MANUAL DE GINECOLOGIA

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1 Margarida S. Matos Márcia Sacramento Cunha Machado Paula Matos Oliveira Elenice Ramos Eduardo Antônio Bari Cesar Augusto Costa Machado MANUAL DE GINECOLOGIA Salvador EBMSP 2017 manual de ginecologia.indb 3 08/05/17 15:38

2 SOBRE OS AUTORES Margarida Santos Matos Graduada pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora Titular de Ginecologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana da Faculdade de medicina da UFBA. Professora Livre Docente em Tocoginecologia pela Faculdade de Medicina da UFBA. Especialização em Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da FAMED/UFBA. Qualificação em Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Ex-Presidente da Associação Bahiana de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Médica ginecologista do Centro Ginecológico de Salvador desde Tem inúmeros trabalhos científicos publicados na área. Márcia Sacramento Cunha Machado Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Professora Adjunta de Ginecologia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia, Obstetrícia e Reprodução Humana da UFBA. Qualificação em Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência pela Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia da Infância e Adolescência (Sogia/ Br). Diretora científica da Associação de Obstetrícia e Ginecologia da Bahia (Sogiba). Supervisora do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da UFBA. Paula Matos Oliveira Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Doutora em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP. Professora Adjunta de Ginecologia da EBMSP. Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UFBA. Médica ginecologista do Centro de Oncologia manual de ginecologia.indb 7 08/05/17 15:38

3 da Bahia (Cican), da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e do Centro Ginecológico de Salvador (Cengisa). Elenice Ramos Graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Mestra em Patologia Humana pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em Colposcopia e Citopatologia pela UFBA. Professora Assistente de Ginecologia da EBMSP. Médica ginecologista da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia (Sesab) e do Instituto de Diagnóstico e Exames Médicos da Clínica Vera Harfush. Eduardo Antonio Bari Graduado em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e em Farmácia pela Universidade São Paulo (USP). Mestre em Farmácia e Bioquímica pela USP. Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e em Ginecologia e Oncologia pelo Hospital Aristides Maltez/ Liga Bahiana Contra o Câncer (LBCC). Professor Assistente em Ginecologia da EBMSP. Cirurgião Oncológico e Ginecologista do Instituto de Diagnóstico e Exame Médicos da Clínica Vera Harfush. Preceptor em Ginecologia na Obras Sociais Irmã Dulce (OSID), do Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia SUS/Bahia. Cesar Augusto Costa Machado Graduação em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Residência médica em Cirurgia Geral pelo Hospital Geral Roberto Santos. Residência médica em Video-laparoscopia pelo Hospital Geral Roberto Santos. Residência médica em Cirurgia Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer. Especialista em Mastologia e Ginecologia Oncológica pelo Instituto Nacional de Câncer. Mestre em Medicina e Saúde Humana pela EBMSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Mastologia e membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões e da Associação de Ginecologia e Obstetrícia da Bahia (Sogiba). Professor de Mastologia na Cadeira de Saúde da Mulher II da EBMSP. Cirurgião Oncológico e Mastologista da Clínica Núcleo da Mama e chefe do Serviço de Mastologia do Hospital Português. manual de ginecologia.indb 8 08/05/17 15:38

4 SUMÁRIO Apresentação 21 Prefácio 23 Capítulo 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 25 1 Introdução 25 2 Anamnese ginecológica 25 3 Exame físico geral 27 4 Exame físico especial Exame das mamas Exame do abdome Exame dos genitais 29 5 Descrição do exame físico ginecológico Mamas Abdome Genitália 36 6 Integração (conclusões, condutas) 38 Capítulo 2 CICLO MENSTRUAL 39 1 Introdução Córtice cerebral Sistema límbico Hipotálamo Hipófise Ovário 40 2 Fases do ciclo menstrual Fase folicular Fase ovulatória Fase lútea 42 3 Eixo hipotálamo-hipófise-gonadal 42 4 Alterações do ciclo menstrual Hemorragia uterina Amenorreia Outras causas de anovulação na idade reprodutiva Síndrome do ovário policístico 44 5 Informações sobre o período da ovulação 45 Capítulo 3 PROLAPSO DE ÓRGÃO PÉLVICO 47 1 Conceito 47 2 Epidemiologia 48 manual de ginecologia.indb 9 08/05/17 15:38

5 3 Etiopatogenia Aparelho de suspensão Aparelho de sustentação 50 4 Fatores de risco Fatores obstétricos Idade Fatores genéticos Raça Aumento da pressão intra-abdominal 54 5 Quadro clínico 54 6 Diagnóstico 54 7 Classificação 57 8 Diagnóstico diferencial 62 9 Tratamento Tratamento conservador Tratamento cirúrgico 63 Capítulo 4 VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA 69 1 Definição 69 2 Anatomia 69 3 Fatores predisponentes 69 4 Aspectos fisiológicos 70 5 Etiopatogenia Inespecíficas Específicas 73 Capítulo 5 VAGINITES E VAGINOSES 77 1 Introdução 77 2 Vaginose bacteriana Definição Etiopatogenia da VB Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Controle de cura 85 3 Vaginose citolítica Quadro clínico Diagnóstico Tratamento 86 4 Candidíase vaginal Etiopatogênese Fatores de risco para candidíase vaginal 87 manual de ginecologia.indb 10 08/05/17 15:38

6 4.3 Classificação da vulvovaginite fúngica Quadro clínico da candidíase vaginal Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento da candidíase Reações adversas dos antimicóticos Probióticos Critérios de cura 96 5 Trichomoníase Epidemiologia Etiologia Habitat Transmissão Quadro clínico Fatores predisponentes Consequências da trichomoníase Diagnóstico 99 6 Vaginite inflamatória descamativa Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Vaginite atrófica Etiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento 102 Capítulo 6 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS Introdução Sífilis Agente etiológico Epidemiologia Classificação Quadro clínico Diagnóstico da Sífilis Tratamento da Sífilis Controle de cura Cancro mole ou cancroide Agente etiológico Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico diferencial Tratamento 118 manual de ginecologia.indb 11 08/05/17 15:38

7 4 Herpes genital Epidemiologia Agente etiológico Quadro clínico Fatores predisponentes Diagnóstico clínico Tratamento Linfogranuloma venéreo Agente etiológico Epidemiologia Fatores de risco para a infecção Diagnóstico clínico Diagnóstico laboratorial Diagnóstico diferencial Tratamento Donovanose Agente etiológico Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Gonococcia Agente etiológico Quadro clínico Complicações da gonorreia Diagnóstico Tratamento Chlamydia Agente etiológico Quadro clínico Diagnóstico Tratamento Condiloma acuminado (HPV forma clínica) Agente etiológico Quadro clínico Diagnóstico clínico Diagnóstico complementar Anatomia patológica Tratamento Prevenção e vacina 136 Capítulo 7 DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Definição Etiologia Patogenia 141 manual de ginecologia.indb 12 08/05/17 15:38

8 4 Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico 143 Critérios mínimos: 143 Critérios adicionais: 143 Critérios definitivos: Diagnóstico diferencial Estágios Tratamento Medidas gerais 145 Esquemas terapêuticos ambulatoriais 145 Esquemas terapêuticos hospitalares Indicações para hospitalização 146 Capítulo 8 ENDOMETRIOSE Introdução Etiologia Quadro clínico Diagnóstico Diagnóstico diferencial Estadiamento Tratamento Tratamento medicamentoso Tratamento cirúrgico Recorrência Conclusão 157 Capítulo 9 AMENORREIA Introdução e importância Definições Classificação e etiologia das amenorreias Amenorreia na ausência de características sexuais secundárias Amenorreia com apresentação de características sexuais secundárias e alterações anatômicas Amenorreia com apresentação de características sexuais secundárias sem alterações anatômicas 174 Capítulo 10 SÍNDROME DE OVÁRIO POLICÍSTICO Definição Etiologia Fisiopatologia 186 manual de ginecologia.indb 13 08/05/17 15:38

9 4 Quadro clínico Avaliação do hirsutismo Diagnóstico Diagnóstico clínico Dosagens hormonais Diagnóstico diferencial Tratamento Restabelecer a fertilidade Normalizar ciclos 190 Capítulo 11 SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL Definição Epidemiologia Padrões de sangramento Classificação Etiologia do SUD Etiologia do sangramento uterino disfuncional ovulatório Etiologia do sangramento uterino disfuncional anovulatório Fisiopatologia Sintomas Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Tratamentos do sangramento uterino disfuncional ovulatório 200 Capítulo 12 DISMENORREIA Definição Epidemiologia Fatores de risco Etiopatogenia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento AINE Hormonioterapia Tratamento alternativo Tratamento cirúrgico 213 Capítulo 13 MÉTODOS CONTRACEPTIVOS Introdução Métodos contraceptivos comportamentais 219 manual de ginecologia.indb 14 08/05/17 15:38

10 2.1 Ogino-Knauss, ou método do calendário, ou tabelinha Temperatura basal Billings Sintotérmico Ejaculação extragenital Métodos contraceptivos de barreira Preservativo feminino Preservativo masculino Diafragma Capuz cervical Método de barreira química: espermaticida ou espermicida Métodos contraceptivos hormonais Métodos contraceptivos hormonais orais Métodos contraceptivos hormonais injetáveis Métodos contraceptivos hormonais pílula vaginal Métodos contraceptivos hormonais implante Métodos contraceptivos hormonais anel vaginal Métodos contraceptivos hormonais adesivo Regimes estendidos Contracepção de emergência Dispositivo intrauterino Contracepção durante a lactação Contracepção cirúrgica Laqueadura tubária Dispositivo intratubário Contracepção em situações especiais 242 Capítulo 14 CLIMATÉRIO E TERAPIA HORMONAL NA MENOPAUSA Conceito Fisiopatologia Estágios e nomenclatura do envelhecimento normal reprodutivo Sintomas Manifestações clínicas transitórias Manifestações clínicas não transitórias Diagnóstico Anamnese Exame físico Exames complementares Interpretação dos resultados Mamografia e ultrassonografia mamária Preventivo do câncer cervical Ultrassonografia transvaginal e avaliação endometrial 256 manual de ginecologia.indb 15 08/05/17 15:38

11 6.4 Ultrassonografia transvaginal e rastreamento ovariano Pesquisa de sangue oculto nas fezes Densitometria óssea Tratamento de climatério ou menopausa 259 Terapia medicamentosa hormonal: 259 Terapia medicamentosa não hormonal: 259 Terapia não medicamentosa: Terapia medicamentosa hormonal ou terapia hormonal Terapia medicamentosa não hormonal Terapia não medicamentosa Duração da THM 279 Capítulo 15 PATOLOGIA BENIGNA DO OVÁRIO Anatomia do ovário Classificação das patologias benignas do ovário Tumores epiteliais Tumores epiteliais serosos Tumores epiteliais mucinosos Tumores estromais Fibromas Tecomas Tumor de Brenner Tumores de células germinativas Teratoma maduro ou cisto dermoide Outros tumores Cistos funcionais Cistos de corpo lúteo Cistos tecaluteínicos Ovários multifoliculares Endometrioma Tumores paraovarianos Patologia ovariana Cuidados cirúrgicos na suspeita de malignidade (SOGESP, 2006) Conclusões 295 Capítulo 16 PATOLOGIA BENIGNA DO CORPO UTERINO Adenomiose Epidemiologia Etiologia Fatores de risco Classificação Sintomatologia 300 manual de ginecologia.indb 16 08/05/17 15:38

12 1.6 Diagnóstico Tratamento Polipo endometrial Epidemiologia Fatores de risco Risco de malignização Sintomatologia Diagnóstico Tratamento Mioma uterino Patogênese Epidemiologia e fatores de risco Classificação Degenerações Sintomatologia Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento 322 Capítulo 17 PATOLOGIA BENIGNA DA MAMA Introdução Classificação Lesões não proliferativas (RR-1) Lesões proliferativas sem atipias (RR 1,5 a 2,0) Lesões proliferativas com atipias (RR 4,0 a 5,0) Anomalias do desenvolvimento Processos inflamatórios da mama Alteração funcional benigna da mama Tumores benignos Rastreamento para câncer de mama 343 Capítulo 18 LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS DO COLO UTERINO Conceito Incidência Patogênese e fatores de risco Papiloma vírus humano Idade e persistência A probabilidade de persistência A transmissão sexual Zona de transformação do colo do útero Cofatores na patogênese Imunossupressão A terapia imunossupressora 356 manual de ginecologia.indb 17 08/05/17 15:38

13 4.3 Tabagismo Herpes simplex e Clamydia Contraceptivos orais Paridade e drogas Outros Sintomas Infecção de forma latente Infecção ativa Transformação neoplástica Diagnóstico Citologia Colposcopia Anatomia patológica Captura híbrida Polymerase Chain Reaction (PCR) para HPV tipificação viral Marcadores imuno-histoquímicos Gestão das lesões pré-neoplasicas Gestão de pacientes com citologia de ASC-US Gestão de pacientes com citologia com ASC-H Gestão de pacientes com ACG Gestão de pacientes com citologia com LIEBG Gestão de pacientes com citologia com LIEAG Gestão de pacientes com laudo histológico de LIEBG NIC Gestão de LIEAG-NIC 2 ou LIEAG-NIC 3 (Histológico) Opções de tratamento Tipos de tratamento Fatores relevantes do método usado Avaliação dos resultados Margens negativas Margens positivas Espécime excisional negativo Recorrência Acompanhamento após tratamento Acompanhamento de rotina Subsequentes de triagem Situações especiais de acompanhamento Vacinação contra o HPV em mulheres com NIC Gestão de parceiros sexuais Parceiros do sexo masculino Parceiros do sexo feminino Subsequente fertilidade e gravidez após NIC 390 manual de ginecologia.indb 18 08/05/17 15:38

14 Capítulo 19 Lesões malignas do colo uterino Introdução Fatores de risco Fisiopatologia Tipos histológicos Carcinoma de células escamosas Adenocarcinomas Carcinomas cervicais mistos Outros tumores malignos Quadro clínico Diagnóstico Exame físico geral Exame especular Toque vaginal Toque retal Exames complementares Estadiamento Fatores prognósticos Tratamento Tratamento em situações especiais Gravidez Doença secundária Doença em coto cirúrgico Seguimento 417 Capítulo 20 PATOLOGIA MALIGNA DO ENDOMÉTRIO Introdução Epidemiologia Fatores de risco Patologia Subtipos de câncer de endométrio, com base em análise molecular Classificação histológica (PLATANIOTIS; CASTIGLIONE, 2010) Classificação quanto ao grau de diferenciação do tumor (PIATO, 2008; SAOUEN; CARVALHO, 2005; SCHORGE et al., 2011) Quadro clínico Diagnóstico Exame físico Colpocitologia Exames de imagem Biópsia do endométrio Testes laboratoriais Estadiamento 424 manual de ginecologia.indb 19 08/05/17 15:38

15 8 Tratamento Tratamento cirúrgico Tratamento complementar Prognóstico Seguimento 428 Capítulo 21 PATOLOGIA MALIGNA DA MAMA Epidemiologia Fatores de risco Patologia Adenocarcinomas Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma lobular infiltrante Outras variantes Estadiamento Diagnóstico História e exame físico Detecção precoce Diagnóstico das lesões palpáveis Diagnóstico das lesões não palpáveis Tratamento Tratamento cirúrgico Radioterapia Quimioterapia e hormonioterapia Câncer de mama localmente avançado Fatores Prognósticos Status linfonodal Tamanho do tumor Características da paciente Índices de proliferação tumoral Receptores hormonais Receptores de fatores de crescimento epidérmico Ativadores e inibidores do plasminogênio Marcadores que regulam o ciclo e morte celular Seguimento Carcinoma inflamatório Doença de Paget Câncer de mama e gravidez Cistossarcoma filoide Câncer de mama masculino 443 Referências 444 Créditos das Imagens 447 manual de ginecologia.indb 20 08/05/17 15:38

16 APRESENTAÇÃO É com grande alegria que tenho agora às mãos o fruto da experiência de um grupo seleto de professores da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública que há anos trabalham juntos na difícil missão de orientar alunos de Medicina em seus primeiros passos na Ginecologia. A professora Margarida SAntos Matos chegou há 15 anos e é a grande capitã deste time, tendo trazido para a Escola seus profundos conhecimentos e sua grande experiência em Ginecologia e Obstetrícia, não só como profissional médica de renome, mas, em especial, como professora altamente qualificada. Além disto, trouxe também seu entusiasmo e sua garra inesgotáveis e sua capacidade de liderar e inspirar aqueles que a cercam. Márcia Sacramento também veio há 15 anos e carregou consigo algo muito importante: seu encanto pela ginecologia da infância e da adolescência. Eduardo Antonio Bari, Paula Matos Oliveira, Elenice Ramos e Cesar Augusto Costa Machado, cada um com suas características e conhecimentos particulares, foram, inclusive, graduados pela Escola, sendo que Paula e Cesar também fizeram sua pós-graduação stricto sensu na Instituição. Aqui se formaram e para aqui retornaram como docentes. Eduardo Bari, inclusive, é o professor do grupo com mais tempo de casa, tendo entrado como docente em Isto nos enche de orgulho e faz deste livro algo muito precioso para a Escola Bahiana. Este Manual de Ginecologia, o primeiro da Bahia, é o resultado, portanto, de uma construção coletiva, realizada no dia a dia do ensino, nas conversas para planejamento dos cursos, nas aulas teóricas e práticas dos ambulatórios docente-assistenciais, nas discussões com os alunos, nas dúvidas sobre o que, como e porque ensinar isto ou aquilo. Aborda, por esta razão, os temas mais importantes da área, numa linguagem clara, sem ser superficial, trazendo conhecimentos atualizados de fácil consulta. Com certeza, será de grande utilidade não só para estudantes de Medicina, mas também para os profissionais da área. Um livro, enfim, para se ter sempre à mão. Profª Maria Luisa Carvalho Soliani Diretora da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Salvador, Bahia, Janeiro de APRESENTAÇÃO 21 manual de ginecologia.indb 21 08/05/17 15:38

17 Capítulo 1 CONSULTA GINECOLÓGICA Margarida S. Matos Eduardo Antônio Bari Elenice Ramos Márcia Sacramento Cunha Machado Paula Matos Oliveira 1 INTRODUÇÃO Para que a consulta ginecológica seja efetiva, é necessário que haja uma empatia entre o médico e a paciente. A postura médica, nesse momento, deve ser de receptividade e atenção aos mínimos detalhes expressados pela paciente, aceitando-os sem crítica, objetivando colher o máximo de informação para facilitar a suspeita clínica e, consequentemente, concluir o diagnóstico e a terapêutica. Alguns autores preferem conduzir a anamnese de forma semelhante a dos clínicos gerais. Entretanto, outro grupo prefere conduzi-la iniciando com os questionamentos menstruais, sexuais e obstétricos, com a intenção de valorizar a área da queixa que, na verdade, é ginecológica, dando seguimento às queixas gerais. 2 ANAMNESE GINECOLÓGICA Pode-se segmentar a anamnese nos seguintes tópicos: Identificação - Número de registro e data, nome da paciente, idade, cor, estado civil, profissão, religião, naturalidade, grau de instrução, endereço e telefone; Queixa principal e sua duração; História da moléstia atual: início da queixa principal e características principais a ela relacionadas; Antecedentes ginecológicos: º º Menstruais - menarca, padrão menstrual (intervalos, duração do ciclo, quantidade +/++++), dismenorreia, síndrome pré-menstrual (SPM) CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 25 manual de ginecologia.indb 25 08/05/17 15:38

18 cefaleia, alterações dos ciclos, padrão da última menstruação, data da última menstruação (DUM), menopausa; º º Sexuais - coitarca, número de parceiros, vida sexual ativa ou inativa, libido e orgasmo, frequência dos coitos, dispareunia, sinusiorragia, história de doença sexualmente transmissível (DST), método contraceptivo; Antecedentes obstétricos: º º Número de gestações, partos e abortos (G/P/A), consulta pré-natal, tipo de parto, se houve complicações, data do último parto, aborto (espontâneo ou provocado), se houve complicações; interrogar sobre curetagem prévia; puerpério, amamentação se houve e por quanto tempo; Antecedentes médicos: º º Doenças passadas (rubéola, tuberculose pulmonar); º º Imunizações; º º Cirurgias, traumatismos, outras doenças; º º Uso de medicamentos; alergia medicamentosa, hemotransfusão e há quanto tempo; Antecedentes familiares Câncer, diabetes mellitus, hipertensão arterial, tuberculose, doenças neurológicas e outras doenças hereditárias ou genéticas; Hábitos de vida etilismo, tabagismo, drogas ilícitas, atividade física; Interrogatório sistemático: º º Segmento cefálico Cefaleia, alterações visuais e auditivas? º º Aparelho cardiovascular Palpitação, hipertensão, arritimia? º º Aparelho respiratório Dispneia? º º Aparelho digestivo Apetite, ritmo intestinal, dor abdominal? º º Aparelho urinário Ardor à micção, urgência miccional, incontinência? º º Aparelho genital Fluxo? (cor, odor, prurido), data do último preventivo. º º Mamas Mastalgia? Nódulos? Mamografias prévias? º º Extremidades Edema matutino ou vespertino? Dores em membros inferiores (MMII)? Varizes? º º Pele Manchas e coloração. º º Sistema nervoso Distúrbios neurológicos. (DE LUCA, 1981; OLIVEIRA; LEMGRUBER.; COSTA, 2001) 26 MANUAL DE GINECOLOGIA manual de ginecologia.indb 26 08/05/17 15:38

19 3 EXAME FÍSICO GERAL Orientar previamente à paciente (vestimenta, posição e esclarecimento), e solicitar à paciente esvaziar a bexiga para facilitar o exame. Exame preliminar - Avaliar: tensão arterial, fácies, pele, pelos, mucosas, tireoide (aumento, nódulos). É conveniente lembrar que somente as regiões examinadas ficam descobertas no momento do exame. Preparar o material necessário ao exame e aos procedimentos previstos antes que a paciente deite na maca. 4 EXAME FÍSICO ESPECIAL Refere-se ao exame das mamas, linfonodos, abdome e genitália. 4.1 EXAME DAS MAMAS O exame das mamas é feito em duas etapas, como descritas a seguir. Paciente sentada Inspeção estática Com a paciente sentada e mãos descansadas sobre as coxas, observar tamanho, simetria, forma, superfície, grau de desenvolvimento, coloração da aréola, tipo de mamilo (extruso ou intruso), abaulamentos, retrações, lesões, mamilos e mamas supranumerárias (politelia, atelia, polimastia ou amastia) Inspeção dinâmica Paciente ainda sentada, observar abaulamentos e/ou retrações através de uma das seguintes manobras: a) com a paciente ainda sentada, mãos nos quadris, relaxando e contraindo os grandes peitorais; b) mãos atrás da cabeça, movimentando os cotovelos para frente; c) com o corpo inclinado para frente e braços estendidos, tornando as mamas pendulares buscando tumorações, retrações Palpação axilar e fossas supraclaviculares Palpar axilas e regiões supra e infraclaviculares para avaliar linfonodos. Para palpação dos linfonodos axilares: a) levantar o membro superior contraletaral ao do examinador e, com a outra mão, realizar a palpação; b) colocar a mão direita da paciente sobre o ombro esquerdo do examinador e, com a mão esquerda, palpar os linfonodos da axila direita. Seguir o mesmo processo para a axila contralateral. Realizar a palpação superficial da região supra e infraclavicular. CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 27 manual de ginecologia.indb 27 08/05/17 15:38

20 Paciente deitada O médico deve se colocar à direita do leito Palpação e expressão mamária Paciente em decúbito dorsal com as mãos colocadas sob o pescoço. Palpar as seis sub-regiões da mama, começando pela mama normal, caso haja queixa mamária. A palpação superficial deverá ser feita com as pontas dos dedos em movimentos circulares ou radiais (no sentido horário) da periferia para o centro da mama ou em paralelo, enquanto que a palpação profunda deverá ser feita com a palma da mão ou com dedilhação mais aprofundada. Começar a palpação pelo quadrante superior externo da mama a ser examinada (Figura 1). Realizar a expressão mamária (no sentido da periferia para o centro). Se houver secreção, observar: quantidade, coloração, número de ductos. De acordo com a Figura 1. Se registrar nódulos, observar as dimensões, número de nódulos, consistência, mobilidade, alterações de estruturas adjacentes, localização (quadrante e posição). Justificar a necessidade do autoexame das mamas (BARACAT; LIMA, 2005; BEVILACQUA et al., 2001; DE LUCA, 1981; GIRÃO; LIMA; BARA- CAT, 2009; OLIVEIRA; LEMGRUBER; COSTA, 2001), ensinar e estimular as pacientes a realizá-lo. Figura 1 Expressão mamária 4.2 EXAME DO ABDOME Inspeção Observar forma, volume, aspecto da pele, circulação colateral; presença de cicatrizes e abaulamentos nas nove regiões do abdome (Figura 2). 28 MANUAL DE GINECOLOGIA manual de ginecologia.indb 28 08/05/17 15:38

21 Figura 2 Regiões abdominais Palpação Deve ser realizada cuidadosamente. A palpação superficial é realizada com as mãos espalmadas, percorrendo todo o abdome, exercendo pressão leve, procurando definir a presença de irregularidades e iniciando sempre pelas áreas não dolorosas. A palpação profunda é feita exercendo maior pressão no abdome, com o objetivo de encontrar alterações e/ou definir melhor os achados da palpação superficial. O hipogástrio e as fossas ilíacas são examinados detalhadamente nesse momento. Caso a paciente apresente dor, observar a localização, a irradiação, se é espontânea ou provocada pela palpação. Nos casos de tumor, avaliar localização, limites, volume, forma, superfície, consistência, mobilidade e sensibilidade. A bexiga cheia pode confundir o exame do abdome. 4.3 EXAME DOS GENITAIS Colocar a paciente em posição ginecológica (posição de talha litotômica), em que ela fica em decúbito dorsal, nádegas na borda da mesa, pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdome, apoiando os pés sobre a mesa. A paciente deve ficar confortável. O examinador deve colocar máscara e luvas de procedimentos (Figura 3) Órgãos Genitais Externos (OGE) Os genitais externos devem ser examinados sob boa luminosidade. Inspeção estática da vulva Observar trofismo da vulva, pilificação (quantidade e distribuição dos pelos), coaptação e lesões. Olhar a forma e simetria dos lábios externos e internos. Sob tração suave dos lábios externos, observar a região vestibular, avaliando lábios internos, clitóris, meato CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 29 manual de ginecologia.indb 29 08/05/17 15:38

22 uretral, hímen, fúrcula vulvar e região das glândulas de Skene (parauretrais) e de Bartholin (Figura 4). Figura 3 Posicionamento da paciente Inspeção dinâmica da vulva Solicitar da paciente que realize a manobra de Valsalva e observar eventual descida das paredes, do colo e perda urinária (Figura 5). Inspeção estática do períneo, região perianal e inguinocrural Observar presença de lesões, inclusive cicatrizes Orgãos Genitais Internos (OGI) Inspeção da vagina e colo uterino (exame especular) Observar se a paciente apresenta hímen roto. Certificar-se da necessidade da coleta de material para citologia (preparar lâmina e laudo previamente). Selecionar o espéculo mais adequado e mantê-lo totalmente fechado. Explicar à paciente os procedimentos a serem realizados. Afastar os lábios externos da vulva e introduzir o espéculo cuidadosamente, de modo que o eixo sagital do instrumento seja colocado ligeiramente inclinado na fenda vulvar à esquerda da paciente. A introdução deve ser realizada com o espéculo levemente inclinado para baixo e, à proporção que se vai introduzindo, realiza-se um movimento de rotação para horizontalizar as valvas. Em pacientes menopausadas, é conveniente umedecer o espéculo com solução fisiológica para facilitar a introdução. Após o espéculo totalmente introduzido, deve-se começar a abertura das valvas, de modo lento e cuidadoso. As pacientes que possuem útero em posição de anteversoflexão, ou retroversoflexão acentuada, podem apresentar dificuldade na exposição do colo. 30 MANUAL DE GINECOLOGIA manual de ginecologia.indb 30 08/05/17 15:38

23 Figura 4 Inspeção estática da vulva Aberto o espéculo, observar as características e alterações de paredes vaginais, fundos de saco e colo uterino, bem como do fluxo genital (Figura 6). O colo deve se apresentar com coloração rósea nas mulheres na menacme e, nas menopausadas, geralmente com coloração rosa pálido. Para a realização da coleta de material para o exame Papanicolaou (prevenção do câncer cervical), tomar a lâmina com borda fosca previamente identificada com as iniciais do nome da paciente e o número de registro, limpar com gaze seca. Figura 5 Inspeção dinâmica da vulva CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 31 manual de ginecologia.indb 31 08/05/17 15:38

24 Para a coleta do ectocérvice, usar a extremidade com borda recortada da espátula de Ayre, adaptar a parte protrusa no orifício externo do colo e realizar um movimento giratório de 360 graus. Distribuir o material na metade da lâmina, em seguida introduzir a escova no canal endocervical, realizar movimento giratório de 180 graus e distribuir o material na outra metade da lâmina (Figura 7). Depositar essa lâmina em recipiente com a solução fixadora. Realizar o teste Schiller, utilizando o lugol para impregnar o colo. Aqueles que coram com o iodo são considerados Schiller negativo, e os colos e/ou áreas que não coram são considerados Schiller positivo. Realizar colposcopia e procedimentos complementares (biópsia), se for o caso. Nas pacientes histerectomizadas, para prevenção do câncer vaginal, a coleta deve ser realizada com a extremidade lisa da espátula de Ayre, realizando-se movimentos horizontais para recolher o material da cúpula vaginal. Distribuir o material colhido em toda a lâmina preparada, da mesma forma indicada anteriormente para o esfregaço da cérvice. Colhido o material, retirar cuidadosamente o espéculo, fechando-o lentamente e observando as paredes vaginais. Desprezar cuidadosamente o material utilizado e realizar o toque vaginal. Para a execução do toque vaginal, recomenda-se trocar a luva da mão direita e lubrificar com vaselina, creme vaginal ou umedecer com solução fisiológica (GIRÃO; LIMA; BARACAT, 2009). Figura 6 Inspeção do colo uterino 32 MANUAL DE GINECOLOGIA manual de ginecologia.indb 32 08/05/17 15:38

25 Figura 7 Espátula de Ayre e escova endocervical Toque vaginal simples Antecipar o exame para a paciente. Lubrificar a luva, afastar os lábios externos e introduzir um ou dois dedos no canal vaginal, cuidadosamente. Alcançar o fórnix vaginal, observar tamanho, elasticidade, abaulamentos ou tumorações vaginais, bem como as características do colo uterino (tamanho e consistência, dor e mobilidade) de acordo com a Figura 8. Figura 8 Toque vaginal simples Toque vaginal combinado Colocar os dedos no fundo de saco posterior, levantar o colo uterino e, com a mão esquerda no abdome, palpar o corpo uterino que deve ser piriforme, de consistência firme, superfície lisa e móvel nos sentidos anteroposterior e lateral. CAPÍTULO 1 CONSULTA GINECOLÓGICA 33 manual de ginecologia.indb 33 08/05/17 15:38

26 Observar a posição do corpo uterino: se em anteversoflexão ou retroversoflexão. Continuar o procedimento para avaliação dos anexos (Figuras 9 e 10). Dirigir os dedos da mão direita para os anexos direito e esquerdo e procurar palpar com a mão esquerda dirigida para a direita e a esquerda do abdome, respectivamente para (Figura 11). Frequentemente os anexos não são palpados e são indolores à mobilidade. Em mulheres obesas, a palpação torna-se difícil. Ao terminar o toque dos anexos, retirar parcialmente os dedos da vagina e solicitar à paciente que aperte os dedos do examinador para avaliar a tonicidade da musculatura. Se a paciente conseguir exercer pressão normal para os dois dedos, considera-se o períneo suficiente, se não, considera-se insuficiente. Em seguida, pressionar o terço inferior da parede anterior da vagina para realizar a expressão uretral. Toque retal O toque retal tem indicações quando há tumoração pélvica e para estadiamento de câncer genital. Toque retal simples Calçar a luva e lubrificar o dedo indicador. Realizar o toque avaliando o tônus do esfíncter anal, as paredes e o conteúdo da ampola retal, bem como a presença de eventual retocele. Figura 9 Útero em posição normal 34 MANUAL DE GINECOLOGIA manual de ginecologia.indb 34 08/05/17 15:38