PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO COLETIVO POR ADESÃO

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1 PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO COLETIVO POR ADESÃO UM ESTUDO DE CASO Sandra Maria Lima de Oliveira Psicóloga, diretora da Géia Consultoria e Corretora de Seguros. LEGISLAÇÃO A Constituição da República Federativa do Brasil assegura no Título VIII "Da Ordem Social" - o direito à saúde. Essa garantia constitucional tem como objetivo o bem estar e justiça social, que se traduzem na redução do risco de doenças e outros agravos, bem como o acesso universal e igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Embora o direito à saúde seja um dever do Estado, este permite à iniciativa privada a prestação de serviços de assistência à saúde. Sob a forma de planos de assistência médica, os serviços privados de assistência à saúde surgiram no Brasil em meados da década de 60 e, mais recentemente e, mais recentemente, na década de 70, ocorreu a sedimentação dos chamados seguros-saúde. Nesse período, os consumidores encontravam na legislação civil e nas conciliações o encaminhamento dos problemas advindos das relações contratuais, os quais já se apresentavam sob a forma de contratos de adesão. No início dos anos 90, com o Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal nº 8.078/90), os consumidores passaram a ter à disposição um novo mecanismo de proteção e defesa de seus interesses, principalmente no tocante à forma e apresentação dos contratos, rescisões unilaterais, abrangência e estipulações de cláusulas e reajustes. Abrangendo as relações de consumo em todas as esferas, após a nova lei passou a existir respaldo satisfatório ao consumidor. Na esfera civil, definiu as responsabilidades e os mecanismos para a reparação de danos causados; na esfera administrativa, definiu os mecanismos para o poder público atuar nas relações de consumo e, na esfera penal, estabeleceu novos tipos de crimes e as respectivas punições. Todavia, em função principalmente dos abusos praticados, da falta de legislação específica e da relevância da matéria, afetando direta ou indiretamente a saúde, a qualidade de vida e, portanto, a própria existência da população, a sociedade passou a pleitear e exigir regulamentação específica para o setor. O Governo do Estado de São Paulo, pioneiramente, sancionou em 12/04/97, a Lei Estadual nº 9.495, obrigando as operadoras que atuavam no Estado, ao atendimento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças. No âmbito federal, após vários anos de estudos, análises, sugestões, discussões e intensa participação, inclusive da Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor - Procon-SP, foi sancionada a Lei nº de 03/06/98, dispondo sobre planos privados de assistência à saúde. Esta lei foi elaborada a partir de inúmeras discussões entre entidades de defesa do consumidor, representantes dos planos de seguro saúde, corporações médicas e órgãos governamentais do setor. Contudo, não foi sancionada isoladamente, trazendo consigo uma Medida Provisória, negociada entre representantes do Congresso Nacional e a Presidência da República, gerando, porém certa instabilidade,

2 pois governantes passam e as intenções mudam. No caso da Lei nº 9656/98, ocorreram várias alterações em seu texto por meio de sucessivas reedições da Medida Provisória nº 1665, de 04 de junho de Os contratos de prestação de serviços de saúde são de longa duração, tendo como finalidade a transferência onerosa e contratual de riscos e garantias de uma possível necessidade de assistência médica e hospitalar, nesse mister envolvendo, durante anos, prestador de serviço e consumidor. Nesse tipo de contrato incidem tanto a Lei nº 9656/98 como o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8078/90), prevalecendo o diploma legal mais favorável ao consumidor. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) foi criado pela Constituinte, com o intuito de estabelecer limites ao legislador, impedindo-lhe a criação de normas cujo conteúdo restrinja ou anule qualquer direito do consumidor. O CDC possui um campo de incidência abrangente e difuso, permeando todas as relações de consumo, seja no direito público ou privado, contratual ou extracontratual, material ou processual. É uma lei específica, compreendendo todos os princípios cardeais do Direito do Consumidor, seus conceitos fundamentais e suas normas e cláusulas gerais para a sua aplicação e interpretação. Podemos afirmar que não há antinomia entre o Código de Defesa do Consumidor e a Lei nº 9656/98. O CDC representa a ordem pública constitucional, não regulando contratos específicos, mas elaborando normas de conduta gerais e estabelecendo princípios a serem obedecidos em toda relação de consumo; é uma lei de função social, gozando de uma potestade de índole constitucional, pertencendo à categoria dos direitos humanos. A Lei nº 9656/98 é especial, trazendo normas específicas referentes à relação de consumo existente entre fornecedores de serviços de saúde e consumidor. Dessa forma, são hierarquicamente diferentes, visto não ter a Lei nº 9656/98 o poder de suprimir ou anular qualquer direito trazido ao consumidor pelo CDC. Assim, nos contratos de prestação de serviço de saúde, as cláusulas que porventura venham infringir os princípios trazidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devem ser consideradas abusivas e, conseqüentemente, desconsideradas do pacto contratual. Nos contratos firmados antes da vigência da Lei nº 9656/98, somente se aplicam as normas trazidas pelo Código de Defesa do Consumidor e pela anterior legislação especial dos seguros. Pelo CDC temos a aplicação de cláusulas gerais de boa fé, transparência, informação, normas visando o equilíbrio contratual com a proteção da parte vulnerável na relação de consumo; a Lei nº 9656/98 veio consolidar o que já era considerado abusivo pelo CDC. Dessa forma, o espírito do intérprete deve ser guiado pelo artigo 7º do CDC, o qual autoriza a aplicação de leis e tratados visando dar maior proteção ao consumidor. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em 2000, pela Lei nº. 9961, tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. TIPOS DE PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE EXISTENTES NO BRASIL Existem atualmente no Brasil quatro tipos de planos supletivos de assistência à saúde: autogestão, cooperativa médica, medicina de grupo e seguro-saúde. Descrevemos a seguir algumas características de cada segmento, fornecendo informações que permitirão conhecê-los individualmente. Os planos de autogestão têm como principal característica a administração própria; empresas públicas ou privadas assumem a condição de operadora e administram o seu próprio plano de saúde, sem fins lucrativos e direcionado aos seus colaboradores. Conhecidos pela assistência integral à saúde de seus usuários, utilizam basicamente serviços credenciados, operando também com o ressarcimento de despesas, quando o beneficiário utiliza-se de serviços não credenciados. As cooperativas médicas são caracterizadas de acordo com o sistema universal de cooperativas, do qual os médicos cooperados participam por meio do sistema de cotas. Trabalham geralmente no sistema de pré-

3 pagamento, oferecendo também contratos por administração; utilizam serviços próprios e credenciados, geralmente não operando com ressarcimento de despesas. A medicina de grupo é caracterizada pela prestação de serviços com foco na utilização de serviços próprios para os planos básicos, operando também com rede de serviços credenciados para planos diferenciados; em alguns casos, utiliza o ressarcimento de despesas. Na maioria dos planos desse tipo, utiliza-se o sistema de pré-pagamento, oferecendo planos individuais e empresariais. Por último, o seguro saúde tem como principal característica o reembolso de despesas aos usuários, não obstante a regulamentação dos planos de saúde permitir a esse segmento o credenciamento de profissionais e entidades de saúde para a prestação dos serviços, desde que não se configure a extinção da característica de reembolso. CATEGORIAS DOS PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS As operadoras oferecem duas categorias de planos: coletivo e individual/familiar. O coletivo é oferecido sob dois modelos distintos; o empresarial, usualmente destinado a pequenas, médias e grandes empresas, e outro por adesão, destinado a parcerias com sindicatos e associações. Os planos individuais/familiares são aqueles oferecidos para a livre adesão das pessoas físicas, com ou sem grupo familiar. Em geral possuem valores das mensalidades maiores que as demais categorias de planos, devido ao risco centralizado e à impossibilidade de reajuste por sinistralidade, conforme determina a Lei nº 9656/98. Dessa forma, sobre essa modalidade de plano incidem apenas os reajustes por faixa etária e anual, conforme índice determinado pela ANS, na maioria das vezes superando os índices que medem a inflação geral. Já os planos coletivos são contratos firmados entre pessoas jurídicas e as operadoras, destinados a grupos determinados de pessoas, podendo prever ou não a inclusão de dependentes; além disso, possuem algumas regras diferenciadas dos contratos individuais/familiares, como por exemplo, as formas de aumento de mensalidade e de rescisão contratual. Há duas formas de planos coletivos; os planos coletivos empresariais e os por adesão. Os primeiros são aqueles nos quais a adesão do beneficiário ao plano é automática e obrigatória. Existem planos para pequenas empresas, a partir de duas vidas, com existência ou não de carências, inclusive para os casos de preexistência. Os valores das mensalidades decrescem com o aumento do número de vidas e, no caso de empresas de médio e grande porte, a partir de 50 ou 99 vidas, dependendo da operadora, ocorre isenção de carências e ajuste dos custos ao número de vidas e faixas etárias. O reajuste anual é aplicado por faixa etária, com base em índice determinado pela ANS para cada operadora, de acordo com a planilha de custos apresentada e aprovada. Há também o reajuste por sinistralidade, caso o resultado financeiro seja deficitário em relação ao limite técnico contratado (despesas superiores à receita), dessa forma aplicando-se um fator para reequilíbrio do contrato. A segunda forma de planos coletivos é por adesão opcional e espontânea ao plano, possuindo características de plano empresarial, no que se refere às carências e reajustes, e de plano individual, no aspecto comercial. Nesse caso, uma entidade representativa de classe pode oferecer aos seus associados um plano de saúde com custos menores, além de condições de benefícios e carências melhores do que as do mercado. A seguir apresentamos as principais características dessa modalidade de plano.

4 PLANO COLETIVO POR ADESÃO O contrato coletivo por adesão possibilita ao associado custos e carências menores do que os contratos de pessoa física ou de pequenas empresas. A meta é atingir um número de vidas suficiente para que a arrecadação mensal de valores das mensalidades possa ser superior aos gastos com os atendimentos e hospitalares do grupo assistido. Para tanto, é fixado um limite técnico variando de 70% a 80% da receita, dependendo da operadora. A diferença para os 100% arrecadados será revertida para os gastos administrativos, reserva técnica e o lucro das operadoras. O conceito do coletivo utilizado para os demais seguros como de automóvel, vida, etc., emprega-se também para a saúde: todos pagam e o valor arrecadado será destinado ao pagamento daqueles que utilizaram os serviços no período. Portanto, quanto maior a quantidade de vidas (usuários inscritos entre titulares e dependentes), melhor ajustado o equilíbrio entre as faixas etárias e o sexo dos beneficiários no contrato, melhor será o resultado. A redução dos valores das mensalidades para os contratos coletivos por adesão permite o acesso de mais pessoas a hospitais, clinicas e prestadores de serviços médicos. Também permite ao usuário programar o atendimento de acordo com sua necessidade e tempo disponível para realizar consultas, exames ou mesmo cirurgias, sem a preocupação de ter que aguardar na fila de atendimento. Uma vantagem significativa dessa modalidade é permitir à associação/sindicato a fidelização do associado, oferecendo a ele e à sua família o acesso a um plano de saúde com menor custo. Uma outra vantagem é a possibilidade do associado manter o plano de saúde mesmo que se desligue da empresa/entidade na qual trabalhe, pois, independentemente do vínculo trabalhista, ele manterá o vinculo associativo com a entidade que o representa. Há também desvantagens nessa modalidade, pois tratando-se de um plano de saúde por adesão, com venda efetuada individualmente, existem riscos que poderão distorcer o custo atuarial inicialmente proposto. Elencamos a seguir algumas delas. A formatação do produto a ser oferecido para a comercialização deve estar de acordo com o perfil da categoria a ser atendida, no preço, na abrangência da rede e nos benefícios contratados. Explicando melhor, não é, e não pode ser um produto de prateleira, assim chamados os produtos prontos das operadoras. Geralmente o benefício é direcionado para os titulares (associados à entidade de classe), e aos seus dependentes diretos (cônjuge, filhos limitados à maioridade). Experiências anteriores, nas quais se permitiu a inclusão de agregados (pais, sogros, tios, etc.), resultaram em aumento da sinistralidade e fracasso na contenção dos custos, inviabilizando diversos contratos, inclusive para o beneficiário titular, devido aos constantes reajustes em busca de equilíbrio entre receita e despesas. Dessa forma, a solução aparentemente encontrada pelas operadoras foi a exclusão de agregados para as futuras adesões. No entanto, entendemos que a condição de viabilidade encontra-se na alteração da visão das operadoras quanto ao atendimento, hoje voltado para as doenças já instaladas, e não para a medicina preventiva. Outro risco dessa modalidade é a pulverização geográfica da população assistida; sindicatos/associações possuem associados dispersos no estado ou no país, exigindo um forte investimento na divulgação das vantagens do produto, por meio da parceria estabelecida entre o sindicato/associação e a operadora, para se atingir o maior número possível de associados e estes possam fazer sua opção. Mesmo assim, a ação demanda tempo, podendo ocorrer baixa adesão ao plano e inviabilizando sua contratação, pois os valores das mensalidades foram inicialmente calculados para um universo mais amplo de associados, dessa forma distorcendo o cálculo atuarial inicial. Para se alcançar resultados favoráveis dentro do conceito de coletivo, é preciso que o número de usuários da entidade inscritos no plano, dentro do quadro associativo, seja significativo. Portanto, é necessário o conhecimento de todas as etapas de contratação, divulgação e comercialização, de forma a garantir a adesão necessária para sua manutenção. Apesar de não ser o único fator da viabilização do plano, esse é um dos mais expressivos. Outra dificuldade é a eventual distorção nas faixas etárias conveniadas, dado os custos iniciais serem baseados no universo de associados da entidade. Prevalecendo as faixas etárias mais elevadas, e por conta

5 dos riscos inerentes a esse avanço, encontraremos distorções de custos de acordo com a faixa etária/sexo dos associados aderentes ao plano de saúde. Como citado anteriormente, o associado poderá ou não optar pelo benefício oferecido pela associação/sindicato; se os optantes pertencerem ao grupo de idade mais avançada ou ao de mulheres na faixa etária entre 20 a 35 anos, período no qual ocorre o maior volume de partos, poderá haver distorção dos valores inicialmente propostos. Tal fato pode repetir-se nas adesões futuras, obrigando a recomposição dos custos, provocando reajustes de preços por distorção da massa e desequilibro entre receita e despesas, principalmente se houver também baixa adesão ao plano. Outro sério problema é a falta de critério na comercialização do plano de saúde, quanto às questões contratuais (critério da utilização das carências, compra com isenção, aceitação de risco, etc.) ou quanto à má gestão, ou falta de gestão, nos casos de doenças crônicas e faixa etária alta. As regras de comercialização e, consequentemente, de divulgação periódica, precisam ser revistas de modo a garantir o aumento do grupo, considerando uma faixa etária capaz de suportar seus gastos, devendo existir equilíbrio no perfil etário. O controle de gastos/receitas e a gestão de casos crônicos são fundamentais para manter o equilíbrio financeiro do contrato, sendo assim necessário unir o controle de gastos com a qualidade de vida; o controle de despesas deve voltar-se para a contenção de gastos desnecessários, sem comprometer a qualidade e eficiência no atendimento ao usuário. A maioria dos contratos coletivos por adesão firmados após 1999 estão direcionados aos titulares e seus dependentes diretos, por conta do insucesso obtido nos contratos antigos, nos quais predominava a extensão dos benefícios para os agregados dos titulares, incluindo os pais e sogros, usuários com mais idade e fator de risco mais alto. Em tais contratos e na vigência desse perfil, nossa experiência revela que a viabilidade depende da visão da operadora e da forma como são tratados os usuários em suas necessidades de atendimento, não somente após a instalação da doença, mas antes, atuando séria e fortemente na prevenção. Como exemplo da situação citada, apresentamos um caso real, por nós administrado, com tal característica. Em 2005, o plano apresentava um número elevado de pessoas com idade igual ou superior a 59 anos (58%), diversos usuários com problemas a exigir tratamento prolongado e de alto custo, com tendência de gastos superiores à receita. Com a finalidade de trazer pessoas mais jovens, para equilibrar financeiramente o contrato, e conforme as novas normas da ANS implantadas em janeiro de 2004, ainda em 2005 ocorreu a ampliação das faixas etárias de sete para dez, tornando-se mais atraentes os custos para as faixas etárias mais jovens, sendo ainda alterada a elegibilidade para adesão de titulares e dependentes diretos: cônjuge e filhos solteiros, acrescentando-se netos e irmãos solteiros, como agregados mais jovens. O formato permanece vigente, trazendo resultados bastante positivos, dado não ter sido necessário aplicar nenhum reajuste por sinistro, sendo, portanto, seguro e interessante do ponto de vista de valores para o associado. A gestão eficiente de contratos, implantando medidas como as descritas, deve ser aplicada, mesmo preventivamente, sempre que a análise da utilização, chamada gerenciamento de risco, constatar alteração financeira negativa no médio prazo. Trata-se de fator prioritário para garantir que o benefício contratado pela associação/sindicato permaneça com o objetivo inicial, isto é, oferecer aos seus associados e familiares a melhor condição de saúde do mercado. Chamamos a atenção para a condição do fechamento para as adesões de agregados idosos, cuja implementação não foi definitiva; em nosso entendimento, deve existir controle com responsabilidade para atender a essas pessoas. Desta forma, além de garantir a entrada de pessoas mais jovens, é necessário desenvolver trabalhos junto às operadoras para garantir rede de prestadores, forma de atendimento e acompanhamento diferenciados, sem riscos para o contrato. É imprescindível que a gestão de saúde tenha como premissa básica a manutenção da qualidade do benefício, caso contrário essa gestão assume o caráter de gestão financeira do plano, nem sempre benéfica no longo prazo.

6 Sob qualquer ponto de vista, o grupo usuário do benefício nada mais é do que um coletivo de pessoas, cada uma com uma condição singular de saúde e de vida; a junção dessas pessoas reflete-se na saúde do grupo de adesão ou da empresa. Isso posto, considerar que o tratamento do grupo deva seguir regras e idéias há muito debatidas na medicina, é um simples passo; portanto o início do processo deve ser o diagnóstico correto para garantir a eficácia do tratamento um grupo mais saudável e feliz com um resultado financeiro adequado e socialmente responsável. Inicialmente estratificamos as pessoas e seus respectivos diagnósticos, permitindo-nos formar grupos mais homogêneos, passíveis de serem beneficiados do melhor foco das diferentes práticas de prevenção e promoção da saúde. Essa questão vem sendo muito debatida, com avanço significativo no estabelecimento de regras e práticas de gestão, mas há que se avançar sobre o foco dessas práticas e a avaliação criteriosa de seus resultados, não obstante ser inegável a necessidade de sua implementação. Caracteristicamente, até 5% do grupo é responsável por até 40% do custo em determinado período; em nossa experiência, tal concentração de custo independe do tamanho do grupo aderente ao plano e do perfil de população. Essa parcela, em sua maioria, constitui-se de pessoas portadoras de doenças crônicas, com internações frequentes e por longos períodos, e/ou pessoas submetidas a cirurgias de grande porte. Independente de seu tamanho, o grupo pode ser inviabilizado pela minoria, se esta estiver contida no subgrupo de risco com internações frequentes e crônicas. Estudo de caso: plano de saúde por adesão da APEOESP Sindicato dos Professores do Ensino Oficial do Estado de São Paulo. A APEOESP é um dos maiores sindicatos de trabalhadores da América Latina, com mais de afiliados, distribuídos por todos os municípios do estado de São Paulo; vários planos de saúde cobrem a categoria, porém o de maior número de vidas cobertas, é o por adesão, descrito a seguir. OBJETIVO O presente estudo de caso tem como objetivo avaliar os principais diagnósticos dos usuários no plano de saúde por adesão da APEOESP, gerido por uma empresa de consultoria especializada, tendo por base uma pesquisa específica, com dados do próprio plano. MÉTODO Nossa base de dados de atendimentos vincula-se a informações diagnósticas, parte das quais (3%), são informações inválidas, não permitindo uma classificação conforme a Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças, (CID-10), porém não inviabilizando o estudo. O CID-10 é hierarquizado, sendo seu primeiro nível a Lista de Categorias de Três Caracteres ou os 21 capítulos (Anexo 1), por sua vez dividindo-se em grupos contendo as doenças e os critérios para sua classificação, conforme o exemplo abaixo. Avaliamos todos os atendimentos realizados no período de janeiro a outubro de 2006, segundo a data de referência. Inicialmente avaliamos o número de usuários em cada capítulo do CID-10. Baseando-se o estudo no cálculo da prevalência das doenças no período analisado. A prevalência indica o número de pessoas que apresentam determinada doença, incluindo os casos novos e os já existentes; avaliamos também a prevalência por sexo e idade. Os usuários observados apresentaram frequentemente diferentes diagnósticos dentro do mesmo grupo, ou seja, um mesmo usuário foi classificado como portador de hipertensão essencial (I10) e portador de doença

7 cardíaca hipertensiva (I11), enquanto essa última pode ser dividida em doença cardíaca hipertensiva com (I11.0), e/ou sem (I11.9) insuficiência cardíaca. A classificação mostrou a evolução esperada da doença hipertensiva, contudo a quantificação dos usuários foi dificultada por essa repetição, bem como o cálculo de prevalência. Dessa forma optou-se por uma análise horizontal, calculando-se a prevalência em capítulos e grupos, complementada por uma análise vertical, avaliando-se os principais diagnósticos e diagnósticos associados para um mesmo usuário, calculando-se também a prevalência de complicações dentro do grupo. Exemplo de hierarquização da Classificação Internacional de Doenças 10ª Revisão Capítulo IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) I10-I15 Doenças hipertensivas I10 Hipertensão essencial (primária) I11 Doença cardíaca hipertensiva I12 Doença renal hipertensiva I13 Doença cardíaca e renal hipertensiva I15 Hipertensão secundária I11 Doença cardíaca hipertensiva Inclui: qualquer afecção em I50 -_I devida à hipertensão I11.0 Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (congestiva) Insuficiência cardíaca hipertensiva I11.9 Doença cardíaca hipertensiva sem insuficiência cardíaca (congestiva) Doença cardíaca hipertensiva SOE GRUPO AVALIADO No período de janeiro a outubro de 2006 o grupo possuia vidas, sendo 70% do sexo feminino. A idade média dos homens era de 48 anos, e das mulheres 53 anos; a dos titulares era de 56 anos e a dos cônjuges, de 59 anos, sendo 58% do grupo composto por titulares. Pai, mãe e agregados correspondiam a 19%. Abaixo mostramos a distribuição do grupo por tipo de contratante: GRÁFICO 1 DISTRIBUIÇÃO DO GRUPO 01-TITULAR 58% Distribuição de Usuários segundo Tipo de Contratante 02-CONJUGE 15% 90-AGREGADO 11% 08-PAI/MAE 8% Fonte: elaboração própria. 04-FILHO 8%

8 A idade média do grupo é 52 anos (desvio de 19 anos), com a pirâmide etária conforme pirâmide (dados de setembro de 2006): mais 89 anos 80 a 89 anos 70 a 79 anos 60 a 69 anos 50 a 59 anos GRÁFICO 2 PIRÂMIDE ETÁRIA Masculino Feminino 40 a 49 anos 30 a 39 anos 20 a 29 anos 10 a 19 anos até 10 anos 35% 25% 15% 5% 5% 15% 25% 35% Fonte: elaboração própria. ANÁLISE DE DIAGNÓSTICOS HORIZONTAL Análise por capítulos proporção de usuários O quadro seguinte indica a proporção de usuários em cada um dos capítulos do CID 10 e indica os grupos mais importantes de doenças nos usuários, a saber: aparelho geniturinário (12%), aparelho circulatório (11%), doenças osteomusculares (11%), doenças do olho e anexos (10%), doenças endócrinas e metabólicas (9%) e aparelho respiratório (8%). Como mencionado, cada usuário pode ser classificado em mais de um capítulo, observando-se no estudo, em média, quatro doenças classificáveis em capítulos diferentes para cada usuário. Em princípio, os capítulos listados indicam prevalência de doenças de grupos diferentes, ou de outro modo, co-morbidades, o que é esperado em grupos idosos. Essa informação tem forte impacto sobre o tipo de assistência demandada pelo grupo, posto ser necessária uma visão sistêmica do usuário, alinhada com o conceito de gestor por nós preconizado. O CID-10 tem dois capítulos, o Capítulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99), e o Capítulo XXI, Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00-Z99), nos quais são alocados diagnósticos não classificáveis em outra parte. Contudo, a maioria dos usuários classificados nesses grupos também o são nos demais, ou seja, podemos afirmar que os usuários estão bem classificados. O mesmo ocorre com o grupo que não foi possível classificar no CID 10.

9 Tabela 1 - Proporção de usuários classificados em capítulos do CID-10 CAPÍTULO DO CID USUÁRIOS % XIV. Doenças do aparelho geniturinário % IX. Doenças do aparelho circulatório % XIII. Doenças sistema osteomuscular e tecido conjuntivo % VII. Doenças do olho e anexos % IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas % X. Doenças do aparelho respiratório % XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo % XI. Doenças do aparelho digestivo % XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas % I. Algumas Doenças infecciosas e parasitárias % Sem classificação % II. Neoplasias % V. Transtornos mentais e comportamentais % VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide % VI. Doenças do sistema nervoso % III. Doenças do sangue e dos orgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários % XVII. Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas 270 0% XV. Gravidez, parto e puerpério 240 0% XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 196 0% XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 47 0% 13 Proporção de usuários classificados por capítulos CID 10 indica a proporção de usuários que foram classificados no respectivo CID. Caso ele seja classificado em mais de um CID no período analisado, ele foi contado mais de uma vez. Análise por capítulos prevalência 14 Dos usuários, 49% possuem alguma doença do aparelho circulatório (a mais comum é hipertensão arterial essencial) e do aparelho geniturinário (transtorno da menopausa e perimenopausa); 41% dos usuários têm alguma doença do olho e anexos (transtornos da refração e da acomodação), e 45% do sistema osteomuscular (dorsalgia). A prevalência de doenças é maior nos titulares, exceto para grupos específicos. assim os cônjuges têm prevalência igual para doenças do aparelho circulatório, pai e mãe têm maior prevalência de doenças do aparelho circulatório (73%) e, filhos, alta prevalência de doenças do aparelho respiratório (60%). Esses dados reforçam a importância do grupo doenças do aparelho circulatório entre os diversos tipos de contratantes. Outro ponto interessante a ser analisado é a menor prevalência de doenças no grupo de filhos, mais jovens, e a concentração no grupo aparelho circulatório para pais e mães, mais idosos,

10 permitindo vislumbrar uma perspectiva para o futuro do grupo. Essa perspectiva mantém a importância do acompanhamento multidisciplinar do grupo, em vista da prevalência de diversos tipos de doenças, na maioria das vezes não conectadas entre si. Tabela 2 - Prevalência de doenças por capítulo. CATEGORIAS GRUPO TITULAR CÔNJUGE FILHO(A) PAI/MAE AGREGADO SEM CLASSIFICAÇÃO 17% 18% 16% 12% 19% 16% I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 17% 18% 14% 26% 15% 16% II. Neoplasias 16% 19% 15% 6% 17% 9% III. Doenças do sangue e órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários 5% 6% 3% 7% 7% 4% IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 36% 42% 32% 17% 39% 24% IX. Doenças do aparelho circulatório 49% 53% 53% 10% 73% 27% V. Transtornos mentais e comportamentais 16% 19% 11% 8% 14% 12% VI. Doenças do sistema nervoso 12% 14% 9% 7% 18% 8% VII. Doenças do olho e anexos 41% 44% 41% 29% 43% 28% VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 15% 16% 14% 17% 18% 9% X. Doenças do aparelho respiratório 36% 34% 29% 60% 35% 33% XI. Doenças do aparelho digestivo 22% 23% 20% 15% 24% 17% XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 26% 28% 20% 29% 23% 23% XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 45% 52% 38% 19% 52% 27% XIV. Doenças do aparelho geniturinário 49% 58% 40% 21% 43% 35% XIX. lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas 18% 18% 15% 20% 21% 16% XV. Gravidez, parto e puerpério 1% 1% 0% 1% 0% 2% XVI. Algumas afecções originadas no período perinatal 0% 0% 0% 1% 0% 0% XVII. Malformações congênitas deformidades e anomalias cromossômicas XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratórios não classificados em outra parte 1% 1% 1% 3% 1% 1% 44% 46% 38% 41% 49% 35% XX. Causas externas de morbidade e mortalidade 1% 1% 1% 1% 1% 1% XXI. Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato c/os serviços de saúde 51% 56% 39% 42% 49% 40% Distribuição do grupo segundo Grupos de Titularidade 57% 15% 8% 8% 11% 14 A análise por capítulos do CID prevalência, indica o número de usuários respectivo capítulo do CID, dividido pelo total de usuários analisados no período. Nesse quadro, os usuários são contados só uma vez. Análise por capítulos prevalência segundo sexo O sexo feminino apresenta maior prevalência de doenças em todos os capítulos. Essas diferenças são maiores nas doenças do aparelho geniturinário, osteomuscular e endócrinas e metabólicas. São menores no aparelho circulatório, doenças do olho e aparelho respiratório.

11 Tabela 3 - Prevalência de doenças por capítulo e sexo. CATEGORIA GRUPO FEMININO MASC. XIV. Doenças do aparelho geniturinário 49% 57% 31% X. Doenças do aparelho circulatório 49% 51% 44% XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo 45% 50% 32% VII. Doenças do olho e anexos 41% 42% 36% IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 36% 41% 26% X. Doenças do aparelho respiratório 36% 36% 35% XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo 26% 29% 20% XI. Doenças do aparelho digestivo 22% 23% 19% XIX. Lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas 18% 18% 17% I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias 17% 18% 16% II. Neoplasias 16% 18% 13% V. Transtornos mentais e comportamentais 16% 18% 10% VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide 15% 15% 14% VI. Doenças do sistema nervoso 12% 14% 9% Tabela 4 - Análise por capítulos idade média CATEGORIAS DO CID IDADE MÉDIA DESVIO XIV. DOENÇAS DO APARELHO GENITURINÁRIO IX. DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo VII. Doenças do olho e anexos IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas X. Doenças do aparelho respiratório XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo XI. Doenças do aparelho digestivo XIX. Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas I. Algumas doenças infecciosas e parasitárias II. Neoplasias V. Transtornos mentais e comportamentais VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide VI. Doenças do sistema nervoso A idade média dos usuários com diagnóstico de doenças do aparelho circulatório é maior do que os demais grupos. Para as outras categorias, a idade média está em torno dos 55 anos de idade, lembrando que a idade média do grupo é 51 anos. ANÁLISE DE DIAGNÓSTICOS VERTICAL Doenças do Aparelho Circulatório As doenças do aparelho circulatório contituem importante capítulo devido à alta prevalência e seu impacto na evolução a longo prazo na saúde do grupo, fato reforçado pelo principal diagnóstico nesse capítulo, a hipertensão arterial essencial. A hipertensão também é o principal diagnóstico no grupo, são usuários

12 ou uma prevalência de 32%, dos quais, (20%), também tem o diagnóstico de doença isquêmica do coração (angina e/ou Infarto do miocárdio), e 253 (3,5%), diagnóstico de doenças cerebrovasculares, enquanto 934 (13%), apresentam também diagnóstico de diabetes mellitus. Esses usuários, hipertensos e com diabetes mellitus, são classificados como risco cardiovascular alto de acordo com as V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão da Sociedade Brasileira de Cardiologia, assim como aqueles que apresentam doença isquêmica do coração. O total de diabéticos é de 1.932, com uma prevalência de 8,5%. No Brasil a prevalência entre pessoas de 30 a 69 anos é de 7,60% (Indicadores e Dados Básicos 2005 DataSUS). A obesidade apresentou-se em 726 usuários hipertensos (10%); é sabido que a obesidade é um fator de risco para o desenvolvimento de hipertensão arterial e o seu tipo (abdominal), um fator de risco para doença cardiovascular. Por sua vez, a hipertensão é um fator de risco para morte por acidente vascular cerebral (explica 40% de todas as mortes), e para doença coronariana (25% das mortes). Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão, é de 30% a prevalência de hipertensos em funcionários públicos no estado de São Paulo (SHIRASSU, et al, 2001), considerando-se a pressão sistólica maior ou igual a 140 e/ou a diastólica maior ou igual a 90 mmhg. As doenças cardiovasculares foram responsáveis por 32% dos óbitos no Brasil em 2004 e 10% das internações do SUS no período de 07/2000 a 06/2001. Em nosso levantamento temos apenas o diagnóstico e não os níveis pressóricos, o que nos impede de avaliar a prevalência de grupos de risco muito alto cardiovascular. Contudo, a associação de fatores de risco importantes como diabetes e comprometimento em órgãos mostra a necessidade de atuação sobre esse grupo. As diretrizes recomendam a atuação de um grupo multiprofissional formado por médicos, enfermeiros, psicólogos, nutricionistas, profissionais de educação física, fisioterapeutas entre outros. Doenças do Aparelho Geniturinário Os transtornos da menopausa e da perimenopausa são classificados no capítulo de doenças do aparelho geniturinário. Nesse diagnóstico foram classificadas mulheres (22% de incidência mulheres). As associações mais importantes são com hipertensão arterial (45%), e diabetes mellitus 332 (9%). A associação entre menopausa e osteoporose foi verificada em 203 (6%). O climatério se instala ao redor dos 50 anos (Febrasgo), período em que ocorrem significativas alterações na mulher tanto físicas como psíquicas. Os sinais, sintomas e doenças associadas são muito variados, tais como fogachos, insônia, crises de irritabilidade, ansiedade, incontinência urinária, cistites, deslipidemias, diabetes, osteoporose, obesidade e depressão, entre outras. Considerando-se o climatério como inevitável, o perfil do grupo e a ampla gama de alterações o tornam importante para avaliação e acompanhamento, focalizando especialmente como prevenção primária e a eleição para outros grupos de prevenção secundária (hipertensos e diabéticos). Transtornos do Humor e Neuróticos Nesse grupo estão classificados entre outros, o stress e a depressão. Foram diagnosticados nesses subgrupos usuários (14%), (38%), também têm hipertensão arterial associada, e 768 (24%) tem menopausa associada. Uma importante associação desse grupo é com as dorsopatias (M54 dorsalgia, entre outros), com diagnosticados (92%), e com artropatias (artroses entre outros), com (93% dos casos). O diagnóstico nesse grupo é difícil, tratando-se de grandes

13 demandadores de serviços de saúde sem o atendimento de qualidade requerido, enquanto a prevalência aumenta com a idade, havendo uma associação importante com o climatério. Tabela 5 - Análises de diagnósticos usuários com mais de 80 anos CATEGORIA GRUPO % IX. Doenças do aparelho circulatório % XIII. Doenças do sistema osteomuscular e tecido conjuntivo % VII. Doenças do olho e anexos % XIV. Doenças do aparelho geniturinário % X. Doenças do aparelho respiratório % IV. Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas % XIX. Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas % XI. Doenças do aparelho digestivo % XII. Doenças da pele e do tecido subcutâneo % VI. Doenças do sistema nervoso % VIII. Doenças do ouvido e da apófise mastóide % São usuários 6% do total de usuários. A incidência de doenças é semelhante ao grupo pai e mãe. Também nesse grupo a maior incidência é a hipertensão aterial (48%), seguido de dorsalgia (19%), e distúrbios da refração (22%). Conclusão Os mecanismos de regulação e controle dos custos assistenciais traduzem os avanços tecnológicos e exigências do mercado consumidor do benefício assistencial, fornecendo instrumentos seguros e eficazes na busca da excelência de gestão dos índices de sinistralidade. O caso apresentado retrata de maneira bastante didática as incidências de variáveis que provocam distorções nos mecanismos de gestão de sinistros, resultando em altos índices de sinistralidade, e exemplifica as medidas corretivas para restabelecimento do status quo ante de utilização em patamares razoáveis e suportáveis aos agentes operadores da medicina supletiva. Assim, os planos coletivos por adesão figuram como alternativa às exigências do mercado, o qual vê os planos individuais e familiares distantes da realidade socioeconômica da população na busca por atendimentos mais baratos do que os particulares, porém com qualidade superior ao sistema público médico hospitalar. Essa alternativa deve ser preservada e aperfeiçoada na direção da melhor adequação às exigências do mercado consumidor, bem como da atratividade pelos resultados financeiros obtidos pelos agentes operadores da medicina supletiva, alimentadores do setor com o fomento da cadeia produtiva, capaz de gerar retornos financeiros e postos de trabalho, certamente cumpridores de sua função social, desencadeando desenvolvimento sustentável e qualidade de vida. A simples análise dos dados apresentados nos leva a concluir pela viabilidade da assistência médica supletiva, desde que seus mecanismos de regulação e controle sejam motivados por medidas técnicas. A prestação de serviços assistenciais pode ser ministrada com padrões de qualidade de forma a atender às necessidades do tomador desses serviços, garantindo de forma inequívoca o respeito à dignidade humana e o acesso à tecnologia de ponta a todos os usuários do sistema, materializados por meio de produtos capazes de preencher as expectativas, necessidades e funcionalidades exigidas pelo público alvo. Nesse mix

14 de produtos figuram os planos coletivos por adesão, os quais certamente preencherão a lacuna existente entre os planos coletivos empresariais e os planos individuais e familiares. A relação entre as práticas e as necessidades de saúde consiste na busca dos seus significados econômicos, políticos e ideológicos; é enorme a complexidade do tema, pois envolve desde o cuidado com indivíduo até o sistema nacional de saúde. Com a diminuição da oferta de planos individuais, a elevação dos custos dos mesmos, e o crescimento do cuidado social das entidades, existe uma grande oportunidade de se gerenciar saúde de forma responsável e abrangente, pela via dos planos coletivos por adesão, unindo o conceito de qualidade ao de humanização no atendimento, sem a perda do controle financeiro. ANEXO I LISTA DE CATEGORIAS DE TRÊS CARACTERES Capítulo I Algumas doenças infecciosas e parasitárias (A00-B99) Capítulo II Neoplasias [tumores] (C00-D48) Capítulo III Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos e alguns transtornos imunitários (D50-D89) Capítulo IV Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas (E00-E90). Capítulo V Transtornos mentais e comportamentais (F00-F99) Capítulo VI Doenças do sistema nervoso (G00-G99) Capítulo VII Doenças do olho e anexos (H00-H59) Capítulo VIII Doenças do ouvido e da apófise mastóide (H60-H95) Capítulo IX Doenças do aparelho circulatório (I00-I99) Capítulo X Doenças do aparelho respiratório (J00-J99) Capítulo XI Doenças do aparelho digestivo (K00-K93) Capítulo XII Doenças da pele e do tecido subcutâneo (L00-L99) Capítulo XIII Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (M00-M99) Capítulo XIV Doenças do aparelho geniturinário (N00-N99) Capítulo XV Gravidez, parto e puerpério (O00-O99) Capítulo XVI Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96) Capítulo XVII Malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas (Q00-Q99). Capítulo XVIII Sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte (R00-R99) Capítulo XIX Lesões, envenenamento e algumas outras conseqüências de causas externas (S00-T98). Capítulo XX Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) Capítulo XXI Fatores que influenciam o estado de saúde e o contato com os serviços de saúde (Z00-Z99). BIBLIOGRAFIA SHIRASSU, M.M.; CASTILHO, S. Prevalência de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis entre funcionários públicos estaduais, Mimeo.