UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA ANA CLAUDIA MEDEIROS DA SILVA

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1 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA ANA CLAUDIA MEDEIROS DA SILVA AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DA DPOC ATRAVÉS DO ÍNDICE BODE EM PACIENTES PARTIPANTES E NÃO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR CRICIÚMA, JUNHO DE 2010

2 ANA CLAUDIA MEDEIROS DA SILVA AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DA DPOC ATRAVÉS DO ÍNDICE BODE EM PACIENTES PARTIPANTES E NÃO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado para obtenção do grau de Bacharel no curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense, UNESC. Orientador: Prof. M.Sc. Cláudio Sérgio da Costa CRICIÚMA, JUNHO DE 2010

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4 Sumário Capítulo I: Projeto de Pesquisa... 5 Capítulo II: Artigo Científico Capítulo III: Normas da Revista... 48

5 Capítulo I: Projeto de Pesquisa 5

6 6 UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE FISIOTERAPIA ANA CLAUDIA MEDEIROS DA SILVA AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DA DPOC ATRAVÉS DO ÍNDICE BODE EM PACIENTES PARTIPANTES E NÃO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

7 7 ANA CLÁUDIA MEDEIROS DA SILVA AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DA DPOC ATRAVÉS DO ÍNDICE BODE EM PACIENTES PARTIPANTES E NÃO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR Projeto apresentado ao Comitê de Ética- CEP/UNESC com vistas a sua aprovação. Pesquisador Responsável: Prof. M.Sc. Cláudio Sérgio da Costa. CRICIÚMA, NOVEMBRO DE 2009

8 8 Lista de Anexos ANEXO 1 Escala de Dispnéia MRC ANEXO 2 - Indicação de Tratamento Conforme GOLD ANEXO 3 - Autorização para uso da Clínica de Fisioterapia da UNESC ANEXO 4 - Aprovação do Projeto no Comitê de Ética e Pesquisa ANEXO 5 - Teste de Caminhada de 6 Minutos... 37

9 9 Lista de Apêndices APÊNDICE 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)... 31

10 10 Lista de Tabelas Tabela 01 Classificação de gravidade GOLD Tabela 02 - Índice BODE... 18

11 11 Sumário 1 INTRODUÇÃO Objetivos Objetivo Geral Objetivos Específicos Justificativa REFERENCIAL TEÓRICO Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Prognóstico da doença Estadiamento da DPOC Classificação GOLD Índice BODE Dispnéia Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6 ) IMC Reabilitação Pulmonar na DPOC Materiais e Métodos Caracterização da Pesquisa Amostra Local da Realização Período de Coleta de Dados Procedimentos de Pesquisa Instrumentos de Pesquisa Análise de Dados CRONOGRAMA ORÇAMENTO REFERÊNCIAS... 27

12 12 1 INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por obstrução crônica e irreversível das vias aéreas associada à bronquite crônica e/ ou enfisema pulmonar (SILVA et al, 2000). A limitação ao fluxo aéreo é progressiva, e associa-se a uma resposta anormal a partículas tóxicas ou a gases nos pulmões. Os sintomas mais comuns nos portadores de DPOC são a tosse, secreção e dispnéia (BUSS & SILVA, 2009; YAKSIC et al, 2003). As alterações funcionais decorrentes da DPOC ocorrem quando a doença já está evoluindo durante longo tempo. Durante a evolução da doença, pode haver apenas danos nas vias aéreas periféricas, sendo difícil de ser detectado em testes de rotina, o que faz com que os pacientes tenham o diagnóstico quando a doença já está em uma fase avançada e já apresente os sinais e sintomas (SILVA et al, 2000; SILVA, 2001). Na medida em que a doença vai evoluindo, acontece a desestruturação do parênquima, caracterizada pela redução da vascularização pulmonar, da capacidade de difusão, espessamento da via aérea, perda da elasticidade pulmonar e perda das conexões alveolares. Nesta fase, é possível verificar a redução dos valores do Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1), da Capacidade Vital Funcional (CVF) e também da queda da relação VEF1/CVF como sinal da obstrução pulmonar (FABBRI & HURD 2003; COSIO & GUERASSIMOV, 1999). A avaliação do VEF 1 é uma das melhores formas de se verificar a limitação do fluxo aéreo. Esta variável fornece uma significativa descrição da gravidade das alterações pulmonares da doença, porém, o VEF 1 informa apenas o comprometimento da função pulmonar dos pacientes e não os avalia de forma sistêmica (GARROD et al, 2000; SIMON, 2006). Para uma completa avaliação do pacientes portadores de DPOC existe o índice BODE composto de dez pontos que combina as medidas do IMC, da intensidade de obstrução das vias aéreas, da dispnéia e da capacidade de exercício, o índice avalia as manifestações respiratórias e sistêmicas da DPOC (GODOY, 2007). Para caracterizar a DPOC foi criado um consenso denominado Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), o qual contribui para um melhor prognóstico da patologia, facilitando assim a comparabilidade de estudos clínicos, sendo o estadiamento GOLD mensurado através do VEF 1 % (VERHAGE et al, 2009).

13 13 Sendo assim, o VEF1 serve como diagnóstico de DPOC, mas a combinação entre o VEF1, a dispnéia, a capacidade de exercício e o IMC, trás uma melhor visão do estado do paciente, e também um melhor prognóstico. Considerando o que foi descrito elaborou-se a seguinte questão problema: Há diferença no Índice BODE em pacientes portadores de DPOC classificados em grave e muito grave que realizam ou não reabilitação pulmonar? A partir dessa questão, foram elaboradas as seguintes questões a investigar: a) Quais os principais sinais e sintomas dos portadores de DPOC? b) Qual a relação entre o índice BODE e as características dos pacientes investigados? c) Qual a relação do Índice BODE com a classificação de gravidade GOLD? d) A reabilitação pulmonar interfere no prognóstico da DPOC através do Índice BODE? Mediante as questões a serem investigadas, determinam-se as seguintes hipóteses: a) O paciente portador de DPOC diminui sua atividade física em decorrência da piora progressiva da função pulmonar, que é traduzida por dispnéia e sensação de cansaço ao realizar qualquer esforço físico, esses fatores levam a inatividade crônica, que afeta principalmente a musculatura locomotora, tornando qualquer atividade física desagradável (RODRIGUES, 2003). Além disso, existem diversas manifestações sistêmicas como a depleção nutricional e como já citado as manifestações musculares que contribuem para a intolerância ao exercício (DOURADO et al, 2006). A função dos músculos respiratórios também é afetada profundamente pelo trabalho respiratório aumentado e pela capacidade desses músculos em suportar a carga ventilatória aumentada (AZEREDO, 2002). b) Foi criado um índice preditor de mortalidade denominado BODE (B body mass index; O airflow obstruction; D dyspnea; E exercise capacity) que avalia o grau de mortalidade dos indivíduos com DPOC de forma sistêmica. Esse índice não inclui somente a avaliação do grau de obstrução, mas também fatores como tolerância ao exercício, índice de massa corpórea e dispnéia dos indivíduos. Sua pontuação varia de zero a dez e, quanto maior a pontuação, maior o índice de mortalidade (CELLI et al, 2004). Pacientes com DPOC que não praticam o mínimo de atividade física diária acrescem o grau de mortalidade. Pitta et al, (2006) verificaram, em pacientes gravemente comprometidos pela doença, aumento significativo do BODE para cada dia de inatividade física.

14 14 c) No momento o GOLD recomenda a utilização dos estágios de gravidade da DPOC através do VEF1 para classificar a doença e definir o grau de obstrução ao fluxo aéreo. O Índice BODE avalia o índice de massa corporal, o grau de obstrução ao fluxo aéreo, o grau de dispnéia e a capacidade de exercício como uma ferramenta para medir a gravidade e predizer sobrevida em pacientes com DPOC. (CELLI et al, 2004). Por fim, ambos são utilizados para avaliar a gravidade da DPOC, mas o Índice BODE avalia de forma sistêmica o paciente enquanto o GOLD avalia apenas o grau de obstrução. d) Os pacientes portadores de DPOC se beneficiam dos programas de reabilitação pulmonar sob vários aspectos, alguns não são mensuráveis, pois não há evidências de melhora dos parâmetros espirométricos, mas existem melhoras sensíveis na qualidade de vida, sensação de dispnéia, melhora da auto-estima e melhora da força muscular (IUNES FILHO et al, 2005). 1.2 Objetivos Objetivo Geral Avaliar o prognóstico de pacientes com DPOC grave e muito grave através do Índice BODE em participantes e não participantes de um programa de reabilitação pulmonar Objetivos Específicos - Analisar o perfil dos participantes da pesquisa; - Descrever os dados coletados do índice de BODE obtidos nos participantes da pesquisa; - Comparar os dados do Índice BODE com a classificação GOLD; - Relacionar os itens do Índice BODE dos grupos envolvidos na pesquisa; - Comparar os dados obtidos na pesquisa com os encontrados na literatura.

15 Justificativa A prevalência da DPOC está aumentando, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a doença já é considerada como um grave problema de saúde pública para as próximas décadas (SILVA, 2001). A DPOC é importante causa de morbidade e mortalidade no mundo todo (SIMON, 2006; MENEZES, 2005) e as doenças respiratórias são a terceira causa de perda de dias de trabalho, sendo a DPOC a responsável por 56% das faltas ao trabalho entre os homens e 24% entre as mulheres (BAGATIN, JARDIM, STIRBULOV, 2006). Sete milhões de brasileiros sofrem de DPOC, sendo relatado pela OMS como a quarta causa de mortes no mundo. No Brasil, é responsável por cerca de 30 mil óbitos/ano, sendo a quinta causa de morte mais freqüente. Estima-se que haja, atualmente, três milhões de portadores da doença em nosso país. Ao contrário de diversas doenças crônicas que estão em declínio, a progressão da DPOC é alarmante, exibindo números mundialmente crescentes (GOLD, 2007). Já que a DPOC traz muitos prejuízos aos pacientes, os mesmos necessitam de tratamentos cada vez mais eficazes e diversificados e a Fisioterapia atua diretamente na recuperação destes indivíduos. A reabilitação pulmonar é um programa de tomada de gestão multidisciplinar da DPOC, que inclui um treinamento de reabilitação e cuja eficácia já foi demonstrada em termos de melhoria da qualidade de vida, dispnéia tolerância ao exercício, e, mais recentemente, de sobrevivência (HOUSSIÈRE, 2010). Para uma reabilitação eficiente à necessidade de uma boa avaliação e acompanhamento da evolução do tratamento. Para isso existem alguns métodos para avaliar a DPOC, sendo o mais utilizado a classificação de gravidade GOLD. Esse método avalia a gravidade da doença através do VEF1, sendo assim se tem apenas o grau de obstrução ao fluxo aéreo de determinado paciente, não o avaliando de maneira sistêmica. O Índice BODE, não tão utilizado quanto o GOLD, avalia o quadro do paciente de maneira mais generalizada, incluindo testes que verificam a capacidade de um indivíduo realizar as suas atividades de vida diárias (COTE & CELLI, 2004).

16 16 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por limitação ventilatória progressiva, dispnéia e redução da capacidade ao exercício, da força muscular e da qualidade de vida (PITTA, 2006). Sendo definida com um conjunto de doenças caracterizado por limitação ou obstrução irreversível ao fluxo aéreo, compreendendo principalmente a bronquite crônica e o enfisema pulmonar (SILVA, 2001). A Bronquite Crônica é uma doença que se caracteriza pela obstrução brônquica em decorrência do espessamento da parede bronquiolar (hipertrofia e hiperplasia glandular), edema de mucosa, muco excessivo e destruição e obliteração bronquiolar. Essa patologia se caracteriza clinicamente pela presença de tosse e expectoração na maioria dos dias de três meses seguidos, durante dois anos consecutivos ou mais (MENEZES, 1997; SILVA, 2001). Enfisema Pulmonar é definido pela dilatação dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, com destruição das paredes alveolares. A obstrução brônquica no enfisema deve-se à diminuição da retração elástica que é o resultado da destruição das paredes alveolares (MENEZES, 1997; SILVA, 2001). Essas características encontradas na Bronquite Crônica e no Enfisema Pulmonar fazem parte da DPOC. Sendo assim, a perda da capacidade elástica pulmonar e a limitação expiratória que ocorrem progressivamente, promovem aprisionamento aéreo, com aumento da capacidade residual funcional e diminuição da capacidade inspiratória (FREITAS, PEREIRA, VIEGAS, 2007). A DPOC pode ser decorrente de vários fatores, incluindo os internos e externos. Os fatores externos são os causadores mais comuns e dentre esses fatores há o tabagismo, poeira ocupacional, irritantes químicos e fumaças. A exposição freqüente a essas etiologias leva a uma degeneração no parênquima pulmonar e consequentemente a uma diminuição na qualidade de vida das pessoas expostas. No Brasil, os dados de prevalência da DPOC são de questionários de sintomas, que permitem estimar em adultos maiores de 40 anos em 12% da população, ou seja, indivíduos (II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, 2004). Quando há presença desses sinais e sintomas, associado aos fatores de risco é indicado realizar a espirometria, a qual normalmente confirma o diagnóstico da DPOC. Nesse teste é

17 17 verificado a existência de obstrução ao fluxo aéreo, definida pela presença da relação VEF 1 /CVF abaixo de 70%, valores obtidos em período de doença e após a uso de broncodilator inalatório de ação curta (BAGATIN, JARDIM, STIRBULOV, 2006). 2.2 Prognóstico da doença O prognóstico da DPOC é associado a diferentes marcadores, devido ao caráter sistêmico da doença, e a necessidade de estudos que avaliem a influência da combinação de vários parâmetros no estabelecimento da gravidade e do prognóstico da doença se faz necessário (GODOY, 2007). No intuito de classificar a DPOC, o Consenso GOLD classifica a doença baseando-se no valor de VEF 1 % (VERHAGE et al, 2009). Porém com a evolução na área da saúde, percebeu-se que apenas o valor de VEF 1, o mais utilizado ultimamente, não indica de maneira fidedigna o grau de comprometimento do paciente, havendo a necessidade de realizar um teste mais completo para verificar o prognóstico do paciente (FREITAS, PEREIRA, VIEGAS, 2007). Neste sentido foi desenvolvido o índice Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity (BODE), esse índice qual avalia as manifestações respiratórias e sistêmicas da DPOC e pode caracterizar e predizer melhor os desfechos nestes pacientes (GODOY, 2007). 2.3 Estadiamento da DPOC Classificação GOLD O consenso GOLD foi criado com o intuito de aperfeiçoar a prevenção e tratamento da DPOC, na tentativa de diminuir a morbidade e mortalidade em decorrência da patologia. Esse consenso caracteriza a DPOC com um sistema de estadiamento que classifica a gravidade da doença, o qual foi introduzido para facilitar a identificação do prognóstico dos pacientes portadores da patologia (GOLD, 2006). Para utilizar essa classificação é necessário ter o resultado da VEF 1 encontrado na espirometria. Conforme o valor encontrado a DPOC pode ser classificada por leve (Estágio I), moderada (Estágio II), grave (Estágio III) e muito grave (Estágio IV), conforme tabela 1.

18 18 Tabela 01 Classificação de gravidade GOLD* (GOLD, 2006) Estágio Avaliação Funcional e Clínica Estágio I (leve) VEF1 80% do previsto Estágio II (moderado) 50% VEF1 <80% do previsto Estágio III (grave) 30% VEF1 < 50% do previsto Estágio IV (muito grave) VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto com Insuficiência respiratória crônica * Classificação baseada no VEF1 pós Broncodilatador, na presença de VEF1/CVF < 70% Índice BODE O índice BODE Anexo 1 - é uma escala constituída de dez pontos que combina as medidas da dispnéia, da intensidade de obstrução das vias aéreas através do VEF 1, da capacidade de exercício e do IMC (GODOY, 2007). Este índice é multidimensional e engloba os melhores aspectos para avaliação da DPOC em uma única pontuação, indicando a gravidade da doença e sobrevida. Além do mais, serve como um parâmetro para verificar a evolução da doença e os resultados do tratamento (COTE & CELLI, 2009). Tabela 02 - Índice BODE (CELLI, 2004) Variáveis e pontos usados para computar Índice (BODE), índice de massa corporal, grau de obstrução do fluxo aéreo e dispnéia, e capacidade de exercício. Variáveis Pontos do índice (BODE) VEF Distância caminhada em 6 min (m) MRC escala de dispnéia Índice de massa corporal >21 21

19 Dispnéia Um dos principais sintomas dos pacientes com DPOC é a intensidade da dispnéia causada pelo esforço, este sintoma aparece na fase inicial da doença e afeta as atividades da vida diária, apresentando mais alterações quando comparado ao VEF 1 (GODOY, 2007). Para os portadores de DPOC, a dispnéia é uma situação constante tanto em atividades do dia-a-dia quanto em repouso, e não somente quando realiza atividades intensas (SIMON et al, 2009), sendo uma queixa muito comum, e acomete até 20% da população geral. Além de sua presença associar-se a um aumento acentuado da mortalidade, esse sintoma está relacionado com grande morbidade e grave limitação para o desenvolvimento de atividades físicas e sociais (MARTINEZ, PÁDUA, TERRA FILHO, 2004). A dispnéia constitui-se no principal fator limitante da qualidade de vida, relacionada à saúde de pacientes portadores de insuficiência respiratória crônica, seja ela de origem obstrutiva ou restritiva (MARTINEZ, PÁDUA, TERRA FILHO, 2004). Como instrumento de avaliação da dispnéia há a escala Medical Research Council (MRC) a qual faz parte do Índice BODE e que avalia de forma simples a falta de ar e é de fácil aplicação, envolvendo atividades desde exercícios intensos a tarefas simples, como se vestir (SIMON, 2006). A escala do MRC - Anexo 2 - é composta por cinco itens, sendo que o paciente escolhe o item que corresponde a quanto a dispnéia limita suas AVD s (KOVELIS et al, 2008) Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) O VEF 1 é o volume expirado no primeiro segundo de eliminação da Capacidade Vital Forçada (CVF) e para se obter um bom VEF1, é necessário um esforço máximo e explosivo desde o início da manobra da CVF (SILVA et al, 2000). Esse volume é a base da atual classificação de gravidade da DPOC e a melhora dos seus valores e a diminuição da sua taxa de declínio são os desfechos mais utilizados em pesquisas clínicas para avaliar a resposta ao tratamento e a prevenção da progressão da doença (GODOY,2007).

20 20 Porém, o resultado isolado do VEF1 não fornece informações suficientes para se avaliar o desempenho do paciente durante suas atividades diárias, apresentando pouca correlação com a intensidade da dispnéia e limita-se apenas na avaliação da resposta ao broncodilatador (COOPER, 2006; GODOY, 2007) Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6 ) O teste de caminhada de seis minutos é considerado como um bom marcador da capacidade funcional nas atividades de vida diária (PITTA, 2006). O teste é simples e tem a finalidade de verificar a tolerância do paciente ao realizar o exercício (SILVA et al., 2000). Deve ser realizado em superfície plana, e em percurso retilíneo de no mínimo vinte e cinco metros, durante seis minutos. Durante a execução da atividade há a necessidade da monitoração de SpO2, da freqüência respiratória (FR) e do grau de dispnéia (SILVA et al, 2000) IMC A perda de peso, a redução da massa muscular e a depleção do tecido são achados comuns em pacientes portadores de DPOC. Dos pacientes que realizam reabilitação pulmonar trinta e cinco por cento apresentam este problema. Isso deve-se ao comprometimento dos músculos respiratórios, reduzindo, portanto, a capacidade de realização de exercício. Essas alterações levam a um pior prognóstico, indicando que os pacientes com IMC menor sobrevivem menos (YAKSIC, 2003). Sendo assim, a composição da massa corpórea é determinante da capacidade máxima de exercícios, ou seja, uma massa corpórea diminuída leva a uma limitação na capacidade aeróbia da musculatura esquelética, considerando um fator contribuinte na redução da tolerância ao exercício (PELEGRINO et al, 2009). 2.4 Reabilitação Pulmonar na DPOC A Fisioterapia atua, entre outras áreas, na respiratória, auxiliando na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, permitindo a realização das AVD s, e sobretudo na expectativa de vida.

21 21 A reabilitação pulmonar é realizada para melhorar alguns dos marcadores de mortalidade em pacientes com DPOC, ou seja, dispnéia, estado de saúde e capacidade de exercício (COTE & CELLI, 2009) e sua eficácia foi demonstrada em termos de melhoria da qualidade de vida, dispnéia tolerância ao exercício, e, mais recentemente, de sobrevivência (HOUSSIÈRE, 2010). A reabilitação pulmonar não melhora diretamente a função pulmonar, porém proporciona uma otimização da função de outros sistemas, de forma que o efeito da disfunção pulmonar é minimizado, além de aumentar a tolerância ao exercício, reduzir a dispnéia e melhorar a qualidade de vida (FERNANDES et al, 2009). Em se tratando de tratamento, o Consenso GOLD recomenda que a reabilitação pulmonar inicie quando o paciente já estiver na fase moderada Anexo 4.

22 22 3 Materiais e Métodos 3.1 Caracterização da Pesquisa O presente estudo caracteriza-se como transversal e observacional, de abordagem quali-quantitativa (CARMINAT, 2001). 3.2 Amostra A população inicial constituía-se de 14 indivíduos que participavam do Programa de Reabilitação Pulmonar (PRP) da clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense - UNESC e 25 que estavam na fila de espera para participar deste programa. Dos primeiros, somente 8 fizeram parte do estudo, uma vez que teriam que se enquadrar no estágio grave e muito grave da doença; quanto aos que estavam na fila de espera 12 indivíduos não foi possível contactar e 1 não concordou em participar da pesquisa, do restante apenas 6 se enquadraram por apresentarem estágio grave e muito grave. Todos os indivíduos que participaram da pesquisa foram esclarecidos no dia da contactação do intuito da mesma e antes da coleta assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - Apêndice 1 -. Como critérios de inclusão para participação no estudo, independentemente do grupo, determina-se: ambos os sexos, idade acima de 40, apresentar estágio grave e muito grave da doença e aceitar participar do estudo por meio de assinatura do TCLE. Entre os fatores de exclusão, considera-se: pacientes hemodinamicamente instáveis e incapacidade de realização dos testes. 3.3 Local da Realização O estudo será realizado nas dependências da Clínica de Fisioterapia da UNESC, no Laboratório de Fisioterapia cardio-respiratória LAFICRE, e para isso será solicitado uma autorização da coordenação da clínica Anexo 4 -.

23 Período de Coleta de Dados Os dados serão coletados no período de março e abril de 2010, no período da manhã e por três vezes na semana, onde são realizados os atendimentos do programa de reabilitação pulmonar. 3.5 Procedimentos de Pesquisa Primeiramente foi realizado o projeto, e registrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos - SISNEP. Para o desenvolvimento do estudo, o presente projeto será submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNESC CEP. Obtendo-se a aprovação do referido comitê Anexo 5 -, a pesquisadora entrará em contato com a Coordenação da Clínica de Fisioterapia da UNESC no intuito de obter autorização para a identificação, segundos os critérios de inclusão e exclusão, e abordagem dos pacientes, os quais serão contatados por meio telefônico e convidados a participarem do estudo. Aos interessados, serão apresentados os objetivos, metodologia, riscos e benefícios do estudo. Àqueles que optarem por participar voluntariamente do mesmo, será solicitado a assinatura do TCLE. Constituída a amostra, todos os membros serão pesados e medidos para compor o IMC, responderão a escala de dispnéia MRC, também serão submetidos ao teste de caminhada de 6 minutos - Anexo 6 - e ao teste de espirometria, proporcionando informações requisitadas para a determinação do Índice de BODE. 3.6 Instrumentos de Pesquisa Será necessário uma balança com estadiômetro para obter as medidas de peso e altura para calcular o Índice de Massa Corporal (IMC), para avaliar o volume expiratório forçado no primeiro segundo, será utilizado o espirômetro da marca MULTI SPIRO SX/PC. As medidas serão obtidas antes e após a inalação do broncodilatador salbutamol. O teste de caminhada de seis minutos será realizado no pátio em frente à clinica de Saúde da UNESC, e será necessário para a realização: uma trena para marcar a distância percorrida, fita adesiva para demarcar o território a ser percorrido, cronômetro para marcar o

24 24 tempo do teste, oxímetro para mensurar a SpO2 e a FC, esfigmomanômetro e estetoscópio para aferir a PA. O grau de dispnéia será avaliado através da Escala MRC anexo Análise de Dados Os dados obtidos nas avaliações foram devidamente tabulados, analisados e avaliados pelo programa de estatística SpSS 17.0 para Windows utilizando análise descritiva de freqüências para análise média, DP, mínimo e máximo. Para comparar os resultados entre os grupos foi utilizado o Teste T de Student para amostras independentes. Depois de realizados os testes estatísticos, os dados foram transferidos ao programa Microsoft Excel para construção de gráficos e tabelas e assim, confrontados com a literatura científica. Vale ressaltar que todas as análises estatísticas serão realizadas com 95% de confiança e 5% de significância.

25 25 4 CRONOGRAMA 2009/ 2010 ATIVIDADES E ETAPAS DO PROJETO Out Nov Dez Mar Abr Mai Jun Elaboração do Projeto Encaminhar o projeto para o Comitê de Ética; Selecionar a população Coleta de dados Análise dos Dados Discussão dos Dados Confecção de Artigo Envio para publicação Apresentação x x x x x x x x x x x x x

26 26 5 ORÇAMENTO Discriminação Quantidade Valor Unitário R$ Valor Total R$ Xerox 200 0,10 20,00 Cartucho de tinta 1 50,00 50,00 para impressora Folha de papel ofício 1 resma 15,00 15,00 Transporte dos 40 2,50 100,00 pacientes Total 185,00 Obs: Todos os custos serão de responsabilidade da própria pesquisadora.

27 27 REFERÊNCIAS AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Técnicas para o desmame no ventilador mecânico. São Paulo: Manole, BAGATIN, Ericson, JARDIM, José R. B., STIRBULOV, Roberto. Doença pulmonar obstrutiva crônica ocupacional. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v.32, p. S35-S40, BUSS, Andréa Sória; SILVA, Luciano M. C. da. Estudo comparativo entre dois questionários de qualidade de vida em pacientes com DPOC. Jornal Brasileiro de Pneumologia. v. 35, n. 4, p , CARMINAT, Fábia Liliã Luciano. Serie Interdisciplinar: Metodologia científica e pesquisa. Criciúma, SC: Líder, 2001, 93p. CELLI, RB, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Oca MM, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow, obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. The New England Journal of Medicine. 2004;350(10): COOPER, CB. The connection between chronic obstructive pulmonary disease symptoms and hyperinflation and its impact on exercise and function. The American Journal of Medicine. 2006;119(10 Suppl 1):S21-S31. COSIO, M.G. & GUERASSIMOV, A. Chronic obstructive pulmonary disease. Inflammation of small airways and lung parenchyma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. v.160, p , COTE, CG; CELLI, BR. BODE index: a new tool to stage and monitor progression of chronic obstructive pulmonary disease. Pneumonol. Alergol. Pol. 2009; 77: DOURADO, Victor Zuniga et al. Manifestações sistêmicas na doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. vol. 32, n.2, pp , FABBRI, L. M.; HURD, S. S. Global strategy for the Diagnosis, management and prevention of COPD: 2003 update. European Respiratory Journal. v. 22, p. 1-2, FREITAS, Clarice Guimarães de; PEREIRA, Carlos Alberto de Castro; VIEGAS, Carlos Alberto de Assis. Capacidade inspiratória, limitação ao exercício, e preditores de gravidade e prognóstico, em doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. vol.33, n.4, pp GARROD, R.; BESTALL, J. C.; PAUL, E. A.; WEDZICHA, J. A.; JONES, P. W. Development and validation of standardized measure of activity of daily living in patients with severe COPD: the London Chest Activity of Daily Living Scale (LCADL). Respiratory Medicine. v.94, p , GODOY, Irma de. Avaliando a gravidade e o prognóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica: a medida do VEF 1 ainda é suficiente?. Jornal Brasileiro de Pneumologia. vol.33, n.4, 2007.

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30 APÊNDICES 30

31 31 APÊNDICE 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) TERMO DE CONSENTIMENTO TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DO PARTICIPANTE Estamos realizando um projeto para o Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) intitulado AVALIAÇÃO DO PROGNÓSTICO DA DPOC ATRAVÉS DO ÍNDICE BODE EM PACIENTES PARTIPANTES E NÃO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇÃO PULMONAR. O Sr. foi plenamente esclarecido de que participando deste projeto, estará participando de um estudo de cunho acadêmico, que tem como um dos objetivos analisar, identificar e comparar, através do índice de BODE, a morbimortalidade de pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica que participam do PRP e portadores de DPOC não-participantes do PRP. Embora o Sr. venha a aceitar a participar neste projeto, estará garantido que o sr poderá desistir a qualquer momento bastando para isso informar sua decisão. Foi esclarecido ainda que, por ser uma participação voluntária e sem interesse financeiro o Sr. não terá direito a nenhuma remuneração. Desconhecemos qualquer risco ou prejuízos por participar dela. Os dados referentes ao Sr. serão sigilosos e privados, preceitos estes assegurados pela Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo que o Sr. poderá solicitar informações durante todas as fases do projeto, inclusive após a publicação dos dados obtidos a partir desta. Autoriza ainda a gravação da voz na oportunidade da entrevista. A coleta de dados será realizada pela acadêmica Ana Claudia Medeiros da Silva (fone: ) da 9ª fase da Graduação de Fisioterapia da UNESC e orientado pelo professor Cláudio Sérgio da Costa ( ). O telefone do Comitê de Ética é Criciúma (SC) de de Assinatura do Participante

32 ANEXOS 32

33 ANEXO 1 Escala de Dispnéia MRC (SIMON, 2006) 33

34 ANEXO 2 - Indicação de Tratamento Conforme GOLD 34

35 ANEXO 3 - Autorização para uso da Clínica de Fisioterapia da UNESC 35

36 ANEXO 4 - Aprovação do Projeto no Comitê de Ética e Pesquisa 36

37 ANEXO 5 - Teste de Caminhada de 6 Minutos 37

38 Capítulo II: Artigo Científico 38

39 39 ARTIGO ORIGINAL AVALIAÇAO DO PROGNÓSTICO DA DPOC ATRAVÉS DO ÍNDICE BODE EM PACIENTES PARTICIPANTES E NÃO PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA DE REABILITAÇAO PULMONAR EVALUATION OF THE PROGNOSIS OF COPD BY THE BODE INDEX IN PATIENTS PARTICIPANTS AND NON-PARTICIPANTS OF A PULMONARY REHABILITATION PROGRAM Ana Claudia Medeiros da Silva 1, Cláudio Sérgio da Costa 2 1 Acadêmica da 10ª fase do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. 2 Professor Mestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC. Data de atualização: 04/06/2010. RESUMO Objetivos: Avaliar o prognóstico de pacientes com DPOC grave e muito grave através do Índice BODE em participantes e não participantes de um Programa de Reabilitação Pulmonar. Materiais e Métodos: Participaram da pesquisa 8 portadores de DPOC grave e muito grave que realizam Reabilitação Pulmonar e 6 que não realizam. Foi calculado o Índice BODE dos pacientes usando as variáveis: teste de caminhada de seis minutos, escala de dispnéia, índice de massa corporal e grau de obstrução ao fluxo aéreo (VEF 1 ). Resultados e Conclusão: Não houve diferença significativa entre os grupos, mas pode-se observar que os testes de caminhada e o grau de dispnéia dos pacientes que realizam reabilitação tendem a ser melhores que os que não realizam, fazendo com que o Índice BODE desses indivíduos seja melhor, e consequentemente melhore o prognóstico dos pacientes que realizam Fisioterapia. Palavras-Chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, Reabilitação Pulmonar, Prognóstico, Índice BODE. ABSTRACT Objectives: To evaluate the prognosis of patients with severe and very severe COPD through the BODE index in participants and non participants of a pulmonary rehabilitation program. Materials and Methods: There were 8 patients with severe and very severe COPD who perform Pulmonary Rehabilitation and six that do not perform. BODE index was calculated using the variables of patients: test of six-minute walk, dyspnea scale, body mass index and degree of airflow obstruction (FEV1).

40 40 Results and Conclusion: There was no significant difference between groups, but it can be observed that the walking tests and the severity of dyspnea in patients who undergo rehabilitation tend to be better than those who do not realize, causing the BODE index of these individuals is better and thus improve the prognosis of patients who undergo physiotherapy. Key-Words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Pulmonary Rehabilitation, Prognostic, BODE Index. INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória caracterizada pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, não sendo totalmente reversível. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos brônquios e bronquíolos à inalação de partículas ou gases tóxicos, sendo o tabagismo o principal fator causal. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significativas. [1,2] A DPOC é importante causa de morbidade e mortalidade no mundo todo [3,4] e as doenças respiratórias são a terceira causa de perda de dias de trabalho, sendo a DPOC a responsável por 56% das faltas ao trabalho entre os homens e 24% entre as mulheres. [5] A avaliação do Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF 1 ) a partir da espirometria, é uma das melhores formas de se verificar a limitação do fluxo aéreo de pacientes com DPOC. Esta variável fornece uma significativa descrição da gravidade das alterações pulmonares da doença, porém, o VEF 1 informa apenas o comprometimento da função pulmonar dos pacientes e não os avalia de forma sistêmica. [3,6] O prognóstico da DPOC deve ser associado a diferentes marcadores, devido ao caráter sistêmico da doença. [7] A fim de classificar a doença, o índice de BODE surge como um preditor do prognóstico possuindo dez pontos que combinam as medidas do IMC, da intensidade de obstrução das vias aéreas, da dispnéia e da capacidade de exercício, por conseguinte ele avalia as manifestações respiratórias e sistêmicas da DPOC. [7,8] Os pacientes portadores de DPOC se beneficiam dos programas de reabilitação pulmonar sob vários aspectos; alguns não são mensuráveis, pois não há evidências de melhoras dos parâmetros espirométricos, mas existem melhoras sensíveis na qualidade de vida, sensação de dispnéia, auto-estima e da força muscular. [9] Assim sendo, o presente estudo surgiu com o intuito avaliar o prognóstico da DPOC através do Índice BODE de paciente portadores de DPOC grave e muito grave, participantes e não participantes de um grupo de reabilitação pulmonar. MATERIAIS E MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se como transversal e observacional, de abordagem quali-quantitativa [10] em pacientes participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar da Clínica de Fisioterapia da Universidade do Extremo Sul Catarinense UNESC e pacientes constituintes da lista de espera para este mesmo Programa. Como critérios de inclusão para a população estudada referem os pacientes com diagnóstico clínico de DPOC e classificação GOLD grave e muito grave [1], com idade

41 41 superior a 40 anos, de ambos os sexos e aceitar participar do estudo por meio de assinatura do TCLE. Foram excluídos os pacientes hemodinamicamente instáveis, com incapacidade de realização dos testes e os que não aceitaram participar da pesquisa. A população inicial constituía-se de 14 indivíduos com DPOC que participavam do Programa de Reabilitação Pulmonar e 25 que estavam na fila de espera para participar deste programa; quanto aos que estavam na fila de espera não foi possível contactar 12 indivíduos e 1 não concordou em participar da pesquisa, restando 12 indivíduos. Todos os indivíduos que participaram da pesquisa foram esclarecidos no dia da contactação do intuito da mesma e antes da coleta assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Em todos os pacientes que preencheram o perfil inicial do estudo foi realizada espirometria conforme o II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 2004 [1], com o aparelho Vitratrace VT 130 SL. A severidade da doença foi classificada por intermédio da função pulmonar com os valores espirométricos baseados no II Consenso Brasileiro de DPOC. [1] Dos participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar, somente 8 fizeram parte do estudo, uma vez que teriam que se enquadrar no estágio grave e muito grave da doença segundo a classificação GOLD, e do grupo sem Fisioterapia apenas 6 se enquadraram por apresentarem estágio grave e muito grave. Estes pacientes deram continuidade à pesquisa. Os pacientes foram pesados e medidos, sendo que o peso foi medido com os pacientes trajando roupas leves e sem sapatos. A estatura foi medida com o paciente descalço, de costas para o marcador, com os pés unidos, em posição ereta e olhar fixo na altura da linha do horizonte. O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado com base no peso (em Kg) e na estatura (em m) através da equação peso/estatura². Para avaliar o grau de dispnéia, foi utilizado o Medical Research Council Dyspnea Score (MRC), e em seguida os pacientes foram submetidos ao teste de caminhada de seis minutos presente no ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. [11] Os dados coletados foram classificados de acordo com o índice BODE. Os dados obtidos nas avaliações foram devidamente tabulados, analisados e avaliados pelo programa de estatística SpSS 17.0 para Windows utilizando análise descritiva de freqüências para análise: média e DP. Para comparar os resultados entre os grupos foi utilizado o Teste T de Student para amostras independentes. Depois de realizados os testes estatísticos, os dados foram transferidos ao programa Microsoft Excel para construção de gráficos e tabelas e assim, confrontados com a literatura científica. Vale ressaltar que todas as análises estatísticas foram realizadas com 95% de confiança e 5% de significância. Este Projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da UNESC, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)/Ministério da Saúde com o número 244/2009. RESULTADOS Foram avaliados 14 indivíduos portadores de DPOC grave e muito grave, dos quais 8 indivíduos (4 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) participam de reabilitação pulmonar e 6 (2 do sexo feminino e 4 do sexo masculino) não participam. A média de idade em anos do grupo com Reabilitação Pulmonar (RP) foi de 56,75 ± 5,23 e do grupo sem RP 55,83 ± 7,05. Dos 8 indivíduos do primeiro grupo, 3 tinham obstrução grave e 5 muito grave, de acordo

42 42 com a classificação proposta por GOLD e dos 6 indivíduos do segundo grupo, 4 se enquadram em obstrução muito grave e 2 em obstrução grave. Figura 1 A figura 1 indica que portadores de DPOC que realizam PRP alcançam uma distância maior (373,75 ± 76,85m) do que portadores de DPOC que não realizam PRP (279,67 ± 70,30m). Figura 2 O gráfico acima demonstra o Índice de Massa Corpórea quando analisado comparando pacientes que realizam (28,25 ± 3,92) e que não realizam PRP (25 ± 4,29) mostra que aqueles possuem um IMC maior. Figura 3 A figura 3 indica que os pacientes participantes de RP demonstram VEF 1 menor (24,19 ± 5,21) do que pacientes que não realizam RP (37,15 ± 11,83).

43 43 Figura 4 Como mostra a figura 4, os pacientes pertencentes ao PRP apresentam menor grau de dispnéia (2,87 ± 1,12) comparado aos pacientes não pertencentes (3,33 ± 0,82), apesar de apresentarem maior gravidade da doença segundo o GOLD. Figura 5 A figura 5 mostra que pacientes que realizam RP apresentam média do Índice BODE de 5,38 ± 1,3, sendo menor quando comparado com aqueles que não realizam, apresentando escore de 6,16 ± 1,7, no entanto, a classificação GOLD de indivíduos que participam de RP tem como média 3,50 (±0,75) e os que não participam, média de 3,33 (±0,5). DISCUSSÃO Para padronizar os sistemas de estadiamento da DPOC, foi desenvolvida a classificação GOLD [1] que compreende quatro fases com base no VEF1. Essa classificação tem sido associada com aumento do risco de mortalidade, no entanto, existem dúvidas quanto a adequação da classificação GOLD no impacto da doença sobre o estado de saúde de forma adequada. [12,13] A fim de melhor predizer o prognóstico da DPOC foi criado o Índice de BODE, que classifica a doença de forma mais sistêmica do que simplesmente pelo grau de obstrução das vias aéreas. [14] A figura 1 mostra as médias da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6). O TC6 tem sido muito utilizado na avaliação de resultados de programa de reabilitação e é utilizado para calcular o Índice BODE. [16] A distância percorrida sofre a influência da limitação funcional, dos sintomas, das manifestações sistêmicas da doença e do desempenho cardiopulmonar, por isso é um teste considerado um bom marcador de

44 44 prognóstico da DPOC. [17] Autores afirmam que a capacidade para o exercício melhora após programa de reabilitação pulmonar, quando inferida pela melhora no teste da caminhada. [16] Associa-se o valor da distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos 350m à maior mortalidade em pacientes portadores de DPOC. [18] Nos pacientes participantes da presente pesquisa, que não realizam reabilitação pulmonar, a média da distância percorrida no TC6 foi de 279,67m (±70,3), já a média da distância percorrida pelos pacientes participantes do PRP foi de 373,75m (±76,85), não tendo diferença estatisticamente significante como mostra a figura 1. Porém pode-se observar, que há uma tendência de portadores de DPOC que participam do programa de reabilitação apresentarem um melhor rendimento ao teste de caminhada de 6 minutos em relação aos que não participam; acreditase que isto possa ter ocorrido devido a melhora na capacidade de exercício comumente trazida pela Reabilitação Pulmonar. O índice de massa corporal (IMC) é considerado um fator independente de prognóstico da DPOC e compõe o Índice BODE. São considerados valores abaixo de 21 Kg/m 2 como associados a um maior risco de morte nesses pacientes. [8,19] Nesta pesquisa, apenas 1 indivíduo, não participante de RP apresentou IMC abaixo de 21 Kg/m 2 e nenhum dos participantes do PRP apresentou IMC abaixo de 21 Kg/m 2. Pode-se observar também, através da figura 2, que a média do IMC dos participantes do programa é um pouco maior 28,25 Kg/m 2 (±3,92) que a média do IMC dos não participantes 25 Kg/m 2 (±4,29), não apresentando diferença estatisticamente significante entre os mesmos. Apesar de ambos os grupos não apresentarem média de IMC menor que 21 Kg/m 2, pode-se observar que os que realizam Reabilitação Pulmonar apresentam uma média ainda maior em comparação aos que não realizam, mostrando que a Fisioterapia pode estar melhorando também neste quesito. Isso pode ser explicado pela tendência que os portadores que realizam Reabilitação Pulmonar tem em aumentar sua capacidade de exercício e evitar a perda de massa magra do corpo. Os pacientes investigados encontravam-se nos estádios III e IV da doença segundo GOLD (grave e muito grave), sendo que o VEF1 nesse caso, não ultrapassa 50%. Como demonstra a figura 3, os pacientes participantes do PRP apresentam média do VEF1 de 24,19 (±5,21) já a média do VEF dos pacientes não participantes do PRP foi de 37,15 (±11,83), não sendo estatisticamente significante. Em um estudo realizado em Brasília [20] onde foram avaliados os parâmetros espirométricos, não foi encontrado melhoras após um programa de reabilitação pulmonar. Neste estudo, os pacientes que realizam RP apresentam-se mais graves em relação ao VEF1 do que os que não realizam RP, acredita-se que a causa seja de que os pacientes mais graves tendem a procurar mais os programas de reabilitação pulmonar e ao fato de que a RP não melhora diretamente a função pulmonar, e sim outros sintomas associados a doença. Sabe-se que a RP pode melhorar alguns marcadores de mortalidade em pacientes com DPOC, como a dispnéia, estado de saúde, capacidade de exercício, diante disso, há a hipótese de que a RP seria capaz de modificar a gravidade da DPOC e os riscos para a mortalidade, medida pelo Índice BODE, [15] como acontece no presente estudo, acredita-se que os pacientes tenham um índice de BODE menor devido à participação no programa de reabilitação pulmonar. A sensação de dispnéia é um dos marcadores de prognóstico da DPOC, através da Reabilitação Pulmonar, pode-se ter uma diminuição deste sintoma. [21,22,23,24] A figura 4 mostra que apesar de os pacientes incluídos no estudo que realizam Fisioterapia apresentarem maior gravidade segundo o VEF1, eles também apresentam menor sensação de dispnéia ao serem comparados com os pacientes que não fazem fisioterapia, mesmo não tendo diferença estatisticamente significante, o resultado aponta como uma tendência de participantes apresentarem diminuição na sensação de dispnéia, corroborando com um estudo realizado em

45 45 Morlaix, na França, [21] onde pacientes que realizaram Reabilitação Pulmonar apresentaram diminuição da sensação de dispnéia. No presente estudo, como mostra a figura 5, comparando o Índice BODE com a classificação GOLD, os pacientes que realizam Reabilitação Pulmonar apresentam média de gravidade maior segundo o GOLD e uma média de escore do índice BODE menor, apesar de não ser estaticamente significativo, constatando com BODE que quem realiza Fisioterapia apresenta melhor prognóstico em comparação com os que não realizam o programa, apesar de a patologia ser mais grave segundo o GOLD. Em um estudo do vale do Itajaí, pacientes inativos fisicamente apresentavam maior índice BODE do que os ativos fisicamente, [3] em outro estudo, [14] foi avaliado o Índice BODE em pacientes que realizaram Reabilitação Pulmonar e em pacientes que não realizaram, e após um ano, os que não realizam reabilitação apresentaram uma piora de 4% no índice BODE. CONCLUSÃO Pode-se observar com a realização deste estudo, que apesar de os participantes do Programa de Reabilitação Pulmonar apresentarem maior gravidade da doença em relação à função pulmonar, os mesmos apresentaram melhores índices de dispnéia, capacidade de exercício e IMC, consequentemente, um melhor prognóstico de mortalidade através do Índice BODE. A Fisioterapia é importante para esses pacientes, pois tende a aumentar a sobrevida, proporcionando-lhes uma melhor qualidade de vida. E que o Índice de BODE é uma ferramenta de simples execução que proporciona melhores resultados quanto ao prognóstico do paciente em relação a Classificação GOLD.