Palavras-chaves: Traumatismo raquimedular. Fortalecimento muscular. Eletroestimulação. Desmameventilatório. 1.Introdução

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1 1 Utilização da estimulação elétrica funcional no fortalecimento dos principais músculos respiratórios no processo de desmame ventilatório em pacientes vitimas de TRM: revisão de literatura Jennefer Carlene Silva Bandeira¹ Dayana Priscila Maia Meija² Pós Graduação Em Fisioterapia Em Reabilitação Neurofuncional Faculdade Faserra Resumo O traumatismo raquimedular deixa inúmeras sequelas na vítima, principalmente se a lesão for ao nível da região cervical, pois há maior comprometimento da musculatura esquelética trazendo complicações a função respiratória. Vítimas de lesão medular na região cervical tornam-se às vezes dependentes da ventilação mecânica, tendo maiores comprometidos funcionais dificultando o processo de desmame ventilatório. Trata-se de um artigo de revisão de literatura, onde as principais bases de pesquisas foram Scielo, Lilacs, Google Acadêmico, onde foram selecionados artigos referentes ao tema, e livros. O Objetivo deste estudo é Analisar a eficácia da eletroestimulação no fortalecimento dos principais músculos respiratórios para acelerar o processo de desmame ventilatório.a eletroestimulação mostrou-se eficaz durante o processo de desmame ventilatório, trazendo benefícios a pacientes que sofreram traumatismo raquimedular, retirando-os da ventilação mecânica invasiva, por tanto essa técnica terapêutica é importante ser utilizada em unidades de terapia intensiva para aceleração do desmame ventilatório. Palavras-chaves: Traumatismo raquimedular. Fortalecimento muscular. Eletroestimulação. Desmameventilatório. 1.Introdução Os acidentes automobilísticos estão se tornando uma das principais causas de traumatismo da medula espinhal deixando graves sequelas sensoriais e motoras acometendo mais jovens em torno de 15 e 30 anos sendo os níveis mais afetados na região cervical e toracolombar. 1 No momento do ¹ Fisioterapeuta, Pós graduanda em Fisioterapia Neurofuncional. ² Orientadora. Graduada em Fisioterapia. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.

2 2 trauma ocorre o que chamamos de choque medular, ou seja, instantaneamente os estímulos sensitivos e motores são interrompidos, podemos encontrar dois tipos de lesão medular: a completa que se caracteriza por ruptura total da medula ou incompleta que seria um rompimento parcial da mesma 2. Lesões em nível de vértebras cervicais denomina-se tetraplegia, pois há perda dos estímulos sensitivos e motores nos quatro membros, já abaixo é considerado paraplegia, pois apenas tronco e os membros inferiores estão comprometidos. 3 Pacientes tetraplégicos apresentam grandes danos da musculatura respiratória, isso faz com que os mesmos necessitem de ventilação superficial por tempos prolongados. 4 Traumas na região cervical comprometem a funcionalidade não apenas do sistema respiratório mais dos demais sistemas devido o comprometimento da maioria dos músculos esqueléticos 5. A ventilação mecânica por longos períodos, além de levar infecções às vias aéreas que é o caso da pneumonia, leva ao aumento da atrofia muscular por desuso, sendo utilizada em pacientes que apresentam deficiência no mecanismo respiratório 6,7. A ventilação mecânica tem como objetivo manter a ventilação/perfusão adequada ao paciente durante este processo, esse tipo de suporte pode ser um procedimento invasivo ou não invasivo isso dependerá da gravidade da situação do individuo. 8 Para obter-se fortalecimento muscular adequado é necessário que haja recrutamento das fibras musculares, esse tem sido um dos principais objetivos da eletroestimulação, e vem sendo frequentemente utilizada como método de tratamento fisioterápico em disfunções musculares 9. Este artigo tem como objetivo, mostrar aos profissionais, a eficácia da estimulação elétrica funcional no fortalecimento muscular no desmame ventilatório em paciente vítima de lesão medular, justificando-se por não haver muitos estudos relacionados ao tema e pela importância de ter-se a musculatura respiratória com sua capacidade funcional ativa, visto que é necessário para a realização do desmame, assim, a aplicação desta técnica torna-se necessária nas unidades de terapia intensiva. 2. Fundamentação Teórica 2.1 Traumatismo Raquimedular O traumatismo raquimedular (TRM) é uma das causas de maiores complicações na vida de uma pessoa, a lesão medular traumática leva a incapacidade irreversível deixado sequelas sensoriais e motoras. São vários os mecanismos que levam a lesão medular, uma delas são os acidentes de trânsito, que tem se tornado frequente nos últimos anos. No momento do trauma há perda imediata da condução de estímulos sensitivos e motores, levando ao estado de choque medular 10. As lesões medulares são divididas em tetraplegia e paraplegia, ambas podendo ser completa ou incompleta, na tetraplegia além do comprometimento de todos os membros, os músculos respiratórios também sofrerão danos, já na paraplegia há comprometimento do tronco e membros inferiores. Quando ocorre lesão completa da medula, ou seja, quando há rompimento total da mesma, não há estímulos sensitivos e motor abaixo da lesão, já no trauma incompleto ocorre preservação de alguns estímulos abaixo do nível lesionado. Nesse tipo de lesão dependendo do nível afetado tanto na tetraplegia como na paraplegia apresentarão disfunção dos músculos respiratórios Músculos Respiratórios

3 3 A musculatura respiratória é de suma importância para uma ventilação efetiva, considerados músculos esqueléticos, os mesmo são responsáveis pelo deslocamento da parede torácica mantendo a ventilação pulmonar e os gases sanguíneos na sua normalidade, esses músculos são compostos por diferentes tipos de fibras que determinam sua contratilidade 12. Os principais músculos inspiratórios são: o diafragma, os intercostais externos e os músculos acessórios, ou seja, os peitorais, os esternocleidomastoideos, os escalenos entre outros [...] já os músculos mais importantes da expiração são os da parede abdominal, incluindo: reto abdominal, os oblíquos internos e externos e o transverso do abdome, quando esses músculos se contraem a pressão intra-abdominal se eleva e o diafragma é empurrado para cima 13. O diafragma é o principal músculo inspiratório, durante sua contração há redução da pressão intrapleural fazendo com que o ar entre nos pulmões rapidamente suprindo assim a necessidade pulmonar. Os músculos escalenos quando se contraem realizam movimentos nas duas primeiras costelas e os esternocleiodomastóideos elevam o esterno e o primeiro par de costelas, fazendo com que ocorra aumento do diâmetro da caixa torácica. Em pacientes vitimas de TRM, ocorrem disfunções respiratórias, a paralisia dos intercostais resulta em diminuição da expansão torácica e um volume inspiratório diminuído. Os músculos abdominais são importantíssimos durante a fase expiratória, uma disfunção dessa musculatura acarretará em falha do mecanismo expiratório, pois no momento da expiração eles são responsáveis de levar o diafragma para cima, ajudando na expulsão do ar de dentro dos pulmões Paralisia do Diafragma e reto Abdominal principais Músculos respiratórios O diafragma é o principal músculo da respiração, atua diretamente na fase inspiratória sendo inervado pelos nervos frênicos e tendo sua segmentação em nível de C3 - C5. Lesões em cervicais altas acometem grandemente essa musculatura, o que torna o paciente a ter dificuldade em permanecer respirando em ar ambiente 15. O músculo reto abdominal é de suma importância tanto no sistema locomotor como no respiratório, ele é o principal flexor de tronco e o fundamental músculo expiratório, origina-se da região pubiana e se insere nas cartilagens costais da quinta à sétima costela, sendo inervado pelo sétimo até o décimo segundo nervo intercostal, a fraqueza ou paralisia dessa musculatura fará com que haja um comprometimento significativo na fase expiratória, ele junto com os outros músculos abdominais exercem uma função importante para eficácia da tosse e expulsão de secreções Ventilação mecânica e suas complicações A ventilação mecânica vem sendo utilizada em pacientes que apresentam deficiências em suas trocas gasosas, tem como objetivo manter a ventilação respiratória por meios de pressões positivas. 16 Pacientes que sofrem lesão medular em cervical alta apresentam maior comprometimento do mecanismo respiratório, isso torna o paciente dependente da ventilação artificial por tempos prolongados 17. A dependência da ventilação mecânica fará com que o paciente tenha maiores ricos de infecções das vias respiratórias, a pneumonia associada à ventilação mecânica tem sido uma das principais complicações, pois em torno de horas de intubação o paciente apresentará indícios de

4 4 pneumonia. Além da pneumonia, o uso da ventilação invasiva levará a atrofia dos músculos respiratórios, levando a diminuição da função muscular Desmame Ventilatório O desmame ventilatório caracteriza-se pelo processo de retirada da ventilação mecânica para ventilação espontânea, 19 desde o momento em que o paciente é submetido à ventilação mecânica deve-se pensar no desmame ventilatório. Para que haja possibilidade do desmame é necessário que a causa que levou a vítima a ser intubada esteja sobre controle, e que principalmente seja capaz de realizar trocas gasosas satisfatórias e permanecer sem desconforto respiratório em ar ambiente Desmame ventilatório difícil A retirada da ventilação artificial muitas vezes torna-se difícil devido a vários fatores, um deles é a fraqueza da musculatura respiratória, quando uma pessoa é submetida à ventilação mecânica prolongada o processo de desmame ventilatório torna-se mais complicado devido algumas consequências que a mesma traz ao paciente. O desuso da musculatura respiratória, tempos prolongados de imobilidade no leito tornam-se fatores que interferem no procedimento da retirada da ventilação mecânica 21. Em vítimas de lesão medular o processo de desmame ventilatório torna-se mais complicado, principalmente quando se diz respeito a traumas na região cervical, pois devido ao comprometimento respiratório será mais difícil manter-se respirando em ar ambiente Eletroestimulação A estimulação elétrica está sendo usada como método terapêutico para ganho de força muscular com o objetivo de manter ou alterar as fibras musculares, os músculos são compostos por fibras lentas e rápidas, sendo as lentas mais resistentes à fadiga. A corrente elétrica atua diretamente no neurônio motor ou nas fibras musculares, é necessário saber se há lesão nervosa completa, pois nessa situação a estimulação será dada nas fibras musculares, se não houver comprometimento nervoso total, os estímulos serão dados nas fibras nervosas, há diferença entre a contração elétrica e voluntária, pois o estímulo elétrico realiza recrutamento das fibras no direcionamento contrario do voluntário. 23 Além de recrutamento de fibras e ganho de força muscular a estimulação elétrica permite um bom condicionamento físico 24. A eletroestimulação é aplicada com finalidade de transmitir impulsos elétricos para que haja reações fisiológicas e terapêuticas, são vários os tipos de correntes usados pra fins terapêuticos como FES, TENS, Corrente Galvânica. Essas correntes podem produzir sobre o organismo efeitos eletroquímicos, efeitos motores sobre os nervos e músculos, com o objetivo de fortalecimento muscular, analgesia e processo de cicatrização, porém tudo dependerá das suas frequências, formas de ondas e do impulso Estimulação elétrica funcional (FES)

5 5 A estimulação elétrica funcional é utilizada para produzir contrações através de impulsos em determinadas musculaturas, favorecendo a função dos mesmos para um bom desempenho nas atividades de vida diárias, podendo ser um bom ativador neural controlado através de correntes de baixa frequência em musculatura que se encontra paralisada. A FES deve ser diferenciada da estimulação elétrica neuromuscular, devido a estimulação elétrica neuromuscular realizar estímulos na musculatura tendo o nervo ainda intacto, objetivando a restauração, manutenção e melhora da sua funcionalidade. A FES tem a capacidade de produzir movimentos funcionais em músculos que apresentam falhas de controle motor ou dificuldade contrátil, demostrando ser efetiva no ganho de força e trofismo muscular. A FES tem uma grande eficácia em pacientes que apresentam lesões cerebrais e medulares, oferece corrente de baixa frequência realizando contrações de músculos paralisados permitindo maiores ganhos funcionais 26, Fortalecimento muscular através da eletroestimulação Segundo autores, uma forma para ganho de força e trofismo muscular é a aplicação de correntes elétricas. 3 Essa corrente transmite impulsos elétricos no corpo com o intuito de restaurar a função perdida ou diminuída aumentando o recrutamento de fibras musculares 28,29. Os músculos são compostos por dois tipos de fibras: fibras tipo I que são de contrações lentas e mais resistentes à fadiga, e tipo II de contração rápida e pouca resistente a fadiga, a estimulação elétrica realiza a contração muscular, sendo este diretamente nas fibras musculares ou estimulação do nervo. Para que haja fortalecimento muscular é necessário ter recrutamento das fibras musculares, a estimulação em musculatura que se encontra hipotrófica ou hipotônica necessita de um protocolo que possibilite séries de repetições evitando fadiga muscular, para ocorrer contração através da eletroestimulação é necessário que ocorra a despolarização das unidades motoras com o objetivo de fortalecer músculos debilitados. Os parâmetros da estimulação elétrica funcional são: intensidade suficiente para vencer uma carga adequada; frequência entre 20 e 50hz; tempo de ON: 4 a 6 segundos; Tempo de OFF: 12 a 18 segundos e duração da sessão em torno de 30 à 60 minutos Metodologia Utilizando como bases de pesquisas Scielo, Lilacs, Google Acadêmico, foram selecionados artigos em português referentes ao tema, além de dissertações e buscas manuais em livros. As palavraschaves usadas para pesquisa foram: Traumatismo raquimedular. Fortalecimento muscular. Eletroestimulação. Desmame ventilatório. No período de 5 de dezembro de 2015 a 5 de fevereiro de 2016 foi realizado o levantamento dessas literaturas. Foram encontradas 50 literaturas, nas quais foram selecionadas 25, tendo como critérios de seleção de inclusão: literaturas que enfatizavam a utilização da corrente elétrica funcional, desmame ventilatório em pacientes com traumas medulares, benefícios do FES no fortalecimento muscular. Foram exclusos literaturas sem especificidade da aplicação da técnica e que não visavam os objetivos do respectivo estudo literário.. 4. Resultados e Discussão

6 6 A eletroestimulação evidencia eficácia durante o processo de desmame ventilatório, pacientes estudados apresentaram ausência de desconforto respiratório na retirada da ventilação artificial, conseguindo manter-se respirando em ar ambiente, os presentes resultados embasam-se em pesquisas. A eletroestimulação promove aumento na atividade contrátil das fibras musculares, a Fes realiza contração muscular em músculos privados de controle nervoso obtendo assim movimentos funcionais, 30 Conforme estudo realizado, notou-se que a eletroestimulação no fortalecimento da musculatura respiratória tem um efeito significativo para a aceleração do processo de desmame ventilatório, mostrando resultados satisfatórios com o uso da FES 22. A estimulação elétrica na musculatura abdominal é capaz de aumentar e melhorar a função pulmonar em pacientes lesado medular, 24 Analisando resultados de estudo realizado por alguns autores, podese observar resultados satisfatórios, aonde comprovou que a eletroestimulação funcional dos músculos abdominais aumentou a capacidade da força muscular e função pulmonar, melhorando a qualidade de vida desses pacientes 22. A eletroestimulação é uma forma terapêutica comum com o objetivo de aumentar e recuperar força e trofismo muscular, o aumento da força e trofismo da musculatura expiratória em pacientes vitimas de acidente vascular encefálico pode ser notado com eficácia em uma analise de estudo realizado por alguns autores. 22,28 Em um estudo realizado com um grupo de cinco pacientes vitimas de acidente vascular encefálico observou aumento de força da musculatura dorsiflexora através da estimulação funcional, mostrando os benefícios da eletroestimulação no fortalecimento muscular 24,27. Os resultados obtidos no presente estudo bibliográficos comprovaram que a eletroestimulação no fortalecimento muscular pode-se ter resultados positivos, conforme os estudos, quando Agne menciona sobre a eficácia da eletroestimulação para recrutamento de fibras musculares, afirma que esse tipo de estimulação oferece contrações de musculaturas paralisadas, permitindo o aumento de sua funcionalidade. 5.Conclusão De acordo com os estudos realizados por vários autores pode-se concluir que a eletroestimulação é eficaz no fortalecimento muscular, tornando-se uma técnica terapêutica importante para a retirada rápida da ventilação mecânica invasiva em pacientes vitimas de trauma medular. Muitos pacientes chegam a óbito pelo uso prolongado da ventilação mecânica, devido a mesma trazer alguns malefícios, como pneumonia associada a ventilação artificial. Estudos realizados comprovaram que utilizando essa técnica fisioterapêutica, pode-se retirar o paciente da ventilação em poucos dias, melhorando sua capacidade respiratória e sua força muscular diminuindo assim os riscos de contaminação. Os músculos respiratórios são essenciais para a capacidade vital, traumas medulares em cervical alta causam inabilidade parcial ou total dos mesmos, tornando a vitima dependente da ventilação mecânica, o uso da estimulação elétrica funcional visa melhorar a capacidade dos músculos, ativando fibras motoras, aumentado sua atividade contrátil. O desmame ventilatório torna-se mais complicado em pacientes com lesão medular, a capacidade respiratória funcional é necessária está em condições normais para realização desse processo, a fraqueza e a ausência de contrações dos músculos respiratórios trazem como consequência acúmulos de secreções nas vias áreas respiratórias superiores e principalmente inferiores, diminuindo ainda mais a capacidade respiratória do paciente. Com o auxilio desse tratamento muitos pacientes podem voltar com eficácia sua capacidade, ou pelo menos conseguir manter-se respirando sem auxilio de

7 7 aparelhos, mesmo necessitando de aspiração frequente devido a perda da capacidade dos músculos expiratórios, responsáveis por expelir as excreções das vias áreas durante a tosse. O uso dessa técnica em unidades de terapia intensiva ainda é pouco falado, mas é uma técnica eficaz e com grandes benefícios ao paciente. 6. Referências Bibliográficas 1-6-DURIGAN, J. L. Q. et. al. Modelos de desuso muscular e estimulação elétrica neuromuscular:aspectos pertinentes à reabilitação fisioterapêutica. Fisioterapia em movimento. v. 2, n. 4, pp 53-62, LEAL, J. C. Efeitos da imersão, inclinação, mudança postural e cinta abdominal sobre os volumes pulmonares e pressão expiratória nasal de pacientes com lesão medular alta p. Tese (Doutorado em ciências médicas), Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, Brasília-DF, MELARÉ, R. A; SANTOS, F. F. D. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares. Rev. Fac. Ciênc. Med. Sorocaba.v. 10, n. 4, pp. 2224, MEIRELES, A. L. F et. al. Eficácia da eletroestimulação muscular expiratória na tosse de pacientes após acidente vascular encefálico. Fisioter Pesq. v. 4, n. 19, pp , BRIEL, A. F; PINHEIRO, M. F; LOPES, L. G. Influência da corrente russa no ganho de força e trofismo muscular dos flexores no antebraço não dominante. Arq. Ciências. Saúde Unipar. v. 3, n. 7, pp , FERREIRA, L. L; MARINO, L. H. C; CAVENAGHI, S. Atuação da fisioterapêutica na lesão medular em unidade de terapia intensiva: atualização de literatura. Ver Neurociên. v. 4, n. 20, pp , SARMENTO, G. J. V. Princípios e práticas de ventilação mecânica. Barueri, São Paulo: Manole, O SULLIVAN, S. B; SCHIMTZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 4. ed.barueri, São Paulo: Manole, CICCARINO, R. F. L. Eletroestimulação funcional dos músculos abdominais em pacientes vítimas de trauma raquimedular com lesão medular cervical baixa (C5-C7). 2006, 131p. Dissertação ( mestrado ao programa de pós graduação Strictu Sensu Tecnologia em saúde), Universidade católica do Paraná, Curitiba, 2006.

8 8 10- DURIGAN, J. L. Q. et. al. Modelos de desuso muscular e estimulação elétrica neuromuscular:aspectos pertinentes à reabilitação fisioterapêutica. Fisioterapia em movimento. v. 2, n. 4, pp 53-62, MELARÉ, R. A; SANTOS, F. F. D. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares. Rev. Fac. Ciênc. Med. Sorocaba.v. 10, n. 4, pp. 2224, LIPPERT, L. S. Cinesiologia clínica para fisioterapeutas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SARMENTO, G. J. V; VEGA, J. M; LOPES, N. S. Fisioterapia em UTI: avaliação e procedimentos. São Paulo: Atheneu, MELARÉ, R. A; SANTOS, F. F. D. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares. Rev. Fac. Ciênc. Med. Sorocaba.v. 10, n. 4, pp. 2224, MEIRELES, A. L. F et. al. Eficácia da eletroestimulação muscular expiratória na tosse de pacientes após acidente vascular encefálico. Fisioter Pesq. v. 4, n. 19, pp , LIANZA, S. Medicina de reabilitação: Sociedade Brasileira de medicina física e reabilitação. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, HARINGER, Deborah Mota de Carvalho. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Disponível em: < Acesso em: 29 de março de ROBINSON, A. I. Eletrofisiologia clínica: Eletroterapia e Teste eletrofisiológico. Porto Alegre: Artmed, PULZ, C; GUIZILINE, S; PERES, P. A. T. Fisioterapia em cardiologia: Aspectos Práticos. São Paulo: Atheneu, MEIRELES, A. L. F et. al. Eficácia da eletroestimulação muscular expiratória na tosse de pacientes após acidente vascular encefálico. Fisioter Pesq. v. 4, n. 19, pp , SANDER. I et. al. Força Muscular de dorsiflexores após intervenção com eletroestimulação neuromuscular em hemiparéticos. Ter Man.v. 36, n.8, pp , MEIRELES, A. L. F et. al. Eficácia da eletroestimulação muscular expiratória na tosse de pacientes após acidente vascular encefálico. Fisioter Pesq. v. 4, n. 19, pp , PRESTO, B. L. Varela; PRESTO, L. D. N. Fisioterapia Respiratória. 4. ed.rio de Janeiro:

9 9 Elsevier, ROBERTSON, V. et. al. Eletroterapia explicada: princípios e práticas. 4. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, AGNE, Jones Eduardo. Eu sei eletroterapia. 2. ed. Santa Maria: Palloti, AGNE, Jones Eduardo. Eletrotermoterapia: Teoria e Prática. 3. ed.orium: Santa Maria- RS SARMENTO, G. J. V. O ABC da fisioterapia respiratória. Barueri, São Paulo: Manole, MACHADO, M. G. R. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, VAZ, M. I. Desmame ventilatório difícil: O papel da medicina física e de reabilitação. Acta Med Port. v. 2, n. 24, pp , AGNE, Jones Eduardo. Eu sei eletroterapia. 2. ed. Santa Maria: Palloti, 2011.