terceiro, há evidências de que certos medicamentos usados normalmente para o tratamento de transtornos do pânico reduzem sintomas tanto de ansiedade como de dispnéia em pacientes com DPOC. 80 A dispnéia é um dos sintomas mais limitantes nos pacientes com doenças pulmonares obstrutivas e também pode ser considerada como um dos fatores mais importantes para se determinar à gravidade e a qualidade de vida relacionada à saúde destes. 81 A gravidade da asma manifestada por dispnéia, despertar noturno e sintomas pela manhã, tem boa correlação tanto com os transtornos de humor como com a qualidade de vida desses pacientes. 82 Na origem da dispnéia temos vários fatores relacionados, dentre eles a hipoxemia, a hipercapnia, o aumento do trabalho respiratório e as alterações emocionais,

52 41 como a ansiedade e a depressão. 64, 83 Talvez por isso, neste estudo, os asmáticos não controlados apresentaram uma prevalência maior de sintomas de ansiedade e de depressão. A depressão associada a outras doenças psíquicas é muito freqüente. 57 Em uma revisão sistemática de Del Ben e Kerr-Corrêa, 84 observou-se que a prevalência da associação de transtorno do pânico e depressão maior é mais elevada do que a esperada ao acaso. Verificou-se a presença de depressão maior em cerca de 50 a 65% dos pacientes com transtorno do pânico, o que contribuiria para menor aderência e pior prognóstico. E quanto ao diagnóstico, a discussão também é se estes são quadros distintos e independentes, ou manifestações de uma mesma doença, ou ainda uma terceira categoria diagnóstica, independente dos dois transtornos isolados. 84 No contexto das doenças pulmonares obstrutivas, o diagnóstico da depressão pode tanto ser de mais um sintoma da doença física, conseqüência das incapacidades, como acontece com pacientes de doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio, câncer, entre outras; como pode ser de um transtorno associado à doença, concomitante à doença primária. 57 Uma das explicações para a alta prevalência de depressão entre pacientes com DPOC, é que esta seria uma resposta psicológica dos indivíduos à medida que se confrontam com suas limitações às atividades de vida diária, com os

53 42 maiores esforços exigidos pela condição incapacitante atual e com a privação social decorrente desses sintomas de incapacidade. Mas é importante não esquecermos que entre esses pacientes o tabagismo e os efeitos da nicotina também são fatores que predispõem à ansiedade e depressão. 83, 39 O desequilíbrio de neurotransmissores como, a serotonina, a noradrenalina e a dopamina, e as reações, no córtex pré-frontal e no locus ceruleus fazem parte da hipótese explicativa biológica para ambos os transtornos. 57 Uma outra hipótese explicativa refere-se à interpretação dada pelo indivíduo aos sintomas como hiperventilação, dispnéia, falta de ar e tontura. Este seria o Modelo Cognitivo- Comportamental. Essa interpretação equivocada aumentaria a ansiedade, que ativaria o SNA (Sistema Nervoso Autônomo), aumentaria a ventilação respiratória e a hipocapnia. Isso geraria um ciclo ansiogênico, que poderia ter como resultado um aumento da sensação de perigo, ou ataque de pânico. 5, 85 Outros autores defendem a existência de um traumatismo psíquico como causa das manifestações somáticas da angústia (ou ansiedade). Resíduos filogenéticos de respostas arcaicas, ligada ao comportamento de fuga ou ataque frente à situação de perigo. As respostas somáticas como o aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, a vasodilatação, a

54 43 vasoconstrição, entre outras, preparam para o desempenho motor e para um conseqüente estado de angústia. 23 Estudos com asmáticos mostram alta prevalência de distúrbios psiquiátricos e problemas psicossociais, indicando haver uma possível associação entre gravidade da asma e incapacidade psicológica. 86 Aspectos cognitivos como, memória, atenção e capacidade de decisão, estão comprometidos entre os pacientes depressivos. 82 Como esses mecanismos são relevantes nos momentos de exacerbação e percepção da gravidade dos sintomas, podemos considerar que a depressão prejudica a administração e compreensão da doença. 82 Não basta o conhecimento da doença. Goldney et al. 82 observaram que o quê os pacientes conheciam sobre a sua própria doença, não era colocado em pratica nos momentos de crise. As alterações do humor podem prejudicar a identificação do agravamento da doença, aumentando o risco de morte desses pacientes. 87, 88 Um estudo feito na Bahia mostrou a dificuldade de alguns pacientes em identificar os próprios sintomas, ao comparar os pacientes deprimidos com não deprimidos, os primeiros apresentavam menos sintomas embora o índice de gravidade medido pelo VEF1 fosse maior. 89 Já foram identificados alguns fatores desencadeadores, mas ainda não temos os fatores causais. Para Nardi, o que talvez indique se o indivíduo terá ou não depressão é a soma de

55 44 três fatores: predisposição genética, nível de desenvolvimento psíquico e gravidade do estressor. 57 Algumas substâncias medicamentosas são citadas em estudos para explicar a etiologia da correlação entre transtornos de ansiedade e depressão, e as doenças respiratórias. Para Bonala et al. a gravidade da asma pode relacionar-se diretamente tanto com os sintomas de ansiedade e depressão, como com altas doses de corticóides inalados 90 e, inversamente com as medidas de qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes. A depressão pode ser relacionada a alguns medicamentos ou drogas quando usados em longo prazo. Mas não há evidencias claras que elevações de cortisol sérico estejam diretamente relacionadas à maior expressão de sintomas de depressão. 91 No caso de pacientes com doenças pulmonares obstrutivas, o tratamento terapêutico de longo prazo tem como base os corticóides inalados, e nas exacerbações, a administração oral ou parenteral. Não podemos determinar se sintomas psiquiátricos são causados por corticóides ou pela doença de base. 92 Resultados de um estudo canadense mostram que corticóides inalados podem reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes idosos, 35 e em outra referência temos que os corticóides de forma oral estão associados com o aumento da mortalidade. 33