Fobia Social [F40.1] O conceito de Fobia Social

Transcrição

1 Fobia Social [F40.1] Um exemplo de fobia abrangente é a fobia social, na qual o problema é o medo de ser envergonhado ou humilhado em frente de outras pessoas. As pessoas que sofrem de fobia social tentam, desesperadamente, evitar situações públicas em que possam ser alvo do escrutínio dos outros. Evitam falar em público ou subir a um palco porque antecipam que irão sair-se mal, recusam-se a comer em restaurantes com medo de se engasgarem com a comida. Se forçadas ao confronto com qualquer uma destas situações, podem tentar fortalecer-se com álcool ou drogas. O conceito de Fobia Social A experiência de graus ligeiros de ansiedade em situações sociais é universal, é um fenómeno frequente num largo número de indivíduos e não impede um funcionamento social adequado. Praticamente toda a gente experiência ansiedade social, pelo menos ocasionalmente. Por exemplo, a ansiedade de falar em público é frequente (20%). Em alguns indivíduos, porém, a ansiedade experienciada em situações sociais é tão elevada que interfere com o seu funcionamento social e em alguns casos conduz mesmo ao evitamento dessas situações. Quando isto acontece estamos perante uma fobia social (distúrbio de ansiedade social). Descrições de situações deste tipo podem encontrar-se na literatura e remontam a Hipócrates na Grécia Antiga (reacção ansiosa desproporcionada na presença de outras pessoas). A utilização do termo fobia para descrever o medo de ser observado em situações de desempenho social foi pela primeira vez utilizado por Pierre Janet, em 1903, que em Phobie des situations sociales, descreveu um conjunto de doentes que receavam falar, tocar piano ou escrever na presença de outras pessoas. O conceito de Fobia Social só foi incluído na DSM III (1980). Até há poucos anos, a fobia social era o distúrbio de ansiedade, mais esquecido, menos compreendido e menos estudado. Actualmente é um distúrbio muito estudado. Começou por ser estudada nos adultos, mas actualmente tem havido esforços para a estudar melhor na infância. A progressiva identificação de indivíduos que têm dificuldades acentuadas em várias situações de interacções sociais, mas não apresentam necessariamente ansiedade elevada em situações de desempenho específicas, e o reconhecimento que na maioria 1

2 dos casos de fobia social os indivíduos receiam várias situações, coexistindo ansiedade de desempenho e ansiedade de interacção, levou a que na DSM III R fosse introduzido um subtipo de fobia social generalizada. Os indivíduos com fobia social generalizada receiam sentir-se embaraçados, humilhados, ou avaliados negativamente num largo número de situações de interacção social que vão desde o falar com estranhos ou com superiores, até falar num grupo de conhecidos. Com a introdução deste subtipo, a DSM III R estabelece assim uma distinção categorial entre os fóbicos sociais que receiam a maioria das situações sociais (subtipo generalizado) e aqueles que receiam uma ou duas situações sociais específicas (subtipo não generalizado). Nas situações sociais ou de desempenho temidas, os sujeitos com Fobia Social têm preocupações a propósito do embaraço e têm medo que os outros os considerem ansiosos, fracos, loucos ou estúpidos. Podem ter medo de falar em público devido à preocupação de que os outros notem os seus tremores nas mãos ou na voz, ou podem sentir uma ansiedade extrema ao conversar com outras pessoas com medo de não se conseguirem expressar bem. Os adultos com Fobia Social reconhecem que o medo é excessivo ou irracional, apesar de isto nem sempre acontecer com as crianças. O sujeito com Fobia Social evita, de modo típico, as situações temidas. De modo menos comum a pessoa força-se ao confronto com a situação social ou de desempenho, mas experimenta uma ansiedade intensa. Pode igualmente ocorrer forte ansiedade antecipatória muito antes do confronto com as situações públicas ou sociais (por exemplo, preocupar-se todos os dias durante algumas semanas antes de participar num acontecimento social). Pode existir um círculo vicioso entre a ansiedade antecipatória que conduz aos sintomas e cognições ansiosas nas situações temidas, que por sua vez levam ao mau desempenho, que conduz ao embaraço e aumento da ansiedade antecipatória, e assim sucessivamente. O medo e o evitamento devem interferir significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional ou académico, ou relacionamentos ou actividades sociais, ou a pessoa experimenta claro mal-estar por ter a fobia. O evitamento e a ansiedade social transitórios são especialmente comuns na infância e adolescência (por exemplo, uma rapariga adolescente pode evitar, durante um curto período de tempo, comer em frente a rapazes e depois voltar ao seu comportamento 2

3 habitual). Nos sujeitos com menos de 18 anos, só os sintomas que persistem pelo menos durante 6 meses é que se qualificam para o diagnóstico de Fobia Social. O medo de não causar uma impressão positiva ou de ser avaliado negativamente pelos outros em situações sociais é o aspecto central da apresentação clínica da fobia social. Uma hipersensibilidade ao escrutínio dos outros contribui para que os fóbicos sociais se sintam permanentemente observados e avaliados pelos outros. Quando confrontado com este tipo de situações, o fóbico social vivencia um medo intenso de fazer uma triste figura. O medo experienciado nestas situações e as suas manifestações somáticas e cognitivas são frequentemente reinterpretados como fonte de ameaça, dado que a percepção pelos outros dos seus sintomas de ansiedade é encarada como fonte de humilhação. Como resultado, desenvolve-se uma intensa ansiedade antecipatória em relação a este tipo de situações, que pode levar ao seu evitamento sistemático. Quer pelo desconforto sentido nesse tipo de situações e que interfere com o seu desempenho, quer pelo evitamento das situações receadas, a vida do indivíduo torna-se limitada. O evitamento, a ansiedade antecipatória ou o desconforto são factores de manutenção. O quadro clínico diferirá consoante se trate de uma fobia social do subtipo não generalizado ou do subtipo generalizado. O subtipo não generalizado envolve o receio de apenas um ou duas situações sendo por isso designado como Fobia Social Específica, Circunscrita ou de Desempenho. Neste caso a situação mais frequentemente receada é falar perante uma audiência. O medo de se comportar de uma forma embaraçosa e humilhante, de revelar sinais de ansiedade como tremer, corar, gaguejar paralisa estes doentes e gera uma enorme ansiedade antecipatória. Outras situações frequentemente receadas são: comer em público (medo de se engasgar e vomitar), beber em público (medo de tremer com o copo, ou de se engasgar), escrever em público (medo de tremer) ou incapacidade de urinar em quartos de banho públicos paruresis (sobretudo os homens por medo de serem ouvidos ou observados a urinar). Estes doentes representam uma forma de Fobia Social mais atenuada. No subtipo generalizado os doentes receiam três ou mais situações de desempenho e de interacção social: ser apresentado a desconhecidos, participar 3

4 em actividades de grupo, conviver com desconhecidos em qualquer contexto, falar com figuras de autoridade ou com membros do sexo oposto. Dada a natureza e o número de situações receadas, a fobia social generalizada representa um quadro clínico de maior severidade, de início mais precoce e com maior interferência no funcionamento da vida diária. Os sujeitos com Fobia Social Generalizada têm uma maior probabilidade de manifestar défices nas aptidões sociais e apresentar uma deficiência social e profissional mais intensa. Em muitos casos utilizam complexos comportamentos de segurança com os quais tentam proteger-se dos seus receios. Todos estes medos de desempenho estão associados ao medo que os outros os avaliem negativamente. A ansiedade experimentada pelos fóbicos sociais nas situações que receiam manifesta-se a nível somático, cognitivo e comportamental: Nível Somático: palpitações cardíacas, sudação, rubor, tremor e urgência de micção. Acreditam que estes sintomas são de grande visibilidade para os outros e conduzem a avaliações negativas, sendo interpretados com um nível de insegurança ou timidez. Para diminuir a visibilidade destes sintomas, muitos fóbicos sociais desenvolvem um conjunto de comportamentos de segurança (factor de manutenção da fobia social). As manifestações somáticas são interpretadas como fonte de ameaça. Nível Cognitivo: o conteúdo do pensamento do fóbico social, quando confrontado com uma situação social receada, é centrado em temas de fracasso e incompetência. Ao nível dos processos cognitivos, a atenção é auto-focada e há um aumento de consciência de si mesmo, o que amplifica a percepção da sua ansiedade e desconforto e diminui a atenção disponível para os estímulos exteriores relacionados com a situação bloqueio ou vazio mental. Enviesamentos negativos na auto-percepção e na auto-avaliação do seu desempenho social são frequentes. As manifestações cognitivas são interpretadas como fonte de ameaça. 4

5 Nível comportamental: a ansiedade social é o resultado da existência de um défice de competências sociais. O fraco desempenho social daí resultante, origina consequências sociais indesejáveis e avaliação negativa pelos outros, que conduz ao embaraço e desconforto em situações sociais, característico dos fóbicos sociais. Fóbico Social vs Normal O fóbico social distingue-se do indivíduo normal relativamente aos seguintes aspectos: - frequência com que se sentem ansiosos nas situações sociais - grau de desconforto experienciado - frequência com que utilizam comportamentos mal-adaptativos para lidar com essas situações Sintomas da ansiedade Palpitações Tremores Suores Desconforto gastrointestinal Diarreia Tensão Muscular Rubor Confusão Perturbações e características associadas As características associadas à fobia social incluem a hipersensibilidade à crítica, avaliação negativa ou rejeição, dificuldades em ser afirmativo, baixa auto-estima ou sentimentos de inferioridade, imensa dificuldade em aceitar um elogio, temem frequentemente a avaliação indirecta de outros (por exemplo, fazer um teste). Podem manifestar défices nas aptidões sociais (por exemplo, incapacidade de olhar nos olhos) ou sinais observáveis de ansiedade. Podem ter um mau desempenho escolar e profissional. As pessoas com Fobia Social têm frequentemente redes de suporte social diminuídas e menor probabilidade de estabelecer um relacionamento conjugal. Além 5

6 disso a Fobia Social pode estar associada a ideação suicida, sobretudo se estão presentes outras perturbações recorrentes. Características Específicas da Cultura, Idade e Género Na base da experiência de ansiedade social está a percepção do eu como socialmente ameaçado, sendo assim de esperar que influências culturais na forma como o eu é construído tenham reflexos na avaliação daquilo que constitui uma ameaça social. A cultura ocidental promove a concepção do eu como um eu individualista, promovendo um sentimento de autonomia e independência dos outros. Desta forma, os acontecimentos são percepcionados como falhas individuais e fracassos o que leva o indivíduo a ter medo que o seu papel fique diminuído. Compreende-se assim que a conceptualização da fobia social, na cultura ocidental, esteja intimamente associada ao receio do indivíduo de se comportar de uma forma que implique uma avaliação negativa pelos outros, ou uma diminuição do seu estatuto social como membro autónomo dessa sociedade. De forma diferente, em algumas culturas asiáticas, como a japonesa e a coreana, o sentido do eu é definido pela pertença ao grupo e comportamentos individualistas são extremamente mal vistos, e as realizações ou fracassos sociais reflectem-se directa e principalmente no grupo. Em certas culturas, os sujeitos com Fobia Social podem desenvolver medos excessivos e persistentes de ofender outros em situações sociais, em vez de medo de ficarem embaraçados. Estes medos podem tomar a forma de ansiedade extrema em que o corar, o contacto visual ou o odor corporal sejam ofensivos para os outros (Japão). Como a perturbação tem um inicio precoce e uma evolução crónica, a deficiência nas crianças leva à incapacidade em atingir o nível de funcionamento esperado, em vez do declínio do nível óptimo de funcionamento. Ao contrário, quando o inicio é na adolescência, a perturbação pode levar a diminuições no desempenho social e académico. Os estudos epidemiológicos sugerem que a Fobia Social é mais comum nas mulheres do que nos homens. Na maioria das amostras clínicas, ambos os sexos estão igualmente representados ou a maioria são homens 6

7 Prevalência Os estudos epidemiológicos e de base comunitária relataram uma prevalência ao longo da vida da Fobia Social que varia de 3% a 13%. Evolução A Fobia Social tem de ter habitualmente o seu início no meio da adolescência, por vezes emergindo de m história infantil de inibição social e timidez. Alguns indivíduos descrevem um início precoce na infância. O início pode seguir-se abruptamente a uma experiência stressante ou humilhante ou pode ser insidioso. A evolução da Fobia Social é frequentemente contínua. A sua duração é muitas vezes crónica e origina um elevado grau de limitação funcional. Tem uma duração superior a 20 anos, mas a perturbação pode ter a intensidade atenuada ou remitir durante a idade adulta. A taxa de recuperação é baixa, com apenas cerca de um terço dos fóbicos sociais a recuperarem espontaneamente das suas dificuldades. Factores que influenciam positivamente a possibilidade de recuperação são: escolaridade elevada, início da fobia social após os 11 anos de idade e não existência de distúrbios psiquiátricos comórbidos. Padrão Familiar A Fobia Social parece ocorrer mais frequentemente em familiares biológicos em primeiro grau dos que têm a perturbação, comparados com a população em geral. O risco de desenvolvimento de uma fobia social é cerca de 3 vezes maior nos familiares dos fóbicos sociais. Procura de Tratamento Apesar de a Fobia Social se iniciar habitualmente durante a adolescência, a maioria dos fóbicos sociais só procura ajuda terapêutica, cerca de 10 a 15 anos após o seu início, entre os anos, quando as limitações impostas pelos seus medos sociais os impedem de responder adequadamente às pressões de socialização nas áreas do trabalho ou afectiva. Frequentemente, o motivo que leva o fóbico social à primeira consulta não são os seus medos sociais, mas queixas comórbidas de depressão, pânico e abuso de álcool ou ansiolíticos. Muitos destes doentes encaram os sintomas e dificuldades relacionados com a fobia social como uma característica de personalidade ou timidez, mais do que o 7

8 resultado de um distúrbio que pode ser tratado, o que pode explicar a procura tardia de tratamento. No entanto, o desconhecimento da fobia social como um distúrbio ansioso específico é também característico dos clínicos gerais, o que contribui para o seu subdiagnóstico. Na ausência de depressão comórbida, a fobia social, mesmo quando incapacitante, não era reconhecida pelos clínicos gerais como um problema psicológico. Comorbilidade da Fobia Social A Fobia Social pode ser um factor etiológico no desenvolvimento de outros distúrbios, e respectivamente o contrário Também pode acontecer que a Fobia Social e outros distúrbios comórbidos resultem em factores predisponentes comuns A Fobia Social precede a maioria dos casos de depressão, por isso a Fobia Social pode ser considerada um factor de vulnerabilidade para o desenvolvimento de outras perturbações O diagnóstico de Fobia Social só é efectuado na ausência de um quadro depressivo. Se os sintomas de Fobia Social forem secundários, eles acabam por desaparecer, aquando da remissão Na perturbação depressiva major, onde existe uma Fobia Social, há um agravamento do desconforto social e um aumento do evitamento de situações sócias Sobreposição frequente do diagnóstico de Fobia Social Generalizada e Perturbação Evitante da Personalidade Diagnóstico Diferencial Os sujeitos com Ataques de Pânico e evitamento social colocam um problema de diagnóstico potencialmente difícil. De modo típico, a Perturbação de Pânico com Agorafobia é caracterizada no se inicio por Ataques de Pânico inesperados e pelo subsequente evitamento de múltiplas situações consideradas como possíveis desencadeadoras de ataques de Pânico. Apesar de na Perturbação de Pânico as situações sociais poderem ser evitadas devido ao medo de ser observado ao ter uma Ataque de Pânico, a Perturbação de Pânico é caracterizada por Ataques de Pânico inesperados 8

9 recorrentes que não são limitados às situações sociais, e o diagnóstico de Fobia Social não deve ser feito quando o único medo sócia é o de ser observado a ter um Ataque de Pânico. De modo típico, a Fobia Social é caracterizada pelo evitamento de situações sociais na ausência de Ataques de Pânico inesperados e recorrentes. Quando ocorrem Ataques de Pânico, estes podem ter a forma de Ataques de Pânico situacionais ou situacionalmente predispostos. O aspecto fundamental para este diagnóstico diferencial é a compreensão dos motivos que levam o doente a recear ou evitar as situações sociais. Na Perturbação de Pânico, o receio das situações sociais centra-se primariamente na expectativa de poder fazer uma crise de pânico nessas situações e na dificuldade em poder escapar da situação, caso isso aconteça. Na Fobia Social, a ansiedade é provocada directamente pela situação social receada e centra-se no medo de experimentar sentimentos de embaraço ou humilhação, o que leva o doente a recear ou evitar essas situações sociais. Os medos na Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico envolvem habitualmente conjuntos de situações características que podem ou não implicar a observação de outros (por exemplo, estar só em casa ou fora de casa, viajar de autocarro, avião, etc). O papel de um companheiro pode igualmente ajudar a distinguir a Fobia Social da Agorafobia (Com ou Sem Perturbação de Pânico). De modo típico, os sujeitos com evitamento agorafóbico preferem estar com um companheiro de confiança quando se encontram numa situação temida, enquanto os sujeitos com Fobia Social podem ter uma ansiedade antecipatória forte, mas não costumam ter de modo característico Ataques de Pânico quando estão sós. As crianças com Perturbação de Ansiedade de Separação sentem-se habitualmente à vontade em situações sociais na sua própria casa, enquanto os sujeitos com Fobia Social mostram sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais ocorrem em casa. Apesar de o medo da humilhação ou do embaraço poder estar presente na Perturbação da Ansiedade Generalizada ou na Fobia Especifica, este não é o foco principal do medo ou da ansiedade. As crianças com Perturbação de Ansiedade Generalizada têm preocupações excessivas acerca da qualidade do seu desempenho, mas estas ocorrem mesmo quando não estão a ser avaliadas pelos outros, enquanto na Fobia Social é a potencial avaliação pelos outros a chave para a ansiedade. De alguma 9

10 utilidade para a distinção dos dois distúrbios poderá ser a compreensão da importância e proporção relativa do desconforto e do evitamento o quadro clínico do doente. Enquanto na Fobia Social predomina o desconforto e receio no desempenho de algumas situações sociais, o que conduz secundariamente ao evitamento dessas situações, na Perturbação Evitante da Personalidade predomina essencialmente o evitamento de situações interpessoais, muitas vezes estabelecido relativamente cedo na vida do indivíduo. A Perturbação Evitante da Personalidade partilha um conjunto de características com a Fobia Social e parece sobrepor-se em grande parte com a Fobia Social Generalizada. A Perturbação Evitante da Personalidade pode ser uma variante mais grave da Fobia Social Generalizada, ou seja, não qualitativamente diferenciada. Nos sujeitos com Fobia Social Generalizada, o diagnóstico adicional da Perturbação Evitante da Personalidade deve ser considerado. Um indivíduo com Fobia Social tem quatro vezes mais probabilidade de fazer um episódio depressivo que a população geral. No caso concreto do fóbico social que procura tratamento porque está deprimido, é importante que não seja desperdiçada a oportunidade da identificação e tratamento da fobia social. Se tal não acontecer, a probabilidade de recaída após o tratamento da depressão é elevada. Perante um doente que apresenta conjuntamente sintomas depressivos e de fobia social coloca-se frequentemente a questão de estabelecer qual o diagnóstico primário. Em situações como estas, o diagnóstico de Fobia Social só pode ser realizado com segurança quando é possível a identificação de um período da vida do doente em que estavam presentes sintomas de fobia social na ausência de um quadro depressivo. Modelo Cognitivo de Clark e Well Modelo explicativo dos processos que ocorrem quando um fóbico social entra numa situação social que avalia como ameaçadora, e dos factores de manutenção da fobia social Para Clark e Wells (1995), o núcleo da fobia social é o desejo intenso de transmitir aos outros uma impressão favorável de si mesmo, acompanhado de uma grande insegurança acerca da sua capacidade de o conseguir. Os fóbicos sociais acreditam que ao entrarem numa situação social correm o risco de se comportarem de forma inapta e inaceitável e que esse comportamento inapto 10

11 e inaceitável terá consequências muito negativas em termos da forma como são percebidos pelos outros, podendo diminuir o seu estatuto social, valor pessoal e levar à rejeição. Como resultado destas crenças, as situações sociais representam um perigo, e a sua entrada numa situação social activa automaticamente um programa de ansiedade. Este programa de ansiedade é constituído por um conjunto complexo de alterações cognitivas, afectivas, somáticas e comportamentais integradas, formadas relativamente cedo na evolução da espécie e destinadas a lidar com os perigos objectivos. No caso dos fóbicos sociais, como as ameaças são mais imaginárias que reais, este programa evolucionário torna-se inadequado, e é por isso mesmo fonte de percepção de perigo, originando círculos viciosos que mantêm ou agravam a ansiedade. O programa de ansiedade activado nos fóbicos sociais quando entram numa situação social que interpretam como ameaçadora, pode ser basicamente descrito como constituído por, três componentes fundamentais interligados e simultaneamente, que se mostram especialmente importantes na determinação do seu comportamento social e na manutenção da fobia social: Sintomas somáticos e cognitivos da ansiedade que são activados pela percepção de perigo: tremor, corar, suar, palpitações, pensamentos avaliativos negativos, dificuldades de concentração ou vazio mental. Estes sintomas podem, por sua vez, ser interpretados como nova fonte de perigo, criando um círculo vicioso que mantém ou aumenta ainda mais a ansiedade. A mudança do foco da atenção. Quando se confronta com uma situação social interpretada como ameaçadora, o fóbico social entra em atenção auto-focada, focando-se numa observação detalhada de si mesmo. Esta mudança para uma situação de atenção auto-focada, é um aspecto crucial no desenvolvimento e manutenção da fobia social, devido a três efeitos fundamentais que resultam dele: 1) Um efeito intensificador da percepção das sensações corporais que, no caso dos fóbicos sociais, torna mais consciente e intensifica os sintomas somáticos e cognitivos de ansiedade já existentes. Esta intensificação origina que, por exemplo, um pequeno tremor seja muitas vezes experimentado como um tremor grosseiro. 11

12 2) Um efeito de interferência no processamento dos estímulos da situação social, originando que o fóbico social processe deficientemente os sinais de comunicação emitidos pelo outro. Estes sinais, que são um importante aspecto regulador na comunicação interpessoal, são tipicamente mal utilizados pelos fóbicos sociais ou interpretados de uma forma enviezada. 3) Finalmente, o fóbico social utiliza a informação interoceptiva intensificada pela atenção auto-focada para gerar uma impressão ou imagem de si mesmo, que assume corresponder ou reflectir a forma como os outros o vêem ou pensam acerca dele. Isto é, em vez de focar a atenção nos outros e nos sinais emitidos por estes para obterem informação acerca da forma como os outros o poderão estar a percepcionar, o fóbico social foca preferencialmente a atenção nos sintomas cognitivos e somáticos da ansiedade que está a experimentar, e constitui uma imagem de si mesmo que assume automaticamente ser a impressão que os outros têm dele. Este aspecto que parece ser central na fobia social, facilita distorções acentuadas nas vivências dos fóbicos sociais, que frequentemente parecem não distinguir entre o sentirem-se humilhados do serem realmente humilhados, e o sentirem-se descontrolados do estarem visivelmente descontrolados. Comportamentos de segurança. Quando entram numa situação social que interpretam como ameaçadora, os fóbicos sociais tendem a utilizar um conjunto de comportamentos que servem para diminuir a visibilidade dos sintomas, a sua vivência de ameaça e o risco de serem avaliados negativamente. Exemplos frequentes de comportamentos de segurança são: tentar não atrair a atenção evitar o contacto visual, falar o menos possível, andar de óculos de sol, pôr as mãos nos bolsos, etc. Há no entanto grandes variações pessoais na utilização destes comportamentos de segurança específicos, que frequentemente se mostram associados a tentativas de prevenir ou evitar aspectos do comportamento que acreditam serem avaliados negativamente pelos outros. O resultado final deste programa de ansiedade, a experiência de ansiedade social, e um fenómeno unitário complexo, que envolve o indivíduo na sua globalidade e que apresenta amplas variações individuais. Em alguns casos o comportamento social 12

13 do indivíduo é afectado por este conjunto de alterações que acontecem quando entra numa situação social. Ao anteciparem uma situação social receada é frequente os fóbicos sociais tentarem antever em detalhe o que poderá acontecer nessa situação. Um mecanismo semelhante acontece também com frequência após a interacção social. Se a ansiedade diminui habitualmente ao sair ou terminar a situação de interacção, muitos fóbicos sociais descrevem um sentimento de vergonha ou de humilhação que persiste por vezes longo tempo após o fim da interacção. Este sentimento de humilhação parece estar relacionado com a tendência para realizarem a autópsia da situação, revendo em detalhe tudo aquilo que aconteceu durante a interacção. Embora o objectivo desta autópsia seja uma tentativa de se tranquilizarem acerca do seu receio de terem sido avaliados negativamente, o seu resultado é o inverso e ela aumenta habitualmente o sentimento de humilhação e inadequação social por várias razões. Para muitos fóbicos sociais, os resultados desta autópsia funcionam como mais uma evidência confirmatória da sua vulnerabilidade e inadequação em situações sociais. Critérios de Diagnóstico para Fobia Social [F40.1] A. Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho nas quais o sujeito está exposto a pessoas desconhecidas ou à possível observação de outras. O sujeito teme poder a vir comportar-se (ou mostrar sinais de ansiedade) de modo humilhante ou embaraçador. NOTA: em crianças tem de existir evidência da capacidade para estabelecer relações sociais apropriadas para a idade com pessoas conhecidas e a ansiedade deve ocorrer com as crianças da sua idade e não somente nas interacções com adultos. B. A exposição à situação social temida provoca quase sempre ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico situacional ou situacionalmente predisposto. NOTA: em crianças a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou receio nas situações sociais com pessoas desconhecidas 13

14 C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. NOTA: em crianças esta característica pode estar ausente D. As situações fóbicas são evitadas ou enfrentadas com intensa ansiedade ou malestar E. O evitamento, antecipação ansiosa ou mal-estar, nas situações sociais ou de desempenho, interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento ocupacional (ou académico), relacionamentos ou actividades sociais ou mal-estar acentuado por ter a fobia F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a duração é pelo menos de seis meses G. O medo ou o evitamento não são provocados por efeitos fisiológicos directos de uma substância (drogas, medicação) ou um estado físico geral e não são melhor explicados por outra perturbação mental (por exemplo, Perturbação de Pânico com e sem Agorafobia, Perturbação de Ansiedade e de Separação, Perturbação Disfórmica Corporal, Perturbação Global do Desenvolvimento ou Perturbação Esquizóide da Personalidade) H. Se um estado físico geral ou outra perturbação mental estiverem presentes, o medo do critério A não está relacionado com eles, por exemplo, o medo não é de Gaguejar, de tremer na doença de Parkinson ou de exibir um comportamento alimentar anormal na Anorexia ou Bulimia Nervosa Especifique se: Generalizada: se os medos incluem a maioria das situações sociais (considerar igualmente o diagnóstico adicional de Perturbação Evitante da Personalidade) Perturbação Evitante da Personalidade- aspectos gerais Padrão global de inibição social Sentimentos de inadequação Hipersensibilidade à avaliação negativa Evitamento de situações interpessoais 14

15 Critérios de Diagnóstico Perturbação Evitante da Personalidade (4 ou mais) 1. Evitamento de ocupações que envolvam contactos interpessoais, por medo de criticas, desaprovação ou rejeição 2. Pouca determinação no envolvimento com pessoas, a não ser com a certeza de ser apreciado 3. Reserva nas relações intimas por medo do ridículo/ou de ser envergonhado 4. Preocupações em ser criticado ou rejeitado em situações sociais 5. Inibição em novas situações interpessoais por sentimentos de inadequação 6. O indivíduo vê-se como inepto socialmente, sem encanto pessoal ou inferior aos outros 7. Relutância em assumir riscos pessoais ou envolver-se em novas actividades porque podem ser embaraçosas. Fobia Específica (anteriormente Fobia Simples) [F40.2] O conceito de fobia Relaciona-se com um medo persistente e irracional de um objecto específico, actividade ou situação, que origina um intenso desejo de evitar esse objecto, actividade ou situação temida; Este medo é reconhecido pelo indivíduo como excessivo e pouco razoável em relação à perigosidade real do objecto, actividade ou situação. A característica essencial da Fobia Específica é o medo acentuado e persistente de situações ou objectos claramente discerníveis e circunscritos. A exposição ao estímulo fóbico provoca, invariavelmente, uma resposta ansiosa imediata. Esta resposta pode ter a forma de Ataques de Pânico situacionais ou situacionalmente predispostos. O sujeito experimenta um medo claro, persistente e excessivo ou irracional quando está na presença de, ou quando antecipa um encontro com, um objecto ou situação específicos. O foco do medo pode ser o perigo antecipado a partir de algum aspecto do objecto ou da situação (por exemplo, o sujeito pode temer viajar de avião 15

16 devido a uma preocupação acerca dos desastres, pode ter medo de cães devido a uma preocupação em ser mordido ou pode ter medo de conduzir devido a preocupações acerca de ter acidentes com outros veículos na estrada). As Fobias Especificas podem implicar preocupações acerca de perder o controlo, entrar em pânico, manifestações somáticas da ansiedade e do medo (tais como aumento do ritmo cardíaco e falta de ar) e desmaiar que podem ocorrer durante a exposição a um objecto temido. Por exemplo, sujeitos com medo de espaços fechados podem preocupar-se em perder o controlo e gritar. Estas preocupações são especialmente intensas na Fobia Especifica de Tipo Situacional. A ansiedade é quase invariavelmente sentida logo após o confronto com o estímulo fóbico (por exemplo, uma pessoa com uma Fobia Específica de gatos terá invariavelmente uma resposta ansiosa imediata quando forçada a confrontar-se com um gato). O nível de ansiedade ou medo varia habitualmente em função do grau de proximidade do estímulo fóbico (por exemplo, o medo aumenta quando o gato se aproxima e diminui quando o gato se afasta) e do grau em que a fuga do estímulo fóbico é permitida. Contudo, a intensidade do medo pode nem sempre estar relacionada com a capacidade de previsão acerca do estímulo fóbico. Por vezes um Ataque de Pânico completo é experimentado em resposta a um estímulo fóbico, especialmente quando a pessoa tem de permanecer na situação ou quando acredita que a fuga é impossível. Ocasionalmente, os Ataques de Pânico são retardados e não ocorrem imediatamente ao ser confrontado o estímulo fóbico. Esta dilatação é mais vulgar no Tipo Situacional. Tais situações são habitualmente evitadas porque se a pessoa é confrontada com a necessidade de entrar na situação fóbica ocorre uma clara ansiedade antecipatória. Do modo menos comum, a pessoa força-se a entrar na situação fóbica, mas isto é experimentado com intensa ansiedade. Os medos circunscritos a objectos ou situações são muito comuns, especialmente em crianças, mas em muitos casos o grau de deficiência é insuficiente para merecer um diagnóstico. Se a fobia não interferir significativamente com o funcionamento do sujeito ou não provocar claro mal-estar, o diagnóstico não é feito. Por exemplo, a pessoa que tem medo de cobras a ponto de expressar um medo intenso na presença de cobras não receberá o diagnóstico de Fobia Especifica se viver uma área onde não há cobras, não restringir as suas actividades pelo medo de cobras e não se sentir perturbada por ter medo de cobras. 16

17 Subtipos (Especificar o tipo) Na Fobia Especifica podem ser especificados os seguintes subtipos para indicar o foco do medo ou do evitamento (por exemplo, Fobia Específica, Tipo Animal) Tipo Animal: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por animais ou insectos. Tem geralmente início na infância. Apresenta uma prevalência 5.7%, e é 3 vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens. Tipo Ambiente Natural: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por situações do ambiente natural, tais como tempestades, alturas, água. Tem geralmente início na infância. Cerca de 3 vezes mais frequente nas mulheres do que nos homens, excepto para o medo das alturas em que a proporção é menor. Tipo Sangue-Injecções-Ferimentos: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado pela visão de sangue, ferimentos, por levar uma injecção ou qualquer outro procedimento invasivo. Este subtipo tem uma elevada agregação familiar e é frequentemente caracterizado por uma forte resposta vasovagal de desmaio, com diminuição da frequência cardíaca e da tensão arterial, o que não acontece nos outros tipos de fobias específicas. Tipo Situacional: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por uma situação específica tal como transportes públicos, túneis, pontes, elevadores, voar, conduzir ou espaços fechados. Este subtipo tem uma distribuição bimodal da idade de início, com um pico na infância e outro entre os 20 e os 25 anos. Em relação à distribuição por sexos, padrão de agregação familiar e idade de início tem características semelhantes à Perturbação de Pânico com Agorafobia. Outro tipo: Este subtipo deve ser especificado se o medo foi desencadeado por outro estímulo. Estes estímulos podem incluir o medo da asfixia, vómito ou contrair doenças; fobia do «espaço» (isto é, o sujeito tem medo de cair se estiver afastado de paredes ou de outro meio de suporte físico); e os medos das crianças devidos a sons altos ou figuras mascaradas. Em muitos casos, mais de um subtipo de Fobia Especifica está presente. Ter uma fobia de um subtipo específico tende a aumentar a probabilidade de ter outra fobia do mesmo subtipo (por exemplo, medo de gatos e cobras). Quando se aplica mais de um subtipo, 17

18 todos devem ser assinalados (por exemplo, Fobia Especifica, Tipo Animal e Ambiente Natural). Perturbações e Características Associadas A Fobia Específica pode provocar interferências ou restrições no estilo de vida em determinadas ocupações, conforme o tipo de fobia. As Fobias Específicas frequentemente co-ocorrem com outras Perturbações da Ansiedade, Perturbações do Humor e Perturbações Relacionadas Com Substâncias. Características Específicas da Cultura, Idade e Género O conteúdo das fobias varia com a cultura e etnicidade. Por exemplo, o medo dos espíritos ou da magia estão presentes em muitas culturas e devem ser considerados Fobias Especificas somente quando o medo é excessivo no contexto dessa cultura e causa deficiência ou mal-estar significativos. Prevalência Apesar de as fobias serem comuns na população geral, raramente resultam em mal-estar ou deficiências suficientes para justificar o diagnóstico de Fobia Específica. A prevalência pode variar dependendo do limiar utilizado para determinar a deterioração ou o mal-estar e do tipo de fobias inquiridas. Em amostras da comunidade, a prevalência relatada ao longo de um ano varia entre 4% e 8.8%, e as taxas ao longo da vida variam de 7.2% a 11.3%. As taxas de prevalência variam de acordo com os diferentes tipos de Fobias Específicas. Evolução Os primeiros sintomas de Fobia Específica ocorrem habitualmente na infância ou no início da adolescência, podendo ocorrer mais cedo nas mulheres do que nos homens. Além disso, a idade média de início varia de acordo com o tipo de Fobia Especifica. O medo de um estímulo está em regra presente durante algum tempo antes de causar mal-estar ou défice suficientemente significativos para ser considerado Fobia Especifica. 18

19 Os factores predisponentes para o desencadeamento das Fobias Específicas incluem os acontecimentos traumáticos (tais como ser atacado por um animal ou ficar fechado num espaço reduzido), Ataques de Pânico inesperados na situação que irá ser temida, observar outros expostos à situação traumática ou demonstrando medo (tal como observação de outros a cair de um ponto alto ou reagir com medo na presença de certos animais) e transmissão por informação (por exemplo, avisos parentais repetidos acerca dos perigos que certos animais representam ou pela cobertura dos meios de comunicação social dos desastres de aviação). Os objectos ou situações temidos tendem a envolver situações que podem na realidade representar uma ameaça ou representaram uma ameaça nalguma altura da evolução humana. As fobias que resultaram de acontecimentos traumáticos ou Ataques de Pânico inesperados tendem a ter um desenvolvimento particularmente agudo. As fobias de origem traumática não têm uma idade de início característica (por exemplo, o medo de sufocar, que habitualmente se segue a um acidente de quase asfixia, pode desenvolverse em particularmente todas as idades). As Fobias Especificas na adolescência aumentam as probabilidades de persistência da Fobia Especifica ou de desenvolvimento de outras perturbações. As fobias que persistem até à idade adulta raramente têm remissões espontâneas (aproximadamente 20% dos casos). É hoje claro que estas fobias podem ter sido adquiridas através de diferentes modos de aprendizagem: - condicionamento clássico; - modelamento; - informação. Por outro lado temos: - uma predisposição biológica; - e mecanismos de análises automáticas de estímulos. 19

20 Padrão Familiar Existe um aumento do risco de Fobias Especificas em familiares de sujeitos com estas perturbações. Além disso, existe alguma evidência que sugere a possível existência de uma agregação dentro das famílias por tipo de fobias. Os medos de sangue e ferimentos têm um padrão de agregação familiar particularmente forte. Diagnóstico Diferencial No quadro clínico deve ser identificado e avaliado a ansiedade antecipatória, o medo central, o comportamento de evitamento e os comportamentos de segurança, assim como as crenças e interpretações do doente acerca do estímulo fóbico. As Fobias Especificas diferem da maioria das outras Perturbações de Ansiedade nos níveis de ansiedade intercorrente. De modo típico, os sujeitos com Fobia Especifica, ao contrário dos sujeitos com Perturbação de Pânico com Agorafobia, não se apresentam com ansiedade global, porque o seu medo é limitado a um conjunto específico e circunscrito de objectos ou situações. Contudo, a antecipação ansiosa generalizada pode ocorrer quando os encontros com os estímulos fóbicos se tornam mais prováveis, por exemplo, quando uma pessoa com medo de cobras se muda para uma área deserta) ou quando acontecimentos de vida forçam a um confronto imediato com um estímulo fóbico (por exemplo, quando uma pessoa que tem medo de voar é forçada pelas circunstâncias a voar de avião). A diferenciação de Fobia Especifica, Tipo Situacional, da Perturbação de Pânico com Agorafobia pode ser particularmente difícil, porque ambas as perturbações podem incluir Ataques de Pânico e evitamento de tipos de situações semelhantes (por exemplo, conduzir, viajar de avião, transportes públicos e espaços fechados). De um modo típico, a Perturbação de Pânico com Agorafobia é caracterizada, no seu início, por Ataques de Pânico inesperados e pelo subsequente evitamento de múltiplas situações que são consideradas como possíveis desencadeadores de Ataques de Pânico. Tipicamente, a Fobia Especifica de Tipo Situacional é caracterizada pelo evitamento de situações na ausência de Ataques de Pânico inesperados recorrentes. Alguns quadros clínicos situam-se entre estes 2 modos típicos e requerem julgamento 20

21 clínico na selecção dos diagnósticos mais apropriados. 4 factores podem ser considerados neste julgamento: o foco do medo, o tipo e o número de Ataques de Pânico, o número de situações evitadas e o nível de ansiedade intercorrente. Por exemplo, um sujeito que previamente não temia nem evitava elevadores tem um Ataque de Pânico num elevador e começa temer ir para o trabalho porque tem necessidade de subir de elevador para o seu escritório que fica no 24º andar. Se este sujeito subsequentemente tem Ataques de Pânico apenas em elevadores (mesmo que o foco de medo seja nos Ataques de Pânico), então o diagnóstico de Fobia Especifica pode ser apropriado. Se, contudo, o sujeito experimenta Ataques de Pânico inesperados noutras situações devido ao medo de ter um Ataque de Pânico, então deve ser feito o diagnóstico de Perturbação de Pânico com Agorafobia. Para além disso, a presença de apreensão global acerca de ter um Ataque de Pânico com Agorafobia, mesmo quando não existe antecipação de exposição à situação fóbica, fundamenta igualmente o diagnóstico de Perturbação de Pânico com Agorafobia. Se o sujeito tem Ataques de Pânico inesperados adicionais noutras situações mas não desenvolve evitamento adicional ou enfrentamento com sofrimento dessas situações, então o diagnóstico apropriado deve ser Perturbação de Pânico sem Agorafobia. Os diagnósticos paralelos de Fobia Específica e de Perturbação de Pânico sem Agorafobia são por vezes fundamentados. Nestes casos, pode ser útil tomar em consideração o foco das preocupações do indivíduo acerca da situação fóbica. Por exemplo, evitar estar sozinho devido à preocupação de poder ter um Ataque de Pânico inesperado torna legítimo o diagnóstico de Perturbação de Pânico com Agorafobia (se os outros critérios são preenchidos), enquanto o evitamento fóbico adicional de viajar de avião, se provocado por preocupações acerca das más condições do tempo e de poder ter um desastre, justificam o diagnóstico adicional de Fobia Específica. A Fobia Específica e a Fobia Social podem ser diferenciadas tendo por base o foco dos medos. Por exemplo, evitar comer num restaurante pode basear-se em preocupações acerca da avaliação negativa dos outros (Fobia Social) ou preocupações acerca da asfixia (Fobia Específica). Em contraste com o evitamento na Fobia Específica, o evitamento na Perturbação Pós-Stress Traumático é consequente a um agente stressor ameaçador da vida e é acompanhado por características adicionais. 21

22 Na Perturbação Obsessivo-Compulsiva o evitamento está associado com o conteúdo da obsessão (por exemplo, sujidade, contaminação). Em sujeitos com Perturbação da Ansiedade de Separação, o diagnóstico de Fobia Específica não é feito se o comportamento de evitamento está exclusivamente limitado aos medos de separação das pessoas a quem o sujeito está vinculado. A diferenciação entre Hipocondria e Fobia Específica de Outro Tipo (isto é, evitamento de situações que possam conduzir a contrair uma doença) depende da presença ou ausência da convicção da doença. Os sujeitos com Hipocondria estão preocupados com o medo de terem uma doença, enquanto os sujeitos com uma Fobia Específica têm medo de contrair a doença (mas não acreditam que ela já esteja presente). Critérios de Diagnóstico para FOBIA ESPECIFICA [F40.2] A. Medo acentuado e persistente que é excessivo e irracional, desencadeado pela presença ou antecipação de um objecto ou situação específica (por exemplo, viajar de avião, alturas, animais, levar uma injecção, ver sangue). B. A exposição ao estímulo fóbico provoca invariavelmente uma resposta ansiosa imediata, que pode ter a forma de um Ataque de Pânico situacional ou situacionalmente predisposto. Nota: em crianças a ansiedade pode ser expressa por choros, birras, imobilidade ou pelo comportamento de procurar estar sempre perto de um adulto significativo. C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: em crianças esta característica pode estar ausente. D. A(s) situação(ões) fóbica(s) é (são) evitada(s) ou enfrentada(s) com intensa ansiedade ou mal-estar. E. O evitamento, antecipação ansiosa ou mal-estar na(s) situação(ões) temida(s) interferem significativamente com as rotinas normais da pessoa, funcionamento 22

23 ocupacional (ou académico), relacionamentos ou actividades sociais ou malestar acentuado por ter a fobia. F. Em sujeitos com idade inferior a 18 anos, a duração é pelo menos de 6 meses. G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou o evitamento fóbico associado com a situação ou objecto específico não são melhor explicados por outra perturbação mental, tal como a Perturbação Obsessivo-Compulsiva (por exemplo, medo da sujidade em alguém com uma obsessão acerca da contaminação. Perturbação Pós-Stress Traumático (por exemplo, evitamento de estímulos associados com um stressor intenso), Perturbação de Ansiedade de Separação (por exemplo, evitamento da escola), Fobia Social (por exemplo, evitamento de situações sociais devido ao medo do embaraço), Perturbação de Pânico com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Perturbação de Pânico. Nota: Medos irracionais e comportamentos de evitamento são encontrados com frequência em diversas perturbações psiquiátricas, mas para um diagnóstico de Fobia Específica torna-se necessário que o quadro fóbico represente o aspecto predominante da situação clínica, não seja secundário a outra perturbação psiquiátrica e que interfira significativamente com as actividades normais do indivíduo. Perturbação Obsessivo-Compulsiva [F 12.8] Longa história Dificuldades no seu tratamento Obsessões e rituais de lavagem em torno da temática da culpa (personagem de Lady Macbeth de Shakespeare Evolução na conceptualização da POC Perspectiva religiosa (blasfémia) Perspectiva médica (Esquirol) Perspectiva psicológica (Terapia Cognitivo-Comportamental) 23

24 Perspectiva Integradora de Rachman e Hodgson integração de todos os factores para a manutenção e aparecimento da POC Evolução na classificação da POC Rachman - os factores biológicos e predisponentes no desenvolvimento da POC devem ser considerados Os sintomas obsessivos podem ser obsessões ou compulsões A POC é uma doença peculiar e frequentemente invalidante, cujo quadro clínico se caracteriza pela presença de dois fenómenos distintos: as obsessões e as compulsões, embora na prática clínica se englobem sob a designação genérica sintomas obsessivos, tanto os pensamentos obsessivos como os rituais compulsivos. Existe uma relação funcional entre as obsessões e compulsões A POC é um distúrbio de ansiedade: o factor central parece ser a ansiedade que acompanha os pensamentos obsessivos e é eliminada ou atenuada pelas compulsões. As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens, recorrentes e persistentes, que são experimentados durante algum período da perturbação, como intrusivos e inapropriados e que provocam ansiedade ou mal-estar intensos. A qualidade intrusiva e inapropriada das obsessões tem sido referida como egodistónica. Isto indica o sentimento do sujeito de que o conteúdo da obsessão lhe é estranho, fora do seu controlo e que é um tipo de pensamento que esperaria não ter. Contudo, o sujeito é capaz de reconhecer que as obsessões são produto da sua mente e não lhe são impostas exteriormente (como na inserção de pensamentos). As obsessões mais comuns são os pensamentos repetidos acerca da sujidade ou contaminação (por exemplo, ficar contaminado por cumprimentar com um aperto de mão), dúvidas repetidas (por exemplo, pensar se executou ou não determinado acto, tal como ter ferido alguém num acidente de viação ou ter-se esquecido de trancar a porta da rua), necessidade de simetria e exactidão (por exemplo, mal-estar intenso quando os objectos estão desordenados ou assimétricos), impulsos horríveis ou agressivos (por exemplo, ferir o seu próprio filho ou dizer obscenidades numa igreja), imagens sexuais (por exemplo, uma imagem pornográfica frequente), religiosos e de colecção/poupança. Os pensamentos impulsos ou imagens não são simplesmente preocupações excessivas acerca de problemas da vida real (problemas financeiros, no trabalho ou na escola) e é pouco provável que estejam relacionados com problemas da vida real. 24

25 O sujeito com obsessões habitualmente tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos ou impulsos, ou neutralizá-los com outros pensamentos ou acções (isto é, compulsões). Por exemplo, um sujeito importunado por dúvidas a propósito de ter ou não apagado o fogão tenta neutralizá-las verificando repetidamente o fogão para ter a certeza de que o apagou. As compulsões são comportamentos repetitivos (por exemplo, lavagens das mãos, ordenações de objectos, verificações) ou actos mentais (por exemplo, rezar, contar, repetir palavras mentalmente), cujo objectivo é evitar ou reduzir a ansiedade ou o malestar e não criar prazer ou gratificação. Na maioria dos casos a pessoa sente-se compelida a executar a compulsão para reduzir o mal-estar que acompanha a obsessão ou para evitar a situação ou acontecimentos temidos. Por exemplo, sujeitos com obsessão de contaminação podem diminuir o seu mal-estar lavando as mãos até estas ficarem em carne viva, etc. Por definição, as compulsões ou são claramente excessivas ou não estão relacionadas de modo realista com o que pretendem neutralizar ou prevenir. As compulsões mais comuns relacionam-se com lavagens e limpezas, contagens, verificação, pedir ou exigir tranquilizações, repetir acções e ordena objectos. Na literatura em geral, os dois tipos mais frequentes são os rituais de lavagem e os rituais de verificação. Por definição, os adultos com uma POC reconheceram, durante algum período da perturbação, que as obsessões ou as compulsões eram excessivas e irracionais. Esta condição não se aplica às crianças, por estas poderem ter um desenvolvimento cognitivo insuficiente para efectuarem este julgamento. Nas alturas em que o sujeito reconhece que as obsessões ou as compulsões são irracionais pode desejar ou tentar resistir-lhes. Quando um sujeito tenta resistir a uma compulsão pode sentir um aumento crescente da ansiedade ou da tensão que é frequentemente aliviada quando cede à compulsão. Durante a evolução da perturbação, depois da experiência repetida de fracasso, o sujeito deixa de sentir o desejo de resistir às obsessões ou compulsões e pode incorporar as compulsões nas suas rotinas diárias. As obsessões ou compulsões têm de causar um forte mal-estar, consumirem tempo (mais de 1 hora por dia), ou interferirem de modo significativo com as rotinas normais do sujeito. Os doentes com POC variam muito no grau em que reconhecem as suas obsessões e compulsões. Estas por sua vez podem tomar o lugar de 25