Avaliação do destreinamento de pacientes com DPOC após dois anos de um programa de reabilitação pulmonar

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1 Avaliação do destreinamento de pacientes com DPOC após dois anos de um programa de reabilitação pulmonar 31 Paola Brandão FERNANDES 1 Jacqueline Rodrigues de Freitas VIANNA 2 Resumo: A doença pulmonar obstrutiva crônica é uma limitação do fluxo aéreo, causada por inflamação crônica, alteração estrutural e estreitamento das vias aéreas, ocorre perda de massa muscular, da capacidade de exercício, fadiga e dispneia. É uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. O objetivo do estudo foi avaliar o destreinamento desses pacientes, dois anos após alta de um programa de reabilitação (PR). Há relato de dois casos, um paciente do sexo feminino e outro, do sexo masculino. Foram avaliadas a capacidade funcional cardiorrespiratória, pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6), a força dos músculos respiratórios pela manovacuometria e a qualidade de vida pelo instrumento específico do Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Verificou-se diminuição de 52 metros no sexo masculino, e de apenas 18 metros no sexo feminino, redução da PEmáx de 60 cmh 2 O no sexo masculino e 40 cmh 2 O no sexo feminino, e da PImáx houve redução apenas no sexo masculino, de 45 cmh 2 O. Houve aumento da porcentagem dos domínios sintomas (13%), atividade (31,5%) e impacto (18,3%) no paciente do sexo masculino e, no sexo feminino houve melhora nos domínios sintoma e atividade e aumento no domínio impacto de 18%. Os casos relatados confirmam o declínio progressivo dos benefícios adquiridos com o PR com a interrupção do treinamento físico, como a redução da capacidade funcional, da força muscular respiratória e da qualidade de vida. No entanto, um estilo de vida mais ativo pode minimizar os prejuízos, como visto no paciente do sexo feminino deste relato de casos. Palavras-chave: Reabilitação Pulmonar. DPOC. Fisioterapia. Destreinamento. 1 Paola Brandão Fernandes. Bacharel em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <pbf_paola@yahoo.com.br>. 2 Jacqueline Rodrigues de Freitas Vianna. Doutora em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Mestre em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto (SP). <jacrfvianna@uol.com.br>.

2 32 Assessment of detraining of patients with COPD after two years of a pulmonary rehabilitation program Paola Brandão FERNANDES Jacqueline Rodrigues Freitas VIANNA Abstract: Chronic obstructive pulmonary disease is a limitation of airflow caused by chronic inflammation, structural change and narrowing of the airways, there is loss of muscle mass, exercise capacity, fatigue and dyspnea. It is one of the leading causes of morbidity and mortality in the world. The objective of this study was to evaluate the detraining of these patients, two years after discharge of a rehab program (PR). There are reports of two cases, one female and one male. It was rated the functional capacity, cardiorespiratory by the 6-minute walk test (6MWT), respiratory muscle strength by manovacuometry and the quality of life by the specific instrument of the St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ). There was a reduction of 52 metres in males, and only 18 metres in females, reduction of MEP of 60 cmh 2 O in males and 40 cmh 2 O in the female, and the MIP was reduced only in males of 45 cmh 2 O. There was increased percentage of domains symptoms (13%), activity (31.5%) and impact (18.3%) in male patient, in the female patient, there was improvement in symptom domains and domain activity and increased impact of 18%. The reported cases confirm the progressive decline of the benefits gained from the PR with the interruption of physical training, such as the reduction of functional capacity, of respiratory muscle strength and the quality of life. However, a more active lifestyle can minimize the losses, as seen in this report of female patient cases. Keywords: Pulmonary Rehabilitation. COPD. Physical Therapy. Detraining.

3 33 1. INTRODUÇÃO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma limitação crônica do fluxo aéreo, causada por uma inflamação crônica, alteração estrutural e estreitamento das vias aéreas. A destruição do parênquima pulmonar, também por processo inflamatório, leva à perda de ligações alveolares para as vias aéreas distais e diminuição da complacência pulmonar; por sua vez, essas alterações diminuem a capacidade das vias aéreas permanecerem abertas durante a expiração (GOLD, 2015). A DPOC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo, resultando em grande impacto econômico e social, atribuído especialmente a manifestações extrapulmonares da doença (ATS, 1999), sendo uma das mais importantes a disfunção muscular esquelética periférica, com perda de massa muscular, diminuição da capacidade de exercício, queixa de fadiga e dispneia, com consequente declínio funcional e limitação das atividades de vida diária, podendo evoluir para debilidade e imobilidade generalizada (TREVISAN; PORTO; PINHEIRO, 2010). Destreinamento pode ser definido como a perda parcial ou completa das adaptações induzidas por alterações fisiológicas no sistema cardiorrespiratório em resposta a um estímulo de treinamento insuficiente, sendo por redução ou cessação do exercício, que podem ocorrer entre 10 dias após a interrupção (MUJIKA; PADILLA, 2001). O teste de caminhada de seis minutos (TC6) inicialmente foi preconizado para indivíduos saudáveis, mas atualmente tem sido muito utilizado em portadores de doenças cardiopulmonares, para avaliar a capacidade física, monitorar a efetividade do tratamento realizado e estabelecer prognóstico. É muito utilizado na prática clínica por ser um teste simples, seguro, de baixo custo, e bem aceito pelos indivíduos. Tem sido muito empregado para avaliar o esforço submáximo, indicando a capacidade de realização de AVDs, mesmo em indivíduos em condições graves, como a DPOC (ATS, 2002; DOURADO et al., 2006). A medida da distância percorrida é um dos preditores de morbimortalidade e sobrevida, junto a outros fatores, como a composição corporal pelo índice de massa corpórea (IMC), o grau de obstrução da via aérea e a percepção de dispneia; essas medidas compõem um índice que abrange as principais alterações encontradas nos indivíduos com DPOC (CESTARO et al., 2010). Utiliza-se uma equação de referência para determinar os valores de normalidade pela distância percorrida durante o teste, considerando variáveis como idade, peso e altura, sendo, para homens: distância TC6 (m) = (7,57 x altura em cm) (5,02 x idade) (1,76 x peso em kg) 309m E, para mulheres (ENRIGHT; SHERRILL, 1998): distância TC6 (m) = (2,11 x altura em cm) (2,29 x peso em kg) (5,78 x idade) + 667m Nos últimos anos, tem aumentado o interesse em avaliar a qualidade de vida (QV) dos indivíduos com doenças crônicas, pois é um dos desfechos mais importantes após um programa de reabilitação pulmonar. O conceito de QV é bastante amplo e complicado, e inclui elementos positivos e negativos, principalmente em função de seu alto grau de subjetividade. Segundo ATS, a QV pode ser descrita como a satisfação e/ou felicidade com a vida frente aos domínios considerados importantes pelo indivíduo. Além disso, pode ser definida como a relação entre o que é desejado e o que é alcançado (RAMOS et al., 2000). Diversos instrumentos foram desenvolvidos para avaliá-la em indivíduos com DPOC. O questionário de qualidade de vida Saint George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), Questionário do Hospital Saint George sobre Doença Respiratória, é uma das ferramentas mais utilizadas e discriminativas e tem versão validada para língua portuguesa e cultura brasileira. Os indivíduos que apresentam baixo IMC frequentemente mostram desempenho reduzido no SGRQ. Idade, tolerância ao exercício, força muscular e aspectos psicológicos como ansiedade e depressão são outros fatores que têm sido associados à QV. Nesse instrumento, reduções iguais ou superiores a 4% no escore total são representativas de diferença clinicamente significativa da QVRS qualidade de vida relacionada à saúde (SOUZA; JARDIM; JO- NES, 2000).

4 34 A DPOC atinge os músculos respiratórios, que são os responsáveis pelo adequado funcionamento do sistema respiratório. A hiperinsuflação pulmonar põe esses músculos em desvantagem mecânica, causando fraqueza e recrutamento dos músculos acessórios da inspiração. O diafragma é o músculo inspiratório mais comprometido. O indivíduo passa a respirar muito próximo da capacidade pulmonar total, levando a limitação ventilatória ao exercício e diminuição da capacidade funcional (TREVISAN; SILVA; PINHEIRO, 2010). A avaliação da força muscular respiratória (FMR) é de grande importância, pois, por meio dessa avaliação, é possível investigar as condições da força e o desempenho dos músculos da respiração; pode ser realizada por meio da palpação e interpretada com base nos princípios da ação desses músculos, podendo ser avaliados por vários outros métodos. Essa avaliação pode contribuir para explicar aspectos que envolvem tanto o condicionamento físico de indivíduos sadios, como o diagnóstico de doenças musculares respiratórias, auxiliando na evolução de um treinamento muscular respiratório e na escolha de medidas terapêuticas mais efetivas. Consideram-se as medidas de pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx) como sendo um método confiável de avaliação do trabalho dos músculos respiratórios (RODRIGUES; BÁRBARA, 2000). A PImáx é um índice da força dos músculos inspiratórios (diafragma e intercostais externos), enquanto a PEmáx mede a força dos músculos expiratórios (abdominais e intercostais internos). Para avaliar tais pressões, tem sido empregado o método da avaliação pressórica pela manovacuometria, sendo as mensurações da PImáx de maior relevância clínica devido aos músculos inspiratórios suportarem maiores cargas de trabalho ventilatório, e a PEmáx é para diferenciação entre uma fraqueza neuromuscular de músculos abdominais e uma fraqueza específica do diafragma ou de outros músculos inspiratórios (COSTA, 1999; TREVISAN; SILVA; PINHEIRO, 2010). Este estudo justifica-se pela necessidade de verificar a eficácia e repercussão na funcionalidade e qualidade de vida de indivíduos com DPOC, dois anos após alta do programa de reabilitação pulmonar (PRP). Dessa forma, o objetivo do estudo foi avaliar a resposta da capacidade funcional e qualidade de vida de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica após dois anos de um PRP. 2. METODOLOGIA Foram avaliados dois indivíduos, um do sexo masculino, com idade de 74 anos, 58 kg, 1,65 m e IMC 21,32, e um do sexo feminino, com idade de 61 anos, 62 kg, 1,53 m e IMC 26,48, ambos com diagnóstico clínico de DPOC. Os pacientes participaram de um PRP entre o período de 2011 e 2013, duas vezes por semana com 90 minutos de duração de cada sessão. O desenho experimental do estudo está demonstrado no Diagrama 1. Receberam alta do programa, com recomendação de manter caminhada 3 vezes na semana. Dois anos após a alta, foram submetidos à reavaliação da capacidade funcional pelo TC6, qualidade de vida pelo SGRQ e desempenho muscular respiratório pela manovacuometria. O TC6 foi realizado com bases nas diretrizes estabelecidas pela American Thoracic Society, em um corredor plano com 30 metros. As variáveis mensuradas foram saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ), frequência cardíaca por meio de oxímetro de pulso portátil, frequência respiratória, pressão arterial, sensação de dispneia e cansaço de membros inferiores por meio da escala de Borg CR10, registrando-se a distância percorrida ao final do teste. Cada participante realizou dois testes com intervalo de trinta minutos, confirmando o restabelecimento dos dados vitais. Para o cálculo da distância prevista, utilizou-se a equação de Enright e Sherrill. Para a avaliação da qualidade de vida, foi utilizado o SGRQ, versão validada para o Brasil. O questionário inclui três domínios: Sintomas, que cobre o desconforto por sintomas respiratórios; Impacto, que avalia o impacto global nas atividades de vida diária e no bem-estar do paciente; e Atividades, que avalia alterações da atividade física. Além disso, o escore total também foi quantificado, sendo que um escore maior significa pior desempenho em cada domínio.

5 As mensurações da PImax e da PEmax foram realizadas por meio de um manovacuômetro com intervalo operacional de ± 120 cmh 2 O (GeRar, São Paulo, Brasil) seguindo metodologia descrita pela American Thoracic Society, pela European Respiratory Society (ATS/ERS) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) com o paciente em posição de Fowler 45º, realizando previamente duas manobras para familiarização e aprendizado. A posição alcançada ao final dos esforços máximos foi mantida por, pelo menos, um segundo para caracterização da pressão de platô. Foram realizadas cinco manobras, sendo três manobras reprodutíveis de acordo com o critério da ATS/ERS (variação menor ou igual a 20%). Entre cada manobra, houve um intervalo de repouso de aproximadamente um minuto. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da instituição (67/2011), e os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. 35 Diagrama 1. Programa de reabilitação pulmonar detalhado. 3. RESULTADOS Verificou-se diminuição do desempenho no TC6 nos pacientes de ambos os sexos, sendo de 52 metros no paciente do sexo masculino e de apenas 18 metros no paciente do sexo feminino. Os sinais

6 36 vitais mantiveram-se estáveis, porém alguns índices aumentaram durante o teste, conforme ilustrado nos gráficos a seguir. Gráfico 1. Teste de caminhada de seis minutos masculino. Gráfico 2. Teste de caminhada de seis minutos feminino. Na manovacuometria, em ambos os pacientes houve queda da PEmáx e a PImáx reduziu no paciente do sexo masculino e se manteve no sexo feminino, conforme ilustrado no gráfico a seguir.

7 37 Gráfico 3. Manovacuometria. Gráfico 4. SGRQ masculino. * SGRQ: Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória; dados apresentados em valores %. Para o SGRQ, observou-se o aumento da porcentagem dos três domínios (sintoma, atividade e impacto) no paciente do sexo masculino e, na paciente do sexo feminino, os domínios sintoma e atividade diminuíram enquanto o impacto da doença aumentou 18% ao longo dos 2 anos, conforme ilustrado nos gráficos a seguir.

8 38 Gráfico 5. SGRQ feminino. * SGRQ: Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória; dados apresentados em valores %. 4. DISCUSSÃO O teste de caminhada é um importante teste de avaliação da capacidade física de indivíduos com limitação funcional, nos quais a avaliação será útil para quantificar a gravidade dessa limitação e os resultados do tratamento. Os indivíduos com DPOC apresentam redução da tolerância ao exercício associada à sensação de dispneia e fadiga, sabendo-se que esses indivíduos sofrem redução da capacidade funcional ao exercício com a progressão da doença. Esses sintomas aparecem inicialmente em esforços moderados e, à medida que a doença progride, ocorre piora em intensidade, chegando aos mínimos esforços, como ao realizar uma AVD (MARINO et al., 2007). Soares et al. (2004) observaram que, com a evolução da doença, a capacidade funcional torna-se comprometida, tornando os pacientes incapacitados ou dependentes para realizar algumas AVDs. Em vista disso, tem-se utilizado o TC6 como um dos principais testes funcionais na avaliação e reavaliação da tolerância ao esforço físico em indivíduos com DPOC (MARINO et al., 2007). Fatouros et al. (2004) observaram as respostas ao destreinamento após treinamento resistido em pacientes idosos do sexo masculino e, após 4 meses de cessação do estímulo, observou-se que os efeitos do exercício nesses indivíduos podem ser temporários, e que o exercício ininterrupto é crucial para manter quaisquer adaptações positivas. Jeff, Lemmer e Greg (2000) também avaliaram o destreinamento após 9 semanas de exercícios resistidos de membros inferiores em pacientes de diversas idades e ambos os sexos, e observaram, após 31 semanas da interrupção do exercício, que a perda de força ocorreu com mais intensidade até a 12ª semana, e que a perda maior ocorreu em indivíduos de maior faixa etária. Mujika e Padilla (2001) avaliaram o destreinamento cardiorrespiratório e metabólico em indivíduos atletas altamente treinados e observaram que ele pode ocorrer dentro de curtos períodos de cessação ou redução do nível de atividade, e os ganhos do treinamento são completamente perdidos após o período de 4 semanas da interrupção, e também observaram que ocorre uma rápida diminuição do VO2máx, porém ainda permanece acima dos valores dos indivíduos sedentários. Heppner et al. (2006) constataram que a prática de exercício regular após conclusão da reabilitação pulmonar está associada a um declínio mais lento no estado de saúde global e na capacidade de realizar caminhada, bem como a menor progressão da dispneia durante as atividades diárias.

9 Areias et al. (2012) avaliaram a capacidade funcional e o estado de saúde de pacientes com DPOC 6 meses, 1 e 2 anos após PR, através do TC6 e SGRQ e observaram que, 6 meses após o termino do programa, tanto os pacientes que não realizaram exercício físico, quanto os que realizavam, obtiveram uma melhora significativa. E, quando foram reavaliados 1 e 2 anos após o PR, houve um declínio na distância percorrida pelo TC6 e na pontuação do SGRQ. Brooks et al. (2002) também utilizaram o TC6 e SGRQ para reavaliação, e compararam os efeitos de pós-reabilitação ao nível da capacidade funcional e do estado de saúde em doentes com DPOC grave, e observaram que houve uma deterioração 12 meses após o término do PR. Neste estudo, os pacientes não realizaram nenhum tipo de exercício físico 2 anos após o PR, e também apresentaram redução na distância percorrida no TC6, porém mais significativa no paciente do sexo masculino. Foi observado também diminuição da PImáx de 55% no paciente do sexo masculino, enquanto, no sexo feminino, a PImáx se manteve, e houve queda da PEmáx em ambos pacientes, de 60% no sexo masculino e de 50% no sexo feminino. Foi observada uma piora da qualidade de vida em todos domínios no sexo masculino e, na paciente do sexo feminino, houve melhora nos domínios sintoma e atividade e uma deterioração apenas no domínio impacto da doença, que aumentou 18% ao longo dos anos (31,2% para 49,2%). As melhores condições da paciente do sexo feminino podem estar relacionada à adoção de um estilo de vida ativo dessa paciente após o PRP, tal como observado por Areias et al. (2012), que afirmam que estar mais ativo permitiu manutenção dos benefícios da reabilitação pulmonar mesmo após 2 anos de interrupção. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS A prática de exercício regular após um programa de reabilitação é essencial para a manutenção dos benefícios, e mesmo a adoção de um estilo de vida mais ativo, pois ameniza os efeitos do destreinamento. Apesar de se tratar de relato de 2 casos, este estudo mostra que a interrupção definitiva ou temporária do treinamento ocasiona reversibilidade nos benefícios adquiridos com o PRP. Ocorreram perdas funcionais decorrentes do destreinamento físico após interrupção de dois anos, tais como redução da capacidade funcional, da força muscular respiratória e da qualidade de vida. O que explica os melhores resultados encontrados na paciente do sexo feminino ao longo de 2 anos provavelmente é a adoção de um estilo de vida mais ativo, que é protetor das perdas dos benefícios adquiridos. REFERÊNCIAS AREIAS, V. et al. A. Evolução da capacidade funcional e estado de saúde dois anos após um programa de reabilitação respiratória. Rev Port Pneumol., v. 18, n. 5, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar ATS AMERICAN THORACIC SOCIETY. Statement pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med., v. 159, p , Disponível em: < >. Acesso em: 20 mar Statement: guidelines for six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med., v. 166, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med., v. 166, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar BROOKS, D. et al. The effect of postrehabilitation programmes among individuals with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Resp J., v. 20, p , jul Disponível em: < Acesso em: 20 mar CERQUEIRA, R. et al. Qualidade de vida em doenças pulmonares crônicas: aspectos conceituais e metodológicos. J Pneumol., v. 26, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar CESTARO, E. J. et al. Fatores que influenciam a capacidade física de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Fisioter Pesq., São Paulo, v. 17, n. 4, p , out./dez Disponível em: < pdf>. Acesso em: 20 mar

10 40 COSTA, D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu, DOURADO, V. Z. et al. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol., São Paulo, v. 32, n. 2, p , mar./abr Disponível em: < arttext&pid=s >. Acesso em: 20 mar ENRIGHT, P. L.; SHERRILL, D. L. Reference equations for the six minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med., v. 158, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar FATOUROS, I. G. et al. Oxidative stress responses in older men during endurance training and detraining. Official Journal of the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc., v. 36, n. 12, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar GOLD GLOBAL INICIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Estratégia global para diagnóstico, condução e prevenção da doença pulmonar obstrutiva crônica. Updated. v. 20, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar HEPPNER, P. el al. Regular walking and long-term maintenance of outcomes after pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil., v. 26, n. 1, p , jan./feb Disponível em: < Acesso em: 20 mar JEFF, T.; LEMMER, D.; GREG, F. Age and gender responses to strength training and detraining. Official Journal of the American College of Sports Medicine. Medicine & Science in Sports & Exercise. v. 32, n. 8, p jan./nov Disponível em: <General.utpb.edu/fac/eldridge_j/.../strength_age_gender.pdf>. Acesso em: 20 mar MARINO, D. M. et al. Teste de caminhada de seis minutos na doença pulmonar obstrutiva crônica com diferentes graus de obstrução. Rev Bras Med Esporte, Niterói, v. 13, n. 2, p. 89e-92e, mar./abr Disponível em: < scielo.php?script=sci_arttext&pid=s >. Acesso em: 20 mar MUJIKA, I.; PADILLA, S. Cardiorespiratory and metabolic characteristics of detraining in humans. Medicine and Science in Sports. and Exercise, v. 33, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar RAMOS, C. et al. Efecto de la prueba de la caminata de seis minutos sobre la hiperinflación pulmonar en pacientes con enfermidad pulmonar obstructiva crónica avanzada. Rev. Med. Chile. v. 129, n. 10, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar RODRIGUES, F.; BÁRBARA, C. Pressões respiratórias máximas: proposta de um protocolo de procedimentos. Rev Port Pneumol., v. 6, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar SOARES, C. P. S. et al. Avaliação da aplicabilidade da equação de referência para estimativa de desempenho no teste de caminhada de 6 minutos em indivíduos saudáveis brasileiros. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. v. 14, n. 1, p. 1-08, Disponível em: < Acesso em: 20 mar SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. I Consenso brasileiro de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Pneumol., v. 26, n.1, p. p , Disponível em: < dpoc_completo_finalimpresso.p>. Acesso em: 20 mar SOUZA, R. B. Pressões respiratórias estáticas máximas. J Pneumol., v. 28, supl. 3, p , Disponível em: < Acesso em: 20 mar SOUZA, T. C; JARDIM, J. R.; JONES, P. Validação do questionário do hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica no Brasil. J Pneumol., São Paulo, v. 26, n. 3, p , maio/jun Disponível em: < Acesso em: 20 mar TREVISAN, M. E.; PORTO, A. S.; PINHEIRO, T. M. Influência do treinamento da musculatura respiratória e de membros inferiores no desempenho funcional de indivíduos com DPOC. Fisioter Pesq., São Paulo, v. 17, n. 3, p , jul./set Disponível em: < Acesso em: 20 mar ZANCHET, R. C.; VIEGAS, C. A. A.; LIMA, T. A eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneumol., São Paulo, v. 31, n. 2, p , mar./abr Disponível em: < Acesso em: 20 mar