VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA CASOS

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1 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA CASOS INTRODUÇÃO Revisão - Fisiopatologia do Sistema Vestibular - Exame Otoneurológico - Síndromes Vestibulares -Vectoeletronistagimografia Casos Imagens particulares e de livros e artigos de vários autores. Décio Gomes de Souza

2 ORGANIZAÇÃO DO SIST. VESTIBULAR - função sensorial e motora Equilíbrio (estático, cinético e dinâmico) Reflexos vest. -espinhal e vest.-cólico Estabilização da imagem Reflexos vest.-ocular

3 AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA Anamnese Exame Físico (bedside tests) 1 - otorrinolaringológico 2 - pares cranianos 3 - postura da cabeça e alinhamento ocular 4 - avaliação do nistagmo e RVO 5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores 6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva 7 - equilíbrio estático e dinâmico 8 - provas de coordenação motora / diadococinesia Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia Audiometria Imitanciometria Exs. Eletrofisiol. Exames complementares gerais bioquímicos/radiológicos

4 SÍNDROMES VESTIBULARES Periféricas (agudas / crônicas unilateral / bilateral deficitárias / irritativas relativas/absolutas) - endolabirínticas - retrolabirínticas - não localizadas Centrais - de fossa posterior de ângulo ponto-cerebelar de cerebelo de tronco cerebral - bulbar - bulbo-protuberancial (IV ventriculo) - protuberancial - mesencefálica - supratentoriais

5 VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - avaliação qualitativa - avaliação quantitativa - Calibração - Pesquisa de NE e NSE - Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional - torção cervical - rastreio pendular - optocinético - PRPD - prova calórica NHE NOIE NOSE NHD NOSD NOID NVI NVS

6 EXAME OTONEUROLÓGICO CASOS PARA ANÁLISE DA VENG CASO 1 SLIDE 1 NFPC, 55A, SEXO F HÁ 10 MESES NOTOU DA À ESQ. AO FALAR NO TELEFONE + ZUMBIDO ESQ. CONSTANTE. TEVE LABIRINTITE HÁ 10 ANOS COM EX. ONL NORMAL (SIC). TEM TRIGLIC. E COLESTEROL UM POUCO AUMENTADOS E NÓDULO DE TIREÓIDE COM T3 E T4 NORMAIS. TEM 3 PRIMOS E 1 TIO PATERNOS COM DA OPERADOS.

7 CASO 1 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - DANS ASSIMÉTRICA PIOR À ESQ.

8 CASO 1 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO - REGULAR / RASTREIO PENDULAR TIPO 1

9 CASO 1 SLIDE 4 NIST. ESP. OLHOS ABERTOS / FECHADOS NE PARA A DIREITA DE 4o/s

10 CASO 1 SLIDE 5 OPTOCINÉTICO ANTIHORÁRIO / HORÁRIO SIMÉTRICO

11 CASO 1 SLIDE 6 PROVA ROTATÓRIA PENDULAR DECRESCENTE C. HORIZONTAL - SIMÉTRICA PROVA CALÓRICA 44o OD N PARA A DIR. 4o/s

12 CASO 1 - SLIDE 7 PROVA CALÓRICA 44o OE N PARA A DIR. 4o/s POS. IV BRUNINGS NÃO INVERTEU

13 CASO 1 SLIDE 8 PROVA CAL. 30o OE N PARA A DIR 4o/s / 30o OD SEM N

14 CASO 1 SLIDE 9 SLIDE 2 - AUDIOM.: DANS ASSIMÉTRICA PIOR À ESQ. SLIDE 3 - CALIBR. REGULAR / RASTREIO TIPO 1 SLIDE 4 NE PARA A DIREITA COM OLHOS FECHADOS SLIDE 5 OPTOCINÉTICO SIMÉTRICO SLIDE 6 PRPD SIMÉTRICA / 44o OD N PARA A DIR. SLIDE 7 44o OE N PARA A DIR. / POS. IV NÃO INVERTEU SLIDE 8 30o OE N PARA A DIR./ 30o OD SEM N

15 CASO 1 SLIDE 10 CONCLUSÃO : SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA DEFICITÁRIA BILATERAL. NOTA : TALVEZ SEJA UMA ARREFLEXIA LABIRÍNTICA MAS NÃO FORAM FEITAS AS PROVAS COM ÁGUA GELADA PARA CONFIRMAR ESSA HD. ESSE CASO FOI MOSTRADO POR CAUSA DA PRESENÇA DO NISTAGMO ESPONTÂNEO QUE SE REPETE NAS PROVAS CALÓRICAS (NÃO É RESPOSTA À ESTIMULAÇÃO CALÓRICA) NOTAR QUE A 44o NA OE APARECEU UM NIST. BATENDO PARA A DIR. - SERIA UM NIST. INVERTIDO MAS NA POS IV DE BRUNINGS NÃO INVERTEU ENTÃO É O PRÓPRIO NE. O OBJETIVO DO CASO É ANALISAR A VENG EM RELAÇÃO À AUDIÇÃO FOI SOLICITADO UMA TOMOGRAFIA QUE FOI NL. E A IMITÂNC. MOSTROU UMA AUSÊNCIA DO RE COM AFERENTE ESQ. E CURVA NL A HD FICOU COMO UMA DANS FAMILIAR OU METABÓLICA. SERIA CONVENIENTE UM BERA E RM PARA AFASTAR DEFINITIVAMENTE UM NEURINOMA ACÚSTICO ESQ. E EVENTUAL COMPROMETIMENTO CENTRAL.

16 CASO 2 SLIDE 1 MLVO, 34 ANOS, SEXO FEM. TONTURAS HÁ 2 ANOS EM CRISES COM SENSAÇÃO DE ESCURECIMENTO DA VISÃO E ROTAÇÃO PARA A FRENTE COM NAUSEAS. ZUMBIDO BILATERAL AGUDO HÁ 1 ANO PIOR À NOITE. NEGA DA.

17 CASO 2 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - NORMAL

18 CASO 2 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO NORMAL / NISTAGMO ESPONTÂNEO - SEM N AS IRREGULARIDADES COM OF SÃO DEVIDAS A UM TREMOR PALPEBRAL

19 CASO 2 SLIDE 4 RASTREIO PENDULAR - TIPO II (LEVES IRREGULARIDADES) OPTOCINÉTICO - SIMÉTRICO

20 CASO 2 SLIDE 5 PROVA ROTATÓRIA PENDULAR DECRESCENTE C. HORIZONTAL - SIMÉTRICA

21 CASO 2 SLIDE 6 PROVA ROTATÓRIA PENDULAR DECRESCENTE CANAIS POSTERIORES E SUPERIORES - CABEÇA PARA DIR. E ESQ.

22 CASO 2 SLIDE 7 PROVA CAL. 44o OD / 44o OE - MEDIR AS VELOCIDADES ANGULARES RESPOSTA SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS - RITMICA

23 CASO 2 SLIDE 8 PROVA CAL. 30o OE / 30o OD - MEDIR AS VELOCIDADES ANGULARES RESPOSTA SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS - RITMICA

24 CASO 2 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA NORMAL SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / SEM NE AS IRREGULARIDADES SÃO DEVIDAS A UM TREMOR PALPEBRAL SLIDE 4 RASTREIO TIPO II (LEVES IRREGULARIDADES) / OPTOCINÉTICO SIMÉTRICO. SLIDE 5 PRPD SIMÉTRICA SLIDE 6 PRPD DOS CANAIS POSTERIORES E SUPERIORES SIMÉTRICA SLIDES 7 E 8 MEDIR AS VELOCIDADES ANGULARES E FAZER O CÁLCULO DAS PREPONDERÂNCIAS RESPOSTA SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS - RITMICA.

25 CASO 2 SLIDE 10 CONCLUSÃO: SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA DEFICITÁRIA ESQUERDA COMPATÍVEL COM UMA NEURONITE VESTIBULAR NOTA SE VOCES FIZERAM AS MEDIDAS DAS VELOCIDADES ANGULARES (44o OD= 24o/s / OE= 6o/s / 30o OD = 34o/s / OE = 18o/s) CHEGARAM À CONCLUSÃO QUE HAVIA UMA PREPONDERÂNCIA LABIRÍNTICA DIREITA (42,8%) - UMA PREPONDERÂNCIA DESSA COM AUDIÇÃO NORMAL FECHA O DIAGNÓSTICO DE NEURONITE VESTIBULAR (QUE É CONSIDERADA COMO UMA SÍNDROME) PODERIA SER UMA D. DE MENIÈRE NUMA FASE INICIAL. O PACIENTE ESTÁ NUMA FASE DE COMPENSAÇÃO JÁ QUE A PRPD ESTÁ NORMAL. UM NEURINOMA AFETANDO APENAS O RAMO VESTIBULAR TEM QUE SER AFASTADO Valor de referência : para VACL : 5 a 62o/s para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s para preponderância Labiríntica 19% para preponderância Direcional 17%

26 CASO 3 SLIDE 1 SXS, 75 ANOS, SEXO F DEFICIÊNCIA AUDITIVA DIR. HÁ MAIS DE 10 ANOS COM ZUMBIDO AGUDO CONTÍNUO. NEGA TONTURAS.

27 CASO 3 SLIDE 2 AUDIOMETRIA OD - ANACUSIA

28 CASO 3 SLIDE 3 AUDIOMETRIA OE DANS DE LEVE A SEVERA (DISCRETO GAP EM 500Hz NÃO CONSIDERADO)

29 CASO 3 SLIDE 4 CALIBRAÇÃO - REGULAR / NISTAGMO ESPONTÂNEO - AUSENTE

30 CASO 3 RASTREIO - TIPO I / OPTOCINÉTICO - SIMÉTRICO

31 CASO 3 PRPD C. HORIZONTAL SIMÉTRICA C. POST. E SUP. - CABEÇA PENDENTE DIREITA - SIMÉTRICA

32 CASO 3 PRPD CABEÇA PENDENTE ESQUERDA - SIMÉTRICA

33 CASO 3 PROVAS CALÓRICAS ANOTAR OS VALORES 44o OD = 7o/s / 44o OE = 50o/s : FIXAÇÃO OCULAR NORMAL SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS

34 CASO 3 PROVAS CALÓRICAS ANOTAR OS VALORES 30o OD = 25o/s / 30o OE = 38o/s SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS CALCULAR AS PREPONDERÂNCIAS LABIRÍNTICA E DIRECIONAL

35 CASO 3 SLIDE 10 SLIDE 2/3 AUDIOMETRIA : DANS BIL. ASSIMÉTRICA COM ANACUSIA D. SLIDE 4 CALIBRAÇÃO REGULAR / SEM NE SLIDE 5 RASTREIO TIPO I / OPTOCINÉTICO SIMÉTRICO. SLIDE 6/7 PRPD DOS CANAIS HOR., POST. E SUP. SIMÉTRICAS SLIDES 8/9 PROVAS CAL RESPOSTAS SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS 44o OD = 7o/s / 44o OE = 50o/s : FIXAÇÃO OCULAR NORMAL 30o OD = 25o/s / 30o OE = 38o/s PL= (7+25) (50+38) / ( ) = - 0,466 X 100 = - 46,6 PD= (7+38) (50+25) / ( ) = - 0,166 X 100 = - 16,6 PREPONDERÂNCIA LABIRÍNTICA ESQ. DE 46,6% PREPONDERÂNDIA DIRECIONAL ESQ. DE 16,6% Valor de referência :. para VACL : 5 a 62o/s para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s para preponderância Labiríntica 19% para preponderância Direcional 17%

36 CASO 3 SLIDE 11 CONCLUSÃO: SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA DEFICITÁRIA DIREITA. O EX. ONL DESTE CASO É RELATIVAMENTE SIMPLES. SENDO UMA DANS ASSIMÉTRICA COM ANACUSIA DIREITA, FOI SOLICITADA UMA TOMOGRAFIA QUE MOSTROU UM NEURINOMA ACÚSTICO DIREITO. PORTANTO, MESMO QUE O PACIENTE SEJA IDOSO, NUNCA ESQUEÇAM DESSA POSSIBILIDADE.

37 CASO 3 SLIDE 12 TOMOGRAFIA SEM CONTRASTE ALARGAMENTO E EROSÃO DO MAID

38 CASO 3 SLIDE 13 TOMOGRAFIA COM CONTRASTE PRESENÇA DO TU NO MAID

39 CASO 4 SLIDE 1 AZ, 69 ANOS, SEXO F HÁ 1 MÊS APRESENTOU TONTURA ROTATÓRIA OBJETIVA ACOMPANHADA DE ZUMBIDO CONSTANTE E DEFICIÊNCIA AUDITIVA ESQ. DURANTE EPISÓDIO DE CRISE HIPERTENSIVA COM PA MAIOR QUE 20 (SIC). MEDICADA EM PS. HOUVE MELHORA PROGRESSIVA E ATUALMENTE COM TONTURA NÃO ROTATÓRIA (DESEQUILÍBRIO), ZUMBIDO E DA À ESQUERDA.

40 CAS0 4 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - DANS BIL. ASSIMÉTRICA PIOR À ESQ.

41 CASO 4 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO - REGULAR / RASTREIO PENDULAR TIPO I/II

42 CASO 4 SLIDE 4 NIST. ESPONTÂNEO OLHOS FECHADOS E ABERTOS PRESENTE COM OLHOS FECHADOS P/DIR. 4o/s

43 CASO 4 SLIDE 5 PROVA CALÓRICA 44º OD - 15o/s (PARA D)

44 CASO 4 SLIDE 6 PROVA CALÓRICA 44º 0E 15o/s (PARA D)

45 CASO 4 SLIDE 7 PROVA CALÓRICA - 30o OE = 4o/s (PARA D) / 30o OD = 13o/s (PARA E)

46 CASO 4 SLIDE 8 PROVA CALÓRICA

47 CASO 4 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA : DANS BIL. ASSIMÉTRICA PIOR À ESQ. SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / RASTREIO I/II SLIDE 4 NIST. ESP. COM OLHOS FECHADOS P/DIR. 4o/s SLIDES 5a8 PROVAS CAL. RESPOSTAS SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS 44o OD = 15o/s (PARA D) - 4 DO NE = 11o/s 44o OE = 4o/s (PARA D) 4 DO NE = 0o/s 30o OD = 13o/s (PARA E) + 4 DO NE = 17o/s 30o OE = 4o/s (PARA D) 4 DO NE = 0o/s PREPONDERÂNCIA LABIR. DIR. DE 100% - ARREFLEXIA ESQ..

48 CASO 4 SLIDE 10 CONCLUSÃO: SÍNDROME VESTIBULAR PERIFÉRICA DEFICITÁRIA ESQUERDA. ESTE É UM CASO SEMELHANTE AO PRIMEIRO. APARECEU UM NISTAGMO INVERTIDO NA PC 44o OE MAS É O PRÓPRIO NE. NA PROVA CAL. 30o E 18o NO OE TAMBÉM É O PRÓPRIO NE. PORTANTO HOUVE UMA ARREFLEXIA ESQUERDA (FOI FEITO A PC COM ÁGUA GELADA). NOTA: NO CÁLCULO DAS PREPONDERÂNCIAS ALGUNS AUTORES RECOMENDAM DESCONTAR O NE. PARA AS RESPOSTAS QUE BATEREM PARA O MESMO LADO DO NE TEM QUE DIMINUIR. PARA AQUELAS DO LADO CONTRÁRIO TEM QUE SOMAR. O RESULTADO FINAL É QUE É USADO PARA O CÁLCULO DAS PREPONDERÂNCIAS. PROVAVELMENTE A ETIOLOGIA É VASCULAR, MAS FOI SOLICITADO UM BERA E TC PARA AFASTAR UM NEURINOMA.

49 CASO 5 SLIDE 1 APM, 61 ANOS, SEXO F DEFICIÊNCIA AUDITIVA DIREITA MAIS ZUMBIDO HÁ 10 ANOS. HÁ 3 ANOS TEVE UMA CRISE DE TONTURA ROTATÓRIA FORTE MEDICADA COM STUGERON QUE TOMA ATÉ HOJE.

50 CAS0 5 SLIDE 2 AUDIOMETRIA DANS BIL. ASSIMÉTRICA PIOR À DIR. DISCRIMINAÇÃO VOCAL DIREITA COMPROMETIDA (40 e 48%)

51 CASO 5 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO - REGULAR / NIST. ESP. - AUSENTE

52 CASO 5 SLIDE 4 RASTREIO OCULAR TIPO 1 / OPTOCINÉTICO - SIMÉTRICO

53 CASO 5 SLIDE 5 PRPD C. HORIZONTAL - SIMÉTRICA

54 CASO 5 SLIDE 6 PRPD CANAIS POST. E SUP. SIMÉTRICAS

55 CASO 5 SLIDE 7 PROVA CALÓRICA - 44o OD = 11o/s PARA DIR. / 44o OE = 20o/s PARA ESQ

56 CASO 5 SLIDE 8 PROVA CALÓRICA - 30o OD = 22o/s PARA ESQ / 30o OE = 26o/s PARA DIR.

57 CASO 5 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA : DANS BIL. ASSIMÉTRICA PIOR À DIR. DISCRIMINAÇÃO VOCAL DIREITA COMPROMETIDA (40 e 48%) SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / SEM NE SLIDE 4 RASTREIO TIPO I / OPTOCINÉTICO SIMÉTRICO SLIDE 5 e 6 PRPD NORMAIS SLIDES 7e8 PROVAS CAL RESPOSTAS SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS 44o OD = 11o/s PARA DIR. 44o OE = 20o/s PARA ESQ. 30o OD = 22o/s PARA ESQ 30o OE = 26o/s PARA DIR. PREPONDERÂNCIA LABIR. ESQ. DE 16%.

58 CASO 5 SLIDE 10 CONCLUSÃO: VENG NORMAL. MESMO COM A VENG NORMAL, HAVENDO UMA DANS ASSIMÉTRICA E UM COMPROMETIMENTO IMPORTANTE DA DISCRIMINAÇÃO VOCAL À DIREITA HÁ SUSPEITA DE UMA LESÃO RETROCOCLEAR. A TC MOSTROU UM NEURINOMA ACÚSTICO DIREITO.

59 CASO 5 SLIDE 10: TC - TU EM MEATO ACÚSTICO INT. DIREITO

60 CASO 6 SLIDE 1 LCM, 67 ANOS, SEXO F HÁ 2 ANOS TEM TONTURA ROTATÓRIA COM ESCURECIMENTO DA VISÃO E DESEQUILÍBRIO. HÁ 1 ANO TEVE UMA CRISE FORTE COM NÁUSEAS MEDICADA COM TANAKAN.

61 CAS0 6 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - DA DIR. EM 8 KHz. LIMIARES LIMITROFES EM OUTRAS FREQUÊNCIAS E À ESQ. (DISCRETO GAP D E DANS E?)

62 CASO 6 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO - REGULAR / NIST. ESP. - AUSENTE

63 CASO 6 SLIDE 4 RASTREIO OCULAR TIPO 1 / OPTOCINÉTICO - SIMÉTRICO

64 CASO 6 SLIDE 5 PRPD CANAIS HORIZ. SIMÉTRICA

65 CASO 6 SLIDE 6 PROVA CALÓRICA 44o OD = 33o/s PARA DIR.

66 CASO 6 SLIDE 7 PROVA CALÓRICA 44o OE = 22o/s PARA ESQ

67 CASO 6 SLIDE 8 PROVA CALÓRICA - 30o OE = 46o/s PARA DIR. / 30o OD = 38o/s PARA ESQ

68 CASO 6 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA : DA DIR. EM 8 KHz. LIMIARES LIMITROFES EM OUTRAS FREQUÊNCIAS E À ESQ. SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / SEM NE SLIDE 4 RASTREIO TIPO I / OPTOCINÉTICO SIMÉTRICO SLIDE 5 PRPD NORMAL SLIDES 6,7e8 PROVAS CAL. RESPOSTAS SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS 44o OD = 33o/s PARA DIR. 44o OE = 22o/s PARA ESQ. 30o OD = 38o/s PARA ESQ 30o OE = 46o/s PARA DIR. PREPONDERÂNCIA DIR. ESQ. DE 13,6%.

69 CASO 6 SLIDE 9 CONCLUSÃO: VENG NORMAL. FORAM SOLICITADOS OS EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA: O RX DE COLUNA CERVICAL MOSTROU A PRESENÇA DE OSTEOFITOS COMPRIMINDO OS FORAMES DE CONJUGAÇÃO. FOI SOLICITADA UMA ARTERIOGRAFIA DO SISTEMA VERTEBRO BASILAR QUE MOSTROU A PRESENÇA DE PLACAS ATEROMATOSAS. A HD FOI ENTÃO DE INSUFICIÊNCIA VÉRTEBRO BASILAR

70 CASO 6 SLIDE 10 ARTERIOGRAFIA VERTEBRO-BASILAR

71 CASO 7 SLIDE 1 BC, 64 ANOS, SEXO M HÁ 1 MÊS ZUMBIDO BILATERAL COMO UM GRILO MAIS DESEQUILÍBRIO E ESCURECIMENTO DA VISÃO. HÁ 5 MESES TEVE ISQUEMIA CEREBRAL (SIC) COM FORMIGAMENTO DOS MEMBROS À DIREITA, DIFICULDADE PARA FALAR E AUMENTO DA SALIVAÇÃO. TOMA HIDANTAL E NÃO PÔDE SUSPENDER PARA O EX. ONL.

72 CAS0 7 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - DANS DIR. EM AGUDOS. LIMIARES LIMITROFES À ESQ.

73 CASO 7 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR NIST. ESP. PRESENTE COM OLHOS FECHADOS PARA A DIREITA DE 2o/S - NDN

74 CASO 7 SLIDE 4 RASTREIO OCULAR TIPO 1 / PRPD - SIMÉTRICA

75 CASO 7 SLIDE 5 OPTOCINÉTICO HORÁRIO / ANTIHORÁRIO ASSIMÉTRICO -

76 CASO 7 SLIDE 6 PROVA CALÓRICA 44o OE = 0o/s (PRESENÇA DO NE)

77 CASO 7 SLIDE 7 PROVA CAL. 44o OD = 6o/s PARA DIR.

78 CASO 7 SLIDE 8 PROVA CALÓRICA - 30o OE = 12o/s PARA DIR. / 30o OD = 0o/s

79 CASO 7 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA : DANS DIR. EM AGUDOS. LIMIARES LIMITROFES À ESQ. SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / NE COM OLHOS FECHADOS PARA A DIREITA DE 2o/S - NDN SLIDE 4 RASTREIO TIPO I / PRPD NORMAL SLIDE 5 OPTOCINÉTICO ASSIMÉTRICO SLIDES 6,7e 8 PROVAS CAL RESPOSTAS SEM ALTERAÇÕES QUALITATIVAS RITMICAS 44o OD = 6o/s PARA DIR. 44o OE = 0o/s (PRESENÇA DO NE) 30o OD = 0o/s 30o OE = 12o/s PARA DIR. PREPONDERÂNCIA LABIR. E 33% PREPONDERÂNCIA DIR. D DE 100%

80 CASO 7 SLIDE 10 CONCLUSÃO: SÍNDR. VESTIBULAR CENTRAL DIFUSA (SUPRA TENTORIAL E DE TRONCO CEREBRAL) O DADO MAIS CARACTERÍSTICO DE SÍNDROME CENTRAL É A ASSIMETRIA DO OPTOCINÉTICO (SUPRATENTORIAL). A ARREFLEXIA DO OD PARA A PROVA CLÁSSICA (NÃO FOI FEITO COM ÁGUA GELADA) PODERIA SER UMA LESÃO PERIFÉRICA MAS, A ASSOCIAÇÃO DO OPTOCINÉTICO ALTERADO E O ANTECEDENTE DE AVCI FAZ PENSAR NUMA ARREFLEXIA DEVIDA A LESÃO NO NÚCLEO VESTIBULAR (SOALHO DO 4o VENTR.). POR ISSO A HD DE SÍNDROME CENTRAL DIFUSA (TRONCO E SUPRA TENTORIAL)

81 CASO 7 SLIDE 11 TOMOGRAFIA CRANIANA MOSTRANDO LESÃO HIPOATENUANTE NO CÓRTEX E TÁLAMO À ESQUERDA E CALCIFICAÇÕES NOS SISTEMAS CARÓTICO E VÉRTEBRO-BASILAR.

82 CASO 8 SLIDE 1 FB, 84 ANOS, SEXO M ZUMBIDO AGUDO ESQ. HÁ 12 ANOS QUE O ATRAPALHA PARA DORMIR. NEGA DEFICIÊNCIA AUDITIVA. TRABALHOU COMO BOMBEIRO POR 25 ANOS TENDO VÁRIAS EXPOSIÇÕES A RUÍDOS (SIRENE ETC). HIPERTENSÃO ARTERIAL EM TRATAMENTO. TEM TONTURAS NÃO ROTATÓRIAS QUANDO ESTÁ CANSADO.

83 CAS0 8 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - DANS BIL. DE LEVE A SEVERA

84 CASO 8 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO - REGULAR / NIST. ESP. - AUSENTE

85 CASO 8 SLIDE 4 RASTREIO OCULAR TIPO 1 / OPTOCINÉTICO - SIMÉTRICO

86 CASO 8 SLIDE 5 PRPD - SIMÉTRICA

87 CASO 8 SLIDE 6 PROVA CALÓRICA - 44o OD = 9o/s PARA DIR. (OSD PEQUENA RESPOSTA NO 2o CANAL) 44o OE = 7o/s PARA A ESQ (OIE SEM RESPOSTA NO 2o CANAL) ATENUAÇÃO COM OA NORMAL

88 CASO 8 - SLIDE 7 PROVA CAL. - 30o OE = 19o/s PARA DIR / 30o OD =3o/s PARA A DIR (INVERTIDO)

89 CASO 8 SLIDE 8 PROVA CALÓRICA 30o OD - POS. IV N. PARA ESQ. DE 4º/s COMO VIROU NA POS. IV É REALMENTE INVERTIDO

90 CASO 8 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA : DANS BIL. SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / NE - NDN SLIDE 4 RASTREIO TIPO I / OPTOCINÉTICO SIMÉTRICO SLIDE 5 PRPD NORMAL SLIDES 6,7e 8 PROVAS CAL. 44o OD = 9o/s PARA DIR. (OSD PEQUENA RESPOSTA NO 2o CANAL) 44o OE = 7o/s PARA A ESQ (OIE SEM RESPOSTA NO 2o CANAL) ATENUAÇÃO COM OA NORMAL 30o OD =3o/s PARA A DIR (INVERTIDO) COMO VIROU NA POS. IV É REALMENTE INVERTIDO 30o OE = 19o/s PARA DIR.

91 CASO 8 SLIDE 10 CONCLUSÃO: SÍNDR. VESTIBULAR CENTRAL DE TRONCO CEREBRAL O DADO DE VALOR PATOGNOMÔNICO PARA ESSE DIAGNÓSTICO FOI A PRESENÇA DE NISTAGMO INVERTIDO A 30o NO OD (OS NISTAGMOS SÃO PEQUENOS MAS NITIDAMENTE PARA A DIREITA E NA POS. IV INVERTEU). ALÉM DISSO APARECERAM NISTAGMOS OBLÍQUOS A 44oOD E ESQ. (NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS). ESTÁ INDICADO UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E REAVALIAÇÃO ONL EM 90 DIAS.

92 CASO 9 SLIDE 1 SAR, 35 ANOS, SEXO M ZUMBIDO HÁ 3 ANOS, PIOR À DIREITA, CONTÍNUO, MAIS DEFIC. AUDITIVA DIREITA. HÁ 6 MESES TEVE SENSAÇÃO DE DESEQUILÍBRIO POR UM BREVE PERÍODO. PASSADO DE ALCOOLISMO QUE DESENCADEOU CRISES DE EPILEPSIA (SIC) TENDO VÁRIAS QUEDAS COM BATIDAS NA CABEÇA. O ZUMBIDO INICIOU APÓS PARAR DE BEBER. JÁ TOMOU GARDENAL, DIENPAX E STUGERON. ESTE ÚLTIMO MELHORA O ZUMBIDO POR APENAS 1-2 HORAS. EF ROMBERG-BARRÉ: LÁTERO PULSÃO DIR. E ESQ.

93 CAS0 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA - DANS BIL. DE LEVE A MODERADA

94 CASO 9 SLIDE 3 CALIBRAÇÃO - REGULAR / NIST. ESP. PRESENTE VERTICAL INFERIOR COM OLHOS FECHADOS (SEM RESPOSTA NO 1o CANAL)

95 CASO 9 SLIDE 4 RASTREIO OCULAR TIPO 1 / OPTOCINÉTICO ASSIMÉTRICO ABOLIÇÃO DA RESPOSTA NO HORÁRIO E MICROESCRITURA NO ANTIHORÁRIO

96 CASO 9 SLIDE 5 PRPD DO CANAL LAT. SIMÉTRICA MAS COM NIST. VERTICAL INF. (MENOR RESPOSTA NO 1o CANAL)

97 CASO 9 SLIDE 6 - PROVA CALÓRICA - 12o/s PARA A ESQ (OIE RESPOSTA MENOR NO 2o CANAL) ATENUAÇÃO COM OA NORMAL

98 CASO 9 - SLIDE 7 - PROVA CAL. 44o OD = 0o/s PRESENÇA DO NE VERTICAL INF. (TRAÇADO IRREGULAR) 30o OD = 0o/s PRESENÇA DO NE VERTICAL INF.

99 CASO 9 SLIDE 8 - PROVA CALÓRICA - 30o OE = 13o/s PARA DIR. (OSD RESPOSTA MENOR NO 2o CANAL) 10o OD = 15o/s PARA A ESQ. (OSE SEM RESPOSTA NO 3o CANAL)

100 CASO 9 SLIDE 9 SLIDE 2 AUDIOMETRIA : DANS BIL. SLIDE 3 CALIBRAÇÃO REGULAR / NE VERTICAL INFERIOR COM OLHOS FECHADOS SEM RESPOSTA NO 1o CANAL SLIDE 4 RASTREIO TIPO I / OPTOCINÉTICO ASSIMÉTRICO ABOLIÇÃO DA RESPOSTA NO HORÁRIO E MICROESCRITURA NO ANTIHORÁRIO. SLIDE 5 PRPD SIMÉTRICA MAS COM NIST. VERTICAL INF. (MENOR RESPOSTA NO 1o CANAL) SLIDES 6,7e 8 44o OD = 0o/s PRESENÇA DO NE VERTICAL INF. (TRAÇADO IRREGULAR) 44o OE = 12o/s PARA A ESQ (OIE RESPOSTA MENOR NO 2o CANAL) ATENUAÇÃO COM OA NORMAL 30o OD = 0o/s PRESENÇA DO NE VERTICAL INF. 30o OE = 13o/s PARA DIR. (OSD RESPOSTA MENOR NO 2o CANAL) 10o OD = 15o/s PARA A ESQ. (OSE SEM RESPOSTA NO 3o CANAL) PREPONDERÂNCIA LABIR. ESQ. DE 100%

101 CASO 9 SLIDE 9 CONCLUSÃO: SÍNDR. VESTIBULAR MISTA DEFICITÁRIA DIREITA (COMPROMETIMENTO PERIFÉRICO E/OU CENTRAL DE TRONCO CEREBRAL E SUPRATENTORIAL) A ALTERAÇÃO CENTRAL MAIS CARACTERÍSTICA É A DO OPTOCINÉTICO (SUPRA-TENTORIAL). OS OUTROS ACHADOS SÃO SUGESTIVOS MAS NÃO PATOGNOMÔNICOS DE LESÃO CENTRAL (NISTAGMO ESP. VERTICAL E NISTAGMO VERTICAL NA PRPD). OS NISTAGMOS OBLÍQUOS PODEM SER ENCONTRADOS EM SÍNDROMES PERIFÉRICAS. A HIPORREFLEXIA PODE SER PERIFÉRICA OU CENTRAL.