MANUAL DO PRESTADOR. Pessoa Jurídica VERSÃO MAN-GERP-01

Transcrição

1 MANUAL DO PRESTADOR Pessoa Jurídica VERSÃO MAN-GERP-01

2 Analice Pimentel Koch Juliane Ribeiro Wagner Mariana Woermann Rick Friske Geovani Gelatti Revisão 01, Dezembro/2017

3 DR. REIMAR BOCK DR. LEANDRO R. OSS ZAMBON DR. EDEMAR GRIMM BERG DR. JOÃO ÁLVARO MACHADO FILHO DR. VOLNEI SANTOS MALHEIROS

4 Saúde e qualidade de vida. Proporcionar segurança e soluções em saúde, valorização do médico associado e satisfação dos clientes, com sustentabilidade. Ser referência na política de remuneração médica, no crescimento de mercado e na satisfação de clientes e colaboradores. Valorizar as pessoas para desenvolver. Cooperar para fortalecer. Comprometer-se para encantar. Inovar para diferenciar. Profissionalizar para superar. Ética para respeitar. Transparência para confiar. Promover o desenvolvimento, a segurança e a satisfação das partes interessadas, através do comprometimento com a melhoria contínua dos processos.

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6 Este manual aplica-se a todos os prestadores Pessoa Jurídica que atuam na área de ação da Unimed Noroeste/RS e que prestam serviços de forma direta ou indireta ao beneficiário Unimed. Seu objetivo é disponibilizar orientações relacionadas às práticas e processos da Unimed Noroeste/RS aos seus prestadores. Neste material é possível consultar informações facilitadoras para a execução das rotinas de relacionamento com a Unimed e o atendimento aos seus beneficiários. As diretrizes aqui descritas visam o aumento da segurança assistencial da rede prestadora da operadora, e tem como objetivos: Implementar as políticas e procedimentos padrão definidos; Acompanhar e atualizar a documentação dos prestadores; Estabelecer programa de qualidade voltado para a segurança do paciente; Acompanhar o desempenho da rede prestadora; Estimular a melhoria constante da rede prestadora, considerando os resultados das avaliações, reclamações e resultados de indicadores.

7 Sede Administrativa - Ijuí Rua Siqueira Couto, nº 93 Bairro Centro Ijuí/RS Fone: (55) Hospital Unimed Noroeste/RS - Ijuí Rua Pedro Hammarstron, nº 287 Bairro Hammarstron Ijuí/RS Fone: (55) Coordenadoria de Frederico Westphalen Espaço Unimed Rua Miguel Couto, nº 503 Sala D Bairro Centro Frederico Westphalen/RS Fone: (55) Coordenadoria de Palmeira das Missões Espaço Unimed Rua Borges de Medeiros, nº 396 Sala 02 Bairro Centro Palmeira das Missões/RS Fone: (55) Coordenadoria de Panambi Espaço Unimed Rua Gaspar Martins, nº 384 Bairro Centro Panambi/RS Fone: (55) / Fax: (55) Coordenadoria de Tenente Portela Espaço Unimed Rua Tapuias, nº 377 (sala 1) Bairro Centro Tenente Portela RS Fone: (55)

8 Coordenadoria de Três Passos Espaço Unimed Rua Mário Totta, nº 157 (anexo a Associação Hospital de Caridade) Bairro Centro Três Passos RS Fone: (55)

9 Qual é o contato, na Unimed Noroeste/RS, para atendimento dos prestadores Pessoa Jurídica? O atendimento e relacionamento com a rede prestadora (Pessoa Jurídica) é realizado pela seguinte área Gestão da Rede Prestadora Atendimento aos prestadores PJ (Hospitais, clínicas, laboratórios e centros de diagnóstico) (55) Horário: 8h às 12h/13h30min às 18h Rua Pedro Hammarstron, 347 Ijuí/RS Quais demandas são acolhidas por esta área? São acolhidas as seguintes demandas: Informações sobre credenciamento e extensão de credenciamento; Solicitação de revisão contratual; Dúvidas referentes à produção; Dúvidas referentes às avaliações realizadas; Informações sobre capacitações e eventos de desenvolvimento; Entre outras.

10 Qual é o procedimento para solicitar credenciamento junto à Unimed Noroeste/RS? O primeiro passo é entrar em contato com a Unimed Central de Serviços RS (Porto Alegre, RS) e formalizar o pedido de credenciamento, através do telefone Neste momento é disponibilizado a Ficha Cadastral e o Modelo de Carta de Solicitação de Credenciamento. É necessário constituir Pessoa Jurídica antes de solicitar o credenciamento? Não. É possível apresentar apenas a documentação do profissional (diploma de graduação/especializações e certidão de regularidade do respectivo conselho de classe), acrescida da documentação legal referente ao espaço físico no qual o profissional realiza os atendimentos (Alvará de Localização emitido pela Prefeitura Municipal e Alvará Sanitário emitido pela Secretaria Municipal de Saúde). Os documentos relativos à Pessoa Jurídica serão solicitados após a primeira análise do pedido de credenciamento pela Operadora, nos casos em que o parecer for favorável à contratualização. É possível ter acesso às tabelas de remuneração antes de solicitar o credenciamento? Não. Os valores são divulgados somente na fase final de negociação. No contato inicial será repassada apenas a lista de documentos necessários para o credenciamento. Quanto tempo demora a análise do pedido de credenciamento?

11 Os credenciamentos são analisados semestralmente, de forma que o prazo para análise do pedido é de 180 dias. Neste período ocorrem as seguintes etapas: Análise da documentação básica; Análise das manifestações dos clientes quantidade de reclamações por dificuldade de acesso à especialidade; Análise de Dimensionamento quantidade de eventos previstos por beneficiário pelo Ministério da Saúde, conforme a especialidade; Análise de Suficiência comparação entre a quantidade de prestadores existentes e a quantidade ideal, conforme parâmetros nacionais; Parecer do Comitê da Rede Prestadora; Visita técnica de qualificação (verificação in loco da estrutura do prestador). Ocorrendo o deferimento do pedido, seguem as seguintes etapas (não inclusas no prazo de 180 dias): Solicitação e análise da documentação complementar de acordo com o serviço que será prestado; Negociação e contratualização. Em quais situações é necessário solicitar a extensão do credenciamento? A solicitação de extensão de credenciamento é necessária quando o prestador deseja atuar em outro município (além daquele para a qual está apto) ou em caso de mudança. A extensão também é necessária quando o prestador deseja oferecer aos beneficiários Unimed novos serviços, sejam eles procedimentos e/ou exames. Para solicitar a extensão de credenciamento, é preciso entrar em contato com a Unimed Central de Serviços RS e formalizar o pedido de extensão, através do telefone

12 Quem é responsável pelas negociações, dúvidas contratuais e alterações cadastrais dos prestadores? A Unimed Central de Serviços RS é responsável pelas negociações com os prestadores, e pode ser contatada quando houver dúvida relacionada ao contrato de prestação de serviços ou necessidade de revisão do mesmo. Da mesma forma quando houver alteração de dados cadastrais como telefone e/ou endereço do prestador. É importante que os prestadores mantenham seus dados cadastrais atualizados junto a Unimed. O prestador será contatado pela Unimed Central de Serviços RS quando algum documento obrigatório para a manutenção do seu credenciamento estiver próximo do vencimento e precisar ser atualizado. A não atualização dos documentos obrigatórios pode levar ao descredenciamento do serviço. A Unimed Noroeste/RS avalia os seus prestadores de serviços? Sim. A Unimed Noroeste/RS possui uma metodologia que avalia três perspectivas sobre a atuação dos seus prestadores Pessoa Jurídica: Gerenciamento da validade da documentação legal; Visita técnica de avaliação in loco da estrutura e processos de biossegurança; Avaliação de indicadores relacionados à satisfação dos beneficiários e cumprimento das diretrizes e padrões para entrega da produção. Como funciona a pontuação da avaliação?

13 A pontuação leva em consideração o atendimento aos requisitos de estrutura física, documentação, processos, reclamações dos beneficiários Unimed e cumprimento das diretrizes para entrega da produção. Nos anos pares, são avaliados os prestadores hospitalares. Nos anos ímpares avalia-se as clínicas e laboratórios. Cada requisito avaliado possui um peso em relação à segurança do paciente, conforme a tabela a seguir. PESO GRAU DE IMPORTÂNCIA 10 Imprescindível 5 Necessário 2 Recomendável A pontuação final varia de 0 a 100% e a partir dela é realizada a seguinte classificação: NÍVEL DE SEGURANÇA NOTAS PERIODICIDADE DAS VISITAS III 80% 100% Bienal II 51% - 79% Anual I Menor 50% 120 dias Conforme o nível de segurança do prestador, é definida a periodicidade das visitas. Apesar de os prestadores hospitalares serem avaliados nos anos pares, caso seja necessária a reavaliação em período inferior a um ano, a visita pode ocorrer novamente em anos ímpares também. A pontuação obtida na avaliação é considerada para renovação do contrato? Sim. O resultado da avaliação é considerado na renovação do contrato. Os resultados negativos podem ser utilizados para condicionar a assinatura de um novo instrumento à aplicação das melhorias necessárias. Esta prática tem como objetivo qualificar o atendimento aos beneficiários Unimed, atrelando o resultado da avaliação a incentivos de melhoria dos seus prestadores.

14 A Unimed oferece aos prestadores oportunidades para desenvolvimento? Sim. Anualmente são oferecidas capacitações com instrutores qualificados, baseadas nas necessidades verificadas durante as avaliações. As capacitações são direcionadas para cada especialidade. Desta forma, existem oportunidades de desenvolvimento tanto para as instituições hospitalares quanto para clínicas e também laboratórios de análises clínicas. Como a Unimed reconhece os prestadores que obtiveram pontuação positiva? Através do Programa de Valorização do Prestador, a Unimed Noroeste/RS reconhece os prestadores da categoria Ouro no atendimento aos seus beneficiários, ou seja, os prestadores que possuem Nível III em segurança do paciente (com pontuação entre 80 e 100% no último ciclo de avaliação). Estes prestadores são chamados para solenidade de entrega de uma placa, que pode ser fixada no estabelecimento para divulgação aos seus clientes. Quais atributos de qualificação a Unimed reconhece e divulga em seu Portal? Conforme a RN nº 405 da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, os prestadores podem ser reconhecidos também pelos seus atributos de qualificação. A partir das visitas de avaliação, a Unimed verifica quais atributos o prestador possui e então divulga no seu Guia Médico. Estes atributos estão diretamente relacionados ao tipo de serviço prestado, sendo eles: Informação dos eventos adversos no sistema NOTIVISA/ANVISA;

15 Acreditação Hospitalar (certificada obrigatoriamente pelas entidades acreditadores homologadas pela ANS); Certificado CBRM - Programa de Certificação de Qualidade em Mamografia; Certificado CBRR - Programa de Certificação de Qualidade em Ressonância Magnética; Certificado CBRT - Programa de Certificação de Qualidade em Tomografia Computadorizada; Certificado CBRU - Programa de Certificação de Qualidade em Ultrassonografia; Certificado CQH - Compromisso com a Qualidade Hospitalar; Certificado DICQ - Sistema Nacional de Acreditação Ltda (Laboratórios); Certificado PALC - Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos; Certificado DNS - Det Norske Veritas; Certificado ABNT ISO 9001 (Sistema de Gestão da Qualidade); Certificado PEM - Programa de Excelência em Microbiologia UNIFESP. Segue abaixo exemplo de atributo que pode ser incluído no cadastro do prestador e a forma como é visualizado no Portal: Em quais situações o prestador poderá ser notificado formalmente?

16 O prestador poderá ser notificado formalmente quando o beneficiário Unimed formalizar uma reclamação no setor de Relacionamento com o Cliente, que indica um possível descumprimento contratual. As situações mais recorrentes são: Negativa de atendimento, para realização de um exame ou procedimento que consta no contrato entre o prestador e a Unimed Noroeste/RS; Realização de cobranças indevidas e não previstas em contrato, tanto para a realização de exames/procedimentos quanto para a retirada de documentação; Falhas no atendimento ao beneficiário; Más condições de higiene e segurança durante o atendimento; Quebra de sigilo sobre informações dos pacientes e/ou falhas na manutenção da confidencialidade dos arquivos médicos, assistenciais e demais registros de atendimento. Além das situações acima listadas, poderão ocorrer outras demandas manifestadas pelos beneficiários. Cada ocorrência é analisada individualmente, e as tratativas para solução do problema serão conduzidas para melhor atendimento dos pacientes. Após assinar o Aviso de Recebimento (AR) que é encaminhado junto à notificação, o prestador possui o prazo de 30 dias corridos para encaminhar o esclarecimento formal, que é seu direito, através de carta assinada. Após a resposta, ou a ausência da mesma, a Unimed irá proceder com as tratativas para resolução do ocorrido. Por quais motivos um prestador pode ser descredenciado? O prestador poderá ser descredenciado nos seguintes casos:

17 Quando for comprovado que houve descumprimento de cláusulas contratuais e, mesmo após ter recebido a notificação formal da Unimed Noroeste/RS, ser reincidente; Quando obtiver pontuação baixa na avaliação e, mesmo depois de receber as capacitações para desenvolvimento, não apresentar as melhorias necessárias; Não apresentar produção no período de um ano; Não atualizar as documentações obrigatórias, que são os alvarás do estabelecimento e a certidão de regularidade junto ao órgão de classe, conforme a especialidade do prestador. Antes de iniciar um processo de descredenciamento, a Unimed esgotará todas as possibilidades de comunicação com o prestador, encaminhando as notificações e aguardando o seu retorno.

18 Estes prestadores são chamados para solenidade de entrega de uma placa, que pode ser fixada no estabelecimento para divulgação aos seus clientes.