Wanessa Buchi Mathias. Desvendando a Disfunção Cognitiva Felina

Transcrição

1 Wanessa Buchi Mathias Desvendando a Disfunção Cognitiva Felina São Paulo/ SP 2013

2 Wanessa Buchi Mathias Desvendando a Disfunção Cognitiva Felina Monografia apresentada como requisito final à obtenção do Título de Especialista no Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica de Felinos, do Centro Universitário Cesmac Equalis, orientada pela Prof ª. Phd. Daniela Ramos. São Paulo / SP 2013

3 Wanessa Buchi Mathias Desvendando a Disfunção Cognitiva Felina Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica de Felinos, do Centro Universitário Cesmac - Equallis, orientada pela Prof ª. Phd. Daniela Ramos. São Paulo/SP, de 3 de Julho de Orientador São Paulo/SP 2013

4 RESUMO Como resultado dos avanços na Medicina Veterinária e na nutrição animal, há um notável aumento das populações de cães e gatos idosos. E com isso aumenta o número de doenças relacionadas com a idade. Em estudos diferentes, aproximadamente 50% dos cães e gatos com mais de 11 anos de idade demonstraram ao menos um sinal de declínio cognitivo, que é uma doença progressiva, não há predileção específica por raças ou sexo e possui como característica a presença de modelos de conduta fora de contexto, e em muitos casos o animal está bem de saúde. A causa dessa doença é desconhecida, mas o envelhecimento patológico do cérebro junto com as mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e o aumento dos radicais livres é suspeito de desempenhar um importante papel no desenvolvimento dessa patologia. Palavras-chave: Disfunção cognitiva, gato, comportamento

5 ABSTRAT As a result of advances in Veterinary Medicine and animal nutrition, there is a remarkable increase I the population of old dogs and cats. As a natural consequence, the number of age-related diseases is also increasing. In different studies, about 50% of dogs and cats over 11 years old showed at least one sign of cognitive dysfunction, which is a progressive disorder, without specific predilection for breed or sex. As its main characteristic the animal conduct out of context, but in many cases this is a symptom of other physical diseases which may develop in parallell with cognitive dysfunction. The cause of this disease is unknown, but the aging of the brain along with changes in cerebral blood flow and the increase of free radicals are suspected to play an important role in its development. Keywords: cognitive dysfunction, cat, behavior

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ETIOLOGIA ACHADOS DE ANAMNESE DIAGNOSTICO TRATAMENTO CONSIDERAÇÕES FINAIS BIBLIOGRAFIA...29

7 INTRODUÇÃO O envelhecimento traz alterações específicas gerais na estrutura do cérebro e em sua função, podendo causar um problema de comportamento. Para a saúde e o bem-estar dos animais é importante o reconhecimento precoce dos sinais desta disfunção. As primeiras identificações permitem a intervenção imediata, oferecendo uma melhor oportunidade para resolver, controlar ou retardar os sinais da doença e em alguns casos até aumentar a longevidade ⁷. Quando se trata problemas de comportamento em animais geriátricos, é essencial determinar a idade do animal e um fator iniciador, que mantém esse tipo de conduta ou se é algo secundário ³. E para isso, é importante que os veterinários auxiliem os proprietários a reconhecerem e prontamente reportarem os sinais comportamentais para uma melhor avaliação diagnostica ⁷ ¹². A Síndrome da Disfunção Cognitiva (CDS), muitas vezes começa com uma mudança de rotina, os veterinários devem ser pró-ativos na aquisição de um histórico médico e comportamental completo dos animais de estimação, especialmente dos idosos ¹². Recomendam-se exames clínicos completos e exames de triagem laboratorial para detecção precoce do diagnostico ⁷. A vocalização noturna excessiva é um dos sinais clínicos mais comuns relatados pelos proprietários, que pode ser o resultado de muitas causas diferentes em gatos idosos, particularmente condições médicas, tais como hipertireoidismo, hipertenção, diabetes mellitus, doença do trato urinário inferior, condições causando dor (doença articular degenerativa, oral, e dental), e condições que causam poliúria⁴ ⁷ ⁸. Além dessas, temos as enfermidades neurológicas (neoplasia), causando déficit motor e sensorial, incluindo visão reduzida, audição e possivelmente olfato, prováveis doenças infecciosas (vírus da leucemia felina e da imunodeficiência felina), hipertenção (primária ou secundária), estresse (devido às mudanças ambientais, sociais) ⁷. O processo de envelhecimento de um cão ou gato está associado à deterioração gradual das delicadas inter-relações entre os sistemas corporais, o que predispõe o animal a adquirir uma doença. Muitas teorias tentam explicar o processo de envelhecimento. Em uma revisão, diferentes metodologias sobre o envelhecimento escritas por Morse e Rabinowitz preconizam que o processo biológico de um organismo é determinado geneticamente, posto em prática no momento da concepção e que permanecerá por toda a vida daquele animal. A velocidade na qual ocorre o

8 envelhecimento é secundaria às influencias advindas de vários fatores e agressões ambientais ¹. Em um estudo realizado por Levine et al, três grupos de gatos (1-3, 5-9, anos de idade) foram testados em quatro tarefas comportamentais para avaliar as alterações quanto às atividades locomotoras, coordenação motora fina, reatividade a estímulos auditivos e de aprendizagem espacial. Nos testes de atividade motora, gatos de anos de idade exibiram mudanças nos padrões de habituação (realizavam as tarefas com mais dificuldade) quando comparados com gatos de 1-3 e 5-9 anos. Não houve decréscimos na coordenação motora fina dos gatos de anos medidos pela sua capacidade para atravessar pranchas de largura variável, ou por suas pontuações em exames neurológicos. Os gatos de e 5-9 anos, ambos mostraram aumento da reatividade a estímulos auditivos⁹. A disfunção cognitiva é uma síndrome associada com envelhecimento cerebral, um transtorno neuro degenerativo que causa uma diminuição das funções cerebrais mais elevadas⁷ ¹¹, sendo que nenhuma causa médica pode ser encontrada, ⁸ incluindo aquelas envolvidas na memória e aprendizagem ³ ⁴ ⁷. As mudanças cerebrais levam a variações na percepção e menor resposta a estímulos. Sinais discretos são observados nos estágios iniciais, chamados de declínio cognitivo². É uma enfermidade de cães idosos, e parece haver dados suficientes para apoiar a existência da Síndrome da Disfunção Cognitiva (CDS) em gatos também, mas grande parte das provas foi extrapolada de trabalhos em outras espécies. Nos cães, os sinais de CDS são resumidos pela sigla DISHA: as letras referem-se à desorientação e alterações nas interações com os proprietários e outros animais de estimação, sono (ciclos de vigília) e atividades ⁷. Acredita-se que seja semelhante ao mal de Alzheimer humano, tanto por sua sintomatologia como pela fisiopatologia. A maioria dos mamíferos apresenta alterações neuropatológicas relacionadas à idade. Nos seres humanos, o máximo da doença neurodegenerativa comum é AD (doença de Alzheimer), o que compromete progressivamente a cognição, comportamento, e qualidade de vida. É cada vez mais evidente que os seres humanos, cães e gatos demonstram paralelos em envelhecimento cerebral associados à disfunção cognitiva. Na verdade, o cão idoso e, em menor extensão, o gato envelhecido são modelos espontâneos da AD e, portanto podem desempenhar um papel importante nos testes terapêuticos da mesma. Por outro lado, o conhecimento adquirido com o estudo da AD é altamente relevante para

9 a compreensão do envelhecimento cerebral e disfunção cognitiva em animais de companhia ¹². A disfunção cognitiva em animais atualmente é reconhecida como um problema considerável, apesar de não ter critérios formais estabelecidos para diagnóstico, que é realizado por exclusão depois de serem descartadas todas as outras condições médicas⁴. O estudo das variações comportamentais em gatos de estimação ainda é considerado insuficiente. Isso porque é difícil os proprietários evidenciarem alterações comportamentais e detectarem sutis mudanças nas habilidades de aprendizagem e memória dos felinos¹¹. Pesquisas realizadas em laboratórios neuropsicológicos baseados em ensaios (que são muitas vezes fundamentadas em recompensas alimentares) para adequar diretamente medidas quantitativas e objetivas da função cognitiva são bem mais precisos para cães e muito difícil para serem utilizados em gatos. No entanto, Can Cog Technologies (é uma empresa de pesquisa que visa melhorar a saúde e o bem-estar dos animais de companhia, utilizando metodologias não-invasivas), desenvolveu aparelhos de ensaio neuropsicológico e protocolos de avaliação para uso com os gatos, e os dados preliminares demonstram diferenças de idade, entre gatos idosos e adultos normais. Os ensaios são idênticos às usadas nos cães e, consequentemente, também permitem uma comparação direta entre os cães e gatos com respeito à capacidade cognitiva. Este trabalho ainda está em andamento, mas os dados iniciais apoiam fortemente a existência de CDS em gatos, e prevemos que a bateria de testes em felinos será fundamental para elucidar a relação entre a patologia cerebral e declínio cognitivo relacionado à idade em gatos, além no desenvolvimento de intervenções para CDS felina ⁷. ETIOLOGIA Nos seres humanos, a AD é geralmente caracterizada por um declínio inicial na memória episódica, seguido por uma diminuição progressiva em múltiplos domínios cognitivos. Em última análise, isso resulta em mudanças comportamentais que prejudicam a função social e, eventualmente, resulta em morte. O diagnóstico clássico da AD tem contado com a confirmação post-mortem de duas doenças marcantes: a presença de placas senis, que consistem em depósitos extracelulares de proteína

10 (fibrina) beta-amilóide (Aβ) e emaranhados neurofibrilares, que consistem em fragmentos intracelulares helicoidais emparelhados de citoesqueleto proteína tau hiperfosforilada. No entanto, é incerto que qualquer destas alterações patológicas é o fator causal, como várias outras mudanças cerebrais estão documentadas, incluindo perda neuronal, atrofia cortical, atrofia do hipocampo; alterações nos sistemas neuroquímicos, tais como o colinérgico glutaminérgico, dopaminérgicos, e sistemas neurotransmissores GABA, redução neuronal e função sináptica. Além disso, os fatores de risco associados com o desenvolvimento da doença de Alzheimer incluem fatores genéticos, fatores metabólicos, e influências nutricionais, os quais podem ser igualmente relevantes para o envelhecimento do animal de estimação ¹². Nos cães, com a chegada do envelhecimento, o cérebro sofre alguns danos, diminui os volumes frontais, aumenta o tamanho dos ventrículos, e não há evidência de calcificação das meninges, desmielinização, aumento de lipofuscina, degeneração neuroaxonal, e uma redução de neurônios. Apesar de não serem tão bem definidas, mudanças semelhantes, incluindo perda neuronal, atrofia cerebral, dilatação dos sulcos, e um aumento no tamanho do ventrículo são também relatados em gatos. Variações perivasculares como micro hemorragia ou enfartes periventriculares em vasos foram relatados em cães e gatos idosos, que podem ser responsáveis por algum dos sinais de disfunção cognitiva ¹¹ ¹². A origem da síndrome ainda é desconhecida, mas acredita-se que esteja ligada ao comprometimento do fluxo sanguíneo cerebral e a radicais livres, que causam danos importantes ¹². Numerosas alterações vasculares podem ocorrer no cérebro de gatos idosos, sendo esta diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, presença de pequenas hemorragias ao redor dos vasos sanguíneos, e uma forma de arterioesclerose ⁸. A fisiopatologia do envelhecimento cerebral felino ainda requer mais estudos, e pode envolver certo número de mecanismos diferentes que ocorram isoladamente ou em combinação⁶. Investigações de imagem têm identificado atrofia cerebral e outras mudanças nos cérebros dos gatos idosos, encontrando alterações no cerebelo que podem afetar a função motora dos gatos senis, como perda de neurônios e diminuição do número de dendritos associados às células de Purkinje. Também tem sido documentado o declínio na atividade do sistema colinérgico no locus coeruleus, o qual pode causar uma disfunção no movimento rápido dos olhos ⁴ ¹¹.

11 A diminuição no tônus colinérgico ocorre no envelhecimento canino, sendo evidenciado, por hipersensibilidade a anticolinérgicos e redução da densidade de receptores cerebrais com funções colinérgicas, receptores muscarínicos também são relatados em gatos. Coletivamente, estas alterações podem contribuir para os déficits de memória de trabalho ou CDS, bem como variações nas funções motoras e sono. Em cães idosos, gatos e seres humanos, há semelhanças na deposição de Aβ em placas extracelulares e infiltrados perivasculares, no entanto, as placas de núcleo denso observados na AD não são encontradas em cães ou gatos, sugerindo placas menos maduras em caninos e felinos do que as observadas na AD. Além disso, à semelhança da carga das placas Aβ nos seres humanos, são positivamente correlacionada com comprometimento cognitivo em cães. Por outro lado, os gatos demonstram placas Aβ mais difusa do que qualquer humano ou cão. Emaranhados neurofibrilares não são consistentemente relatados em ambas as espécies, no entanto, hiperfosforalização tau é relatado nos cérebros de cães e gatos idosos, que podem representar pré-emaranhado patológico ¹². Em cérebro de felinos já foram identificadas mudanças neurológicas múltiplas. Não estão claras, quais mudanças especificas são associadas com os sinais clínicos do declínio cognitivo. Existem correlações possíveis entre a quantidade de betaamiloide no córtex cerebral e a redução na habilidade cognitiva. Radicais livres tóxicos (dos tipos oxigênios-reativo) aumentam com a idade como resultado de doença crônica e fatores estressantes, declínio na eficácia mitocondrial relacionado à idade e diminuição nos mecanismos de depuração². O aumento de radicais livres tóxicos parece estar relacionado à disfunção cognitiva² ³ ⁴. Durante o metabolismo celular normal de uma pequena quantidade de oxigênio que é utilizado pela mitocôndria para a produção de energia na qual é convertida em espécies reativas de oxigênio (radicais livres tais como: peróxido de hidrogênio, o óxido nítrico e de superóxido). Com a idade as mitocôndrias tornam-se menos eficientes, produzindo menos energia e mais radicais livres. Normalmente, estes radicais livres são removidos por defesas antioxidantes do organismo, incluindo as enzimas naturais (tais como o superóxido dismutase, peroxidase, catalase e glutationa) e captadores de radicais livres (vitaminas A, C e E). No entanto, o equilíbrio entre a produção e a desintoxicação pode ser rompido por estresse, idade, e doença, avançando, de modo que um excesso de radicais livres possa reagir com o DNA, lipídico e proteínas, conduzindo a disfunção celular. O cérebro é particularmente susceptível, porque tem uma elevada procura de oxigênio (devido à sua elevada taxa metabólica), teor lipídico elevado e os mecanismos de reparação limitados⁶. Um

12 excesso de radicais livres pode conduzir a danos, e o cérebro se torna particularmente sensível porque tem um elevado teor de gordura, uma elevada procura de oxigênio, e uma capacidade limitada de reparação ⁸. A neurotransmissão fica comprometida à medida que se acumulam as toxinas; o fluxo de sangue diminui e os neurônios degeneram ⁴. A insuficiência vascular acaba levando à hipóxia, apesar de isquemia aterosclerose cerebral e hemorragia cerebral serem menos comuns em gatos e cães do que em humanos, inúmeras alterações vasculares e perivascasular podem ser vistas, que incluem uma redução do fluxo sanguíneo cerebral vascular, microhemorragias ou infartos dos vasos periventriculares. Além disso, o cérebro de gatos idosos pode estar sujeitos a fluxo sanguíneo comprometido e hipóxia por causa da diminuição do débito cardíaco, hipertensão arterial, anemia, viscosidade do sangue ou hipercoagulabilidade das plaquetas, as quais ocorrem frequentemente nesta espécie. Porque os neurônios têm uma demanda alta e contínua para o oxigênio, que estão principalmente em risco de dano hipóxico, independentemente da sua causa subjacente⁶. Danos crônicos podem, eventualmente, conduzir a processos de doenças semelhantes aos observados em seres humanos como a doença de Alzheimer, com alteração de proteínas no interior de células nervosas, por exemplo, a hiperfosforilação de tau (que apresenta imunorreatividade dentro dos neurônios ou dentro de neurites distróficas ¹º) e deposição de placas de proteína fora das células nervosas, feitas de proteína β-amilóide. Nos seres humanos e cães, a genética e a dieta, mostraram influenciar a prevalência e distribuição de alterações neuropatológicas ¹º, particularmente placas β-amilóide que são placas difusas e infiltrados perivasculares de β-amiloide ¹¹. Embora estas relações ainda não fossem determinadas em gatos, é provável que venham a ser semelhantes ⁸. As placas β-amiloides em gatos com mais de 10 anos de idade são mais difusas do que as observadas em humanos e cães. A semelhança geral em envelhecimento cerebral entre as várias espécies de mamíferos sugere que algum grau de demência e outras mudanças de comportamento estão associadas à idade, incluindo ansiedade, perda de memória (esquecimento) e insônia, que ocorrem com o envelhecimento em muitas espécies ¹¹. Com relação à hipótese do estresse oxidativo ser corresponsável pelo declínio das funções cognitivas, uma das substâncias estudadas neste sentido é a melatonina,

13 que apresenta uma função importante na resposta antioxidante no sistema nervoso central. Está relacionada com a redução na deposição de β-amilóide e diminuição dos ataques de radicais livres nas células, especialmente com o sequestro de radicais hidroxila e peroxila. Além da redução na deposição de β-amilóide, a melatonina pondera a auto-oxidação da Dopamina (importante na doença de Parkinson), protege contra toxidade do glutamato (neurotransmissor excitatório do SNC), diminui a injúria de isquemia-reperfusão e reduz o dano neuronal na porfiria, hieroxia e lesões tóxicas neuronais. Tem sido encontrada em humanos uma redução nos níveis de melatonina no sistema nervoso central com avanço da idade e esta tem sido correlacionada com os danos causados pelo stress oxidativo e prejuízo das funções cognitivas ⁵. O estresse pode comprometer o bem estar mental, ele é um estado alterado da homeostase, que pode ser causada por meios físicos ou emocionais. Os fatores psicológicos (emocionais) podem desencadear efeitos comportamentais, endócrinos e imunológicos. O estresse agudo também pode afetar a saúde e o comportamento. Além disso, os animais idosos, especialmente aqueles com problemas médicos ou comportamentais, podem ser mais afetados pelo estresse e menos capazes de se adaptar às mudanças. Os proprietários devem prestar especial atenção ao estado do seu animal de estimação emocional e comportamental, bem como seu apetite, sono e eliminação para avaliar o papel do stress. Enquanto enriquecimento ambiental pode ajudar a manter tanto a saúde física e mental, mudanças na casa do animal de estimação idoso ou programação devem ser realizadas gradativamente ou evitadas ¹². Nem todos os cães e gatos com idade avançada, mostram sinais comportamentais consistentes com CDS, mas variações subclínicas na função cognitiva podem estar presentes, o que podem, eventualmente, evoluir para CDS. Portanto, é prudente iniciar o tratamento mais cedo. Compreender doenças cerebrais relacionadas à idade e disfunção cognitiva é essencial para apreciar plenamente o valor potencial do uso de biomarcadores e / ou status cognitivo, no futuro diagnóstico e tratamento da progressão da CDS ¹². ACHADOS DE ANAMNESE

14 Na maioria das vezes, os proprietários não mencionam voluntariamente mudança de comportamento dos animais em consultas veterinárias, por isso é necessário que o Médico Veterinário faça perguntas pertinentes do histórico de animais idosos ⁴. Durante o processo de anamnese é importante observar a existência de fatores presentes no dia a dia que podem ser responsáveis pelo início desse tipo de comportamento³. Essas mudanças de comportamento podem resultar de muitas doenças diferentes, incluindo doença sistêmica, doença cerebral orgânica, verdadeiros problemas de comportamento ou disfunção cognitiva ⁶. Vocalização sem finalidade e a esmo é uma das queixas mais frequentes nos gatos ² ⁸. A importância da artrite não deve ser negligenciada. Evidências radiográficas de doença articular degenerativa está presentes em 70 a 90% dos gatos com mais de 10 anos de idade. Dor associada e / ou disfunção pode proceder na redução da atividade e mobilidade, a agressões, alterações na interação com a família, ou perda do treinamento de uso da caixa sanitária ⁶. Existe uma lista de verificação de comportamento do animal, com base em estudos preliminares de problemas comportamentais em gatos idosos. A intenção é gerar mais pesquisas visando uma melhor identificação e caracterização da CDS em gatos ⁷. Tipicamente, os achados de anamnese têm sido colocados em cinco categorias, usando o acrônimo DISCA¹¹ ou DISHA¹², dependendo do autor: - desorientação pode ocorrer, tal como se perder em ambientes familiares, confusão ou inabilidade para guiar-se por rotas familiares¹¹ ¹² ; Essa desorientação espacial é avaliada em 22% dos casos, mas devem-se descartar desordens neurológicas, déficits sensoriais, interrupção da função motora, dor) ⁷; - interações com humanos ou com outros animais podem ser alteradas (possível declínio nas brincadeiras, aumento/diminuição do interesse na afeição ou aumento da irritabilidade)¹¹ ¹²; A queixa mais comum apresentada nos estudos de prevalência para gatos de 14 anos de idade é agressão e irritabilidade. Descartar dor e déficits sensoriais ⁷; - alterações no ciclo do período de Sono/ vigília (desorientação temporal), como acordar ou vocalizar à noite e às vezes um aumento no sono durante o dia ¹¹ ¹²;

15 Queixa mais comum relatada pelos proprietários de felinos com idade entre 12 e 16 anos (61%). Descartar dor, déficits sensoriais e hipertensão⁷; - o treinamento de eliminação no local correto da casa e outros comportamentos previamente aprendidos podem deteriorar. Os animais podem eliminar em locais inapropriados, não responder a comandos aprendidos ou se tornar menos aptos a realizar tarefas aprendidas¹¹ ¹²; A eliminação em local inapropriado pode estar relacionada a uma confusão/desorientação. Descartar causas médicas para problemas de eliminação⁷; - o animal pode ter suas atividades alteradas ou ficar em estado de inatividade, ele pode demonstrar menos interesse em explorações, nos cuidados com si próprio ou comer menos. À medida que a condição progride, o animal pode se tornar inquieto, caminhando de um lado para o outro, vagueando a esmo ou exibindo atitudes de transtornos compulsivos, como lamber-se em excesso¹²; Esse sinal estava entre os mais comuns no estudo de prevalência em gatos com idades entre anos, e aumentou o relato em quase 20% dos casos. Descartar dor, problemas de mobilidade ⁷; - a vocalização excessiva é uma das queixas mais comuns entre os proprietários de gatos entre anos. Respostas alteradas a estímulos (ou seja, pode ser menos sensível ou exibir aumento da ansiedade ou irritabilidade). A diminuição da auto-higiene também pode ser um sinal de disfunção cognitiva, apesar de problemas de saúde e dor desencadeá-la. As alterações cognitivas podem levar a mudanças no apetite (aumento ou diminuição), apesar de diversas disfunções médicas também ocasionarem isso. Devemos descartar problemas médicos, como dor, déficits sensoriais e hipertensão ⁷ ¹². Sabendo-se que as deficiências relacionadas com a idade na aprendizagem e memória são, indiscutivelmente, a marca mais importante do declínio cognitivo, uma parte dos animais de estimação podem parecer minimamente desafiados com o aprendizado e a diminuição da memória, limitando a utilização destes sinais clínicos como uma forma significativa, por contraste, testes neuropsicológicos podem mostrar mudanças no comportamento anos mais cedo do que questionários comportamentais. Além disso, a ansiedade parece estar associada com o envelhecimento cerebral e declínio cognitivo ¹¹. Os gatos demonstram mudanças nas interações sociais, desorientação, diminuição da resposta a estímulos, alterações nos níveis de atividade (variando de

16 atividade diminuída a um aumento da inquietação), ansiedade, eliminação inapropriada e ciclos variados de sono/vigília; Os sinais clínicos em gatos podem se desenvolver em uma idade um pouco mais avançada a partir dos 16 anos ¹¹. Proprietários e veterinários muitas vezes confundem estes sinais, como "mudanças normais do envelhecimento", e tantas condições consideráveis são negligenciadas e não são tratadas. Quase um terço dos gatos de 11 a 14 anos de idade desenvolvem pelo menos um problema de comportamento geriátrico de início que parece estar associado com a CDS, e isso aumenta a mais de 50% para gatos de 15 anos de idade ou superior. Para uma melhor gestão dos gatos idosos com problemas de comportamento, todas as condições de interação precisam ser diagnosticadas e tratadas ⁸. Quando as mudanças de comportamento coincidem com problemas físicos, como alteração de mobilidade, apetite, é importante investigar problemas médicos e lembrar que os animais geriátricos são propensos a transtornos de múltiplos órgãos³ ¹². O monitoramento contínuo dos sinais de comportamento pode ajudar a avaliar o progresso da doença, bem como a qualidade de vida do animal de estimação e estado emocional. Os animais de qualquer idade devem manter uma relação social positiva e saudável (evitando situações que são desagradáveis), assegurando ausência de estresse e estimulação mental adequada¹¹. Animais que são idosos, ou doentes, podem estar menos interessados ou capazes de se envolver em estimulação física, social e mental, o que poderia levar a alterações no tipo e frequência de atividades e interações que os proprietários proporcionam aos seus animais de estimação. Todavia, o enriquecimento mental e atividade física são importantes na manutenção da saúde cognitiva em seres humanos e animais de estimação, e a atividade física pode ser um importante componente de controle de peso e para a melhoria da mobilidade. Portanto, pode ser necessária uma abordagem específica do caso para a concepção de estratégias comportamentais para animais de estimação que têm limitações físicas, mentais ou comportamentais ¹¹. Interações que sustentam o vínculo humano-animal são particularmente críticas em animais de estimação que estão envelhecendo por maus cuidados, porque os proprietários precisam ser ágeis e sensíveis às mudanças sutis de seu animal no comportamento como indicadores de dor, bem-estar e qualidade de vida ¹¹.

17 DIAGNÓSTICO O diagnóstico comportamental deve ser realizado através de uma anamnese e um exame físico minucioso, exames laboratoriais, verificação da pressão, e outros testes apropriados, para os principais problemas comportamentais que afetam animais idosos⁴. O diagnóstico da CDS só pode ser realizado após a exclusão de todas as potenciais causas médicas envolvendo os mesmos sinais clínicos ⁷ ¹². Segue abaixo as possíveis causas médicas de sinais comportamentais ¹² : Causas médicas Sinais comportamentais Crises parciais: lobo temporal Epilepsia Neurológico: central (intracraniana / extracraniana), particularmente se afetando cérebro anterior, límbico / temporal e hipotálamo; Distúrbios do sono REM (movimento rápido dos olhos) Disfunção sensorial Endócrino: hipertireoidismo felino Comportamentos repetitivos, distúrbios auto-traumáticos, mastigando, olhar fixamente, alterações de temperamento (por exemplo, estados intermitentes de medo ou agressão), tremores, agitação, sono interrompido Percepção alterada, resposta a estímulos, perda de apetite comportamentos, eliminação inapropriada, desorientação, confusão, níveis de atividade variados, desorientação temporal vocalização, a mudança de temperamento (medo, ansiedade), alteração do apetite, ciclos de sono alterados, sono interrompido Resposta alterada a estímulos, confusão, desorientação, irritabilidade / agressividade, vocalização, eliminação inapropriada, ciclos de sono alterados Irritabilidade, agressividade, marcação urinária, diminuição ou aumento da

18 atividade, noite de vigília Endócrino: hiperadrenocorticismo / Hipoadrenocorticismo Letargia, eliminação inapropriada, apetite alterado, diminuição atividade, ansiedade Endócrina: insulinoma, diabetes Estado emocional alterado, irritabilidade / agressividade, ansiedade, letargia, eliminação inapropriada, apetite alterado Endócrino: ovário funcional e Os tumores testiculares Distúrbios metabólicos: hepática / renal Dor Aumento de comportamentos andrógenoinduzidos. Machos: agressão, em roaming, marcação de território, atração sexual, monta. Fêmeas: agressão, possessão de objetos. Sinais associados ao órgão afetado: pode ser ansiedade, irritabilidade, agressividade, alterações do sono, eliminação inapropriada, embotamento mental, diminuição da atividade, agitação, aumento do sono, confusão Resposta alterada a estímulos, diminuição da atividade, inquieto / agitado, vocalização, eliminação inapropriada, agressividade / irritabilidade, auto-trauma, acordar durante a noite Neuropatia periférica Auto-mutilação, irritabilidade / agressividade, andar em círculos, hiperestesia Gastrointestinal Urogenital Dermatológica Lamber, polifagia, pica, coprofagia, eliminação fecal inapropriada, sono inquieto, agitação Eliminação inapropriada (urina), polidipsia, acordando à noite Alopecia psicogênica (gatos), dermatite de lambedura (cães), hiperestesia, outros auto-traumas (mastigar / morder / chupar / arranhar) O veterinário terá de considerar achados do exame físico (incluindo neurológico, avaliação sensorial e dor), juntamente com sinais clínicos e

19 comportamentais para selecionar os testes de diagnóstico adequados para revelar as causas e os fatores que contribuem para os sinais de um paciente¹². Identificar todas as influências sobre os sinais comportamentais específicos sendo fundamental tanto para a seleção do tratamento e acompanhamento de distúrbios comportamentais e médicos ¹². As investigações das alterações comportamentais em gatos idosos devem incluir além do histórico completo, a possibilidade de trauma anterior (o que pode ter ocasionado uma osteoartrite), a exposição potencial a toxinas ou medicamentos, e qualquer mudanças ambientais recentes (na família, membros da família, alimentação, etc.). Realizar perguntas específicas sobre alternâncias no comportamento do gato, pode ajudar a determinar como o gato iniciou esta mudança e facilitar o diagnóstico ⁸. O exame físico completo deve incluir o peso corporal, cálculo de variação percentual no peso, condição corporal, exame da retina; A avaliação da pressão arterial sistêmica é muito importante, porque a hipertensão ocorre comumente em gatos mais velhos e produzem muitos dos mesmos sinais da CDS. A avaliação da mobilidade, através de exames neurológicos e ortopédicos podem ser difíceis em alguns gatos idosos. Avaliar hematologia e bioquímica sérica, incluindo concentração de tiroxina. O exame de urina, deve incluir cultura bacteriana e de proteínas na urina relacionada à creatinina, dependendo do caso, uma investigação mais profunda pode incluir: sorologia para FeLV, FIV, toxoplasmose, PIF, radiografia torácica, abdominal, ultrassonografia, eletrocardiograma, ecocardiograma, endoscopia intestinal / laparotomia exploratória / laparoscopia exploratória e coleta de biopsia, como indicado a partir de resultados iniciais ⁸. Quando um paciente geriátrico se apresenta com problemas de comportamento, o processo de diagnóstico deverá ser uma combinação da anamnese e de exames clínicos coadjuvantes com o histórico e observação do comportamento pelo proprietário em casa ³. É impossível chegar a uma explicação correta de um comportamento sem primeiro extrair informação adequada do proprietário. O comportamento do gato também deve ser observado. Mais tempo deve ser alocado para isso do que normalmente seria gasto em uma consulta de rotina veterinária ¹⁴. As informações solicitadas devem incluir respostas para as seguintes perguntas¹⁴;

20 Qual é exatamente o problema? O que o gato faz? ¹⁴ Termos descritivos gerais não são suficientes. "Nervoso" por exemplo, pode significar medroso, excitável ou até mesmo agressivo. Informações detalhadas sobre a postura corporal do gato também pode ser importante, por exemplo, quando distinguimos semelhanças entre os diferentes tipos de urinar ou agressão, os proprietários podem precisar de ajuda para descrever com precisão a linguagem corporal de seus animais e vocalizações. Se a descrição do proprietário não é clara ou incompleta, a visita domiciliar pode ser necessária para observações em primeira mão do gato e seu estilo de vida. Em que situações ocorrem o comportamento problema? ¹⁴ O tratamento bem sucedido muitas vezes depende de definir o gatilho do comportamento em detalhe. Quais as pessoas ou outros animais estão normalmente presentes? O que eles estão geralmente fazendo antes, durante e após o comportamento ocorrido? Onde ocorre o comportamento? O layout da casa, e por vezes, do jardim, são muitas vezes consideráveis. Se a consulta for distante do dono da casa, ela deve ser incentivada a desenhar um mapa mostrando as características relevantes, tais como portas, portinholas para gato, cão ou caminhas do gato, bandejas de areia, etc. Quando e em que circunstâncias o proprietário observou o primeiro comportamento estranho? ¹⁴ Ele deve ter em mente, que um problema que começou por um motivo específico, pode persistir por outros fatores. Por exemplo, marcação de urina, iniciada por uma única invasão territorial por outro gato pode ser mantida por muito tempo depois do condicionamento clássico. Quais os métodos de tratamento os proprietários tentam ou já tentaram? ¹⁴ Muitas vezes, é necessário obter uma descrição detalhada do caso em questão. Alguns métodos, a punição por exemplo, pode tornar o problema pior. Diversos meios, tais como a limpeza eficiente das marcas de urina, podem estar ajudando a conter o problema. Além do mais, outros poderão ter falhado porque o método geral era inadequado sendo que alguns dos detalhes ou modificações precisam de refinamento. Assim, a dessensibilização sistemática pode falhar se proceder a um ritmo muito rápido. Nestes casos, o operador necessita apenas informar ao cliente como modificar o tratamento. ¹⁴

21 O gato atualmente está passando por qualquer tipo de tratamento médico que envolve a manipulação estressante, a mudança de estilo de vida ou terapia medicamentosa? Existem outros problemas de comportamento? ¹⁴ Os clientes podem não apresentar inicialmente o problema que incomoda mais, especialmente se isso causar constrangimento, por exemplo, se eles são orgulhosos e seu gato defeca dentro de casa. ¹⁴ Qual é a rotina diária de gato? É um gato de dentro de casa ou tem acesso gratuito ou limitado à rua? Se sim, quanto tempo passa longe de casa e o que ele faz? Quando em casa, onde ele come e dorme? Quanto tempo o proprietário e o gato gastam interagindo? O que eles fazem juntos? Existe apenas carinho ou ele brincam (jogam) juntos? Qual a forma que o jogo toma; isso envolve manipulação de objetos para o gato perseguir e atacar ou será que envolvem contato físico e quedas? ¹⁴ Qual é a composição do grupo? Existem outros cães ou gatos? Quais são os comportamentos e atitudes da família para o gato? O comportamento agressivo ou excitável de um novo cachorro ou a atitude hostil e punitiva de um membro da família humana pode ser uma fonte de stress. As opiniões e atitudes dos membros da família em relação ao problema também são relevantes. O médico deve descobrir o quão perto os proprietários estão a querer livrar-se do gato. Esta é uma relação direta com o tratamento. Pode, por exemplo, determinar se um regime de terapia de comportamento deve ser suplementado com a droga. Mesmo que o efeito da droga é apenas temporária pode encorajar o proprietário a continuar com o tratamento ¹⁴. Pode ser difícil diferenciar entre muitas das alterações provocadas pela CDS e / ou outras doenças comportamentais / neurológicas em gatos idosos, por esse motivo, esse questionário pode auxiliar ⁸: Mobilidade / Disfunção Cognitiva Meu gato Sim Não Talvez É menos disposto a saltar para cima ou para baixo Só vai saltar para cima ou para baixo, a partir de alturas mais baixas Mostra sinais de ser bravo às vezes É menos ágil do que anteriormente Mostra sinais de claudicação ou mancar

22 Tem dificuldade de entrar ou sair pela porta Tem dificuldade em subir ou descer escada Chora quando pego Eliminação fora da caixa de areia É mais relutante em interagir comigo Diminuição do interesse sexual Dorme mais e / ou é menos ativo Vocalização sem motivo aparente Parece esquecido Clinicamente, um questionário é geralmente utilizado para avaliar se um animal de estimação pode ter sinais consistentes com a CDS. ¹¹ Disfunção cognitiva lista de triagem Descrição dos sinais Idade Pontuação* Confusão metal nível de consciência diminuído Orientação espacial diminuída Olhar fixado para paredes ou piso Reconhecimento de pessoas familiares / outros animais diminuídos Entra no lado errado da porta, tromba em portas /paredes Relacionamentos - interações sociais alteradas Diminuição do interesse em acariciar / evita o contato Comportamento de saudação diminuiu Na necessidade de contato constante, mostra-se demasiado dependente, pegajoso

23 Alterou relação com a família, ou outros animais de estimação da casa - menos social Alterou relação com a família, ou outros animais de estimação da casa - medo / ansiedade Agressão - membros da família pessoas desconhecidas RESPOSTA A ESTÍMULOS Diminuição da resposta a estímulos auditivos (sons) Aumento da resposta, medo, fobia de estímulos auditivos Diminuição da resposta aos estímulos visuais (vistas) Aumento da resposta, medo, fobia para estímulos visuais Diminuição da capacidade de resposta a alimentos / odor Atividade / ansiedade - aumento / freqüente Estimulação / vagueia sem rumo Lambendo proprietários - objetos domésticos vocalização Aumento do apetite (come mais rápido ou mais alimentos) Descansar menos / agitação Apatia / depressão Diminuição do interesse em alimentos Comportamento exploratório / atividade diminuída Diminuição do interesse em interações sociais Diminuição do alto-cuidado (higiene) Ciclos de sono-vigília, trocar noite pelo dia Sono agitado

24 Sono durante o dia aumentou Aprendizagem e memória eliminação inapropriada Vai ao ar livre, em seguida, retorna para o interior da casa e efetua eliminação inapropriada Eliminação inapropriada na área de dormir Aprendizagem e memória diminuídos Capacidade de trabalho prejudicada diminuiu capacidade de executar tarefas Resposta diminuiu para comandos e truques familiarizados Incapacidade / lento para aprender novas tarefas Questionário geralmente utilizado para avaliar se um animal de estimação pode ter sinais consistente com a CDS. * Pontuação: Nenhum 0; Leve 1; Moderado 2; Grave, 3 Em gatos, os médicos veterinários tendem a assumir que a CDS tem sinais paralelos aos observados em um cão, o que requer pesquisas adicionais para confirmar. Uma vez que os sinais potenciais da CDS são identificados, qualquer condição médica, que pode causar ou contribuir para o sinais devem primeiro ser descartada. Porque animais senis muitas vezes têm vários problemas de saúde, o diagnóstico de um problema médico não descarta a possibilidade de concorrente CDS. ¹¹ O médico veterinário também deve refletir sobre a atitude dos proprietários para com o gato, que pode estar contribuindo para o problema. Por exemplo, o proprietário pode estar superestimando as habilidades cognitivas do gato ou ter uma atitude inadequada ou sua dependência emocional pode estar levando-o a reduzir a liberdade de movimento de uma forma que coloca estresse sobre ela ¹⁴. TRATAMENTO

25 A disfunção cognitiva não pode ser curada, mas o seu progresso pode ser retardado e sinais clínicos melhorados com a intervenção médica e comportamental ⁸. Faltam estudos publicados sobre a eficácia de tratamentos para a disfunção cognitiva felina⁷, extrapolam-se terapias a partir de humanos e cães que incluem dietas enriquecidas com antioxidantes e suplementos combinados com enriquecimento ambiental ⁴ ⁶. Dietas enriquecidas com antioxidantes e outros compostos de suporte (por exemplo, vitamina E, β-caroteno e ácidos graxo essenciais) são utilizados para reduzir os danos oxidativos, diminuindo assim a produção de β-amiloide e melhorando a função cognitiva ⁶. Em seres humanos, um número de estudos demonstrou que a administração dietética pode reduzir o risco ou atrasar o aparecimento de demência. Por exemplo, uma dieta rica em frutas, legumes, nozes, grãos, e vitaminas E e C pode diminuir o risco de declínio cognitivo e demência ⁶ ⁷, e pode melhorar a cognição (embora quantidades excessivas de antioxidantes possam ter um efeito pró-oxidante). Além disso, verificou-se que em seres humanos o ácido alfa-lipóico e l-carnitina melhoram a função mitocondrial, e o Omega-3 promovem a saúde da membrana celular e possui ação benéfica para o tratamento de demência. Em geral, acredita-se que ás combinações destes compostos funcione melhor⁶ ⁸. Em cães idosos, um estudo de quatro anos sobre a utilização de uma dieta enriquecida em antioxidante (por exemplo, vitaminas E e C, o selênio, o extrato de fruta e legumes (β-caroteno, outros carotenóides, flavonóides), cofatores mitocondriais (dl-ácido lipóico e L-carnitina) e ácidos graxos essenciais (ômega-3 os ácidos gordos) (b Hill / d ), além de enriquecimento ambiental (por exemplo, brinquedos, passeios e testes cognitivos), revelou uma rápida e significativa (dois a oito semanas em tratamento) melhora no aprendizado e na memória. Curiosamente, enquanto que não houve inversão da doença existente, os antioxidantes parecem prevenir a deposição de mais β-amiloide, enquanto o enriquecimento ambiental não⁶ ⁷. Recentemente, uma dieta que usa óleos botânicos que contêm triglicérides de cadeia média (TCM) para fornecer os corpos cetônicos como fonte alternativa de energia para o envelhecimento do cérebro (Purina One Maturidade vibrante ) mostrou que melhora a função cognitiva. Outro estudo preliminar envolvendo gatos, utilizando uma dieta suplementada com tocoferóis, L-carnitina, vitamina C, ácido betacaroteno, docosa-hexaenoic, cisteína e metionina, tiveram uma atividade aumentada em comparação com uma dieta controle. Além disso, suplemento para gatos idosos (Cholodin-Fel; MVP Labs) que contém colina, fosfatidilcolina, metionina, inositol,

26 vitamina E, zinco, selênio, taurina e outras vitaminas B. Em uma pesquisa preliminar, nove dos 21 gatos que receberam o suplemento apresentaram melhora nos sinais de confusão mental e apetite⁷ ⁸. Em cães, ensaios clínicos têm mostrado melhorias nos sinais da CDS utilizando suplementos dietéticos que contêm fosfatidilserina, uma membrana fosfolipidica. Um produto, Senilife (CEVA Saúde Animal), que também contém Ginkgobiloba, vitamina B6 (piridoxina), vitamina E e resveratrol, produziu um avanço significativo em comparação com o placebo, em um estudo de laboratório usando uma tarefa de memória. Embora indicado para uso em gatos, as pesquisas de eficácia não foram publicadas. Outro produto que contenha fosfatidilserina combinados com ácidos graxos ômega-3, vitaminas E e C, L-carnitina, o ácido alfa-lipóico, coenzima Q e selênio (Activait ) demonstrou resultados significativamente superiores em comparação com placebo em termos de melhoria nos sinais de desorientação, interações sociais e eliminação inapropriada pela casa nos cães. A versão felina do Activait, que não contém ácido alfa-lipóico, está também disponível, mas como é sabido, não foi testado em ensaios clínicos. Em um estudo placebo-controlado em cães com a CDS, o uso de S-adenosil-L-metionina (SAMe) melhorou a atividade e a consciência dos animais. O mesmo é comumente usado em gatos com doença hepática, e pode ter efeitos benéficos sobre a CDS em gatos idosos ⁷ ⁸. O enriquecimento ambiental pode conduzir a um aumento dos fatores de crescimento neuronal, ao desenvolvimento e sobrevivência de neurônios e a um aumento da função cognitiva ¹². A combinação de estimulação ambiental (por exemplo, brinquedos e jogos de caça comida) e uma dieta enriquecida com antioxidantes são utilizadas para terem uma ação sinérgica na melhoria da função cognitiva⁶ ⁸ ¹². Manter uma rotina diária regular e previsível, oferecendo ao animal de estimação situações agradáveis, e evitar situações desagradáveis, interações com o proprietário podem ajudar a reduzir o estresse e a ansiedade ¹¹. Aplicação Ambiental de ferormônio sintético (Feliway ; Ceva Saúde Animal) também pode ajudar na redução da ansiedade e do estresse do felino ¹. O Feliway é um análogo sintético do ferormônio facial felino, utilizado pelos gatos para marcar o seu território como uma zona segura. Ao mimetizar o ferormônio facial felino natural, ele cria um estado de familiaridade e segurança no ambiente em que rodeia o gato. Por essa razão pode ser utilizado para ajudar o gato a sentir-se seguro e deixar o ambiente que o rodeia mais confortável durante situações que possam ser para ele uma fonte de estresse ¹⁵.

27 O enriquecimento deve se concentrar em interações positivas sociais, bem como novas e variadas oportunidades de exploração, empoleirar se, jogos de caça-eperseguição, e outras formas de estimulação para obter comida e guloseimas. Brinquedos de alimentos que exigem a captura empurrando, levantando, caindo, batendo, arranhando, ou rolando para liberar alimentos ajuda cães e gatos mais velhos a permanecer ativo e alerta. Espalhando comida preferida ou catnip em locais diferentes, os animais podem aprender a caçar, procurar e recuperar. Manutenção de um ciclo dia-noite, abrindo as cortinas e proporcionando o fornecimento de luz natural durante o dia e reduzindo a exposição à iluminação artificial durante a noite pode ser considerada¹². Embora não haja drogas licenciadas para o tratamento da disfunção cognitiva felina, têm sido usado alguns medicamentos com efeitos antioxidantes, substancias que aumentam a perfusão cerebral, antidepressivos e ansiolíticos ⁴. Há um número crescente de opções de drogas possíveis para o tratamento da Disfunção Cognitiva. Estes incluem inibidores da colinesterase (diferentes para aumentar a disponibilidade de acetilcolina nas sinapses neuronais), selegilina (para manipular o sistema monoaminérgico), antioxidantes (por exemplo, vitamina E) e antiinflamatórios não-esteróides (para reduzir o dano neuronal). Enquanto não existem medicamentos disponíveis para o tratamento dessa doença em gatos, a selegilina, propentofilina e nicergolina foram todos utilizados nestas espécies com vários graus de sucesso. Curiosamente, outras drogas que têm sido utilizadas para tratar sinais particulares de Disfunção Cognitiva em gatos incluem fármacos ansiolíticos, tais como buspirona e benzodiazepínicos (embora hepatotoxicidade seja um risco particular com o segundo), ou antidepressivos (que não têm efeitos anticolinérgicos), tais como fluoxetina⁶ ⁸. A principal droga usada é a selegilina, que atua aumentando as concentrações de 2-feniletilamina no encéfalo, um neuromodulador que aumenta a função das catecolaminas e da dopamina no sistema nervoso central. Ela protege também os neurônios colinérgicos e reduz a formação de radicais livres no encéfalo ⁴. A dose sugerida é de 0,25-1,0 mg / kg por via oral, a cada 24 horas, dose de cão 0,5 a 1,0 mg / kg por via oral, a cada 24 horas) ⁶ ⁷ ⁸ ¹². A propentofilina (Vivitonin ; Intervet) está licenciada para o tratamento da Disfunção Cognitiva em cães na Europa. É um derivado da xantina que é suposto aumentador do fornecimento de sangue ao cérebro, em especial dos tecidos

28 cerebrais, sem necessidade de aumentar o oxigénio¹². Também é um suposto inibidor da agregação plaquetaria, formação de trombos, inflamação, e ativação excessiva da microglia, e diminuir a formação de radicais livres, citocinas e proteínas amilóides anormais precursores. Enquanto estudos mostram algum benefício em cães, aumentando comportamento geral e vigilância, há apenas evidências fracas que retarda a progressão da doença de Alzheimer em pessoas. Tem sido utilizado para tratar os gatos (sugerido de dose de 12,5 mg / gato, oral a cada 24 horas, dose de cão 3 a 5 mg / kg, por via oral a cada 8 a 12 horas)⁶ ⁷. A nicergolina (Fitergol ; Merial) também está licenciada para tratar cães na Europa. Ele é um derivado de ergolina que atua como um α1 e α2 agonista adrenérgica. Aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, tem um efeito neuroprotetor sobre os neurônios, e inibe a agregação plaquetária. Ele pode também atuar como um limpador de radicais livres e ainda melhora o apetite. Tem sido utilizado para tratar os gatos (dose sugerida de 5 mg a cada 24 horas trimestral: dose cão 0,25 a 0,5 mg / kg por via oral, a cada 24 horas)⁶. A melatonina, embora não sedativo, pode ser útil como parte de um ritual, rotina de dormir e pode ser melhor aproveitada quando dada 30 minutos antes de deitar; melatonina não deve ser usada em outros momentos do dia, quando usado para estabelecer padrões de sono noturno ¹¹ ¹². Tal como acontece com a CDS canino e a doença de Alzheimer, existem evidência de diminuição colinérgica em gatos idosos. Portanto, na escolha de medicamentos para gatos idosos, é prudente evitar drogas anticolinérgicas. Apesar de sua eficácia, farmacocinética e toxicidade não foram avaliados em gatos, fármacos e produtos naturais que melhoram a transmissão colinérgica ou aumentam a disponibilidade de acetilcolina pode ter vantagens potenciais para melhorar os sinais de CDS em gatos ⁷. Em conjunto com medicamentos para CDS pode também ser necessário considerar os que tratam sinais específicos. Por exemplo, antidepressivos e ansiolíticos podem ser indicados para um animal de estimação que está ansioso ou com problemas de vigília. Nos seres humanos, a sertralina conduziu a melhoria da função executiva em pacientes com demência, e este e outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina (SSRIs) que também pode ser benéfica na redução da ansiedade. No entanto, a paroxetina e a maioria dos antidepressivos tricíclicos têm efeitos anticolinérgicos e é melhor serem evitados. SSRIs não deve ser usado