Artigo Original. Maria Goretti de Godoy Sousa 1, Juliana Rodrigues Soares Andrade 2, Camila de Farias Dantas 3, Mirian Domingos Cardoso 4

Transcrição

1 Artigo Original Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na Região Metropolitana do Recife (PE), registrados no Sistema de Informação de Mortalidade, entre 2001 e 2008 Deaths investigation for tuberculosis in Metropolitan Region of Recife (PE), registered in the Brazilian Mortality Information System, between Maria Goretti de Godoy Sousa 1, Juliana Rodrigues Soares Andrade 2, Camila de Farias Dantas 3, Mirian Domingos Cardoso 4 Resumo Este estudo objetivou investigar óbitos por tuberculose (TB) no sistema de informação de mortalidade (SIM), identificando a consistência desses no sistema de notificação de agravos (SINAN). Trata-se de uma coorte retrospectiva de óbitos ocorridos na Região Metropolitana do Recife (RMR) e residentes no estado, entre 2001 e 2008, utilizando dados desses dois sistemas. A técnica de relacionamento de bancos de dados foi utilizada e óbitos não pareados foram investigados. Encontrou-se 821 óbitos não pareados (39,2%) no SINAN, 618 (75,3%) foram investigados e, desses, 531 (85,9%) foram confirmados como óbitos TB, representando uma subnotificação de casos e óbitos no SINAN de 29,4%. Dentre os pareados, 112 (8,8%) tinham encerramento como cura, divergindo da declaração de óbito. Apesar do avanço na implementação dos sistemas de informação em saúde, os dados apontam alta subinformação dos casos e óbitos por TB no SINAN. Palavras-chave: tuberculose; vigilância epidemiológica; sistemas de informação; análise de dados. Abstract The objective of this paper was to assess consistency between the Brazilian tuberculosis (TB) mortality (SIM) and morbidity (SINAN) information systems. A retrospective cohort study of 2,093 deaths in the metropolitan region of Recife, from 2001 to 2008, was carried out, comparing both systems SIM and SINAN databases. In addition, the medical record linkage technique was used. Deaths were identified as unpaired data and selected for investigation. The study s main findings show that 820 (39.2%) out of 2,093 deaths had not been notified as TB at SINAN and 618 (75.3%) of them were investigated; 531 (85,9%) Trabalho realizado na Secretaria de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco (SES-PE) Recife (PE), Brasil. 1 Mestre em Avaliação de Programas de Saúde pela Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Técnica da Secretaria Executiva de Vigilância em Saúde da Secretaria de Saúde de Pernambuco (SES-PE) Recife (PE), Brasil; Ex-coordenadora do Programa Estadual de Controle da Tuberculose da SES-PE Recife (PE), Brasil. 2 Graduanda de Enfermagem da Universidade de Pernambuco (UPE) Recife (PE), Brasil; Estagiária da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco Recife (PE), Brasil. 3 Graduanda de Enfermagem da UPE Recife (PE), Brasil; Estagiária da Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco Recife (PE), Brasil. 4 Doutora em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil; Professora Adjunta da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graças (FENSG) da UPE Recife (PE), Brasil. Endereço para correspondência: Maria Goretti G. Sousa Rua dos Navegantes, 2599, apto Boa Viagem CEP: Recife (PE), Brasil gorettigodoy@globo.com Fonte de financiamento: Pesquisa financiada com recursos do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, desenvolvido com recursos da Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde Edital de seleção Fundo Global Tuberculose Brasil/Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico em Saúde (FIOTEC)/ENSP/FIOCRUZ/Ministério da Saúde (MS) nº 1/2009. Conflito de interesse: nada a declarar. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

2 Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso were confirmed as being TB deaths, which represent 29.4% no reported TB cases and deaths. Among matched cases, 112 (8.8%) were reported as cured in disagreement with the declaration of death. Despite the progress achieved in the health information systems implementation in the State of Pernambuco, the comparison study show a high level of TB cases and no reported deaths. Keywords: tuberculosis; epidemiological surveillance; information systems; data analysis. INTRODUÇÃO Tuberculose (TB) é um importante problema de saúde pública, com profundas raízes sociais, e está intimamente ligada à fome, más condições de higiene, saneamento, habitação e educação 1. No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, em 2009 foram notificados mais de 72 mil casos de TB colocando o país na 19ª posição entre os 22 países que concentram 80% do total mundial de casos e o 108º em taxa de incidência. Nesse mesmo ano, óbitos em decorrência da doença foram registrados configurando-a como a 4ª maior causa de morte por doenças infecciosas e a 1ª causa de mortes dos pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), no país 2. O estado de Pernambuco apresentou, em 2009, a 5ª maior taxa de incidência de TB do país, e a 2ª na Região Nordeste, com notificação anual de cerca de casos novos, uma taxa de detecção média nos últimos anos de 48,4 casos por habitantes, bem acima da média no país que é de 37,8/ habitantes. A cidade do Recife, até 2008, apresentava a maior taxa de incidência entre as capitais; porém, em 2009, passou a apresentar a quinta maior taxa 2. A Região Metropolitana de Recife (RMR) é a mais populosa do estado, com grandes bolsões de miséria, refletindo diretamente na TB, concentrando, no período de 2001 a 2008, 70,5% dos casos notificados em Pernambuco, sendo que os 6 municípios prioritários para o Fundo Global/TB, situados nessa região, detêm sozinhos 61,0% dos casos 3. No Estado, de 2006 a 2009, segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), a TB é a 4ª causa de morte em maiores de 15 anos, dentre as doenças infecciosas, com uma média de 380 ocorrências/ano 4. Apesar do elevado número de óbitos por TB em Pernambuco, não existe uma rotina de investigação sistemática na maioria dos municípios, o que contribuiria tanto para conhecer a situação de encerramento, indicador de efetividade do tratamento, quanto para resgatar possíveis casos subnotificados. Ademais, com as atualizações das versões do sistema de informação de agravos de notificação (SINAN), observou-se a necessidade de busca de informações devido à migração de base de dados para a versão operacional SinanNet, em 2007, especialmente para a variável de situação de encerramento por óbito 5. Considerando-se os recursos limitados das ações de vigilância em saúde para conhecer o verdadeiro número de casos das doenças de notificação compulsória, a busca de fontes alternativas deve ser uma iniciativa dos serviços de saúde. Nesse caso, o uso de ferramentas de relacionamento de bancos de dados tem sido proposto para estimar subnotificação, e como estratégia de resgate de casos de uma doença sem o investimento necessário para uma vigilância ativa 6. Este estudo objetivou investigar óbitos por TB registrados no SIM, identificando a subnotificação desses no SINAN. METODOLOGIA Foi conduzido um estudo de coorte retrospectiva de óbitos, com causa básica TB, cuja população constituiu-se de todos os óbitos por TB ocorridos na RMR, no período de 01 de janeiro de 2001 a 31 de dezembro de 2008, e residentes no estado. Os dados foram obtidos a partir dos registros do SIM e do SINAN. Foram, ainda, realizadas análises adicionais em prontuários hospitalares e fichas de necropsia realizadas no Serviço de Verificação de Óbitos (SVO) do Recife, dos óbitos não notificados ao SINAN, assim como aqueles pareados, porém com situação de encerramento como cura. Foi utilizado um instrumento de coleta de dados estruturado baseado na ficha de investigação de óbitos utilizado pela Divisão de Informações de Mortalidade do Recife e adaptado para esta pesquisa 7. Constavam desse instrumento informações de identificação, diagnóstico e tratamento, em consonância com os campos principais da ficha individual de notificação do SINAN. Inicialmente, a partir do banco de dados do SIM, foram selecionados todos os óbitos cuja causa básica foi TB, CID 10: A15 a A19 (n=2.094, residentes no estado, ocorridos na RMR, no período de 2001 a 2005, registrados no SIM versão Windows SIMW e, no período de 2006 a 2008, registrados no SIM versão web SIMWeb). Em seguida, foram também selecionados todos os casos de TB, residentes no estado de Pernambuco, diagnosticados no período de 2001 a 2008, notificados no SINAN versão Net (SinanNet) e aqueles diagnosticados entre os anos de 1996 a 2000 e notificados no SINAN versão Windows (SinanW). 154 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

3 Investigação de óbitos por tuberculose A escolha do período anterior a 2001 partiu do pressuposto de que, antes de o evento óbito ocorrer, o caso poderia ter sido notificado em um período de até cinco anos antes; enquanto que a abrangência do local de residência deveu-se a possibilidade dos óbitos, em análise neste estudo, terem notificação anterior ao período estudado em qualquer outra região do estado. Após a seleção das populações do estudo, realizou-se o procedimento de relacionamento probabilístico entre os bancos de dados de morbidade e mortalidade, com o propósito de identificar os pares verdadeiros e não pares. Esse método baseia-se na utilização conjunta de campos comuns, presentes em ambos os bancos de dados, com o objetivo de identificar o quanto é provável que um par de registros se refira a um mesmo indivíduo 8. O RecLink III foi o software de escolha para o processamento desses dados, seguindo as etapas de padronização das variáveis a serem relacionadas e exclusão das duplicidades, sendo comparados pelos pesquisadores, de forma individual na etapa da combinação, todos aqueles pares com escores entre 10 e Nos casos de multiplicidade de notificação de um mesmo indivíduo, decidiu-se manter a última notificação do caso no banco de dados, excluindo as notificações anteriores. Os casos identificados como não pares foram separados para investigação e confirmação do diagnóstico de TB, enquanto os casos pareados também foram digitados para fins de análise em relação à consistência e completitude das informações. A investigação dos óbitos não notificados, a partir da análise de prontuários, foi realizada em todos os hospitais públicos e privados da RMR, de acordo com o registro da unidade de ocorrência descrita na declaração de óbito. Para os casos em que não se obteve a localização do prontuário hospitalar, ou cuja investigação no prontuário foi inconclusiva, a investigação foi realizada no serviço de verificação de óbito do estado. Os questionários foram digitados e analisados por meio de um banco de dados construído no software Epi-info O processamento e a análise dos casos pareados entre os dois sistemas se deram entre as variáveis listadas no início do relacionamento dos dados e corresponderam a variáveis comuns, cruciais ao pareamento (nome, sexo, nome da mãe e data de nascimento), além de outras variáveis não comuns, porém importantes para a análise e comparação dos dados. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco, sob o registro nº 49 de 09 de maio de A confidencialidade dos dados de base secundária foi garantida e os resultados da pesquisa serão divulgados na comunidade científica. RESULTADOS No processamento inicial dos bancos de dados, observouse a inexistência de duplicidades nos dados do SIM, constituindo-se um total de óbitos cuja causa básica era TB, ocorridos na RMR entre residentes no estado, no período de 2001 a 2008, estando no SIMW ( ) e 724 no SIMWEB ( ). Foram excluídos 19 desses óbitos na análise, uma vez que os mesmos não continham dados necessários ao relacionamento entre os bancos de dados, por terem suas identidades desconhecidas (Figura 1). Em relação aos dados do SinanW, considerando-se as notificações referentes aos anos de diagnóstico de 1996 a 2000, inicialmente esse banco consistia de notificações e, após a retirada das duplicidades, permaneceram casos, o que representou a exclusão de 11,6% de duplicidades. Quanto aos dados existentes no SinanNet, considerandose as notificações referentes aos anos de diagnóstico de 2001 a 2008, inicialmente esse banco era constituído de notificações e com a retirada das duplicidades, permaneceram casos, o que representou a exclusão de 14,5% de duplicidades, nesse período. Após o relacionamento entre os bancos de dados com informações de mortalidade com os dados de notificação de casos, observou-se que, dentre os óbitos ocorridos no período de 2001 a 2008, (60,8%) estavam notificados como casos de TB. Entretanto, 821 (39,2%) desses óbitos por TB não se encontravam notificados no SINAN. Em função de dificuldades de acesso aos prontuários de hospitais sob gestão estadual, anteriores a 2005, apenas foi possível investigar 618 desses óbitos. Observa-se que, em relação ao sexo, tanto os óbitos não pareados quanto os pareados (notificados), cerca de 73,0% dos casos eram do sexo masculino. Em relação à informação sobre raça e escolaridade, destacou-se o elevado percentual de informação ignorada entre esses óbitos, respectivamente, 65,4 e 87,7%. Analisando-se a variável situação de encerramento por coorte de início de tratamento, presente nos registros do SINAN, dentre os casos que foram pareados com os óbitos (SIM), observa-se, na Tabela 1, que 112 (8,8%) haviam sido encerrados por cura, 213 (16,7%) óbito por TB, e 687 (54,0%) óbito por outras causas. Analisando-se a procedência desses óbitos, 184 (34,5%) vinham de outra unidade de saúde e 79 (14,5%) de suas residências, sendo ignorada essa informação em 271 (50,7%) desses registros. Dentre os óbitos não pareados e com investigação conclusiva para a TB, 124 (23,2%) eram residentes em Jaboatão dos Guararapes, 84 (15,7%) em Recife e 54 (10,1%) em Olinda. Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

4 Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso Investigação de óbitos por tuberculose, ocorridos na RMR e registrados no Sistema de Informação de Mortalidade em Pernambuco, no período de 2001 a 2008, com foco na melhoria da informação Óbitos TB SIM ÓBITOS TB - SIM Óbitos TB - SIM Óbitos TB - SIM N n=2.122 = 122 SIMW SIMW 1, 1, n=1.122 N = SIMWEB 2, 2, N n=724 = Casos TB SINAN Casos TB - SINAN Casos notificados SINAN Casos notificados SINAN N n=56.143= SinanW 4, n= N = SinanNET 5,, n= N = Casos registrados no SIM como TB Não pareados n=821 (*) Pares n=1.273 Óbitos TB-SIM e óbitos no SINAN TB n=900 (692 - como outras causas) Óbitos TB-SIM e não óbitos no SINAN TB n=373 (3) Casos notificados SINAN TB n= Não pareados Óbitos no SIM (TB) (1) (2) (3) Notificações no SINAN TB para atualizar a situação de encerramento como óbito TB (29,3%) Casos notificados SINAN TB (4) (5) (*) Excluídos 19 óbitos com identidade desconhecida - Investigados 618 em prontuários hospitalares e SVO e 531 foram confirmados como TB - Subnotificação 29,4% RMR: Região Metropolitana do Recife; TB: tuberculose; SIM: sistema de informação de mortalidade; SINAN: sistema de notificação de agravos; SIMW: SIM versão Windows; SIMWeb: SIM versão web; SinanNet: SINAN versão Net; SinanW: SINAN versão Windows; SVO: Serviço de Verificação de ÓbitosTabela 3. Óbitos por tuberculose investigados, não notificados no Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com tempo de internamento e situação de tratamento registrada em prontuário Figura 1. Diagrama de Venn relativo aos resultados de relacionamento dos dados Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) versus Sistema de Notificação de Agravos (SINAN) tuberculose, em Pernambuco ( ) Ressalta-se que dentre os óbitos com investigação conclusiva, 481 (90,6%) ocorreram em estabelecimentos sob gestão estadual, e dentre esses, 338 (63,5%), em um hospital que é importante referência em atendimento para TB, inclusive em TB multidrogas resistente (TBMR). Observa-se que 81,1% dos óbitos, e dentre aqueles com forma extrapulmonar, destacou- se que a forma/padrão mais frequente foi a miliar (70,0%). Verifica-se, na Tabela 2, que dentre os óbitos não pareados/notificados e que tiveram investigação conclusiva, 280 (53,1%) realizaram o exame de Raio-X (RX). Desses, 177 (63,7%) foram considerados suspeitos, 15 (5,4%) normal ou outra patologia; entretanto, para 86 (30,9%) era ignorado o resultado nos registros de prontuários. A mesma situação é observada quanto aos resultados das baciloscopias coletadas, uma vez que em 68 (45,9%) eram 156 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

5 Investigação de óbitos por tuberculose ignorados os resultados dentre aqueles em que existia registro da coleta desse exame. Analisando-se o início de tratamento desses pacientes e o tempo de permanência, conforme se observa na Tabela 3, verifica-se que a chance de ter iniciado o tratamento para TB, entre esses, está diretamente relacionada ao tempo de permanência no hospital, uma vez que dentre os 531 pacientes, 137 (25,8%) iniciaram tratamento, e dentre esses, 95 (68,3%) permaneceram mais de 4 dias até o óbito. Em contrapartida, 394 (74,2%) tiveram tratamento ignorado ou não iniciado, e, dentre esses, 254 (47,8%) permaneceram menos de 24 h internados. Observou-se que as doenças e agravos associados mais frequentes nos pacientes foram, sobretudo, o alcoolismo, tabagismo, diabetes mellitus e vírus da imunodeficiência humana (HIV) representando, respectivamente, 209 (39,4%), 168 (31,6%), 104 (19,6%) e 2 (0,4%). Ainda se pode observar que, em relação a esses óbitos, dentre aqueles em que havia referência à situação de vulnerabilidade, 11 (50,0%) eram presidiários, 7 (31,8%) moradores de rua e 4 (18,2%) pacientes psiquiátricos. Dentre os óbitos investigados em prontuários hospitalares e/ou fichas de necropsia, 531 (85,9%) foram confirmados, 46 Tabela 1. Situação de encerramento dos óbitos por tuberculose e notificados no Sistema de Notificação de Agravos tuberculose (pares) Se caso notificado Total no SINAN: Situação de encerramento: n % n % n % n % n % n % n % n % n % Cura 10 5,6 10 6,2 12 6,9 13 7, , ,4 13 9, , ,8 Abandono 16 8,9 16 9,9 13 7,4 7 4,0 5 3,1 9 5,4 11 8,4 6 4,9 83 6,5 Óbito TB 11 6,1 4 2,5 12 6,9 15 8, ,3 14 8, , , ,7 Óbito outras causas , , , , , ,9 13 9, , ,0 Transferência 5 2, ,7 16 9, ,7 15 9, , , , ,1 TBMR 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,6 0 0,0 0 0,0 1 0,1 IGN 27 15,1 4 2,5 2 1,1 5 2,8 2 1,3 1 0,6 3 2,3 5 4,1 49 3,8 TOTAL , , , , , , , , ,0 TB: tuberculose; SINAN: sistema de notificação de agravos; TBMR: tuberculose multidrogas resistente; IGN: ignorado. Tabela 2. Óbitos por tuberculose com investigação conclusiva (*), não notificados ao Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com registros de exames realizados e de resultados em prontuário Exames realizados Total Resultado informado Resultado ignorado n % Conclusivo para TB n % Não conclusivo para TB n % n % RX de Tórax ,1 Suspeito ,7 Normal/outra patologia 15 5, ,9 Baciloscopia de escarro ,2 Positivo 52 35,1 Negativo 28 18, ,9 Baciloscopia de outro material 6 1,1 Positivo 1 16,7 Negativo 2 33,3 3 50,0 Cultura de escarro 15 2,9 Positivo 1 6,7 Negativo 1 6, ,7 Cultura de outro material 20 3,8 Positivo 1 5,0 Negativo 9 45, ,0 Histopatológico 11 2,1 BAAR positivo ou sugestivo TB 5 45,5 Negativo 1 9,1 5 45,5 Sorologia para HIV 46 8,8 Positivo 3 6,5 Negativo 19 41, ,2 Total , , , ,9 (*) excluídos sete casos que foram confirmados por diagnóstico clínico e necropsia TB: tuberculose; RX: raio-x; HIV: vírus da imunodeficiência humana; BAAR: bacilos álcool-ácidos resistentes. Tabela 3. Óbitos por tuberculose investigados, não notificados no Sistema de Notificação de Agravos, de acordo com tempo de internamento e situação de tratamento registrada em prontuário Tempo de permanência Tratamento realizado Tratamento não realizado Tratamento ignorado TOTAL n % n % n % n % <24h 23 16, , , ,2 1 a 4 dias 18 13, , , ,9 5 a 10 dias 26 19, ,5 25 8, ,8 11 a 30 dias 49 35, ,4 17 5, ,4 >30 dias 20 14,6 5 5,7 2 0,7 27 5,1 Ignorado 1 0,7 0 0,0 2 0,7 3 0,6 TOTAL , , , ,0 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

6 Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso (7,4%) foram considerados inconclusivos e 41 (6,6%) descartados como óbitos por TB. Dos 821 óbitos que não haviam sido notificados, foi possível confirmar 531 (85,9%) daqueles investigados (n=618). Aplicando-se essa estimativa ao total de óbitos ocorridos no período em estudo (n=2.094), cerca de seriam confirmados como óbitos por TB. No relacionamento dos bancos, foram identificados pares, ou seja, óbitos que estavam também notificados como casos e/ou óbitos de TB. Assim, a subnotificação de óbitos/casos de TB ocorridos na RMR, no período de 2001 a 2008, foi de 531 (29,4%). DISCUSSÃO A subnotificação das doenças de notificação compulsória não é um problema exclusivo do estado de Pernambuco, estando presente em outros estados no país. Sua maior ou menor gravidade varia com o agravo, o local, e a fonte notificante 9. Diversos estudos têm procurado conhecer as razões da não notificação de casos de diferentes doenças e estimar o percentual de não notificação para propor soluções ao problema. Este estudo apontou uma subnotificação de 29,4%, dado esse similar ao verificado na Região Nordeste 14 e no país 15. Neste estudo, a totalidade dos óbitos não pareados/não notificados não foram investigados, devido a problemas administrativos, nos Serviços de Arquivos Médicos, sobretudo aqueles ocorridos no início do período de estudo, especialmente nos hospitais sob gestão do estado. Em face dessa dificuldade, optou-se por busca de informações também no SVO, inicialmente não previsto no protocolo deste estudo. Foi uma decisão que contribuiu para um aumento significativo de resgate de informações, levando ao alcance de 77,7% desses óbitos em estabelecimentos estaduais investigados, que eram responsáveis por 86,6% dos totais de óbitos a investigar. A grande maioria dos óbitos por TB, neste estudo, eram do sexo masculino, em consonância com a casuística de morbidade no país. De acordo com Selig et al. 16, em estudo realizado no Rio de Janeiro, esse achado não está relacionado a fatores genéticos. No tocante às variáveis raça/cor e escolaridade, os percentuais de óbitos com essa informação ignorada entre os não pares foram muito elevados, o que sugere uma não priorização desses registros em prontuários, e que esses atendimentos se deram possivelmente em situação de emergência. Muitos casos pareados apresentavam a situação de cura informada no SINAN, porém com TB como causa básica na declaração de óbito. Esse achado leva à reflexão acerca da baixa qualidade dos registros e/ou da assistência no momento do encerramento de casos, seja pela não realização de exames confirmatórios da cura, como RX, ou baciloscopia, ou mesmo o seguimento do paciente após a cura e monitoramento da mesma, conforme recomendado pelo Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil 17. Vale ressaltar que, nas notificações de casos de TB pulmonar em Pernambuco, no período de 2001 a , em média 47,9% da informação da baciloscopia no 6º mês de tratamento é ignorada e 24,3% não realizada, ou seja, a proporção de encerramento de casos sem comprovação radiológica ou laboratorial é bastante elevada. A baixa proporção de cura comprovada também foi verificada no estudo de Watanabe e Ruffino-Neto 18 sobre análise dos casos de TB em Ribeirão Preto. Outro aspecto importante, a partir desse estudo, é que a situação de encerramento relacionada aos óbitos pode ser atualizada no SINAN. Até 2006, na versão do SinanW, não existia a informação de óbito por TB, mas apenas óbito. Com a implantação do SinanNet em 2007, todos os óbitos anteriores a esse ano, migraram com um código único (4 óbito por outra causa) devendo as coordenações municipais e estaduais fazerem a investigação desses casos e alterarem a situação de encerramento 5. Entretanto, essa investigação não foi realizada conforme denotam os dados da situação de encerramento, em relação à maior proporção de óbitos por outra causa (90,0%) até 2006, os quais estão registrados no SIM com causa básica do óbito a TB. Apesar de o Recife apresentar no estado e na RMR a maior prevalência de notificações de casos, se observou, no tocante à procedência desses óbitos, casos de TB não notificados, que apenas 15,7% eram de residentes nessa cidade, o que certamente reflete a cobertura de investigação de óbitos por parte da vigilância municipal. A forma pulmonar representou 81,1% dos óbitos, dado próximo à média estimada pelos parâmetros da Organização Mundial de Saúde (85,0%). Entretanto, diferentemente do observado entre as notificações de casos de TB, naquelas com localização extrapulmonar, é mais frequente a localização na pleura ou nos gânglios. Neste estudo, para os óbitos com TB disseminada, o padrão mais frequente foi miliar, o que aponta a maior gravidade, daí a maior proporção desses quando analisados entre os óbitos. Outro dado importante foi a identificação de óbitos TB no SIM, cuja investigação identificou a positividade para o HIV em três casos, sendo que em um deles foi descartada a TB como a causa do óbito, pois dados de prontuário apontavam traumatismo cranioencefálico em função de queda/epilepsia. 158 Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

7 Investigação de óbitos por tuberculose Ademais, dos óbitos com TB causa básica, não se esperaria que nenhum desses tivesse qualquer menção ao HIV/ AIDS, uma vez que esse diagnóstico, por si só, seria motivo de exclusão da amostra deste estudo (códigos selecionados no SIM, CID-10, causa básica, A15 a A19). Esses deveriam ter, nas suas Declarações de Óbitos (DO), AIDS como causa básica, associada à coinfecção TB, cujos registros estariam nas linhas que se referem às causas associadas. Observou-se elevada proporção de informação ignorada quanto aos resultados de exames de RX e baciloscopias dentre aqueles casos investigados em que existia registro da solicitação. Esse achado pode ser reflexo do curto período de internamento desses pacientes, que apresentavam, sobretudo, como características internamentos em estado grave em emergências, com tempo médio de permanência hospitalar menor do que 24 h. A baixa qualidade dos registros em prontuários é outro fator que merece ser avaliado, mas que também pode estar refletindo a curta permanência na unidade de saúde e até a subnotificação ao SINAN, mesmo que tardia, ou seja, no momento do óbito. Neste estudo fica evidenciada a importância do uso de programas/ferramentas de relacionamento probabilístico de bancos de dados como o RecLink na rotina da vigilância epidemiológica visando à redução da subnotificação e melhoria da qualidade da informação de morbimortalidade de agravos de interesse da saúde pública no país, sobretudo para a completitude da situação de encerramento dos casos notificados, conforme evidenciado também em outros estudos 19. Vale ressaltar, como limitação desse estudo, a não investigação dos óbitos por sequela (CID B90), uma vez que os mesmos foram pensados em fase posterior ao trabalho de campo, sendo, porém, importantes para análise da subnotificação dos mesmos no SINAN, ficando a investigação dos mesmos para estudo posterior. Entretanto, análise preliminar apontou, no período, o registro de 242 óbitos por sequela TB, desses, apenas 105 (43,4%) tinham registro anterior de notificação e 63,8% foram encerrados como cura. Recomenda-se aprimorar a realização das rotinas do SINAN, como análise de duplicidades e realização sistemática de vinculações nos níveis municipais, regionais e estaduais, assim como estruturar e manter ações sistemáticas de investigação de óbitos por TB por meio da interface com bancos correlatos, como o SIM e o SINAN, utilizando-se esses relacionamentos como estratégia de redução da subnotificação. Além disso, aprofundar a questão do encerramento de casos de TB com cura comprovada, além do seguimento do caso para confirmação dessa cura, são medidas que evitam conflitos entre as informações dos sistemas de informação em saúde. Com a mesma finalidade, atualizar os óbitos anteriores a 2007, que tiveram a confirmação de TB (SINANpares) e que estão encerrados como óbitos por outra causa; e atualizar os óbitos que estão com encerramento ignorado, cura, abandono ou transferência no SINAN permitirá apresentar indicadores que representam a real situação do agravo. Por fim, reforça-se a importância de notificar todos os casos/óbitos com investigação conclusiva para TB que não foram notificados oportunamente. REFERÊNCIAS 1. Souza GRM, Kritski AL. Tuberculose. In: Schecthter M, Marangon DV. Doenças infecciosas: conduta diagnóstica e terapêutica. 2a ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; p Brasil. MS (Ministério da Saúde). Tuberculose no Brasil, avanços e perspectivas. [online]. Brasília; 2010 [cited 2011 Apr 13]. Available from: pnct_2010.pdf.08/11/ Pernambuco. Secretaria Estadual de Saúde. Diretoria Geral de Controle de Doenças e Agravos. Análise dos dados de notificação de casos de tuberculose no SINAN. Recife; Pernambuco. Secretaria Estadual de Saúde. Diretoria Geral de Controle de Doenças e Agravos. Análise de registros de óbitos por tuberculose no SIM. Recife; Brasil. MS. Equivalência entre campos e categorias da base de dados do SINAN-WINDOWS e SINANET - MS/SVS [online]. Brasília; 2007 [cited 2011 Apr 13]. Available from: pdf/levantamentorequisito%20-%20migra%c3%a7%c3%a3o%20 Tuberculose%20final.pdf 6. Dunn J, Andreoli SB. Método de captura-recaptura para pesquisas epidemiológicas. Rev Saúde Pública. 1994;28(6): Recife. Secretaria Municipal de Saúde. Diretoria de Vigilância em Saúde. Ficha confidencial de investigação de óbito por tuberculose. Recife; Camargo Jr. KR, Coeli CM. RecLink: Aplicativo para o relacionamento de banco de dados implementando o método probabilistic record linkage. Rio de Janeiro; Oliveira MTC. A subnotificação de casos de Aids em Belo Horizonte, Minas gerais: uma aplicação da técnica de captura-recaptura [dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais; Iglesias G, Rabanaque H, Gomez L. La tuberculosis em la província de Zaragoza. Estimacion mediante el método de captura-recaptura. Rev Clin Espanola. 2002;202(5): Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):

8 Maria Goretti de Godoy Sousa, Juliana Rodrigues Soares Andrade, Camila de Farias Dantas, Mirian Domingos Cardoso 11. Maia-Elkhoury ANS, Carmo EH, Sousa-Gomez ML, Mota E. Análise dos registros de leishmaniose visceral pelo método de captura-recaptura. Rev Saúde Pública. 2007;41(6): Van Hest NA. Capture-recapture methods in surveillance of tuberculosis and other infectious diseases [thesis]. Rotterdam: Erasmus University; Gonçalves VF, Kerr RMS, Mota JMA. Estimativa de subnotificação de casos de Aids em uma capital do Nordeste. Rev Bras Epidemiol. 2008;11(3): Façanha MC. Tuberculose: subnotificação de casos que evoluíram para o óbito em Fortaleza-CE. Rev Bras Epidemiol. 2005;8(1): Lemos KRV, Valente JG. A declaração de óbito como indicador de subregistro de casos de AIDS. Cad Saúde Pública. 2001;17(3): Selig L, Belo M, Cunha AJLA, Teixeira EG, Brito R, Luna AL, Trajman A. Óbitos atribuídos à tuberculose no Estado do Rio de Janeiro. J Bras Pneumol. 2004;30(4): Brasil. MS (Ministério da Saúde). Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil (versão não diagramada). Brasília; 2010 [cited 2011 Apr 27]. Available from: portal/saude/profissional/area.cfm?id_area= Watanabe A, Ruffino-Netto A. Análise de alguns aspectos dos casos notificados no Centro de Saúde-Escola Ribeirão Preto-SP. Medicina. 1996;29(4): Oliveira GP, Pinheiro RS, Coeli CM, Codenotti SB, Barreira D. Linkage entre SIM e SINAN para a melhoria da qualidade dos dados do sistema de informação da tuberculose: a experiência nacional. Cad Saúde Colet. 2010;18(1): Recebido em : 22/06/2011 Aprovado em: 14/02/ Cad. Saúde Colet., 2012, Rio de Janeiro, 20 (2):