PERICARDITE AGUDA. Thiago Barcia.

Transcrição

1 PERICARDITE AGUDA Thiago Barcia.

2 DEFINIÇÃO E uma inflamação aguda da cavidade pericárdica caracterizada clinicamente por precordialgia e atrito pericárdico

3 ETIOLOGIA INFECCIOSA INFECÇÃO VIRAL NÃO INFECCIOSA

4 PERICARDITE INFECCIOSA Viral (coxsackie A e B, caxumba, adenovirus, ecovirus, influenza, HIV) Bacteriana (pneumococo, Streptococcus, Staphylococcus, Leigionella) Mycobacterium tuberculosis Fungos (blastomicose, histoplasmose, coccidioidomicosis, candidíase) Protozoários (amebiase, toxoplasmose)

5 PERICARDITE NÃO- INFECCIOSA Idiopática Traumática Irradiação Dissecção aórtica Neo primaria do pericárdio Colagenoses (LES, artrite reumatóide, esclerodermia, febre reumática aguda) Insuficiência renal (urêmica) Pós pericardiotomia Medicamentos (hidralazina, procainamida, anticoagulantes, penicilina, isoniazida) Neo metastática Relacionada ao IAM Hipotireoidismo

6 ETIOLOGIA Na pericardite aguda, qual a indicação de isolamento do agente etiologico?

7 MANIFESTAÇÃO CLÍNICA Dor torácica continua que piora com a inspiração profunda, tosse ou espirro e melhora com a flexão do tórax Dispnéia Atrito pericárdico

8 PERICARDITE RELACIONADA AO IAM SÍNDROME DE DRESSLER (pericardite tardia) PERICARDITE EPISTENOCARDICA (pericardite precoce)

9 SÍNDROME DE DRESSLER A partir do décimo dia pos infarto Provável etiologia auto-imune Apresenta alterações eletrocardiográficas especificas de pericardite Febre, pericardite e pleurite

10 PERICARDITE EPISTENOCÁRDICA Ocorre nos primeiros 10 dias após o infarto Relacionada ao infarto transmural Ocorre com maior frequência no IAM de parede anterior Geralmente não apresenta alterações eletrocardiográficas

11 DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR - ECG Supradesnivelamento do seguimento ST na maioria das derivações poupando habitualmente V1 e AVR Depressão do segmento PR Inversão da onda T ECO derrame pericárdico

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13 Mulher de 35 anos dá entrada em hospital com dor torácica retroesternal em pontada de forte intensidade, agravada com a inspiração profunda, não associada a palidez ou sudorese; refere febre baixa e prostração nos dois dias precedentes. Não há história de doenças prévias, tabagismo ou cardiopatias na família. ECG mostra supradesnivelamento do segmento ST em D1, D2, D3, avl, avfe V1 a V5 com infradesnivelamento do segmento PR. O exame complementar mais indicado é: a) ecocardiograma b) cineangiocoronariografia c) angiotomografia de tórax d) dosagem sérica de potássio

14 TRATAMENTO Internação hospitalar Repouso no leito AINE (AAS 3 a 6 g/dia ou indometacina 100 a 200 mg/dia) Caso a dor não melhore em 48h, prednisona 1 mg/kg/dia Esta proscrito o uso de anticoagulantes

15 PONTOS CHAVES Principal etiologia: viral e lembrar da pericardite pós IAM Clínica: dor totácica + atrito pericárdico ECG: supra ST na maioria das derivações, lembrar que pode poupar V1 e AVR ECO: derrame pericárdico

16 TAMPONAMENTO CARDÍACO

17 DEFINIÇÃO Acúmulo de líquido no saco pericárdico levando ao aumento da pressão intrapericárdica, que prejudica o enchimento ventricular com diminuição do débito cardíaco

18 FISIOPATOLOGIA Equalização das pressões intracavitária com a pressão intrapericárdica Durante a diástole todas as pressões das câmeras cardíacas estão iguais a pressão intrapericárdica

19 FISIOPATOLOGIA PRESSÃO AUMENTADA NO CORAÇÃO DIREITO - Retorno venoso diminuido - Congestão sistêmica (turgência jugular patológica e hepatomegalia congestiva) PRESSÃO AUMENTADA NO CORAÇÃO ESQUERDO - Retorno venoso diminuído da pequena circulação - Aumento da pressão hidrostática nos capilares pulmonares - Fazes avançadas IC

20 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dispnéia aos esforços Ortopnéia Turgência jugular patológica Taquicardia sinusal com hipotensão arterial Abafamento das bulhas cardíacas Pulso arterial paradoxal

21 PULSO PARADOXAL Tamponamento cardíaco Choque hipovolêmico DPOC Pneumotórax hipertensivo Broncoespasmo grave

22 TRIADE DE BECK HIPOTENSÃO TURGÊNCIA JUGULAR PATOLÓGICA HIPOFONESE DE BULHAS

23 Hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas são sinais encontrados no choque ocasionado por: A) sepse B) anemia aguda C) trauma raquimedular D) tamponamento cardíaco

24 CTI SUSEME 2012 Paciente feminina, 40 anos, chega ao PS com quadro de febre, dor precordial e história de dispnéia com 6 semanas de evolução. O exame físico revela hipotensão, hipofonese de bulhas, turgência de jugular e pulso paradoxal. O ECG mostra alteração difusa da repolarização ventricular. O diagnóstico provável é: a) Pericardite aguda b) Infarto agudo do miocárdio c) Tamponamento cardíaco d) Síndrome coronariana aguda

25 DIAGNÓSTICO Ecocardiograma exame padrão ouro ECG alternância elétrica, baixa voltagem

26 TRATAMENTO

27 PONTOS CHAVES Clínica: dispnéia, ortopneia, pulso arterial paradoxal, turgência jugular patológica, taquicardia sinusal, hipotensão arterial e abafamento de bulhas Padrão ouro para o diagnóstico: ECO Tratamento: descompressão pericárdica

28 DISSECÇÃO DA AORTA

29 DEFINIÇÃO Laceração circunferêncial, ou menos frequentemente, transversa da camada íntima, havendo uma dissecção das camadas pelo fluxo pulsátil e formação de uma falsa luz.

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31 ETIOLOGIA

32 CLASSIFICAÇÃO

33 SUSEME EMER A dissecção aórtica que se inicia após a emergência da subclávia esquerda e progride até a o segmento aórtico abdominal é classificada como: A) tipo B de Stanford B) tipo A de Stanford C) tipo I de DeBakey D) tipo II de DeBakey

34 SUSEME EMERG DeBakey e colaboradores inicialmente classificaram a dissecção da aorta em tipo I (iniciando pela aorta ascendente e comprometendo a aorta descendente), tipo II (envolvendo apenas a aorta proximal) e tipo III (limitada a aorta descendente). Entretanto, do ponto de vista do tratamento, a classificação de Standford é considerada mais útil, em virtude do manuseio semelhante dos tipos I e II de DeBakey. Segundo a classificação de Standford, a dissecção aórtica divide-se em: A) tipo A ( dissecção proximal) e tipo B (dissecção distal) B) tipo A ( dissecção proximal e distal) e tipo B (dissecção distal) C) tipo A (dissecção proximal), tipo B (dissecção proximal e distal) D) tipo A (dissecção proximal), tipo B (dissecção distal) e tipo C (dissecção proximal e distal)

35 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

36 DIAGÓSTICO COMPLEMENTAR Radiografia simples do tórax Eletrocardiograma Ecocardiograma - Transtorácico sensibilidade geral 60 a 85%. Aneurismas proximais > 80% - Transesofágico sensibilidade 98% e especificidade 90%. Não avalia bem arco aórtico TC RNM aortografia

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40 EMERGÊNCIA SUSEME 2011 Um paciente de 56 anos foi atendido com queixa de dor torácica intensa, com irradiação para região interescapular. Ao exame físico, o paciente encontrava-se com pressão arterial de 210/120mmHg, a ausculta cardíaca revelava um sopro diastólico em 2º espaço intercostal direito e havia assimetria de pulsos. O eletrocardiograma realizado demonstrou sobrecarga ventricular esquerda. Diante desse quadro, o plantonista solicitou uma angiotomografia torácica, que confirmou sua principal suspeita diagnóstica. a) dissecção aguda de aorta b) embolia pulmonar maciça c) infarto agudo do miocárdio d) pneumotórax hipertensivo

41 FESP Havendo forte suspeita do diagnóstico de dissecção aórtica aguda o exame complementar capaz de mais rapidamente oferecer detalhes suficientes para orientação segura do cirurgião é: a) Ecocardiograma transesofágico. b) TC com contraste. c) Ressonância Nuclear Magnética. d) Cintilografia com hemácias marcadas. e) Aortografia.

42 SUSEME CTI Mulher de 22 anos queixa-se de dor no peito, sem qualquer outro sintoma. O exame clínico é normal. Na radiografia simples, observa-se um alargamento de mediastino. A conduta adequada é: A) solicitar uma broncoscopia flexível B) administrar analgésicos e observar C) internar imediatamente em unidade coronariana D) proceder à tomografia computadorizada de tórax

43 TRATAMENTO TRATAMENTO CLÍNICO 1. Internação em unidade de tratamento intensivo 2. Redução da contratilidade cardíaca e da pressão arterial - β-bloqueadores IV (metoprolol e esmolol). Manter FC 60bpm. - Nitroprussiato de sódio. Objetivo PAS < 120mmHg CONTRA INDICAÇÃO AOS β-bloqueadores? VASODILATADORES DIRETOS (HIDRALAZINA/MINOXIDIL)? TRATAMENTO CIRÚRGICO Tipo A e tipo B complicada (em propagação, com comprometimento de ramos importantes, ruptura iminente ou dor persistente)

44 SUSEME CTI O tratamento inicial da dissecção aguda da aorta é: a) redução da pressão arterial + antiarrítmicos b) elevação da pressão arterial + antiarrítimicos c) redução da pressão arterial + beta bloqueadores d) elevação da pressão arterial + beta bloqueadores

45 SUSEME CTI 2011 Quanto ao tratamento da dissecção aórtica aguda, pode-se afirmar que: a) o uso de beta-bloqueadores está contraindicado nas dissecções aórticas pelo risco de choque cardiogênico b) o tratamento de escolha dos aneurismas de aorta ascendente (tipo A) é a correção cirúrgica c) a hidralazina é um anti-hipertensivo que pode ser utilizado para melhorar a pós-carga e o débito cardíaco d) a terapia trombolítica está indicada nos casos de discecção coronariana e infarto agudo do miocárdio

46 PONTOS CHAVES Principal etiologia: HAS Classificação Clínica: principalmente carcaterística da dor precordial Diagnóstico complementar Tratamento clínico: betabloqueador + hipotensor Tratamento cirúrgico: dissecção proximal

47 HAS NO PRONTO-SOCORRO Thiago Barcia

48 DEFININDO TERMOS Emergências hipertensivas situações com lesões agudas de órgão-alvo e risco iminente de morte. Urgência hipertensiva situações em que existe o risco potencial de lesão aguda de órgão alvo. PA acentuadamente elevada PA muito elevada mas que não apresenta risco cardiovascular

49 ETIOLOGIA NEUROLÓGICAS EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Encefalopatia hipertensiva Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidéia CARDIOVASCULARES Dissecção aguda da aorta Edema agudo de pulmão Síndromes coronarianas agudas CRISES ADRENÉRGICAS GRAVES Crises de feocromocitoma Ingestão de cocaíana e catecolaminérgicos ASSOCIADAS A GESTAÇÃO eclâmpsia

50 ETIOLOGIA URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS Insuficiência coronariana crônica Insuficiência cardíaca Aneurisma da aorta Glomerulonefrites agudas Pré-eclâmpsia AVCi Hipertensão acelerada maligna*

51 HIPERTENSÃO ACELERADA MALIGNA

52 DEFINIÇÃO HAS e graves alterações no fundo de olho, sem papiledema (acelerada). HAS grave + papiledema (maligna). PODENDO OU NÃO COEXISTIR LESÕES DE VÁRIOS ÓRGÃOS

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54 GRAU III

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56 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HAS Alterações no fundo de olho (retinopatias graus III e IV de Keith- Wagener) Cefaléia (85%) Borramento visual (55%) Fraqueza (30%)

57 BUSCAR NO EXAME FÍSICO... DOR TORÁCICA DORSALGIA OU LOMBALGIA DISPNÉIA SINTOMAS NEUROLÓGICOS SINAIS DE ICC Isquemia miocárdica Dissecção da aorta Insuficiência cardíaca Cefaléia, convulsões, alterações do nível de consciência Dispnéia, estase jugular, crepitações pulmonares, B3, ictus desviado, hepatomegalia, edema dos membros inferiores

58 TRATAMENTO HAM não complicada (sem perda da função renal, sintomas cardiovasculares ou neurológicos importantes) URGÊNCIA HIPERTENSIVA REDUÇÃO DA PA MAIS LENTAMENTE EM 24 A 48H COM ANTI-HIPERTENSIVO ORAL

59 TRATAMENTO EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA MEDICAÇÃO PARENTERAL (nitroprussiato de sódio) REDUÇÃO DA PA EM MINUTOS A HORAS (não ultrapassar 20 a 25% da PA inicial)

60 ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

61 DEFINIÇÃO Síndrome cerebral orgânica aguda, que ocorre como resultado da falência da auto-regulação cerebral 1. HAS 2. Alteração do nível de consciência 3. Edema de papila

62 FISIOPATOLOGIA PAM ultrapassa o limite de auto-regulação Hiperperfusão cerebral Disfunção endotelial Quebra da barreira hemato-encefálica Edema cerebral e micro hemorragias

63 ACHADOS CLÍNICOS Confusão mental Cefaléia Alterações visuais (incluindo amaurose) Crises convulsivas (focais ou generalizadas)

64 DIAGNÓSTICO

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66 PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

67 TRATAMENTO No Brasil nitroprussiato (pouca disponibilidade de labetalol ou esmolol) Anticonvulsivantes só em caso de crise convulsiva Tratar condições associadas (EM LESÕES CEREBRAIS AGUDAS TENHAM SEMPRE CARINHO COM A NATREMIA DO DOENTE)

68 A alternativa que apresenta corretamente as situações de emergência hipertensiva é: A) hipertensão acelerada maligna isolada, encefalopatia hipertensiva e pré-eclâmpsia B) insuficiência cardíaca, aneurisma de aorta e edema agudo de pulmão C) insuficiência renal crônica, encefalopatia hipertensiva, aneurisma de aorta D) insuficiência cardíaca, insufi ciência renal crônica e eclâmpsia E) encefalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão e dissecção da aorta

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