UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia

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1 UNISALESIANO Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium Curso de Fisioterapia Aline Lopes Jackeline Michele Pereira Raphaela Tremeschin Melo Viveiros INTERFERÊNCIA DOS MARCADORES LOCAIS E SISTÊMICOS DA DPOC NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES Lins-SP 2008

2 ALINE LOPES JACKELINE MICHELE PEREIRA RAPHAELA TREMESCHIN MELO VIVEIROS INTERFERÊNCIA DOS MARCADORES LOCAIS E SISTÊMICOS DA DPOC NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca examinadora do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, sob a Orientação da professora Dra. Márcia Maria Faganello Mitsuya e orientação técnica da Profª especialista Ana Beatriz Lima. Lins-SP 2008

3 L85i Lopes, Aline; Pereira, Jackeline Michele; Viveiros, Raphaela Tremeschin Melo Interferência dos marcadores locais e sistêmicos da DPOC na qualidade de vida dos pacientes / Aline Lopes, Jackeline Michele Pereira, Raphaela Tremeschin Melo Viveiros. Lins, p. il. 31cm. Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium UNISALESIANO, Lins-SP, para graduação em Fisioterapia, 2008 Orientadores: Márcia Maria Faganello Mitsuya; Ana Beatriz Lima 1. Fisioterapia. 2. DPOC. 3. Qualidade de Vida. 4. Reabilitação Pulmonar. I Título. CDU 615.8

4 ALINE LOPES JACKELINE MICHELE PEREIRA RAPHAELA TREMESCHIN MELO VIVEIROS INTERFERÊNCIA DOS MARCADORES LOCAIS E SISTÊMICOS DA DPOC NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES Monografia apresentada ao Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium para obtenção do título Bacharel em Fisioterapia. Aprovada em / /. Banca examinadora: Profª Orientadora: Márcia Maria Faganello Mitsuya Titulação: Doutora em Fisiopatologia em Clínica Médica da Universidade Estadual Paulista (UNESP) em Botucatu. Assinatura: 1º Prof (a): Titulação: Assinatura: 2º Prof (a): Titulação: Assinatura:

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho primeiramente a Deus. Obrigada senhor por estar sempre comigo nas horas mais difíceis e por ter me dado força para continuar nos momentos em que pensei em desistir, obrigada pela vida que me destes, pela minha família e por tudo que consegui nesta caminhada, pois sem você jamais teria conseguido. A minha mãe Rosa e minha Avó Conceição Dedico este trabalho a vocês que estiveram sempre ao meu lado me apoiando quando eu mais precisei, a vocês que não mediram esforços para eu conseguir chegar ate aqui, espero que um dia possa retribuir todo amor e dedicação que vocês tiveram comigo. Vó, obrigado por suas orações que tanto me ajudaram nessa conquista, e mãe, gostaria que soubesse que me orgulho muito de ser sua filha. Amo muito vocês, Obrigada por tudo!!!! Ao meu Avô( em memória) A você vô que mesmo não estando mais presente entre nòs ainda é muito importante em minha vida, pois sei que a onde estiver sempre estará olhando por mim, saiba que jamais te esquecerei. Te amo muito!!! Ao meu noivo Fabiano Obrigada por fazer parte da minha vida, por estar sempre ao meu lado principalmente nos momentos em que mais precisei, obrigada por não me deixar desistir diante das dificuldades, pela sua paciência nos momentos de estresses(que não foram poucos), você é muito importante em minha vida. Te amo muito!!!!! Ao meu irmão Daniel Dani quero que saiba que você é muito especial para mim, e que apesar da distancia você pode contar comigo sempre que precisar. Te amo!!! Aos meus tios Nadir e Cláudio Dedico este trabalho a vocês que me viram crescer e estiveram sempre presentes em minha vida, obrigada pela atenção e o carinho que vocês dedicaram a mim, pois sem a ajuda de vocês hoje eu não estaria aqui, que Deus lhes abençoe e retribua em dobro tudo que fizeram por mim. Amo vocês!!! A minha tia Maria Que mesmo de longe contribuiu para que eu pudesse chegar até aqui, obrigada por tudo e que Deus te abençoe!!! As minhas primas Francely, Francine, Francislene e Roberta Obrigada pelo apoio, pela compreensão e carinho dedicados a mim, vocês são pessoas muito especiais. Amo muito vocês!!! As minhas parceiras Jack e Rapha Foi muito bom conviver esses quatro anos com vocês, obrigada por fazerem parte de um momento tão importante em minha vida. Adoro vocês!!! Aline Lopes

6 DEDICATÓRIA Deus: Que me deu uma oportunidade única, me deu forças para suportar cada dia, cada minuto, me deu alegrias incontáveis, momentos inexplicáveis, me protegeu por todo esse tempo, que colocou pessoas certas nos momentos certos, que me amou incondicionalmente, mesmo eu não retribuindo-o de forma merecida. Que me fez e me faz acreditar que tudo é possível. Ao meu Pai João Antonio : Pessoa que mais amo nessa terra, minha inspiração, minha razão de viver, meu local seguro, agradeço a cada ensinamento, a cada briga, a cada minuto seu preocupado comigo. Você é meu herói, nunca esquecerei tudo que fez por mim. TE AMO... Meus irmãos: Carol, Pam e Asheley; me deram forças para sair de casa, estudar, riram comigo... choraram a cada despedida, fizeram contagens regressivas para esperar por cada volta... Lembrem-se... esse sonho não é só meu... É Nosso!!! República Bacatão: Foram os dois anos mais felizes da minha vida!!! Pessoas maravilhosas que ficarão guardadas para o resto da minha vida em meu coração... Antônio João, Maurício, Bruninha, Francielle, Susana... Saudades imensas desse tempo... Desejo à vocês muita sorte... Não esquecendo dos agregados. Amigos: Tomilli, Leandro, Alex (cunhado), Bruno, Nayara, Lucas, Neto; vocês fazem parte da minha vida e são muito importante para mim!!!!!! Amigos de sala: Sentirei saudades das conversas jogadas fora.. das bagunças no rancho... dos foras da Loka... do estresse da Jatobá... dos conselhos da Tata... do Murilo.. e Paula me batendo irritando... da Japa (Gabú) chorando comigo (Mudaram as estações...) dos bafões com a Thainá.( falta de energia... queda de moto).. das correrias da monografia (Rapha e Aline)... da Carol.. eterna parceirinha... da Mari brigando comigo... da Simone... Mê; e também dos que acabaram saindo : Gabi Canatta e Túlio... Vocês podem ter a certeza que ficarão sempre nas minhas recordações... Parceiras de TCC: Nunca vou esquecer os sufocos para que este trabalho pudesse ser concluído. As brigas com a Aline ( a gente sempre acaba se entendendo), com os bafos com a Rapha, (nossa e quantos), saiba que agradeço a Deus por vocês terem participado comigo para a realização deste trabalho, não poderia ter sido melhor, e podem acreditar, sentirei saudades, me perdoem por qualquer coisa pois afinal a UNIÃO FAZ A FORÇA!!!!! Amigos de Lins Quatro anos mudaram completamente a minha vida, cada pessoa que conheci aqui em Lins me ensinou alguma coisa, dar valor nas coisas realmente importantes. Descobri que nada que é feito com amor é sem valor, tem sempre alguém precisando de ajuda. Dedico este trabalho a todos os amigos de Lins que me ajudaram a vencer a saudade, e a realizar este sonho!!!! Jackeline Michele Pereira

7 DEDICATÓRIA Algumas pessoas marcam a nossa vida para sempre... umas porque vão ajudando na construção, outras porque nos apresentam projeto de sonhos e outras ainda porque nos desafiam a construí-los. Dedico... aos meus pais, Wagner e Angélica. A vocês que são em minha vida, meu alicerce. Que me deram estrutura moral, me deram oportunidade de ser feliz. Agradeço a vocês que souberam me encorajar diante das dificuldades nesta caminhada em busca do futuro e do conhecimento. Não importa as armadilhas que foram colocadas em meu caminho, vocês sempre foram a chave para desarmá-las. Num mundo cheio de incertezas... vocês são as exceções. Amo vocês.. obrigada por tudo!!...a minha irmã, Tayana. Ontem corríamos na rua, hoje corremos cada uma com a sua vida. Ontem apanhávamos de cinta, hoje apanhamos da vida. Ontem sonhávamos com o futuro, hoje cada uma constrói sua estrada. Sou muito orgulhosa de você!! Espero que seu sonho se realize assim como o meu está se concretizando. Saiba que poderá contar sempre comigo, assim como eu tenho certeza que poderei sempre contar com você! Um Beijo.....ao meu namorado, Matheus. Não esperava quando Deus colocou o melhor de seus anjos ao meu lado, aonde com ele veio o amor mais puro e incomum, trazendo também companheirismo, paciência, atenção, carinho, incentivo, força e segurança. Obrigada por fazer parte da minha vida, por estar ao meu lado tanto nos momentos alegres como também nos de tristeza. Amo você!...a minha avó, Toninha. Minha grande paixão... sempre junto comigo...desde os meus primeiros dias, os meus primeiros choros. Você é um anjo que reza por mim todas as noites. Agradeço a você que também me encorajou, me apoiou e incentivou para que realizasse esse sonho. Beijos......as minhas parceiras, Jack e Aline. Meninas, quero dizer que foi muito bom fazer esse trabalho com vocês. Que os nossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos que as grandes proezas da história foram conquistas do que se parecia impossível (Charlie Chaplin). Boa sorte pra vocês!! Raphaela Tremeschin Melo Viveiros

8 AGRADECIMENTOS A nossa orientadora Márcia Desde o começo sabíamos que ia ser você. Desde os primeiros contatos nos passou muita segurança e confiança. Não tinha como ser diferente, além de ser uma profissional extremamente competente é um exemplo de pessoa. Obrigada pela orientação, pelo apoio, incentivo e pelas broncas que foram fundamentais para nosso amadurecimento. Aos nossos pacientes Quantas vezes fomos colocadas diante de vocês e sem saber, vocês foram fundamentais para nossa formação e aprendizado. Quantas vezes confiaram em nós confidenciando problemas pessoais. Vocês foram fontes fundamentais para nosso trabalho. Sentimos muito pelas perdas que ocorreram durante o trabalho!!!! Dr. Maurício Galhardo e Bruna Rubi Pelas informações cedidas, e pela ajuda com os testes, Obrigada por tudo!!! Bia Por nos ensinar o caminho de um trabalho bem sucedido e pela atenção e tempo dedicado a nós!!! Bruna Mara, Bruna Carolina, Heitor, Urbano, Ana Paula, Everton Obrigada por muitas vezes segurarem a barra sozinhos, sem vocês certamente este trabalho não seria concluído. Eternos Agradecimentos!!!!! Aline, Jack e Rapha

9 Resumo Existem aproximadamente 7,5 milhões de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sendo que até 2020 esta doença será a terceira causa mundial de morte e quinta causa de incapacidade mundial. A DPOC tem como característica limitação crônica e progressiva do fluxo aéreo, tosse, dispnéia e expectoração crônica. É uma doença sistêmica sendo necessário o estudo de outras alterações nos pacientes, como o índice de massa corporal (IMC), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), sensação de dispnéia e capacidade de exercício. Esses quatro itens compõem o índice BODE (B: body mass index; O: obstruction airways; D: dyspnea; E: exercise capacity), considerado um indicador de morbi-mortalidade da doença. O objetivo deste estudo foi avaliar a interferência de marcadores locais e sistêmicos da DPOC na qualidade de vida dos pacientes. Foram avaliados 16 pacientes participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar, cuja análise da qualidade de vida foi realizada por meio dos questionários Short form 36, e Airways Questionnaire 20 (AQ20). Outras variáveis como a idade, sensação de dispnéia, força muscular periférica (dinamometria), distância percorrida em 6 minutos, estado nutricional (IMC), estadiamento da doença (espirometria) e comorbidades associadas (índice de Charlson), também foram avaliadas e correlacionadas com a qualidade de vida. Pacientes com idade mais avançadas, maior sensação de dispnéia e maior número de comorbidades associadas tiveram maior prejuízo na qualidade de vida. Palavras-chave: Fisioterapia, DPOC, Qualidade de Vida, Comorbidades.

10 ABSTRACT There are approximately 7,5 million holder the chronic obstructive lung disease (COPD), considering that until 2020 this disease will be the third cause world of death and the fifth cause of incapacity world. The COPD has as characteristics chronical and progressive limitation of the aerial flux, cough, dyspnea and chronical expectoration. It is a systematic disease being necessary the study of other changes on patients, like the index of body mass, the volume of exhalation forced in the first second, the sensation of dyspnea and the exercise capacity (BODE index components). These four items compose the BODE index (Body mass index, Obstruction airways, dyspnea, exercise capacity), considering an indicator of the diseases death rate. The objective of this study was to evaluate the interference of local and systematic markers of COPD in the patients quality of life. Sixteen patients who participate on the Lung Rehabilitation s Program were evatuated, which analyses of life s quality was achieved by the Short form Questionary 36, and the Airways Questionnaire 20. Some other variables like age, sensation of dyspnea, the peripheric muscles strength, the distance run in 6 minutes, nutritional state, showed the extension of disease and Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease and comorbities associated (Charlson Index), were also evaluated and co-related with life s quality ). Elderly patients, with higher sensation of dyspnea and the major number of comorbities associated, had the higher losses in the life s quality. Keywords: Physiotherapy, COPD, Quality of Life, Comorbities.

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Estadiamento da DPOC...16 Quadro 2: Classificação nutricional de adultos de acordo com o índice de massa corporal...21 Quadro 3: Classificação nutricional de idosos de acordo com o índice de massa corporal...21 Quadro 4: Valores de referência para o cálculo do índice BODE...22

12 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Dados demográficos de pacientes avaliados e suas respectivas médias e desvio padrão...24 Tabela 2: Valores de média e desvio padrão dos questionário de qualidade de vida avaliados...24 Tabela 3: Valores de correlação de Pearson das variáveis correlacionadas com qualidade vida...26

13 LISTA DE SIGLAS AQ20 - Airways Questionnaire 20 ATS - American Thoracic Society BDI - Basal Dispnea Index BODE - Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercice capacity CVF Capacidade vital forçada DP6 - Distância percorrida em 6 minutos f - Freqüência respiratória FC - Freqüência cardíaca PA Pressão arterial GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IMC - Índice de massa corporal IL8 - Interleucina 8 LAEF - Laboratório de avaliação de esforço físico. LTB4 - Leucotrieno B 4 MD - Mão dominante MMRC - Medical Research Council Modificado OMS - Organização Mundial de Saúde PRP - Programa de reabilitação pulmonar SF - 36 Short form-36 SPO 2 Saturação de pulso de oxigênio TNF Fator de NecroseTumoral Alfa VEF 1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo

14 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CONCEITOS PRELIMINARES Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF 1 ) Dispnéia Depleção Nutricional Tolerância ao Exercício Comorbidades Reabilitação Pulmonar O EXPERIMENTO Material e métodos Material Métodos Medical Research Council Modificado (MMRC) Basal Dyspnea Index (BDI) Distância Percorrida em 6 minutos (DP6) Short Form - 36 (SF36) Índice de Massa Corporal (IMC) Dinamometria Índice BODE Índice de Comorbidade de Charlson Airways Questionnaire 20 (AQ20) Resultados Discussão Conclusão...30 REFERÊNCIAS...31 APÊNDICE...35 ANEXOS...37

15 INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) será a terceira principal causa de morte e a quinta causa de incapacidade em todo o mundo até (LOPEZ; MURRAY, 1998). Entretanto, em indivíduos acima de 40 anos de idade, a DPOC é considerada a quinta maior causa de morte no Brasil (PRADO; RAMOS; DO VALE, 2005). Existem aproximadamente 7,5 milhões de portadores de DPOC de acordo com a Sociedade Brasileira de Tisiologia e Pneumologia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2000). A Organização Mundial de Saúde (OMS), afirma que a prevalência de DPOC está aumentando, tornando-se um grande desafio para a assistência médica futuramente e constituindo-se um grave problema de saúde pública (SILVA, 2001). A DPOC é caracterizada pela limitação crônica e progressiva do fluxo aéreo não totalmente reversível associada à resposta inflamatórias anormal dos pulmões à inalação de partículas e gases tóxicos (PAUWELS, 2001). Possui como característica manifestações clínicas inespecíficas e variáveis; incluindo principalmente, tosse, expectoração crônica e dispnéia (SILVA, 2001). A dispnéia é o sintoma mais importante em pacientes com DPOC e um dos fatores que interferem na qualidade de vida. É uma sensação subjetiva de desconforto respiratório que varia de acordo com a intensidade, fatores psicológicos, sociais, ambientais e fisiológicos (ATS, 1999). A DPOC é uma doença sistêmica sendo necessário acompanhar outras alterações nos pacientes, como o índice de massa corporal (IMC), o grau de obstrução do fluxo aéreo com o VEF 1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), dispnéia e a capacidade de exercício. Esses quatro fatores juntos compõem o Índice BODE (B: body mass index; O: obstruction airways; D: dyspnea; E: exercise capacity), considerado melhor indicador de morbimortalidade em pacientes com DPOC (CELLI et al., 2004). Levando-se em consideração a influência desses múltiplos fatores, o objetivo geral desse estudo foi avaliar a interferência dos marcadores locais e sistêmicos da DPOC na qualidade de vida dos pacientes.

16 Definir a qualidade de vida é complexo, principalmente pela sua alta subjetividade; porém a qualidade de vida está relacionada como a satisfação diante situações consideradas importantes tendo relação entre o que se tem como meta e o que é alcançado (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999). Esta pesquisa se propõe a uma investigação na área de Pneumologia, com o intuito de avaliar a interferência dos marcadores locais e sistêmicos na qualidade de vida de portadores de DPOC que participam do Programa de Reabilitação Pulmonar no Centro Universitário Católico Salesiano Auxillium. Este estudo será norteado pelo seguinte problema: De que maneira a os marcadores locais e sistêmicos interferem na qualidade de vida de portadores de DPOC? Segundo Hajiro et al., (1999), a dispnéia e a limitação ao fluxo aéreo são indicadores importantes na qualidade de vida em portadores de DPOC. A dispnéia é um sintoma relacionado à limitação de atividades físicas e sociais; sendo indicador de grande mortalidade (GOMES et al., 2006). A limitação do fluxo aéreo é mensurada por meio da espirometria, que aponta uma diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo, sendo que valores baixos de VEF 1 permitem classificar a doença de acordo com a gravidade. Os valor de VEF 1 é diretamente proporcional ao mau prognóstico da doença (SILVA, 2001). De acordo com o GOLD 2006 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) o estadiamento da doença varia de 0 à IV, com denominações de pacientes em risco, DPOC leve, DPOC moderada, DPOC grave, e DPOC muito grave. O déficit nutricional é comum em portadores de DPOC, alterando a função músculo esquelética (FERREIRA et al., 2001). Pacientes com perda de peso, além do déficit nutricional desenvolvem maior intensidade de dispnéia quando comparado à pacientes sem alteração de massa corporal, mesmo com limitação de fluxo aéreo semelhante (SAHEBJAMI et al., 1993). Reduções do peso corporal abaixo de 90% do peso total, e baixos valores de IMC são considerados, independente da gravidade da doença, como fatores prognósticos negativos (RODRIGUES, 2003). A perda de massa magra corporal pode trazer como conseqüências disfunções musculares periféricas e diminuição da capacidade para realizar exercícios prejudicando a qualidade de vida (MARQUIS et al., 2002). A

17 capacidade de exercício é fator importante em portadores de DPOC, pois normalmente está alterada, com déficit funcional, sendo um importante indicador da morbidade e mortalidade (RODRIGUES, 2003). Uma menor dificuldade em realizar atividades físicas diária está diretamente ligada ao melhor desempenho na distância percorrida em 6 minutos (DP6) (DOURADO et al., 2004). As manifestações sistêmicas da DPOC e a limitação ventilatória são refletidas na DP6, sendo que a distância e o tempo caminhado correlacionam-se com a sobrevida e mudanças espirométricas desses pacientes (FREITAS; PEREIRA; VIEGAS, 2007). 1 CONCEITOS PRELIMINARES 1.1 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A DPOC é definida como uma obstrução crônica ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, sendo esta uma doença respiratória prevenível e tratável. (DOURADO et al., 2006). A patogênese da DPOC se apresenta por inflamação crônica pulmonar (vias aéreas, parênquima e vasculatura pulmonar), com o aumento do número de macrófagos, linfócitos T e neutrófilos em várias partes dos pulmões. Ocorre também ativação de várias células inflamatórias, liberando mediadores Leucotrieno B4 (LTB4), Interleucina (IL8), Fator de Necrose Tumoral (TNF ), que, consequentemente, lesam as estruturas pulmonares, mantendo a inflamação. Há também um desequilíbrio entre protease e anti-protease e o estresse oxidativo, contribuindo ainda mais para o aparecimento das lesões pulmonares (RODRIGUES, 2003). O diagnóstico clínico da DPOC leva em consideração qualquer paciente com tosse produtiva e crônica, dispnéia e exposição a fatores de risco. Esse diagnóstico é confirmado pela espirometria, com resposta pós broncodilatador de VEF 1 / CVF < 0,70 e VEF 1 < 80% (GOLD, 2006). O tabagismo é considerado o principal fator de risco, responsável por cerca de 90% dos casos, entretanto, outros fatores também são importantes, como: idade, gênero e fatores sócio-econômicos (SILVA, 2001).

18 Os sinais crônicos da DPOC são: dispnéia, sibilos, tosse, expectoração e intolerância ao exercício associada à depressão e ansiedade, sendo estes responsáveis por prejuízo na qualidade de vida (JONES, 2001). A DPOC apresenta-se com manifestações sistêmicas, incluindo depleção nutricional, disfunção músculo esquelética com conseqüente intolerância ao exercício e manifestações relacionadas à comorbidades (DOURADO et al., 2006). 1.2 Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF 1 ) Jardim; Oliveira; Nascimento, (2006) afirmam que o VEF 1 é considerado um marcador de fácil disponibilidade e altamente reprodutível. Um valor de VEF 1 pós-broncodilatador menor que 80% em combinação com o VEF 1 /CVF menor que 0,70 confirma o diagnóstico de DPOC. (RODRIGUES, 2003). Segundo GOLD (2006) a DPOC é classificada de acordo com o quadro abaixo: Quadro 1: Estadiamento da DPOC. Estádio Denominação Características 0 Em risco Caracterizada por tosse crônica e produção de escarro, com espirometria dentro dos limites normais. I DPOC leve VEF 1 /CVF < 0,70 VEF 1 80% do previsto II DPOC moderado VEF 1 / CVF < 0,70 50% VEF 1 <80% do previsto III DPOC grave VEF 1 /CVF < % VEF 1 <50% do previsto IV DPOC muito grave VEF1 < 30% do predito, ou presença de insuficiência respiratória ou sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita Fonte: GOLD, 2006.

19 Segundo Celli et al., (2004) o VEF 1 é indispensável para o diagnóstico e análise da gravidade da doença, considerado um bom marcador de progressão da doença e mortalidade. 1.3 Dispnéia Dispnéia é definida como desconforto respiratório com sensações distintas, com intensidade variável associado a fatores psicológicos, fisiológicos, sociais e ambientais (ATS, 1999). De acordo com GOLD 2006, a dispnéia é progressiva, geralmente piora com exercício e está presente durante atividades diárias. A dispnéia geralmente é secundária à desnutrição e está diretamente ligada à capacidade de realizar exercícios e deteriorização da qualidade de vida. 1.4 Depleção Nutricional A depleção nutricional é observada em pacientes portadores de DPOC. Mesmo com várias etiologias propostas, os mecanismos envolvidos ainda não estão totalmente esclarecidos (WOUTERS, 2000). A composição corporal é um importante fator extra-pulmonar, regulador do risco de limitação funcional (EISNER et al., 2007). Diminuição da massa magra do corpo tem se associado com o aumento de mortalidade e prejuízo na qualidade de vida (LANDBO et al., 1999). 1.5 Tolerância ao Exercício O paciente portador de DPOC pode ter redução importante de sua capacidade de exercício, sendo conseqüência de vários fatores, como: hiperinsuflação pulmonar e aumento do metabolismo muscular glicolítico. O descondicionamento físico é progressivo e associado á inatividade. (MARIN, 2001). A fraqueza muscular periférica é comum em portadores de DPOC (RODRIGUES, 2003). Estudos mostram que a capacidade de realizar

20 exercícios está relacionada diretamente com a qualidade de vida dos pacientes portadores de DPOC (TSUKINO, 1996). 1.6 Comorbidades As comorbidades são doenças que podem acometer gravemente pacientes com uma doença crônica instalada. As principais comorbidades são: anomalias músculo esqueléticas, depleção nutricional, infarto, angina, infecções respiratórias, diabetes, depressão, câncer, anemia, fraturas ósseas (GOLD, 2006). De acordo com Charlson (1994), quanto maior a quantidade de doenças associadas à DPOC, o risco de morte aumenta concomitantemente em 6 vezes. 1.7 Reabilitação Pulmonar A Reabilitação Pulmonar é um programa multiprofissional de cuidados a pacientes com disfunção respiratória crônica, que engloba tratamento farmacológico, nutricional e fisioterapêutico, além de recondicionamento físico e apoio psicossocial. (ZAMBONI, 2006). Os principais objetivos da Reabilitação Pulmonar são a redução dos sintomas, redução de perda funcional, melhora de atividades físicas e sociais, melhorando, consequentemente, a qualidade de vida. (RODRIGUES, 2003). 2 O EXPERIMENTO 2.1 Material e Métodos Material Foram avaliados 16 pacientes de ambos os gêneros portadores de DPOC em estadiamento I, II, III e IV da doença. O presente estudo foi realizado na quadra poliesportiva do Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium de Lins (Unisalesiano), 2 vezes por

21 semana, no período matutino das 8:00 ás 9:00 de Fevereiro à Julho de 2008, durante o Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP), onde foram avaliadas as seguintes variáveis: qualidade de vida, sensação de dispnéia, força muscular periférica (membros superiores) e estado nutricional. Foram utilizados 2 cones para marcar um trajeto de 30 metros para realização do TC6, dinamômetro da marca Jamar Bolenglrook IL para mensuração de força muscular periférica, oxímetro digital portátil (Onyx) para a monitoração da saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), esfigmomanômetro da marca Premium tamanho adulto (23-28 cm), estestocópio (Premium) e cronômetro digital (Apalding) Métodos Os 16 pacientes foram avaliados através de questionários de Qualidade de Vida Short Form - 36 (SF36) e Airways Questionnaire 20. Outros questionários foram utilizados para avaliar a interferência dos marcadores locais e sistêmicos da DPOC.. Para avaliar a intensidade da dispnéia, foram utilizados a escala Medical Research Council Modificado (MMRC) e o Basal Dyspnea Index (BDI). Para a análise das comorbidades foi utilizado o Índice de Comorbidade de Charlson. Para verificar a capacidade de exercício foi utilizado o teste de distância percorrida em 6 minutos (DP6). Para verificar a força de músculos periféricos foi utilizado a dinamometria. O Índice de massa corporal (IMC) foi avaliado no Laboratório de Avaliação do Esforço Físico (LAEF) onde foi mensurado a estatura e peso corporal. A espirometria foi verificada pelo médico Pneumologista do PRP, para o diagnóstico e estadiamento da doença. Após a coleta destes dados, utilizou-se o índice BODE, que tem sido indicador de morbi-mortalidade em vários estudos em portadores de DPOC Medical Research Council Modificado (MMRC)

22 A escala de dispnéia MMRC é utilizada para estabelecer a intensidade da dispnéia na vida diária do paciente. É uma escala de 5 pontos (0-4) baseando-se nos graus das diferentes atividades que levam à falta de ar, variando entre 0 (o paciente não se sente incomodado com a falta de ar a não ser quando submetido a exercícios vigorosos) a 4 (o paciente sente muita falta de ar ao sair de casa e até mesmo nos mínimos esforços). Quanto maior o valor numérico da escala, relatado pelo paciente, maior a sensação de dispnéia (MAHLER; WELLS, 1988) Basal Dyspnea Index (BDI) Esta escala é composta por 3 domínios que avaliam a sensação de dispnéia: a incapacidade funcional, magnitude da tarefa e magnitude do esforço. Cada um desses componentes avaliados varia em uma pontuação de 0 a 4. Um escore mais elevado representa melhor desempenho quanto aos sintomas. O escore total (zero a doze) foi obtido somando-se os escores dos três domínios (MAHLER et al., 1984) Distância Percorrida em 6 minutos (DP6) Este teste foi realizado de acordo com os critérios da ATS (2002) onde o paciente caminhou por 6 minutos em um corredor de 30 metros, com incentivo verbal padronizado do avaliador. Antes e após o teste foram mensuradas a saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), pressão arterial (PA), freqüência cardíaca (FC) e freqüência respiratória (f), escala de Borg para dispnéia e cansaço em membros inferiores. Ao final do teste foi mensurada a distância percorrida em metros Short Form - 36 (SF36) A qualidade de vida foi avaliada pelo SF-36. É um instrumento genérico com oito domínios de abordagem, cinco dessas (capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade) definem qualidade de

23 vida como ausência de limitação com escore de 100 pontos, indica um paciente sem problemas de saúde. As outras três áreas (saúde mental, aspectos sociais e aspectos emocionais) são bipolares e medem o estado positivo ou negativo com relação à vida; para essas três áreas um escore de 50 a 100 indica ausência de disfunção com um estado positivo de saúde (CICONELLI et al., 1999) Índice de Massa Corporal (IMC) O IMC é um índice fácil, prático e de grande importância, pois um estado nutricional comprometido pode interferir diretamente ao progresso da doença. Foi calculado por meio da fórmula clássica de Quetelet, da seguinte forma: (IMC = peso [Kg] / estatura [m 2 ] ). A classificação utilizada segue a indicação da OMS (WHO, 1997) para adultos até 60 anos (quadro 02). Quadro 2: Classificação nutricional de adultos de acordo com o IMC Classificação Nutricional IMC Magreza 18,5 Eutrofia >18,6<24,9 Pré-obesidade >25<29,9 Obesidade 30 Fonte: OMS / Who, 1997 A partir dessa idade é utilizada uma forma de classificação diferente, proposta por (LIPSCHITZ, 1994) (quadro 03). Quadro 3: Classificação Nutricional de idosos de acordo com IMC Classificação Nutricional IMC Magreza 22 kg/ m 2 Eutrofia 22<27 kg/ m 2 Excesso de peso 27 kg/ m 2 Fonte: Lipschitz, 1994.

24 2.1.8 Dinamometria Com o uso de um dinamômetro foi estimada a força de preensão palmar da mão dominante (MD). O paciente manteve-se em pé com o membro superior avaliado em extensão de cúbito e flexão de ombro a 90º e antebraço em posição neutra. Foram realizados três testes, sendo considerado o maior valor das três mensurações (DOURADO et al., 2003) Índice BODE O índice BODE é simples de calcular, sendo um indicador de morbimortalidade. As variáveis do índice são: VEF 1, DP6, Escala de Dispnéia MMRC e IMC. O escore total deste índice varia de zero a dez; quanto maior a pontuação, pior o prognóstico (CELLI et al., 2004) Quadro 4: Valores de referência para o cálculo do índice BODE: Pontos no índice BODE Variáveis VEF 1 (%) do predito DP6 (m) MMRC escala de dispnéia IMC (Kg/m 2 ) >21 21 Fonte: Celli et al., Índice de Comorbidade de Charlson O índice de Charlson é um índice de comorbidade, que utiliza condições clínicas, anotadas como diagnósticos secundários para medir a gravidade da doença e ponderar seu efeito sobre o prognóstico do paciente. Para cada condição clínica, foi estabelecida uma pontuação com base no risco relativo. Para cada patologia é dada uma pontuação. Para infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença vascular periférica, doença cerebrovascular, demência, doença pulmonar crônica, doença do tecido conjuntivo, úlcera

25 péptica, doença do fígado (leve) e diabetes foi dada pontuação 1. Para hemiplegia, doença renal (moderada a grave), diabetes com prejuízo orgânico, tumor, leucemia e linfoma é dada a pontuação 2, e para doença do fígado (moderada - grave) é dado 3 pontos, e 4 pontos para tumor sólido metastásico ou síndrome da imunodeficiência adquirida. O escore total foi dado pela soma das patologias e do fator idade, adicionando-se 1 ponto para cada década de vida (CHARLSON et al., 1994) Airways Questionnaire 20 (AQ20) O AQ20 é um questionário rápido, usado para a análise do estado de saúde e qualidade de vida em pacientes portadores de doenças obstrutivas das vias aéreas, com 20 questões com respostas objetivas (Sim, Não e Não se aplica) analisando o efeito da doença pulmonar na vida diária do paciente. (CAMELIER et al., 2003).. De acordo com Moura, (2005) cada resposta afirmativa corresponde a cinco por cento, quanto maior o percentual de respostas afirmativas respondidas, pior a qualidade de vida. 2.2 Resultados Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética E Pesquisa (CEP), Unisalesiano, protocolo número 101 e apresentação do termo de consentimento foi realizado a pesquisa com um grupo de 16 pacientes de ambos os gêneros sendo 13 homens e 3 mulheres. A qualidade de vida de cada participante foi determinada a partir das análises das respostas de dois questionários: o SF-36 e o AQ 20. A pesquisa também levou em consideração outros parâmetros englobando as variáveis espirométricas (VEF 1, CVF,VEF 1 /CVF) o índice BODE, a força muscular periférica (DP6 e dinamometria), idade, escalas de dispnéia MMRC e BDI, IMC, estadiamento (GOLD) e índice de Comorbidade de Charlson. Os principais dados obtidos estão apresentados na tabela 1.

26 Tabela 1: Dados demográficos dos pacientes avaliados e suas respectivas médias e desvio padrão. Variáveis N = 16 Idade 73 ± 10,04 VEF 1 (%) 51,05 ± 19,27 CVF (%) 81,37 ± 21,66 VEF 1 /CVF (%) 62,96 ± 19,36 GOLD (estadiamento ) 3 ± 1,11 IMC 23,0 ± 3,93 Dinamometria 35 ± 10,66 MMRC 2 ± 1,26 BDI 6 ± 3,4 DP6 417 ± 101,31 Índice BODE 2,68 ± 2,35 Índice Charlson 4,29 ± 0,98 Fonte: Elaborado pelas autoras, Para o estudo das correlações entre as variáveis e os questionários de qualidade de vida, foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson. Os valores de media e desvios padrão encontrados estão apresentados na tabela 2 a seguir: Tabela 2 : Valores de média e desvio padrão dos questionários de qualidade de vida avaliados: Questionários utilizados N = 16 AQ20 (%) 48,23 ± 21,57 SF-36 Capacidade funcional 48,52 ± 29,08 Aspectos físicos 79,41 ± 39,76 Dor 74,47 ± 27,93 Estado geral de saúde 64,35 ± 29,57

27 Vitalidade 65,29 ± 22,60 Aspectos sociais 88,28 ± 23,92 Aspectos emocionais 72,54 ± 44,46 Saúde mental 75,05 ± 18,30 Continuação Fonte: Elaborado pelas autoras, Os questionários AQ20 e SF- 36 foram analisados separadamente; sendo os mesmos correlacionados com cada uma das variáveis coletadas. Ao analisar o AQ20 com a variável idade, verificou-se que idades mais avançadas indicam maior prejuízo na qualidade de vida. Ao se avaliar o AQ20 com a escala de dispnéia MMRC, obteve-se uma correlação positiva, consequentemente, quanto maior a intensidade da dispnéia, maior o prejuízo na qualidade de vida. Quando o AQ20 foi correlacionado com o BDI houve uma correlação negativa, consequentemente, um número baixo de BDI equivale a um maior prejuízo na qualidade de vida. Comparando o AQ20 com o índice de Charlson obteve-se uma correlação negativa,ou seja, à medida que aumenta o número de comorbidades, há respectivamente, um prejuízo na qualidade de vida. Na análise do AQ20 com o índice BODE, observou-se que conforme o índice BODE aumenta, a qualidade de vida é prejudicada. Ao correlacionar o AQ20 com o estadiamento da doença (GOLD) verificou-se que a qualidade de vida é mais prejudicada à medida que a gravidade da doença aumenta. Ao analisar o AQ20 com a dinamometria, DP6 e com o IMC não houve alterações significativas. Ao analisar os 8 domínios do questionário SF-36 com a variável MMRC, o domínio Capacidade Física obteve correlação negativa. O domínio Vitalidade também obteve uma correlação negativa ao ser analisado com a mesma variável, consequentemente, quanto maior do MMRC, menor a Capacidade Física e Vitalidade dos pacientes. Os domínios Aspectos Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental não obtiveram nenhum resultado significativo. Ao correlacionar todos os domínios com a variável BDI, o domínio Capacidade Física, Estado Geral de e a Vitalidade tiveram uma significância positiva apontando que um número elevado de BDI, equivale a uma melhora

28 nesses 3 domínios. Os Domínios Saúde Mental, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais, Dor e Aspectos Físicos não obtiveram valores significativos. Ao analisar os domínios com o índice BODE, apenas o quesito vitalidade teve valor estatisticamente significativo, mostrando que à medida que o índice BODE aumenta, há um maior prejuízo na qualidade de vida. Ao analisar o SF- 36 com o GOLD, Idade, VEF 1 (%), VEF 1 /CVF (%), dinamometria, DP6, IMC e índice Charlson não houve alterações significativas. Estes dados estão demonstrados na tabela 3. Tabela 3: Valores de correlação de Pearson das variáveis correlacionadas com qualidade vida: Variáveis Valor de r Valor de p AQ20 AQ20 x idade -0,56 0,02 AQ20 x MMRC 0,81 <0,01 AQ20 x BDI -0,87 <0,01 AQ20 x Índice Charlson -0,59 0,01 AQ20 x índice BODE 0,55 0,03 AQ20 x GOLD (estadiamento) 0,56 0,02 SF36 Capacidade Funcional x MMRC -0,61 <0,01 Vitalidade x MMRC -0,60 0,01 Capacidade Funcional x BDI 0,64 <0,01 Estado Geral de Saúde x BDI 0,58 0,01 Vitalidade x BDI 0,72 0,001 Vitalidade x índice BODE 0,61 0,01 Fonte: elaborado pelas autoras 2.3 Discussão A qualidade de vida é a quantificação padronizada do impacto de uma doença em atividades diárias básicas, assim como o bem estar do paciente (JONES; QUIRK; BAVEYSTOCK, 1991). O uso de questionário-padrão para

29 avaliar a qualidade de vida permite uma comparação objetiva de intervenções realizadas em portadores de pneumopatias crônicas. Comparando-se o grau de obstrução brônquica com o AQ20, no presente estudo chegou-se a conclusão que a qualidade de vida é prejudicada à medida que a gravidade da doença aumenta. Segundo Tsukino et al.,(1996) a literatura afirma que o VEF 1, assim como a VEF 1 /CVF apresentam apenas pequenas correlações com indicadores de qualidade de vida. Os achados de Sthal et al., (2005), mostraram resultados semelhantes com este estudo analisando a associação de saúde e qualidade de vida com a gravidade da doença com o uso de parâmetros diferentes de questionários, concluindo que o VEF 1 tem grande interferência na qualidade de vida. Achados de Esteban et al., (2006); observou a importância do VEF 1 no diagnóstico e gravidade da DPOC, analisando-a como uma doença sistêmica e possíveis interferências na qualidade de vida com uso de questionários padronizados chegando à conclusão que nenhuma comorbidade influenciou significativamente o resultado final. No presente estudo não houve correlação entre IMC e qualidade de vida, diferente do estudo de Landbo et al., (1999) que afirmaram que a diminuição da massa magra corporal tem sido associada a menor capacidade de exercício, aumento da mortalidade e prejuízo na qualidade de vida. Segundo Dourado et al., (2004), isso pode ser explicado por possíveis problemas metodológicos, como a difícil determinação das variáveis ideais para caracterização do estado nutricional ou a pequena quantidade de amostra em relação a grande quantidade de variáveis avaliadas. Os achados de Mahler et al., (1992) observaram correlações significativas entre indicadores de qualidade de vida e a capacidade de realizar exercícios nos portadores de DPOC. Em estudo feito por Bernard et al., (1998) chegaram a conclusão que pacientes com DPOC, ao serem comparados com o grupo controle apresentam redução significativa de força de membro superior e inferior. Quando analisamos o AQ20 e o SF-36 com as variáveis dinamometria e DP6, elas não mostraram nenhuma interferência na qualidade de vida desses pacientes. No trabalho de Moreira et al., (2001) verificou-se que a capacidade de exercício melhora após PRP. Isso poderia explicar o motivo da ausência de diferenças significativas; uma vez que os pacientes analisados nesse estudo

30 fazem parte de um programa semanal de Reabilitação Pulmonar; cujo intuito deste é promover melhoras na realização de atividades diárias, qualidade de vida, condicionamento físico e dispnéia. Com este estudo observou-se que o AQ20 indicou que idades mais avançadas demonstram maior prejuízo na qualidade de vida. Entretanto este resultado não foi encontrado no questionário SF36. Estudos de Sthal et al., (2005) afirmam que a variável idade quando comparada ao SF-36 possui pouca influência na qualidade de vida. Ao analisarmos o índice de comorbidade Charlson com o AQ20, o presente estudo mostrou que à medida que o índice Charlson aumentou, houve um prejuízo na qualidade de vida. Já o SF-36 não interferiu significativamente. A Capacidade Funcional, Estado Geral de Saúde e Vitalidade (SF-36) quando comparado com a variável BDI mostrou quanto maior o BDI, melhor a qualidade de vida relacionado a estes 3 domínios. O presente estudo mostrou que à medida que o escore do BDI aumenta, a qualidade de vida também melhorou. Quando comparado com o AQ20 com o BDI, à medida que o BDI diminuiu, houve maior prejuízo na qualidade de vida. Mahler et al., (2008) ao estudar as avaliações clínicas da dispnéia, funções pulmonares fisiológicas e estados geral de saúde em portadores de DPOC com o uso do BDI e VEF 1 ; chegou a conclusão que o BDI influencia na percepção do estado geral de saúde, saúde mental, considerado preditor independente de funcionamento físico e social. No presente estudo o AQ20 e a variável MMRC mostraram que quanto maior o MMRC, maior o prejuízo na qualidade de vida. Também houve correlação interferência dos domínios Capacidade Funcional e Vitalidade (SF- 36) com o MRC e MMRC. Francés et al., (2008), estudou o impacto da dispnéia na qualidade de vida e afirma que o MRC foi maior em pacientes com doença grave. Com uso de diferentes questionários, Karapolat et al., (2008) estudou o efeito da dispnéia e variáveis clínicas na qualidade de vida e capacidade funcional em portadores de DPOC e ICC separadamente, chegando à conclusão que a dispnéia foi diretamente associada com o componente físico do paciente.

31 Comparando-se o AQ20 com o índice BODE indicou que quando o escore deste índice aumentou, concomitantemente a qualidade de vida foi prejudicada. O único domínio do SF-36 que teve correlação significativa quando comparado ao BODE foi a Vitalidade. Estudos de Ong; Earnest; Lu, (2005) afirmam que maiores comprometimentos locais e sistêmicos estão presentes em paciente com o escore do índice BODE aumentados. Esse mesmo resultado foi encontrado por Varela; Anido; Larrosa, (2006) que avaliaram periodicamente 105 pacientes por 105 meses chegando à conclusão que o escore mais alto do índice BODE, indicara maior prejuízo na qualidade de vida.

32 2.4 CONCLUSÃO Este estudo demonstrou a interferência de alguns marcadores da doença na qualidade de vida de pacientes portadores de DPOC. A análise detalhada deste trabalho mostrou que paciente com idade mais avançadas tem maior prejuízo na qualidade de vida. À medida que o índice de comorbidade de Charlson aumentou, houve também um aumento no prejuízo na qualidade de vida analisada pelo AQ20. Já quando comparado com o SF - 36 não houve diferença significativa. Os domínios Capacidade Física, Estado Geral de Saúde e Vitalidade (SF-36) quando comparado com a intensidade da dispnéia afetou diretamente a qualidade de vida dos pacientes avaliados. A interferência direta da dispnéia também ficou demonstrada quando analisado o BDI e MMRC com o AQ20. Um período maior de estudo poderia ser benéfico para analisar com um maior intervalo de tempo possíveis alterações que estatisticamente não foram significativas a curto prazo de estudo.

33 REFERÊNCIAS AMERICAN THORACIC SOCIETY. Statement: Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Official Statement. Dyspnea. Mechanism, Assessment, and Manangement: A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med BERNARD, S. et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med CAMELIER, A. et al. Validação do questionário de vias aéreas 20 ( Airways questionnaire 20 AQ20) em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) no Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2003, v. 29, jan. fev. CELLI, B. R. et al. The body mass-index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. New Engl J Med. Boston: mar. 2004, v. 350, n. 10, p.12. CHARLSON, M. E. et al. Validation of a combined comorbidity index. J Clin Epidemiol CICONELLI, R. M. et al. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36. (Brasil SF-36). Revista Brasileira de Reumatologia, DOURADO, V.Z. et al. Influence of general clinical parameters on the quality of life of chronic obstructive pulmonary disease patients. Jornal Brasileiro de Pneumologia], 2004, v. 30, n. 3.. Manifestações sistêmicas na doença pulmonary obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2006,. v. 32. EISNER, M. D.; BLANC, P. D.; SIDNEY, S. Body composition and functional limitation in COPD, Biomed Central. Jan

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