Análise crítica de possíveis falhas em osteossíntese de fraturas transtrocanterianas

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1 ANÁLISE CRÍTICA DE POSSÍVEIS FALHAS EM OSTEOSSÍNTESE DE FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS Análise crítica de possíveis falhas em osteossíntese de fraturas transtrocanterianas Estudo de 12 pacientes * MÁRCIO DO AMARAL CAMARGO PEDRO 1, PEDRO FRANCISCO TUCCI NETO 2, GUILHERME GRACIOLI TEIXEIRA 3, MILTON CHOHFI 4, FERNANDO BALDY DOS REIS 5 RESUMO Os autores analisam 12 pacientes portadores de fraturas transtrocantéricas do fêmur em que ocorreram falhas no material de implante. As complicações mais encontradas foram: migração do implante, quebra do material, falta de impacção na região do calcar, falta de valgização ou de redução anatômica, todas provocadas por erros no procedimento cirúrgico. Os autores recomendam avaliação pré-operatória precisa para possibilitar a escolha do melhor material de implante. SUMMARY Critical analysis of possible failures in intertrochanteric fracture osteosynthesis. Report of 12 cases Patients with intertrochanteric femur fracture with bone fixation failure were analyzed. The most frequent complications were: implant migration, breakage of the implant, loss of anatomic reduction, and varus deformities, all of them due to errors in the surgery management. The authors recommend a correct preoperative evaluation of the fracture to choose the best implant device and fixation technique. * Trab. realiz. conjuntamente no Dep. de Ortop. e Traumatol., Grupo de Trauma da Esc. Paul. de Med. UNIFESP e na Disc. de Ortop. e Traumatol. da Fac. de Ciências Méd. da Pont. Univ. Catól. de Campinas. 1. Residente do 4º ano. 2. Médico Assistente. 3. Residente de 1º ano. 4. Professor Titular. 5. Prof. Titular e Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. da Pont. Univ. Catól. de Campinas e Prof. Adjunto Dr. e Chefe do Grupo de Trauma do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. UNIFESP. INTRODUÇÃO O objetivo principal do tratamento das fraturas da extremidade proximal do fêmur é dar ao paciente condições para o retorno aos níveis de função anteriores à fratura. Atualmente, está bem estabelecido que a melhor maneira de alcançar essa meta é através do tratamento cirúrgico, com fixação adequada dos fragmentos. Naturalmente, em se tratando de fraturas muitas vezes complexas que acometem pacientes que apresentam tecido ósseo com características de osteoporose (2), esse procedimento pode trazer grandes dificuldades na obtenção de fixação estável. A constatação de algumas complicações no tratamento de fraturas do extremo proximal do fêmur relacionadas com o sistema de fixação motivou-nos ao estudo desses insucessos no objetivo de encontrar as causas que levaram à ocorrência das falhas. MATERIAL E MÉTODO Neste trabalho analisamos 12 pacientes portadores de fratura transtrocanteriana, operados em nosso serviço no período compreendido entre junho de 1993 e junho de 1995 e nos quais constatamos algum tipo de complicação com a osteossíntese. As fraturas foram classificadas segundo os critérios propostos por Tronzo (14) (fig. 1), que distingue cinco tipos, de acordo com o nível do traço e do número de fragmentos ósseos. Desse modo, enquadramos as fraturas de dois pacientes como Tronzo tipo I; um paciente, Tronzo tipo II; cinco, Tronzo tipo III; dois, Tronzo tipo IV; e dois, Tronzo tipo V (tabela 1). Para a análise da qualidade óssea foi utilizado o índice de Singh (13), como ilustra a fig. 2. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho,

2 M.A.C. PEDRO, P.F. TUCCI Nº, G.G. TEIXEIRA, M. CHOHFI & F.B. REIS TABELA 1 Distribuição das fraturas quanto à classificação de Tronzo Tipo de fratura Número de pacientes Tronzo I 2 Tronzo II 1 Tronzo III 5 Tronzo IV 2 Tronzo V 2 Total 12 Fig. 2 Índice de Singh Fig. 1 Classificação de Tronzo Dos nossos pacientes, sete (58,3%) eram do sexo feminino e cinco (41,7%), do masculino; a média de idade era de 70,2 anos. Em relação ao lado acometido, o mais freqüente foi o direito, em oito pacientes (66,7%) e em quatro à esquerda (33,3%). As fraturas mais comuns foram as instáveis, tipos Tronzo III, IV e V, com nove pacientes. Técnica cirúrgica Todos os pacientes foram operados utilizando-se mesa cirúrgica que permitisse o uso de intensificador de imagens ou mesa cirúrgica-padrão. Foram posicionados em decúbito dorsal com coxim apoiado ao nível da articulação sacroilíaca, elevando a região afetada em ângulo de 15 a 20º. Foram realizados controles radiográficos intra-operatórios (para introdução do fio-guia) e, ao final das cirurgias, em pelo menos duas posições. A via de acesso utilizada foi a lateral (Watson Jones (3) ). Em três pacientes foi realizada redução anatômica da fratura (nº s 3, 6 e 12) e aplicado implante tipo deslizante (Richards). Nos outros nove pacientes foi realizada medialização segundo técnica de Dimon-Hughston (6), oito com implante tipo deslizante e um com placa AO de 130º (nº 5). Outros itens relacionados com as cirurgias, como tempo cirúrgico, técnica anestésica, quantidade de sangramento e líquidos infundidos, não foram incluídos por não se relacionarem com o objetivo deste trabalho. Os pacientes foram analisados clínica e radiologicamente. Onze foram submetidos, como tratamento primário, ao uso de fixação com parafuso tipo deslizante (Richards) e apenas em um foi utilizada a placa AO 130º. O critério de avaliação foi a análise das radiografias (ântero-posterior e perfil) após a constatação da falha da osteossíntese. Foram analisados: localização do implante na cabeça femoral, impactação do bico no interior da diáfise, qualidade óssea, ângulo cervicodiafisário e a cominuição da parede póstero-medial. RESULTADOS O tempo entre a cirurgia inicial e a constatação de complicação variou de quatro a 540 dias, média de 128 dias. As complicações mais freqüentes foram as relacionadas com migração do material de síntese encontrada em seis pacientes (50%); quebra do material de síntese, em quatro pacientes (33,4%), uma associada à não-consolidação; retarde de consolidação em um paciente (8,3%); e angulação do parafuso central em um paciente (8,3%) (tabela 2). Como causas das complicações, as mais encontradas foram: mau posicionamento do material de síntese em 11 pacientes (91,7%); falta de impactação do bico na diáfise femoral em oito (66,7%), valgização insuficiente em sete (58,3%), falta de redução anatômica em dois (16,7%) e osso osteoporótico em dois (16,7%) (tabela 3). Na maioria dos pacientes houve mais de uma dessas falhas. 470 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996

3 ANÁLISE CRÍTICA DE POSSÍVEIS FALHAS EM OSTEOSSÍNTESE DE FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS TABELA 2 Apresentação das complicações mais freqüentes TABELA 3 Apresentação das causas das complicações Complicações Freqüência Causas Freqüência Migração do material de síntese 6 (50,0%) Quebra do material de síntese 4 (33,4%) Retarde de consolidação 1 (8,3%) Angulação do parafuso 1 (8,3%) Total 12 (100%) Mau posicionamento do implante 11 (91,7%) Falta de impactação 8 (66,7%) Valgização insuficiente 7 (58,3%) Falta de redução anatômica 2 (16,7%) Osso osteoporótico 2 (16,7%) Fig. 3 A (à esq.) Préoperatório, fratura Tronzo tipo III; B (à dir.) Pósoperatório imediato, ângulo cervicodiafisário de 142º, falta de impactação e posição inadequada do parafuso. RELATO DOS PACIENTES Nº 1 A.P.S., 80 anos, sexo feminino, apresentou fratura transtrocanteriana Tronzo tipo IV à direita, a qual foi tratada por medialização e fixação com parafuso deslizante (Richards). Quatro dias após a cirurgia foram observados despreendimento do material de síntese e dissociação entre o colo e a diáfise femoral, devido ao mau posicionamento do parafuso, associado à osteoporose. O tratamento instituído foi artroplastia parcial. Nº 2 A.V.G., 62 anos, masculino, com fratura tipo IV no lado direito, tratada inicialmente com medialização e fixação interna utilizando material deslizante de Richards. Um mês após apresentou migração do parafuso, ântero-superiormente, chegando a atingir a cavidade articular, causada pela falta de impactação associada ao valgismo insuficiente e à colocação do parafuso em posição ântero-superior e próximo ao osso subcondral. Foi feito acompanhamento até a con- Fig. 3 C (à esq.) Pós-operatório de 30 dias; D (à dir.) Pós-operatório de 50 dias. Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho,

4 M.A.C. PEDRO, P.F. TUCCI Nº, G.G. TEIXEIRA, M. CHOHFI & F.B. REIS Fig. 4 A (à esq.) Préoperatório, fratura Tronzo tipo III; B (à dir.) Pósoperatório imediato, ângulo cervicodiafisário de 135º, falta de impactação e mau posicionamento do parafuso. solidação da fratura e após nove meses retiramos o material de síntese. Nº 3 A.S.C., 82 anos, sexo feminino, com fratura tipo I à direita, tratada inicialmente com redução anatômica e fixação com parafuso deslizante. Um mês após foi observada migração ântero-superior do parafuso, devido à falta de impactação, falta de valgização, mau posicionamento do parafuso e ausência de redução anatômica, além de a paciente apresentar osteoporose. Apesar das complicações, a fratura consolidou após 120 dias. Nº 4 E.M.B., 78 anos, sexo feminino, apresentou fratura tipo III do lado direito, tratada com medialização e fixação através de implante deslizante. Um mês após ocorreu quebra do material de síntese, provocada por falta de impactação, falta de valgização e posição inadequada do parafuso. Posteriormente, o material de síntese foi retirado e a fratura consolidou (fig. 3). Nº 5 G.F.P.S., 68 anos, sexo feminino, com fratura tipo V à direita, tratada com medialização e emprego de placa AO 130º, que se quebrou três meses após, devido à colocação da placa superiormente e ao valgismo insuficiente. Foi realizada troca de placa e, ulteriormente, a fratura consolidou. Nº 6 J.C., 75 anos, masculino, apresentou fratura tipo II do lado esquerdo, tratada com redução anatômica e fixação com material deslizante. Um ano após foi constatada quebra do material de síntese, devido à diástase que impediu a impactação da fratura. O material de síntese foi retirado e a fratura terminou por consolidar. Fig. 4 C (à esq.) Pós-operatório de 25 dias; D (à dir.) Pós-operatório de 150 dias, controle após retirada de material de síntese. Nº 7 J.P.N., 83 anos, masculino, com fratura Tronzo tipo III à direita, tratada com medialização e fixação com parafuso deslizante. Um mês após foi observada migração ânterosuperior do material de síntese com varização da cabeça femoral, causada por falta de impactação e valgização adequada. O material de síntese foi retirado e a fratura consolidou (fig. 4). Nº 8 J.B.S., 58 anos, masculino, com fratura tipo III do lado esquerdo, tratada com medialização e fixação com implante tipo deslizante. Sete meses após foi constatada quebra do material de síntese e não união, por falta de impactação, 472 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996

5 ANÁLISE CRÍTICA DE POSSÍVEIS FALHAS EM OSTEOSSÍNTESE DE FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS Fig. 5 A (à esq.) Pré-operatório, fratura Tronzo tipo III; B (à dir.) Pósoperatório imediato, ângulo cervicodiafisário de 135º, falta de impactação e mau posicionamento do implante. Fig. 5 C (à esq.) Pós-operatório imediato, radiografia em perfil; D (à dir.) Pós-operatório tardio, 540 dias. Fig. 5 E (à esq.) Após reoperação (AP); F (à dir.) Após reoperação (perfil). Observação: o parafuso quebrado serviu como suporte para o novo implante. insuficiência de valgização e colocação do parafuso ânterosuperiormente. A resolução foi conseguida através da colocação de placa AO de 130º. Neste paciente utilizamos o artifício de manter o parafuso quebrado para servir como suporte para a nova placa (fig. 5). Nº 9 L.C.J.G., 62 anos, sexo feminino, apresentou fratura Tronzo tipo V à direita, tratada inicialmente com medialização e fixação com material deslizante, evoluindo com migração ântero-superior, dois meses após. A causa foi a falta de impactação e de valgização, associada à colocação do parafuso ântero-superior. Apesar da complicação, a fratura consolidou dentro do tempo previsto de aproximadamente 120 dias (fig. 6). Nº 10 M.V.C.B., 74 anos, sexo feminino, com fratura tipo III do lado direito, tratada com medialização e fixação com parafuso deslizante. Três meses após foi observada migração do parafuso em sentido ântero-superior, devido à falta de impactação e à posição inadequada do parafuso. O material de síntese foi retirado e a fratura consolidou (fig. 7). Nº 11 M.C., 61 anos, masculino, apresentou fratura tipo III à esquerda, tratada com medialização e fixação com implante deslizante tipo Richards. Apresentou retarde de consolidação, causado pela falta de impactação e por ter o parafuso sido colocado ântero-superiormente. Nº 12 R.T.J., 59 anos, sexo feminino, com fratura transtrocanteriana tipo I à esquerda, tratada inicialmente com redução anatômica e fixação com material deslizante. Um mês depois observamos angulação do parafuso, devido à sua má introdução, provocando perda da impactação da cortical medial. Apesar da complicação, a fratura consolidou. Para essas complicações adotamos certas condutas adaptadas a cada caso. Em cinco pacientes (41,7%) preferimos manter atitude expectante até a consolidação da fratura com posterior retirada do material de síntese. Em quatro pacientes (33,4%) também aguardamos até a consolidação da fra- Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho,

6 M.A.C. PEDRO, P.F. TUCCI Nº, G.G. TEIXEIRA, M. CHOHFI & F.B. REIS Fig. 6 A Pré-operatório, fratura transtrocanteriana Tronzo tipo V Fig. 6 B (à esq.) Pós-operatório imediato, ângulo cervicodiafisário de 115º, falta de impactação e mau posicionamento do parafuso; C (à dir.) Pós-operatório de 180 dias; nota-se migração ântero-superior do parafuso com varização da cabeça. Fig. 7 A Pré-operatório, fratura Tronzo tipo III tura, mas não realizamos nenhum outro procedimento cirúrgico. Dois pacientes (16,7%) foram submetidos à troca de placa e um (8,3%) recebeu prótese parcial (tabela 4). Os casos analisados são ilustrados resumidamente na tabela 5. DISCUSSÃO Na literatura, vários são os tipos de materiais de implante e diversas são as técnicas adotadas para a fixação das fratu- Fig. 7 B (acima) Pós-operatório imediato, falta de impactação e mau posicionamento do implante; C (à dir.) Pós-operatório com 120 dias (perfil), migração do implante. ras do extremo proximal do fêmur. Naturalmente, cada autor defende seu ponto de vista utilizando argumentos que, por vezes, contradizem os pontos de vista de outros ortopedistas (5,12). Entretanto, todos concordam em que o êxito no tratamento dessas fraturas passa pela obtenção de fixação estável. O sistema rígido de pinos-placa utilizados no passado resultou em índice grande de complicações, especialmente relacionadas com as fraturas instáveis, pois não permitiam a impactação dos fragmentos no foco de fratura. Quando esta ocorria, era à custa da penetração do pino na cabeça femoral (12) ou devido à quebra do material de síntese. 474 Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996

7 ANÁLISE CRÍTICA DE POSSÍVEIS FALHAS EM OSTEOSSÍNTESE DE FRATURAS TRANSTROCANTERIANAS A técnica de osteotomia da região trocantérica com valgização do colo femoral, empregada em fraturas instáveis (4,6,7), mostrou-se capaz de manter certa estabilidade dos fragmentos, resultando em número menor de complicações. Por outro lado, os pinos deslizantes permitem a impactação dos fragmentos em prazo mínimo de 30 dias (15), sem levar à ruptura da superfície articular (9). TABELA 4 Soluções encontradas para as complicações Solução Número de pacientes Expectante até consolidação, com posterior retirada do implante 5 (41,7%) Expectante até consolidação 4 (33,4%) Troca do implante 2 (16,7%) Artroplastia parcial 1 (8,3%) Total 12 (100%) Entretanto, é necessário evitarem-se certos erros de técnica que podem levar a situações de difícil solução. Foram esses erros que nos levaram a analisar nossos casos de maus resultados, com o objetivo de buscar as prováveis causas de insucesso. De fato, em nossa análise dos 12 pacientes pudemos observar que as complicações foram ocasionadas por mau emprego da técnica, como aliás já havia sido relatado por Albuquerque & Albuquerque (1987) (1). Além disso, em dois deles, esses erros estavam associados a quadro de osteoporose (nº s 1 e 3). Acreditamos que, quando está indicada a redução anatômica, o parafuso deve ser posicionado na porção inferior da cabeça femoral. Para obter-se correto posicionamento, sugerimos o emprego do guia angular para a colocação do fio-guia. Na colocação do implante, tomamos o cuidado de manter distância de 6 a 10mm entre o ápice de implante e o osso subcondral, como ilustra a fig. 8. TABELA 5 Resumo dos pacientes quanto à idade, sexo, lado acometido, tipo de fratura, cirurgia inicial, complicação e causas Nº Idade Sexo Lado Fratura Síntese Data Complicação Causas 1 80 F D Tronzo IV Richards 01/06/95 Migração da síntese Osso osteoporótico e mau posicionamento 2 62 M D Tronzo IV Richards 10/11/93 Migração da síntese Falta de impactação e de valgização (ACD* = 138º) e mau posicionamento 3 82 F D Tronzo I Richards 30/08/94 Migração da síntese Falta de impactação, valgização (ACD = 125º), redução anatômica, mau posicionamento e osso osteoporótico 4 78 F D Tronzo III Richards 01/06/94 Quebra da síntese Falta de impactação e de valgização (ACD = 142º) e mau posicionamento 5 68 F D Tronzo V Placa AO 130º 23/01/95 Quebra da síntese Falta de valgização (ACD = 95º) e mau posicionamento do material de síntese 6 75 M E Tronzo II Richards 14/06/93 Quebra da síntese Falta de redução anatômica 7 83 M D Tronzo III Richards 08/02/94 Migração da síntese Falta de impactação e de valgização (ACD = 135º) e mau posicionamento 8 58 M E Tronzo III Richards 01/10/93 Migração da síntese e não união Falta de impactação e de valgização (ACD = 135º) e mau posicionamento 9 62 F D Tronzo V Richards 21/03/94 Migração da síntese Falta de impactação e de valgização (ACD = 115º) e mau posicionamento F D Tronzo III Richards 17/01/94 Migração da síntese Falta de impactação e mau posicionamento do material de síntese M E Tronzo III Richards 23/08/94 Retarde de consolidação Falta de impactação e mau posicionamento do material de síntese F E Tronzo I Richards 05/07/93 Angulação do parafuso central Mau posicionamento e perda da impactação da cortical medial * ACD = ângulo cervicodiafisário Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho,

8 M.A.C. PEDRO, P.F. TUCCI Nº, G.G. TEIXEIRA, M. CHOHFI & F.B. REIS Se a redução anatômica é difícil de ser obtida ou não é conveniente, procedemos à medialização da diáfise, segundo técnica de Dimon- Hughston (6), na qual realizamos, após a osteotomia do grande trocanter, o encaixe do bico do calcar da fratura no interior da cavidade medular. Fig.8 Local ideal para a colocação do implante nas reduções anatômicas (11) A valgização, segundo descrito por esses dois autores, tem que ser em torno de 160 a 170º. Esta valgização é obtida com a introdução do implante (placa ou parafuso) em ângulo de aproximadamente 30º de varo em relação ao eixo do colo femoral, conforme mostra a fig. 9. Esse procedimento levará, após a introdução do implante, à valgização do colo femoral, fazendo com que as forças de compressão atuem no sentido axial, provocando maior impactação do foco de fratura (8). Atenção especial também deve ser dada durante a impactação para que não ocorram indesejáveis rotações internas ou externas do membro antes da fixação do implante na diáfise femoral. Tendo-se como referência o ângulo de anteversão do colo femoral (10 a 12º), observamos, então, o posicionamento do membro pela postura do pé em repouso. Finalmente, gostaríamos de lembrar que as fraturas transtrocanterianas são consideradas de bom prognóstico, se comparadas com outras fraturas do terço proximal do fêmur; apesar disto, achamos ser necessária rigorosa avaliação do tipo de lesão para que a indicação do implante e sua colocação sejam o mais possível próximas da ideal. Este estudo sugere o uso do material de síntese tipo placa AO 130º em pacientes com osso osteoporótico e implante tipo deslizante em indivíduos com melhor qualidade óssea. CONCLUSÃO De nosso estudo acreditamos poder concluir que, na maior parte das vezes, as complicações na utilização de osteossíntese nas fraturas proximais do fêmur podem ser atribuídas à má indicação do tipo de material de implante, assim como a erros técnicos de posicionamento, impactação ou falta de redução anatômica, quando esta estava indicada. Tais ocorrências impõem, além do estudo minucioso de cada caso no sentido de buscar o implante mais adequado, técnica cirúrgica correta dentro dos padrões universalmente aceitos. Fig. 9 Notar a introdução do fio-guia, com aproximadamente 30º de varo em relação ao eixo do colo femoral. Modificada de Dimon III, J.R., REFERÊNCIAS 1. Albuquerque, H.P.C. & Albuquerque, P.C.V.C.: Tratamento cirúrgico das fraturas trocantéricas do fêmur pela técnica de Richards. Os erros de técnica mais freqüentes. Complicações tardias. Rev Bras Ortop 22: , Bogoch, E.R., Ouellette, G. & Hastings, D.E.: Intertrochanteric fractures of the femur in rheumatoid arthritis patients. Clin Orthop 294: , Campbell s Operative Orthopedics, St. Louis, Mosby, Vol. 1, vol. 3, p Chang, W.S., Zuckerman, J.D., Kummer, F.J. et al: Biomechanical evaluation of anatomic reduction versus medial displacement osteotomy in unstable intertrochanteric fractures. Clin Orthop 225: , Desjardins, A.L., Roy, A., Paiement, G. et al: Unstable intertrochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg [Br] 75: , Dimon III, J.H. & Hughston, J.C.: Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg [Am] 49: , Hopkins, C.T., Nugent, J.T. & Dimon III, J.H.: Medial displacement osteotomy for unstable intertrochanteric fractures. Twenty Years Later. Clin Orthop 245: , Jacobs, R.R., McClain, O. & Armstrong, H.J.: Internal fixation of intertrochanteric hip fractures. A clinical and biomechanical study. Clin Orthop 146: 62-70, Kyle, R.F., Gustilo, R.B. & Premer, R.F.: Analysis of six hundred and twenty two intertrochanteric hip fractures. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Mariani, E.M. & Rand, J.A.: Subcapital fractures after open reduction and internal fixation of intertrochanteric fractures of the hip. Clin Orthop 245: , Müller, M.E., Allgöwer, M., Schneider, R. et al: Manual of internal fixation. Techniques recommended by the AO-ASIF group, 3rd ed., Springer-Verlag, p Rao, J.P., Banzon, M.T., Weiss, A.B. et al: Treatment of unstable intertrochanteric fractures with anatomic reduction and compression hip screw fixation. Clin Orthop 175: 65-71, Singh, M., Nagrath, A.R. & Maini, P.S.: Changes in trabecullar pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis. J Bone Joint Surg [Am] 52: 457, Tronzo, R.G.: Surgery of the hip joint, Philadelphia, Lea & Febiger, Yoshimine, F., Latta, L.L. & Milne, E.L.: Sliding characteristics of compression hip screws in the intertrochanteric fracture: A clinical study. J Orthop Trauma 7: , Rev Bras Ortop _ Vol. 31, Nº 6 Junho, 1996