Íleo Adinâmico e Obstrução Intestinal

Transcrição

1 1 Íleo Adinâmico e Obstrução Intestinal Flavio Antonio Quilici Lisandra Carolina Marques Quilici 1. ÍLEO ADINÂMICO O íleo adinâmico, também denominado íleo paralítico, reflexo, por inibição ou pós-operatório, é definido como uma atonia reflexa gastrintestinal, onde o conteúdo não é propelido através do lúmen, devido à parada da atividade peristáltica, sem uma causa mecânica 1,2. É distúrbio comum do pós-operatório podendo-se afirmar que ocorre após toda cirurgia abdominal, como resposta "fisiológica" à intervenção, variando somente sua intensidade, afetando todo o aparelho digestivo ou parte dele 3. A recuperação da função motora no pós-operatório varia nos diferentes segmentos. O intestino delgado é o menos afetado, normalizando-se a motilidade e a absorção em aproximadamente 24 horas após a operação. Já o esvaziamento gástrico fica prejudicado entre 24 a 48 horas. O peristaltismo colorretal, o de recuperação mais lenta, vai desde 24 até 72 horas. Assim, o retorno da motilidade, com expulsão de gases pelo reto, pode ser mais tardio após uma ressecção do cólon, quando comparado a outras cirurgias abdominais. Esta ocorrência é normal, e o cirurgião precisa conhecê-la para saber interpretá-la 2,3,4,6. Quando o íleo adinâmico se torna anormalmente prolongado, pode representar um problema pós-operatório, por vezes de grande magnitude 1,2,5. Nesse momento, é importante diferenciá-lo da obstrução mecânica 1,4,7.

2 2 A fisiopatologia do íleo adinâmico está relacionada a alterações de vários fatores: neural, humoral e o metabólico 8,9. Os de origem neural decorrem da hiperatividade do sistema simpático; o hormonal, da presença, no pós-operatório, de uma substância plasmática inibidora da motilidade, e o metabólico, de alterações hidreletrolíticas ou isquêmicas, que rapidamente interferem, inibindo a motilidade do trato digestivo 8,9. A multiplicidade de situações nas quais podem ocorrer e sua concomitância, muitas vezes, impossibilitam a definição de uma causa específica. No entanto, os principais agentes etiopatogênicos, causadores do íleo adinâmico, podem ser relacionados ao trauma cirúrgico, às infecções pós-operatórias e a alterações bioquímicas (Tabela 32.1). Tabela 32.1 Agentes Etiopatogênicos do Íleo Adinâmico Trauma Intra-Operatório manipulação intestinal tempo de exposição intestinal cirurgias alargadas tração excessiva intestinal tração excessiva mesenterial resposta metabólica ao trauma Infecções Abdominais peritonite abscessos deiscência de anastornose pancreatite Infecções Extra-Abdominais retroperitoneal pulmonar urinária septicemia

3 3 Bioquímicos distúrbios hidreletrolíticos hemorragia intra-abdominal anestesia Diversos atonia gástrica atonia vagal retenção urinária imobilidade no leito deiscência da parede abdominal como: Com relação ao trauma intra-operatório, são várias as suas causas, tais A maneira como o intestino é manipulado durante a cirurgia; o tempo de sua exposição, ocasionando o ressecamento das alças quando fora da cavidade peritoneal; A tração excessiva ou intempestiva do intestino ou de seu meso, traumatizando a vascularização e podendo provocar uma isquemia intestinal que rapidamente inibe a sua motilidade; A resposta metabólica ao trauma operatório, principalmente nas cirurgias alargadas e O tempo para a realização da cirurgia As infecções abdominais pós-operatórias são causas importantes do íleo adinâmico. São originadas pela contaminação da cavidade abdominal ainda no intra-operatório, desencadeando uma peritonite, pela presença de abscessos cavitários, deiscência da anastomose e pela pancreatite.p.o

4 4 As infecções extra-abdominais podem, também, causar o íleo adinâmico. As mais freqüentes, no pós-operatório, são a septicemia, a infecção retroperitonal, a pulmonar e a urinária. Os fatores bioquímicos que alteram a motilidade do trato intestinal são: distúrbios graves hidreletrolíticos (hipopotassemia), irritações químicas provocadas pela presença de sangue na cavidade abdominal e a toxicidade das drogas anestésicas. Outros agentes que contribuem para a parada do peristaltismo são: A atonia gástrica, por paralisia reflexa; A atonia vagal, principalmente após as vagotomias tronculares; A retenção urinária, pela presença dos bexigomas; A imobilidade do paciente no leito e A deiscência da sutura da parede abdominal. 2. OBSTRUÇÃO INTESTINAL A obstrução intestinal mecânica ocorre quando o conteúdo gastrintestinal é impedido de progredir pelo do lúmen, por qualquer obstáculo mecânico permanente. No pós-operatório, sua incidência é rara, podendo estar relacionada com falhas técnicas no intra-operatório. Em estudo retrospectivo do Hospital São Marcos, em Londres, numa série de casos de cirurgia retal, ela ocorreu em 3% 10. As causas da obstrução intestinal no pós-operatório das cirurgias abdominais são (Tabela 32.2): Aderências que ocorrem com mais freqüência nas cirurgias colorretais e pélvicas 2,4 Hérnias internas como, por exemplo, as herniações de alça do delgado por brecha mesentérica não fechada ou herniações através do assoalho pélvico, nas cirurgias retais

5 5 Vólvulo com a torção do pedículo vascular da alça (rotação inadvertida do mesentério do intestino) Estenose das anastomoses Inversão de alça interposta, Drenos mal posicionados e Fechamento inadvertido da boca proximal durante a realização de estornias intestinais. Tabela 32.2 Agentes Etiopatogênicos da Obstrução Mecânica Pós-Operatória Aderências Hérnias internas Vólvulo Torção do pedículo vascular Rotação do mesentério do intestino Edema e/ou estenose da anastomose Inversão de alça interposta Drenos mal posicionados Fechamento da boca proxirnal de estomia 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial entre o íleo adinâmico e a obstrução intestinal pode, muitas vezes, ser difícil 8,9. Para realizá-lo, é necessário avaliar, criteriosamente, o quadro evolutivo e os exames complementares; mesmo assim, a diferenciação nem sempre é possível, daí a importância o cirurgião acompanhar integralmente o

6 6 pós-operatório de todo paciente. Essa dificuldade aumenta quanto mais precoce forem os seus sinais e sintomas pós-operatórios. O quadro clínico do íleo adinâmico é muito semelhante ao da obstrução na sua fase inicial. À inspeção, já se observa a distensão abdominal, geralmente uniforme, freqüentemente por estarem envolvidos todos os segmentos intestinais. A palpação abdominal não revela tumorações ou endurecimentos. No íleo adinâmico, geralmente, não há dor à palpação, exceto na região da incisão cirúrgica. Quando há dor, ela se deve a irritação peritoneal, fazendo-se suspeitar de infecção intracavitária. No entanto, a dor com característica de cólica, com períodos de remissão e intensidade progressiva, sugere uma obstrução mecânica. Todavia, a ausência de dor não permite afastar-se a obstrução intestinal. À percussão, há timpanismo generalizado, e à ausculta, silêncio abdominal, com ausência dos ruídos hidroaéreos, mas ambos são de pouco valor nesse diagnóstico diferencial. Vômitos podem ou não ocorrer, mas quando o paciente realiza qualquer ingestão, geralmente não autorizada pelo cirurgião, há o aparecimento de náusea, regurgitação e distensão gástrica acentuada, tanto no íleo adinâmico quanto na obstrução. A presença, no pós-operatório, de taquicardia, taquisfigmia, oligúria e diminuição da pressão venosa central podem significar um quadro de obstrução mecânica. O acompanhamento evolutivo do paciente é, também, muito importante na diferenciação diagnóstica entre as duas síndromes. O tempo de persistência da distensão, da dor abdominal, dos vômitos, da parada da eliminação de gases e fezes etc., no pós-operatório, principalmente após o quarto dia, pode caracterizar a obstrução mecânica 2,4. Quando o paciente apresenta esses sintomas, não no pós-operatório imediato, mas alguns dias depois, melhorando com o tratamento conservador

7 7 para recomeçarem os sintomas mais tarde, são sugestivos de obstrução intestinal4. O exame complementar mais importante para o diagnóstico diferencial é o radiológico. A radiologia simples de abdome, no íleo paralítico, revela alças distendidas difusamente, distensão gástrica, presença de ar no reto e discreta retenção hidroaérea no delgado e no cólon. O espessamento de alças intestinais, indicativo de edema da mucosa intestinal, o nível líquido escalonado e a retenção hidroaérea, ou no delgado ou no cólon, são sinais sugestivos de obstrução mecânica. A radiologia contrastada também pode auxiliar nessa diferenciação, empregando-se contraste por via oral ou retal. No íleo adinâmico, por exemplo, o contraste por via oral geralmente pode chegar ao ceco em até quatro horas, e na obstrução mecânica, a coluna de contraste fica estacionária, permanentemente, num único local do trato intestinal. Os exames laboratoriais pouco contribuem para essa diferenciação. A leucocitose no pós-operatório indica complicação infecciosa; a anemia aguda pode contribuir para o diagnóstico de hemorragia intra-abdominal, e a dosagem plasmática demonstra hipopotassemia, hiponatremia e diminuição da osmolaridade, caracterizando e quantificando o distúrbio hidreletrolítico. 4. TRATAMENTO CLÍNICO A conduta no íleo paralítico é eminentemente conservadora. Inclui o tratamento clínico dos principais sintomas e a busca da identificação e eliminação de qualquer agente etiológico específico. A intubação nasogátstrica, com aspiração contínua ou intermitente, é muito eficaz, a tal ponto que alguns cirurgiões a usam como parte da terapia de toda operação abdominal, na tentativa de minimizar a associação de distensão e desconforto. A intubação duodenal também é indicada, porém é difícil realizá-la, pela ausência de peristaltismo para a sua introdução.

8 8 O tratamento clínico também inclui o suporte hidreletrolítico, com reposição rigorosa das perdas, a prevenção da infecção pela antibioticoterapia e, em casos especiais, o uso da nutrição parenteral. Os enemas retais são de pequeno valor para estimular o peristaltismo, nunca devendo ser empregados nas cirurgias com anastomoses colorretais, colo-anais ou ileorretais 4,6. Pelo mesmo motivo, a sondagem retal é contra-indicada. Esse estímulo também pode ser conseguido através de supositório de glicerina. Há grande variedade de drogas empregadas na tentativa de estimular o peristaltismo 1,2,5. O cloreto de potássio na dose de 2 a 4g endovenoso, nas 24 horas, quando a diurese está mantida, é um estímulo importante para a motilidade intestinal. A metoclopramida, por ser antagonista da dopamina, incrementa a motilidade intestinal, sem provocar espasmos na musculatura e, como tal, é empregada no pós-operatório por alguns cirurgiões 2,7. O brometo de prostigmina (neostigmina), por ser colinérgico, produz uma vigorosa atividade peristáltica, restabelecendo a motilidade intestinal entre 10 e 30 minutos, na dose de 0,5 a 1,0mg por via subcutânea. Esse estímulo é temporário e, após, o paciente tem agravada sua adinamia muscular 11,12. Por isso, associado ao risco que representa para as suturas do trato digestivo e ao agravamento dos enfermos portadores de peritonite ou obstrução, não é utilizado. Goligher usou-o, excepcionalmente, com bons resultados, quando diagnosticou o íleo dramaticamente prolongado 4. Os hormônios estimulantes da contração da musculatura lisa, como a motilina, ceruleína e colecistocinina, não têm utilidade, e os laxativos e colinérgicos são contra-indicados 2,11,12. Assim, além do tratamento conservador apropriado, há que se observar um tempo de pós-operatório para a resolução do íleo adinâmico, sendo fundamental que o cirurgião tenha bom senso, aguardando e acompanhando a evolução de cada paciente 13.

9 9 5. TRATAMENTO CIRÚRGICO A cirurgia no íleo adinâmico é indicada somente sob clrcunstâncias incomuns, como nas distensões maciças com risco de ruptura intestinal e na presença de infecção abdominal. Como regra de conduta, num primeiro instante, o tratamento é conservador até a definição da possibilidade de obstrução mecânica, quando então a cirurgia se impõe. A laparotomia não pode nem deve ser encarada como última solução. A reoperação, não raro, pode ser a primeira decisão a ser tomada. Pacientes reoperados em estado muito grave não suportam cirurgias extensas; nesses casos, deve-se fazer o menor trauma operatório para aliviar a obstrução, como uma ileostomia ou colostomia. O prognóstico da obstrução intestinal pós-operatória é grave, sendo os índices de mortalidade, em serviços de alto padrão, de até 20% 2,4,6,7. O fator que mais agrava o prognóstico é a decisão de relaparotomia feita tardiamente. BIBLIOGRAFIA 1. Bockus HL. Gastroenterology. 3. ed, Philadelphia. Saunders, Rocha PRS & Souza C. Abdome agudo. 1 a ed, Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, Schwartz SI. Princípios de cirurgia. 4 a ed, Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, Goligher JC. Surgery of the anus, rectum and colon. 3 a ed, London. Bailliere Tindall, Sleisenger MH & Fordtran JS. Gastrointestinal disease. 2 a ed, Philadelphia. Saunders, 1978.

10 10 6. Corman ML. Colon and rectal surgery. 1 a ed, Philadelphia. Lippincott, Adloff M.Occlusion intestinale aigüe de l'adulte.urgences. In: Encycl. Méd. Chir., Paris, p A10, Koch NG. An experimental analysis of mechanism engaged in reflex inhibition of intestinal motility. Acta Physiol. Scand, 47:164, Landman MD, Longnllre Jr WP. Neural and hormonal influences of pernonitis ou paralytic ileus. Am. Surg. 33:756, Goligher JC, Lloyd-Daves OV, Robeason CT. Small-gut obstrution following combined excision of the rectum, with special reference to strangulation round the colostomy. Brit J Surgy, 38:467, Catachpole BM. Ileus:use of sympathetic blocking agents in its treatment. Surgery, 66:811, Heimbach DM, Crout JR.Treatment of paralytic ileus with adrenergic neuronal blocking drugs. Surgery, 69:582, Reis Neto JA, Reis Jr. JA. Obstruccion intestinal funcional. Rev Col Gastroent 2 (2): 50, Sabiston DC Jr. Tratado de Cirurgia. 15ªed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1999.