Vias de acesso ao membro superior 81

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1 1566 Vias de acesso ao membro superior 81 CELSO RICARDO FOLBERG MILTON BERNARDES PIGNATARO SUMÁRIO Ombro Úmero Cotovelo Antebraço Punho Mão Referências bibliográficas porém incisões no sentido longitudinal minimizam esse tipo de risco. O fluxo sangüíneo de pele no membro superior freqüentemente vem dos septos intermusculares subjacentes via artérias perfurantes distribuídas de maneira randomizada. Com isso, deve-se ter cuidado para evitar a separação de pele e subcutâneo da fáscia subjacente quando possível. Freqüentemente existem várias abordagens para uma mesma área ou estrutura. Aqui se aplica a máxima a melhor abordagem é aquela que o cirurgião sabe fazer bem, ou seja, não é necessário saber todas as abordagens e sim saber abordar bem todas as estruturas importantes para o sucesso da cirurgia. A exposição inadequada do campo operatório é uma das maiores causas de insucesso ou dificuldade extrema no ato cirúrgico. Torna-se imperioso para o cirurgião, portanto, o real conhecimento da via de acesso à estrutura a ser abordada. Ao planejar a via de acesso no pré-operatório, o cirurgião automaticamente deve decidir também qual a melhor posição para o paciente. A correta decisão evitará o risco de alterações de posicionamento do paciente e de campos cirúrgicos durante o transoperatório, aumentando a duração do procedimento e seus riscos. Ao mesmo tempo, o cirurgião escolhe o seu posicionamento confortável e a distribuição dos demais membros da equipe para o ato cirúrgico. Com a prática diária com uma mesma equipe, isso se torna rotina. Para marcar o local da incisão, é interessante realizar previamente a marcação dos pontos de referência, geralmente proeminências ósseas, que auxiliam na correta localização topográfica da via de acesso. Da mesma forma, deve-se levar em conta a preferência por uma incisão paralela ou oblíqua às pregas cutâneas e também às linhas de Langer (Fig. 81.1). Todas as incisões criam cicatrizes que contraem com o tempo. Portanto, para evitar a criação de cicatrizes hipertróficas com retração cicatricial, a incisão não deve cruzar uma prega de flexão a 90 o. Os cuidados com o planejamento da incisão de pele seguem com a atenção de evitar incisões diretamente sobre proeminências ósseas (olécrano, epicôndilo medial, apófise estilóide ulnar). A cicatrização da pele diretamente sobre o osso gera aderências freqüentemente incômodas para o paciente. O mesmo deve ser levado em consideração em cirurgias de tendões ou nervos, em que a incisão de pele deve evitar a localização diretamente sobre eles, diminuindo a chance de aderência da cicatriz da pele com essas estruturas. A inervação cutânea e sua drenagem linfática e venosa nem sempre podem ser evitadas ao ser feita a incisão da pele, A C Figura 81.1 Desenho das linhas de Langer no membro superior. (A) Cintura escapular. (B) Braço e antebraço (C) Mão. (D) Mão (dorsal). B D

2 Vias de acesso ao membro superior 1567 ATENÇÃO A veia cefálica é visualizada correndo longitudinalmente no sulco entre o deltóide e o peitoral maior. O nervo axilar deve ser palpado cruzando horizontalmente abaixo da porção inferior da glenóide. O conhecimento dos planos anatômicos e de suas estruturas (neurovasculares, musculotendíneas e osteoarticulares) é um pré-requisito básico para o planejamento operatório. Este capítulo objetiva descrever as vias de acesso às cirurgias mais freqüentes do membro superior. Para um aprofundamento maior em uma área específica, sugerimos a pesquisa dos atlas e livrostexto selecionados nas referências bibliográficas. OMBRO Abordagem anterior (deltopeitoral) Tratamento da instabilidade glenoumeral (anterior, ântero-inferior, multidirecional) Artroplastia glenoumeral (parcial ou total) Osteossíntese do úmero proximal Drenagem glenoumeral Biópsia e excisão de tumores Artrodese do ombro (incisão estendida) Figura 81.3 Posição em cadeira de praia, com dorso elevado a o. Semi-sentado, com elevação do tronco entre 45 a 60 o (posição de cadeira de praia), com coxim medial à escápula (Figs e 81.3). Identificar bem o processo coracóide, a prega axilar anterior e a clavícula. A incisão inicia-se na borda inferior da clavícula, lateralmente ao processo coracóide, e segue distalmente em direção à prega axilar anterior. No caso de necessidade de extensão proximal, a incisão é seguida em sentido longitudinal proximalmente à clavícula. A extensão distal é feita lateralmente à prega axilar anterior, seguindo-se a linha da borda anterior do músculo deltóide (Fig. 81.4). Clavícula Processo coracóide Cabeça umeral Cápsula glenoumeral anterior Diáfise umeral Cabeça umeral Figura 81.4 Incisão deltopeitoral (linha contínua) e sua extensão proximal e distal (linha tracejada). ATENÇÃO Coxim Escápula Figura 81.2 Corte transversal na altura dos ombros mostrando o coxim medial à escápula direita permitindo maior rotação externa do ombro e distendendo a cápsula glenoumeral anterior. O nervo axilar deixa a parede posterior da axila e penetra no músculo deltóide 7 cm abaixo do acrômio, distribuindo seus ramos anteriormente. Portanto, a abertura longitudinal do deltóide deve ser de, no máximo, 5 cm inferior ao acrômio.

3 1568 Tendão subescapular Sulco deltopeitoral Apófise coracóide M. deltóide Veia cefálica M. peitoral maior Artéria e veia umerais circunflexas anteriores Tendão longo do bíceps Tendão conjunto peitoral maior Nervo axilar Figura 81.5 Plano de clivagem na abordagem anterior do ombro entre o deltóide e o peitoral maior. No sulco deltopeitoral identifica-se a veio cefálica. Após a abertura da pele e do subcutâneo, identifica-se sob a fáscia a veia cefálica no sulco deltopeitoral. Havendo dificuldade para encontrar o sulco, a manobra de rotação externa do úmero coloca o peitoral maior sob tensão e faz suas fibras superiores ficarem mais facilmente identificáveis. A veia cefálica é retraída com cuidado medial ou lateralmente após a abertura da fáscia junto ao sulco (Fig. 81.5). Essa veia costuma ser retraída lateralmente junto com o deltóide, com o cuidado de cauterizar suas ramificações mediais. Com o deltóide retraído para lateral e o peitoral maior para medial, visualizam-se o tendão conjunto medialmente (com origem no processo coracóide) e o subescapular revestindo a cabeça umeral anteriormente e inserindo-se na pequena tuberosidade do úmero. A essa altura, pode-se identificar os vasos cincunflexos anteriores do úmero no terço inferior do tendão subescapular e ligá-los se necessário. O nervo axilar também pode ser palpado e identificado, seguindo-se com o dedo indicador medial e inferiormente ao tendão do subescapular (Fig. 81.6). Se houver necessidade de melhor exposição do campo operatório distalmente, a parte mais superior do tendão do peitoral maior junto ao úmero pode ser desinserida. Para abordagem da articulação glenoumeral, procede-se a abertura do subescapular através de uma incisão longitudinal do tendão 1 a 2 cm medial à sua inserção na pequena tuberosidade. A rotação externa do úmero melhora a exposição do tendão além de afastar o nervo axilar do local da incisão no tendão (Fig. 81.7). O tendão subescapular é isolado da cápsula subjacente por meio de dissecção romba cuidadosa e é reparado com fios. A cápsula é então exposta e incisada verticalmente, expondo a articulação glenoumeral (Fig. 81.8). Figura 81.6 Afastando-se o peitoral maior e o deltóide, visualizamse o tendão conjunto do bíceps e coracobraquial, o músculo subescapular e, mais lateralmente, o tendão longo do bíceps. O nervo axilar é palpável com a polpa do indicador sob a porção inferior do tendão subescapular mais medialmente. No terço inferior desse tendão também se identificam os vasos circunflexos axilares anteriores. M. deltóide redondo maior T. subescapular M. peitoral maior Figura 81.7 Abertura do tendão subescapular com o úmero em rotação externa. Abordagem superior Abordagem do manguito rotador, acromioplastia e bursectomia subacromial. Abordagem da articulação acromioclavicular (AC) (planejando-se a incisão mais medialmente na sua metade superior).

4 Vias de acesso ao membro superior 1569 Cápsula articular Tendão subescapular Clavícula Cápsula articular (aberta) Superfície articular da cabeça umeral Incisão Processo coracóide Cabeça umeral Figura 81.8 Exposição da articulação glenoumeral após abertura do tendão subescapular e da cápsula articular. Figura 81.9 Linha de incisão na abordagem superior do ombro. Posição de cadeira de praia. Inicialmente, identificam-se os pontos de referência: processo coracóide, articulação acromioclavicular e bordas ântero-lateral e póstero-lateral do acrômio. A incisão de pele é demarcada iniciando lateralmente ao processo coracóide e seguindo junto ao ângulo ântero-lateral do acrômio até um ponto médio entre seus ângulos póstero-lateral e ântero-lateral, sempre paralela à sua borda lateral (Fig. 81.9). Após abertura da pele e do subcutâneo, posicionam-se os afastadores nas bordas medial e lateral, isolando bem o subcutâneo da fáscia do deltóide até a altura da articulação acromioclavicular no lado medial e até visualizar-se bem o deltóide lateral 5 cm distal ao acrômio na parte lateral da incisão. A fáscia do deltóide deve ser preservada íntegra nessa fase, pois facilitará o fechamento ou a reinserção muscular, segurando melhor os pontos no final do procedimento. Com os flaps de pele e subcutâneo retraídos, identifica-se a borda anterior do acrômio (visualmente apenas ou pela palpação). Nos casos em que a acromioplastia está indicada, o deltóide é desinserido (com bisturi elétrico) desde junto à articulação acromioclavicular, seguindo-se anteriormente pelo acrômio até seu ângulo ântero-lateral, partindo daí paralelo às fibras do músculo deltóide por, no máximo, 5 cm distalmente (pelo risco de lesão do nervo axilar). Para que a abordagem não se estenda para além disso, ao fazermos força com os afastadores no deltóide, pode ser dado um ponto na borda inferior da sua abertura (Fig ). Um detalhe técnico a ser reforçado é a importância de preservar tanto a fáscia superior quanto a inferior do deltóide quando desinserido, o que facilitará sua reinserção. A acromioplastia ântero-inferior, precedida pela desinserção ou ressecção do ligamento coracoacromial, é facilitada por uma tração inferior do braço, que aumentará muito o espaço subacromial. Um osteótomo reto pode ser usado para proteger e afastar a bursa e o manguito rotador da superfície inferior do acrômio. A osteotomia é realizada ressecando-se as bordas anterior e ântero-inferior do acrômio, tomando-se como parâmetros a borda anterior da clavícula distal e a linha da superfície inferior do acrômio, respectivamente (Fig ). Nos casos em que a acromioplastia aberta não está indicada, o deltóide não é desinserido, sendo apenas abordado a partir do ângulo ântero-inferior do acrômio paralelo às suas fibras. Uma vez afastado o deltóide, visualiza-se a bursa subacromial, por várias vezes visivelmente hipertrofiada nos casos de pacientes com síndrome do impacto (Fig ). Ressecandose a bursa, o manguito rotador está exposto. Nos casos em que há lesão do manguito, visualizamos o tendão longo do bíceps e a cabeça umeral, que são normalmente recobertos pelo manguito rotador íntegro (Fig ). Quando a abordagem for direcionada apenas para a articulação acromioclavicular (nos casos de osteossíntese ou ressecção de clavícula distal, redução e fixação de luxação acromioclavicular), o planejamento da incisão será mais centrado nesta articulação (Fig ). Após a abertura de pele e subcutâneo, visualiza-se essa articulação incisando-a horizontalmente. Desinserem-se o deltóide para anterior e o trapézio posteriormente, cada um em uma camada única, expondo-se a articulação, o acrômio medial e a clavícula distal para o procedimento (Fig ). Abordagem lateral Osteossíntese de úmero proximal (grande tuberosidade) Reparo de lesão do manguito rotador Ressecção de depósitos de cálcio (peritendinite calcárea). Inserção proximal de haste intramedular de úmero

5 1570 Clavícula Clavícula Ligamento coracoacromial M. deltóide (porção anterior) Bursa subacromial Processo coracóide Ponto de segurança 5 cm distal M. deltóide (porção lateral) Figura Abertura entre deltóide anterior e lateral do ângulo ântero-lateral do acrômio até no máximo 5 cm distalmente. O ligamento coracoacromial pode ser identificado junto ao acrômio ântero-inferior. Figura Ressecção da bursa subacromial. Marcação para acromioplastia anterior Clavícula Clavícula Bursa subacromial Osteótomo para acromioplastia Osteótomo para afastar cabeça do úmero Tendão longo do bíceps Cabeça umeral Úmero Manguito rotador (retraído pela ruptura) Tuberosidade maior Figura Exposição do manguito rotador com ruptura. Figura Acromioplastia ântero-inferior.

6 Vias de acesso ao membro superior 1571 Articulação acromioclavicular Articulação acromioclavicular trapézio Incisão Clavícula deltóide Clavícula Figura Incisão para abordagem de clavícula distal centrada na articulação acromioclavicular ou levemente medial a ela. Cadeira de praia Incisão periosteal Figura Incisão horizontal para exposição da articulação acromioclavicular (retirando-se o trapézio posteriormente e o deltóide para anterior). Identifica-se a borda lateral do acrômio quase junto ao ângulo ântero-lateral e planeja-se a incisão longitudinal descendo pela face lateral do braço por 5 cm, não devendo prolongá-la além disso pelo risco de lesão do nervo axilar (Fig ). Após abertura de pele e subcutâneo, o deltóide é aberto longitudinalmente, paralelo às suas fibras, do acrômio até 5 cm distalmente, expondo a bursa subacromial. Deve-se colocar uma sutura entre as fibras musculares no ápice inferior da abertura para que não haja maior dissecção dessas fibras colocando em risco o nervo axilar (Fig ). Após afastada ou ressecada a bursa, com o braço em rotação neutra, visualiza-se o tendão do supra-espinhoso inserindo-se junto à grande tuberosidade umeral (Fig ). Com a rotação interna e externa do braço, pode-se visualizar melhor os tendões do infra-espinhoso e do subescapular, respectivamente. Escápula Nervo axilar Clavícula Incisão Úmero Abordagem posterior Tratamento de instabilidade posterior de ombro Osteotomias de glenóide Tratamento de fraturas da glenóide Drenagem de artrite séptica (essa abordagem facilita a drenagem no pós-operatório) Decúbito lateral com o ombro a ser operado para cima (Fig ) ou Posição cadeira de praia a 80 o nas mesas cirúrgicas em que uma metade do encosto pode ser removida e o tronco do lado a ser operado fica completamente exposto. Figura Incisão lateral do ombro até, no máximo, 5 cm distal à superfície lateral do acrômio evitando lesão do nervo axilar. Identificam-se inicialmente a espinha da escápula e o acrômio posterior. A incisão é demarcada então ao longo da espinha escapular até o ângulo póstero-lateral do acrômio (Fig ). Após a abordagem de pele e subcutâneo, procede-se a desinserção do deltóide posterior da espinha da escápula. Deve haver cuidado para desinserir apenas o deltóide, isolando-o bem do infra-espinhoso subjacente. Facilita, nesse sentido, iniciar a

7 1572 Clavícula Escápula Nervo axilar Bursa subacromial deltóide Ponto de segurança no deltóide Figura Deltóide entre suas fibras; visualiza-se a bursa subacromial. Figura Paciente em decúbito lateral para abordagem posterior do ombro. Escápula Nervo axilar Bursa Úmero Clavícula Tendão supraespinhoso Figura Após a abertura da bursa subacromial, visualiza-se a inserção do tendão supra-espinhoso na grande tuberosidade umeral. desinserção mais lateralmente, onde fica mais fácil estabelecer o plano diferenciado do infra-espinhoso, e aí seguir medialmente ao longo da espinha da escápula (Fig ). Uma vez afastado o deltóide posterior, visualizam-se o infra-espinhoso e o redondo menor paralelo a este inferiormente. O plano entre esses dois músculos deve ser identificado por dissecção romba, e muitas vezes com o próprio dedo realiza-se melhor essa divisão. Esse plano de divisão intermuscular nem sempre é fácil de ser individualizado. Ele é também um plano internervoso (músculo infra-espinhoso inervado pelo nervo supra-escapular e redondo menor inervado pelo nervo axilar), o que torna imprescindível sua localização correta. Identificado o plano de clivagem, o infra-espinhoso é afastado superiormente e o redondo menor para inferior, expondo-se a cápsula articular posterior do ombro (Fig ). A articulação glenoumeral e o labrum posterior da glenóide podem ser identificados após uma abertura longitudinal da cápsula. Em caso de necessidade de uma maior exposição articular posterior (p. ex., para osteotomia da glenóide), isso pode ser conseguido desinserindo-se o tendão do infra-espinhoso a 1 cm da inserção umeral e tracionando-o medialmente. Essa tração deve ser cuidadosa, lembrando sempre que o nervo supra-escapular penetra no músculo logo abaixo da espinha da escápula (Fig ). ATENÇÃO Deve-se ter cuidado na abordagem posterior do ombro com o nervo supra-escapular que passa junto à base da espinha da escápula quando vai da fossa supra-espinhosa para a fossa infra-espinhosa posteriormente. ÚMERO Abordagem ântero-lateral Osteossíntese de úmero proximal e diáfise Osteotomias do úmero Tratamento de osteomielite ou tumor umeral

8 Vias de acesso ao membro superior 1573 Espinha da escápula infra-espinhoso Cápsula articular glenoumeral posterior redondo menor deltóide (desinserido) Incisão Figura Abordagem posterior de ombro ao longo da espinha da escápula até a borda posterior do acrômio. Figura Afastando-se o músculo infra-espinhoso superiormente e o redondo menor para inferior visualiza-se a cápsula glenoumeral posterior. Espinha da escápula Deltóide (desinserido da espinha escapular) Articulação glenoumeral Cápsula articular (aberta) M. infraespinhoso Úmero M. redondo menor Tendão infraespinhoso (desinserido) Cápsula articular (aberta) Figura Desinserindo-se do úmero o tendão infra-espinhoso, amplia-se a exposição da articulação glenoumeral posterior. Figura Abertura do deltóide posterior desinserido da espinha da escápula. Afastando-se o deltóide posterior visualizam-se os músculos infra-espinhoso e o redondo menor. Decúbito dorsal com o braço abduzido 45 a 60 o na mesa lateral ou Cadeira de praia em osteossínteses de úmero proximal. Proximalmente, identificam-se a clavícula, o processo coracóide e a prega axilar. No terço médio e distal, os principais pontos de referência são o ventre muscular do bíceps e a prega de flexão do cotovelo. Para uma abordagem umeral ampla, de proximal a distal, o ponto inicial é logo abaixo da clavícula e lateral ao processo coracóide. A incisão de pele se seguirá em direção à prega axilar, passando lateralmente a esta e seguindo em direção à borda lateral do músculo bíceps. Desce, então, paralela ao bíceps em linha reta até mais ou menos 5 cm proximal à prega do cotovelo, onde angulará medialmente (30 a 45 o ) até alcançar essa prega (Fig ). Essa abordagem ampla pode ser dividida em proximal, média e distal, de acordo com a necessidade de exposição. A por- ATENÇÃO O nervo radial deve ser sempre identificado na abordagem da diáfise umeral, mantendo-o identificado durante toda a cirurgia e evitando retração excessiva.

9 1574 Diáfise umeral M. deltóide M. peitoral maior M. bíceps M. braquial Figura Abordagem ântero-lateral do úmero (ampla) (linha contínua). Abordagem da diáfise umeral nos terços médio e proximal (linha tracejada). Figura Abordagem da diáfise umeral após abertura de pele e subcutâneo. O deltóide é identificado proximal e lateralmente, o peitoral maior, proximal e medialmente, o bíceps segue-se medial à diáfise umeral e o braquial recobre a diáfise umeral em seu terço médio. ção proximal dessa abordagem, também conhecida como deltopeitoral, foi descrita nas páginas anteriores. Para a abordagem da diáfise umeral (terço superior e médio), a incisão pode iniciar-se a partir de 5 cm distalmente ao processo coracóide. Segue-se lateral ao sulco axilar e junto à borda anterior do deltóide, encontrando a linha lateral do músculo bíceps e descendo paralelo a ela. Dependendo da extensão distal necessária da abordagem, a incisão deverá ser inclinada medialmente a 5 a 7 cm da prega de flexão do cotovelo, alcançando-a sempre de maneira oblíqua (Fig ). Após a abertura de pele e subcutâneo, proximalmente, as fáscias superficial e profunda devem ser abertas com cuidado para não lesar a veia cefálica. Visualizam-se as inserções do deltóide e do peitoral maior e logo abaixo a origem umeral do braquial lateralmente ao bíceps (Fig ). Retraindo-se o bíceps medialmente e desinserindo-se o braquial lateralmente, está exposta a diáfise umeral (Fig ). Seguindo-se a abordagem diafisária dos terços médio e distal, afastando-se a pele e o subcutâneo, identifica-se o bíceps medialmente. Retraindo-se o bíceps para medial, identificase melhor o braquial e, mais lateral e distalmente, o braquiorradial. Entre os dois últimos, cruzando de superior para inferior e de lateral para medial, passa o nervo radial. Nesse ponto da cirurgia, deve-se identificar bem o nervo radial, que perfura o septo intermuscular lateral em média 14 cm proximal à prega anterior do cotovelo e desce inicialmente lateral ao braquial e depois entre o braquial e o braquiorradial. O nervo pode ser encontrado inicialmente pela palpação do dedo indicador e identificado a seguir. Apresentando-se o nervo radial bem visualizado, a diáfise umeral pode ser exposta incisando-se longitudinalmente as fibras do braquial, desinserindo-o diretamente do osso. braquial (desinserido) deltóide peitoral maior bíceps Diáfise umeral Figura Exposição da diáfise umeral após incisão e afastamento do periósteo e da musculatura adjacente. Abordagem lateral distal Osteossíntese do úmero distal Tratamento de tumores ou infecção de úmero distal

10 Vias de acesso ao membro superior 1575 Úmero Cabeça do rádio Epicôndilo lateral Figura Abordagem lateral distal do úmero paralela à diáfise lateral umeral até o epicôndilo lateral. Figura Plano de clivagem entre o braquiorradial anteriormente e a porção lateral do tríceps posteriormente para abordagem lateral da diáfise umeral. Decúbito dorsal com o braço abduzido 60 o apoiado em mesa acessória lateral Decúbito ventral com o braço abduzido sobre a mesa auxiliar lateral. Identifica-se o côndilo lateral do úmero. A incisão é demarcada desde o côndilo lateral subindo pela face lateral do braço em seu terço distal (Fig ). A abordagem de pele e subcutâneo deve cuidar para evitar lesão de ramos cutâneos sensitivos, principalmente o ramo cutâneo lateral do antebraço. Afastando-se a pele e o subcutâneo, expõe-se a fáscia sobre o braquiorradial anteriormente e a porção medial do tríceps posterior à linha médio-lateral do úmero (Fig ). O nervo radial deverá ser identificado proximalmente ao braquiorradial, entre este último e o braquial proximalmente, cruzando de posterior para anterior. Uma vez visualizado o nervo radial, para exposição do terço distal do úmero deve-se incisar a fáscia na linha médio-lateral longitudinalmente. Desinsere-se junto ao periósteo parte do tríceps para posterior e o braquiorradial anteriormente, expondo-se, assim, a porção lateral do terço distal do úmero com o nervo radial identificado na porção proximal e anterior da incisão (Fig ). Abordagem posterior Osteossíntese de diáfise umeral (terço médio e distal) Exploração do nervo radial no sulco espiroidal Abordagem de lesão tumoral do úmero posterior (terço médio e distal) Decúbito lateral com o lado afetado para cima com um coxim ou apoio de braço bem acolchoado sob o cotovelo ou Como ponto de referência, deve-se identificar o acrômio posterior e a fossa olecraniana, além da diáfise umeral. A incisão de pele estende-se na linha posterior da diáfise do úmero, desde 5 a 8 cm distal ao acrômio até a fossa olecraniana (ou à ponta do olécrano com o cotovelo em extensão) (Fig ). Com o afastamento de pele e subcutâneo, visualizam-se sob a fáscia a porção longa do tríceps medialmente, a porção lateral do tríceps lateralmente e a inserção do deltóide superiormente (Fig ). Essa divisão dos ventres musculares do tríceps se identifica mais facilmente após a abertura longitudinal da fáscia. Proximalmente, junto à inserção do deltóide, palpa-se com o indicador a divisão entre as porções lateral e longa do tríceps. A dissecção e a abertura do espaço entre os dois podem iniciar-se com o dedo mesmo e prosseguir de maneira cuidadosa, com dissecção romba, pois o nervo radial e a artéria braquial profunda cruzam logo abaixo dessa camada muscular a essa altura de medial proximal para lateral distal (Fig ). Essas duas porções do tríceps se fundem em um tendão único distalmente, que deve ser aberto longitudinalmente com bisturi. Afastando-se as porções lateral e longa do tríceps (com cuidado para não haver estiramento do nervo ATENÇÃO O nervo radial apresenta-se no intervalo entre o braquiorradial e o bíceps/braquial proximalmente, e seu ramo interósseo posterior (motor) segue sob o supinador distalmente. Deve-se evitar tração sobre o nervo e também sobre o supinador.

11 1576 deltóide Nervo radial tríceps (porção lateral) Braquiorradial tríceps (porção longa) tríceps (porção lateral) Úmero Figura Exposição da diáfise umeral entre o braquiorradial e o tríceps, com visualização direta do nervo radial proximalmente. Figura Após abertura de pele e subcutâneo, deve-se encontrar o plano de clivagem entre as porções lateral e longa do tríceps longitudinalmente, abrindo-se sua fáscia. Este plano é mais bem identificado proximalmente, sob a porção posterior do músculo deltóide. Úmero tríceps (porção lateral) Linha de incisão Nervo radial tríceps (porção longa) Artéria braquial profunda e nervo radial tríceps (porção medial) Figura Abordagem posterior da diáfise umeral desde 5 cm distal ao acrômio até a fossa olcraniana. Figura Após abertura entre porções lateral e longa do tríceps, identificam-se o nervo radial e a artéria braquial profunda proximalmente entre as porções lateral e medial do tríceps. A porção medial do tríceps recobre a diáfise umeral posteriormente. COTOVELO radial), visualiza-se no plano profundo, encobrindo a diáfise umeral, a porção medial do tríceps (Fig ). Esta deve ser aberta na sua linha média longitudinalmente e desinserida subperiostalmente para exposição da diáfise umeral (Fig ). Abordagem lateral Ressecção ou osteossíntese da cabeça do rádio Retirada de corpos livres Reparo do ligamento colateral lateral

12 Vias de acesso ao membro superior 1577 Artéria braquial profunda Nervo radial tríceps (porção lateral) Diáfise umeral Epicôndilo lateral tríceps (porção medial) Incisão Cabeça do rádio tríceps (porção longa) tríceps (porção medial) Ulna Figura Exposição da diáfise umeral após incisão longitudinal e abertura da porção medial do tríceps. Decúbito dorsal com o braço apoiado em mesa de mão e com o cotovelo em flexão de 90 o. Figura Incisão lateral do cotovelo estendendo-se do epicôndilo lateral distal e posterior à cabeça do rádio. Palpam-se o epicôndilo lateral do úmero e a cabeça radial. A incisão de pele inicia-se proximal ao epicôndilo lateral, no intervalo avascular, estendendo-se distal e posteriormente de maneira oblíqua por cerca de 6 cm sobre a fáscia dos músculos ancôneo e extensor ulnar do carpo (Fig ). A origem do ancôneo é elevada subperiostalmente do úmero e afastada posteriormente, permitindo exposição adequada da cápsula (Fig ). A incisão longitudinal da cápsula expõe a articulação rádio-capitelo (Fig ). Abordagem posterior Para expor a articulação do cotovelo posteriormente, podemos abordá-la transtendão tricipital, desinserindo esse tendão, bem como realizando a osteotomia do olécrano. ancôneo Cápsula articular Epicôndilo lateral ulnar do carpo (EVC) Artroplastia do cotovelo Luxação irredutível ulno-umeral Fraturas do úmero distal Sinovectomia/drenagem Decúbito ventral ou decúbito lateral com cotovelo em 90 o apoiado em suporte. Abordagem transtendão tricipital A incisão de pele inicia-se na linha média sobre o tríceps, cerca de 10 cm acima da linha articular, desviando-se gentilmente para lateral na ponta do olécrano e continuando-se distalmente Figura Afastando-se o intervalo entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo, visualiza-se a cápsula articular. sobre o aspecto lateral da borda da ulna por uma distância de 5 a 6 cm (Fig ). Aborda-se o tríceps longitudinalmente na sua linha média proximalmente, estendendo-se distalmente pela crista subcutânea da ulna por 4 cm. O músculo e o tendão tricipital são abertos longitudinalmente, expondo-se o úmero distal. O ancôneo é desinserido e afastado lateralmente, e o flexor ulnar do carpo é afastado medialmente. O tendão tricipital é desinserido parcial ou totalmente do olécrano medial e lateralmente. O nervo ulnar deve ser visualizado e protegido no túnel cubital. Essa abordagem dá um acesso li-

13 1578 Cápsula articular ancôneo Epicôndilo lateral Capitelo Cápsula articular Cabeça do rádio Ligamento anular supinador Figura A articulação rádio-capitelo é exposta com a abertura da cápsula articular. olécrano (Fig ). O nervo ulnar é identificado na gordura epineural na margem medial da cabeça do tríceps e, dependendo do procedimento, é protegido ou cuidadosamente dissecado do túnel cubital até o primeiro ramo motor. A face medial do tríceps é elevada da cápsula posterior. A fáscia superficial do antebraço é então incisada distalmente por cerca de 6 cm, até o periósteo do aspecto medial da ulna proximal. O periósteo e a fáscia são rebatidos lateralmente (Fig ). A porção medial da fáscia é a mais fraca, e muito cuidado deve ser tomado durante a sua elevação para manter a continuidade do mecanismo do tríceps nesse ponto. O restante do tríceps é rebatido. Se é desejada a exposição da cabeça do rádio, o ancôneo é removido subperiostealmente da ulna proximal e rebatido lateralmente com o mecanismo do tríceps, expondo toda a articulação (Fig ). A ponta do olécrano pode ser removida para visualização clara da tróclea. Os ligamentos podem ser liberados medialmente e/ou lateralmente do úmero, dependendo do procedimento. Esses ligamentos devem ser reparados novamente no úmero, exceto em algumas artroplastias em que isso não seja considerado necessário. No final do procedimento, o tríceps é trazido para sua posição anatômica e suturado diretamente à ulna proximal (Fig ). Abordagem transóssea Mais indicada em fratura condilar em T ou Y de úmero distal. Após identificação e isolamento do nervo ulnar, realiza-se per- Tendão tricipital Úmero Tendão tricipital Cápsula articular Figura Abordagem posterior do cotovelo iniciando-se proximalmente na linha média do braço posteriormente, desviando lateralmente da proeminência óssea do olécrano (linha contínua); para a abordagem posterior ampla, segue-se mais distalmente sobre a ulna (linha tracejada). mitado ao úmero distal e à articulação do cotovelo e não é recomendada para osteossíntese de úmero distal. Nervo ulnar Olécrano flexor ulnar do carpo supinador ancôneo Abordagem posterior ampla de Bryan-Morrey Realiza-se uma incisão longitudinal medial à linha média, aproximadamente 9 cm proximal e 8 cm distal à ponta do Figura Exposição ulnoumeral posterior após abertura longitudinal do tendão tricipital. O nervo ulnar deve ser sempre identificado.

14 Vias de acesso ao membro superior 1579 Nervo ulnar (translocado para anterior) Úmero Olécrano Tríceps furação, com broca 3,2 mm, da tuberosidade do olécrano em direção ao canal medular da ulna, cruzando o local da osteotomia (que deve ser ao nível da incisura troclear da ulna) para osteossíntese do olécrano ao final do procedimento. Realizase a osteotomia em V, com ápice distal, iniciada com serra e terminada com osteótomo, procurando quebrar o osso subcondral (Fig ). A inserção capsular, incluindo a porção posterior do ligamento colateral ulnar, é liberada. O tendão tricipital, juntamente com a porção osteotomizada do olécrano, é rebatido proximalmente (Fig ). Fletindo-se o cotovelo, a articulação está exposta. Se necessário, pode-se desinserir os ligamentos colaterais radial ou medial, reparando-os para que sejam reinseridos no final. Após o procedimento, a porção osteotomizada é recolocada em seu local de origem e fixada com parafuso esponjoso. Essa osteossíntese pode ser realizada também com cerclagem com fios de aço. Figura Liberação do tríceps de medial para lateral e exposição do úmero distal e da ulna proximal posteriormente. O nervo ulnar já está transposto anteriormente para maior segurança. Cabeça do rádio Olécrano Tróclea Nervo ulnar Úmero Abordagem medial Fraturas do epicôndilo medial Ressecção de corpos livres Acesso à coronóide anterior Liberação anterior e posterior do cotovelo Decúbito dorsal, com braço apoiado em mesa de mão, fletido em 90 o. Identifica-se o epicôndilo medial do úmero, e a incisão curva, de 8 a 10 cm, é levemente posterior nesse epicôndilo (Fig ). É importante identificar a borda medial supracondilar Tríceps Tendão tricipital Figura Exposição articular ampla após liberação do ancôneo e dos ligamentos colaterais. Nervo ulnar Olécrano Linha de osteotomia Figura Reinserção do tendão tricipital na ulna proximal. Figura Exposição do tendão tricipital junto ao olécrano e liberação de suas bordas medial e lateral. Isolamento do nervo ulnar medialmente: marcação da osteotomia do olécrano na incisura troclear da ulna em U com ápice distal.

15 1580 Olécrano osteotomizado com tendão tricipital rebatido Origem comum dos flexo-pronadores Úmero Fossa olecraniana Tróclea Nervo ulnar Olécrano osteotomizado Nervo ulnar Epicôndilo medial Septo intermuscular (elevado após aberto) Figura Visualização do nervo ulnar passando posteriormente ao epicôndilo medial e já liberado do septo intermuscular medial proximalmente. A origem da musculatura flexo-pronadora também é identificada. Figura Após a osterotomia do olécrano, o tendão tricipital é rebatido proximalmente, expondo a fossa olecraniana e a tróclea. veia braquiais permanecem anteriores ao músculo braquial, que é retraído anteriormente (Fig ). Uma incisão proximal é feita até o osso, mantendo-se superficial a cápsula articular. Identificada a cápsula anterior, ela pode ser incisada ou excisada, dependendo do procedimento a ser realizado. Antebraço Região anterior do cotovelo Braço Epicôndilo medial Abordagem anterior Fraturas com fragmentos anteriores deslocados Excisão de tumores Reinserção do bíceps na tuberosidade bicipital Exploração de síndromes compressivas nervosas Decúbito dorsal com braço em mesa de mão. Região posterior do cotovelo Figura Incisão medial do cotovelo levemente posterior ao epicôndilo medial. Musculatura flexo-pronadora do úmero, o septo intermuscular, a origem dos músculos flexopronadores e o nervo ulnar. O nervo cutâneo medial do antebraço também deve ser identificado e protegido anterior ao septo intermuscular medial. Esse septo é então incisado proximalmente por 5 cm, identificando-se o nervo ulnar logo profundamente a este (Fig ). O nervo ulnar é protegido e as veias na base do septo são cauterizadas. Para exposição de cápsula anterior, é realizada elevação da musculatura anterior flexo-pronadora com origem no epicôndilo medial. Subperiostealmente, todas as estruturas anteriores ao úmero distal são elevadas o suficiente para colocação de um asfastador de Bennett. O nervo mediano e a artéria e a Cápsula anterior Nervo ulnar Epicôndilo medial Figura Exposição da cápsula anterior do cotovelo elevandose a musculatura flexo-pronadora do epicôndilo medial.

16 Vias de acesso ao membro superior 1581 A incisão é iniciada a cerca de 5 cm proximal e lateral à prega flexora do cotovelo e estende-se distalmente ao longo da margem anterior do músculo braquiorradial. Abaixo do cotovelo, a incisão é desviada para medial, evitando cruzar a prega do cotovelo em ângulo reto. Segue transversamente em relação ao tendão do bíceps e então desvia distalmente no aspecto volar medial do antebraço, descendo cerca de 7 cm distal à prega do cotovelo (Fig ). Proximalmente é abordado o intervalo entre o braquiorradial lateral e o bíceps e o braquial medialmente (Fig ). Através de dissecção romba cuidadosa, identifica-se o nervo radial nesse intervalo. Devido aos ramos do nervo radial serem laterais, este deve ser cuidadosamente afastado com o músculo braquiorradial. A fáscia entre o braquiorradial e o pronador redondo é liberada distalmente. Ao nível da articulação, o braquiorradial é afastado lateralmente e o pronador redondo medialmente. A artéria radial pode ser identificada sob o aspecto medial do tendão do bíceps, dando ramos musculares e recorrentes (Fig ). Os ramos musculares são ligados e procura-se preservar os recorrentes. Os ramos devem ser cuidadosamente ligados e revisados após soltar o garrote para evitar formação de hematoma. O nervo interósseo posterior, ramo do nervo radial, penetra no supinador e continua distalmente no dorso do antebraço. A dissecção continua distalmente, expondo o supinador, que cobre a porção proximal do rádio. Se uma abordagem mais distal for desejada, o antebraço é supinado expondo-se a inserção do supinador no rádio proximal. Incisa-se a sua inserção, elevando-a subperiostealmente em direção lateral (Figs e 81.51). braquiorradial Plano de clivagem braquiorradial bíceps Lacertus fibrosus pronador redondo Figura Plano de clivagem para exposição anterior do cotovelo entre o braquiorradial, o bíceps e o braquial. braquiorradial bíceps Nervo radial braquial Ramo superficial do nervo radial supinador Artéria radial pronador redondo Figura Abordagem anterior do cotovelo. Figura Identificação do nervo radial descendo profundamente ao músculo supinador. A artéria radial e seus ramos recorrentes também devem ser visualizados.

17 1582 ANTEBRAÇO Ramo superficial do nervo radial supinador Nervo radial braquial Ramo interósseo posterior T. bíceps Artéria radial pronador redondo Cápsula anterior Figura Medialmente ao nervo radial, a cápsula anterior do cotovelo pode ser identificada após o afastamento do músculo braquial. A abertura da cápsula e do supinador expõe a articulação e o rádio proximal. Abordagem anterior O acesso anterior ao antebraço pode ser segmentado em proximal e médio-distal. Antebraço proximal Fraturas proximais de rádio Tumorações Liberações de síndromes compressivas Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. A incisão inicia-se logo abaixo da prega flexora do cotovelo lateralmente ao tendão do bíceps e medial à fossa antecubital e estende-se distal e lateralmente, direcionando-se ao processo estilóide radial (Fig ). Se necessário, a dissecção pode ser estendida proximalmente para localizar o nervo radial no intervalo entre o braquiorradial e o braquial. Após a incisão de pele e subcutâneo, a abertura longitudinal da fáscia identifica o intervalo muscular proximal entre o braquiorradial e o braquial (junto com tendão do bíceps). Distalmente, a dissecção continua entre o braquiorradial e o pronador redondo, que vem descendo de medial para lateral (Fig ). Retraindo-se o braquiorradial com cuidado, identifica- bíceps braquiorradial Nervo radial braquial Capitelo supinador (aberto) Rádio T. bíceps Ligamento anular Artéria radial Figura Exposição da articulação rádio-capitelo. Figura Incisão anterior no antebraço proximal com início logo abaixo da prega flexora, lateral ao tendão bicipital e estendendo-se em direção à apófise estilóide do rádio.

18 Vias de acesso ao membro superior 1583 braquial braquial braquiorradial Tendão bicipital Ramo superficial do nervo radial Arcada de Frohse Nervo interósseo posterior braquiorradial Artéria radial Linha de dissecção pronador redondo Ramos recorrentes da artéria radial supinador pronador redondo Figura Abertura do plano intermuscular dá-se entre o braquiorradial e o braquial proximalmente e o braquiorradial e pronador redondo mais distalmente. Figura A abertura do intervalo entre o braquiorradial e o braquial proximalmente identifica o nervo radial já dividido proximalmente em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Este último penetra profundamente ao músculo supinador pela arcada de Frohse. se o nervo radial já dividido proximalmente à altura do epicôndilo lateral em ramo superficial (sensitivo) e ramo interósseo posterior (motor). Este último penetra no músculo supinador pela arcada de Frohse. Para abertura do supinador e abordagem do rádio, é necessário fazer a ligadura de ramos da artéria radial cruzando sobre esse músculo (Fig ). Após a abertura do supinador, usando-se a rugina bem junto ao osso com o antebraço em supinação e o nervo bem lateralizado, o rádio proximal está exposto (Fig ). Antebraço médio-distal Fraturas terço médio do rádio Tumorações Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. braquiorradial Nervo radial supinador (aberto) Tendão bicipital Rádio Identifica-se o bordo medial do braquiorradial e inicia-se aí a incisão longitudinal de pele, que pode ir até a apófise estilóide do rádio (Fig ). A exposição do terço médio usa o plano de dissecção entre o braquiorradial lateralmente e o flexor radial do carpo (FRC) medialmente. Após desenvolver esse intervalo, a artéria radial deve ser afastada lateralmente com o braquiorradial, tomando-se o cuidado de cauterizar seus ramos para evitar hematoma pós-operatório (Fig ). Profundamente encontraremos, de proximal para distal: a inserção do pronador redondo, as origens radiais do flexor superfi- Figura Abertura do músculo supinador e exposição do rádio proximal. O nervo radial deve ser isolado lateralmente com cuidado.

19 1584 ATENÇÃO O ramo superficial do nervo radial desce pelo antebraço profundamente ao braquiorradial, até tornar-se superficial, emergindo entre os tendões do braquiorradial e extensor radial longo do carpo no terço médio distal do antebraço. Sua lesão deve ser evitada pois causa um neuroma extremamente doloroso. cial dos dedos e do flexor longo do polegar e o pronador quadrado. Eles deverão ser liberados subperiostealmente para exposição da diáfise radial de acordo com o necessário (Fig ). Se possível, evita-se a desinserção ou abertura total do pronador redondo. Acesso posterior Fraturas do rádio Tumores Lesões do nervo interósseo posterior Decúbito dorsal com membro superior em pronação sobre mesa de mão. Figura Incisão anterior no antebraço médio distal desde a borda medial do músculo braquiorradial até a apófise estilóide do rádio. supinador (aberto) pronador redondo (aberto) flexor superficial dos dedos braquiorradial Artéria radial Tendão flexor radial do carpo braquiorradial flexor longo do polegar flexor radial do carpo pronador quadrado Figura O plano de clivagem está entre os músculos braquiorradial e flexor radial do carpo. A artéria radial deve ser identificada e afastada lateralmente. Figura Para exposição do rádio médio distal, deve-se liberar os músculos pronador redondo, flexor superficial dos dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado.

20 Vias de acesso ao membro superior 1585 extensor radial longo do carpo extensor radial curto do carpo abdutor longo do polegar Plano de clivagem extensor comum dos dedos Figura Desenvolve-se o intervalo entre o extensor radial curto do carpo e o extensor comum dos dedos para abordagem dorsal do rádio. Figura Exposição anterior do rádio médio distal. Os pontos de referência são o epicôndilo lateral do úmero e o tubérculo de Lister. Uma incisão reta é feita 1 a 1,5 cm anterior ao epicôndilo lateral em direção ao tubérculo de Lister (Fig ). No terço proximal na dissecção superficial, devemos cuidar os nervos cutâneo posterior e cutâneo lateral do antebraço. Após incisar a fáscia profunda, o plano de dissecção é entre os músculos extensor radial curto do carpo (ERCC) e extensor comum dos dedos (ECD) (Fig ). Afastando-se esses músculos, encontramos o supinador, cujas fibras oblíquas são orientadas de proximal para distal e ulnar para radial. O nervo interósseo posterior pode ser palpado passando perpendicularmente à orientação das fibras musculares do su- pinador (Fig ). Para proteger o nervo, ele é identificado na distalmente ao supinador; a dissecção então deve ser de distal para proximal, elevando-se o supinador subperiostealmente do rádio. Esses passos devem ser executados com o antebraço supinado para afastar o nervo mais posteriormente. No terço médio do antebraço o plano de dissecção é entre o ERCC e o abdutor longo do polegar (ALP). A fáscia profunda é incisada na borda radial do ALP. O extensor curto do polegar e o ALP são dissecados para permitir o seu afastamento. Então o ERCC é afastado lateralmente, permitindo fácil acesso ao rádio posterior. No terço distal, a dissecção é entre o ERCC e o ELP (Fig ). Acesso cirúrgico à ulna A exposição cirúrgica da ulna é o mais simples de todos os acessos cirúrgicos do antebraço. O plano de dissecção é entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e o felxor ulnar do carpo (FUC). É mais fácil dissecar de distal para proximal, pois distalmente a ulna não está coberta pelos ventres musculares EUC e FRC (Fig ). A exposição deve ser feita subpe- extensor radial curto do carpo extensor comum dos dedos supinador Nervo interósseo posterior Figura Abordagem posterior do antebraço. A incisão pode estender-se do epicôndilo lateral do úmero proximalmente até o tubérculo de Lister distalmente. Figura O músculo supinador é identificado entre os músculos extensor comum dos dedos e extensor radial curto do carpo. O nervo interósseo posterior é identificado na sua porção distal.

21 1586 ATENÇÃO Sinovites Tumores O aspecto mais importante na abordagem dorsal do rádio é evitar a lesão do nervo interósseo posterior. ERCC Nervo radial abdutor longo do polegar (ALP) pronador redondo (desinserido) supinador (desinserido do rádio) extensor ulnar do carpo extensor curto do polegar (ECP) Rádio extensor longo do polegar (ELP) Figura No terço médio, o rádio é exposto entre o ERCC e o ALP. No terço distal, entre o ERCC e o ELP. Decúbito dorsal com membro superior sobre mesa de mão. Deve-se palpar a base do terceiro metacarpal e o tubérculo de Lister (TL). A incisão inicia-se junto à base do terceiro metacarpal, seguindo-se em linha reta para o rádio, passando levemente ulnar ao TL 3 cm proximalmente a este (Fig ). Após a incisão, deve-se preservar as veias dorsais e elevar os retalhos com pele e tecido celular subcutâneo. O retináculo extensor deve ser incisado ulnar ao tubérculo de Lister (Fig ), expondo o tendão do extensor longo do polegar e afastando-o radialmente. O quarto compartimento é afastado para o lado ulnar por dissecção subperiosteal e mantendo-o dentro de seus canal fibro-ósseo (Fig ). A cápsula dorsal pode ser aberta longitudinalmente ou preservando-se os ligamentos dorsal radiocarpal (DRC) e dorsal intercarpal (DIC), incisando-os em linha com suas fibras (Fig ). Acesso volar Abordagem do túnel do carpo Lesões nervosas Lesões de tendões flexores Osteossíntese de rádio distal Abordagem volar dos ossos do carpo Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. flexor ulnar do carpo Figura Abordagem da ulna entre os tendões (músculos) do flexor ulnar do carpo e do extensor ulnar do carpo. riostealmente, fazendo com que o flexor ulnar no carpo proteja o feixe vasculonervoso ulnar. PUNHO Acesso dorsal Fraturas do punho Lesões ligamentares do carpo Lesões de tendões extensores Figura Incisão para abordagem dorsal do punho desde a base do terceiro metacarpal até proximal ao tubérculo de Lister.

22 Vias de acesso ao membro superior 1587 Tendão ELP (deslocado radialmente) Terceiro compartimento extensor Quarto compartimento extensor Figura Corte transversal do rádio e da ulna no punho mostrando a abertura do retináculo dos extensores entre o terceiro (ELP) e o quarto (EDC) compartimento extensor. O tendão do ELP é afastado radialmente para facilitar o acesso ao rádio. Figura Incisão para abordagem volar do punho. As pregas de flexão devem ser incisadas em um ângulo de 45 a 60 o. Ligamento intercarpal dorsal Ligamento radiocarpal dorsal Figura A incisão capsular dorsal pode ser feita longitudinalmente (linha tracejada) ou paralela aos ligamentos dorsais (linha contínua). A incisão inicia-se no meio da palma e cruza a prega volar do punho em ziguezague ulnar ao tendão do palmar longo (Fig ). Na região palmar, após afastamento de pele e subcutâneo, incisa-se a fáscia em linha com a incisão de pele, visualizando-se o palmar longo proximalmente e o retináculo flexor distalmente. O retináculo é aberto longitudinalmente ulnar à linha média para diminuir o risco de lesão do ramo recorrente do nervo mediano que sai radial e distal ao retináculo (Fig ). Essa incisão não deve ir além do retináculo distalmente pelo risco de lesar o arco palmar superficial. Aberto o túnel do carpo, visualizam-se o nervo mediano e seus tendões. Para abordagem da cápsula volar, procede-se o afasta- mento cuidadoso do nervo mediano e dos tendões (Fig ). Ao abrirmos a cápsula longitudinalmente, visualizamos os ossos do carpo (escafóide e semilunar principalmente) e estendendo-se esta abordagem para proximal visualizamos a articulação do punho e rádio distal (Fig ). A abordagem do rádio distal pode ser estendida proximalmente com a abertura das fibras do músculo pronador quadrado, ganhando acesso também ao lado ulnar do rádio e da articulação radioulnar distal. Acesso volar para o escafóide Indicação Fraturas e pseudo-artroses do escafóide. Decúbito dorsal com membro superior em supinação sobre mesa de mão. Identifica-se a tuberosidade do escafóide. A incisão inicia-se proximal e longitudinal, centrada entre a artéria radial e o flexor radial do carpo, 1,5 cm proximal à prega de flexão do punho. Na prega, o traço de incisão angula-se radialmente em direção à base do primeiro metacarpal, passando sobre a ATENÇÃO No túnel do carpo, o ramo tenar recorrente do nervo mediano originase radialmente, e, às vezes, sua saída do túnel pode ser até transligamentar em vez de distal ao retináculo. Portanto, a incisão do retináculo flexor deve ser realizada sempre ulnar à sua linha média.