Jean Klay Santos Machado Rafael Rodrigues Frazão

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1 Osteossíntese de fratura em 3 e 4 partes do úmero com placa bloqueada por técnica minimamente invasiva em pacientes acima de 60 anos (Avaliação clínicaradiográfica) Jean Klay Santos Machado Rafael Rodrigues Frazão RESUMO Objetivo: Avaliar os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fratura da extremidade proximal do úmero, 3 a 4 partes de acordo com Neer, com a osteossíntese minimamente invasiva (MIPO), com utilização de placa bloqueada em ponte, através de protocolo, índices CONSTANT/UCLA e avaliação radiográfica. Método: Trata-se de um estudo analíticodescritivo e transversal. Foram avaliados 36 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de fratura da região proximal do úmero no período de outubro/2009 a julho/2014 com a utilização de placa bloqueada em ponte por técnica minimamente invasiva. O tempo médio de segmento foi de 32,5 meses. Resultados: A média de idade foi de 72,2 anos, sendo 30 mulheres e 06 homens. O tipo de fratura mais encontrado foi a de 03 partes (72,2%). A redução foi mantida em 97,2% dos casos. A elevação anterior do ombro operado teve média de 142,5, a abdução foi de 142,9, rotação lateral tipo 1 de 49,5, a rotação lateral tipo 2 de 59,4 e a rotação medial mais freqüente foi ao nível de T7. A força do lado acometido teve como média o valor de 13,6 kgf, enquanto do lado contra-lateral foi de 18,4 kgf. A média do ângulo cervico-diafisário foi de 134,8. CONSTANT teve como média o valor de 72,6 pontos enquando UCLA obteve a média de 30 pontos. As complicações apresentadas respondem por 11,1%, sendo caracterizada por 2 casos de cut through, 1 caso de consolidação em varo e 1 caso de reabsorção do tubérculo. Conclusão: Nesse grupo de pacientes tal método apresentou alto índice (92%) de resultados bons a excelentes, tanto clínico quanto radiograficamente, com taxa baixa de complicações (5,6%). ABSTRACT Objective: To evaluate patients undergoing surgical treatment of fractures of the proximal humerus, 3-4 parts according to Neer, with minimally invasive osteosynthesis (MIPO), using blocked bridge plate, by protocol indices CONSTANT/UCLA and radiographic evaluation. Method: This is an analytical-descriptive and crosssectional study. We evaluated 36 patients undergoing surgical treatment of fractures of the proximal humerus region from October/2009 to July/2014 on the use of blocked bridge plate by a minimally invasive technique. The mean follow up period was 2.1 years. Results: The mean age was 72.2 years, 30 women and 06 men. The type of fracture was found over the 03 parts (47.2%). The decrease was maintained in 97.2% of cases. The previous increase in the operated shoulder averaged 142.5, abduction was 142.9, external rotation type , external rotation type and the most frequent medial rotation was the level of T7. The affected side was in average strength value of 13.6 kgf, while the contralateral side was 18.4 kgf. The average cervico-diaphyseal angle was CONSTANT had as mean value of 72.6 points enquando UCLA averaged 30 points. The

2 presented complications account for 5.6% and is characterized by 2 cases of cut thrue Conclusion: In this group of patients this method were very high (92%) of good to excellent results, both clinical and radiographic, with low complication rates ( 5.6%). Introdução A fratura da extremidade proximal do úmero é responsável por 5% a 9% de todos os tipos de fraturas³. Dentre as fraturas de úmero, representa 45% do total, ocorrendo comumente em pacientes idosos e osteoporóticos. A incidência aumenta a partir dos 60 anos com um pico na nona década de vida¹. Nos próximos 30 anos é esperado aumento em 250% desse tipo de fratura². Até 80% das fraturas da extremidade proximal do úmero podem ser tratadas de maneira não cirúrgica. Esse é um dado relevante, pois o tratamento cirúrgico é passível de dificuldades, entre as quais: redução e fixação das fraturas, risco complicações, tais como necrose asséptica, infecções, dor residual e rigidez articular 4. A classificação mais usada, ainda hoje, é a proposta por Neer, baseada na posição dos quatro possíveis fragmentos de fratura envolvida (cabeça umeral, diáfise, tubérculo maior e tubérculo menor) variando em fraturas de duas, três ou quatro partes. Sendo as últimas de pior prognóstico 5. As opções cirúrgicas para o tratamento são numerosas, incluindo a reconstrução anatômica usando técnica extra ou intramedular de fixação ou artroplastia parcial do ombro. Além da restauração anatômica, um grande objetivo dos procedimentos de manutenção da cabeça é conseguir estabilidade primaria, permitindo tratamento funcional precoce. Isso é difícil de obter em osso de má qualidade, o que torna o tratamento cirúrgico da maioria das fraturas complexas da região proximal do úmero um desafio 13. O princípio das placas bloqueadas consiste em promover estabilidade angular, além de preservar os vasos periosteais. Na placa bloqueada para fratura proximal do úmero, a possibilidade da utilização de vários parafusos proximais agrega maior estabilidade ao segmento, motivo pelo qual atualmente é considerada o implante de preferência no tratamento da maioria das fraturas que ocorrem nesta região, apresentando bons índices de sucesso 7,8. Com a evolução das técnicas cirúrgicas, surgiu a osteosíntese minimamente invasiva que utiliza pequenas vias de acesso para permitir a inserção de implantes e instrumentos, visando menor agressão aos tecidos moles, bem como contato restrito aos fragmentos ósseos. Culminando com menos complicações infecciosas, além de proporcionar cicatrizes mais estéticas. 4 Objetivo Avaliar clinicamente e radiograficamente os pacientes acima de 60 anos submetidos ao tratamento cirúrgico de fratura da extremidade proximal do úmero em 3 e 4 partes, com a osteossíntese minimamente invasiva (MIPO) no período de outubro/2009 a julho/2014, com utilização de placa bloqueada em ponte. Implante e Técnica Cirúrgica Paciente possicionado em cadeira de praia sob anestesia geral. Assepsia, antisepsia e colocação de campos estereis. Acesso antero lateral segmentar Pontos de reparo nos tendoes supraespinal, infraespinal e subescapular com fios ethbond numero 5. Redução percutânea sob fluoroscopia

3 Fixação provisória na cabeça com fio de Kirschner de 2,0 mm Inserção da placa metálica bloqueada específica para região proximal do úmero com 5 furos de proximal para distal sob a musculatura e o nervo axilar Fixação dos parafusos proximais bloqueados Fixação dos parafusos distais corticais Amarrilha dos fios de Ethbond a placa. Sutura por planos Pacientes e Método Todos os pacientes da presente pesquisa foram estudados segundo os preceitos da Declaração de Helsinque e do Código de Nuremberg, respeitadas as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde após aprovação de anteprojeto pela Comissão de Ética e Pesquisa, autorização da diretoria dos hospitais envolvidos e pelos pacientes, por meio de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo e descritivo de pacientes acima de 60 anos com fratura da região proximal do úmero de 3 e 4 partes, segundo a classificação de Neer, submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica minimamente invasiva por meio de placa ponte no período de outubro/2009 a julho/2014. Foram excluídos pacientes com fratura de 02 partes, tratados por meio da técnica aberta ou optando-se pelo tratamento não cirúrgico. Os dados foram coletados pelos autores, por acesso direto as radiografias e por meio do exame físico, fazendo uso de Protocolo de Pesquisa. De acordo com os critérios, foi incluído 41 pacientes, sendo submetido ao protocolo 36 pacientes (30 mulheres e 06 homens), 04 pacientes houve perda de contato e 01 paciente faleceu por outro motivo. O período médio de acompanhamento neste estudo foi de 2,1 anos (variando de 11 meses ate 37 meses). A coleta de dados foi realizada através do protocolo de pesquisa, no qual constaram: avaliação clínica através dos protocolos UCLA Shoulder rating scale modificado e o Constant shoulder score, além da medição do arco de movimentos do ombro. Radiografias padronizadas foram obtidos em incidencias anteroposterior, perfil de escapula e perfil axilar com o objetivo de avaliar a consolidação da fratura, necrose avascular, posicionamento da placa, qualidade da redução, ângulo colo-diafisário, reabsorção e posição dos tubérculos. Os dados coletados foram armazenados em banco de dados do Microsoft Access e agrupados em tabelas e gráficos no Microsoft Excel. Posteriormente, esses dados foram submetidos à análise estatística comparativa de acordo com a natureza das variáveis. Para a análise da significância será utilizado o teste Qui- Quadrado, com nível α = 0,05 (5%), ANOVA pós-teste Tukey, Pearson e o programa Bioestat 4.0.

4 Resultados Tabela 1: Dados gerais de n=36 pacientes submetidos a osteossíntese minimamente invasiva de fratura da região proximal do ombro. Idade Sexo PO EA ABD RM RL1 RL2 Força NEER ACD Constant UCLA Complicação Reop (meses) LA (partes) 83 F L não Não 66 F T não Não 62 F T não Não 87 F L não Não 72 M L não Não 63 F T não Não 60 F T não Não 62 F T não Não 77 F L não Não 62 F T não Não 87 F T não Não 75 M L sim (cut Sim through) (RMS) 71 F T Não Não 85 F L Não Não 77 M T Não Não 69 F L Não Não 72 F T Não Não 70 F T Não Não 79 F T Não Não 79 F L sim (cut Não through) 78 F T Não Não 86 F L Não Não 63 F T Não Não 60 F T Não Não 75 F T Não Não 67 F T Não Não 84 F L Não Não 61 F T Não sim (RMS) 78 F T sim Não (Reabsorção) 78 M T7 40 3* Sim (varo) Não 84 F T Não Não 67 F L Não Não 81 F L Não Não 61 M L1 40 3* Não Não 63 M L Não Não 75 F L Não Não PO: pos operatório / EA: Elevação anterior / ABD: Abdução / RM: Rotação medial / RL1 e RL2: Rotação lateral / ACD: Ângulo cervico-diafisário / Reop: Reoperação * Com luxação

5 Tabela 2: Dados de n=36 pacientes submetidos a osteossíntese minimamente invasiva de fratura da região proximal do ombro. 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 89 anos Geral Média D. Padrão Média D. Padrão Média D. Padrão Média D. Padrão p-valor Idade Tempo PO EA * ABD * RL1** RL2** Força LA Força LCT Ang cerv.-diaf * Constant * UCLA *ANOVA pós-teste de Tukey (Comparação entre as faixas etárias) ** RL1: rotação lateral com o braça junto ao tórax / RL2: rotação lateral com o ombro em abdução de 90 Tabela 3: Índice UCLA de n=36 pacientes submetidos a osteossíntese minimamente invasiva de fratura da região proximal do ombro. Classificação UCLA Quantidade Percentual Ruim (0-20) 0 0% Razoável (21-27) 11 30,50% Bom (28-33) 17 47,20% Excelente (34-35) 8 22,30% Tabela 4: Índice Constant de n=28 pacientes submetidos a osteossíntese minimamente invasiva de fratura da região proximal do ombro. Classificação Constant Quantidade Percentual Ruim (<26) 0 0% Razoável (26-50) 2 7,20% Bom (51-75) 12 42,80% Excelente (>75) 14 50%

6 100.0 p = Constant (escore) a a a 89 Geral Faixa etária (anos) Gráfico 1: Índice Constant de n=36 pacientes submetidos a osteossíntese minimamente invasiva de fratura da região proximal do ombro. Foi aplicada a ANOVA (Análises de Variância) para comparar as três faixas etárias. Essa análise gerou as seguintes conclusões: a) Houve real diferença do EA, entre as faixas de 60ª69 anos (média 151.8º) e 80ª89 anos (média 130.6º) com p-valor =0.0181* (estatisticamente significante). b) Houve real diferença do ABD, entre as faixas de 60ª69 anos (média 152.1º) e 80ª89 anos (média 130.0º) com p-valor =0.0107* (estatisticamente significante). c) Houve real diferença do Ang cerv.-diaf., entre a faixas de 70ª79 anos (média 129.4º) a qual ficou significativamente abaixo das outras faixas etárias, com p-valor =0.0465* (estatisticamente significante). d) Houve real diferença do Constant, entre as faixas de 60ª69 anos (média 77.6) e 80ª89 anos (média 61.8) com p-valor =0.0319* (estatisticamente significante). e) As outras variáveis não apresentaram diferença conforme a idade. Tabela 5: Complicação e reoperação em n=36 pacientes submetidos a osteossíntese minimamente invasiva de fratura da região proximal do ombro Geral n % n % n % n % p-valor Complicação <0.0001* Sim Não Reoperação <0.0001* Sim Não *Qui-quadrado de tendência

7 Houve tendência altamente significante (p<0.0001*) para ausência de complicação (94.4%) e sem reoperação (94.4%). Gráfico 2: Correlação entre a Idade, Constant e UCLA. A correlação entre Idade(anos) e o escore Constant é estatisticamente significante (p=0.0081*), foi avaliada com r = , a qual é classificada como regular e negativa (inversamente proporcionais). Não há evidências para confirmar a correlação entre Idade e UCLA, pois o p-valor = não é significante. Gráfico 3: Correspondência entre a Tempo PO, Constant e UCLA. Não há evidências para confirmar a correlação entre Tempo de PO e Constant, pois o p-valor = não é significante. Não há evidências para confirmar a correlação entre Tempo de PO e UCLA, pois o p-valor = não é significante.

8 Os parafusos usados na cabeça variam de 06 a 07, utilizando-se na maioria dos casos 06 parafusos. Os usados na diáfise variam entre 2 e 3, sendo usado com mais freqüência 02 parafusos. Foi deixado uma distância de 5 ou 6,5 cm entre os parafusos distais e proximais. O acesso superior teve média de 3,9 cm, mínimo de 2,5cm e máximo de 5 cm. O acesso inferior teve média de 3,2 cm, mínimo de 2,5 cm e máximo de 3,5 cm. Discussão A fratura da extremidade proximal do úmero dentre as fraturas de úmero, representa 45% do total, ocorrendo comumente em pacientes idosos e osteoporóticos. A incidência aumenta a partir dos 60 anos com um pico na nona década de vida¹. Em relação a faixa etária, ela variou de 60 a 87 anos, tendo como média 72.8 anos, onde a grande maioria (83,3%) é do sexo feminino. Média superior a encontrada por Parmaksizoglu (2010) e Richett (2010). A fratura mais freqüente na amostra foi a de 3 partes segundo NEER (72,2%). O tempo de pós operatório dos pacientes variou de 12 meses até 70 meses, tendo como média 32,5 meses. Nas análises o tempo de pos-op não influenciou na avaliação clínica do paciente. Todos os pacientes obtiveram consolidação das fraturas com o tubérculo em uma boa posição, enquanto Parmaksizoglu em 2010 obteve 1 caso de má posicionamento do tubérculo. O arco de movimento dos pacientes submetidos ao protocolo teve com média na elevação anterior de 142,5, na abdução 142,9, na rotação lateral tipo 1 de 49,5, na rotação lateral tipo 2 de 59,4 e na rotação medial a variação foi grande, tendo a maioria atingido o nível de T7, entretando esta tendência não possui significância estatística. Richetti em 2010 obteve como média na elevação anterior de 130,1º e de rotação lateral 27,7. Cohen em 2009 obteve como média na elevação anterior de 135, rotação lateral de 41 e rotação medial ao nível de T9. Não podemos comparar e afirma qual arco de movimento é superior ou inferior em relação ao outro, pois se trata de técnicas cirúrgicas diferentes e amostras não uniformes. A perda da redução ocorreu em 1 caso (2,8%), onde aconteceu o colapso lateral da cabeça. O ângulo cervico-diafisário teve como média o valor de 134,8, valor dentro da normalidade. A avaliação funcional foi realizada com os índices de CONSTANT em 28 pacientes e UCLA nos 36 pacientes. A média da pontuação do índice de UCLA nesse trabalho foi de 30 pontos, variando entre 23 e 35. Cohen ET AL em 2009, obteve resultado semelhante em seus pacientes com a média de 30 pontos e variação de 17 a 35. O índice de UCLA não demonstrou diferença significativa entre as faixas etárias e o tempo de pós-operatório. Nesse estudo o índice de CONSTANT teve média de 72,6 pontos, sendo considerado bom/excelente em 92% dos pacientes. Roderer em estudo realizado na Alemanha em 2010 obteve como resultado uma média de 66,8 pontos, sendo considerada a pontuação normal para a idade e sexo em 87% dos pacientes. A correlação entre idade e pontuação no índice de CONSTANT se mostrou significativa entre os grupos da sétima e nona década, diferentemente do estudo realizado por Roderer em 2010 onde não se mostrou significativo

9 entre as faixas etárias menos que 60 anos e maior que 60 anos. O índice de CONSTANT não demonstrou diferença significativa entre as faixas etárias e o tempo de pósoperatório. A taxa de complicação de 5,6% encontrada nesse trabalho, se assemelha com a literatura (Sudkamp ET AL em 2009 e Solberg ET AL em 2009), que mostrou uma taxa entre 6% a 22% de complicações relativa ao implante. Como complicação observou-se 02 casos de Cut Thrue, sendo que em 1 desses casos foi necessário reoperação para retirada do material de síntese após consolidação. O outro caso de reoperação para retirada de material de síntese não apresentou complicação. A complicação neurológica mais temida é a de lesão do nervo axilar. Sendo que neste estudo não houve caso de lesão deste nervo, com base no teste de sensibilidade pesquisado. A osteonecrose da cabeça do úmero não foi observada em nenhum dos casos pesquisados. Conclusão Os resultados clínicos para a placa bloqueada para região proximal do úmero com um método minimamente invasivo de tratamento mostrar ser uma opção viável para o tratamento de fraturas da região proximla do úmero osteoporóticas em 3 e 4 partes. Os resultados funcionais e complicações apresentam taxas comparáveis com a literatura recente. A técnica minimamente invasiva protege os tecidos moles e resulta em um baixo índice de necrose avascular e de pseudoartrose. Colocação do parafuso poliaxial e bloqueio secundário destes parafusos são úteis nos padrões de fratura mais graves. Em nossa opinião, a redução da fratura pode ser limitada pela técnica minimamente invasiva. Portanto, se o técnica resulta em uma redução inaceitável, a conversão para uma abordagem aberta recomenda Referências 1- RODERER, G. et al. Clinical results for minimally invasive locked plating of proximal humerus fractures. J Orthop Trauma, v. 24, n. 7, p , jul LESCHEID, J. et al. The biomechanics of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or without medial cortical support. J Trauma, v. 69, n. 5, p , nov PAPADOPOULOS, P. et al. Midterm results of internal fixation of proximal humeral fractures with the Philos plate. Injury, v. 40, n. 12, p , dez TONG, G.O. Manual de tratamento de fraturas de AO: osteosíntese com placa minimamente invasiva (MIPO). In: WONG, M. K; BAVONRATANAVECH, S; LEUNG, F. KL. Úmero proximal. Porto Alegre: Artmed, p ROCKWOOD; GREENS S. Fractures in adults. Philadelphia: Wolters Kluwer, Volume BRUNNER, A. et al. Closed reduction and minimally invasive percutaneous fixation of proximal humerus fractures using the Humerusblock. J Orthop Trauma, v. 24, n. 7, p , jul BRORSON, S. et al. Locking plate osteosynthesis in displaced 4-part fractures of the proximal humerus. Acta Orthop, v. 82, n. 4, p , ago SPROUL, R.C. et al. A systematic review of locking plate fixation of

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