Como tratar OBESIDADE E TRANSTORNOS ALIMENTARES na TCC

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1 Como tratar OBESIDADE E TRANSTORNOS ALIMENTARES na TCC Vanessa Ponstinnicoff CRP 06/85252 Especialista em Obesidade e Emagrecimento Terapeuta Cognitivo-comportamental Formação no Beck Institute Philadelphia (EUA) Atuação em equipe multidiciplinar no tratamento da obesidade e de doenças associadas

2 CONTEÚDO DA AULA: Obesidade: causas e comorbidades Tratamento em equipe multidisciplinar Prevenção da obesidade na infância e adolescência Transtornos alimentares associados à obesidade (BED e Síndrome do Comer Noturno) Anorexia e bulimia nervosa: critérios diagnósticos e tratamento Terapia cognitivo-comportamental da obesidade Coaching cognitivo-comportamental (baseado no workshop Weight loss and maintenance Beck Institute Philadelphia e no Programa Pense Magro Judith Beck)

3 Introdução: Mito de Sisifo

4 Sisifo e sua relação com a obesidade Foi condenado por Zeus à tarefa de subir e descer a pedra por toda a eternidade Peso da pedra= peso do corpo obeso Subir e descer a pedra= emagrecimento e ganho de peso Condenação a uma história sem fim Compulsão pela repetição sem refletir sobre as atitudes Terapia como oportunidade de mudança dos pensamentos e atitudes Postura empática, acolhedora e de não julgamento (ex: obeso preguiçoso X pessoa com uma doença grave)

5 Obesidade: causas e comorbidades doença vista como epidemia mundial e grave problema do estilo de vida moderno após II Guerra houve aumento da produção de produtos industrializados (fácil elaboração e baratos, porém reduzido valor nutricional) Brasil e países em desenvolvimento: fenômeno na transição nutricional (redução da desnutrição e aumento da obesidade) Causas: genética (Síndrome de Prader Willi, Down, pais obesos), estilo de vida (sedentarismo e alimentação hipercalórica), causas hormonais e metabólicas (hipotireiodismo), menopausa, uso de medicação (corticóides)

6 Qual será o futuro da humanidade?

7 Obesidade: Causas e comorbidades facilidade de acesso a produtos industrializados e escassez de vegetais, legumes e frutas Falta de conhecimento da população em geral sobre nutrição X alimentação (se passa na TV, vende no supermercado e todos comem, porque não posso comer?) Rótulos dos alimentos: carboidrato (=açúcar), livre de gordura trans (não quer dizer que não tenha gordura), light X diet acúmulo de gordura para permitir a evolução hoje excesso de comida e inatividade física geram balanço energético positivo e consequente aumento de peso da população

8 Comer ativa o sistema de recompensa do cérebro, assim como sexo e drogas. Combinação de fatores genéticos, culturais e ambientais Comer emocional: emotional eating (comer em resposta a fatores emocionais alexitimia dificuldade em nomear emoções se faz isso por hábito, gera ganho de peso ( ex: comer por estresse) Gasto energético: TMR (taxa metabólica de repouso) + ETA (efeito térmico do alimento) + AF (atividade física) EPOC: consumo máximo de oxigênio pós exercício físico (aumenta gasto energético em repouso)

9 Porque comer isso?

10 Porque comer isso? Porque é gostoso... Estou de TPM... estou com vontade... me deram... gosto disso... fizeram especialmente para mim... é barato... é só hoje... é meu aniversário... não como doce há uma semana... É feito com leite desnatado... Eu mereço, trabalhei muito hoje... Já malhei bastante hoje... Não resisto... Já estraguei a dieta mesmo... OU SEJA, TEMOS VÁRIAS JUSTIFICATIVAS PARA COMER!

11 Porque NÃO comer isso? Engorda... Aumenta a glicemia... Quero emagrecer... Não preciso disso... Já comi doce ontem... Irei a uma festa nessa semana na qual comerei brigadeiro... Dá celulite... Quero mudar meu estilo de vida... Me dá vontade de comer mais... NORMALMENTE AS PESSOAS OBESAS OU ACIMA DO PESO, TEM DIFICULDADES PARA RECUSAR COMIDA!

12 Processos endócrinos e metabólicos Grelina (hormônio secretado pelo estômago que fornece o sinal da fome para iniciar uma refeição) e Leptina (hormônio secretado pelo adipócito e sinaliza a saciedade), CCK (hormônio secretado no trato intestinal, o qual após refeição adequada, sinaliza sinal de saciedade ao SNC)

13 DIETAS DA MODA: Dukan, South Beach, Detox, Sopa, shakes, chás... Não geram saciedade porque não são nutritivas O cérebro precisa de glicose (energia) para cumprir as funções (neurotransmissão inclusive) Geram pensamentos constantes com relação à comida (pacientes sonham e falam sobre receitas e vontades o tempo todo) Não duram muito tempo porque não geram mudança de hábitos nem do estilo de vida (ninguém fica muito tempo sem jantar fora, ir à festas de aniversário, viajar, etc.) Quando sai da dieta, a pessoa geralmente acha que estragou tudo e volta a comer e engorda novamente (Sisifo)

14 Dieta restritiva GERA ganho de peso Dieta nutritiva = contém todos os grupos alimentares Promove saciedade e manutenção do peso Perda de peso deve ser vagarosa e constante para que o corpo se adapte as mudanças do percentual de gordura

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16 SUGESTÃO DE MUDANÇA DA PIRÂMIDE LIVRO: Eu consigo emagrecer Joel Fuhreman (2013) SUGERE QUE A BASE SEJA COMPOSTA POR VERDURAS E LEGUMES CRUS/COZIDOS, FRUTAS, SEMENTES E POUCA OU NENHUMA CARNE (vermelha nem branca) e EVITANDO AO MÁXIMO PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS (próximo à dieta mediterrânea sem azeite) Oposta à dieta Dukan (carne e gordura, sem frutas) LIVRO BOM PARA PSICOEDUCAÇÃO sobre necessidade de comer salada e frutas para dieta saudável (pacientes afirmam que não gostam)

17 DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE Doença caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal Gordura tem função na síntetize de hormônios, absorção de vitaminas, proteger os órgãos de choques, regulação térmica e reserva de energia sendo portanto NECESSÁRIA PARA AS FUNÇÕES DO ORGANISMO Deve- se reduzir a gordura estocada a um nível saudável Saudável: 15 a 20% em homens e 20 a 25% em mulheres Curiosidade: Halterofilistas/fitness: reduzir o % de gordura por questões estéticas uso de anabolizantes aumenta o risco de câncer

18 ANDRÓIDE -tipo maçã TIPOS DE OBESIDADE -visceral (órgãos) -mais comum no sexo masculino - risco cardíaco GINECÓIDE -tipo pera -subcutânea (pele) -mais comum no sexo feminino -menor prejuízo

19 Classificação do IMC= peso/altura²

20 Circunferência abdominal (cm) Risco de complicações metabólicas Homens mulheres Aumentado >= 94 >= 80 Muito aumentado >= 102 >= 88 Fonte:

21 Comorbidades mais comuns Apneia do sono Hipertensão arterial (>=14/9) Esteatose hepática não alcoólica (depois cirrose e câncer) Diabetes tipo 2 (acima de 100)/resistência à insulina Alterações do colesterol (total acima de 200, triglicérides acima de 150 e LDL, acima de 130 ) Doenças cardiovasculares (arteriosclerose: endurecimento de artérias) Problemas articulares e de locomoção (dores e fraturas) Câncer (inflamações e sobrecarga dos órgãos e tecidos) Síndrome metabólica (alterações nas taxas dos exames devido ao excesso de peso, que gera aumento do risco cardíaco) Depressão e outros transtornos do humor, quadros de ansiedade, abuso de álcool ou drogas, transtorno do controle dos impulsos, estresse, insônia, transtornos alimentares

22 Tratamento multidisciplinar da obesidade Mudança do estilo de vida para toda a vida Nutricional: alimentação Físico: exercitar-se saudavelmente (mais de 300 min por semana) Psicológico: reestruturação cognitiva (pensamentos e comportamentos com relação à comida e atitudes) Entrevista inicial: como é o estilo de vida do paciente (trabalha, estuda, se exercita, dorme bem, planeja o que come, come fora ou em casa) Reorganização da rotina Trabalho/estudo Autocuidado Lazer Descanso A ALIMENTAÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA, DE PREFERÊNCIA DEVEM ESTAR NO AUTOCUIDADO!

23 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Tratamento que foca na modificação de crenças, regras e atitudes do paciente com relação à alimentação e à prática de atividade física Generalização para outras áreas da vida: planejamento da rotina, organização das prioridades Estilo colaborativo, participativo, empático Agenda, conceitualização cognitiva, avaliação de outras áreas da vida (roda da vida) Estratégias de enfrentamento para o emotional eating (habilidades sociais/ resolução de problemas) Foco: identificação e mudança de pensamentos sabotadores/disfuncionais Geração de estratégias saudáveis

24 RODA DA VIDA: O quanto (%) você se dedica a essas áreas da sua vida?

25 MEDICAÇÃO Antidepressivos Anfepramona e Femoproporex (inibem a fome, causa irritabilidade, insônia, boca seca) proibidos pela ANVISA, devido aos que eram manipulados indiscriminadamente e sem acompanhamento adequado Orlistate (Xenical) inibe a absorção de gordura pelo organismo Sibutramina (inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina), tira a fome e dá saciedade (pode gerar aumento de PA - liberação controlada: receita azul)

26 Técnicas cirúrgicas São aprovadas no Brasil quatro modalidades diferentes de cirurgia bariátrica e metabólica (além do balão intragástrico, que não é considerado cirúrgico) Essa modalidade de tratamento é indicada quando o risco de ser obeso é maior que o risco da cirurgia (comorbidades comprometendo a saúde) Equipe multidisciplinar é indicada durante todo o processo (psiquiatra, psicólogo, nutricionista, endocrinologista e gastrologista)

27 Acompanhamento Psicológico -Preparo psicológico: levantamento de dados históricos pessoais e dados da história familiar permitindo que a pessoa candidata à cirurgia bariátrica possa perceber o que é pertinente ao fator obesidade -Muitas vezes existem expectativas depositadas no emagrecimento que não vão ser cumpridas com a perda de peso, pois dizem respeito ao tratamento de um quadro depressivo, ansioso, ou mesmo de um processo de imaturidade diante da vida. -Frustrações com os resultados cirúrgicos devido às expectativas mal colocadas tendem a colocar na cirurgia culpabilidades que não lhe cabem. -Não é raro ouvir um comentário de que alguém deprimiu com a cirurgia bariátrica quando a depressão já estava na entrevista pré-operatória. - Fonte:

28 Acompanhamento psicológico O que cabe ao profissional da Psicologia é: levantar dados durante a anamnese, resgatar um bom histórico familiar genético e emocional, de doenças psiquiátricas e vivências traumáticas; verificar na vida do próprio indivíduo a presença de doenças do campo afetivo, averiguar tendências genéticas para transtornos do humor e trabalhar dentro de uma linha informativa e preventiva. Devemos alertar nosso paciente e a equipe sobre a condição em que se encontra o dono do Sistema Digestório e recordar que há um outro sistema complexo ligado a ele, o tal do Sistema Nervoso. Fonte:

29 Avaliação psiquiátrica Nesta avaliação são explorados : (1) o grau de motivação para cumprir com os cuidados necessários; (2) a tomada de consciência de estar-se engajando em um projeto em longo prazo; (3) os riscos envolvidos; (4) a necessidade de participação ativa do paciente no que se refere à implementação de atividade física regular e de adequação a um cuidadoso programa de alimentação; (5) as expectativas do paciente em termos de resultado estético e controle do peso, etc.

30 AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA Condições psiquiátricas tais como: abuso de álcool ou de outras drogas, transtornos psicóticos (doenças em que podem ocorrer crises que causem prejuízo grave na apreciação realista dos fatos), transtornos de humor (depressões e/ou humor demasiadamente expansivo) ou de ansiedade alterações do comportamento alimentar, São particularmente importantes e necessitam de uma avaliação criteriosa, que por vezes pode até contraindicar a intervenção cirúrgica naquele momento. A ideia não é selecionar pacientes que possam ou não ser operados, mas de identificar e tratar problemas com potencial interferência negativa no processo.

31 LAUDO PSICOLÓGICO: Para realização da cirurgia, é exigida a realização de um laudo psicológico e/ou psiquiátrico que ateste a aptidão emocional para realização da cirurgia Forte contraindicação: retardo mental, esquizofrenia, abuso de álcool/drogas Manual de orientações técnicas para elaboração de documentos Código de ética No laudo, informar os instrumentais utilizados na avaliação e que o paciente está ciente das mudanças e processos pelos quais terá que passar Recomendar a continuidade do tratamento psicológico póscirurgia COESAS (profissionais credenciados)

32 CONGRESSOS Congresso Brasileiro de Transtornos Alimentares e Obesidade (2013) PROATA/UNIFESP (Frei Caneca) Congresso Brasileiro de Obesidade e Síndrome Metabólica (anual) SBCBM Congressos internacionais

33 Técnica mais utilizada: Y de Roux

34 Complicações da Cirurgia bariátrica Chance de reganho de peso aproximadamente 2 anos após a realização caso não mude estilo de vida Aumento de chance de desenvolver Alcoolismo e outros transtornos do controle dos impulsos Menor absorção de medicamentos e vitaminas, necessitando de suplementação (ferro e B12)