O USO DA FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA PARA A OTIMIZAÇÃO DO ROLAR EM UMA PACIENTE VITIMA DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR: ESTUDO DE CASO

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1 O USO DA FACILITAÇÃO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA PARA A OTIMIZAÇÃO DO ROLAR EM UMA PACIENTE VITIMA DE TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR: ESTUDO DE CASO MICAELLA CALIRI DANTAS Graduanda em Fisioterapia pela Faculdade Cathedral, micaella_dantas@hotmail.com PEDRO JEFFERSON SILVA Graduando em Fisioterapia pela Faculdade Cathedral, pedro_jefferson@hotmail.com Orientador: PAULO THIAGO DE CAMPOS SILVA Fisioterapeuta RESUMO O traumatismo Raquimedular (TRM) é uma lesão da medula espinhal que pode provocar alterações temporárias ou permanentes, decorrente de traumas na coluna vertebral, podendo deixar suas vítimas com paralisias ou plegias e paresias de acordo com o nível medular lesionado. O objetivo desse estudo é observar como a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é eficaz quando se trata de fortalecimento muscular, proporcionando melhorado rolar em pacientes vitimas de TRM. O trabalho é um estudo de caso de uma paciente com diagnostico clinico de tetraparesia, devido a uma luxação em C4 e C5. Seu nível da lesão foi avaliado através da escala de ASIA. Constatou-se que o FNP contribuiu de forma positiva no fortalecimento muscular, otimizando o rolar dessa paciente, havendo melhora também no controle e equilíbrio de tronco, demonstrando um grande avanço na diminuição do tempo do ato de rolar e, inclusive no retorno da deambulação. PALAVRAS CHAVES: Traumatismo Raquimedular, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, Fortalecimento Muscular. ABSTRACT The spinal cord injury is a spinal cord injury that can cause temporary or permanent changes resulting from trauma directly into the vertebrae and can leave its victims with paraplegia or tetraplegia, causing muscle weakness. The aim of this study is to observe how the Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) is effective when it comes to building muscle, providing the roll of victims of SCI patients. The paper is a case study of a patient with quadriplegia due to a dislocation at C4 and C5, their level of injury was tested by the ASIA scale. It was found that the FNP contributed positively in muscle strengthening, optimizing roll these patients with an improvement in balance and trunk control, demonstrating a breakthrough in no time rolling in, including the return of ambulation. KEYWORDS: Spinal Cord Trauma, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Muscle Strengthening

2 INTRODUÇÃO O corpo humano desempenha a sua função quando os estímulos nervosos chegam de forma correta nos receptores sensoriais da superfície ate o sistema nervoso central (SNC), formado pela medula espinhal, e pelo conjunto encefálico (cérebro, cerebelo e tronco encefálico) (Israel et al,2000). O SNC envia os sinais para os músculos através do Sistema nervoso periférico (SNP), ativando as placas motoras dos músculos esqueléticos acionando os padrões posturais e de movimentos funcionais adequados (Cópia et al,2003). Com o aumento da atividade neurológica do sistema músculo-esqueletico, o movimento costuma alterar a sua capacidade voluntaria de contração muscular, coordenação motora e a amplitude de movimento (Israel et al,2000). Umas das patologias que causa desordem no controle neurológico é o traumatismo raquimedular (TRM). O Traumatismo raquimedular é uma lesão traumática que atinge a função da medula, acarretando em grandes danos na qualidade de vida de suas vitimas, tendo como causa os acidentes automobilísticos, quedas, agressões por arma branca, mergulhos em águas rasas,entra outros incidentes. Quando se tem um trauma na medula espinhal, os impulsos nervosos acabam sofrendo certas interferências na condução nervosa motora e sensorial, podendo ocasionar em uma lesão completa, onde não ocorre nenhum estimulo sensorial ou motor nos miotomos e dermatomos abaixo do nível da lesão, isso ocorre quando a medula é totalmente rompida. A lesão incompleta é caracterizada quando apresenta uma função sensorial ou motora abaixo do nível da lesão, incluindo segmentos sacrais (O Sullivan et.al, 2004). Umas das seqüelas mais graves que o TRM pode causar é a tetraplegia (perda total das funções motoras dos membros superiores e inferiores, incluindo os músculos da respiração), paraplegia (perda total da função dos músculos inferiores) ou tetraparesia e paraparesia (perda parcial das funções motoras), (Delisa2002). Devido a essas seqüelas, a vitima apresenta uma dificuldade motora simples ou ate mesmo uma dependênciatotal nas suas atividades de vida diária, causando um impacto emocional. O quadro clinico inicial do TRM é o choque medular caracterizado pela paralisia e anestesia abaixo do nível da lesão, podendo durar em media três semanas, nesta fase não podemos verificar um prognostico preciso da evolução e de possíveis seqüelas, pois esse quadro não define realmente a intensidade da lesão, quando o paciente sai do choque, ai sim

3 se deve realizar uma avaliação do nível e grau da lesão, para que possa ser dado um prognóstico (Fernandes et alii 2007). A fraqueza muscular é umas das conseqüências que o TRM pode causar em suas vitimas, devido à diminuição do recrutamento das unidades motoras do sistema nervoso central, fazendo com que haja atrofia musculares, contraturas, e deformidades, prejudicando certas atividades funcionais, uma delas e a deambulação (Andrade et al,2005; Elder et al.,2003; Teixeira-Salmela et al.,2003). A fisioterapia é uma grande aliada no tratamento deste tipo de patologia, inclusive no fortalecimento muscular, mobilidade no leito, e no rolar. O rolamento é importante no ponto de vista funcional, para que haja mudanças de decúbitos no leito, para prevenir as escaras e alivio de dores. O rolamento é geralmente a fase inicial de tratamento em pacientes de TRM acamados, pois estimula os padrões de movimentos funcionais, obrigando o paciente a ter controle de cabeça, e membros superiores, de tal modo que ao mesmo tempo haja o impulso para movimentar o tronco e os membros inferiores (O Sullivan et.al, 2004). Ate pouco tempo o tratamento fisioterapêutico em lesões medulares era restrito a reabilitação intensiva, mas com o avanço da ciência, novas técnicas foram surgindo com o passar do tempo, aumentando a qualidade de vida e a independência funcional. O FNP surgiu em 1954 desenvolvido pelo doutor Hermen Kabat, são técnicas desenvolvidas com o objetivo específicas definidos, para obter força, resistência, coordenação, relaxamento muscular, velocidade de contração, aumentar a estabilidade articular e a amplitude de movimento (Adler et.alii 2007). As técnicas de FNP são realizadas desde a fase inicial de tratamento, quando exercícios isométricos são adequados ate a fase final da reabilitação, o FNP possui uma abordagem global, onde o tratamento é direcionado para o individuo como um todo levando em consideração a sua forma física e seu emocional. O FNP é uma técnica trabalhada usando os movimentos nas diagonais e em espiral, usando padrões de escapula e pelve, MMSS e MMII. Os exercícios escapulares e pélvicos são de extrema importância para o tratamento de pescoço, do tronco e das extremidades, os movimentos dos músculos da escapula trabalham em conjunto com a cervical e com o tronco, Já a pelve trabalha em harmonia com o tronco e membros inferiores desempenhando a sua função adequadamente (Adler et.alii. 2007). O presente estudo tem por objetivo analisar como o FNP é eficaz na estimulação do rolar em pacientes vitimas de TRM. Tempos atrás o tratamento para as lesões medulares não era abrangente como os de hoje, varias técnicas foram surgindo, uma delas é o FNP com o

4 intuito melhora a expectativa de vida e o aumento da independência de pacientes cadeirantes. A técnica é positiva, é trabalhada em cima das dificuldades do paciente, aumentando a amplitude de movimento, diminuindo a espasticidade, aprimorando a passagem da cama para a cadeira de rodas e vive-versa, aumentando o controle de tronco entre outras. O tratamento é iniciado dependendo da função motora e neurológica do paciente. Os procedimentos básicos para realizar a método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva são: Resistência, Contato Manual, Posição Corporal, Comando Verbal, Sincronismo de Movimento e Padrões. (Rosa Filho, 2002 e Adler et alii,2007). MATERIAL E MÉTODOS Foi realizado um estudo experimental na Clinica de Fisioterapia Integrada da Faculdade Cathedral de Boa Vista, RR. Antes de dar inicio ao estudo a paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Trata se de um estudo de caso de uma paciente de26 anos, do sexo feminino, professora com diagnostico clinico de Traumatismo Raquimedular (TRM). Ao exame de Tomografia Computadorizada (TC) revelou-se uma fratura e luxação de região cervical a nível de C4-C5, apresentando como seqüela: diminuição da força muscular(grau 2) de ambos hemicorpos e alteração do equilíbrio de tronco bilateral alem de estar fazendo uso de cadeira de rodas. Foi realizada uma avaliação baseada na escala de ASIA para observar o nível motor e sensitivo da lesão, apresentando categoria B do tipo incompleta. Foi avaliada em segundos, a capacidade do paciente em rolar em superfície e manter o controle de equilíbrio de tronco e cervical. Os matérias utilizados foram um cronometro da marca Cronomax Pro e uma maquina fotográfica SONY Cyber-shot 10.1mega pixel para avaliação de tempo e registro de imagens, respectivamente, e cinta estabilizadora de tronco. O método utilizado como forma de tratamento foi a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). O programa de tratamento foi realizado na Clínica de Fisioterapia Integrada da Faculdade Cathedral e constituiu em 15 sessões de 50 minutos, com uma freqüência de duas vezes por semana, em um período de1(mês) e 2(semanas). A aplicação do FNP foi realizada por supervisão de um orientador capacitado com formação do curso básico de FNP. O FNP foi o único método escolhido para o processo de reabilitação do paciente, onde foram utilizados as diagonais primitiva e funcional do Método, com os seus respectivos movimentos de pósteroelevação, antero- depressão, antero-elevaçãoe póstero-depressão de escapula e pelve, com auxilio do comando verbal, visual e contato manual.

5 RESULTADOS Na primeira avaliação a paciente era usuária de cadeiras de rodas, apresentando dependência e carecendo de ajuda na realização das suas AVD s e necessidades pessoais. Não possuía controle cervical e de tronco, apresentava diminuição de força muscular em ambos os hemicorpos. Foi utilizado antes de cada atendimento a realização de alongamentos dos membros superiores e inferiores valorizando os movimentos em espiral e nas diagonais do FNP, sendo que estes apresentam grande eficácia funcional.no primeiro dia de tratamento, foi realizado o teste com a paciente em decúbito lateral esquerdo em uma posição estável, com as pernas semi-flexionadas tanto quanto fosse necessária para um resultado satisfatório, sua coluna foi mantida em um alinhamento normal, e a cabeça juntamente com o pescoço em uma posição neutra. O primeiro padrão usado foi o de escapula usando as diagonais primitiva e funcional, com os seus respectivos movimento de póstero-elevação, antero-depressão, anteroelevação e póstero-depressão, logo em seguida o de pelve usando a diagonal funcional e os movimentos de Antero-elevação e póstero-depressão, todas com o auxilio do comando verbal,visual e contato manual. Foi possível observar um pequeno avanço com a aplicação do método logo nesta primeira sessão, pois antes de iniciarmos o tratamento a paciente demorou 20(vinte) segundos para poder rolar, depois da aplicação do método a mesma rolou em apenas 6(seis) segundos para o lado direito. No segundo dia de tratamento a paciente foi posicionada em decúbito lateral direito em uma posição estável, com as pernas semi-flexionadas tanto quanto fosse necessário para o resultado satisfatório, sua coluna foi mantida em um alinhamento normal, a cabeça juntamente com o pescoço em uma posição neutra. O primeiro padrão usado foi o de escapula usando a diagonal primitiva e funcional, com os seus respectivos movimentos de póstero-elevação, Antero-depressão, Antero-elevação e pósterodepressão, com ajuda também do comando verbal, visual e contato manual. Antes do método aplicado a paciente levou 25(cinco) segundos para rolar, depois do método aplicado rolou em apenas 15 segundos para o lado esquerdo. A paciente apresentava dificuldade em realizar uma flexão de joelho no membro inferior direito, devido à musculatura encontrar-se enfraquecida, prejudicando-a no ato de rolar, fazendo com que a evolução não fosse tão satisfatória, pois usava sua outra perna como um auxilio para ajudar flexionar a outra. Na sexta sessão a paciente apresentou facilidade para rolar para ambos os lados atingindo, assim o objetivo do tratamento. Observou-se ainda, no decorrer das sessões que a paciente foi obtendo melhoras significativas, sendo o tempo de rolagem para ambos os lados reduzidos, também notou-se que a paciente começou a flexionar o membro inferior direito sem ajuda, apresentando

6 controle cervical e de tronco quando sentada, foi obtendo o retorno da força muscular, e ainda conseguia ficar na posição ortostática. A partir da décima sessão foi acrescentado o treino de deambulação com o auxilio da cinta de estabilização de tronco, onde a paciente começou a deambular com um pouco de dificuldade inicial, contudo no decorrer das sessões a paciente passou a deambular sozinha, sem o auxilio da cinta, com isso se notou que a cada sessão era visível a melhora nos diferentes aspectos trabalhados no tratamento. Na ultima sessão foi realizado uma nova avaliação, onde se pôde observar uma notória evolução da paciente com o retorno da deambulação sem auxilio, apresentando pequenas alterações de equilíbrio e nas fases da marcha, entretanto este resultado mostrou-se acima dos objetivos propostos por este trabalho. DISCUSSÂO Segundo Adler et al (2007) o FNP é um método de tratamento, onde se baseia na filosofia de que todo ser humano, mesmo com uma deficiência, tem um potencial a ser explorado. Estudos recentes evidenciam que o FNP é útil quando se trata de reabilitação motora (Shimuraet al2002 e Kofotolis, 2006). Os estímulos que abrangem o toque e a pressão através das mãos do terapeuta e o comando de voz, faz com que o movimento, o estiramento do músculo e a facilitação seja melhor compreendida para o paciente, onde o mesmo é incentivado a realizar o movimento de forma correta( Favarão et al. 2004). Adler et al (1999) Andrews et al(2000),relatam que quando usamos os estímulos visuais e verbais, podemos atingir o feedback do paciente enquanto ele é tratado. Conforme Godoi et al (1997),a FNP pode ser trabalhado usando padrões específicos, utilizando movimentos em diagonais,espiral ou ate mesmo rotacionais, fazendo com que haja estímulos aferentes, promovendo uma melhora no potencial motor. Zaitzew et al (2006) revelam em seus estudos que se o padrão for usado na forma correta, a resposta muscular surge mais rápido, obtendo uma melhora poderosa na coordenação. Concordam CalIegari et al(2004) e Morales et alii(2003),que a irradiação que é uma das técnicas do FNP, promove o envio de força dos músculos mais fortes, para a musculatura mais fraca, fazendo com que haja contração isométrica do músculo enfraquecido. Outros estudos, como os que fizeram Rodrigues et al( 2005), Pereira et al(2003) Adler et al(1999), revelam que o objetivo do FNP é promover o fortalecimento,a facilitação e

7 o relaxamento da musculatura desejada,possibilitando o retorno da funcionalidade dos movimentos, e compensar determinadas dificuldades causada pela patologia, uma delas é a perda de amplitude de movimento e a fraqueza muscular. Concordando com Goldenberg (2004) a facilitação neuromuscular proprioceptiva é bem empregada quando se trata de tratamento envolvendo a coluna, fazendo com que o tronco ganhe força, coordenação e equilíbrio, utilizando os padrões que é o de escapula e pelve. Segundo Moreno et al.(2005) o FNP contribuiu de forma significativa no tratamento da musculatura respiratória em pacientes de síndrome de down, observando o retorno da força muscular, melhorando a funcionalidade dos pacientes, o mesmo relata que o FNP é eficaz também quando se trabalha em conjunto com a motricidade oral dos pacientes com síndrome de down. Conforme Clementino et al(2006) que realizaram uma comparação entre a estimulação elétrica funcional e o FNP,relatam que o método é muito mais eficaz na melhora da habilidade motora funcional em pacientes com ombro hemipareticos. Após ter realizado o estudo com o FNP, verificou-se um grande avanço no rolar da paciente, devido o fortalecimento da musculatura enfraquecida, onde o tempo (em segundos) para rolar foi reduzido a cada sessão. Obteve também melhora importante na sustentação da musculatura do tronco, o método foi bastante eficaz, pois os resultados obtidos tiveram um aumento significativo, sendo bastante importante para o retorno da deambulação, facilitando assim as suas atividades de vida diária. CONCLUSÃO Através do estudo realizado concluiu-se que a facilitação neuromuscular proprioceptiva, utilizando os seus padrões de escápula e pelve juntamente com suas diagonais, foi eficaz na otimização do rolar, do fortalecimento muscular e do controle cervical e de tronco promovendo a deambulação, além do ganho de flexibilidade e amplitude de movimento, conseqüentemente o retorno na qualidade de vida. Verificou-se através do método que a partir do primeiro dia de tratamento já se pôde observar melhoras, favorecendo as mudanças de decúbito para pacientes em leito hospitalar e para a prevenção de escaras

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