Revisão bibliográfica da anatomia de ombro e da Capsulite adesiva para futura abordagem na terapia manual de Maitland

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1 Revisão bibliográfica da anatomia de ombro e da Capsulite adesiva para futura abordagem na terapia manual de Maitland Carla de Campos Ciccone Especialista em Processo de Reabilitação em Traumatologia Ósteo-articular - Centro Universitário Claretiano Docente supervisora de estágio ambulatorial na área de Ortopedia e Reumatologia da Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme Professora da Faculdade Comunitária de Santa Bárbara camppone@hotmail.com Marcilene Aparecida Dantas de Oliveira Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme mado2667@hotmail.com Adriano Schiavinato Hildebrand Graduando do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera - Unidade Leme ashmesmo@hotmail.com Resumo O presente artigo procurou, através de uma ampla revisão bibliográfica, focalizar de forma sucinta, a anatomia e a biomecânica do complexo articular do ombro, a complexidade da patologia Capsulite Adesiva com sua definição, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico por imagem, tratamento clínico e tratamento fisioterápico e a terapia manual de Maitland, para angariar subsídios e futuramente propor e estudar uma abordagem de tratamento fisioterápico através de terapia manual especifica. Foi utilizada a revisão de literatura, tendo como base livros, revistas científicas e pesquisa em sites de busca e em sites específicos de publicações científicas, encontrando material bibliográfico compreendido entre os anos de 1991 até 2006, através das palavras chaves: capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual, Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Foi constatada a necessidade de maior número de estudos direcionados para a patologia estudada levando-se em conta as divergências quanto a melhor maneira de tratá-la, criando, dessa maneira, um protocolo de tratamento através de terapia manual. Dentre os procedimentos e recursos terapêuticos disponíveis para um programa de reabilitação, foi enfatizado nesse artigo o estudo e a pesquisa sobre as técnicas manuais de mobilização, destacando o método Maitland como uma opção de tratamento fisioterápico eficaz para o alívio do quadro álgico e restabelecimento da biomecânica articular dessa peculiar condição clínica do ombro. Palavras-chave: ombro, capsulite adesiva, biomecânica, Maitland. Introdução Anatomia e Biomecânica do Ombro A região do ombro é formada por três articulações sinoviais - esternoclavicular, acromioclavicular e glenoumeral e uma articulação fisiológica, a escapulotorácica (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 350). A combinação dos movimentos coordenados das quatro articulações distintas, os músculos e as estruturas periarticulares envolvidos permitem que o braço e a mão sejam posicionados no espaço para uma ampla variedade de funções. O resultado é uma amplitude de movimento que ultrapassa aquela de qualquer outra articulação do corpo humano (HALL; BRODY, 2001, p. 578). A articulação esternoclavicular é a única articulação que conecta o complexo do ombro ao tórax. Trata-se de uma articulação sinovial com três graus de liberdade (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 350; HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 148). Na extremidade distal, a clavícula é conectada à 285

2 escápula pela articulação acromioclavicular. Essa articulação é classificada como uma articulação sinovial plana que permite o movimento da escápula em três direções (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 350; MAGEE, 2005, p. 208). Os movimentos que ocorrem na articulação esternoclavicular são opostos aos movimentos na articulação acromioclavicular para elevação, depressão, protação e retração. Isso não é válido para a rotação, já que a clavícula irá girar na mesma direção ao longo de seu comprimento (HOPPENFELD, 2003; HAMILL; KNUTZEN, 1999). A última articulação sinovial do complexo do ombro é a articulação glenoumeral. É considerada a mais móvel e a menos estável de todas as articulações do corpo humano. É formada pela grande cabeça do úmero e pela rasa fossa glenóide. Os movimentos permitidos nessa articulação são flexão e extensão, abdução e adução, abdução e adução horizontal e RI (rotação interna) e RE (rotação externa) (MAGEE, 2005, p. 208). A cápsula da articulação glenoumeral frouxa e fina cobre a articulação desde o colo da glenóide até o colo anatômico do úmero (DÂNGELO; FATTINI, 2002; SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 267). Por ser extremamente frouxa, a cápsula contribui para uma ampla mobilidade articular e uma enorme instabilidade da articulação. É reforçada anteriormente, posteriormente e inferiormente por estruturas ligamentares e tendíneas distintas (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 351). Como há mínimo contato entre a cavidade glenóide e a cabeça umeral, a articulação do ombro depende de estruturas ligamentares, musculares e tendíneas para ter estabilidade (VAN DE GRAAFF, 2003; SPENCE, 1991). Entre os vários ligamentos presentes nessa articulação, destacamos o ligamento glenoumeral anterior o qual consiste de três segmentos: superior, médio e inferior. Esses ligamentos formam um Z sobre a cápsula articular. Cada porção fica tensa e constitui um freio para certos movimentos do úmero, com todas as porções ficando tensas no movimento de rotação externa (RE) (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p ). Os demais ligamentos dessa articulação são o coracoumeral o qual basicamente age limitando a RE abaixo de 60 de abdução, o ligamento coracoacromial que forma um arco sobre a cabeça do úmero, atuando como um bloco para a translação superior e o ligamento umeral transverso que forma um teto sobre o sulco biccipital para manter o tendão da cabeça longa do 286 bíceps no interior do sulco (MAGEE, 2005, p ). A força dos músculos do manguito rotador é o elemento principal para a estabilidade glenoumeral dinâmica. Suas fibras musculares encontram-se em grande proximidade da articulação e seus tendões se fundem à cápsula articular. A função primária dos músculos estabilizadores consiste em comprimir a cabeça umeral dentro da cavidade glenóide e neutralizar as grandes forças de cisalhamento geradas pelos motores primários. Além desses músculos é necessário destacar também as ações da cabeça longa do bíceps e determinadas porções do deltóide na estabilização dessa articulação (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 352). Ao redor da articulação glenoumeral estão localizadas as bolsas (bursas) subacromial e subdeltóide. Essas bolsas permitem que os tendões do supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial possam deslizar suavemente debaixo do acrômio. Além disso, essas bursas proporcionam nutrientes para os músculos do manguito rotador (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000, p. 352). Embora não seja considerada uma articulação anatômica verdadeira, a articulação escapulotorácica é de suma importância para a integridade da mobilidade do complexo do ombro. Nessa articulação a escápula apóia-se sobre dois músculos, o serrátil anterior e subescapular, os quais estão ligados à escápula e, suas fáscias movem-se uma sobre a outra quando a escápula move. O movimento da escápula ocorre como conseqüência de ações nas articulações acromioclavicular e esternoclavicular. A amplitude de movimento total da articulação escapulotorácica é de aproximadamente 60 de movimento para 180 de abdução ou flexão do braço (SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 262; HAMILL; KNUTZEN, 1999, p ). Capsulite adesiva: definição; etiologia e fisiopatologia Mendonça e Assunção (2005) relatam que a articulação do ombro pode ser sede de uma variedade de lesões e que as causas que concorrem para o desenvolvimento dos distúrbios do ombro são variáveis. Esses distúrbios são raros antes dos 40 anos e aumentam na faixa de 50 a 60 anos, continuando a crescer a partir dos 70 anos. Segundo Magee e Oliveira (2005, p.207) a dor e como conseqüência a diminuição da amplitude de

3 movimento articular (ADM) no ombro é extremamente comum, comprometendo a biomecânica dessa articulação, podendo ser causada por uma doença intrínseca, por uma patologia de estruturas periarticulares ou pode ser originárias de patologias localizadas na coluna cervical, no tórax ou nas vísceras. Comumente, a patologia está relacionada ao nível de atividade e a idade do paciente e estes fatores podem ter um papel importante para auxiliar o diagnóstico e monitorar o tratamento. De acordo com Ferreira Filho (2005), a capsulite adesiva ou ombro congelado é, dentre as síndromes dolorosas do ombro, a que mais tem suscitado controvérsias, tanto do ponto de vista diagnóstico como terapêutico. Isso se deve aos aspectos ainda obscuros da sua etiopatogenia, à sua história natural e características clínicas semelhantes às da distrofia simpático-reflexa e principalmente a sua associação com doenças aparentemente sem relação direta com o ombro. O diagnóstico precoce e preciso é essencial para o início do tratamento correto. O ombro congelado apresenta-se com um conjunto complexo de sintomas, em vez de uma entidade específica de tratamento. Adjunto à capsulite adesiva podem ocorrer simultaneamente diversas patologias, entre elas diabete, doenças auto-imunes, doenças degenerativas da coluna cervical doenças intratorácicas, doenças intracranianas e doenças psiquiátricas (HEBERT et al., 2003, p. 224). Embora Neer (1992 apud Ferreira/Filho, 2005) afirme que a capsulite adesiva por estar associada a várias doenças, ela deve ser considerada simplesmente mais um sintoma do que uma entidade clínica definida. A etiologia dessa patologia ainda é desconhecida. Embora alguns autores pensem que um componente inflamatório conduza à rigidez no ombro, não se conhece ao certo a exata natureza e papel da inflamação. Em geral, qualquer processo que leve a uma restrição gradual da amplitude de movimentos poderá causar a contratura dos tecidos moles, e a uma rigidez dolorosa (WEINSTEIN, 2000, p. 397). Freqüentemente afeta o ombro não dominante de indivíduos entre 40 e 60 anos, sendo maior a porcentagem de acometimento entre as mulheres. O surgimento dessa patologia é insidioso, muitas vezes relacionado a períodos de desuso do ombro, de evolução arrastada, associada ou não a outras doenças e que, em muitos casos pode evoluir espontaneamente para a cura, ocorrendo em média dois anos após o início dos sintomas (KISNER; COLBY 2005, p ; HEBERT et al. 2003, p ; HALL; BRODY, 2001, p ; WEINSTEIN, 2000, p. 397). Os sinais e sintomas dessa peculiar condição clínica da articulação glenoumeral é a dor mal localizada mesmo em repouso, principalmente noturna, que costuma diminuir a intensidade em algumas semanas; rigidez articular fibrosa de origem capsular, a qual encontra-se espessada, inelástica e friável (Ferreira/Filho, 2005; HEBERT et al., 2003, p ). Ocorre restrição dos movimentos passivos e ativos principalmente da articulação glenoumeral. Comumente, a rotação interna, externa, elevação e abdução, são as limitações mais acentuadas. Uma das características marcantes dessa patologia segundo Hebert et al. (2003) é a presença constante de bloqueio da rotação interna e externa do ombro. A evolução clínica consta de três fases ou estágios distintos, denominados fase dolorosa, aguda ou hiperálgica; fase de rigidez, enrijecimento ou congelamento e fase de descongelamento (HEBERT et al., 2003, p ; HALL; BRODY, 2001, p ). A fase dolorosa é marcada pelo início insidioso dos sintomas. A dor noturna cresce em intensidade, podendo ser acompanhada de fenômenos vasculares como sudorese palmar e axilar; a mobilidade do ombro é bastante dolorosa e os movimentos de abdução, rotação interna e externa diminuem rapidamente (HALL; BRODY, 2001). A média de duração dessa fase é de três a seis meses, podendo variar de acordo com autores. A fase de rigidez é marcada por dificuldades de movimentação do ombro afetado mesmo para realizar atividades diárias simples como vestir-se ou pentear-se, devido à presença de grande rigidez articular. A dor principalmente noturna diminui de intensidade e deixa de ser contínua. Os movimentos rotacionais apresentamse com bloqueio. Essa fase dura em média 12 meses, podendo também haver variações (Ferreira/Filho, 2005). Na terceira e última fase ocorre à liberação progressiva dos movimentos. A elasticidade cápsuloligamentar começa a ser restaurada, entretanto, a completa recuperação da mobilidade do ombro pode não ser completa e pode estender-se até vinte e quatro meses a partir do início dos sintomas (Ferreira/Filho, 2005). Entre os exames radiológicos disponíveis para confirmar a presença de capsulite adesiva estão o RX que normalmente apresenta-se normal no paciente acometido, podendo ser percebido apenas uma diminuição do espaço articular entre a cavidade glenóide e a cabeça do úmero na incidência ântero-posterior e a presença de osteoporose ou osteopenia causada pelo desuso. Embora bastante doloroso a artrografia, costuma 287

4 ser o exame complementar mais eficaz pelo fato de avaliar a integridade do manguito rotador e o volume articular do ombro, o qual sempre estará diminuído (Ferreira/ Filho, 2005; HEBERT et al., 2003, p ; HALL; BRODY, 2001, p. 578). Tanto a ressonância nuclear magnética quanto a ecografia não são costumeiramente utilizados, por não demonstrarem nenhum tipo de alteração (HEBERT et al., 2003, p ). Várias modalidades clínicas e fisioterapêuticas são realizadas com os pacientes acometidos com o propósito de aliviar a dor e retornar os movimentos funcionais. O tratamento clínico é baseado em analgésicos potentes, antiinflamatórios não hormonais, corticóides, antidepressivos, vasodilatadores periféricos, medicamentos para controlar a osteoporose e bloqueios do nervo supra-escapular (MACEDO et al., 2000; HEBERT et al., 2003, p. 226) além de tratamento cirúrgico em casos de maus resultados no tratamento conservador (FERREIRA/FILHO, 2005). Dentre as condutas fisioterapêuticas indicadas estão a crioterapia, os recursos eletrotérmicos, a cinesioterapia convencional ou a utilização de técnicas manuais específicas, todas com a finalidade de aliviar a dor e retomar a biomecânica normal da articulação do ombro. Os procedimentos terapêuticos aplicados para esses propósitos são as mobilizações passivas, ativasassistidas e ativas, os alongamentos e o fortalecimento, porém cada procedimento é parte integrante do programa de reabilitação e deverá estar de acordo com os aspectos clínicos e o estágio da patologia (LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993; MACEDO et al., 2000). A eficácia do programa de reabilitação depende principalmente do paciente. Este deve ser esclarecido quanto à importância da sua adesão ao programa, tendo em vista que os resultados são alcançados de médio a longo prazo, algo em torno de três a seis meses (HEBERT et al., 2003, p. 227). 288 Princípios da terapia manual de Maitland No conceito Maitland, o tratamento da disfunção músculo-esquelética de um paciente baseia-se, como qualquer outro tratamento, num correto diagnóstico. O diagnóstico abrange os sintomas, movimentos e posições das articulações envolvidas (MAITLAND et al., 2003). Os sintomas, movimentos e posições das articulações são testados na movimentação ativa, sendo analisada qualquer alteração de amplitude, ritmo, reprodução e arco da dor. Além da movimentação ativa, existem os testes auxiliares englobando os de compressão, movimentação rápida e pressão mantida. Em seguida é realizada a palpação das estruturas moles e ósseas envolvidas na disfunção (CORRIGAN; MAITLAND, 2005). Maitland et al. (2003, p. 1-2) explica ainda que a resposta aos movimentos ou à dor é a base da metade dos conceitos-chave; a outra metade é a avaliação analítica. Resende et al. (2006, p. 200) explana que Maitland desenvolveu seu método, fundamentando-se na regra côncavo-convexa. Esse princípio aborda a combinação dos movimentos que ocorrem nas articulações sinoviais conforme sua superfície. Além dessa regra, o conceito Maitland dividiu os movimentos realizados pelo terapeuta, em cinco graus. Do grau I ao grau IV, os movimentos são classificados como mobilizações, ou seja, movimentações passivas oscilatórias, com ritmos diferentes, realizadas de tal maneira que permite ao paciente evitar a sua realização (Maitland et al., 2003). O grau V é classificado como manipulação, ou seja, movimentação passiva, dentro de um pequeno arco de movimento, com certa velocidade, de maneira que o paciente não consiga preveni-la (MAITLAND et al., 2003), sendo um grau que foge ao escopo do trabalho. Lance Twomey (apud MAITLAND et al., 2003) esclarece o conceito Maitland no que tange à avaliação cuidadosa, seguida da aplicação da técnica por movimentação e a imediata avaliação dos efeitos dessa movimentação. Objetivos Os objetivos desse estudo foram pesquisar a complexidade da patologia Capsulite Adesiva, a anatomia e biomecânica do complexo do ombro e a terapia manual de Maitland para angariar subsídios e futuramente propor e estudar uma abordagem de tratamento fisioterápico através de terapia manual específica. Materiais e Métodos Foi realizada uma revisão de literatura, tendo como base livros de acervo particular e do acervo da biblioteca do Centro Universitário Anhanguera - Campus Leme, compreendidos entre os anos de 1991 até 2005, pesquisa em revistas científicas (Revista Brasileira de Fisioterapia e Fisioterapia Brasil), além de pesquisa nos sites de busca Medline, Pubmed, Scielo, Google e em sites específicos de publicações científicas (Revista

5 Brasileira de Ortopedia e Revista Brasileira de Epidemiologia), com as seguintes palavras chaves: capsulite adesiva, ombro congelado, terapia manual, Maitland, biomecânica e fisiologia articular. Dentre os artigos encontrados foram selecionados cinco que se adequavam ao estudo proposto. Discussão Embora as bibliografias disponíveis sobre o assunto relatem que a cura dessa patologia, principalmente nas formas idiopáticas, ocorra gradativamente e espontaneamente, medidas terapêuticas enérgicas e precoces devem ser impostas para a resolução da forte dor contínua de difícil controle na fase hiperálgica, da urgência em combater a grave impotência funcional que se instala rapidamente e dificulta as atividades comuns da vida diária, da necessidade de abreviar a longa evolução da doença e da possibilidade de restarem seqüelas irreversíveis nos casos mais graves (FERREIRA/FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005, p ; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993). Os vários métodos disponíveis para o tratamento dessa peculiar patologia são controversos, gerando divergência da melhor maneira de tratá-la nas suas distintas três fases, entretanto há um consenso de que o alívio da dor e a restauração da mobilidade articular devem ser o enfoque do tratamento inicial (FERREIRA/ FILHO, 2005; KISNER; COLBY, 2005, p ; LECH; SUDBRACK; VALENZUELA, 1993). Dentre os vários recursos fisioterapêuticos disponíveis para minimizar a dor e restaurar a função do segmento articular envolvido, as mobilizações baseadas no método Maitland merecem destaque apresentandose como um procedimento eficaz para alcançar esses objetivos. De acordo com Maitland, (1983 apud HEBERT et al., 2003, p. 227) a mobilização passiva oscilatória controlada (MPOC) em que são utilizados movimentos translacionais combinados com movimentos fisiológicos que chegam ao limite imposto pela patologia nos graus I e II promovem analgesia através da estimulação dos proprioceptores mecanossensíveis presentes nas cápsulas das articulações da região do ombro através do mecanismo de inibição recíproca das fibras de rápida condução dolorosa (A-delta). Objetivando o aumento da mobilidade nessa região as mobilizações devem ser executadas e mantidas próximo ao limite articular disponível através do grau III e IV o qual prioriza alongar tecidos conjuntivos restritos. O princípio dessa mobilização consiste no alongamento plástico do tecido. Para a completa restauração da mobilidade é indicado que sejam mobilizadas as articulações esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorácica e glenoumeral, com movimentos angulares de abdução em 30º e 40º no plano escapular e rotação interna e externa (HEBERT et al., 2003, p. 227). Conclusão Diante de tais fatos conclui-se a necessidade de estudo mais aprofundado para a criação de um protocolo de tratamento baseado na terapia manual de Maitland, levando em conta a complexidade da patologia capsulite adesiva e o respeito à anatomia, biomecânica e fisiologia do organismo inerente a essa técnica manual. Referências Bibliográficas ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação física das lesões desportivas. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CORRIGAN, B.; MAITLAND, G. D. Transtornos musculoesqueléticos da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter, DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e tegumentar. 2 ed. São Paulo: Atheneu, 2002 FERREIRA/FILHO, A. A. Capsulite Adesiva. Rev Bras Ortop. 2005; 40 (10): Disponível em: < Acesso em: 12 Mar HALL, C. M.; BRODY, L. T.; TARANTO, G. Exercício terapêutico: na busca da função. São Paulo: Guanabara Koogan, HAMIL, J.; KNUTZEN, K. M. Bases biomecânicas do movimento humano. São Paulo: Manole, HEBERT, S.; XAVIER, R.; PARDINI/JUNIOR, A. G.; BARROS/FILHO, T. E. P. Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 3.ed. Porto Alegre: Artmed, HOPPENFELD, S. Propedêutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu, KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. Barueri: Manole, LECH, O.; SUDBRACK, G.; VALENZUELA, C. Capsulite Adesiva ( Ombro Congelado ) Abordagem Multidisciplinar. Rev Bras Ortop. vol. 28, n.9. Set Disponível em: < materia.asp?mt=1592&ididioma=1>. Acesso em: 25 Abr MACEDO, J. M.; GOLDSTEIN, R. C.; MARINHO, M. A. S.; PENA L. W.; MACHADO, J. K. S. Bloqueios do nervo supra-escapular no tratamento da capsulite adesiva da articulação glenoumeral. Rev Bras Ortop. vol. 35, n. 289

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