ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Aspectos Éticos e Legais. Enfª Luciana Garcia Lôbo Duarte Enfª Thais Cristina P. Pinheiro

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1 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Aspectos Éticos e Legais Enfª Luciana Garcia Lôbo Duarte Enfª Thais Cristina P. Pinheiro

2 CONCEITO Registros efetuados pela equipe de enfermagem, com a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde, garantir continuidade das informações nas 24 horas, sendo condição indispensável para compreensão do paciente de modo global.

3 VALORIZAÇÃO DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM Os registros realizados no prontuário do cliente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações.

4 PREOCUPAÇÃO DA ACCG Manutenção e eficiência da comunicação entre a equipe multiprofissional; Evitar glosas de contas devido a problemas relacionados também as anotações de enfermagem; Aspecto legais das anotações; Ensino e Pesquisa.

5 ASPECTOS LEGAIS Resolução COFEN 311/ Código de Ética dos Profissionais da Enfermagem Direitos: Art. 1º - Exercer a enfermagem com liberdade, autonomia e ser tratado segundo os pressupostos e princípios legais, éticos e dos direitos humanos; Art. 2º - Aprimorar seus conhecimentos técnicos e científicos e culturais que dão sustentação a sua prática profissional.

6 ASPECTOS LEGAIS Responsabilidades e Deveres: Art. 25º - Registrar no prontuário do paciente as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar; Art. 41º - Prestar informações, escritas e verbais, completas e fidedignas necessárias para assegurar a continuidade da assistência. Art. 72º - Registrar as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa.

7 ASPECTOS LEGAIS Proibições: Art. 42º - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. Art. 80º - Delegar suas atividades privativas a outro membro da equipe de enfermagem ou de saúde, que não seja enfermeiro.

8 CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Exatidão Brevidade Legibilidade Identificação

9 O QUE ANOTAR (ROTEIRO) Comportamento e observações relativas ao cliente; Cuidados prestados, prescritos pela Enfermeira; Medidas prescritas pelo médico e prestadas pela enfermagem; Respostas específicas do paciente à terapia e assistência; Medidas terapêuticas executadas; Orientações educativas;

10 ADMISSÃO Nome completo, data e hora; Condições de chegada (locomoção); Presença de acompanhante ou responsável; Condições de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internação; Presença de soroterapia, drenos, curativos e sondas; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição e rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,elevação de grades, etc.); Orientações prestadas.

11 ADMISSÃO Atendimento de Emergência Data do Atendimento: / / Hora da Entrada: Hora do Atendimento: Hora da Saída: Destino do Paciente: Nome do Médico: Observação: Relatar no livro do SPA.

12 ADMISSÃO Horas PA T P 08:00 16:00 22:00 06:00 Observação: Verificar frequência respiratória e anotar.

13 EXEMPLO DE ADMISSÃO 10h admitido com amigdalite, deambulando, acompanhado pela mãe, PA 110x80mmhg e T-38, orientados quanto as normas do setor. 10h30 instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, com jelco, conforme prescrição da enfermeira e medicado conforme prescrição médica, itens 1 e 2. 11h30 paciente com T=36,8, informa que não conseguiu alimentar-se, tomou somente o suco, informado à enfermeira. 18h T=38,2, informado à enfermeira, após medicado conforme item 2 da prescrição médica. Informa ter apresentado diurese e evacuação normal. 19h T=36,5, repousando no leito, informa ter aceito parcialmente o jantar. Categoria/nome por extenso COREN-GO

14 OXIGENOTERAPIA OXIGÊNIO / LIGADO Fluxo: L / M Hora Instalação: Hora de retirada:

15 ACESSO VENOSO PUNÇÂO VENOSA: HORA: ( ) ABOCATH ( ) VENOFIX. ALCOOL: POLIFIX: ALGODÃO: EQUIPO: ESPARADRAPO: OUTROS: ASSINATURA: Observação: Localização, tempo de permanência e complicações locais

16 ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS -Horário; - Local de realização; - Condições gerais do paciente; - Tipo de exame ou procedimento; - Intercorrências; - Retorno do cliente e suas condições gerais;

17 ENCAMINHAMENTO PARA EXAMES OU PROCEDIMENTOS HOSPITAL ARAUJO JORGE ACCG EXAME IMAGEM ( ) TOMOGRAFIA ( ) RESSONÂNCIA ( ) CINTILOGRAFIA ( ) ULTRASSONOGRAFIA ( ) ENDOSCOPIA ( ) ELETRO / RISCO CIRURGICO ( ) RAIO-X LOCAL: ( ) HAJ ( ) CREER ( ) OUTROS: SAÍDA: Hs ASSINATURA: RETORNO: ASSINATURA:

18 ALTA HOSPITALAR - Horário da alta; - Nome do médico; - Condições gerais de locomoção; - Acompanhamento; - Orientações; - Anotar no relatório da unidade a entrega de pertences e exames;

19 ALTA HOSPITALAR A.C.C.G. HOSPITAL ARAUJO JORGE ALTA HOSPITALAR INTERNAÇÃO: / / ALTA: / / Condições de Alta: ( ) Curado ( ) Transferência p/ outro UPS ( ) Melhorado ( ) Com previsão de retorno p/ acompanhamento ( ) A Pedido ( ) Por outros motivos ( ) Por Evasão ( ) Óbito (declarado por ) Observação: Bater na ultima folha de prescrição

20 ÓBITO Assistência prestada durante a constatação; Horário do óbito; Nome do médico que constatou o óbito; Preparativos com corpo; Pertences encaminhados; Horário do encaminhamento do corpo ao necrotério; Carimbar a folha de evolução azul (prontuário) para preenchimento pelo médico.

21 REGISTRO DE ÓBITO Data: Horário: Equipe Assistente: Setor: ( ) Posto ( ) U.T.I ( ) SCC ( ) S.P.A. ( ) Domiciliar ( ) C.I.D. ( Doença): Causa mortis: a) b) c) d) Assinatura carimbo do médico;

22 TRANSFERÊNCIA INTERNA NO HOSPITAL - Horário da transferência; - Condições do cliente e locomoção; - SSVV; - Presença de soroterapia, sondas, drenos, cateteres (tempo de inserção); - Destino de documentos e pertences (anotar no livro de relatório da unidade);

23 TRATAMENTO E TERAPÊUTICA - Medicações SOS; - Possíveis reações; - Na falta do medicamento no hospital, circular o horário, não justificar a falta na prescrição, avisar o supervisor responsável. - Reprogramar o horário na nova prescrição; - Checar todas as medicações administradas e no final do plantão revisar todas as prescrições;

24 PRÉ - OPERATÓRIO - Higiene; - Jejum; - Medicação pré-anestésica; - Alergias; - Retirada de roupas, próteses e cosméticos; - Presença de sondas, venóclise e equipamentos. - Esvaziamento de bexiga; - Condições emocionais; - Informações de relevância para o anestesista; - Sinais vitais.

25 PÓS - OPERATÓRIO - Condições de chegada; - Sinais vitais; - Característica e local do curativo; - Presença de equipamentos e acessórios; - Presença de náuseas e vômitos; - Sensibilidade dolorosa; - Posição no leito; - Queixas.

26 EXEMPLO DE PÓS-OPERATÓRIO 11h40 paciente retorna do CC, sonolenta, respondendo a estímulos verbais, com curativo seco na região supra pubiana, sinais vitais: PA 11x70, T=36,8, P=96 e R=20. Colocada na cama em decúbito horizontal, sem travesseiro com grades elevadas. 13h queixa-se de dores na região cirúrgica, informado à enfermeira, sendo medicada conforme item 3 da prescrição médica. 14h30 verificado infiltração no dorso da mão esquerda, obtido novo acesso, conforme prescrição do enfermeiro com jelco, no antebraço direito. 15h aceitou o lanche da tarde, apresentou diurese. 17h30 solicitou uso da comadre apresentando evacuação em pequena quantidade, aspecto e cheiro normal. Efetuada higiene intíma. 19h passo plantão com a paciente menos sonolenta, sinais vitais 125x70, T=36,7, P=80 e R=20mrm. Categoria/nome por extenso COREN-GO

27 CONSIDERAÇÕES FINAIS A equipe de enfermagem atua como elo de ligação entre os diversos profissionais da equipe multiprofissional de nossa instituição. Através das anotações dos cuidados prestados, de forma organizada e sistematizada, todos os membros da equipe de saúde acessam as informações sobre o comportamento e as respostas dos clientes aos diversos tratamentos propostos sendo prestado, desta forma, uma assistência à saúde integrada, individualizada e humanizada.

28 DIFERENCIAL NO MERCADO 1. Faça a diferença, encontre seu poder. 2. Não resista a ser mudado, provoque as mudanças. 3. Mude seus modelos mentais. 4. Não viva seus dias apagando incêndios planeje. 5. Olhe a parte, mas veja o todo. 6. Seja diferente, saia da estrada lotada.

29 DIFERENCIAL NO MERCADO 7. Dê ao cliente aquilo que ele espera. 8. Antes de atender, entenda seu cliente. 9. Faça mais e melhor com o que você tem. 10. Inaugure seu trabalho todos os dias. 11. Esqueça fases do tipo: Não ganho nada para isso! 12. Você é seu maior bem, invista em sua marca pessoal. Fonte: Cláudio Tomanini

30 A enfermagem é uma arte progressiva, na qual ficar parado é retroceder Florence Nightingale-1860

31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Principais legislações para o Exercício da Enfermagem Conselho Regional de Enfermagem de Goiás. Goiás Constituição Federal Código Civil Brasileiro Código de Defesa do Consumidor Site: acesso: 10/05/2010

32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ZARAMELA, Maria Tereza C. Cassol, Paola Cifro, Guiumura Maito EVOLUCAÇÃO DE ENFERMAGEM: IMPORTÂNCIA DA INFORMAÇÃO CLARA E PRECISA. acoes/revista_enfermagem/artigo050.pdf acesso: 10/05/2010 Admissão e Prontuário - acesso: 10/05/2010