EVANDRO DA SILVA BRONZI

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1 EVANDRO DA SILVA BRONZI AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS PARA SOBREPOSIÇÃO CEFALOMÉTRICA MAXILAR UTILIZANDO TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA DE 45 GRAUS Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Araraquara, da Universidade Estadual Paulista, Júlio de Mesquita Filho, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia (Área de Concentração: Ortodontia). Orientador: Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima Araraquara 2002

2 EVANDRO DA SILVA BRONZI AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS PARA SOBREPOSIÇÃO CEFALOMÉTRICA MAXILAR UTILIZANDO TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA DE 45 GRAUS Araraquara 2002

3 Evandro da Silva Bronzi AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS PARA SOBREPOSIÇÃO CEFALOMÉTRICA MAXILAR UTILIZANDO TELERRADIOGRAFIAS EM NORMA DE 45 GRAUS BANCA EXAMINADORA DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE 1 º Examinador (Orientador): Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima 2 Examinador: Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior 3 Examinador: Prof. Dr. Paulo César Saquy Araraquara, 21 de janeiro de 2002

4 DADOS CURRICULARES NASCIMENTO: Ribeirão Preto SP FILIAÇÃO: LUIZ CARLOS BRONZI MARIA CÉLIA DA SILVA BRONZI CURSO DE GRADUAÇÃO: ODONTOLOGIA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA ARARAQUARA - SP MESTRADO: ORTODONTIA UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA ARARAQUARA SP PROFESSOR ASSISTENTE: DISCIPLINA DE ORTODONTIA DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO

5 Dedicatória

6 . Aos meus pais, Luiz e Célia, pela minha educação e formação moral. Vocês são meu espelho e motivo de viver, responsáveis por eu estar onde estou.. A minha irmã, Érika, pelo apoio, carinho e amor sempre presentes. Você é um motivo de orgulho e alegria para mim.. Aos meus avós, José e Mariana, Ângelo (in memorian) e Geralda. Exemplos por toda a minha vida! É muito importante que estejam sempre ao meu lado.. A todos, Meus Familiares, pela compreensão e cumplicidade deste o início dos meus dias, e principalmente nestes últimos meses.. Ao meu amigo e orientador Prof. Dr. Maurício Tatsuei Sakima. Por esses bons anos de convivência e por mais uma vitória que alcançamos juntos. Como já lhe disse, você é o meu mestre. Muito obrigado!. A Fernanda, pela ajuda e companheirismo na confecção deste trabalho.. E a DEUS, o grande pai, que me iluminou em todos os momentos difíceis, me dando força e guiando para o melhor caminho. É muito bom acreditar em ti! À vocês, dedico do fundo do meu coração este trabalho.

7 Agradecimentos especiais

8 . Ao Mestre Prof. Dr. Tatsuko Sakima. O senhor é exemplo de humildade e liderança. Obrigado, por eu ter a oportunidade de participar deste grupo tão q ualificado e conceituado.. Ao coordenador e professor do Curso de Pós-graduação em Ortodontia, ao nível de Mestrado, Prof. Dr. Ary dos Santos-Pinto, pela minha formação acadêmica e por acreditar no meu trabalho.. Ao Prof. Dr. Luiz Gonzaga Gandini Júnior, pela minha formação ortodôntica, na qual o senhor tem grande parcela, sendo um espelho para mim em suas condutas clínicas e didáticas.. A Profa. Dra. Lídia Parsekian Martins pelos ensinamentos e pela convivência gostosa e sadia nesses anos.. Ao Prof. Dr. João Roberto Gonçalves, pela coragem, amizade e bons momentos que passamos juntos.. Ao Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli, pela amizade e conhecimentos científicos transmitidos.. Ao Prof. Dr. Joel Cláudio da Rosa Martins (in memorian), nunca esquecerei do seu poder de exatidão e confiança que transmitiu para nós.. A Profa. Dra. Lourdes dos Santos-Pinto (Profa. Tuca), seus conhecimentos e idéias estão contidos neste trabalho.

9 . Ao Prof. Dr. Guilherme Monteiro Tosoni, pela disponibilidade e contribuição durante toda a confecção da dissertação.. Ao Prof. Dr. Ary José Dias Mendes, pelo valioso auxílio na parte estatística deste trabalho.. Aos Professores de Odontopediatria, pela disponibilidade, transmissão de conhecimentos e bom convívio nestes anos.. Ao Gustavo, sua amizade é uma das maiores conquistas e alegrias que tive neste curso, a nossa caminhada em busca de objetivos é a nossa vitória.. A Halissa, outra grande amiga, que a cada dia provou que a nossa união fez o curso ser ainda mais especial.. A Taís e Patrícia pelos momentos de experiências e trabalho nestes anos.. Ao Prof. Paulo Roberto Tatsuo Sakima, pelo desenvolvimento e adequação do programa de computador utilizado nesta pesquisa, sem medir esforços para tal.. Aos Alunos e Funcionários do Departamento de Clínica Infantil, pela atenção e disposição no dia a dia. Em especial a Cristiane e a Sílvia por acreditarem que este trabalho pudesse ser realizado.

10 . Aos Funcionários da Clínica Gestos e da Clínica Sakima, vocês serão sempre lembrados em minha formação.. Aos Professores e Funcionários da Disciplina de Radiologia, em especial ao Marcos e a Edineide, pela ajuda no desenvolvimento da parte técnica da pesquisa.. Aos Funcionários da Biblioteca da F.O.Ar., pelo auxílio na coleta de material bibliográfico e na estrutura da dissertação. E a Maria Lúcia, pela correção ortográfica e revisão bibliográfica do trabalho. Nos momentos mais difíceis de sua vida, uma grande profissional.. A Doutoranda e Profa. Ana Cláudia, pelas constantes traduções na língua inglesa.. A Pity, por compreender a importância desta pesquisa.. Aos meus amigos de Ribeirão Preto, em especial, a Alícia Bonini, ao Prof. Dr. Paulo César Saquy e ao Prof. Edvaldo Luiz Ramalli, por acreditarem no meu trabalho. Prometo esforço e dedicação para crescermos sempre em nossos ideais.. Ao Profs Drs. Maurício Tatsuei Sakima e Luiz Gonzaga Gandini Júnior, por permitirem a utilização de suas respectivas amostras na pesquisa.. Ao Prof. Dr. Mário Tanomaru Filho, pela minha formação acadêmica inicial, amizade e pelos bons momentos que partilhamos juntos.

11 . Aos meus amigos Ricardo e Hélder pela paciência e compreensão nas noites mal durmidas e luzes acesas.. A todos os Pacientes que integraram este estudo meus sinceros agradecimentos.. Ao Comitê de Ética e Pesquisa desta Instituição, o reconhecimento do trabalho imparcial e preocupado com o avanço da Ciência, com respeito a seres humanos, animais e ambiente.. Ao Prof. Dr. Welingtom Dinelli, pelas palavras de otimismo e confiança.. A todos os Professores e Funcionários da Faculdade de Odontologia de Araraquara que participaram direta ou indiretamente do programa de Mestrado, meus sinceros agradecimentos.. À Faculdade de Odontologia do Câmpus de Araraquara, nas pessoas do Diretor Prof. Dr. Ricardo S. G. Abi Rached e do Vice-Diretor Prof. Dr. Roberto Esberard, pelo apoio na realização deste trabalho.. À FAPESP, pela bolsa de estudos fornecida e auxílio à pesquisa, agradeço a seriedade e competência desta instituição, tão decisiva para o progresso científico contido neste trabalho e em tantos outros. (processo n º 00/ ).

12 SUMÁRIO Lista de Figuras...xii Lista de Tabelas...xv 1- INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO RESULTADO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES RESUMO ABSTRACT...149

13 LISTA DE FIGURAS

14 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 Telerradiografia em norma de 45 graus...61 FIGURA 2 Implantes metálicos presentes na maxila em telerradiografias em norma de 45 graus...61 FIGURA 3 Aparelho FUNK ORBITAL X-15 utilizado para a realização das tomadas radiográficas da pesquisa...64 FIGURA 4 - Paciente posicionado para realização da telerradiografia em norma de 45 graus do lado direito...64 FIGURA 5 Telerradiografia em norma de 45 graus com marcadores posicionados em crânio seco...68 FIGURA 6 Cefalograma do complexo nasomaxilar sobre a telerradiografia em norma de 45 graus...69 FIGURA 7 Cefalograma da maxila, face média e plano oclusal com as coordenadas X e Y da telerradiografia em norma de 45 graus

15 FIGURA 8 Representação esquemática do cefalograma da maxila e da face média, pontos cefalométricos e implantes metálicos da telerradiografia em norma de 45 graus...72 FIGURA 9 Pontos cefalométricos do complexo nasomaxilar digitados e coordenadas X e Y da telerradiografia em norma de 45 graus...74 FIGURA 10 Pontos cefalométricos sugeridos para sobreposições cefalométricas na maxila em telerradiografias em norma de 45 graus, ajustadas no sentido vertical FIGURA 11 Pontos cefalométricos sugeridos para sobreposições cefalométricas na maxila em telerradiografias em norma de 45 graus, ajustadas no sentido horizontal...117

16 LISTA DE TABELAS

17 LISTA DE TABELAS TABELA 1 Características da amostra estudada I idade em meses TABELA 2 Características da amostra estudada II intervalo de tempo em meses...62 TABELA 3 Estimativas, erros padrão e limites para os coeficientes β 0 e β 1 e valores F o e p e 81 TABELA 4 - Médias, desvios padrão e valores t o e p segundo a diferença de sobreposições do ponto cefalométrico (mm)...83 TABELA 5 - Médias, desvios padrão e valores t o e p segundo o lado nas diferenças das sobreposições em cada ponto cefalométrico (mm)...84 e 85

18 1. INTRODUÇÃO

19 Introdução Em meados do séc. XIX, a Ortodontia baseava-se em princípios simplistas realizando tratamentos em que apenas o alinhamento dentário era buscado. Nos tempos modernos, essa disciplina constitui uma ciência altamente complexa e especializada intervindo como norma terapêutica no desenvolvimento das estruturas da face e nos dentes. O estudo do relacionamento morfológico das várias partes da face desenvolveu-se inicialmente com a craniometria (método antropológico tridimensional para medir o crânio) e posteriormente com a cefalometria (método radiográfico bidimensional) 34. A cefalometria é um instrumento de grande valia para o diagnóstico, avaliação de tratamentos e para as pesquisas clínicas realizadas nos dias de hoje. Nesse contexto, a telerradiografia em norma lateral tem sido motivo de inúmeros estudos com o objetivo de avaliar os efeitos dos tratamentos ortodônticos e as alterações ocorridas com o crescimento facial, particularmente com métodos de sobreposição utilizando traçados cefalométricos 4,13,22,30,48,52. Björk (1955) 7 propôs uma metodologia para pesquisar o crescimento de ossos separados, como a maxila e a mandíbula, com a colocação de implantes metálicos inertes. Estes apresentavam 1,5 mm de comprimento e 0,5 mm de diâmetro, e esse estudo era realizado por meio de telerradiografias em norma lateral tomadas em tempos diferentes. As sobreposições dos traçados

20 cefalométricos dessas radiografias nos implantes metálicos geraram informações que permitiram elucidar o mecanismo de crescimento de cada osso estudado, assim como mostraram quais estruturas anatômicas eram mais estáveis com o crescimento, ou seja, quais sofriam menor deslocamento entre duas tomadas radiográficas em tempos distintos. Essas estruturas anatômicas estáveis são de fundamental importância na sobreposição de traçados cefalométricos para a avaliação de tratamentos ortodônticos em pacientes que não tenham os implantes metálicos como referência. A avaliação das alterações na face como um todo utiliza a sobreposição cefalométrica realizada na base do crânio 7,10,11,26,30,33,38,42. Isso se deve ao fato do neurocrânio e da base craniana atingirem a maior parte de seu crescimento em uma idade relativamente precoce. Esse tipo de sobreposição, conhecida como sobreposição total, evidencia as alterações ocorridas nas estruturas faciais em virtude do crescimento e do tratamento ortodôntico, incluindo a quantidade e a direção do crescimento ou deslocamento maxilar e mandibular, as alterações no relacionamento intermaxilar e tecido mole tegumentar. Ainda, fornece informações sobre o deslocamento total dos dentes 6. Para uma avaliação mais específica das alterações ocorridas no posicionamento dos dentes dentro da maxila e da mandíbula, sobreposições parciais são requeridas 3,4,5,8,9,11,12,14,30,43. As sobreposições em implantes metálicos são as mais aceitas atualmente em termos de fidelidade de mensuração 3,4,5,14,20,25,30,43,48,52. Entretanto, não é possível inserir implantes metálicos em todos os indivíduos que se

21 submetem ao tratamento ortodôntico. Por isso, Björk & Skieller 13, 14 (1976, 1977) desenvolveram, a partir de amostras com implantes metálicos, um método de sobreposição cefalométrica parcial em estruturas anatômicas que se apresentavam estáveis com o crescimento. Este método estrutural é o mais utilizado e aceito internacionalmente 4,5,30,43. No entanto, devido à tomada na telerradiografia ser realizada em norma lateral, ocorre a formação de imagens radiográficas bilaterais 50, e os dentes posteriores não são observados com nitidez e precisão, principalmente porque há sobreposição de imagens nos lados direito e esquerdo. Esse problema pode ser solucionado por meio de uma radiografia pouco utilizada na comunidade científica: a telerradiografia em norma de 45 graus ou filme cefalométrico oblíquo. Esta radiografia, introduzida por Cartwright & Harvold 19, é tomada com o paciente tendo a cabeça orientada pelo plano de Frankfurt e girada 45 graus em relação ao eixo central dos raios X e o cassete utilizando o mesmo cefalostato da tomada em norma lateral. Essa radiografia foi mais bem detalhada por Barber et al. 1 (1961) que descreveram o filme cefalométrico oblíquo e avaliaram a quantidade de distorção presente em diversas áreas da maxila e mandíbula, mostrando que a magnitude de distorção e ampliação para o filme oblíquo não é maior que a encontrada universalmente na cefalometria radiográfica. Recentemente foram realizados estudos utilizando esse tipo de radiografia para avaliar os efeitos do tratamento ortodôntico. Sakima 48, em 1997, avaliou o efeito de duas estratégias de tratamento da mordida profunda utilizando

22 sobreposições cefalométricas da telerradiografia oblíqua com implantes metálicos. Castro 20, Fuziy 25, também em 1997, e Terada 52, em 2001, utilizaram a mesma metodologia para avaliar diferentes tipos de tratamento. Todos esses trabalhos puderam chegar a resultados mais precisos, principalmente no que se refere à avaliação da movimentação dos dentes posteriores gerada pelos diferentes tipos de tratamento empregados. Entretanto, todas essas pesquisas tinham suas amostras com implantes metálicos como referência para a sobreposição cefalométrica. Surge, portanto, a necessidade de se realizar trabalhos como os de Björk e Skieller 13,14 (1976, 1977), agora, para este outro tipo de radiografia, visto que as estruturas anatômicas estáveis utilizadas na telerradiografia em norma lateral não aparecem com a mesma projeção ou simplesmente não são vistas na telerradiografia em norma de 45 graus. Os trabalhos encontrados 1,2,18,19,20,25,44,45,46,48,51,52,54 que relatam a utilização da telerradiografia oblíqua não sugerem nenhum tipo de traçado cefalométrico. A necessidade de se encontrar estruturas estáveis para que essa radiografia possa ser mais utilizada em estudos clínicos, sem haver a necessidade de colocação de implantes metálicos em todos os pacientes, motivou a realização deste estudo.

23 2. REVISÃO DA LITERATURA

24 Revisão da literatura Visando uma melhor seqüência e facilidade para leitura, o capítulo referente à revisão de literatura foi dividido em duas partes: A. sobreposições cefalométricas para avaliação de tratamentos; B. telerradiografia em norma de 45 graus. A. Sobreposições cefalométricas para avaliação de tratamentos Björk (1955) 7 estudando o crescimento facial, propôs uma metodologia para pesquisar o crescimento de ossos separados, tais como a maxila e a mandíbula, usando técnicas de sobreposições de telerradiografias em norma lateral. Essa metodologia constituía-se na colocação de três ou quatro implantes metálicos, inicialmente pinos de vitallium, em cada um dos maxilares que serviriam como marcadores nas radiografias para posterior sobreposição. Esses implantes eram colocados ultrapassando o periósteo e penetrando uma pequena distância dentro do osso, de modo que não ocorresse alteração nas suas posições com a remodelação óssea. O autor relatou cinco casos, trazendo informações de interesse principalmente com respeito ao deslocamento vertical da face e ao modo de irrupção dos dentes. Foram expostos resultados que atestavam a grande

25 variabilidade nas áreas de remodelação óssea, mostrando que a sobreposição radiográfica em contornos ósseos externos não é confiável. Moore (1959) 40, pesquisando áreas estáveis na maxila passíveis de sobreposições parciais, sugeriu a sobreposição cefalométrica no plano palatino registrado em espinha nasal anterior (ENA). Como segundo método, os filmes poderiam ser sobrepostos ao longo do plano palatino, mas registrados na fissura pterigomaxilar. Nelson (1960) 42 criticou a linha S-N, pois, segundo ele, ocorreriam remodelações ósseas na região do násio e da sela túrcica. O násio é deslocado para anterior durante a remodelação, não existindo, no sentido vertical, uma consistente direção supero-inferior de modificação. O ponto médio da sela túrcica movimenta-se para trás e para baixo. Uma vez que násio, sela e básio movem-se durante o crescimento, os métodos de sobreposição geral em S-N ou Ba-N têm um baixo grau de validade, embora tenham um alto grau de reprodutibilidade. O autor destacou o plano do osso esfenóide (plano esfenoidal) como um ponto de alto grau de validade e de médio para alto grau de reprodutibilidade. Deve-se registrar o ponto médio entre as imagens direita e esquerda da maior asa do esfenóide, como elas intersectam o plano esfenóide. Björk (1963) 8 defendeu o uso de implantes metálicos após 11 anos de experiência, afirmando que o procedimento é indolor e que não há praticamente

26 risco de infecção. Foram comparados pinos de tântalo e de liga cromo-cobalto. As vantagens dos implantes metálicos de tântalo apresentadas foram: eles são mais radiopacos, podendo ser de menor tamanho que os de cromo-cobalto; o efeito eletrolítico do pino de tântalo foi menor que o do pino de cromo-cobalto. Esse efeito é um motivo de deslocamento do implante no maxilar por estimular a atividade fibroblástica com um conseqüente aumento na espessura da camada de tecido conjuntivo formado no osso adjacente ao pino. Por esses motivos, a partir dessa data, apenas pinos de tântalo foram utilizados. Enlow & Bang (1965) 23 afirmaram que o corpo maxilar cresce em aparente direção para frente e para baixo, porém ele é reposicionado para anterior em decorrência de um crescimento verdadeiro da região posterior. O aumento transversal ocorre por aposição óssea nas paredes vestibulares dos processos alveolares e não pelo crescimento sutural. A maxila, dos 3 aos 16 anos, aumenta em largura 19,1 mm e 15,4 mm em meninos e meninas, respectivamente. No ano seguinte, Björk 9 fez um estudo sobre o crescimento sutural da face superior a partir de implantes metálicos em garotos, descrevendo a técnica de inserção dos implantes na maxila para um estudo radiográfico da face. Os pinos de tântalo eram de 1,5 mm de comprimento e 0,5 mm de diâmetro, sendo inseridos sob anestesia local, sem necessidade de exposição óssea. Após a inserção dos implantes, as estruturas da face e a posição dos germes dentários e das raízes eram examinados em radiografias de perfil. O modo de crescimento da

27 maxila revelado por esta análise mostrou-se variado. A direção do crescimento sutural da face superior foi analisada, tendo a velocidade mínima de crescimento sutural pré-puberal ocorrido aos 11 anos e 6 meses e a máxima, aos 14 anos. O crescimento cessou aos 17 anos. O crescimento em extensão é sutural no osso palatino e é acompanhado por aposição periostal na tuberosidade maxilar. Em altura, a maxila é posicionada pela articulação do processo frontal e zigomático e pela aposição periostal da borda inferior do processo alveolar. O soalho nasal é reabsorvido diretamente para inferior juntamente com a aposição periostal no palato duro. A espinha nasal anterior é, da mesma forma, deslocada inferiormente pela remodelação. No soalho da órbita, esses mecanismos ocorrem em direções opostas com aposição na superfície superior e reabsorção na inferior. Björk (1968) 10 demonstrou que a maxila sofre remodelação diferencial extensiva durante o período de crescimento. Essa remodelação envolve uma reabsorção inferior do soalho da cavidade nasal, que é mais intensa anteriormente que posteriormente. O processo zigomático da maxila não tem a mesma mudança de remodelação. De fato, a superfície anterior permaneceu inalterada durante o crescimento, com exceção da parte mais inferior do key-ridge e a parte mais superior do soalho orbital. Enlow et al. (1971) 24 concluíram que a superfície anterior da maxila sofre remodelação por reabsorção durante o crescimento.

28 Knott (1971) 33 afirmou que há relativamente pequenas mudanças ântero-posteriores na posição etmoidal da base craniana anterior, criticando a linha S-N por oc orrerem remodelações ósseas no násio e na sela. Björk & Skieller (1974) 12 destacaram que o estudo com implantes metálicos mostrou claramente que o crescimento da sutura palatina mediana é o fator mais importante do crescimento em largura da maxila, sugerindo, também, um certo grau de remodelação aposicional das paredes laterais da maxila. Julius (1974) 32 relatou a confiabilidade dos implantes metálicos nas técnicas de sobreposições cefalométricas para a maxila e a mandíbula em telerradiografias em norma lateral com intervalos de quatro anos e meio. Os implantes foram estudados quanto a estabilidade e segurança. De acordo com os achados no estudo, pode-se dizer que: migração e, ocasionalmente, desalojamento dos implantes foram encontrados como causa de erros significantes na sobreposição dos implantes de referência; uma técnica controlada de colocação dos implantes leva a um mínimo de riscos de migrações; o implante deveria penetrar profundamente dentro do osso perpendicularmente à lâmina cortical; ainda, que o crescimento foi citado como sendo a causa para distorção no relacionamento dos implantes. Alguns relacionamentos anatômicos estáveis foram verificados na maxila e incluíam: 1- paralelismo e localizações aproximadas da posterior do key ridge e superfícies do processo zigomático da maxila; 2- paralelismo relacionando o contorno da base craniana anterior e a lâmina

29 cribiforme do osso etmóide; 3- localização anterior e vertical do forame infraorbital; 4- rotação horária e remodelação para baixo do plano palatino, aproximadamente 3 graus na extensão anterior. No mesmo ano, Riedel 47 utilizou o contorno da fossa infratemporal e a porção posterior do palato duro como registros para sobreposições parciais na maxila. Björk & Skieller (1976) 13 estudaram o crescimento da maxila, analisando a face a partir de implantes metálicos. A amostra constituiu-se de nove meninos acompanhados de exames anuais até a idade adulta, sem nenhum tratamento, pois este não era necessário. Os objetivos do estudo foram obter dados longitudinais relativos a: 1) dar uma descrição quantitativa do crescimento na sutura média na maxila; 2) determinar atividade de crescimento em todo o comprimento da sutura; 3) fazer uma estimativa tridimensional da influência exercida pelo crescimento da maxila no desenvolvimento do arco dentário; 4) discutir a possibilidade de encontrar estruturas de referência naturais na maxila. Com relação a esta última proposta, afirmaram que o soalho nasal não pode ser usado como estrutura de referência para análise do crescimento da maxila de radiografias de perfil, sendo desejável encontrar estruturas de referência naturais e estáveis. O contorno radiográfico do processo zigomático da maxila não atraiu de início interesse porque ocorria tendência para se considerar um contínuo deslocamento desse processo na direção posterior. Uma estabilidade foi

30 encontrada no contorno anterior do processo zigomático em relação ao corpo da maxila, o que indica a utilização desse contorno como referência natural. Nos nove casos, a superfície anterior do processo foi considerada como estável em relação à linha de implantes na idade de 10 anos. Durante o período precoce, a posição dos germes dos dentes é o melhor guia - os germes de caninos e prémolares permanecem estáveis na maxila até o começo do desenvolvimento radicular. A relação do canal infra-orbitário com o soalho da órbita deve ser também considerada, uma vez que o canal segue as mesmas alterações compensatórias do soalho da órbita durante o crescimento normal. O canal permanece com sua inclinação em relação à base anterior do crânio, apesar da rotação da maxila e do deslocamento para cima em relação ao corpo da maxila. As diferenças entre sobreposições feitas nos implantes maxilares e ao longo do plano palatino com registro em ENA foram demonstradas por Isaacson et al. (1976) 29 em quatro casos com implantes metálicos. Este estudo demonstrou haver grande diferença entre os dois métodos na avaliação dos movimentos ocorridos na região de molares e incisivos. Björk & Skieller (1977) 14 destacaram o método estrutural baseado no processo zigomático da maxila como área estável, desconsiderando os implantes metálicos, como um método representativo de alto grau de validade e confiabilidade. Entretanto, fizeram uma ressalva com relação às imagens duplas

31 vistas nas telerradiografias cefalométricas laterais, que levam a um baixo grau de reprodutibilidade. Estudos detalhados do crescimento maxilar têm demonstrado que, concomitantemente à remodelação reabsortiva do soalho nasal, há crescimento aposicional no soalho orbital. A proporção de aposição para reabsorção é aproximadamente 3:2 para as idades de 4 a 20 anos em garotos 13,14. Com base nestes achados, Björk & Skieller (1977) 15 sugeriram um método estrutural para avaliação do crescimento e das mudanças no tratamento em pacientes sem o uso de implantes metálicos. Esta técnica requer sobreposições na superfície anterior do processo zigomático da maxila com o segundo filme orientado pela reabsorção inferior no soalho nasal em igual proporção à aposição no soalho orbital. Em 1981, Luder 35 utilizou uma técnica pela qual sobreposições são feitas no contorno anterior do processo zigomático. Melsen & Melsen (1982) 39 investigaram sobre o desenvolvimento pósnatal da região posterior da maxila através de estudo realizado em materiais humanos autópsia - para entender o crescimento normal da complexa maxila. Foram estudados crânios secos e seus respectivos materiais de autópsia com a aplicação de avaliações histológicas em diferentes estágios de desenvolvimento, desde a infância até o completo desenvolvimento. Os autores afirmaram que mudanças no período pós-natal, na região do palatomaxilar, indicaram

32 desenvolvimento dos ossos envolvidos nesta área: a maxila, o osso palatino e o osso esfenóide. O osso palatino age como um amortecedor entre o osso faringeano e o complexo maxilar de diferentes crescimentos intrínsecos, e o processo de remodelação nesta área vista é reflexo de diferentes demandas funcionais. Alguns locais identificados na região posterior do palato prejudicariam o desenvolvimento vertical e horizontal da maxila. Finalmente sugeriram que a área pode servir como uma dobradiça para a rotação da região posterior da maxila que frequentemente ocorre em virtude do tratamento com aparelhos intermaxilares e durante a aplicação de forças extra-orais. Baumrind et al. (1987) 3 analisaram radiografias laterais de 31 indivíduos que foram examinados por um método computadorizado para quantificar a remodelação maxilar durante a dentadura mista e o período de crescimento adolescente. Mudanças na posição de ENA, ENP e ponto A são relatadas em intervalos anuais relativos à sobreposição em implantes metálicos maxilares. Esse estudo longitudinal in vivo confirmam, em grande parte, trabalhos anteriores de Enlow, Björk, Melsen e outros quanto ao efeito da remodelação da superfície posterior da maxila que se desloca para baixo durante o crescimento e desenvolvimento investigados. Entretanto, a variabilidade individual é relativamente ampla e a magnitude média de mudanças é relativamente pequena, observando-se que a velocidade de mudança parece diminuir a partir dos 13 anos e meio. A média de remodelação para baixo do ENP foi de 2,5 mm com um desvio padrão de 2,23 mm para 19 sujeitos, não tratados,

33 sem sinais de maloclusão, no intervalo de 8 anos e meio a 15 anos e meio. Ao ENA correspondeu a média com valor de 1,56 mm e desvio padrão de 2,92 mm. A rotação média do plano palatino (ENA-ENP) relativo à linha de implante foi de 1,1 na direção anterior. Entretanto, esta mudança rotacional foi particularmente variável, com um desvio padrão de 4,6 em uma série de 11,3 para anterior e 6,7 para posterior. Esse estudo promoveu grandes evidências sobre o alongamento ântero-posterior do palato, principalmente pela remodelação para trás das estruturas localizadas posteriormente à região em que os implantes foram colocados. Os mesmos autores, Baumrind et al. 4, também 1987, a partir da mesma amostra descrita anteriormente, reportaram os resultados de um estudo objetivando a quantificação das diferenças percebidas na remodelação maxilar quando diferentes métodos foram usados para sobrepor imagens em telerradiografias cefalométricas. A proposta do artigo era descrever mudanças acumulativas nas posições de ENA, ENP e ponto A partir de sobreposições em implantes metálicos e também de um ponto ou região anatômica que pudesse ser tão fixa e adequada quanto uma sobreposição nos implantes. Este melhor encaixe anatômico foi descrito no plano palatino em uma melhor estimativa do palato duro e região maxilar anterior, onde ênfase foi dada à região entre espinha nasal anterior e ponto A, como também às imagens representando a superfície superior do palato duro, com reduzida atenção para a porção posterior do palato duro. Esse encaixe de referência esqueletal apresentou uma certa tendência de

34 deslocamento para trás, o que levou a um pequeno deslocamento para anterior do ENA e ponto A juntamente com uma redução para trás do deslocamento de ENP. Os autores destacaram que a sobreposição em implantes é considerada verdadeira e unicamente correta, mas que a sobreposição a partir de estruturas anatômicas deve continuar a ser pesquisada, pois na grande maioria das situações clínicas e de pesquisa não há implantes. As definições anatômicas devem ter bases mais ou menos similares às do método usado aqui, pois, apesar de erros sistemáticos ocorrerem, a melhor estimativa para se quantificá-los é avaliar o método envolvido a partir de sobreposições em implantes, buscando-se chegar cada vez mais próximo do ideal, no intuito de se encontrar pontos de referência anatômicos adequados. No mesmo ano, Ghafari et al. 26 avaliaram métodos de sobreposições na base craniana. A amostra constituiu-se de 26 pacientes com maloclusão de classe II divisão 1 tratados com extração dos 4 primeiros pré-molares. Traçados cefalométricos pré e pós-tratamento foram realizados e 4 diferentes métodos de sobreposição foram testados: 1) melhor partícula da base craniana anterior anatômica; 2) sobreposição na linha S-N, registrada em S; 3) sobreposição com registro no ponto R com os planos Bolton-Násio paralelos; 4) sobreposição em násio-básio, registrados no ponto CC e N. Houve diferenças estatísticas entre todos os métodos de sobreposição. Esse estudo demonstrou que diferenças na interpretação de mudanças faciais podem ser relacionadas ao método utilizado. As diferenças observadas não refletem somente a movimentação dos pontos, mas

35 também os erros na identificação dos pontos. Os autores sugeriram que os erros no uso e nas interpretações de traçados cefalométricos podem ser reduzidos pela replicação dos traçados, pelas condições padronizadas para obter boa qualidade de filmes e pelo uso de rigor e consenso para definir pontos cefalométricos e traçados operacionais. Embora avanços técnicos sejam alcançados com marcações computadorizadas das radiografias cefalométricas, erros de interpretação são possíveis pelos critérios humanos que permanecem como um fator crítico na tomada radiográfica e na identificação de pontos e estruturas. Concluindo, interpretações das mudanças faciais, especialmente em pessoas em fase de crescimento, deveriam ser feitas somente utilizando-se métodos de sobreposição cefalométrica. Spolyar (1987) 50, baseou seu estudo em uma avaliação dos erros em cefalometria em virtude de alterações no posicionamento da cabeça. Estudou a variação no reposicionamento da cabeça no cefalostato, vista por meio de telerradiografias em norma lateral e póstero-anteriores sucessivas, com o uso de implantes metálicos para sobreposição. O estudo demonstrou erros no posicionamento da cabeça em 85% dos casos, com média de erro de 1,59 (variou de 0 a 5,23 ). A diferença na rotação da cabeça causou diferenças na posição da imagem para estruturas bilaterais tal como o ramo e o corpo mandibular, grande asa do esfenóide, teto da órbita, key-ridge, contorno lateral da órbita, fossa pterigomaxilar e dentição. O autor estabeleceu que se poderia estimar os erros de posicionamento vertical e horizontal pela separação das imagens das órbitas. A

36 incapacidade para detectar consistentemente erros no posicionamento da cabeça, menores que 1, na grande asa do osso esfenóide ou na imagem do teto da órbita pode ser devida ao fato de aqueles pontos de referência representarem mais precisamente uma superfície curva que um ponto anatômico discreto no espaço. Diferenças na distância do feixe de raios X causaram diferenças no tamanho da imagem. Os efeitos combinados desses dois tipos de distorção de imagem são freqüentemente difíceis de controlar e taxar. O problema das mensurações de imagens duplas de estruturas bilaterais tem sido largamente dominado pelo traçado de cefalogramas laterais com o desenho de uma linha entre as imagens das estruturas bilaterais homólogas, o qual representa o efeito médio do posicionamento da anatomia bilateral com o plano médio sagital. Entretanto, esta afirmativa não pode diferençar distorções geométricas de assimetrias reais dos indivíduos. Concluiu que técnicas precisas de traçado poderiam compensar a maioria parte da variabilidade das imagens vistas em telerradiografaias cefalométricas seriadas, mas não poderiam compensar todos os erros lineares. No ano de 1989, Nielsen 43 propôs um estudo visando comparar: 1) o método tradicional orientado pelo plano palatino registrado na espinha nasal anterior (ENA); 2) o método de implante; 3) o método estrutural, um método anatômico em que os filmes são registrados na superfície anterior do processo zigomático da maxila. Um segundo propósito do estudo foi verificar a validade e a confiabilidade da sobreposição estrutural. O estudo baseou-se numa amostra de 18 indivíduos, sendo 6 meninos e 12 meninas, com pares de telerradiografias em norma lateral, com idade inicial média de 10 anos e com diferença entre as duas

37 tomadas de 4 anos. Foram traçadas radiografias segundo os diferentes métodos de sobreposição parcial da maxila, sendo analisados os seguintes pontos: ENA, ENA (Harvold), ENP, ponto A, U6C, U6A, U1I, U1A. Todos estes pontos foram analisados nas coordenadas X e Y, sentido horizontal e vertical respectivamente, confeccionadas a partir do plano oclusal de Downs definido como uma linha que passa pela oclusal dos primeiros molares e a incisal do incisivo central. Diferenças entre o método estrutural e o tradicional foram significantes no sentido vertical e moderadas no plano horizontal. O uso do método estrutural, depende da qualidade das telerradiografias e especial atenção deveria ser dada para a correção do contraste e da densidade. Por esse motivo e ainda por serem estruturas bilaterais, cerca de metade das telerradiografias da amostra foram descartadas por não permitirem análise real. O autor concluiu que o método de implante é o mais preciso para a determinação do crescimento e de mudanças no tratamento e que o método estrutural sugerido por Björk & Skieller (1977) 14 mostrou uma grande validade e confiabilidade, especialmente na verificação da erupção dos dentes, quando comparado ao mais comumente usado no mais adequado ponto de sobreposição ao longo do plano palatino registrado em ENA. O método estrutural, que é baseado no uso de estruturas estáveis na maxila, demonstrou não haver diferenças significantes no deslocamento vertical dos pontos selecionados em comparação ao método de implante. Hashim & Godfrey (1990) 27 avaliaram um método de sobreposição descrito por Johnston (1986) para determinar sua confiabilidade. O método de

38 Johnston baseia-se no plano palatino, considerado por Baumrind et al. como o plano mais confiável quando comparado a outros comumente usados como referência na maxila. A proximidade relativa do plano palatino com as estruturas estudadas traz facilidade para identificação das áreas que sofrem mudanças reais e podem minimizar os erros. Quinze pares de cefalogramas de antes e após o tratamento foram mensurados cinco vezes, e uma análise de variância (ANOVA) foi realizada para checar alguma diferença significativa entre as mensurações repetidas. Os resultados da análise encontrados para o método de sobreposição cefalométrica de Johnston são confiáveis e consistentes, com um desvio padrão baixo nas mensurações realizadas, quando comparado com outros métodos comumente usados. Os autores destacaram que as mensurações envolveram apenas um examinador e que o método de Johnston não leva em conta os componentes verticais, relacionando a análise apenas com os deslocamentos horizontais de crescimento. No ano seguinte, 1991, Johansson 31 fez uma revisão da literatura sobre implantes de tântalo e concluiu que, em comparação com as ligas de cobalto, esses implantes demonstravam uma menor tendência à corrosão; que as células expostas aos grânulos de tântalo não apresentavam diferenças significantes na taxa de crescimento; que existem alguns estudos em tecidos moles e ósseos revelando a formação de uma cápsula fibrosa ao redor dos implantes de tântalo; e, finalmente, que estudos utilizando análise qualitativa em microscopia eletrônica permitiam

39 mostrar que o tântalo pode ser comparado com outros metais, tais como titânio e nióbio. Moyers (1991) 41 discorreu sobre o desenvolvimento da maxila, destacando que a altura aumenta devido ao crescimento sutural em direção ao osso frontal e zigomático e também pelo crescimento aposicional do processo alveolar, ocorrendo também aposição no soalho das órbitas com absorção modeladora das superfícies inferiores. O soalho nasal é simultaneamente abaixado pela absorção enquanto ocorre aposição no palato duro. Com relação à largura, seu crescimento mais importante ocorre na sutura mediana, sendo coincidente com o crescimento geral para altura do corpo; já o crescimento puberal máximo na sutura mediana coincide com a época de crescimento máximo das suturas faciais. O comprimento é aumentado pela aposição na tuberosidade maxilar e pelo crescimento sutural em direção ao osso palatino. A maxila roda para frente pela absorção no arco maxilar ósseo. Tng et al. (1993) 53 relataram a importância da orientação quanto à posição da cabeça na telerradiografia em norma lateral. A definição de marcações cefalométricas inclui termos relativos que são dependentes da orientação da cabeça (para baixo, mais posterior, por exemplo), e a orientação da cabeça difere amplamente durante a cefalometria (por exemplo, pelo plano horizontal de Frankfort e postura natural da cabeça). O propósito do estudo foi quantificar o efeito das mudanças na postura da cabeça nas mensurações angulares sagitais

40 usadas comumente (SNA, SNB, SNPg). A amostra compreendeu 30 crânios de chineses. Cefalogramas foram feitos com o propósito de esboçar uma rotação do crânio com relação ao plano horizontal de Frankfort de + 10, + 20, + 30, -10, - 20, e -30. Um guia geométrico foi utilizado para localizar os pontos cefalométricos, que foram digitados e transferidos para um computador com sobreposição na linha S-N. As mudanças na postura da cabeça (crânio) produziram efeitos significativos nos valores cefalométricos até em 10 de inclinação. Todas as rotações para cima e para baixo produziram subestimações para os ângulos de aproximadamente 1. Mudanças na postura da cabeça causaram efeitos nas mensurações dos ângulos SNA, SNB e SNPg. Para os ângulos SNB e SNPg, essas diferenças foram significativas estatística e clinicamente, enquanto para o ângulo SNA a diferença foi somente estatisticamente significante. A postura da cabeça deve ser padronizada adequadamente durante a cefalometria. No ano de 1994, Cook et al. 21, em um estudo cefalométrico retrospectivo, avaliaram a confiabilidade e a validade de várias técnicas de sobreposição maxilar e mandibular. Na maxila, a posição três de Ricketts e a técnica do ponto mais adequado envolvendo dois pontos fiduciais foram avaliadas. Na mandíbula, a posição quatro de Ricketts e o método estrutural de Björk foram estudados. Todas as técnicas provaram ser estatisticamente mais reproduzíveis e confiáveis. Não houve forma de se determinar qual técnica foi mais válida a partir de um controle com o uso de implantes metálicos, que não

41 estavam disponíveis na amostra usada. Ambas as técnicas mandibulares produziram análises comparáveis e descritivas das mudanças dentárias mandibulares. As técnicas de sobreposições maxilares produziram descrições diferentes das mudanças dentárias maxilares, o que pode ser um resultado da manipulação subjetiva quando usada a técnica mais adequada. Os autores definiram que nada na pesquisa pareceu ser estaticamente superior, recomendando as posições 3 para a maxila no que diz respeito ao plano palatino, pelas suas facilidades de identificação e traçado, registrado na espinha nasal anterior (ENA), e 4 para a mandíbula. Doppel et al. (1994) 22 determinaram se haviam pontos anatômicos estáveis na maxila que pudessem ser confiáveis para serem usados nas sobreposições maxilares em telerradiografias em norma lateral. A hipótese apresentada foi que, através da avaliação de radiografias cefalométricas de pacientes com implantes metálicos, pontos de referência anatômicos poderiam ser identificados. Dentre 700 indivíduos com implantes metálicos foram selecionados do gênero masculino e 27 do feminino - com idades entre 8,7 e 20,3 anos. Foram obedecidos critérios de inclusão: dois filmes em série com três anos de diferença; alta qualidade; terem sido tomados com o mesmo cefalostato; pacientes com a mesma orientação da cabeça. A média de idade da radiografia inicial foi de 11,9 anos e da final de 16 anos. Os dois traçados seriados para cada sujeito foram sobrepostos nos implantes e avaliados pelo método mais adequado nas estruturas anatômicas. A distância máxima que as estruturas variaram foi

42 mensurada pela sobreposição perfeita. Mudanças rotacionais na maxila relativas à base do crânio e do plano palatino à maxila foram avaliadas. No plano vertical, o soalho da órbita demonstrou aposição maior que a reabsorção no plano palatino, com uma proporção de 1,5 para 1 mm. A maxila demonstrou variação em graus e direção de rotação relativa à base craniana. O plano palatino demonstrou variação em graus e direção de rotação dentro da maxila. Estruturas internas do palato estavam com valores limitados como áreas estáveis de registros. Forame infraorbital, fossa ptérigo-maxilar, ENA, ENP, ponto A e borda superior e inferior do palato não são pontos de referência estáveis para sobreposições maxilares. As porções anterior e posterior do processo zigomático da maxila foram encontradas como sendo os mais seguros pontos de referência anatômicos para sobreposições cefalométricas. No mesmo ano, Malini & Guedes 36 apresentaram como objetivo de seu estudo comparar medidas obtidas pelo computador com medidas manuais. Os dados foram obtidos manualmente e, posteriormente, os pontos cefalométricos foram transferidos para o computador. Pela análise dessa investigação, podem ser reforçadas a confiança e a credibilidade nos resultados obtidos pelo computador, visto que as discrepâncias encontradas entre as medidas computadorizadas e a manual não foram estatisticamente significativas. Iseri & Solow 30, no ano seguinte, analisaram a remodelação da superfície da maxila pelo método de implantes metálicos. A amostra abrangeu 14

43 séries de filmes cefalométricos laterais de meninas, oriundos de arquivos de estudos de implantes de Björk. Vários tipos de maloclusão foram representados nessa amostra, mas registros durante períodos de tratamento ortodôntico foram excluídos dessa análise. Nenhum indivíduo com anomalias craniofaciais foi incluído. A amostra final possuía 155 radiografias na faixa etária entre 8 e 25 anos. Além dos pontos de referência definidos anatomicamente, seis pontos fiduciais e dois pontos de implantes na maxila foram digitados a partir de cada filme. A média do reposicionamento do ponto de referência subespinhal (SS, abaixo do ponto A) foi 4,5 mm abaixo e 0,5 mm à frente de 8 a 25 anos, enquanto o ponto de referência espinhal (SP, ENA) foi reposicionado 4,5 mm abaixo e 1 mm à frente. O ponto de referência pterigozigomático (PM, ENP) foi reposicionado 6 mm para trás e 1,5 mm abaixo devido à remodelação da superfície. O reposicionamento dos pontos SP e PM resultaram em remodelação angular do plano palatino de 2,5 (para trás). Ao mesmo tempo, o complexo maxilar rotacionou 1,5 (à frente) em relação à região anterior da base do crânio, resultando em 1 de aumento na inclinação do plano palatino para a região anterior da base do crânio. O soalho da órbita mostrou uma média de reposicionamento em torno de 2,5 mm acima e 2 mm atrás pela aposição da superfície, mascarando parcialmente a translação sutural para trás e para frente e a média da rotação de crescimento para trás da maxila. Devido à remodelação angular do plano palatino e à aposição de superfície no palato duro, é recomendado que se dê bastante atenção durante a interpretação do tratamento

44 clínico baseado na sobreposição de linhas e estruturas definidas pela anatomia do palato ósseo durante o período de crescimento. Bishara & Athanasiou (1995) 6 fizeram uma revisão sobre sobreposições cefalométricas para avaliação das mudanças dentárias. Sobreposições cefalométricas envolvem a avaliação de: mudanças na face global, mudanças na maxila e sua dentição, mudanças na mandíbula e sua dentição, quantidade e direção do crescimento condilar e rotação mandibular. Uma das formas usadas para determinar as mudanças que ocorrem no complexo dentofacial utiliza comparações de mensurações lineares e angulares em cefalogramas consecutivos. A maior desvantagem desse método é que não há como mensurar exatamente as mudanças atuais nas estruturas dento-faciais. Como exemplo, o ângulo SNA não representa somente as mudanças no ponto A, mas também mudanças espaciais que ocorrem na sela e no násio. É claro que, se valores angulares, lineares e proporções são mensurados e calculados, deveria existir a possibilidade de se ver essas mudanças; entretanto, isso consumiria grande tempo, sendo impraticável clinicamente. O uso de sobreposições seriadas de cefalogramas radiográficos que tenham sido tomadas em tempos diferentes é um bom método para determinar corretamente as mudanças relativas na face. Para uma interpretação significativa dessas sobreposições, elas têm sido registradas em áreas de referência estáveis. Infelizmente, áreas do complexo crânio-facial, que não mudam durante o período de crescimento, não são facilmente identificadas. Por outro lado, sobreposições cefalométricas realizadas em pacientes que têm seu

45 crescimento completado são provavelmente mais precisas. Para avaliar o movimento dos dentes maxilares em relação à parte basal da maxila, um grande número de métodos para sobreposição parcial maxilar tem sido sugerido, incluindo o seguinte: 1) sobreposição ao longo do plano palatino registrado na espinha nasal anterior (ENA); 2) sobreposição no soalho nasal com filmes registrados na superfície anterior da maxila; 3) sobreposição ao longo do plano palatino registrado na fissura pterigomaxilar; 4) sobreposição no contorno da fossa infratemporal e porção posterior do palato duro; 5) sobreposição no melhor ponto da estrutura palatal interna; 6) sobreposição nos implantes metálicos; 7) sobreposição estrutural na superfície anterior no processo zigomático da maxila. Baumrind et al. (1996) 5 usaram cefalogramas radiográficos de uma amostra de indivíduos com implantes metálicos para distinguir deslocamentos associados ao crescimento e ao tratamento ortodôntico de incisivos e primeiros molares superiores. Foi observado também mudanças locais dentro do periodonto provenientes das mudanças secundárias que são reflexos do crescimento sutural e aposicional de áreas ósseas distantes. Traçados foram sobrepostos na região anterior da base do crânio (ABC), nos implantes maxilares (IMP_MAX) e de acordo com a posição mais adequada das estruturas anatômicas maxilares sem referência nos implantes (A_MAX). Usando a sobreposição IMP_MAX, poderse-ia medir o deslocamento total de qualquer ponto de referência levando em consideração os efeitos de todas as mudanças ocorridas na aposição e reabsorção das superfícies superiores e anteriores do palato, enquanto usando a sobreposição

46 A_MAX, poder-se-ia medir totalmente o deslocamento local sem considerar a superfície de mudanças na aposição e reabsorção. Se subtraídas as segundas mensurações da primeira, o resultado seria uma direta mensuração dos efeitos das mudanças ocorridas por aposição e reabsorção. Esta estratégia permitiu quantificar e reportar a quantidade de acomodação que ocorre na movimentação de cada ponto de referência dental em associação com as mudanças na reabsorção e aposição que ocorrem por esse tempo nas superfícies superiores e anteriores do palato duro. Os autores relataram, ainda, que no crescimento do organismo não existem pontos fixos, exceto se houver o suporte que da origem da mensuração ser definida como zero. Embora algumas estruturas possam ser válidas para a mensuração do movimento de algum ponto, elas também mudam. A estabilidade de linhas de referência é extraordinariamente difícil para estipular situações em sistemas com crescimento. Concluíram que, apesar dos ortodontistas serem levados ao uso de implantes como a forma lógica e confiável para medir os efeitos do tratamento, essa pesquisa mostrou que, para indivíduos em crescimento, um tratamento em que foi mensurada a perda de ancoragem produz efeitos insignificantes quando mensurados, comparando-se a sobreposição anatômica e aquela realizada em implantes metálicos, apesar de haver diferenças pela remodelação óssea ocorrida na região de palato entre as tomadas iniciais e finais. Em 1997, Martins 37 discorreu sobre o crescimento geral da maxila após considerável revisão bibliográfica. Em relação à base do crânio, a maxila se desloca numa direção anterior e inferior com um grande componente de variação

47 individual. Esse crescimento anterior é um resultado da atividade do crescimento sutural e de aposição óssea nos processos alveolares e, principalmente, nas tuberosidades da maxila. Para a dimensão ântero-posterior (ENA-ENP), restrito dos 10 aos 15 anos, o crescimento mostra alterações de 0,62 mm/ano para meninas e 0,92 mm/ano para meninos. O crescimento vertical da maxila é um resultado combinado do deslocamento e da remodelação óssea promovidos simultaneamente pela atividade sutural e periostal. O autor afirmou ainda que sobreposições da maxila em estruturas de referência para precisos levantamentos dos movimentos dentários são ainda extremamente difíceis, com imagens de moderada qualidade oferecidas pelas radiografias cefalométricas atuais. Lopes (1999) 34 relatou pontos craniométricos e cefalométricos existentes na literatura, definindo cada um deles a partir de sua localização, e do autor que instituiu sua nomenclatura. Além disso, foram definidos importantes termos introdutórios ao estudo de pontos cefalométricos, como, antropologia, antropometria e pontos craniométricos. Os pontos cefalométricos e craniométricos relacionados a Ortodontia não são aceitos no âmbito geral; alguns são consagrados universalmente, outros possuem definição dúbia ou redundante, outros atendem a vaidade pessoal de seus membros e alguns poucos são criados por autores de reputação indiscutível. A definição de pontos de referência são extremamente dinâmicos, em franca expansão, estando longe de terminar aqui.

48 Sakima (2001) 49 desenvolveu um programa de computador chamado CRCProj para análise cefalométrica, que alia o uso da telerradiografia cefalométrica como material de diagnóstico e o uso de computação eletrônica e um instrumento de precisão (a mesa digitalizadora) para sistematizar a mensuração de ângulos e distâncias. O programa tem como principal qualidade permitir a análise dos resultados considerando-se o efeito da ampliação da imagem radiográfica causada pelo erro de projeção. Esse erro de projeção é inerente à técnica radiográfica e causa aumento sistemático da imagem radiográfica produzida, trazendo erros de interpretação do material de diagnóstico. O grau de ampliação da imagem é característico de cada aparelho radiográfico, e isso é revelado no programa. B. Telerradiografia em norma de 45 graus A telerradiografia em norma de 45 graus, também chamada de telerradiografia oblíqua, foi introduzida por Cartwright & Harvold 19 no ano de Essa radiografia é tomada no paciente com a cabeça orientada pelo plano de Frankfort e girada 45 graus em relação ao aparelho de raios X central e ao filme. Esta posição é padronizada, não havendo possibilidade de variação no grau da tomada, sendo utilizado o mesmo cefalostato da telerradiografia em norma lateral. Cartwright & Harvold (1954) 19 relataram o uso extenso de radiografias da cabeça no estudo da morfologia craniana, aumentado as questões no intuito de possibilitar melhoras na técnica radiográfica. Discorreram também sobre o uso de

49 alta kilovoltagem em cefalometria e descreveram a projeção oblíqua utilizando um modificado posicionador de cabeça de Thurow. A distância foco-filme, a kilovoltagem, a miliamperagem e o tempo de exposição foram definidos como 60, 120 Kv, 50 ma e 0,4 s, respectivamente, para uma aceitável projeção oblíqua. Desta forma seria obtido um detalhamento das estruturas do crânio, incluindo tecidos dentais altamente calcificados, ossos da base do crânio, osso nasal e espinha nasal anterior, como também certas áreas de tecido mole. A distância foco-filme e o alto grau de kilovoltagem implicaram em uma minimização da ampliação e distorção e diminuição no tempo de exposição. O gerador de raios X deveria ter uma capacidade mínima de 50 ma, 120 Kv e tempo calibrado para décimos de segundo. O cefalostato era não ajustável com relação à distância, fixado a uma parte do ouvido e com suporte do nariz, sendo ajustável para lateral, projeção oblíqua a 45 graus direita e esquerda e na posição pósteroanterior da cabeça. Por fim, afirmaram que, na projeção oblíqua, o ângulo entre o plano médio sagital e o filme é de 45, destacando a importância da vizualização dos dentes e da articulação têmporo-mandibular. Posen (1955) 46 mensurou pontos anatômicos, essenciais em seu estudo, e comparou essas mensurações com a tomada similar do filme oblíquo. Encontrou uma diferença de 0,5 mm na anterior, central e posterior ampliação da altura vertical. O autor destacou ainda vantagens do filme oblíquo, dizendo que seriam obtidas imagens de cada lado especificamente, possibilitando uma análise qualitativa dos mesmos. O estudo possibilitou certificar o tamanho real de cada

50 lado específico e a distorção radiográfica. O erro do traçado de estruturas bilaterais também seria reduzido quando comparado à telerradiografia em norma lateral. No ano de 1958, Hatton & Grainger 28 relataram sobre a segurança das mensurações em cefalogramas e demonstraram que o processo técnico de cefalometria é altamente refinado. Eles relataram que a rotação oblíqua não interferiu com a distância do sujeito alvo ou com a distância do eixo central de raios X para o filme, demonstrando uma magnificação 10% menor para filmes oblíquos. Concluíram ainda que as mensurações realizadas nas telerradiografias podem ser usadas para estudos comparativos caso eles tenham sido realizados com os mesmos tipos de plano da cabeça e tenha sido usado o mesmo equipamento. Barber et al. (1960) 2 afirmaram que os fatores de exposição para cefalometria foram discutidos por Cartwright & Harvold 19 e que os dados obtidos por esses autores poderiam servir como uma forma de referência para o estabelecimento de exposições de raios X em instalações individuais para equipamentos viáveis. Entretanto, os fatores de exposição com o equipamento citado neste artigo foram, para a radiografia oblíqua, de 1 s, 90 Kv e 15 ma para grupos na fase da dentadura mista. Destacaram ainda a visualização da ATM de apenas um lado, e ocasionalmente, de valor importante como substituto para raios X intra-orais de segmentos bucais onde cada filme não fosse viável em casos de

51 pacientes muito jovens. Desta maneira o filme oblíquo fornece uma média de qualidades para estudos rápidos de dentes. O uso da telerradiografia cefalométrica pode produzir avanços no campo da odontopediatria, ou, de outro modo, pode indicar a necessidade de mudanças nas formas presentes de tratamento. Em 1961, Barber et al. 1 realizaram um estudo para quantificar a magnitude de distorção e ampliação presente no que foi chamado pelos autores de filme oblíquo. Dez crânios foram usados em série com idades de 1 ano até adulto. Discos de solda de prata, com 0,03 polegadas de diâmetro, foram colocados e fixados em 11 locais de cada lado da mandíbula e em 8 posições de cada lado da maxila. Cada crânio foi orientado com a posição de Frankfort no cefalostato rotacionado 45 com o plano do filme pelo qual exposições foram tomadas dentro de 0,1 mm de precisão. Mensurações foram tomadas nas bases da maxila e da mandíbula. O fator de distorção e ampliação da mandíbula mudou de 0,64% para 5,15%, dependendo da área; ao mesmo tempo, mudanças na maxila ocorreram em 0,5% a 7,93%. Sendo assim, variou de osso para osso e para cada local dentro do próprio osso. A magnitude de distorção e ampliação para o filme oblíquo encontrada não foi maior que o normalmente relatado em cefalometria radiográfica. De fato, o grau de distorção para o filme oblíquo foi menos severo que aquele observado com o plano da cabeça em norma lateral básica. Concluíram que o uso do filme oblíquo fornece um método de validade para documentação e pesquisa.

52 Brown (1973) 17 escreveu sobre uma técnica de longa distância para a radiografia lateral oblíqua maxilar com menores distorções caso uma correspondente menor distância fosse utilizada. Além disso, essa técnica permitiu boa definição do terceiro molar até a região do canino do lado em que foi tomada a radiografia. O autor sugeriu uma variação da técnica realizando radiografias orientadas pelo lado do tubo e pelo lado do filme, permitindo assim imagens que forneceram informações detalhadas com relação aos dentes maxilares posteriores não irrompidos, com relação à sua presença, posição, inclinação e forma da superfície oclusal. A distância tubo-filme usada foi de 91 cm, com uma voltagem elétrica de 69 kv a 72 kv. A exposição foi de 0,5 s a 0,6 s com 300 ma. O acesso pela distal dos molares maxilares não irrompidos, tanto das imagens do lado do filme como do lado do tubo, em radiografias maxilares laterais oblíquas pode produzir informações úteis que não seriam tão válidas se tais dentes fossem vistos somente pelo lado do filme. Foram apresentados alguns casos que demonstravam isso. A precisão dessas radiografias foi mencionada por Suzuki et al. (1976) 51 quando as empregaram para avaliar o diâmetro mésio-distal de caninos e pré-molares não irrompidos, qualificando a visualização dos dentes posteriores como muito boas, mas relatando que os valores previstos necessitaram ser corrigidos por equações de regressão múltipla. Isto foi considerado uma desvantagem, por exigir muitos cálculos e por mostrar ser difícil o seu uso clínico.

53 Em 1980, Ono 44 estudou o relacionamento entre a erupção do primeiro molar permanente inferior e as alterações no crescimento de estruturas adjacentes em 16 crianças durante a erupção ativa dos dentes. Registros semestrais de telerradiografias em norma de 45 e da amostra dos dentes foram usados como material. A análise do fator (causa) com rotação ortogonal foi aplicada e o modelo das associações foi mostrado pelos seguintes fatores: proximidade, erupção, desenvolvimento da raiz, taxa de erupção, verticalização dos dentes e inclinação dentária. No ano de 1995, Paula et al. 45 constataram uma alta correlação dos diâmetros mésio-distais reais de caninos e pré-molares não irrompidos com aqueles previstos pelas telerradiografias em norma de 45 graus, considerando, porém, a necessidade de se fazer a correção radiográfica. O propósito do estudo desses autores foi: 1) determinar se essas telerradiografias podem ser usadas para predizer precisamente as larguras de caninos e pré-molares; 2) desenvolver um conjunto de tabelas de previsão para compensar a ampliação radiográfica; 3) comparar valores reais destes dentes com valores previstos obtidos por meio de telerradiografias em norma de 45 e por outros métodos, como Ballard & Wylie, Carey, Moyers e Tanaka & Johnston. Foram estudados modelos inferiores e telerradiografias em norma de 45 do lado direito. Apesar das médias similares, o método que demonstrou maior correlação com valores reais foi o radiográfico corrigido. Os autores afirmaram que: existem diferenças significativas entre o tamanho de caninos e pré-molares nos dois gêneros, mas não entre os lados direito

54 e esquerdo. O fator de magnificação na telerradiografia em norma de 45 é razoavelmente constante. Sakima (1997) 48 avaliou duas estratégias de tratamento da mordida profunda em 27 indivíduos com idades entre 11 e 15 anos. A amostra foi dividida em 3 grupos, sendo um controle e 2 experimentais. Utilizou telerradiografias em norma de 45 graus dos lados direito e esquerdo para verificar as alterações verticais e horizontais dos primeiros molares e primeiros pré-molares inferiores. As sobreposições dos traçados para observação das alterações dos posicionamentos dentários foram realizadas tomando-se como referência implantes metálicos de tântalo colocados em toda a amostra, e o plano oclusal da radiografia inicial foi utilizado para permitir a quantificação do deslocamento dos dentes posteriores com a confecção de coordenadas X e Y. Em 1997, uma metodologia semelhante foi utilizada por Fuziy 25 e Castro 20 para avaliação da movimentação de caninos e molares numa amostra composta de 25 indivíduos com maloclusões de classe I que necessitavam de extrações de quatro primeiros pré-molares. Foram comparadas 3 estratégias para retração parcial de caninos superiores e inferiores, e todos os indivíduos da amostra possuíam implantes metálicos de referência para sobreposições iniciais e finais.

55 No ano de 2000, Bronzi et al. 16 buscaram identificar estruturas anatômicas visíveis na telerradiografia em norma de 45 graus dos lados direito e esquerdo tomada a partir de crânio seco. Foram colocados marcadores de açocromo com 2 mm de diâmetro e sugeridos pontos anatômicos na maxila e na mandíbula a fim de verificar a localização correta das estruturas de referência naturais e a sua representação em cada lado da tomada radiográfica. Ainda como características do trabalho, foram realizados testes preliminares a fim de sugerir algumas regiões maxilares que pudessem ser utilizadas, como o contorno da órbita, o palato duro, o processo zigomático da maxila, a sínfise mentoniana, o ângulo mandibular, o corpo e a cabeça da mandíbula. O aparelho radiográfico em que foram tomadas as telerradiografias foi regulado devidamente em relação a tempo de exposição, kilovoltagem e miliamperagem para se obter imagens com contrastes adequados, possibilitando a visualização dos caracteres sugeridos na pesquisa. Foram identificados 22 pontos anatômicos, sendo estabelecido um padrão de identificação das estruturas anatômicas nas telerradiografias em norma de 45 graus dos lados direito e esquerdo a partir de marcadores posicionados em crânios secos. Towsend 54, também em 2000, descreveu um trabalho que visou avaliar o nível de concordância entre as radiografias interproximais e laterais oblíquas para o diagnóstico de cárie dentária com extensão a dentina. Foram selecionadas radiografias de 53 pacientes atendidos em uma clínica ortodôntica, sendo 52% homens e 48% mulheres, com idade entre 6 e 18 anos, totalizando 105

56 radiografias interproximais e 105 laterais oblíquas. As radiografias em questão foram apreciadas independentemente por dois dentistas, sendo a coincidência entre as radiografias laterais oblíquas e as radiografias interproximais quanto à presença de cáries expressas na forma de estudo de Cohen s Kappa. Os resultados sugerem uma coincidência de moderada para boa no diagnóstico feito usando as duas radiografias. Entretanto, os níveis estimados de reprodutibilidade foram menores para a radiografia lateral oblíqua em comparação aos reportados pela radiografia interproximal sozinha. Afirmou ainda que, em relação à radiografia lateral oblíqua, quando outros métodos não são possíveis, ela é muito indicada, podendo trazer informações adicionais com relação à cárie dental bem melhores que somente através de exame visual. Esses filmes podem também trazer vantagens sobre as radiografias interproximais com relação a uma visão geral do desenvolvimento da dentição, das estruturas circundantes e auxiliando o diagnóstico em outras ocasiões como, por exemplo, na perda de dentes e nas anomalias dentárias ou patologias periapicais. Terada (2001) 52 propôs-se investigar as alterações cefalométricas ocorridas na região de incisivos, primeiros pré-molares e primeiros molares inferiores durante o tratamento da mordida profunda com o arco base de Ricketts. O estudo foi prospectivo e a amostra consistiu de 19 indivíduos, na faixa etária de 11 a 15 anos, portadores de maloclusões de classe II, divisão 1, com mordida profunda de, no mínimo, 4 mm. Os indivíduos foram divididos em grupos: experimental e controle, todos possuindo implantes metálicos intra-mandibulares

57 de referência. As telerradiografias cefalométricas em norma de 45 graus foram tomadas dos lados direito e esquerdo, sendo uma tomada inicialmente e outra logo após o nivelamento dos incisivos inferiores com os dentes posteriores no grupo experimental e aproximadamente após seis meses no grupo controle. Foram verificadas, a partir da radiografia oblíqua, as alterações ocorridas no posicionamento de primeiros pré-molares e primeiros molares.

58 3. PROPOSIÇÃO

59 Proposição Os objetivos do presente trabalho são: 1- propor um cefalograma para o complexo nasomaxilar em telerradiografias em norma de 45 graus; 2- estabelecer pontos cefalométricos estáveis no complexo nasomaxilar que sirvam como parâmetro para sobreposições parciais em telerradiografias em norma de 45 graus; 3- avaliar se as imagens obtidas de telerradiografias do lado esquerdo são compatíveis com as do lado direito.

60 4. MATERIAL E MÉTODO

61 Material e método MATERIAL Foram selecionadas telerradiografias em norma de 45 graus dos lados direito e esquerdo de 25 indivíduos, portadores de maloclusões de classe I e II de Angle, sem distinção de sexo ou raça, pertencentes ao acervo de documentações ortodônticas do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. Como critério de inclusão esses indivíduos deveriam possuir 2 pares de telerradiografias cefalométricas em norma de 45 graus (Figura 1) direita e esquerda, com um intervalo de 8 a 16 meses entre a radiografia inicial e a final. A idade dos indivíduos variou de 12 a 17 anos, e todos deveriam possuir implantes metálicos tipo Björk na maxila (Figura 2), sendo dois na região de ápice de incisivos centrais abaixo da espinha nasal anterior de cada lado da sutura palatina mediana e outros dois nos processos zigomáticos da maxila. Esses implantes foram utilizados como referência na sobreposição de radiografias para se pesquisar estruturas anatômicas e pontos cefalométricos considerados estáveis.

62 FIGURA 1 Telerradiografia cefalométrica em norma de 45 graus FIGURA 2 Implantes metálicos presentes na maxila em telerradiografia cefalométrica em norma de 45 graus.

63 TABELA 1 Características da amostra estudada I idade em anos e meses Nº de indivíduos Maloclusões Idade (min. max.) Idade (méd.) Idade (D.P.) 25 Classe I e II de Angle 12a 6m 17a 14a 8m 1a 3m TABELA 2 Características da amostra estudada II intervalo de tempo em meses Nº de radiografias L.E / L.D / 20 Tipo de radiografia Intervalo (t 2 t 1 ) Min. - máx. Intervalo (méd.) Intervalo (D.P.) Telerradiografia em ,68 2,11 norma de 45 graus Os implantes metálicos são pinos de tântalo, de 0,5 mm de diâmetro e 1,5 mm de comprimento, totalmente inertes 8, 31. A aplicação desses pinos metálicos no osso maxilar foi realizada com o auxílio de alguns instrumentos. Os instrumentos consistiam de um cilindro e um pistão, na ponta do qual há um orifício com o mesmo diâmetro do pino. Um dispositivo de segurança limita o movimento do pistão ao comprimento do pino. Após anestesia local, o instrumento com o pino era posicionado no local desejado e, com uma batida seca de um martelo cirúrgico no instrumento, o pino ultrapassava parcialmente a cortical e o osso trabecular. Dessa forma, a posição do

64 implante não seria afetada pela remodelação que ocorre na superfície do osso no nível do periósteo. A pesquisa realizada foi retrospectiva e longitudinal; assim sendo, a amostra selecionada já continha os implantes metálicos, e os procedimentos com relação a princípios bioéticos de autonomia, beneficência e justiça já haviam sido realizados, estando o trabalho aprovado pelo comitê de ética da F.O.Ar. - UNESP. Com relação a critérios de exclusão, é possível destacar a qualidade das telerradiografias. Aquelas que não apresentavam condições para análise, por se apresentarem riscadas, com contraste inadequado e, ainda, com falta de alguma estrutura anatômica pelo posicionamento errôneo durante a tomada radiográfica, foram descartadas. Todas as radiografias foram tomadas em um mesmo aparelho de Rx da marca FUNK, modelo ORBITAL X-15, com 76 kv (kilovoltagem), 10 ma (miliamperagem) e 0,5 s (tempo de exposição), no Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP (Figura 3). Os pacientes foram radiografados em máxima intercuspidação habitual, tendo o plano horizontal de Frankfurt como referência paralelo ao solo; a distância foco-objeto era fixa e constante, de cinco pés ou milímetros; o foco representava a fonte dos raios X enquanto o objeto era a face do indivíduo no qual foi tomada a radiografia. A distância objeto-filme era a mais próxima possível, com o cefalostato corretamente posicionado a 45 graus para esquerda e para direita de forma exata e padronizada. O posicionamento da cabeça para obtenção da telerradiografia em norma de 45 graus fica numa situação

65 intermediária ao posicionamento das tomadas de telerradiografias em normas lateral e frontal (P.A.) (Figura 4). FIGURA 3 Aparelho FUNK ORBITAL X-15 utilizado para a realização das tomadas raiográficas da pesquisa. FIGURA 4 - Paciente posicionado para realização da telerradiografia em norma de 45 graus do lado direito.

66 Foram estudadas 70 telerradiografias em norma de 45 graus de 25 indivíduos, 50 do lado esquerdo e 20 do lado direito, todas estavam ordenadas em pares conforme o indivíduo, consideradas radiografias iniciais (t 1 ) e finais (t 2 ). Concordando com sugestão de estatístico, o estudo envolveu a nãoutilização da mesma quantidade de radiografias dos lados direito e esquerdo, por se acreditar não haver ganho ao se repetir o estudo em lados diferentes do mesmo paciente. Seria como, por exemplo, estudar-se a radiografia da mão direita e da esquerda. No entanto, para verificar se as imagens mais estáveis do lado esquerdo seriam as mesmas do lado direito, um estudo com 20 radiografias de cada lado foi realizado. Dessa forma, a amostra constituiu-se de 25 pares de telerradiografias cefalométricas em norma de 45 graus do lado esquerdo de diferentes indivíduos e de 10 pares do lado direito de alguns desses indivíduos sorteados aleatoriamente. Com a utilização de folhas de transparência, a fim de obter mensurações fiéis, permitindo uma visualização direta e adequada da radiografia, foram delimitados alguns pontos cefalométricos incluindo os implantes de referência. Para isso foram utilizadas caneta nanquim (preta) 0,3 mm e caneta para retroprojetor (vermelha) 0,5 mm. Os traçados cefalométricos foram realizados em ambiente escuro, com auxílio de um negatoscópio de tamanho adequado.

67 Ainda como materiais constituintes da pesquisa são destacados a utilização de uma mesa digitalizadora NUMONICS ACCUGRID a para digitação dos pontos cefalométricos, além do programa CRC proj b, que permitiu a transferência dos dados para um microcomputador e ainda minimizou efeitos, com relação a erros de projeção, a partir da correção da imagem radiográfica 49. A partir disso, os dados foram levados ao programa Excel em um microcomputador IBM e submetidos à análise estatística pelo programa estatístico SPSS c. MÉTODO A avaliação da estabilidade das estruturas anatômicas e dos pontos cefalométricos no complexo nasomaxilar foi realizada a partir de sobreposições cefalométricas na telerradiografia em norma de 45 graus, tomando-se como base os implantes metálicos de referência localizados na região maxilar. Foram traçadas, por meio de cefalogramas descritivos, as estruturas anatômicas mais visíveis. A radiografia oblíqua, por ser pouco utilizada, não possui um padrão de identificação e um traçado das estruturas anatômicas que se encontram numa projeção diferente em relação à telerradiografia em norma lateral. a Numonics Corporation, model A30TL.E. Montgomeryville, PA b CRC-PROJ (Cefalometria Radiográfica Computadorizada com Projeção de Erro). Programa desenvolvido por Paulo Sakima, Mestre em Ortodontia pela FOAr-UNESP, c SPSS/pc+ for windows 10.0, Advanced Statistics Pack Age for Social Scienses. SPSS, Inc, Chicago, Illinois

68 1. Cefalograma do Complexo Nasomaxilar A elaboração de um cefalograma foi realizada a partir da inspeção visual de várias radiografias. Tal procedimento foi realizado com extremo cuidado por quatro profissionais qualificados, dois na área de radiologia e outros dois em ortodontia, que observaram diferentes telerradiografias em norma de 45 graus que possuíam contraste suficiente para a construção de um desenho anatômico. A partir de um trabalho complementar realizado em crânio seco, foram estimados alguns pontos e áreas que pudessem ser representados na radiografia, auxiliando na confecção do cefalograma. Esse estudo paralelo em craniometria foi feito a partir de um crânio seco cedido pelo Departamento de Morfologia da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP, onde, por meio de esferas (marcadores) de aço-cromo d com 2 mm de diâmetro, foram sugeridos pontos anatômicos na maxila e mandíbula, certificando que as estruturas anatômicas e os pontos cefalométricos utilizados neste estudo eram realmente confiáveis 16. Foi estabelecido um padrão de identificação das estruturas anatômicas nas telerradiografias em norma de 45 graus dos lados direito e esquerdo a partir de marcadores posicionados em crânio seco (Figura 5) 16. Todo esse processo de identificação das estruturas anatômicas foi realizado com o auxílio de um radiologista. d Rolamentos Schaefer do Brasil LTDA. INA Sorocaba SP.

69 FIGURA 5 Telerradiografia em norma de 45 graus com marcadores posicionados em crânio seco. No entanto, pela presença de componentes musculares e tecidos moles, havia uma grande incidência de sobreposições de imagens, o que levava a um aproveitamento limitado das estruturas contidas e identificadas na craniometria. O cefalograma foi realizado com a utilização de folhas de transparência e, com dimensão de 21,0 cm x 29,7 cm. Em seguida foi traçado, sempre pelo mesmo operador, com a utilização de uma caneta nanquim de 0,3 mm de diâmetro, o desenho anatômico do complexo nasomaxilar (Figuras 6 e 7) contendo o contorno da órbita, uma linha da base do crânio, a região de processo zigomático, limites de seio maxilar, a maxila, o processo zigomático da maxila do lado oposto, o osso zigomático do lado oposto e a órbita do lado oposto, bem como o contorno dos implantes observados em cada radiografia. Após o término do traçado este era checado por outro examinador e em caso de não concordância em relação as estruturas anatômicas demarcadas, novo traçado era realizado. e Marca Retrofilme FG (100 folhas).

70 FIGURA 6 Cefalograma do complexo nasomaxilar sobre a telerradiografia em norma de 45 graus. FIGURA 7 Cefalograma da maxila, face média e plano oclusal com as coordenadas X e Y da telerradiografia em norma de 45 graus.