Hospital Beneficência Portuguesa SP GEAPANC JULHO 2008

Transcrição

1 Monitorização Clínica do Paciente Neurológico em Terapia Intensiva Prof. Dr. Salomón S. Ordinola Rojas Hospital Beneficência Portuguesa SP GEAPANC JULHO 2008

2 FILOSOFIA DE ATENDIMENTO Profilaxia Diagnóstico Precoce Armazenamento de Dados Ambiente Adequado Profissionais Treinados

3 Recursos técnicos Monitorização adequada, à beira do leito e em tempo real dos parâmetros hemodinâmicos, encefálicos, sedação e analgesia e outros Intervenção terapêutica Estrutura hospitalar complexa

4 Critérios de Admissão Insuficiência Respiratória Pós-operatório Politraumatismo Sepse Acidente vascular cerebral

5 Cuidados Gerais Nutrição Precoce Hidratação Antibióticos (PRECOCE) Exames gerais (Hb, gaso, Rx, etc) Medidas Profiláticas: TVP Úlceras de córnea e de pressão

6 Marcadores Prognósticos APACHE II SOFA

7 Avaliação Nutricional Classificação do Estado Nutricional Cálculo de Necessidade Calórica Cálculo de Necessidade Hídrica Balanço Nitrogenado

8 Monitorização CARDIOSCÓPIO GERAL OXIMETRIA DE PULSO CAPNÓGRAFO PA (média, sistólica e diastólica) TEMPERATURA DIURESE

9 Monitorização Hemodinâmica PRESSÃO VENOSA CENTRAL SWAN-GANZ

10 Monitorização Neurológica

11 Evitar a lesão secundária!!! Risco de Lesão Neurológica Lesão Neurológica Infecção Conhecer a doença. Exames clínico/neurológico repetidos. Exames complementares. Monitoração contínua. Ações terapêuticas adequadas.

12 EXAME CLÍNICO

13 Exame Clínico Avaliação pupilas miose/midríase iso/anisocoria reflexo fotomotor Escala de coma Glasgow Escala de Ramsay (sedados)

14 Escala de Coma de Glasgow Abertura Ocular - 1 a 4 Melhor Resposta Motora - 1 a 6 Resposta Verbal - 1 a 5

15 Escala de Coma de Glasgow Espontânea 4 Estímulo verbal 3 Estímulo à dor 2 Sem abertura 1 Abertura Ocular

16 Escala de Coma de Glasgow Melhor Resposta Motora Obedece ordens 6 Localiza dor 5 Reage a dor (retirada) 4 Reage à dor (flexão) 3 Reage à dor (extensão) 2 sem resposta 1

17 Escala de Coma de Glasgow Resposta verbal Orientado e conversa 5 Palavras ou frases 4 Sons incompreensíveis 3 Sons primitivos 2 Sem Resposta 1

18 Escala de Ramsay NÍVEL GRAU DE SEDAÇÃO ATINGIDO ANSIOSO E AGITADO, IRREQUIETO OU AMBOS COOPERATIVO, ACEITANDO VENTILAÇÃO, ORI- ENTADO E TRANQUILO DORMINDO, RESPOSTA DISCRETA A ESTÍMULO TÁTIL OU AUDITIVO DORMINDO,RESPOSTA LEVE A ESTÍMULO TÁTIL OU AUDITIVO SEM RESPOSTA A ESTÍMUO AUDITIVO OU TÁTIL, PORÉM COM RESPOSTA A DOR SEM RESPOSTA A ESTÍMULO DOLOROSO

19 Monitorização PIC

20 Pressão intracraniana Manter abaixo de 20 mmhg PPC 60 mmhg PPC = PAM - PIC Características das ondas: COMPLACÊNCIA Lundberg (1960)

21 CURVA P.I.C. P 1 P 2 P 3 P 1 P 2 P 3 NORMAL COMPLACÊNCIA

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23 Análise da forma da onda ECG X PIC P1 P2 P3 P1 Onda de Pulso: Ejeção do sangue (sístole). Transmitida através do plexo corióide. P2 Onda Tidal: Propagação e reverberação da onda de pulso. Complacência P1 > P2. P3 Onda Dicrotíca: Fechamento da válvula aórtica. Cardoso ER, Rowan JO, Galbraith S. - J Neurosurg. (1983)

24 Hipertensão Intracraniana P1 P2 Moderada = até 40 mmhg Grave = acima de 41 mmhg

25 Causas de de PIC 33,3% = ESTÍMULO TRAQUEAL OU MOVIMENTO DO PACIENTE. 30,4% = PaCO2 e PAM ( PPC hiperemia) = perda da autorregulação. 16,7% = PAM 9,8% = SjO2 9,8% = idiopática JÚLIO CRUZ et al 1993

26 Tratamento da HIC Suporte Inicial ATLS Ressuscitação Cirurgia de urgência? Medidas gerais. Controle temperatura Cuidados posturais. Sedação e analgesia. Terapia osmótica. Manitol ou solução salina hipertônica Ventilação otimizada. Bloqueio neuromuscular. Drenagem de LCR. Coma barbitúrico. Craniectomia descompressiva. Hipotermia cerebral.

27 Medidas Gerais Medidas Posturais Sedação e Analgesia Controle Ventilatório Hipotermia

28 Medidas Posturais Cabeça centrada = melhora o retorno venoso. Decúbito dorsal elevado 30 graus = melhor relação retorno venoso X pressão de perfusão. < 30 o = retorno venoso inadequado. > 30 o = diminuição da pressão de perfusão.

29 Sedação e Analgesia Diminuir a ansiedade e a dor Diminuir o estímulo traqueal Diminuir a movimentação dos pacientes entubados e/ou politraumatizados Permitir o controle ventilatório

30 Controle Ventilatório Otimizar o padrão ventilatório (PaCO2 e O2) às necessidades do hemometabolismo cerebral Relação: VOLUME MINUTO X PEEP

31 Derivação Ventricular Externa Monitorização PIC. Controle HIC Drenagem LCR: Suficiente para manter a PIC por volta de 15 mmhg Dificuldade: Ventrículos pequenos. Complicações principais: Obstrução. Infecção. ~ 15 mmhg

32 DVE Zerar no conduto auditivo externo Inspecionar a região de inserção do cateter Anotar débito, aspecto e cor da drenagem do líquor Evitar tracionamento do cateter Nunca aspirar ou injetar solução no cateter Protocolo INETI -2008

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35 Oximetria de bulbo jugular

36 Oximetria jugular de O 2 Determinar a SjO 2 (cateter no bulbo jugular): Método contínuo Método intermitente Análise de amostras isoladas. SHEINBERG e cols (1992)

37 Pacientes com lesão encefálica aguda e ECG 08 ou queda de dois pontos no exame seriado. Pacientes sedados e com situações de potencial desacoplamento entre o oferta e o consumo. Indicações Cruz, J (2002)

38 Bulbo da Veia Jugular 2 3% do sangue tem origem extracerebral Dominância (direito)

39 Técnica de Mostert (1970) Woodman & Robertson (1994)

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41 Cateter de Swan- Ganz

42 Cateter de Swan-Ganz Pós-operatório de clipagem de aneurisma cerebral para controle do vasoespasmo e naqueles pacientes que necessitam de parâmetros hemodinâmicos e controle da função cardíaca no pós-operatório.

43 AD

44 VD

45 AP

46 PAPO

47 BIS (Bispectral Index)

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50 BIS Consciente 80 - Sonolento 70 - Hipnose superficial 55 - Hipnose Intermediária 40 - Hipnose Profunda 0 - Supressão da onda

51 Doppler transcraniano

52 Doppler transcraniano Exame realizado na UTI, não invasivo, sem contraste e repetido na freqüência desejada. Velocidade do fluxo nas artérias do Polígono de Willis. Hemodinâmica cerebral.

53 Doppler transcraniano Vasoespasmo cerebral Índice de Lindegaard Hipertensão intracraniana Estenose arterial Êmbolos Colapso circulatório Testes dinâmicos: Autorregulação Reatividade ao CO 2

54 Falhas da Monitorização Conhecer as indicações, contra- indicações RESPEITAR as limitações de cada método. e

55 Fim da Monitorização Doença de base (história natural, evolução, fase crítica, etc). Condição clínica geral do paciente. Hemodinâmica cerebral. Metabolismo cerebral.

56 UTI

57 r