Constipação em pessoas com prescrição de opióides 17

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1 Constipação em pessoas com prescrição de opióides 17 Sam H. Ahmedzai e Jason Boland PONTOS-CHAVE A constipação é relatada em 52% das pessoas com neoplasia maligna avançada. Este achado aumenta para 87% em pessoas com doença terminal e que recebem opióides. A constipação pode ser o efeito adverso mais comum dos opióides. Não há razão para acreditar que pessoas com doença crônica não-maligna que recebem opióides sejam menos afetadas por esse efeito adverso. Existe alguma evidência de ECR, apoiada por consenso, de que os laxativos orais lactulose, soluções de macrogol/eletrólitos e sena têm provavelmente eficácia semelhante em pessoas com constipação induzida por opióides. As soluções de macrogol/eletrólitos podem ter um melhor perfil de efeitos adversos do que outros laxativos orais. Não encontramos estudos de boa qualidade sobre outros laxativos orais como casca de ispaghula e parafina líquida. A parafina líquida está associada com efeitos adversos graves e não é recomendada para uso a longo prazo. Não encontramos evidência de ECR que avaliasse agentes aplicados retalmente (enema de óleo de arachis, supositório de glicerol, enema de fosfato, microenema de citrato de sódio). Não existe consenso de que os antagonistas opióides alvimopan, metilnaltrexona e naloxona possam reverter não apenas a constipação, mas potencialmente também os outros sintomas gastrintestinais induzidos por opióides. A naloxona pode provocar reversão da analgesia opióidea, mas isso é menos provável com alvimopan ou metilnaltrexona. A naloxona também pode causar graus leves de abstinência opióidea, mas isso não tem sido relatado com metilnaltrexona ou alvimopan. São necessários outros ECRs que avaliem todos os tratamentos disponíveis. Consulte para texto integral e referências. Quais são os efeitos dos laxativos orais para constipação em pessoas com prescrição de opióides? Benéficos Lactulose* Sena* Soluções de macrogóis (polietilenoglicóis) mais eletrólitos* Bisacodil Casca de ispaghula Co-dantrusato/co-dantramer Docusato Metilcelulose Picossulfato de sódio Sais de magnésio BMJ Publishing Group Ltd

2 18 Constipação em pessoas com prescrição de opióides Quais são os efeitos das medicações aplicadas retalmente para constipação em pessoas com prescrição de opióides? Enema de fosfato Enema de óleo de arachis Microenema de citrato de sódio Parafina líquida Supositório de glicerol Quais são os efeitos dos antagonistas opióides para constipação em pessoas com prescrição de opióides? Provavelmente benéficos Antagonistas opióides (alvimopan, metilnaltrexona, naloxona)* Data da pesquisa: agosto de 2006 *Baseado em evidência limitada de ECR apoiada por consenso clínico. DEFINIÇÃO A constipação é a defecação infreqüente com aumento de dificuldade ou desconforto, e com um número reduzido de evacuações, que podem ou não ser anormalmente endurecidas. Ela pode ter muitas causas, uma das quais é o uso de opióide. A disfunção intestinal induzida por opióide (opioid-induced bowel dysfunction OBD) abrange uma ampla gama de sintomas associados, incluindo distensão abdominal e dor, plenitude gástrica, náuseas, vômitos, anorexia, confusão e diarréia por transbordamento. Esses sintomas também podem estar associados com constipação devida a outras causas. Esta revisão aborda apenas a constipação em pessoas com prescrição de opióides. Para os propósitos desta revisão, usamos a definição do National Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido de cuidado de suporte: o cuidado de suporte ajuda o paciente e sua família a lidar com o câncer e o seu tratamento desde o pré-diagnóstico, durante o processo de diagnóstico e tratamento, até a cura, doença continuada ou morte e luto. Ele ajuda o paciente a maximizar os benefícios do tratamento e a viver tão bem quanto possível com os efeitos da doença. Dá-se prioridade igual a diagnóstico e tratamento. Essa definição foi escrita para as pessoas com câncer, mas é aplicável a todas as pessoas com doenças crônicas ou terminais, por exemplo insuficiência cardíaca ou doença pulmonar. Nós usamos a definição da Organização Mundial de Saúde de cuidado paliativo: Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam o problema associado com uma doença que ameaça a vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento mediante identificação precoce e avaliação e tratamento impecáveis da dor e de outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. Embora essa definição de cuidado paliativo não especifique doença incurável ou terminal, existe consenso de que o cuidado paliativo se aplique a pessoas que estão se aproximando do final da vida, isto é, pessoas com um prognóstico de menos de um ano. Assim, os cuidados paliativos e de suporte incluem as mesmas prioridades de maximizar a qualidade de vida, mas os cuidados de suporte visam fazer isso em pessoas que podem viver mais, curar-se ou que estão vivendo com doença em remissão. INCIDÊNCIA/PREVALÊNCIA Em um estudo prospectivo de coorte (1.000 pessoas com câncer avançado), a constipação foi relatada em 52%. Em outro estudo prospectivo de coorte (498 pessoas institucionalizadas com câncer avançado), esse número subiu para 87% em pessoas em fase terminal e que estavam recebendo opióides. Um inquérito (76 pessoas) realizado pela American Pain Society concluiu que, em pessoas com dor crônica de origem não-cancerosa tratadas com opióides, a incidência de constipação era cinco vezes maior do que em outro inquérito, nos Estados Unidos, de controles (estado de saúde dos controles não definido). Cinqüenta e oito por cento das (continua) BMJ Publishing Group Ltd 2007

3 Constipação em pessoas com prescrição de opióides 19 (continuação) pessoas que recebiam opióides regularmente precisavam mais do que dois tipos de tratamentos para constipação. A prevalência de constipação não é a mesma com todos os opióides. Uma revisão sistemática (data da pesquisa, 2004, seis ECRs, pessoas, 657 com câncer, 563 com dor por doenças crônicas que recebiam opióides por mais de 28 dias) concluiu que significativamente mais pessoas tinham constipação quando tomavam morfina oral de liberação modificada do que quando recebiam fentanil transdérmico (16% com fentanil transdérmico vs. 37% com morfina oral de liberação modificada; P<0,001). Um ECR (212 pessoas com câncer) que avaliou pessoas que estavam recebendo opióides por 14 dias ou menos constatou que significativamente mais pessoas recebendo morfina oral de liberação modificada do que recebendo fentanil transdérmico tinham constipação (27,2% com fentanil transdérmico vs. 44,5% com morfina oral de liberação modificada; P<0,001). ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO O efeito constipante dos opióides se dá por sua ação sobre os receptores opióides mu no plexo submucoso do trato gastrintestinal. Isso reduz a motilidade gastrintestinal pela diminuição da peristalse propulsiva (aumentando ao mesmo tempo as contrações circulares), pela diminuição das secreções (pancreática e biliar) e pelo aumento na absorção de fluido intestinal. Também há um efeito central descendente mediado por opióide de forma que mesmo os opióides administrados espinalmente causam diminuição do esvaziamento gástrico e prolongamento do tempo de trânsito oral-cecal. O aumento induzido por opióide nas contrações musculares circulares causa dor em cólica. Há boa evidência de ECRs e de estudos em animais de que, em comparação com os opióides solúveis em água, como morfina e oxicodona, os opióides mais lipossolúveis, como fentanil e buprenorfina, têm menor probabilidade de causar constipação enquanto mantêm o mesmo grau de efeito analgésico. Isso se deve provavelmente ao seu tempo muito reduzido na circulação sistêmica. Outros fatores de risco para constipação e disfunção intestinal em pessoas que recebem opióides para câncer avançado incluem hipercalcemia, mobilidade reduzida, ingesta diminuída de líquidos e alimentos, desidratação, fissuras anais e obstrução mecânica. A falta de privacidade para a defecação também pode ter um papel nas pessoas hospitalizadas. As drogas que podem causar ou exacerbar a constipação incluem anticolinérgicos. No tratamento de câncer, a talidomida, os alcalóides da vinca e os antagonistas 5HT 3 podem causar constipação. Além disso, existe um risco aumentado de constipação em pessoas com neuropatia autonômica causada por diabetes melito, por exemplo, e em pessoas com problemas neuromusculares como compressão da medula espinal. PROGNÓSTICO Um estudo observacional em um único centro (50 pessoas) encontrou uma correlação entre constipação persistente e estado de desempenho pior (94% das pessoas com escore de Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] 3 ou 4 eram constipadas). Esse estudo não conseguiu mostrar uma correlação entre a dose total de opióide e o grau de constipação. BMJ Publishing Group Ltd

4 20 Delírio no final da vida Paul Keeley PONTOS-CHAVE O delírio é comum nas últimas semanas de vida, ocorrendo em 26 a 44% das pessoas hospitalizadas com câncer avançado e em até 88% das pessoas com doença terminal nos últimos dias de vida. O delírio é parte de uma ampla gama de distúrbios mentais orgânicos que inclui demência, distúrbio orgânico do humor e distúrbio orgânico de ansiedade. O delírio, como a demência, é marcado por um prejuízo cognitivo geral, enquanto, nos outros distúrbios mentais orgânicos, o prejuízo é mais seletivo. O delírio distingue-se da demência pelo fato de ser considerado, ao menos potencialmente, reversível. Esta revisão sistemática concentra-se em pessoas com delírio secundário a doença terminal subjacente, as quais estão sendo tratadas no contexto de cuidados paliativos e de suporte. Encontramos pouca evidência de ECR em pessoas com delírio causado por doença terminal subjacente. Não seria ético conduzir um ensaio controlado com placebo, sendo necessário reconhecer que a realização de qualquer forma de ensaio clínico neste grupo de pessoas particularmente vulneráveis seria difícil. Existe consenso baseado em evidência observacional e em experiência de que o haloperidol e outras butirofenonas como o droperidol são efetivos para o manejo do delírio, sendo amplamente usados. Porém, poucos ECRs que avaliassem os seus efeitos foram realizados. Embora os benzodiazepínicos, sobretudo o midazolam, sejam usados extensamente em pessoas com delírio e doença terminal, não encontramos evidência de ensaios bem conduzidos de que eles sejam benéficos. Também não sabemos se haloperidol, barbitúricos, fenotiazinas ou propofol são efetivos em pessoas com delírio causado por doença subjacente. Todas essas drogas estão associadas com efeitos adversos graves, e algumas, como os barbitúricos, podem na verdade causar confusão e agitação. Também não sabemos se a hidratação artificial é efetiva em pessoas com delírio. Não sabemos se trocar opióides é útil em pessoas que têm delírio induzido por opióides. Consulte para texto integral e referências. Quais são os efeitos das intervenções no final da vida em pessoas com delírio causado por doença terminal subjacente? Provavelmente benéficos Haloperidol* Barbitúricos Benzodiazepínicos Fenotiazinas Hidratação artificial Propofol Troca de opióides Data da pesquisa: julho de 2006 *Baseado em consenso. BMJ Publishing Group Ltd 2007

5 Delírio no final da vida 21 DEFINIÇÃO O delírio é definido como uma disfunção cerebral global não-específica com distúrbios concomitantes de consciência, atenção, pensamento, percepção, memória, comportamento psicomotor, emoção e ciclo sono-vigília. Na avaliação da pesquisa clínica, existe certa dificuldade, já que os termos delírio e falha cognitiva são, às vezes, usados como sinônimos. A falha cognitiva engloba delírio (que é comum em pessoas com doença avançada nas últimas semanas de vida) e demência, bem como distúrbios amnésicos (que são relativamente raros nessa população). Esta revisão sistemática inclui apenas pessoas com delírio secundário a doença terminal subjacente, as quais estão sendo tratadas no contexto de cuidados paliativos. Para os propósitos desta revisão, usamos a definição do National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de cuidado de suporte: o cuidado de suporte ajuda o paciente e sua família a lidar com o câncer e o seu tratamento desde o pré-diagnóstico, durante o processo de diagnóstico e tratamento, até a cura, doença continuada ou morte e luto. Ele ajuda o paciente a maximizar os benefícios do tratamento e a viver tão bem quanto possível com os efeitos da doença. Dá-se prioridade igual a diagnóstico e tratamento. Essa definição foi escrita para as pessoas com câncer, mas é aplicável a todas as pessoas com doença terminal. Nós usamos a definição da Organização Mundial de Saúde de cuidado paliativo: Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam o problema associado com uma doença que ameaça a vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento mediante identificação precoce e avaliação e tratamento impecáveis da dor e de outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. Embora essa definição de cuidado paliativo não especifique doença incurável ou terminal, existe consenso de que o cuidado paliativo se aplique a pessoas que estão se aproximando do final da vida, isto é, pessoas com um prognóstico de menos de um ano. Assim, os cuidados paliativos e de suporte incluem as mesmas prioridades de maximizar a qualidade de vida, mas os cuidados de suporte visam fazer isso em pessoas que podem viver mais, curar-se ou que estão vivendo com doença em remissão. INCIDÊNCIA/PREVALÊNCIA O delírio é comum nas últimas semanas de vida, ocorrendo em 26 a 44% das pessoas hospitalizadas com câncer avançado e em até 88% das pessoas com uma doença terminal nos últimos dias de vida. Uma dificuldade importante ao avaliar a prevalência e a incidência de delírio em uma população com doença avançada diz respeito à variedade de instrumentos de rastreamento, escalas e terminologias usadas (falha cognitiva, delírio, agitação e inquietação). ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO O delírio é parte de uma ampla gama de distúrbios mentais orgânicos, que inclui demência, distúrbio orgânico do humor e distúrbio orgânico de ansiedade. O delírio, como a demência, é marcado por um prejuízo cognitivo global, enquanto, nos outros distúrbios mentais orgânicos, o prejuízo é mais seletivo. O delírio distingue-se da demência pelo fato de ser considerado, ao menos potencialmente, reversível. Em uma população de cuidados paliativos (47 pessoas com câncer terminal que morreram no hospital, nas quais houve 66 episódios de falha cognitiva em três dias), foi possível atribuir uma causa para o delírio em menos de 50% das pessoas. Essas causas incluíram drogas, sepse, metástases cerebrais, falência de órgãos, hipercalcemia e hiponatremia. A lista de causas potenciais de delírio é extensa, mas, na doença em estado terminal, pode ser subdividida em: Causas do sistema nervoso central: Tumores cerebrais primários, disseminação metastática para o sistema nervoso central; Causas metabólicas: Falência de órgãos (p. ex., hiperbilirrubinemia e uremia), distúrbios eletrolíticos (p. ex., hiponatremia e hipercalcemia), hipoxia; Efeitos do tratamento: Quimioterapia citotóxica, radioterapia (especialmente irradiação craniana); Outros efeitos de drogas: Comumente corticosteróides, opióides e anticolinérgicos; Outras causas: Anemia, deficiências nutricionais (p. ex., deficiência de vitamina B 12 ) e síndromes paraneoplásicas. PROGNÓSTICO O prognóstico da doença terminal piora em função do delírio. Em uma revisão sistemática, seis de sete estudos prospectivos encontraram uma associação significativa com sobrevida diminuída em pessoas com delírio e câncer em estágio terminal. BMJ Publishing Group Ltd

6 22 Náuseas e vômitos em pessoas com câncer e outras condições crônicas Paul Keeley PONTOS-CHAVE Náuseas e vômitos ocorrem em 40 a 70% das pessoas com câncer, sendo também comuns em outras condições crônicas como hepatite C e doença inflamatória intestinal. As náuseas e os vômitos tornam-se mais comuns à medida que a doença progride. As náuseas e os vômitos podem ocorrer como resultado da doença ou do seu tratamento. A base de evidência para causas de náuseas e vômitos relacionados ao tratamento (quimioterapia e radioterapia) é muito maior e mais robusta do que para causas relacionadas à doença. A metoclopramida tem probabilidade de ser efetiva para a redução de episódios de vômitos em pessoas que recebem quimioterapia. A dexametasona, em combinação com outros antieméticos, reduz a êmese aguda e tardia em comparação com placebo em pessoas que recebem quimioterapia emetogênica, podendo ser mais efetiva do que a metoclopramida nessa população. Os antagonistas 5HT 3 também reduzem o vômito agudo em pessoas que recebem quimioterapia em comparação com regimes baseados em metoclopramida, sendo que esse benefício é aumentado pela adição de dexametasona. Existe consenso de que haloperidol, fenotiazinas e gastrostomia de alívio são efetivos para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer. Os canabinóides são efetivos para náuseas e vômitos em pessoas que recebem quimioterapia, mas podem estar associados com uma carga alta e geralmente inaceitável de efeitos adversos. Não sabemos se anti-histamínicos, antimuscarínicos, antipsicóticos, benzodiazepínicos ou antagonistas NK1 são efetivos em pessoas com náuseas e vômitos relacionados ao câncer. Apesar da falta de evidência robusta de ECR, existe consenso baseado na experiência clínica de que os anti-histamínicos têm um lugar no manejo de náuseas e vômitos, especialmente os relacionados com doença do movimento, obstrução intestinal mecânica e pressão intracraniana elevada. Não sabemos se qualquer outra intervenção é efetiva para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com outras condições crônicas que não o câncer. Consulte para texto integral e referências. Quais são os efeitos dos tratamentos para náuseas e vômitos que ocorrem como resultado da doença ou do seu tratamento em adultos com câncer? Benéficos Provavelmente benéficos Antagonistas 5HT3 para o controle de náuseas e vômitos Dexametasona para o controle de náuseas e vômitos Fenotiazinas para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer* Gastrostomia de alívio para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer* BMJ Publishing Group Ltd 2007

7 Náuseas e vômitos em pessoas com câncer e outras condições crônicas 23 Haloperidol para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer* Metoclopramida para o controle de náuseas e vômitos Contrabalanço entre benefícios e danos Canabinóides para o controle de náuseas e vômitos Antagonistas 5HT3 para o controle de náuseas e vômitos relacionados à radioterapia Antagonistas NK1 para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer Anti-histamínicos para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer Antimuscarínicos para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer Antipsicóticos (atípicos) para o controle de náuseas e vômitos em pessoas com câncer Benzodiazepínicos para o controle de náuseas e vômitos Quais são os efeitos dos tratamentos para náuseas e vômitos que ocorrem como resultado da doença ou do seu tratamento em adultos com? Provavelmente benéficos Anti-histamínicos para o controle de náuseas e vômitos em * Antagonistas 5HT3 para o controle de náuseas e vômitos em Antagonistas NK1 para o controle de náuseas e vômitos em Antimuscarínicos para o controle de náuseas e vômitos em Antipsicóticos (atípicos) para o controle de náuseas e vômitos em Benzodiazepínicos para o controle de náuseas e vômitos em Butirofenonas para o controle de náuseas e vômitos em Canabinóides para o controle de náuseas e vômitos em Corticosteróides para o controle de náuseas e vômitos em Fenotiazinas para o controle de náuseas e vômitos em outras doenças crônicas que não o câncer BMJ Publishing Group Ltd

8 24 Náuseas e vômitos em pessoas com câncer e outras condições crônicas Data da pesquisa: dezembro de 2005 Gastrostomia de alívio para o controle de náuseas e vômitos em Procinéticos para o controle de náuseas e vômitos em outras doenças crônicas que não o câncer *Baseado em consenso; ECRs com pouca probabilidade de serem realizados. DEFINIÇÃO Náuseas e vômitos (êmese) são comuns em pessoas com câncer e outras doenças crônicas. Eles podem ocorrer devido a vários fatores, que podem ser facilmente considerados como relacionados à doença e relacionados ao tratamento. A base de evidência para causas de náuseas e vômitos relacionados ao tratamento (quimioterapia e radioterapia) é muito maior e mais robusta do que para causas relacionadas à doença. Esta revisão aborda o manejo de náuseas e vômitos em pessoas com câncer e outras condições crônicas; ela não inclui pessoas com náuseas e vômitos pós-operatórios. Para os propósitos desta revisão, usamos a definição do National Institute for Health and Clinical Excellence do Reino Unido para cuidados de suporte: o cuidado de suporte ajuda o paciente e sua família a lidar com o câncer e o seu tratamento desde o pré-diagnóstico, durante o processo de diagnóstico e tratamento, até a cura, doença continuada ou morte e luto. Ele ajuda o paciente a maximizar os benefícios do tratamento e a viver tão bem quanto possível com os efeitos da doença. Dá-se prioridade igual a diagnóstico e tratamento. Essa definição foi escrita para as pessoas com câncer, mas é aplicável a todas as pessoas com doença crônica ou terminal, por exemplo, insuficiência cardíaca ou doença pulmonar. Nós usamos a definição da Organização Mundial de Saúde de cuidado paliativo: Cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam o problema associado com uma doença que ameaça a vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento mediante identificação precoce e avaliação e tratamento impecáveis da dor e de outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. Embora essa definição de cuidado paliativo não especifique doença incurável ou terminal, existe consenso de que o cuidado paliativo se aplique a pessoas que estão se aproximando do final da vida, isto é, pessoas com um prognóstico de menos de um ano. Assim, os cuidados paliativos e de suporte incluem as mesmas prioridades de maximizar a qualidade de vida, mas os cuidados de suporte visam fazer isso em pessoas que podem viver mais, curar-se ou que estão vivendo com doença em remissão. INCIDÊNCIA/PREVALÊNCIA As náuseas e os vômitos ocorrem em 40 a 70% das pessoas com câncer, sendo também comuns em outras condições crônicas, como hepatite C e doença inflamatória intestinal. As náuseas e os vômitos tornam-se mais comuns à medida que a doença progride. ETIOLOGIA/FATORES DE RISCO As náuseas e os vômitos são fenômenos neurológicos e físicos complexos que envolvem várias áreas do sistema nervoso central e do trato gastrintestinal. Nos cuidados paliativos e de suporte, a náusea pode se dever à quimioterapia, especialmente a baseada em platina, outras drogas (opiáceos, antibióticos) ou radioterapia. Ela também pode ter causas relacionadas à doença, por exemplo, metabólicas (hipercalcemia, uremia), cranianas (pressão intracraniana elevada, tumores do VIII nervo), gastrintestinais (obstrução do fluxo de saída gástrico, constipação, hepatomegalia, obstrução intestinal ou íleo) ou psicogênicas (náuseas e vômitos antecipatórios, ansiedade ou medo). PROGNÓSTICO Em muitos casos, a náusea responderá ao tratamento da causa subjacente, por exemplo, náusea resultante de distúrbios metabólicos como hipercalcemia. A náusea resultante de drogas emetogênicas como opióides pode se resolver se o opióide for trocado. BMJ Publishing Group Ltd 2007