DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍFILIS PRÉ-NATAL E CONGÊNITA

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1 FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE BIOMEDICINA MELISSA GONÇALVES DALESSI CUNHA THAÍS CALVI DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍFILIS PRÉ-NATAL E CONGÊNITA AMERICANA 2015

2 FACULDADE DE AMERICANA CURSO DE BIOMEDICINA MELISSA GONÇALVES DALESSI CUNHA THAÍS CALVI DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍFILIS PRÉ-NATAL E CONGÊNITA Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao curso de Biomedicina da Faculdade de Americana (FAM), sob orientação da Prof a. Dra. Leila Aidar Ugrinovich e co-orientação da Prof a. Esp a Joyce dos Santos Gonçalves, como requisito parcial para a obtenção do título de Biomédico. AMERICANA 2015

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4 MELISSA GONÇALVES DALESSI CUNHA THAÍS CALVI DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA SÍFILIS PRÉ-NATAL E CONGÊNITA Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao curso de Biomedicina da Faculdade de Americana (FAM), sob orientação da Prof a. Dra. Leila Aidar Ugrinovich e co-orientação da Prof a. Esp a Joyce dos Santos Gonçalves, como requisito parcial para a obtenção do título de Biomédico. Área de Concentração: Data da defesa: Resultado:. Banca Examinadora Prof a. Dr. Leila Aidar Ugrinovich Prof o. Esp. Luiz Antônio Aparecido Coordenador Marcelo Dias Ferreira Neves

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6 AGRADECIMENTOS À Deus por nos dar a oportunidade de mostrarmos nossa capacidade e perseverança. Aos familiares e amigos que nos apoiaram e nos motivaram. À nossa Professora Orientadora Leila Aidar Ugrinovich, à Professora Patrícia Ucelli Simioni e à Professora Joyce dos Santos Gonçalves pela disponibilidade, paciência e competência em nos guiar durante o desenvolvimento deste Trabalho de Conclusão de Curso.

7 RESUMO A Sífilis é uma doença infecciosa crônica, causada por uma bactéria com formato espiral, denominada Treponema pallidum. Esta infecção pode afetar todos os órgãos e sistemas do organismo. Os sintomas muitas vezes podem passar despercebidos e as feridas são indolores, o que dificulta o diagnóstico. Após o contágio, se iniciam os estágios de desenvolvimento da doença que podem ser descritos como sífilis primária, secundária, latente e terciária. Nesse último estágio, a sífilis pode se manifestar principalmente como: sífilis benigna, cardiovascular ou neurossífilis. Apesar de o tratamento ser de baixo custo e eficiente, a sífilis pode ser considerada um problema de saúde pública pela sua alta incidência. A falha no diagnóstico da gestante portadora durante o acompanhamento pré-natal pode causar a infecção do feto por via transplacentária ou durante o parto, podendo levar o mesmo ao óbito. O diagnóstico precoce pode ser realizado durante todo o período da doença, através de testes treponêmicos, como o Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Treponema pallidum Hemaglutination (TPHA), Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-abs), e suas variações, Microhemoaglutinação indireta (MHTP) e Teste Rápido, ou por testes não treponêmicos como Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e Rapid Plasma Reagin (RPR). É importante ressaltar que o diagnóstico precoce da sífilis pode ser um fator relevante para evitar o contágio vertical ou de parceiros conjugais. Palavras-chave: Sífilis; Sífilis-congênita; Diagnóstico; Tratamento; Pré-natal.

8 ABSTRACT Syphilis is a chronic infectious disease caused by a bacterium with spiral format, called Treponema pallidum. This infection can affect all organs and body systems. The symptoms can often go unnoticed and the wounds are painless, which hinders the diagnosis. After the infection, the steps of the desease development begins, which can be described as primary, secondary, latent, and tertiary syphilis. In this last stage, syphilis can manifest itself mainly as benign syphilis, cardiovascular or neurosyphilis. Although the treatment is inexpensive and efficient, syphilis can be considered a public health problem because of its high incidence. The failure in the diagnosis of pregnant women during prenatal care can cause infection of the fetus via the placenta or during delivery and can lead the same to death. Early diagnosis can be performed throughout the period of the disease, through treponemal tests such as the Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Treponema pallidum Hemaglutination (TPHA), fluorescent treponemal antibody - Absorption (FTA-abs) and their variations, indirect Microhemoaglutinação (MHTP) and Quick Test, or by nontreponemal tests as Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) and Rapid Plasma Reagin (RPR). It is important to enlighten that, the early diagnosis of syphilis may be a relevant factor to prevent vertical or marital partners contagion. Keywords: Syphilis; Syphilis-congenital; Diagnosis; Treatment; Prenatal care.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Treponema pallidum em microscopia de campo escuro Figura 2: Raio-X de membros inferiores de recém-nascido, mostra calos ósseos nas extremidades Figura 3: Nariz em sela Figura 4: Representação esquemática de uma reação de imunofluorescência indireta Figura 5: Hemaglutinação reagente Figura 6: Funcionamento de um teste rápido de fluxo lateral com resultado em Linha Figura 7: Representação esquemática de uma reação de floculação na qual os anticorpos não treponêmicos se ligam simultaneamente em várias Micelas Figura 8: Presença de Floculação vista pelo Microscópio óptico com aumento de 100 vezes Figura 9: Ausência de Floculação vista pelo Microscópio óptico com aumento de 100 vezes Figura 10: Grau de reatividade do RPR... 45

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Casos notificados de sífilis adquirida, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e ano de notificação, no estado de São Paulo, entre os anos de Tabela 2: Resumo dos casos de sífilis em gestantes e sífilis congênita segundo região. Unidade da Federação. Brasil, 2012 e Tabela 3: Recursos utilizados para as diferentes fases da sífilis Tabela 4: Sensibilidade e Especificidade dos testes para diagnósticos de sífilis de acordo com o estágio de infecção Tabela 5: Motivos que acarretam falso-positivo permanentes e transitórios Tabela 6: Comparativo entre os testes VDRL, RPR e TRUST Tabela 7: Tratamento inadequado da sífilis na gravidez Tabela 8: Dose de Penicilina G benzatina de acordo com o estágio da evolução da sífilis adquirida Tabela 9: Tratamento indicado ao recém-nascido de acordo com as alterações apresentadas... 52

11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Taxa de detecção de sífilis em gestantes (por nascidos vivos) por região e anos de notificação. Brasil 2005 a Gráfico 2: Taxa de incidência de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade (por nascidos vivos) por região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 2004 a

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO PROBLEMA JUSTIFICATIVA METODOLOGIA REVISÃO DA LITERATURA História da sífilis Estágios de desenvolvimento da sífilis Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Agente etiológico Transmissão Fatores de virulência Prevenção e controle Resposta imune Sífilis congênita Estágios da sífilis congênita Sífilis precoce Sífilis tardia Diagnóstico Testes laboratoriais para identificação direta do microrganismo Microscopia de campo escuro Exames complementares Raio-X de ossos longos Exame microscópico de líquor... 33

13 Testes treponêmicos ELISA Imunofluorescência direta TPHA FTA-abs MHA-TP Teste rápido Testes não treponêmicos VDRL RPR TRUST PCR Exames para diagnóstico da sífilis no pré-natal Diagnóstico no neonato Fenômeno Prozona Tratamento Tratamento à sífilis gestacional Tratamento da sífilis congênita Mecanismo de ação da Penicilina G benzatina CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 55

14 10 1. INTRODUÇÃO A Sífilis é uma doença sexualmente transmissível (DST), infecciosa e crônica, causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum, que compromete praticamente todos os órgão e sistemas do corpo (MESQUITA et al., 2012). A entrada do patógeno acontece por pequenas fissuras decorrentes do ato sexual. Após a contaminação e a multiplicação inicial, a bactéria alcança o sistema linfático o que permite a sua disseminação para todo o corpo através do sangue. No local da entrada do microrganismo, normalmente se desenvolve uma lesão ulcerativa indolor, de bordas endurecidas, provocada pela resposta imunológica contra o patógeno, conhecida como cancro duro (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). A sífilis congênita é causada pela disseminação hematogênica do T. pallidum da gestante infectada, inadequadamente tratada ou não tratada, podendo ocorrer em qualquer estágio gestacional ou de avanço da doença materna. Ainda existe a possibilidade de contaminação direta com a bactéria pelo canal do parto se houver lesões genitais na mãe ou durante a amamentação no caso de lesões mamárias (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Apesar do tratamento eficaz, a sífilis congênita continua sendo problema de saúde pública no Brasil (BORBA; TRAEBERT, 2012). O pouco acesso aos exames pré-natais é um dos principais fatores responsáveis pelo índice contínuo de sífilis congênita (ARAUJO et al., 2006). A ausência do pré-natal pode elevar em até cinco vezes a taxa de mortalidade perinatal, enquanto que, uma vez realizados esses exames, a taxa de mortalidade materna pode cair em 26% (LIMA, 2004). Estudos nacionais apontam que 1,6% das gestantes estavam infectadas em 2004, representando cerca de 50 mil mulheres, das quais 15 mil crianças nasceram infectadas. Por esses índices a sífilis congênita está incluída no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). No Brasil, o combate a sífilis congênita iniciou-se em 1993 com o Projeto de Eliminação da Sífilis Congênita (PNESC), fundado pelo Ministério da Saúde, com o objetivo de prevenir novos casos, impedir a transmissão vertical da sífilis e amenizar os danos ao recém-nascido infectado, além de controlar a qualidade do diagnóstico e tratamento. Em 2007, o Ministério da Saúde lançou nova estratégia também com o objetivo de eliminar a Sífilis Congênita, fundamentada no Plano Operacional para a

15 11 Redução da Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis no Brasil, que está anexado ao Pacto Nacional pela Vida (2006), prevendo que haja influência na redução da mortalidade materna e infantil (HENRIQUES, 2008).

16 12 2. OBJETIVO 2.1. Objetivo Geral O presente estudo tem por objetivo ampliar os conhecimentos relacionados à sífilis pré-natal e congênita Objetivos Específicos Realizar um levantamento bibliográfico apresentando os principais dados referentes à doença, sua incidência e os riscos relacionados à mãe e ao feto. Demonstrar a importância do diagnóstico e do tratamento precoce para a promoção da saúde tanto da mãe como do bebê.

17 13 3. PROBLEMA Quais os principais métodos de diagnóstico e tratamento no pré-natal para evitar a sífilis congênita? Quais as diferenças entre os métodos de diagnóstico e tratamento entre a puérpera e o neonato?

18 14 4. JUSTIFICATIVA Os avanços no conhecimento sobre os métodos de diagnóstico pré-natal da sífilis são de grande importância para o tratamento adequado e imediato da mãe e do feto. O diagnóstico precoce, bem como o tratamento rápido, visam reduzir os casos de transmissão vertical da sífilis, prevenindo assim a sífilis congênita no Brasil.

19 15 5. METODOLOGIA O presente trabalho visa a produção de uma revisão bibliográfica sobre o assunto, através de um levantamento de informações obtidas em livros e artigos científicos publicados em revistas nacionais e internacionais, pesquisados em sites como Scielo, Pubmed e de institutos governamentais.

20 16 6. REVISÃO DA LITERATURA 6.1. HISTÓRIA DA SÍFILIS Há séculos a humanidade é desafiada pela sífilis, uma doença crônica que acomete praticamente todos os órgãos e sistemas do organismo. Apesar de ter um tratamento barato e eficaz, ela vem se mantendo durante os anos como um problema de saúde pública em todo o mundo. Seu nome originou-se no poema do médico e poeta Girolano Fracastoro, denominado A Sífilis ou mal Gálico, onde ele narra a história de um pastor chamado Syphilus, que amaldiçoa o deus Apolo e é punido com a doença (PASSOS, 1989). Na Europa no século XV esta doença ficou conhecida por sua rápida disseminação que ocorreu em todo o continente tornando-se umas das principais pragas do mundo. No início associou-se a sífilis como uma doença dermatológica por causa das lesões que causa na pele e mucosas. Chegando ao século XIX a sífilis tornou-se uma endemia. Por outro lado a medicina também avançava e as primeiras drogas estavam sendo descobertas, sendo a de maior impacto a descoberta da penicilina, por sua alta eficácia em combater a doença. Como havia sido descoberto um fármaco que podia controlar esta doença, perdeu-se o interesse por seu estudo e o controle de sua disseminação (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Em 2007 foram notificados casos se sífilis adquirida só no estado de São Paulo, subindo para em 2013, valor consideravelmente alto, sendo São Paulo a cidade que teve maior aumento neste número, com casos nesse mesmo ano, ou seja mais de 50%, em segundo lugar encontramos Campinas, com 690 casos, e a cidade com menor número de casos notificados foi Presidente Venceslau com apenas 10 casos, além também de ser a que teve menor notificação entre os anos de 2007 a 2013, totalizando apenas 39 casos dados emergentes dos Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE) do estado de São Paulo (Tabela 1) (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, 2013). A eliminação da sífilis congênita é uma das prioridades para a região da América Latina e do Caribe. Compromisso firmado mediante o documento Estratégias e Plano de Ação para a Eliminação da Transmissão Vertical do HIV e

21 17 da Sífilis Congênita, publicado em 2010, com proposta de eliminar ambos até Esse compromisso está de acordo com as metas estabelecidas pela Iniciativa de Eliminação da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) e do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), que são reduzir a incidência de sífilis congênita para menos de 0,5 casos por nascidos vivos até 2015 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015a).

22 18 Tabela 1 Casos notificados de sífilis adquirida*, segundo Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE) e ano de notificação, no estado de São Paulo, entre os anos de **. Locais de Notificação e número de habitantes*** Ano de Notificação Total n (%) n n n n n n (%) n (%) Presidente Venceslau (37.910) 1 0, ,1 39 0,1 Jales (47.012) 17 0, , ,3 Registro (54.261) 5 0, ,2 89 0,2 São João da Boa Vista (83.639) 39 1, , ,2 Itapeva (87.753) 15 0, , ,8 Assis (95.144) 27 1, , ,8 Caraguatatuba ( ) 6 0, , ,4 Barretos ( ) 16 0, , ,3 Botucatu ( ) 50 2, , ,3 Franco da Rocha ( ) 12 0, , ,3 Araçatuba ( ) 46 2, , ,8 Presidente Prudente ( ) 5 0, ,3 90 0,2 Araraquara ( ) 48 2, , ,4 Marília ( ) 21 0, , ,8 Taubaté ( ) 31 1, , ,7 Franca ( ) , ,4 Bauru ( ) 33 1, , ,2 Piracicaba ( ) 88 3, , ,7 Mogi das Cruzes ( ) , , ,9 São José do Rio Preto ( ) 62 2, , ,4 Santos ( ) 78 3, , ,1 Sorocaba ( ) 46 2, , ,8 Ribeirão Preto ( ) 110 4, , ,8 São José dos Campos ( ) 160 6, , ,0 Osasco ( ) 44 1, , ,6 Santo André ( ) 81 3, , ,7 Campinas ( ) , , ,2 Capital ( ) , , ,6 Total Tabela Adaptada de: SINAN-Vigilância Epidemiológica - Programa Estadual de DST/Aids-SP (VE-PE DST/AIDS-SP) (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, 2013) Notas: * Sífilis adquirida: CID 10 = A53.0 Sífilis latente não especificada se recente ou tardia e A53.9 Sífilis não especificada ** Dados preliminares até 30/06/2013, sujeitos à revisão mensal *** Utilizado dados retirados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE (IBGE, 2010)

23 ESTÁGIOS DO DESENVOLVIMENTO DA SÍFILIS A sífilis é uma doença infectocontagiosa de desenvolvimento crônico que, quando não tratada no início, progride ao longo de muitos anos. Sua evolução varia entre períodos sintomáticos e assintomáticos, divididos em Sífilis Primária, Secundária, Latente e Terciária, com diferentes características clínicas, histopatológicas e imunológicas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a, 2014b) SÍFILIS PRIMÁRIA O período de incubação da doença varia entre 10 a 90 dias. Após este período dá-se início à fase primária da sífilis, sendo este período caracterizado pela presença do que é popularmente denominado cancro duro. O cancro duro é uma lesão indolor, praticamente sem manifestações inflamatórias perilesionais, bordas endurecidas, que descem suavemente até um fundo liso e limpo, recoberto por material seroso (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006; KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2010) Há muitos treponemas na lesão inicial, mas esta se cura espontaneamente em algumas semanas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Neste estágio também ocorre linfadenopatia inguinal, com proliferação de treponemas nos linfonodos regionais (MIMS; DOCKRELL, 2005). Há uma cicatrização espontânea desses ferimentos em aproximadamente três a quatro semanas, mesmo quando não houver tratamento. Essa cicatrização espontânea é originada pela reação imunológica, que dificulta a adesão do microrganismo no local (VAZ; TAKEI, 2007). O diagnóstico nesta fase é realizado a partir de raspados da lesão, onde é possível identificar os espiroquetídeos, sendo observados em microscopia de campo escuro, imunofluorescência direta e coloração de prata (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2010) SÍFILIS SECUNDÁRIA De um a dois meses após o final da sífilis primária inicia-se o aparecimento de outras lesões cutâneas que caracterizam a fase secundária da sífilis (KUMAR; ABBAS; FAUSTO, 2010).

24 20 As lesões cutâneas nesta fase também são indolores, mas com características não pruriginosas, do tipo papulares, maculosas, papuloescamosas, pustulares e modulares, denominadas roséolas, que podem estar disseminadas por todo o corpo. Apesar de uma fase um tanto mais crítica, estas roséolas também cicatrizam espontaneamente. Devido à presença destas lesões cutâneas, o diagnóstico clínico pode ser realizado por avaliação dermatológica (VAZ; TAKEI, 2007). A duração do estágio secundário pode variar de 4 a 12 semanas (LOPES, 2006) SÍFILIS LATENTE A fase latente se inicia alguns anos depois da fase secundária. Esta fase tem como característica a ausência de sinais e sintomas, porém com elevação significativa de anticorpos. Sem tratamento, a sífilis latente pode evoluir para a fase terciária. Quando detectada a presença da doença neste estágio é necessária uma avaliação do sistema nervoso central, para a verificação da invasão de treponemas neste tecido. O diagnóstico nestes casos pode ser realizado por provas sorológicas, as quais podem indicar também a presença de neurossífilis (VAZ; TAKEI, 2007). A sífilis latente pode ser classificada como precoce, se detectada com menos de um ano após a infecção e tardia, se detectada com mais de um ano (LOPES, 2006) SÍFILIS TERCIÁRIA O estágio terciário se manifesta de três maneiras: sífilis benigna, sífilis cardiovascular e neurossífilis. A benigna é caracterizada por nódulos granulomatosos, placas granulomatosas psoriaseformes e gomas, que podem surgir aproximadamente de três a sete meses após o contágio (LOPES, 2006). Nesta fase pode ocorrer a manifestação de doenças cardiovasculares e neurológicas, e as lesões de mucosas mais comuns aparecem nas gengivas. Em alguns casos pode ser observado inflamação do sistema cardiovascular, insuficiência aórtica que leva à insuficiência cardíaca congestiva, e o aneurisma de aorta. As manifestações neurológicas podem ser variadas levando até às meningites e paralisias de todo o corpo por lesão cerebral grave (LÓPEZ et al., 2011).

25 21 A sífilis cardiovascular ocorre após mais de dez anos de contágio e o quadro mais comum é a aortite, que é responsável pelas calcificações da aorta, geralmente envolvendo a porção ascendente, com posterior evolução para insuficiência aórtica (BRAUNWALD et al., 2003). As manifestações da neurossífilis, em geral, podem iniciar-se a partir de 5 a 35 anos após o contágio. Neste estágio a doença pode se desenvolver em duas formas, a forma assintomática e a meníngea (sintomática). A forma assintomática apresenta alterações do líquor (LCR), sendo diagnosticadas por exames sorológicos. A forma meníngea pode desencadear sintomas como febre, fotofobia, náusea, vômitos, rigidez na nuca e também confusão mental. Em casos mais graves há comprometimento da fossa posterior, causando hidrocefalia, convulsões, surdez e hemiplegia (LOPES, 2006) AGENTE ETIOLÓGICO O T. pallidum é um microrganismo bacilo Gram-negativo espiralado e delgado que mede cerca de 0,2 µm de largura e 15 µm de comprimento e apresenta 1 µm de distância entre seus espirais, possui bainha externa (glicosaminoglicano), e no interior da membrana externa, contém peptídeoglicano, que mantém a estrutura do microrganismo e também possui os endoflagelos, que são responsáveis pelos movimentos de rotação e flexão que facilitam a infecção tecidual. Os treponemas se multiplicam por divisão transversa, com um tempo de aproximadamente de 33 horas. Por ser delgado, dificulta a observação, exceto quando aplicado coloração imunofluorescente, iluminação de campo escuro ou por método de impregnação pela prata (BROOKS et al., 2014). Não existe vacina contra a sífilis, pois o T. pallidum possui baixa quantidade de proteína de superfície em sua membrana externa para que um anticorpo tenha afinidade (LOUREIRO, 2009). Tem distribuição geográfica mundial, ou seja, pode ser encontrado praticamente no mundo todo. É um microrganismo que não pode ser cultivado em meios de cultura artificiais, por isso sua cultura é feita em coelhos e macacos, podendo ficar viável nos coelhos por longos períodos de tempo, e podem ser encontradas facilmente nos nódulos linfáticos desse animal (TRABULSI, 2008).

26 TRANSMISSÃO O homem é o único hospedeiro do T. pallidum, e este pode ser transmitido por diferentes meios: sexual, por escoriações cutâneas ou de membranas mucosas como genitálias, cavidade bucal e reto, durante o ato sexual entre um indivíduo infectado com um não infectado, por transmissão vertical, ou seja, da mãe para o feto, por meio de transfusão sanguínea, que é um caso raro em que o doador está no período inicial da infecção durante a coleta do sangue (LEVINSON, 2014). Alguns fatores de risco podem favorecer a transmissão deste microrganismo, como por exemplo, as drogas injetáveis e múltiplos parceiros sexuais (NETTO; SÁ, 2007). Em uma relação sexual desprotegida com pessoa portadora da sífilis o risco de contágio da doença é de 30 a 50%, segundo dados epidemiológicos, e um indivíduo depende da sua resposta imune para tornar um determinado número de microrganismos em infectantes. Experimentos feitos com voluntários com dose letal de infecção em 50% (DL 50), mostram que são necessários aproximadamente 57 microrganismos para que haja infecção (TRABULSI, 2008) FATORES DE VIRULÊNCIA Inquestionavelmente a membrana externa da espiroqueta realiza uma função muito importante na patogênese deste microrganismo, sendo responsável pela aderência do patógeno às células do hospedeiro através das adesinas presentes, e estas, por sua vez, se ligam a fibromectina das células (PALACI, 2011; VELASCO et al., 2003). O T. pallidum possui um metabolismo limitado para síntese de aminoácidos e carboidratos, exigindo vários diferentes nutrientes do hospedeiro, além de obter adenosina trifosfato (ATP) através da glicólise. Essa limitação se dá à sua sensibilidade ao oxigênio e ao calor, dificultando a cultura do mesmo in vitro (CASAL; ARAÚJO; CORVELO, 2012). Portanto, essa dificuldade compromete ainda mais a identificação de seus fatores de virulência específicos. Análises do DNA bacteriano revelaram numerosas lipoproteínas que se encontram na membrana citoplasmática bacteriana, não sendo expostas na superfície da membrana externa. A cápsula que envolve o T. pallidum é constituída de ácido hialurônico e sulfato de condroitina, que são agentes

27 23 antifagocitários, o que dificulta a ação das células fagocitárias do sistema imunológico. A mucopolissacaridase também está presente quando se trata da invasão deste microrganismo nos tecidos, pois este composto rompe a união das células endoteliais e o microrganismo penetra no organismo através de movimentos em espiral (MURRAY et al., 2015; PALACI, 2011). Aproximadamente cinco hemolisinas são produzidas pelo T. pallidum, porém não se sabe seu poder de dano tecidual, e pesquisadores ainda relatam que a lesão primária causada é consequência da resposta imune do paciente, e não pela penetração do treponema (MURRAY et al., 2015) PREVENÇÃO E CONTROLE O controle e a prevenção da sífilis têm como objetivo evitar novos casos e controlar a transmissão da sífilis de forma vertical. Isso pode ser facilmente alcançado com o tratamento precoce e correto da pessoa infectada e seus parceiros conjugais. O teste rápido tem contribuído muito com a detecção desses casos principalmente em gestantes, pois pode reduzir de modo significante a ocorrência de sífilis congênita (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Quando o pré-natal é realizado de forma deficiente, contribui para que o diagnóstico e intervenção da sífilis fiquem comprometidos. Esta deficiência relaciona-se a interpretações errôneas de resultados, ausência de realização dos exames, e consequentemente do tratamento, tanto da mãe quanto de seu parceiro. Porém, o Ministério da Saúde preconiza que para ser eficaz o rastreamento, a gestante deve fazer o VDRL no primeiro trimestre da gravidez e no início do terceiro trimestre (ARAUJO et al., 2006) RESPOSTA IMUNE A resposta imune à infecção pelo T. pallidum é um tanto complexa, pelo fato de que a resposta imune se dá tanto pela resposta celular como também pela humoral. A resposta no local da infecção pelo microrganismo é mais rápida do que o desenvolvimento da resposta imune do organismo de modo sistêmico, e por isso a ferida de inoculação do treponema cicatriza antes que desenvolva mais sintomas. A resposta imune humoral é vista durante todo o curso da doença, com grande

28 24 número de anticorpos, que incluem as reaginas, aglutininas, hemaglutininas, anticorpos treponêmicos (porém, esses não exercem função imune de proteção), e também os anticorpos imobilizadores do T. pallidum (BAZZO, 1999). No início da infecção, a resposta do corpo ao microrganismo se dá por células mononucleares, principalmente por linfócitos. Na lesão primária há muitos macrófagos e uma pequena quantidade de linfócito B (BAZZO, 1999). Uma das características imunológicas desta doença é a presença de anticorpos antitreponêmicos (específicos) e anticardiolipina (inespecífico) após a infecção primária. A produção destes anticorpos na sífilis secundária são da classe IgG e IgM, porém quando a doença entra no estágio latente a produção de anticorpos antitreponêmicos de classe IgM cessa. Deste modo, o paciente apresenta IgG e IgM anticardiolipina (STITES et al., 2000). Existem meios de proteção contra o sistema imunológico desenvolvidos pelos patógenos nomeados mecanismo de evasão. Um estudo mostrou que a superfície do T. pallidum não apresentava fatores antigênicos. Mais tarde, estudos realizados com o genoma do T. pallidum quebrou esta ideia, pois demonstrou que existem raras proteínas integrais em sua membrana externa e que não são suficientes para estimular o sistema imune, facilitando a evasão do microrganismo (CASAL; ARAÚJO; CORVELO, 2012) SÍFILIS CONGÊNITA Apesar de a sífilis congênita ser uma doença de fácil tratamento, vem tomando lugares de destaque em todo o mundo, pela sua alta prevalência, principalmente em países em desenvolvimento. A falta do acompanhamento prénatal é um dos principais fatores destes índices terem se elevado bruscamente nos últimos anos (ARAUJO et al., 2006). A sífilis congênita é o resultado da disseminação do T. pallidum passada da mãe infectada para o feto por via transplacentária. Este contágio pode ocorrer em qualquer período gestacional, e a taxa de transmissão é de 70 a 100% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). O número de óbitos causados pela sífilis congênita no Brasil de 1998 a 2011, segundo o Mortality Information System (SIM) corresponde a 1780, sendo que a

29 25 região mais afetada foi o Sudeste do Brasil, com 52,0% dos casos (e só no RJ foram 758, correspondendo a 42% deste total), 28,4% no Nordeste, 8,9 % no Sul, 7,6% no Norte e 3,1% no Centro-Oeste. Em 2013 houve um aumento para casos se sífilis congênita notificados no Brasil, sendo o Sudeste responsável pela maioria destes casos, com 43,1% do total (Tabela 2) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012, 2015a). Tabela 2: Resumo dos casos de sífilis em gestantes e Sífilis congênita segundo região. Unidade da Federação. Brasil, 2012 e 2013 Região Nascidos vivos 2012 Sífilis em gestantes 2013 Sífilis congênita 2013 Óbitos infantis 2013 nº % nº % Taxa 1 nº % Taxa 1 nº % Taxa 2 Brasil , , ,5 Norte , ,0 6, ,8 3, ,8 Nordeste , ,7 5, ,2 5, ,4 6,8 Sudeste , ,0 8, ,1 5, ,3 5,2 Sul , ,1 7, ,4 4, ,2 4,7 Centro-Oeste , ,2 8, ,5 5,3 5 3,1 2,2 Tabela Adaptada de: MS/SVS/ Sistema de Informação de agravos de Notificações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015a) Nota: (1) por nascidos vivos (2) por nascidos vivos É considerada infectada por sífilis toda gestante, que independentemente do resultado do teste para detecção da patologia, durante o pré-natal, parto ou curetagem apresente qualquer sintoma clínico que possa indicar a presença da bactéria, sendo esse índice quatro vezes maior que o HIV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Acreditava-se anteriormente que a transmissão vertical da sífilis não ocorresse antes do 4 mês de gestação. Contudo, foi constatada a presença do T. pallidum em fetos abortados antes da 10º semana de gestação, comprovando a transmissão precoce (LORENZI; FIAMINGHI; ARTICO, 2009). Já foram encontrados treponemas a partir da 9ª semana de gestação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Um fator muito alarmante desta doença é que em 40% dos casos de sífilis congênita ocorrem o aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal. Os fetos que sobrevivem apresentam, em mais de 50% dos casos, a doença na forma assintomática após o nascimento, e os sintomas começam a aparecer a partir do

30 26 terceiro mês de vida. Por esta razão é tão importante a realização do teste sorológico da parturiente na maternidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Por ser uma doença que pode ter seu desenvolvimento evitado por meio de diagnóstico e tratamento precoce das gestantes infectadas, o índice da sífilis congênita é um indicador de qualidade do pré-natal muito importante (LORENZI; FIAMINGHI; ARTICO, 2009) De 2006 a 2013 o Brasil teve um aumento significante na taxa de detecção de sífilis em gestantes apresentando uma média de 7,4 por nascidos vivos, sendo a taxa mais alta pertencente ao Sudeste com 8,7 (Gráfico 1) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015a). Gráfico 1: Taxa de detecção de sífilis em gestantes (por nascidos vivos) por região e anos de notificação. Brasil 2005 a FONTE: MS/SVS/Sistema de Informação de Agravos de Notificações (Sinan) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015a) Em 2004, no Brasil, a taxa de incidência sífilis congênita em menores de 1 ano de idade (por 1000 nascidos vivos) era de 1,7, nos últimos 10 anos, essa taxa teve um aumento bastante preocupante, fechando em 2013 com uma taxa de 4,7, Sendo o Nordeste a região que apresentou maior incidência dos casos, com 5,3 (Gráfico 2) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015a).

31 27 Gráfico 2 - Taxa de incidência de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade (por nascidos vivos) por região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 2004 a 2013 (1). FONTE: MS/SVS/Sistema de Informação de Agravos de Notificações (Sinan) Nota: (1) Casos notificados no Sinan até 30/06/2014 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2015a) 6.9. ESTÁGIOS DA SÍFILIS CONGÊNITA SÍFILIS PRECOCE Surge até 2 anos de vida, e estas crianças podem apresentar alterações clínicas como a hepatomegalia, lesões cutâneas, periostite, pseudoparalisia, sofrimento respiratório, icterícia, anemia, linfadenopatia generalizada, petéquias, síndrome nefrótica, edema, convulsões e até meningite. E alterações laboratoriais que incluem: anemia, trombocitopenia, leucocitose ou leucopenia (ZILHÃO et al., 2004) SÍFILIS TARDIA Apresenta-se após os 2 anos de idade e as características principais são: articulações de Clutton, nariz em sela (Figura 3), dentes incisivos medianos

32 28 deformados, tíbia em lâmina de sabre, mandíbula curta, arco palatino elevado, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado (SARACENI, 2005) DIAGNÓSTICO Para o diagnóstico correto, deve ser considerado o estágio de desenvolvimento da doença. Podem ser usados exames como Reação em Cadeia da Polimerase (PCR), Microscopia Direta, Raios-X de ossos longos, exame do Liquido Cefalorraquidiano (LCR) e testes sorológicos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, 2014b). Apesar de o diagnóstico definitivo da sífilis ser dificultado devido a incapacidade de cultiva-lo in vitro, o uso de testes sorológicos vem sendo a principal maneira de diagnosticar a sífilis. Após o 15 dia da infecção, anticorpos já podem ser detectados no soro do paciente e assim permanecem durante todo o curso da infecção. Estes testes são divididos em testes não treponêmicos e testes treponêmicos, que são utilizados para diferentes fases da sífilis, que serão apresentados na Tabela 3 (MESQUITA et al., 2012; SATO et al., 2003). O T. pallidum pode acarretar no organismo o desenvolvimento de dois diferentes tipos de anticorpos: as reaginas, responsáveis pelo diagnóstico por testes não treponêmicos, são anticorpos inespecíficos do tipo IgM e IgG contra a cardiolipina (componente da membrana plasmática dos mamíferos, secretada após o dano celular e que também está presente na parede do T. pallidum) e os anticorpos específicos contra o T. pallidum que são os responsáveis pelos testes treponêmicos (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Tabela 3 Recursos utilizados para as diferentes Fases da Sífilis Fases Primária Soronegativa Primária Soropositiva/Secundária Latente Tardia Recursos Pesquisa de T. pallidum em campo escuro e PCR do esfregaço do cancro duro. VDRL + FTA-abs. VDRL + FTA-abs + LCR (líquor). VDRL + FTA-abs + histopatologia + PCR tecido + LCR. Tabela elaborada com dados obtidos através do Manual Diretrizes para controle da sífilis congênita, publicado em 2006 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).

33 TESTES LABORATORIAIS PARA IDENTIFICAÇÃO DIRETA DO MICRORGANISMO A escolha dos métodos de exames laboratoriais da sífilis a serem realizados em indivíduos potencialmente infectados, vai depender da fase evolutiva da doença em que o indivíduo se encontra. Na fase primária onde há a presença de lesões o diagnóstico pode ser realizado a partir do raspado da ferida, de modo direto. Os testes sorológicos são mais indicados da fase secundária em diante, ou a partir da segunda semana da infecção pelo T. pallidum (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). A sífilis, por ser muitas vezes uma doença assintomática, tem seu diagnóstico comprometido, portanto, o exame sorológico deve ser realizado tanto em população de alto risco, como para detectar infecções em gestantes, doadores de sangue ou em paciente com possível infecção latente. A recomendação para o diagnóstico da sífilis é a realização de um teste não treponêmico, como o RPR ou VDRL, e em seguida um teste treponêmico para confirmação (BAIÃO, 2013) A tabela abaixo demonstra a especificidade e a sensibilidade dos testes VDRL, ELISA e FTA-abs em cada estágio da sífilis: Tabela 4 Sensibilidade e Especificidade dos Testes para Diagnósticos de Sífilis de acordo com o estágio de infecção. Testes Sensibilidade (%) Primária Secundária Latente Terciária Especificidade (%) VDRL 78 (74-87) (71-100) ELISA FTA-abs Tabela Adaptada de: (BAIÃO, 2013) MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO A microscopia de campo escuro é utilizada para observar microrganismos sem coloração e é capaz de detectar estruturas pequenas pela reflexão, sendo assim o microrganismo é iluminado de maneira que a luz desviada pelas estruturas pode ser vista, brilhantes e luminescentes contra um fundo escuro (VIEIRA; CAVALCANTI; CARVALHO, 2015).

34 30 Para a realização da microscopia de campo escuro, inicialmente deve-se realizar a coleta de forma correta, coletando o exsudato da lesão de fase primária ou secundária e fixando-o na lâmina com alça bacteriológica ou capilar. Este material deve ser observado com objetiva de 40x a 60x e quando suspeito de positividade com óleo de imersão. O T. pallidum apresenta-se como um frágil espiroqueta, como mostra a Figura 1, com características morfológicas já citadas e se apresenta intensamente móvel quando visualizados logo após a coleta (Fig. 1) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1999). Figura 1. Treponema pallidum em microscopia de Campo escuro. FONTE: (LEVINSON, 2014) A técnica de microscopia de campo escuro é uma das técnicas mais específicas para a detecção da sífilis primária e secundária. A identificação do treponema ainda vivo é de extrema importância para a identificação deste patógeno, pois ele apresenta movimentos típicos, facilitando a sua identificação, por isso a importância de sua visualização ao microscópio, assim que colhido o material. Esta técnica possui baixa sensibilidade, sendo necessário 3 coletas em dias diferentes, provenientes das lesões, não sendo um teste útil após a cura das lesões cutâneas (FERREIRA, 2013). Na sífilis primária e secundária sua sensibilidade varia entre 74 a 86% e a especificidade pode alcançar 97%, porém esta especificidade depende inteiramente da experiência do profissional que analisa a lâmina. Esta técnica é muito utilizada

35 31 pelo baixo custo e por apresentar boa especificidade, porém deve-se ficar atento na identificação do T. pallidum, pois pode ocorrer o aparecimento de outros microrganismos espiralados que não sejam patogênicos, que podem ser encontrados nas membranas genitais e anal. O T. pallidum, mediante microscopia de campo escuro, apresenta-se como corpos espiralados brilhantes e brancos, iluminados contra um fundo preto (BENZAKEN et al., 2015). Porém a não visualização destes corpos, não exclui a doença, pois podem ocorrer imprevistos como: o número de microrganismos não ser o suficiente; a lesão pode estar cicatrizando; ou o paciente já começou a receber o tratamento sistêmico ou tópico. Por isso, independentemente do resultado da microscopia, devem ser realizados testes imunológicos para a confirmação (BENZAKEN et al., 2015) EXAMES COMPLEMENTARES RAIO-X DE OSSOS LONGOS As lesões que acometem os indivíduos que apresentam a sífilis neonatal são lesões simétricas, encontradas com maior prevalência em ossos longos como tíbia, fíbula, ulna, fêmur, rádio, úmero (GUINSBURG; SANTOS, 2010). Estas lesões podem se apresentar por periostite e a osteocondrite metaepifisária. A periostite se apresenta com espessamento cortical da diáfise, sendo assim a movimentação dos membros causa dor, e com isto, irritabilidade e paralisia dos membros, classificada como pseudoparalisia de Parrot, já a osteocondrite metaepifisária é visível com alterações nas extremidades dos ossos, sendo mais frequente no úmero e fêmur. No raio-x, há presença de uma sombra mais densa, com uma formação em taça da epífise, e quando a lesão se apresenta mais grave, a cartilagem fica comprometida e na radiografia aparece uma refração na epífise do osso (Figura 2) (ARAUJO et al., 2006; MOREIRA-SILVA et al., 2009)

36 32 Figura 2 Raio-x de membros inferiores de recém-nascido, mostra calos ósseos nas extremidades FONTE: (ALVARES; MEZZECAPPA; POTERIO, 2002) Os ossos do crânio podem evoluir para a hiperostose, que é caracterizada pelo aspecto de fronte olímpica. A hidrocefalia também pode estar presente como consequência da expansão do periósteo dos ossos cranianos. A sífilis também pode acarretar a rinite sifilítica, que causa necrose ulcerativa com perfuração dos ossos e cartilagens do nariz, conhecida como nariz em sela (Figura 3) (MOREIRA-SILVA et al., 2009).

37 33 Figura 3 Nariz em sela FONTE: (SILVA et al., 2011) EXAME MICROSCÓPICO DE LÍQUOR O exame do líquor deverá ser realizado em todos os doentes que apresentaram positividade na sorologia, em pacientes que apresentam doença neuropsiquiátrica, ou em pacientes HIV positivos. Nos casos em que houver negatividade no exame de VDRL, deve-se realizar o FTA-abs, e, caso positivo, este deve estar associado com aumento de células no líquor, das proteínas ou do IgG para se identificar a doença (NADAL; NADAL, 2006). Em recém-nascidos (até 28 dias), se o número de células for maior que 25/mm³ e/ou as proteínas maior que 150 mg/dl considera-se positivo, e a sorologia de LCR é obrigatória. Porém, o VDRL no líquor é muito específico para a sífilis, mas a sua sensibilidade é baixa (GUINSBURG; SANTOS, 2010). As alterações celulares no LCR são mais comuns em crianças com suspeita de sífilis congênita, do que crianças infectadas, porém sem sintomas. Em crianças que foram diagnosticadas com VDRL positivo no soro e que foram devidamente tratadas, deve-se realizar a punção lombar para avaliar a celularidade e perfil

38 34 proteico para descartar a possibilidade de uma neurossífilis, sendo que a presença de leucocitose, maior que 25 leucócitos por mm³, e elevação na concentração de proteínas, maior que 150mg/dL são diferenciais para o exato diagnóstico, porém toda a criança com suspeita de sífilis congênita, independente dos achados no LCR e a titulação do VDRL, devem receber tratamento adequado para a neurossífilis (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). A realização do VDRL no soro da criança, cuja mãe apresentou positividade para T. pallidum, deve ser realizada com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, caso haja aumento da titulação, o tratamento deve ser realizado novamente. Nos casos em que se suspeita da neurossífilis, o líquor deve ser colhido a cada 6 meses até que se normalize (VACCARI, 2011) TESTES TREPONÊMICOS São os testes que identificam anticorpos específicos contra os antígenos do T. pallidum. Eles detectam na amostra a presença ou não de anticorpos, portanto são classificados como testes qualitativos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a). São testes específicos e úteis na exclusão de resultados de VDRL falso-positivos em adultos, mas limitados para confirmação do diagnóstico em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG da mãe invadem a barreira placentária e interferem nos resultados. Após o 18 mês o teste pode ser utilizado, já que os anticorpos maternos transferidos desapareceram. A sensibilidade desses testes aumenta consideravelmente de acordo com o avanço dos estágios de desenvolvimento da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A confiabilidade destes testes na determinação da infecção pela sífilis é muito alta, pois pode detectar tanto a infecção no estado presente, quanto passada, já que os anticorpos não se negativam mesmo após a cura total da doença. Porém, quando o tratamento é realizado de forma precoce e eficaz, essa positividade pode ser negativada em alguns casos. Sendo assim esses testes não são indicados para acompanhar a cura do indivíduo, mas sim para confirmar a presença da infecção quando os testes não treponêmicos apresentarem-se negativo-falso (BARSANTI et al., 1999). Os testes treponêmicos mais comuns são: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Treponema pallidum Hemaglutination (TPHA), Fluorescent

39 35 Treponemal Antibody Absorption (FTA-abs), e suas variações, Microhemoaglutinação indireta (MHA-TP) e Teste Rápido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014b) ELISA O teste ELISA é um ensaio fácil de ser realizado, sensível, considerado de alta especificidade, e mais estável, permitindo que seu kit seja armazenado por um longo período de tempo. Por esses motivos é um dos testes mais utilizados atualmente, substituindo testes como Rádio Imuno Ensaio (RIE) (MACHADO; MACHADO, 2014). Este teste foi desenvolvido nos anos 70, e só se tornou disponível para comercialização em laboratórios nos anos 90. O método de quimiofluorescência, se apresenta como um teste treponêmico que é composto por antígenos recombinantes da classe G do T. pallidum, fixos em uma fase sólida, sendo assim estes antígenos se ligarão com o anticorpo do paciente. Estas reações devem ser realizadas de acordo com as orientações da bula do kit, pois, pode haver variações no momento de revelar os anticorpos que se ligaram aos antígenos fixados na placa (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). A especificidade deste método é alta, aproximadamente de 97 a 100 %, e a sensibilidade pode variar de 82 a 100% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Neste método imunoenzimático, as cavidades da placa são recobertas com proteínas recombinantes para o T. pallidum, e quando o paciente apresenta a doença, seu anticorpo reage com um antígeno recombinante marcado com peroxidase. Quando em período de incubação, o complexo antígeno marcadoanticorpo específico é associado aos antígenos recombinantes, e o restante do material que não se ligou é retirado através da lavagem da placa. Um cromógeno é adicionado à reação e onde houver a presença da peroxidase, ocorrerá a formação de coloração, indicando a presença do anticorpo anti-treponêmico. A leitura é realizada através da absorbância, e a intensidade da cor corresponde a concentração do anticorpo anti-treponêmico (WAMA DIAGNÓSTICA, 2012).

40 IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA O teste de imunofluorescência direta é baseado na detecção de anticorpos fluorescentes específicos para o T. pallidum (DFA-TP - diret fluorescent-antibody testing for T. pallidum). A imunofluorescência direta é técnica de microscopia onde se adiciona uma globulina anti-t. pallidum marcada com um corante fluorescente (fluoresceína). É um teste mais específico e sensível que a microscopia de campo escuro e por este motivo, os únicos anticorpos marcados são o da sífilis, ocorrendo um diagnóstico mais preciso (BENZAKEN, 2009). O exame é muito específico e tem sensibilidade superior a 90%, diminuindo drasticamente a possibilidade de erros causados pela má interpretação de quem realiza o exame (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). Pode ser realizado em lesões e tecidos provenientes de várias regiões, como cérebro, placenta, cordão umbilical ou pele na sífilis congênita (BENZAKEN, 2009) TPHA (Treponema pallidum Hemaglutination) O teste de TPHA tem como princípio a hemaglutinação. Apresenta alta sensibilidade, que em cada estágio da doença apresenta diferentes porcentagens: na sífilis primária - 80%, secundária de 99 a 100%, e na terciária 95%. Sua especificidade fica em torno dos 99%, e somente é utilizado para confirmação da infecção, quando testes não treponêmicos apresentarem-se positivos (ROMAGUERA, 2011). Resultados negativo-falso podem ocorrer em algumas doenças, como infecções virais, doenças auto-imunes e durante a gestação, porém são raros. Caso suspeite-se da ocorrência, é aconselhado realizar-se o teste de ELISA ou PCR. O TPHA é muito específico, pois utiliza como antígeno da reação um lisado de T. pallidum, sendo assim possui mais sensibilidade que os teste não treponêmicos. Caracteriza-se por ser de fácil execução, identificando os anticorpos antitreponêmicos, o que faz com que até após a cura, ainda seja possível a identificação da presença dos mesmos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; NAVAS; SILVA; JORGE, 2004). A realização do teste de TPHA tem baixo custo e de simples realização, pois não necessita de um microscópio de iluminação fluorescente, e por esta razão está

41 37 sendo muito utilizado e pelos laboratórios do país para a realização de confirmação como um teste treponêmico (BARSANTI et al., 1999) FTA-ABS O teste FTA-abs é considerado padrão ouro dentre os testes treponêmicos, pois pode ser realizado com plasma ou soro, e é o primeiro teste a se tornar reagente após a infecção, apresentando ótimo desempenho, em indivíduos infectados que até 10 dias após o aparecimento do cancro. Este método apresentouse muito eficaz e positivos em pacientes com sífilis primária, latente ou tardia, que em testes não treponêmicos apresentaram resultados negativos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Por se manter positivo em todas as fases da doença, é indicado para o acompanhamento e após o tratamento (NADAL; FRAMIL, 2007). O princípio do método da reação de FTA-abs é a imunofluorescência indireta, que utiliza o T. pallidum fixado em lâminas de vidro para detectar o anticorpo antitreponêmico, como representado na Figura 4. Este método possui sensibilidade que pode variar de acordo com o estágio da doença, podendo variar, na sífilis primária é 81 a 100%, na secundária de 99 a 100% e na fase terciária de 95 a 98%, e sua especificidade é de 98% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006; ROMAGUERA, 2011). Os resultados possíveis para este teste são: - Não reagente: quando os treponemas apresentam coloração avermelhada, sem sinal de fluorescência; - Reagente: quando se apresenta com uma fluorescência com coloração verde com leitura realizada em microscópio de imunofluorescência; - Inconclusiva: quando há baixa fluorescência, ou coloração avermelhada juntamente com pontos de coloração esverdeada fracamente fluorescentes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

42 38 Figura 4 Representação esquemática de uma reação de imunofluorescência indireta FONTE: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) MHA-TP (Microhemaglutinação para Treponema pallidum) O diagnóstico de hemaglutinação passiva ou indireta é fundamentada na ligação dos anticorpos presente no soro com hemácias sensibilizadas com o antígeno do T. pallidum na sua superfície, que recebe o nome de cepa de Nichols. Os antígenos presentes na superfície das hemácias se ligam aos anticorpos presentes no soro, promovendo um resultado de hemaglutinação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a) A interpretação dos resultados da reação podem ser descritas em três maneiras; regente quando há a presença de uma hemaglutinação formando uma rede de hemácias que se espalha pela superfície do poço, não reagente quando não ocorre a hemaglutinação e as hemácias se depositam no fundo do poço, formando um botão de hemácias e inconclusivo quando não se observa nenhuma das reações por completo, aparecendo um pouco de cada, ou seja, desta maneira não é possível ter certeza do resultado e aconselha-se repetir o teste (Figura 5) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010).

43 39 Figura 5 Hemaglutinação reagente Imagem adaptada de: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a) TESTE RÁPIDO O teste rápido para sífilis é um teste imunocromatográfico utilizado principalmente como teste de triagem, e é caracterizado como treponêmico, pois seu princípio é a detecção de anticorpos específicos para T. pallidum (BRASIL, 2012). As principais vantagens deste teste são a não necessidade de se ter estrutura laboratorial para serem executados, podem ser realizados em amostras de sangue total, soro ou plasma e a espera de emissão do laudo, deste a coleta até o resultado ocorre aproximadamente 30 minutos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). De acordo com o Fluxograma para Pesquisa de Sífilis Utilizando Teste Rápido Treponêmico da Portaria nº 3.242, de 30 de dezembro de 2011, quando obtiver-se resultado positivo ou reagente, é necessário realizar uma coleta venosa em laboratório e realizar um teste sorológico para confirmação (BRASIL, 2012). A tecnologia dos testes rápidos se dá pela imunocromatografia de fluxo lateral, o que detecta os anticorpos específicos anti-t. pallidum no soro ou sangue total. O teste contém uma membrana pré-revestida com antígeno recombinante de T. pallidum na região de teste (T) e a associação do antígeno recombinante de T. pallidum-conjugado com ouro coloidal. Quando a amostra do paciente e solução diluente são adicionadas, ocorre migração cromatograficamente no decorrer da

44 40 membrana até a região de teste (T), que pode resultar em uma linha visível pela formação do complexo antígeno-anticorpo-antígeno-ouro coloidal, como representado na Figura 6. Esta formação da linha na região de teste T indica a presença de anticorpos específicos (IgA, IgM e IgG) na amostra do paciente, e quando ausente, não ocorre a presença de linha nesta região (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a). A leitura do teste é realizada da seguinte forma: - Reagente: quando os dois traços aparecem na fita, o traço do controle mais o do teste. - Não reagente: quando apenas o traço do controle aparece. - Tete inválido: quando nenhum dos traços aparecem ou apenas o traço do teste (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a). Por ser um teste que envolve anticorpos anti-treponêmicos específicos, uma vez positivo pode permanecer reagente pelo restante da vida, limitando seu uso, mas podem ser indicados geralmente durante o acompanhamento pré-natal, por ocasião do parto, quando não está disponível o resultado do VDRL solicitado no prénatal, em parceiros das gestantes positivadas e no terceiro trimestre da gestação, quando o VDRL realizado no início da gestação tiver resultado negativo (LORENZI; FIAMINGHI; ARTICO, 2009).

45 41 Figura 6 Funcionamento de um teste rápido de fluxo lateral com resultado em linha FONTE: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a) TESTES NÃO TREPONÊMICOS Diferente dos testes treponêmicos, os não treponêmicos além de serem classificados como qualitativos, também são classificados como quantitativos, por que são usados como testes de triagem, determinando a reação da amostra, e quando reagente, podem identificar o título dos anticorpos, e investigar o avanço no tratamento da doença. Os anticorpos identificados são anticardiolipínicos, reagínicos ou lipóicos, ou seja, não treponêmicos, e apesar destes não serem específicos para T. pallidum, estão presentes durante o desenvolvimento da doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a). Os testes não treponêmicos mais comuns são: Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) e Rapid Plasma Reagin (RPR) (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014b).

46 42 Nos testes não treponêmicos podem ocorrer resultados falsos-positivos permanentes e outros transitoriamente por diferentes motivos como descritos na Tabela 5. Tabela 5 Motivos que acarretam falso-positivo permanentes e transitórios Permanentes Transitórios Portadores de Lúpus eritematoso sistêmico; Em algumas infecções; Na Síndrome antifosfolipídica e em Após vacinações; outras colagenoses; No uso simultâneo de medicamentos; Hepatite crônica; Após transfusões de hemoderivados; Usuários de drogas ilícitas injetáveis; Gravidez; Hanseníase; Idosos; Malária; Tabela adaptada de: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014a) VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) O VDRL é o teste mais utilizado no Brasil, sendo utilizado para a triagem dos pacientes de alto risco e de gestantes. A sensibilidade do VDRL pode variar de acordo com o estágio em que se encontra a doença: na sífilis primária pode variar de 59 a 87%, na secundária 99 a 100% e na fase terciária de 37 a 75%. A possibilidade de titulação é muito utilizada, pois permite que vejamos o progresso do tratamento, e além da boa sensibilidade, é muito utilizado pois apresenta baixo custo e é de fácil execução. A principal desvantagem é sua baixa especificidade, sendo assim, falso-positivos e falsos-negativos podem ocorrer por reações cruzadas com outras patologias, como a artrite reumatoide, o lúpus, hanseníase, entre outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010; ROMAGUERA, 2011). Este teste se torna positivo após 14 dias do aparecimento da lesão, e resultados falso-negativos podem estar presentes em um fenômeno conhecido como prozona, que falaremos mais adiante. Nesse caso é aconselhável realizar uma diluição do soro em até 1:16 para que o resultado se apresente positivo (NADAL; FRAMIL, 2007). O teste de VDRL pode ser descrito como qualitativo (reagente ou não reagente) e semi-quantitativo onde são realizadas as titulações (ex: 1:4, 1:16, 1:64). Esses títulos devem diminuir gradativamente com o tratamento, porém em alguns

47 43 casos, o paciente permanece com baixos títulos pelo resto da vida, mesmo após a cura, o que pode ser chamado de memória imunológica (NOGUEIRA; CARMO; NONATO, 2014). A reação de floculação (Figura 7) é vista em microscópio óptico, com presença de formações de grumos. Muitas vezes a reação pode ser vista a olho nu, quando há muitos anticorpos presentes no soro do paciente (semelhante a representação da Figura 8), bastante diferente de quando não há floculação, ou seja reação negativa, demonstrado na Figura 9 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Figura 7 - Representação esquemática de uma reação de floculação na qual os anticorpos não treponêmicos se ligam simultaneamente em várias micelas. FONTE: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010)

48 44 Figura 8 Presença de Floculação vista pelo Microscópio óptico com aumento de 100 vezes. FONTE:(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) Figura 9 Ausência de Floculação vista pelo Microscópio óptico com aumento de 100 vezes. FONTE: (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) RPR O teste de RPR foi desenvolvido em 1957, e pode ser feito em soro ou plasma. Além dos componentes já citados no VDRL (cardiolipina-colesterollecitina), há também em sua composição cloreto de colina, EDTA e o carvão coloidal que permite melhor visualização a olho nu (ALQUÉZAR, et al., 2007). A sua sensibilidade pode variar de acordo com os estágios em que se encontra a doença, sendo que na sífilis primária os índices são de 75 a 86%, na sífilis secundária 99 a 100% e terciária de 70 a 73%, sendo sua especificidade em todas as fases de 98% (ROMAGUERA, 2011). As diferenças e vantagens do RPR em comparação ao VDRL estão no fato de que o RPR necessita de um antígeno estabilizado e de cartões no lugar de lâminas com adição de partículas de carvão no antígeno como um indicador de floculação,

49 45 sendo assim, o carvão é fixado a uma estrutura formada pelo complexo antígenoanticorpo nas amostras positivas, tornando a reação visível a olho nu (OMS, 2014) A suspensão que contêm os antígenos é misturada ao soro ou plasma do indivíduo que possivelmente contenha os anticorpos (reaginas), se houver a reação de floculação, diz-se positivo, e pode ser observado a olho nu, em uma boa fonte de luz, e a ausência de floculação diz-se negativo. Caso haja muitos agregados, devese fazer a diluição da amostra com salina a 1:2, 1:4, 1:8, 1:16 e até mais, caso seja necessário (WAMA DIAGNÓSTICA, 2011). Abaixo as imagens mostram diferentes níveis de reatividade que podem ocorrer em um exame de RPR: Figura 10 Grau de reatividade do RPR REATIVO (aglutinação) MINIMAMENTE REATIVO (leve aglutinação) (OMS, 2014) NÃO REATIVO (padrão cinza) O teste rápido apresenta sensibilidade e especificidade de 93,7% e 95,2%, respectivamente, o que mostra serem superiores às do RPR (AVELLEIRA; BOTTINO, 2006). As reações falso-positivas podem ocorrer no exame de RPR por algumas condições como infecções, gravidez, malária, doenças autoimunes, doenças malignas, e em caso de suspeita de reação cruzada deve-se realizar teste para confirmação, específico para treponema (WAMA DIAGNÓSTICA, 2011) TRUST O teste de TRUST é um teste de triagem para a sífilis e caracteriza-se como não treponêmico, ele utiliza um método de floculação ou aglutinação para a pesquisa de anticorpos (reaginas) contidas no soro ou plasma do paciente. No