TRANSTORNOS ESPECIFICADOS NO DSM V (DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FOURTH EDITION, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION)

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1 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE: TRANSTORNOS ESPECIFICADOS NO DSM V (DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS, FOURTH EDITION, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION) Transtorno de Pânico sem Agorafobia; Transtorno de Pânico com Agorafobia; Agorafobia sem Histórico de Transtorno de Pânico; Fobia Específica; Fobia social; Transtorno de Estresse Pós-Traumático; Transtorno de Estresse Agudo; Transtorno de Ansiedade Generalizada; Transtorno de Ansiedade Devido a Condição Médica Geral; Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância; Transtorno de Ansiedade SOE (Sem Outra Especificação). ANSIEDADE: A ansiedade é um estado de apreensão vaga e inespecífica. Ela pode ser uma resposta de adaptação a determinadas situações ou ser causada pela frustração que acompanha alguma expectativa, seja pessoais, profissionais, afetivas e outras. Muitas são as situações em que não se alcança um desejo: relacionamento indesejável, trabalho, perda afetiva, conflito conjugal, situação econômica, etc. Também é comum o aparecimento da ansiedade frente a situações de medo extremo como, por exemplo, assaltos, estupros, catástrofes, guerras, acidentes violentos. O principal é a sensação de perigo iminente. Sente-se uma apreensão, sem que tenha algo necessariamente concreto para justificar tal sentimento. A ansiedade, além de ter sintomas psicológicos, pode apresentar sensações físicas, como boca seca, dor no estômago, gases intestinais, aumento da motilidade intestinal, sensação de aperto no peito, dificuldade de respirar (respiração curta), percepção dos batimentos cardíacos, vontade de urinar, sudorese, tremores, zumbidos, dores de cabeça, tontura, sensações de formigamento, dores musculares nos ombros e nuca, e insônia. (Síndrome do Pânico um sinal que desperta, Sofia Bauer, Caminhos Editorial, 2001) Neurologiamente, a ansiedade é produzida por um efeito da ação dos neurotransmissores. Os neurotransmissores são responsáveis por enviar as mensagens de um neurônio para o outro pela fenda sinaptica, com a finalidade de levar o comando do pensamento para a parte do corpo correspondente (movimentos, fala etc). Os neurotransmissores são aminas (proteínas) excitatórias e as principais são a Serotonina (5HT 5 hidroxitriptamina), Noradrenalina (norepinefrina), Adrenalina (epinefrina) e Dopamina. No caso da Ansiedade, o fato de pensar intensamente faz com que sejam despejadas muitas aminas na fenda sináptica, principalmente a adrenalina e a noradrenalina que causam a leitura de taquicardia, sudorese, palpitação, sensação de morte iminente porque excitam além da conta

2 O excesso de pensamento também faz despejar uma grande quantidade de serotonina que tem a função de nos fazer pensar e agir. Só que a quantidade exagerada faz com que o organismo as absorva. Sem a serotonina a pessoa fica sem vontade, desanimada e cansada, podendo gerar uma depressão. Os critérios de diagnóstico especificados pelo DSM IV para o Transtorno de Ansiedade Generalizada são: A. Ansiedade e preocupação excessiva (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias pelo período mínimo de 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses). D. O foco da ansiedade ou preocupação não está confinado a aspectos de um transtorno de eixo I (Pânico, Fobia social, TOC, etc.) E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. F. A perturbação não se deve a efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. Ex., hipertireoidismo) nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humos, Transtorno Psicótico ou Transtorno Global do Desenvolvimento. ANSIEDADE NA TVP: Os quadros de ansiedade podem ser entendidos na Terapia de Vida Passada a partir da concepção de homem que utilizamos. Entendendo a interação e a interdependência existente entre as dimensões física, mental e espiritual, isto é dos diversos níveis de consciência do psiquismo, podemos identificar outras causas para os quadros orgânicos como os da ansiedade. A intensidade do pensamento, como descrito acima, pode gerar uma pressão sobre a necessidade de uma ração desproporcional na vida do indivíduo. Esses pensamentos e os conteúdos psíquicos que eles associam acabam por se relacionar com conteúdos inconscientes oriundos de vidas passadas e que ainda estão atuantes no psiquismo atual. Esses conteúdos com suas cargas emocionais, mentais e físicas podem começar a emergir do psiquismo de profundidade para as zonas mais conscientes gerando aquela pressão. A partir daí o organismo reage tal como se estivesse diante de uma situação de perigo concreta ou que o indivíduo devesse controlar ou evitar. As reações bioquímicas dos neurotransmissores parecem, portanto, estarem refletindo a dinâmica inconsciente verificada diante daquele estímulo ou situação. FOBIAS: É preciso muita atenção para se evitar a confusão entre os diagnósticos de Ataque de Pânico, Transtorno de Pânico e as modalidades de Fobias. Por isso, devemos fazer uma apresentação inicial de um Ataque de Pânico

3 Ataque de Pânico: Um ataque de pânico não tem classificação específica no DSM IV. Entretanto, ele é identificável em vários transtornos a partir da seguinte definição: Um período distinto de intenso temor ou desconforto, no qual quatro ou mais dos seguintes sintomas desenvolveram-se abruptamente e alcançaram um pico em 10 minutos: (1) palpitações ou taquicardia; (2) sudorese; (3) tremores ou abalos; (4) sensações de falta de ar ou sufocamento; (5) sensações de asfixia; (6) dor ou desconforto torácico; (7) náusea ou desconforto abdominal; (8) sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio; (9) desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (estar distanciado de si mesmo); (10) medo de perder o controle ou enlouquecer; (11) medo de morrer; (12) parestesias (anestesia ou sensações de formigamento); (13) calafrios ou ondas de calor; 1- AGORAFOBIA: A definição simples de Agorafobia é o medo generalizado por lugares abertos e/ou públicos. Diz-se que o nome vem de uma visão mitológica relacionada ao Transtorno de Pânico. Em Atenas, teria sido erigido um Templo a Pan, mas fora da Agora, praça do mercado onde se reunia a assembléia do povo para discutir os problemas da Cidade Estado e onde existiam as estátuas dos deuses gregos. A Agorafobia pode ser identificada como a ansiedade ou a esquiva de diversas situações como estar sozinho dentro ou fora de casa, no meio de multidão, numa fila ou em um meio de transporte. A Agorafobia normalmente é encontrada no conjunto de outros transtornos de Ansiedade e, por isso, não é codificada separadamente pelo DSM IV. Entretanto, o DSM IV especifica os critérios para diagnóstico da Agorafobia: A. Ansiedade acerca de estar em locais ou em situações de onde possa ser difícil (ou embaraçoso) escapar ou onde o auxílio pode não estar disponível, na eventualidade de ter um Ataque de Pânico inesperado ou predisposto pela situação, ou sintomas tipo pânico. Os temores agorafóbicos tipicamente envolvem agrupamentos característicos de situações que incluem: estar fora de casa desacompanhado; estar em meio a uma multidão ou permanecer em uma fila; estar em uma ponte; viajar de ônibus, trem ou automóvel. NOTA: Considerar o diagnóstico de Fobia Específica, se a esquiva limitar-se apenas a uma ou algumas situações específicas, ou de Fobia social, se a esquiva limita-se a situações sociais

4 B. As situações são evitadas (p.ex. viagens são restringidas) ou suportadas com acentuado sofrimento ou com ansiedade acerca de ter um Ataque de Pânico ou sintomas tipo pânico, ou exigem companhia. C. A ansiedade ou esquiva agorafóbica não é mais bem explicada por um outro transtorno mental, como Fobia Social (p.ex. a esquiva limita-se a situações sociais pelo medo do embaraço), Fobia Específica (p.ex. a esquiva limita-se a uma única situação, como elevadores), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (p.ex., esquiva à sujeira, em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (p.ex, esquiva de estímulos associados com um estressor grave) ou Transtorno de Ansiedade de Separação (p.ex, esquiva a afastar-se do ar ou de parentes) AGORAFOBIA NA TVP: A Agorafobia pode ser considerada um caso especial dentro das fobias. Apesar de ser identificada em vários tipos diferentes de transtornos de ansiedade e, por isso, ter um destaque nas classificações psiquiátricas, não terá um tratamento diferenciado em TVP. A existência de situações traumáticas de vida passada em que o indivíduo tenha passado por momentos que se assemelhem aos sintomas classificados na Agorafobia, podem gerar o quadro. O desencadeamento desse conteúdo pode se dar por qualquer ocorrência não se podendo afirmar, muitas vezes, em que momento pode ter sido deflagrado. Normalmente, encontraremos vivências onde o personagem do cliente vive situações de mortes em conflitos de guerra, multidões, revoluções ou tumultos. Podemos encontrar com freqüência situações que escaparam a capacidade do indivíduo controlar ou prever. Por isso, é comum um traço de controle associado ao Agorafóbico. O terapeuta de vida passada deve estar atento para identificar uma tendência do cliente poder vir a desenvolver um Transtorno de Pânico, identificando as características específicas de caráter e padrões de comportamento desse quadro. 2- FOBIA ESPECÍFICA: Podemos caracterizar a Fobia Específica quando a ansiedade e a esquiva são provocadas pela exposição a um objeto ou situação específicos, gerando medo acentuado e persistente, temor excessivo e irracional. O objeto ou situação, chamados estímulos fóbicos, são evitados ou suportados com pavor causando significativo sofrimento ou interferir na rotina diária, desempenho profissional ou vida social. Critérios Diagnósticos do DSM IV: A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (p.ex., voar, alturas, animais, tomar injeção, ver sangue)

5 B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação. C. O individuo reconhece que o medo é excessivo ou irracional. D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento. E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia. F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses. G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são mais bem explicados por outro transtorno mental, como o TOC (p.ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (p.ex., esquiva de estímulos associados a um estressor grave), Transtorno de Ansiedade de Separação (p.ex., esquiva da escola), fobia social (p.ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico com Agorafobia ou Agorafobia Sem Histórico de Transtorno de Pânico. Tipos de Fobias Específicas: Tipo Animal: se o medo é causado por animais ou insetos. Este subtipo geralmente tem início na infância. Tipo Ambiente Natural: se o medo é causado por objetos no ambiente natural, como tempestades, alturas, ou água. Este subtipo geralmente tem início na infância. Tipo Sangue-Injeção-Ferimentos: se o medo é causado por ver sangue ou ferimentos, por receber injeção ou submeter-se a outros procedimentos médicos invasivos. Este subtipo é altamente familial e freqüentemente se caracteriza por uma forte resposta vasovagal. Tipo Situacional: se o medo é causado por uma situação específica como transporte coletivo público, túneis, pontes, elevadores, aviões, dirigir ou permanência em locais fechados. Este subtipo tem uma distribuição de idade de início bimodal, com um pico na infância e um outro pico na metade da segunda década de vida. Este subtipo é aparentemente semelhante ao Transtorno de Pânico com Agorafoia em suas proporções características entre os sexos, padrão de agregação familiar e idade de início. Outro Tipo: se o medo é causado por outros estímulos. Estes estímulos poderiam incluir o medo de se asfixiar, vomitar, ou contrair uma doença; fobia de espaço (i.é, o indivíduo teme cair se estiver afastado de paredes ou outros meios de apoio físico); e, em crianças, medo de sons altos o personagens em trajes de fantasia

6 FOBIAS EM TVP: De modo geral, as Fobias representam o medo exagerado por um desses objetos fóbicos ou situações fóbicas descritas anteriormente. Em TVP vamos identificar a origem desses medos na vivência de alguma situação traumática vivida pelo indivíduo em alguma vida passada que envolvia o objeto fóbico atual. Dessa forma, podemos entender a lógica de um medo de cobras identificado em uma pessoa que, tendo caído em um buraco cheio de cobras em uma existência anterior, tenha morrido de forma dolorosa sem possibilidade de socorro. As cargas emocionais, mentais e físicas desse episódio, podem não ser totalmente ou integralmente vividas deixando uma marca no psiquismo. Como define Grof (1987, 2000) esses conteúdos tendem a ser condensados no psiquismo com toda a carga emocional, mental e até mesmo física. Quando são revividos podem ser esgotados do psiquismo através de uma catarse. Esse esvaziamento pode despressurizar o sistema psíquico em relação ao objeto fóbico. A terapia bem conduzida ajudará o indivíduo a transformar a sua reação em uma outra mais adequada para a realidade atual. Em alguns casos o quadro fóbico pode vir acompanhado de um sentimento de culpa. Geralmente, essa fobia do tipo Ambiente Natural ou Situacional, está associada a uma vivência em que o ambiente e situação foram responsáveis por uma sensação de responsabilidade do cliente no prejuízo ou sofrimento de outras pessoas, cristalizando o sentimento de culpa e a esquiva da mesma situação em vida atual. É como se indivíduo tentasse evitar a repetição da situação anterior e o desfecho negativo. Como entender, então, o medo que algumas pessoas tem de avião, por exemplo, se essa é uma invenção humana recente? É que muitas vezes a fobia pode se desenvolver a partir de um deslocamento de uma situação para o objeto fóbico. Com isso, o avião pode representar uma situação mais geral que contém o verdadeiro motivo da fobia. No caso do avião, é muito comum que o real motivo da fobia seja o medo do cliente em não deter o controle sobre a condução do avião e não pelo avião em si mesmo. O medo de estar sob o controle de outra pessoa (o comandante) que poderia resultar na própria morte faz com que o indivíduo estabeleça um deslocamento para o avião. Outra possibilidade de entendimento que é freqüente no medo de andar de avião é a sensação de não ter saída. O terapeuta de vida passada deve estar atento para os traços de caráter e padrões de comportamento que podem estar atuando nos quadros fóbicos além dos objetos ou situações que desencadeiam o medo

7 3- FOBIA SOCIAL: Define-se a Fobia Social quando o medo e a esquiva se dão por uma exposição a uma situação social ou de desempenho pessoal. As situações que caracterizam a Fobia Social são: Medo de expor-se a outras pessoas, comer ou falar em público, escrever e assinar cheques e documentos em público, medo de humilhação e embaraço em lugares públicos, urinar em banheiro público, etc. O DSM IV estabelece os seguintes critérios de diagnóstico para a Fobia Social: A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho, nas quais o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio por terceiros. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e vergonhoso. B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado a situação ou predisposto por situação. C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento. E. A esquiva, a antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação social ou de desempenho temida interferem significativamente na rotina, no funcionamento ocupacional (acadêmico), em atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo, ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia. F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de no mínimo 6 meses. G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p.ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral, nem é mais bem explicado por outro transtorno mental. H. Em presença de uma condição médica geral ou de outro transtorno mental, o medo do Critério A não tem relação com estes; por exemplo, o medo não diz respeito a Tartamudez, tremor na doença de Parkinson ou manifestação de um comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa

8 FOBIA SOCIAL EM TVP: A Fobia Social assemelha-se aos casos de Fobia Específica abordados acima. Em TVP esses casos podem ser relacionados a situações traumáticas vividas no passado em que o indivíduo passou por humilhações em público, foi ridicularizado, perseguido, executado em praça pública etc. O registro dessa situação traumática no psiquismo do indivíduo faz com que as ocorrências atuais sejam vividas com intenso terror. É como se o indivíduo antecipasse o desfecho do passado na situação atual mesmo que parece desproporcional. Essa reação é quase irresistível. Quando se esquiva dessas situações o indivíduo busca evitar a tragédia do passado. Ao reviver a situação do passado o indivíduo promove uma catarse emocional, física e mental desfazendo a intensidade do medo. Além da catarse desses conteúdos, podemos identificar determinados traços de caráter que normalmente participam desse tipo de fobia. Muitas vezes o indivíduo dá uma significativa importância à imagem que as pessoas fazem dele. Essa preocupação promove o constrangimento, um sentimento de inferioridade, uma sensação persecutória e um medo de que algo muito ruim resulte daquela situação de exposição. A vaidade, o orgulho, a ambição são alguns dos traços encontrados nas Fobias Sociais. Em função desses traços encontramos em muitos casos a atuação de presenças. Normalmente, as presenças acabam estimulando as sensações de constrangimento, de medo da humilhação, da sensação de inferioridade ou dos resultados da exposição. EXEMPLOS: a) Mulher, 48 anos, casada, mãe de duas filhas, secretária de estatal. Queixa: Medo de andar de elevador. Cliente relata que passou a ter medo de andar de elevador a partir de um episódio em que o elevador da empresa onde trabalha, teve uma pane pela manhã, na hora de maior movimento. O elevador estava cheio e a manutenção demorou a resolver o problema. Conforme as pessoas foram se agitando a cliente passou a sentir taquicardia, medo intenso, falta de ar e dor no peito. Começou a gritar dizendo que vai morrer. A partir daí, não conseguiu mais entrar em um elevador e subia 18 andares de escada par chegar à sua sala de trabalho. 1 a. Regressão de Memória: Tema: Medo de lugar fechado. Cliente se vê como uma mulher que trabalha em uma fazenda junto com sua família. Um dia está armazenando alimentos em um galpão quando se inicia um incêndio que obstrui a saída. Fica desesperada sem poder sair daquele lugar fechado. Morre queimada de forma muito dolorosa. Depois da morte fica muito tempo tentando reconhece o corpo queimado

9 2 a Regressão de Memória: Tema: Medo de lugar fechado. Cliente regride para uma situação dolorosa no Período Intra Uterino dessa vida onde teve um problema nos momentos que antecederam o parto. Teve dificuldades de sair pelo canal vaginal ficando presa nos ossos da bacia da mãe. Os médicos tiveram que fazer várias tentativas, pressionando o bebê para que pudesse nascer. Cliente vive este momento com grande desespero e várias sensações dolorosas. b) Mulher, 34 anos, solteira, professora. Queixa: Medo de dirigir carros. Relata que sempre teve dificuldade de começar a dirigir, pois teme provocar um acidente. Teme que nesse acidente possa acabar matando alguém. Também sente o mesmo quando está de carona com alguém que não conhece na direção. 1 a. Regressão de Memória: Tema: Medo de dirigir. Se vê como um homem, jovem soldado de um exército em plena guerra. Sua função é conduzir uma carroça com armas e mantimentos que dão apoio ao seu exército. Em um determinado momento é solicitado a bater em retirada rapidamente. Quando busca fugir, começa a ser perseguido pelos inimigos em busca das armas e alimentos. Na tentativa de fugir acaba por tombar a carroça que cai sobre ele mesmo. Fica ferido mortalmente, mas ainda percebe os inimigos alcançando-o e roubando as armas e alimentos. Fica revoltado, sente-se culpado por sua incompetência. Se cobra de ter tido mais cuidado no controle da carroça. 2 a. Regressão de Memória: Tema: Tendência a manter o controle das situações. Cliente regride para uma situação onde é um padre envolvido em processo da Inquisição. Sua função é muito delicada pois precisa rever os processos de forma a garantir o encaminhamento que os superiores pretendem para cada caso. Com o tempo passa a cometer alguns pequenos erros. Seus superiores colocam um auxiliar para acompanhar os processos. Cliente acha que está sendo observado para qualquer deslize e ser denunciado pelo auxiliar. Começa a desenvolver um excessivo medo sobre seu trabalho. Acaba cometendo um erro e é punido com a morte por ter errado contra um de seus superiores. c) Homem, 40 anos, empresário. Queixa: Medo de falar em público. Cliente relata que seu problema iniciou quando participava de uma reunião de trabalho onde chega um participante atrasado, desconhecido do cliente e que pede para falar depois de todos. Cliente passa a se sentir desconfortável com a forte impressão de que poderia ser surpreendido por alguma notícia ruim. Uma sensação de desconforto no pescoço e falta de ar sempre que está nessas situações. A partir daí tem dificuldades de falar par grupos ou públicos sobre seus negócios. Tem perdido negócios por conta desse problema

10 1 a. Regressão de Memória: Tema: Medo de falar em público. O cliente se identifica com um homem do passado que participa de uma revolução contra o poder local. Ele é um dos líderes do movimento e quando está reunindo um grupo de pessoas para convencer do envolvimento no movimento revolucionário quando é surpreendido por um grupo de soldados a cavalo que aparecem agredindo e matando as pessoas. O cliente fica atordoado com a surpresa e a violência da ação. Fica paralisado sem saber o que fazer. Até que é atingido pelas costas por uma espada, morrendo imediatamente. O M+T da vivência é o da fala para o grupo e a surpresa seguida da morte. A decisão nesse momento é: Só fui morto porque estava à frente do grupo, falando para eles. 2 a. Regressão de Memória: Tema: Medo de falar em público. Cliente se lembra de um tribunal onde está havendo um grande julgamento. Se vê como uma espécie de advogado que vai defender um grupo de pessoas acusada injustamente de desvio de impostos públicos. Trabalhou arduamente para preparar sua defesa. Quando começa o julgamento percebe que foi vítima de uma armação. Tudo está arranjado para condenar o grupo de pessoas. Há um jogo de interesses nas terras dessas pessoas e o julgamento é uma forma de legitimar uma desapropriação que beneficiará algumas pessoas influentes. Quando percebe isso, primeiramente fica com muita raiva. Depois com muito medo pois será responsabilizado pela condenação e será humilhado diante da comunidade como um mal profissional. Diante desse dilema quando vai falar se confunde mais ainda, fica nervoso, dá um branco. Não consegue articular direito seus pensamentos. Acabam todos condenados à morte. Ele se suicida enforcando-se. A morte é muito traumática e demorada