JÉSSICA FERREIRA BATISTA MANEJO DOS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER

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1 JÉSSICA FERREIRA BATISTA MANEJO DOS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER Monografia apresentada ao curso de graduação em Farmácia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do Título de Bacharel em Farmácia. Orientador: Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro Brasília 2012

2 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, pela minha vida e possibilidade da realização desse projeto, aos meus pais, principalmente, que me apoiam, acreditam e apostam toda confiança que eles têm em mim e, além disso, por estarem sempre ao meu lado independente de qualquer coisa. Ao Emmanuel, meu orientador e amigo que confiou em mim e no meu potencial, além de ter tido muita paciência e atenção comigo nos momentos mais críticos durante a confecção deste trabalho. Por fim, agradeço ao Diego, meu namorado que teve bastante compreensão durante esse semestre, pelo apoio que sempre me deu não me deixando desistir dos meus objetivos e pelo carinho que sempre teve até nos momentos mais difíceis.

3 Monografia de autoria de Jéssica Ferreira Batista, intitulada Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos da demência na doença de Alzheimer, apresentado como requisito parcial para obtenção do título de Farmacêutica pela Universidade Católica de Brasília, em 18 de junho de 2012, defendido e aprovado pela banca examinadora abaixo assinada: Prof. MSc. Emmanuel de Oliveira Carneiro (Orientador) Farmácia UCB Prof. MSc. Eloá Fátima Ferreira de Medeiros Farmácia UCB Prof. Dr a. Dayde Lane Mendonça da Silva Farmácia - UCB Brasília 2012

4 RESUMO BATISTA, Jéssica Ferreira. Manejo dos sintomas comportamentais e psicológicos da demência na doença de Alzheimer p. Trabalho de conclusão de curso (Farmácia) Universidade Católica de Brasília, Brasília, A doença de Alzheimer (DA) se apresenta como uma desordem neurodegenerativa progressiva que cursa com sintomas cognitivos e sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD). Por serem sintomas que aumentam a inabilidade do paciente e a sobrecarga do cuidador, é importante manter os profissionais da saúde atualizados quanto aos dados presentes na literatura acerca do tratamento não farmacológico e farmacológico dos SCPD em pacientes com DA. O manejo adequado dos SCPD pode melhorar consideravelmente a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. Utilizar como estratégias primárias o tratamento não farmacológico pode ser fundamental para o paciente, pois pode diminuir sua necessidade por medicamentos. Caso haja falha do tratamento não medicamentoso, a inclusão de fármacos que ajudam a melhorar os SCPD será essencial para o paciente. Para o tratamento farmacológico os antipsicóticos atípicos, antidepressivos e anticonvulsivantes poderão ser utilizados. Estudos futuros devem ser realizados a fim de se ter opções mais confiáveis para o manejo desses sintomas. Palavras-chave: Doença de Alzheimer. Demência. Sintomas. Tratamento farmacológico.

5 ABSTRACT The Alzheimer s disease (AD) is a progressive neurodegenerative disorder that evolves cognitive symptoms and behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). These symptoms increase the inability of the patient and distress for the caregiver, so it s important keep health professionals with recently information about the literature of the nonpharmacological treatment and the pharmacological treatment of the BPSD in AD patients. The appropriate BPSD management can considerably increase the quality of the patients and the caregivers life. Using non-pharmacological treatment as the first line strategy can be primordial for the patient, because that can decrease the necessity for medications. If the nonpharmacological treatment fails, the inclusion of medications that improve the BPSD will be essential for the patient. For the pharmacological treatment, the atypical antipsychotics, antidepressants and anticonvulsants can be used. Futures studies must be performed to have more reliable options for the management of these symptoms. Keywords: Alzheimer disease. Dementia. Symptoms. Pharmacological treatment

6 6 1 INTRODUÇÃO Sabe-se que existe, no mundo, um número provável de 35 milhões de pessoas com demência, que se mostra a desordem degenerativa mais comum no idoso e acomete, geralmente, pessoas acima de 65 anos. Dos pacientes com diagnóstico de demência, aproximadamente 60% possuem a doença de Alzheimer (DA) (BANERJEE et al., 2011; RIBEIRA et al., 2004). A DA é uma doença neurodegenerativa progressiva cuja evolução natural cursa com declínio cognitivo e sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD) (CORBETT et al., 2012). Os SCPD são representados por sintomas não cognitivos como a agressão, agitação, apatia, depressão, ansiedade, delírios, alucinações, entre outros. Esses sintomas afetam 50 a 80% dos pacientes com demência, e contribuem fortemente para o aumento da inabilidade do paciente e da sobrecarga do cuidador (LANARI et al., 2006; SERRA et al., 2010). Estratégias farmacológicas para o tratamento da agitação, agressão e psicoses, principalmente, tem sido estudadas pelos benefícios que podem trazer aos pacientes. Ballard e colaboradores (2009a) mostram que o uso de antipsicóticos atípicos é eficaz para o tratamento da agitação e agressão em curto prazo (tratamento de 6-12 semanas). Por isso, estes fármacos têm sido os mais empregados no manejo dos SCPD, com destaque para a risperidona (ONOR et al., 2007). Apesar da risperidona ter demonstrado efeito benéfico a curto prazo, a segurança de sua utilização nesta população de pacientes a longo prazo é questionável, dado seu potencial para o desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo aumento do risco cardiovascular e acidentes cerebrovasculares (BALLARD et al., 2009a). Mais ainda, foi observado aumento no risco de mortalidade a longo prazo nos pacientes com DA para os quais foram prescritos antipsicóticos (BALLARD et al., 2009b). Antidepressivos também têm sido utilizados para o tratamento dos SCPD. O uso do citalopram para esses sintomas parece bastante promissor, já que um estudo randomizado e duplo-cego, utilizando 85 pacientes, mostrou que o citalopram teve melhores resultados quando comparados com placebo, em que foi possível observar benefícios em sintomas como agitação, psicoses, agressão, entre outros. Mesmo assim, pesquisas ainda devem ser feitas para avaliar o benefício do citalopram nesses casos (HERRMANN et al., 2007). Diante deste cenário, observa-se que os SCPD estão entre os principais fatores de morbidade na DA, sendo também uma importante causa de estresse no cuidador. Portanto, revisar os dados presentes na literatura que mostram as diferentes intervenções não

7 7 farmacológicas e farmacológicas desses sintomas é fundamental para que os profissionais da saúde estejam atualizados e possam delinear a melhor forma de manejo dos SCPD na DA, com objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador.

8 8 2 METODOLOGIA Foram utilizados artigos e diretrizes, nacionais e internacionais, publicados entre 2002 e 2012 e que abrangessem o tema abordado. Para a procura destes, foi utilizado o operador booleano E/AND e os termos demências, doença de alzheimer, sintomas da demência, tratamento farmacológico, tanto em inglês quanto em português. As bases de dados escolhidas para tal foram: CAPES, na área de ciências da saúde, a Scientific Electronic Library Online (Scielo), e ScienceDirect na área de medicina.

9 9 3 REFERENCIAL TEÓRICO DEMÊNCIAS A palavra demência é derivada do latim demens que significa sem mente. Esse termo foi utilizado em diferentes contextos com diferentes significados. Originalmente esta palavra foi usada como sinônimo de insanidade ou loucura, mas quando Kraepelin, em 1893, criou o conceito de demência precoce, presumiu-se que haveria um defeito orgânico (SBU, 2008). Em 1940, Mayer-Gross, Guttman e colaboradores identificaram os principais sintomas que constituíam a síndrome da demência. Desde então, o conceito de demência tem sido construído e baseado em evidências clínico-patológicas e fatores etiológicos previstos que foram acumulados ao passar dos anos (SBU, 2008). Desde então, a literatura demonstra que a demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio da memória, que ocorre de maneira progressiva e plena, acompanhado de déficit de funções cognitivas, como a linguagem e funções executivas, que de alguma maneira interfiram nas atividades cotidianas e no desempenho social do paciente por conta da sua intensidade (ARAÚJO e NICOLI, 2010; NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR MENTAL HEALTH, 2007; SEITZ et al., 2011). A demência acomete em maior escala a população senil (acima de 65 anos) e apenas 2% da população pré-senil (abaixo de 65 anos), após essa idade a prevalência dobra a cada 5 anos (LUZARDO et al., 2006). O Brasil possui um perfil demográfico que está relacionado com o aumento da expectativa de vida e consequentemente com o aumento da população idosa. Isso irá refletir nos custos com a manutenção da saúde do idoso e também aumentará os índices de doenças neurodegenerativas, como a demência (LUZARDO et al., 2006). Sabendo que a demência é uma das maiores causas de inabilidade na vida senil, esta se torna uma severa e desafiadora questão de saúde pública, que afeta mais de 35 milhões de pessoas no mundo (BANERJEE et al., 2011; SHAJI et al., 2010). Os sintomas relacionados a essa síndrome são, muitas vezes, severos podendo mudar totalmente a vida cotidiana desse paciente e de seu cuidador. Além dos sintomas derivados do declínio cognitivo, há também os sintomas comportamentais e psicológicos da demência

10 10 (SCPD), os quais incluem alterações de humor, agitação, agressividade, delírios, alterações do apetite, entre muitos outros, o que aumenta o sofrimento trazido pela doença aos pacientes e aos seus cuidadores (ARAÚJO e NICOLI, 2010). Todos esses sintomas, como mostra a figura 1, serão importantes na suspeita de demência podendo inclusive ajudar no diagnóstico precoce (RIBEIRA et al., 2004). Figura 1. Sinais e Sintomas que Podem Identificar a Necessidade de Avaliação na Demência Fonte: Ribeira et al., A demência está ligada a um extenso número de causas subjacentes e doenças no cérebro. As causas mais comuns são: a doença de Alzheimer DA (60% dos casos), Demência Vascular, Demência com Corpos de Lewy e Demência Frontotemporal, totalizando 90% dos casos de demência. Há também inúmeras outras causas menos comuns como a Doença de Huntington, infecções virais, desordens metabólicas, tumores no cérebro, deficiências na vitamina B12 e ácido fólico, hipotireoidismo, entre outros (NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR MENTAL HEALTH, 2007; SHAJI et al., 2010). O diagnóstico diferencial das condições menos comuns de demência é importante, pois o tratamento será determinado pela doença de base, diferentemente dos outros tipos de demência (SHAJI et al., 2010). O diagnóstico das principais formas de demência é baseado em achados clínicos, como o comprometimento da memória e o aparecimento de distúrbios cognitivos, associados a exames de neuroimagem (ARAÚJO e NICOLI, 2010).

11 Demência Vascular (DV) Pode referir-se a quadros de demência causados por doenças cerebrovasculares. Em comparação com a DA, a DV apresenta início mais agudo e as lesões estão presentes na região subcortical caracterizando-as como degenerativas (ARAÚJO e NICOLI, 2010). Geralmente, ocorre com intensidade variada de sintomas e declínio das funções cognitivas como, por exemplo, a memória e, no mínimo, dois outros distúrbios cognitivos, combinados a evidências de doença cerebral (MATHIAS e BURKE, 2009). De acordo com Ribeira e colaboradores (2004), a DV é clinicamente reconhecida em doentes com história de AVC, sinais neurológicos focais ou enfarte nos exames imagiológicos. Os declínios cognitivos que podem ocorrer estão relacionados com o local em que o cérebro foi atingido. A lesão nos grandes vasos poderá promover deficiências focais e corticais, como hemiparesia e afasia, respectivamente, já em casos de múltiplas lesões em pequenos vasos a consequência pode estar envolvida com esquecimento e deficiências da função de execução (RIBEIRA et al., 2004). Os fatores de risco para DV incluem idade avançada, doenças que podem gerar, direta ou indiretamente, algum dano cerebral, como diabetes mellitus e hipertensão, tabagismo, aterosclerose, dislipidemias, entre outros. Assim como outros tipos de demência, a DV apresenta alguns sintomas comportamentais sendo que os mais comuns são: depressão, delírios e apatia (MATHIAS e BURKE, 2009) Demência com Corpos de Lewy (DCL) É a segunda causa de demência em que ocorre uma desordem neurodegenerativa progressiva apresentando déficits cognitivos flutuantes que podem durar minutos ou até horas. É caracterizada pela presença de alucinações visuais de forma detalhada e recorrente, associada a psicoses e sintomas parkinsonianos (rigidez e distúrbios na marcha) (ARAÚJO e NICOLI, 2010; NOE, 2004; SUB, 2008; TAVARES e AZEREDO, 2003). Para que um paciente seja caracterizado com DCL, o déficit cognitivo presente deve estar em uma intensidade suficiente de modo que modifique o funcionamento social e ocupacional desse indivíduo e que este tenha pelo menos um dos sinais e sintomas citados (TEIXEIRA-Jr e CARDOSO, 2005). A memória na DCL pode não estar comprometida nos

12 12 estágios iniciais da doença, mas serão evidentes em estágios mais avançados (ARAÚJO e NICOLI, 2010; TAVARES e AZEREDO, 2003). Os corpos de Lewy (CL) são distribuídos de forma difusa no córtex cerebral e são caracterizados, segundo Teixeira e Cardoso (2005), por inclusões citoplasmáticas neuronais eosinofílicas arredondadas. Os CL são fundamentais no diagnóstico diferencial da DCL e podem ser diferenciados em CL clássicos, encontrados geralmente na substância negra e CL corticais, encontrados em neurônios do córtex (TAVARES e AZEREDO, 2003). A localização dos CL no cérebro pode estar relacionada com diferentes manifestações clínicas. A presença destes na via nigroestriatal promove sintomas extrapiramidais, nos gânglios autônomos pode gerar hipotensão postural, no córtex límbico leva a psicoses e o declínio cognitivo está relacionado com a presença de CL no neocórtex (TAVARES e AZEREDO, 2003) Demência Frontotemporal (DFT) É caracterizada por uma síndrome neurológica em que uma disfunção dos lobos frontais e temporais está presente, apresentando-se atrofiados. Geralmente, estruturas cerebrais posteriores se mantem parcialmente preservadas (ARAÚJO e NICOLI, 2010; NETO et al., 2005). Da mesma forma que a DA, a DFT só pode ser diagnosticada definitivamente por meio de estudos histopatológicos, mas alguns sinais e sintomas característicos ajudam no diagnóstico durante o curso da doença. Em estágios mais iniciais da DFT, há comprometimento parcial e discreto da memória episódica, porém apresentam alterações comportamentais significantes, sintomas esses que são cruciais no diagnóstico diferencial com a DA (NETO et al., 2005; RIBEIRA et al., 2004) Doença de Alzheimeer (DA) A DA é a forma de demência mais comum na população senil, sendo uma desordem cerebral irreversível em que a memória é lentamente perdida, assim como as habilidades de aprendizado e linguagem (ASHFELD, 2011; TAVARES e AZEREDO, 2003). Os fatores de risco para o desenvolvimento da DA incluem: idade avançada, injúria cerebral traumática

13 13 prévia, baixa escolaridade, baixos níveis de atividades mentais e físicas (MATHIAS e BURKE, 2009). A DA apresenta alterações neuropatológicas que são muito mais severas quando comparada com outras demências. Primeiramente, irá afetar a formação hipocampal, responsável pela memória de curto prazo, levando ao principal e mais evidente sintoma da doença, e com o passar do tempo áreas corticais associativas, tornando-a o fator mais comum de respostas cognitivas não adaptadas. Essa degeneração ocorre de forma progressiva e não é possível alterar o curso das desordens (CRUZ e HAMDAN, 2008; LUZARDO et al., 2006; SHAJI et al., 2010). O curso clínico da DA apresenta três grandes estágios: o inicial, que pode perdurar por dois a três anos em que a memória sofre perda episódica e o paciente apresenta dificuldades de aprendizado. Entre os estágios intermediários, os sintomas aparecem de forma gradativa e entre eles estão afasia, agnosia, apraxia e sintomas extrapiramidais (como rigidez, movimentos lentos e/ou repetitivos, entre outros) os quais podem perdurar de dois a dez anos. Por fim, o estágio terminal apresenta comprometimento amplo das funções cerebrais e redução da capacidade do indivíduo em realizar atividades diárias. Esta pode durar de oito a doze anos (ARAÚJO e NICOLI, 2010; SBU, 2008). O diagnóstico definitivo da DA só é possível por meio do exame histopatológico cerebral post-mortem, em que se percebe perda neuronal (córtex cerebral) e intensas degenerações sinápticas. Além disso, histopatologicamente, a DA apresenta duas lesões consideradas principais: a primeira é a grande quantidade de placas senis contendo β-amilóde e a segunda é a presença de emaranhados neurofibrilares (ASHFELD, 2011; NETO et al., 2005; TAVARES e AZEREDO, 2003). Contudo, alguns sinais e sintomas ajudam a diagnosticar o paciente durante o curso da doença. Isso porque o declínio mais característico da DA está envolvido com a memória episódica que reflete a perda de função em um dos locais mais susceptíveis à doença, o lobo temporal médio. Quando há progressão da doença para diferentes regiões cerebrais, os sintomas envolvem outros tipos de declínio cognitivo e sintomas comportamentais (NETO et al., 2005). O declínio cognitivo e funcional provocado pela DA faz com que essa siga uma trajetória de severidade, a qual pode vir acompanhada do aparecimento de SCPD. Esses sintomas estão presentes em todos os estágios da doença e praticamente todos os pacientes com DA irão apresentá-los, reforçando, então, a importância de detectar esses sintomas e

14 14 principalmente, tratá-los, para que o nível de estresse do seu cuidador seja diminuído, o que melhora a qualidade de vida desse paciente (GAUTHIER et al., 2010). 3.2 SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA (SCPD) Durante o curso das demências, 80-90% dos pacientes desenvolvem pelo menos um dos SCPD, sendo que na prática é comum que se tenha mais de um desses sintomas. Essa frequência global reforça a severidade da doença, principalmente por conta dos sintomas de agitação e agressão (BALLARD et al., 2009a; SEITZ et al., 2011). Além de serem comuns na demência, estão relacionados com o aumento da morbidade da doença, declínio cognitivo mais rápido, aumento da sobrecarga do cuidador e aumento, também, dos custos relacionados ao cuidado desse paciente tendo em vista a necessidade de hospitalização cada vez mais precoce (MASTERMAN, 2003; VEGA et al., 2007; CORNEGÉ-BLOKLAND et al., 2010). Em geral, os SCPD incluem: mudanças no humor (depressão e ansiedade), alterações de personalidade, psicoses (alucinações, irritabilidade e delírios), agitação, desinibição, euforia, apatia e comportamento motor aberrante, em que a apatia, depressão e ansiedade são os mais comuns (BALLARD et al., 2009a; GAUTHIER et al., 2010). A depressão, particularmente, pode estar presente antes mesmo que o declínio cognitivo esteja aparente e é mais difícil de ser diagnosticada na demência mais severa, assim como as psicoses (BALLARD et al., 2009a; GAUTHIER et al., 2010). Em relação à evolução clínica da DA, a depressão, apatia e irritabilidade são sintomas observados desde os estágios menos avançados da doença. Já os sintomas psicóticos e distúrbios na deambulação são característicos de estágios mais avançados da DA (SERRA et al., 2010). A apatia parece ser um sintoma que ocorre de forma independente, em que pode estar presente em todos os estágios da demência, mas sua prevalência aumenta de acordo com a severidade da doença. Já a agressividade provavelmente ocorre em conjunto com outros sintomas, como irritabilidade, desinibição, delírios e comportamento motor aberrante. Este último pode ser observado em mais de um quarto dos pacientes com demência e está na categoria de comportamento da hiperatividade, que também inclui agitação, desinibição e irritabilidade (GAUTHIER et al., 2010). Sintomas comuns de agressividade correspondem a insultos verbais, agressão física, gritos e inquietação, que são manifestados com mais frequência durante os cuidados pessoais

15 15 do paciente. Os delírios são normalmente simples e envolvem falsas crenças sobre roubos e danos e as alucinações são frequentemente visuais. Já os sintomas de depressão são similares àqueles vistos em pessoas que não possuem demência, mas também são associados com aparente deterioração na função e cognição (BALLARD et al., 2009a). Dos pacientes que desenvolvem SCPD, 30 a 50% dos indivíduos tem agitação ou psicose, que são importantes problemas clínicos já que estes podem contribuir para que o cuidador opte por internar o paciente em um local especializado no cuidado desses indivíduos. Além desses, a agressividade também caracteriza um dos principais motivos que incentivam a internação (ONOR et al., 2006; SEITZ et al., 2011). Gauthier e colaboradores (2010) também confirmam a ideia de que a agitação e agressividade são os sintomas mais perturbadores entre os SCPD para os pacientes e cuidadores, o que demonstra a importância e necessidade de tratá-los adequadamente. A irritabilidade é um sintoma comum e problemático para o cuidador. Aparece com prevalência de aproximadamente 40% em pacientes que apresentam DA mais branda a moderada, aumentando para aproximadamente 50% em pacientes com a doença em estágios mais severos (GAUTHIER et al., 2010). Em um estudo que avaliou a prevalência de SCPD em uma população de 42 idosos (idade maior que 60 anos) com DA em São Paulo, confirmou-se que 70,5% dos pacientes apresentaram pelo menos um SCPD. Os mais prevalentes foram apatia (56,09%), depressão (48,78%), distúrbios do sono (34,14%) e ansiedade (29,26%) dos indivíduos com DA (TATSCH, 2005). Visto que a agressividade e agitação são sintomas observados com mais frequência em pacientes com DA, os resultados desse estudo se mostram controversos aos dados da literatura, já que Tatsch (2005) observou apenas oito indivíduos com esses sintomas. As causas para que esses sintomas ocorram são diversas e estão relacionadas com distúrbios em alguns sistemas de neurotransmissores. O funcionamento anormal do sistema de neurotransmissão serotoninérgica pode gerar alguns dos SCPD como depressão, ansiedade, agitação, inquietação e agressividade. Além disso, o desequilíbrio entre o glutamato, um neurotransmissor excitatório, e o sistema dopaminérgico podem causar uma disfunção no circuito cortical estriatal hipotalâmico, resultando em sintomas psicóticos (GAUTHIER et al., 2010; INTERNATIONAL PSYCHOGERIATRIC ASSOCIATION, 2002; RURAL HEALTH EDUCATION FOUNDATION, 2007). Tendo em vista a severidade desses sintomas e a complexidade da demência, a demanda por cuidados especiais aumenta com a progressão da doença, sendo que os

16 16 cuidadores desempenham papel fundamental na vida desses pacientes. Por isso, esses cuidadores também devem ter atenção especializada com acompanhamento adequado (CRUZ e HAMDAN, 2008; LUZARDO et al., 2006). Assim, se faz necessário ter conhecimento dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos empregados com a finalidade de melhorar as funções cognitivas, diminuir os SCPD, diminuir efeitos adversos e melhorar, então, a qualidade de vida do paciente e de todas as pessoas que estão envolvidas com o seu cuidado (LUZARDO et al., 2006). 3.3 MANEJO DOS SCPD Buhr e White (2007) defendem a ideia de que o foco do tratamento dos SCPD deveria ser relacionado a abordagens não farmacológicas. De acordo com Katz e colaboradores (2002), a intervenção não farmacológica deve ser implantada primeiramente e fármacos serão usados apenas quando necessário, sendo que muitas vezes o acompanhamento e atendimento psicológico são suficientes. Dentre os tipos de intervenções não farmacológicas, a intervenção ambiental é cada vez mais utilizada para diminuir comportamentos inadequados e depressivos, agressões verbais e físicas além de aumentar a capacidade de ter cuidado próprio, socialização e deambulação apropriada (MASTERMAN, 2003). Em um estudo de eficácia da aromaterapia com 72 pacientes, o óleo de Melissa quando comparada com óleo placebo obteve resultados significantes apresentando melhora da agitação (BALLARD et al., 2009a). Medidas devem ser seguidas principalmente pelos cuidadores, como estar sempre sorrindo, falar coisas positivas sobre a pessoa, manter contanto visual, entre outros, para que haja melhora no comportamento dos pacientes. (BUHR e WHITE, 2007). Já a intervenção farmacológica será apropriada quando outras tentativas de tratamento não obtiverem sucesso, se os SCPD não estiverem sendo controlados de maneira adequada, quando os cuidadores estiverem sob algum risco, como, por exemplo, sendo agredidos, arranhados ou feridos. (BUHR e WHITE, 2007; ONOR et al., 2006). De acordo com Onor e colaboradores (2006), o tratamento farmacológico deve considerar a severidade dos SCPD e se esta é suficiente para que haja o início da intervenção farmacológica em conjunto com o acompanhamento psicológico. Os delírios e/ou alucinações podem ser responsivas a um direcionado e correto tratamento antipsicótico (MASTERMAN, 2003).

17 17 Apesar de alternativas não farmacológicas serem algumas vezes recomendadas como primeira linha de tratamento para os SCPD, as evidências para esse tipo de tratamento são limitadas e os recursos para essas intervenções, geralmente, não são acessíveis para muitos clínicos (SEITZ et al., 2011). O tratamento dos SCPD na demência deveria ser realizado de maneira individualizada, sendo que a abordagem desses sintomas é feita, primeiramente, por meio da investigação de causas potencialmente reversíveis como fatores ambientais. O manejo agudo pode incluir sedação com antipsicóticos típicos e atípicos ou benzodiazepínicos de curta duração, porém estes fármacos apresentam efeitos adversos severos e eficácia limitada, fazendo com que haja menor utilidade destes no tratamento dos SCPD crônicos (MASTERMAN, 2003). Diferentes classes de fármacos são avaliadas para o manejo dos SCPD, das quais citase antipsicóticos, antidepressivos e anticonvulsivantes, sendo os antipsicóticos os mais utilizados (ONOR et al., 2006).

18 18 MANEJO DOS SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA NA DOENÇA DE ALZHEIMER MANAGEMENT OF BEHAVIORAL AND PSYCHOLOGICAL SYMPTOMS OF DEMENTIA IN ALZHEIMER S DISEASE JÉSSICA FERREIRA BATISTA Resumo: A doença de Alzheimer (DA) se apresenta como uma desordem neurodegenerativa progressiva que cursa com sintomas cognitivos e sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD). Por serem sintomas que aumentam a inabilidade do paciente e a sobrecarga do cuidador, é importante manter os profissionais da saúde atualizados quanto aos dados presentes na literatura acerca do tratamento não farmacológico e farmacológico dos SCPD em pacientes com DA. O manejo adequado dos SCPD pode melhorar consideravelmente a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. Utilizar como estratégias primárias o tratamento não farmacológico pode ser fundamental para o paciente, pois pode diminuir sua necessidade por medicamentos. Caso haja falha do tratamento não medicamentoso, a inclusão de fármacos que ajudam a melhorar os SCPD será essencial para o paciente. Para o tratamento farmacológico os antipsicóticos atípicos, antidepressivos e anticonvulsivantes poderão ser utilizados. Estudos futuros devem ser realizados a fim de se ter opções mais confiáveis para o manejo desses sintomas. Palavras-chave: Doença de Alzheimer. Sintomas. Manejo Abstract: The Alzheimer s disease (AD) is a progressive neurodegenerative disorder that evolves cognitive symptoms and behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). These symptoms increase the inability of the patient and distress for the caregiver, so it s important keep health professionals with recently information about the literature of the non-pharmacological treatment and the pharmacological treatment of the BPSD in AD patients. The appropriate BPSD management can considerably increase the quality of the patients and the caregivers life. Using nonpharmacological treatment as the first line strategy can be primordial for the patient, because that can decrease the necessity for medications. If the non-pharmacological treatment fails, the inclusion of medications that improve the BPSD will be essential for the patient. For the pharmacological treatment, the atypical antipsychotics, antidepressants and anticonvulsants can be used. Futures studies must be performed to have more reliable options for the management of these symptoms. Key-words: Alzheimer disease. Symptoms. Management

19 19 INTRODUÇÃO Sabe-se que existe, no mundo, um número provável de 35 milhões de pessoas com demência, que se mostra a desordem degenerativa mais comum no idoso e acomete, geralmente, pessoas acima de 65 anos. Dos pacientes com diagnóstico de demência, aproximadamente 60% possuem a doença de Alzheimer (DA) 1,2. A DA é uma doença neurodegenerativa progressiva cuja evolução natural cursa com declínio cognitivo e sintomas comportamentais e psicológicos da demência (SCPD) 3. Os SCPD são representados por sintomas não cognitivos como a agressão, agitação, apatia, depressão, ansiedade, delírios, alucinações, entre outros. Esses sintomas afetam 50 a 80% dos pacientes com demência, e contribuem fortemente para o aumento da inabilidade do paciente e da sobrecarga do cuidador 4,5. Estratégias farmacológicas para o tratamento da agitação, agressão e psicoses, principalmente, tem sido estudadas pelos benefícios que podem trazer aos pacientes. Ballard e colaboradores 6 mostram que o uso de antipsicóticos atípicos é eficaz para o tratamento da agitação e agressão em curto prazo (tratamento de 6-12 semanas). Por isso, estes fármacos têm sido os mais empregados no manejo dos SCPD, com destaque para a risperidona 7. Apesar da risperidona ter demonstrado efeito benéfico em curto prazo, a segurança de sua utilização nesta população de pacientes a longo prazo é questionável, dado seu potencial para o desenvolvimento de efeitos adversos, incluindo aumento do risco cardiovascular e acidentes cerebrovasculares 6. Mais ainda, foi observado aumento no risco de mortalidade a longo prazo nos pacientes com DA para os quais foram prescritos antipsicóticos 8. Antidepressivos também têm sido utilizados para o tratamento dos SCPD. O uso do citalopram para esses sintomas parece bastante promissor, já que um estudo randomizado e duplo-cego, utilizando 85 pacientes, mostrou que o citalopram teve melhores resultados quando comparados com placebo, em que foi possível observar benefícios em sintomas como agitação, psicoses, agressão, entre outros. Mesmo assim, pesquisas ainda devem ser feitas para avaliar o benefício do citalopram nesses casos 9. Diante deste cenário, observa-se que os SCPD estão entre os principais fatores de morbidade na DA, sendo também uma importante causa de estresse no cuidador. Portanto, revisar os dados presentes na literatura que mostram as diferentes intervenções não farmacológicas e farmacológicas desses sintomas é fundamental para que os profissionais da saúde estejam atualizados e possam delinear a melhor forma de manejo dos SCPD na DA, com objetivo de aumentar a qualidade de vida do paciente e de seu cuidador. METODOLOGIA Foram utilizados artigos e diretrizes, nacionais e internacionais, publicados entre 2002 e 2012 e que abrangessem o tema abordado. Para a procura destes, foi utilizado o operador booleano E/AND e os termos demências, doença de alzheimer, sintomas da demência, tratamento farmacológico, tanto em inglês quanto em português. As bases de dados escolhidas para tal foram: CAPES, na área de ciências da saúde, a Scientific Electronic Library Online (Scielo), e ScienceDirect na área de medicina.

20 20 DOENÇA DE ALZHEIMER (DA) DA é a forma de demência mais comum na população senil, sendo uma desordem cerebral irreversível em que a memória é lentamente perdida, assim como as habilidades de aprendizado e linguagem 10,11. Os fatores de risco para o desenvolvimento da DA incluem: idade avançada, injúria cerebral traumática prévia, baixa escolaridade, baixos níveis de atividades mentais e físicas 12. A DA apresenta alterações neuropatológicas que são muito mais severas quando comparada com outras demências. Primeiramente, irá afetar a formação hipocampal, responsável pela memória de curto prazo, levando ao principal e mais evidente sintoma da doença, e com o passar do tempo áreas corticais associativas, tornando-a o fator mais comum de respostas cognitivas não adaptadas. Essa degeneração ocorre de forma progressiva e não é possível alterar o curso das desordens 13,14,15. O curso clínico da DA apresenta três grandes estágios: o inicial, que pode perdurar por dois a três anos em que a memória sofre perda episódica e o paciente apresenta dificuldades de aprendizado; nos estágios intermediários, os sintomas aparecem de forma gradativa e entre eles estão afasia, agnosia, apraxia e sintomas extrapiramidais (como rigidez, movimentos lentos e/ou repetitivos, entre outros) os quais podem perdurar de dois a dez anos e, por fim, o estágio terminal apresenta comprometimento amplo das funções cerebrais e redução da capacidade do indivíduo em realizar atividades diárias. Esta pode durar de oito a doze anos 16,17. O diagnóstico definitivo da DA só é possível por meio do exame histopatológico cerebral post-mortem, em que se percebe perda neuronal (córtex cerebral) e intensas degenerações sinápticas. Além disso, histopatologicamente, a DA apresenta duas lesões consideradas principais: a primeira é a grande quantidade de placas senis contendo β-amilóde e a segunda é a presença de emaranhados neurofibrilares 10,18,11. Contudo, alguns sinais e sintomas ajudam a diagnosticar o paciente durante o curso da doença. Isso porque o declínio mais característico da DA está envolvido com a memória episódica que reflete a perda de função em um dos locais mais susceptíveis à doença, o lobo temporal médio. Quando há progressão da doença para diferentes regiões cerebrais, os sintomas envolvem outros tipos de declínio cognitivo, comportamentais, entre outros 18. O declínio cognitivo e funcional provocado pela DA faz com que essa siga uma trajetória de severidade, a qual pode vir acompanhada do aparecimento de SCPD. Esses sintomas estão presentes em todos os estágios da doença e praticamente todos os pacientes com DA irão apresentá-los, mostrando, então, a importância de detectar esses sintomas e principalmente tratá-los, para que o nível de estresse do seu cuidador seja diminuído, o que melhora a qualidade de vida desse paciente 19. SINTOMAS COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS DA DEMÊNCIA (SCPD) NA DOENÇA DE ALZHEIMER Durante o curso das demências, 80-90% dos pacientes desenvolvem pelo menos um dos SCPD, sendo que na prática é comum que se tenha mais de um desses sintomas. Essa frequência global reforça a severidade da doença, principalmente por conta dos sintomas de agitação e agressão 6,20. Além de serem comuns na demência, estão relacionados com o aumento da morbidade da doença,

21 declínio cognitivo mais rápido, aumento da sobrecarga do cuidador e aumento, também, dos custos relacionados ao cuidado desse paciente tendo em vista a necessidade de hospitalização cada vez mais precoce 21,22,23. Em geral, os SCPD incluem: mudanças no humor (depressão e ansiedade), alterações de personalidade, psicoses (alucinações, irritabilidade e delírios), agitação, desinibição, euforia, apatia e comportamento motor aberrante, em que a apatia, depressão e ansiedade são os mais comuns 6,19. A depressão, particularmente, pode estar presente antes mesmo que o declínio cognitivo esteja aparente e é mais difícil de ser diagnosticada na demência mais severa, assim como as psicoses 6,19. Em relação à evolução clínica da DA, a depressão, apatia e irritabilidade são sintomas observados desde os estágios menos avançados da doença. Já os sintomas psicóticos e distúrbios na deambulação são característicos de estágios mais avançados da DA 5. A apatia parece ser um sintoma que ocorre de forma independente, em que pode estar presente em todos os estágios da demência, mas sua prevalência aumenta de acordo com a severidade da doença. Já a agressividade provavelmente ocorre em conjunto com outros sintomas, como irritabilidade, desinibição, delírios e comportamento motor aberrante. Este último pode ser observado em mais de um quarto dos pacientes com demência e está na categoria de comportamento da hiperatividade, que também inclui agitação, desinibição e irritabilidade 19. Sintomas comuns de agressividade correspondem a insultos verbais, agressão física, gritos e inquietação, que são manifestados com mais frequência durante os cuidados pessoais do paciente. Os delírios são normalmente simples e envolvem falsas crenças sobre roubos e danos e as alucinações são frequentemente visuais. Já os sintomas de depressão são similares àqueles vistos em pessoas que não possuem demência, mas também são associados com aparente deterioração na função e cognição 6. Dos pacientes que desenvolvem SCPD, 30 a 50% dos indivíduos tem agitação ou psicose, que são importantes problemas clínicos já que estes podem contribuir para que o cuidador opte por internar o paciente em um local especializado no cuidado desses indivíduos. Além desses, a agressividade também caracteriza um dos principais motivos que incentivam a internação 7,20. Gauthier e colaboradores 19 também confirmam a ideia de que a agitação e agressividade são os sintomas mais perturbadores entre os SCPD para os pacientes e cuidadores, o que demonstra a importância e necessidade de tratá-los adequadamente. A irritabilidade é um sintoma comum e problemático para o cuidador. Aparece com prevalência de aproximadamente 40% em pacientes que apresentam DA mais branda a moderada, aumentando para aproximadamente 50% em pacientes com a doença em estágios mais severos 19. Em um estudo que avaliou a prevalência de SCPD em uma população de idosos (idade maior que 60 anos) referente a 42 pessoas com DA em São Paulo, confirmou-se que 70,5% dos pacientes apresentaram pelo menos um SCPD. Os mais prevalentes foram apatia (56,09%), depressão (8,78%), distúrbios do sono (43,14%) e ansiedade (29,26%), dos indivíduos com DA 24. Visto que a agressividade e agitação são sintomas observados com mais frequência em pacientes com DA, os resultados desse estudo se mostram controversos aos dados da literatura, já que Tatsch 24 observou apenas oito indivíduos com esses sintomas. As causas para que esses sintomas ocorram são diversas e estão relacionadas com distúrbios em alguns sistemas de neurotransmissores. O funcionamento 21

22 22 anormal do sistema de neurotransmissão serotoninérgica pode gerar alguns dos SCPD como depressão, ansiedade, agitação, inquietação e agressividade. Além disso, o desequilíbrio entre o glutamato, um neurotransmissor excitatório, e o sistema dopaminérgico podem causar uma disfunção no circuito cortical estriatal hipotalâmico, resultando em sintomas psicóticos 19,25,26. Tendo em vista a severidade desses sintomas e a complexidade da demência, a demanda por cuidados especiais aumenta com a progressão da doença, sendo que os cuidadores desempenham papel fundamental na vida desses pacientes. Por isso, esses cuidadores também devem ter atenção especializada com acompanhamento adequado 14,13. Assim, se faz necessário ter conhecimento dos tratamentos não farmacológicos e farmacológicos empregados com a finalidade de melhorar as funções cognitivas, diminuir os SCPD, diminuir efeitos adversos e melhorar, então, a qualidade de vida do paciente e de todas as pessoas que estão envolvidas com o seu cuidado 13. TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DOS SCPD Buhr e White 27 defendem a ideia de que o foco do tratamento dos SCPD deveria ser relacionado a abordagens não farmacológicas. De acordo com Katz e colaboradores 28, a intervenção não farmacológica deve ser implantada primeiramente e fármacos serão usados apenas quando necessário, sendo que muitas vezes o acompanhamento e atendimento psicológico são suficientes. Ainda, ensaios clínicos randomizados bem conduzidos mostraram benefícios significantes no tratamento da agitação global e sintomas específicos como gritar 6. As intervenções não farmacológicas incluem: intervenção ambiental (aromaterapia, luz brilhante), sensorial (música), comportamental (reforço diferencial), atividade física (caminhada), contato social (presença simulada), psicoterapia (terapia de reminiscência) e treinamento dos cuidadores. Estas intervenções são estudadas para conhecer seus efeitos sobre os SCPD em pacientes com demência 9,21. Dentre estas, a intervenção ambiental é cada vez mais utilizada para diminuir comportamentos inadequados e depressivos, agressões verbais e físicas além de aumentar a capacidade de ter cuidado próprio, socialização e deambulação apropriada 21. Em um estudo de eficácia da aromaterapia com 72 pacientes, o óleo de Melissa quando comparada com óleo placebo obteve resultados significantes apresentando melhora da agitação 6. Além disso, a abordagem dos cuidados pode efetivamente ter impacto sobre o comportamento do paciente com demência. Foram identificadas cinco metas para esses pacientes que recebem cuidados: se sentir seguro, confortável, vivenciar uma noção de controle, vivenciar estresse mínimo com estimulação adequada e ter experiências prazerosas. Para que essas sejam atingidas, várias medidas devem ser seguidas principalmente por quem cuida do paciente, como estar sempre sorrindo, falar coisas positivas sobre a pessoa, manter contanto visual, entre outros 27.

23 23 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS SCPD A intervenção farmacológica será apropriada quando outras tentativas de tratamento não obtiverem sucesso, se os SCPD não estiverem sendo controlados de maneira adequada, quando os cuidadores estiverem sob algum risco, como, por exemplo, sendo agredidos, arranhados ou feridos, na presença de alucinações aflitivas, quando a paranoia aparece de forma excessiva ou quando a depressão está presente 27,7. De acordo com Onor e colaboradores 7, o tratamento farmacológico deve considerar a severidade dos SCPD e se esta é suficiente para que haja o início da intervenção farmacológica em conjunto com o acompanhamento psicológico. Os delírios e/ou alucinações podem ser responsivas a um direcionado e correto tratamento antipsicótico 21. Apesar de alternativas não farmacológicas serem algumas vezes recomendadas como primeira linha de tratamento para os SCPD, as evidências para esse tipo de tratamento são limitadas e os recursos para essas intervenções, geralmente, não são acessíveis para muitos clínicos 20. Em uma entrevista com oito psiquiatras geriátricos, foi possível concluir que eles se sentem pressionados a prescrever tratamento farmacológico, em grande parte por falta de alternativas viáveis de tratamento 23. O tratamento dos SCPD na demência deveria ser realizado de maneira individualizada, sendo que a abordagem desses sintomas é feita, primeiramente, por meio da investigação de causas potencialmente reversíveis como fatores ambientais. O manejo agudo pode incluir sedação com antipsicóticos típicos e atípicos ou benzodiazepínicos de curta duração, porém estes fármacos apresentam efeitos adversos severos e eficácia limitada, fazendo com que haja menor utilidade destes no tratamento dos SCPD crônicos 21. Diferentes classes de fármacos são avaliadas para o manejo dos SCPD, das quais cita-se antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes e estabilizadores do humor, sendo os antipsicóticos os mais utilizados 7. Antipsicóticos Em 2008, o Food and Drug Administration (FDA) publicou uma advertência sobre o alto risco de mortalidade em pacientes com demência sob o uso de antipsicóticos. O uso destes também foi associado com alto risco de acidente vascular cerebral, pneumonia e fraturas de quadril 23. Efeitos adversos que são amplamente verificados perante o uso de antipsicóticos são: sintomas extrapiramidais, sedação, discinesia tardia (movimentos involuntários realizados de forma repetitiva), efeitos anticolinérgicos, além de prolongar o intervalo QT, aumentando o risco cardiovascular 6,19. Apesar disso, esses fármacos, quando usados em baixas doses, podem ser benéficos no tratamento de agressão e agitação na demência, mas não diminui a necessidade de cuidados pessoais e não melhoram a qualidade de vida dos pacientes 29. Em uma metanálise estatística de ensaios clínicos controlados acerca do tratamento da agitação em pacientes com diagnóstico primário de demência, foi visto que 18% dos pacientes que foram tratados com antipsicóticos tiveram benefícios sobre esses sintomas quando comparados com placebo 21.

24 24 Mesmo com todos os efeitos adversos relatados, esta é a classe de fármacos mais prescrita para o tratamento dos SCPD, sendo na maioria das vezes a primeira escolha para o tratamento da agitação e psicoses 19,30. Antipsicóticos Típicos Os antipsicóticos típicos são antagonistas de receptores D2 na via mesolímbica em que apresentam alta afinidade por esse receptor. São eficazes no tratamento de sintomas psicóticos, mas apresentam um número elevado de efeitos adversos. Os principais representantes dessa classe são o haloperidol, a perfenazina e a clorpromazina 31,32. Poucos estudos são realizados com essa classe, por isso é difícil comprovar a sua eficácia. Porém, um estudo duplo-cego e randomizado que utilizou o haloperidol em doses de 2 a 3 mg por dia mostrou ser eficaz para sintomas psicóticos e agitação motora em relação a doses mais baixas e ao placebo. É importante ressaltar que as doses mais elevadas desse fármaco estão relacionadas a efeitos adversos como sintomas extrapiramidais 33. Lonergan e colaboradores 34 observaram que o haloperidol mostrou melhora no tratamento da agressão, mas não da agitação, quando comparado com placebo, diferentemente do que é mostrado no estudo anterior. Não há evidências claras que os antipsicóticos típicos são efetivos no tratamento de sintomas neuropsiquiátricos de forma ampla. Há uma pequena evidência de que o haloperidol, em doses entre 1,2 a 3,5 mg por dia, é eficaz no tratamento da agressão, mas não está claro se o benefício supera o risco de aparecimento de efeitos adversos 35. Portanto, os estudos apresentados por esses autores podem aumentar a incerteza do benefício que esses fármacos podem trazer ao paciente. Porém, a elevada incidência de efeitos adversos relevantes (discinesia tardia, sintomas extrapiramidais severos e interações medicamentosas) apresentados por essa classe pode, então reforçar a ideia de que os antipsicóticos típicos não são a melhor escolha para o tratamento dos SCPD, pelo contrário, podem ser uma problemática para pacientes idosos 7. Antipsicóticos Atípicos Os antipsicóticos atípicos parecem ser mais bem tolerados no tratamento dos SCPD, sendo importantes para o controle do comportamento dos pacientes. Apesar disso, também estão associados a alguns efeitos adversos, como ganho de peso, diabetes e hipercolesterolemia 7,30. Há evidências de que a melhor escolha para o tratamento de agressão e agitação, em um período de seis a doze semanas, é a risperidona, tendo cinco estudos controlados por placebo publicados indicando uma modesta, mas significante melhora nesses sintomas. Os poucos resultados existentes de estudos que duraram seis meses ou mais mostraram pouco ou nenhum benefício para terapia de longo prazo 6,8. A risperidona é um antipsicótico atípico cujo mecanismo de ação envolve o antagonismo de receptores dopaminérgicos e serotoninérgicos. Apresenta bom perfil

25 25 de tolerabilidade com incidência reduzida de efeitos extrapiramidais. Alguns estudos de curta e longa duração indicam que a risperidona é efetiva para o tratamento dos SCPD, especialmente a agressão, agitação e sintomas psicóticos 7. Masterman 21 mostra um estudo confirmando o benefício do uso da risperidona nos SCPD. Este foi realizado de maneira randomizada e controlada por placebo utilizando diferentes doses (0,5; 1,0 e 2,0 mg/dia) em 625 pacientes idosos que se encontravam internados com diagnóstico de demência. Foram encontradas melhoras comportamentais nesses pacientes e a ocorrência de efeitos adversos em maior quantidade na dose de 2,0 mg/dia em comparação com a dose de 1,0 mg/dia. Apesar de ter eficácia, o aumento dos efeitos adversos provocados por essa classe de medicamentos confirma a ideia de que a risperidona não deve ser utilizada rotineiramente para tratar pacientes com DA que apresentam sintomas de agressão e psicoses 36,7. Devido ao aumento do risco de efeitos adversos apresentado pelos antipsicóticos atípicos, o uso desses fármacos na prática clínica não seria adequado e deve ser limitado para pacientes que apresentam estresse significativo ou riscos associados a esses sintomas 37. Antidepressivos O mecanismo de diminuição da agitação não é totalmente conhecido, mas acredita-se que está relacionado a propriedades antidepressivas ou sedativas. A literatura mostra que a deficiência de serotonina parece ser particularmente severa no lobo frontal em pacientes com DA, sugerindo também que a deficiência desse neurotransmissor contribui de forma significativa para comportamentos agressivos. Além da serotonina, a norepinefrina também está desregulada na DA 21,20. Os antidepressivos facilitam a neurotransmissão serotoninérgica e também são capazes de modular a norepinefrina. Dessa forma, o uso de antidepressivos em pacientes com demência possui amplo efeito clínico tanto nas desordens psiquiátricas quanto na diminuição da angústia e agitação, quando utilizados para tratar distúrbios de ansiedade e humor 20. Mais recentemente, o uso dos antidepressivos está sendo direcionado para o tratamento da agitação 19. O uso de antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina e clomipramina, porém, deve ser evitado em pacientes com DA devido ao seu grande potencial de causar efeitos prejudiciais ao idoso, pois o mecanismo de ação desses antidepressivos está envolvido não só na inibição da receptação de serotonina e norepinefrina, mas também podem atuar como antagonistas dos receptores muscarínicos (colinérgicos), histamínicos e adrenérgicos. Os efeitos anticolinérgicos estão envolvidos com retenção urinária, anorexia, náuseas, vômitos e taquicardia; já os efeitos anti-histamíninérgicos incluem sedação e confusão, principalmente no idoso; e os efeitos antiadrenérgicos são a hipotensão ortostática, sonolência e tonteira 9,31. Já os inibidores seletivos da receptação de serotonina (ISRS), como o citalopram, paroxetina e sertralina geralmente são bem tolerados, pois por serem mais seletivos não atuam em outros receptores, diferente do que acontece com os antidepressivos tricíclicos 31. Dessa forma, esses podem ajudar significativamente no tratamento da agitação em pacientes com demência 21. Os autores Franco e Messinger-Rapport 36 mostram que o citalopram é eficaz na diminuição da agitação, mas não para outros SCPD. Outras evidências mostram ainda que o citalopram se mostrou igualmente eficaz no tratamento da agitação e