UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ODONTOLOGIA Uso do laser de baixa intensidade na disfunção têmporomandibular: revisão sistemática da literatura VIVIANY SENA NOGUEIRA FREIRE DE ANDRADE Orientador: Prof. Dr. Cácio Moura Netto Dissertação apresentada ao Mestrado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. SÃO PAULO 2015

2 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL A571u Andrade, Viviany Sena Nogueira Freire de. Uso do laser de baixa intensidade na disfunção têmporomandibular: revisão sistemática da literatura / Viviany Sena Nogueira Freire de Andrade. -- São Paulo; SP: [s.n], p. : il. ; 30 cm. Orientador: Cácio Moura Netto. Dissertação (mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Terapia a laser de baixa intensidade 2. Transtornos da articulação temporomandibular 3. Laser (Odontologia). I. Moura Netto, Cácio. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós- Graduação em Odontologia. III. Título. CDU: (043.3)

3 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO Uso do laser de baixa intensidade na disfunção têmporomandibular: revisão sistemática da literatura VIVIANY SENA NOGUEIRA FREIRE DE ANDRADE Dissertação de mestrado defendida e aprovada pela Banca Examinadora em 27/02/2015. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cácio Moura Netto Universidade Cruzeiro do Sul Presidente Prof. Dr. Fábio Valverde Rodrigues Bastos Neto Universidade Cruzeiro do Sul Profa. Dra. Elaine Faga Iglecias Universidade Paulista

4 DEDICATÓRIA Dedico aos meus pais Manoel e Angelina por todos os ensinamentos. Minha formação e caráter são o fruto de uma educação baseada no amor e respeito ao próximo. Dedico ao meu marido Max Andrade, meu amor e companheiro! Sem você não conseguiria. Obrigada por me incentivar a realizar meus sonhos. Dedico aos meus filhos João, Arthur e Caio, meus tesouros que Deus me deu de presente. Perdão pelos momentos em que estive ausente

5 Agradecimento a Deus Agradeço em especial ao Deus todo poderoso! Aquele que tudo pode e que me fortalece! A Ele toda honra e toda minha gratidão por todas as maravilhas que Ele realiza em minha vida. A Ele a glória sempre!

6 Agradecimentos Ao meu orientador Profº. Dr. Cácio Moura Netto pela orientação, dedicação e paciência. Seu exemplo pela busca do saber são louváveis. À minha amiga Ana de Andrade Braz Rolim pelo companheirismo, amizade e incentivo. Agradeço a Deus pela sua amizade verdadeira... À Prof. Dr. Ednara Mércia Fernandes de Andrade, pela confiança no meu trabalho e pela amizade. À Prof. Cristiani Garrido pelo empenho, paciência e dedicação. Peço a Deus que a ilumine sempre. Aos demais colegas do mestrado, do Coesp, da Unicsul o meu muito obrigada. E a todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta para realização desse trabalho, meus sinceros agradecimentos.

7 Deus me conceda falar com propriedade e pensar de forma correspondente aos dons que me foram dados, porque Ele é o guia da sabedoria e orientador dos sábios. Em seu poder estamos nós, as nossas palavras, a nossa inteligência e as nossas habilidades. (Sabedoria 7, 15-16)

8 ANDRADE, V. S. N. F. Uso do laser de baixa intensidade na disfunção têmporomandibular: revisão sistemática da literatura f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, RESUMO As disfunções têmporo-mandibulares representam desordens que abrangem os músculos mastigatórios, a articulação temporo-mandibular e suas estruturas associadas. A disfunção têmporo-mandibular tem originado diversos tipos de tratamento, sendo o mais eficaz, aquele desenvolvido em conjunto com uma equipe multidisciplinar. Os agentes físicos mais comumente associados ao seu tratamento são: termoterapia, eletroterapia, ultrassom, iontoforese, alguns agentes analgésicos e laser. Desse modo, esse estudo apresenta como objetivos: caracterizar a produção científica acerca do tratamento da DTM com o laser de baixa intensidade; verificar os efeitos do laser de baixa intensidade em pacientes com DTM; averiguar os fatores que contribuem para o tratamento da DTM com a utilização do laser de baixa intensidade. Trata-se de uma revisão sistemática da literatura, realizada através das bases de dados da US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Foi selecionada uma amostra de 18 artigos. Em relação ao ano de publicação, o estudo demonstrou que o ano de 2010 foi o período com o maior número de artigos científicos publicados. Em relação aos periódicos, destacaram-se importantes revistas internacionais, entre as quais, merecem evidência a Cranio: the journal of craniomandibular practice, com seis (33,33%) estudos. Quanto à modalidade de pesquisa, averiguou-se a prevalência de estudo do tipo duplo cego randomizado com nove publicações (50,00%). No que diz respeito à finalidade terapêutica do laser de baixa intensidade no tratamento da DTM, ressalta-se que dezessete (94,44%) estudos evidenciaram a redução da sintomatologia dolorosa. A análise dos estudos revelou que a utilização do laser de baixa intensidade é sobremaneira relevante na analgesia, inflamação, vasodilatação, redução do edema e na melhora dos movimentos mandibulares. Palavras-chave: Terapia a laser de baixa intensidade, Terapia a laser, Transtornos da articulação temporomandibular.

9 ANDRADE, V. S. N. F. Using laser intensity in low temporomandibular dysfunction: systematic review of the literature f. Dissertação (Mestrado em Odontologia) Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo, ABSTRACT The temporomandibular disorders represent disorders covering the masticatory muscles, the temporomandibular joint and its associated structures. The temporomandibular dysfunction has led to various types of treatment, the most effective, one developed together with a multidisciplinary team. Physical agents most commonly associated with its treatment are: thermotherapy, electrotherapy, ultrasound, iontophoresis, some painkillers and laser agents. Thus, this study has the following objectives: to characterize the scientific production on the TMD treatment with low intensity laser; check the low-intensity laser effects in patients with TMD; determine the factors that contribute to the treatment of TMD with the use of lowintensity laser. This is a systematic review of literature was carried out through the database of the US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) and Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). We selected a sample of 18 articles. For the year of publication, the study showed that 2010 was the year with the highest number of scientific articles published. Regarding journals, stood out important international journals, including deserve evidence Skull: the journal of craniomandibular practice with six (33.33%) studies. As for the research mode, examined the prevalence study of randomized controlled double blind with nine publications (50.00%). With regard to therapeutic purpose of low-level laser in the treatment of TMD, it is emphasized that seventeen (94.44%) studies showed a reduction in pain symptoms. The studies revealed that the use of low-intensity laser is greatly relevant in analgesia, inflammation, vasodilation, reduced edema and improved mandibular movements. Keywords: Laser therapy low level, Laser therapy, Temporomandibular joint disorders. SUMÁRIO

10 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Disfunção têmporo-mandibular (DTM) Laser de baixa intensidade PROPOSIÇÂO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES... 42

11 INTRODUÇÃO A disfunção temporomandibular (DTM) é conceituada como uma desordem que abrange uma série de sinais e sintomas clínicos, que afetam os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas, ou ambos (VALETIC -PERUZOVIC et al., 2008). Ressalta-se que esta disfunção raramente acontece acometendo apenas a articulação ou a musculatura, entretanto os casos apresentam majoritariamente sintomas complexos (CATÃO et al., 2013). A DTM apresenta etiologia multifatorial e pode estar associada a fatores dentários e/ou faciais, os quais se relacionam com o aparelho estomatognático (VALETIC -PERUZOVIC et al., 2008). Destaca-se que os sinais e sintomas desta disfunção estão presentes em 86% da população, sendo mais frequentes em mulheres, relacionados com oclusão dental e estresse emocional (BOVE; GUIMARÃES; SMITH, 2005). Dentre os principais sinais e sintomas da DTM, destacam-se: dores nos músculos da mastigação ou na ATM, ruídos articulares, limitação de abertura, retração gengival, oclusão inadequada, distúrbios auditivos (sintomas otológicos), cefaleias, sensibilidade em toda musculatura do sistema estomatognático e cervical (MOLINA et al., 2001; COSTA; GUIMARÃES; CHAOBAS, 2004). Estudos assinalam que os sintomas otológicos são representados pela diminuição da audição, vertigem e zumbido, os quais podem ser remetidos à relação anatômica e ontogenética entre o ouvido médio e as estruturas mastigatórias (RAMÍNEZ; BALLESTEROL; SANDOVAL, 2007; FELÍCIO et al., 2008). Em virtude da complexidade etiológica e da variedade dos sinais e sintomas que podem, genericamente, também representar outras patologias, o reconhecimento e a diferenciação das desordens temporomandibulares podem apresentar-se de forma não muito clara ao profissional. Por conseguinte, é importante realizar, além do exame de rotina, uma anamnese direcionada e exame clínico seletivo, para que em conjugação com o conhecimento específico do profissional levem ao diagnóstico e, subsequentemente, à elaboração do plano de tratamento (DELBONI; ABRÃO, 2005).

12 11 Sob esse prisma, a DTM por ser uma patologia complexa requer um tratamento baseado em um correto diagnóstico. Entre os diversos tratamentos incluem: termoterapia, eletroterapia, ultra-som, iontoforese, alguns agentes analgésicos e laser de baixa potencia (laserterapia), o qual é evidenciado nesse estudo (KALAMIR et al., 2007). O termo laser é uma sigla - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - que compreende uma amplificação da luz por emissão estimulada de radiação. Essa radiação se encontra no espectro de luz que varia do infravermelho ao ultravioleta, passando pelo espectro visível. Conforme a potência de emissão de radiação, os lasers podem ser classificados como de alta potência (que apresentam potencial destrutivo e podem ser utilizados em cirurgias) ou de baixa potência (que não apresentam potencial destrutivo). O laser de baixa intensidade é assim chamado por não apresentar potencial destrutivo e ter como mecanismo de ação a fotobioestimulação, em que a luz do laser, ao adentrar os tecidos, induz ao metabolismo celular (STUKAVEC J et al., 2009). Autores relatam que esse laser é sobremaneira eficiente, não só por contribuir com seu efeito analgésico e anti-inflamatório, durante a movimentação dentária, mas também por sua capacidade biomoduladora, que auxilia na velocidade dessa movimentação. Por conseguinte, há uma redução no tempo de tratamento, que beneficia ainda mais o paciente (YOUSSEF et al., 2008; TURHANI et al., 2006). Nesse sentido, este apresenta-se em muitos casos, como uma alternativa terapêutica para o tratamento de desordens da região buco-maxilo-facial como dores articulares, nevralgias e parestesias. Conforme observado em diversos estudos expostos na literatura, a principal justificativa do uso do laser de baixa intensidade (laserterapia) nas DTMs é seu efeito analgésico. Além dessa justificativa, outros estudos apontam o efeito anti-inflamatório e reparador tecidual com modulação de atividade celular (YOUSSEF et al., 2008; BRUGNERA, 2004; CATÃO, 2004). É oportuno destacar que a grande vantagem das aplicações do laser no tratamento das DTM é que este tipo de terapia não é invasiva (KATO et al., 2006), de baixo custo e ultimamente esta sendo amplamente utilizada na clínica

13 12 odontológica, diminuindo a demanda relacionada às cirurgias ou uso de medicamentos (para tratamento do alívio de dor e regeneração tecidual (FIKACKOVA et al., 2006). Ressalta-se que devem-se respeitar os parâmetros corretos e lembrar as regras de segurança do laser de baixa potência, com vistas a proteger os pacientes dos efeitos colaterais e evitar incidentes (FORNAINI et al., 2013). Evidencia-se que a utilização do laser de baixa intensidade é relevante na analgesia, na atividade anti-inflamatória, bem como na movimentação da articulação temporomandibular em pacientes com DTM, portanto, melhora a assistência que lhes é prestada. Destarte, indivíduos com DTM geralmente requerem uma abordagem multiprofissional. Portanto, é recomendado que o tratamento inclua profissionais de diferentes áreas, como odontologia, terapia da fala, dentre outros Este estudo apresenta as seguintes questões norteadoras: Quais os efeitos do laser de baixa intensidade em pacientes com DTM? Quais os fatores que contribuem para o tratamento da DTM com a utilização do laser de baixa intensidade?

14 13 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Disfunção têmporomandibular (DTM) Essa revisão sistemática tem como objetivo apresentar o laser de baixa intensidade como uma alternativa física para o tratamento da DTM, e também estimular a continuidade de pesquisas com esta terapia, para que a mesma possa ser bem empregada com resultados benéficos. Castro et al. (2006) destaca que a revisão sistemática se constitui um método moderno para a avaliação de um conjunto de dados concomitantemente. Ainda que possa ser aplicada em várias áreas, a revisão sistemática é mais frequentemente utilizada para se obter provas científicas de intervenções na saúde. Tal metodologia fundamenta-se no Movimento de Pesquisa Baseada em Evidências, que resultou do aumento da produção científica mundial, do crescente número de intervenções, tecnologias, medicamentos e terapias na área da Saúde, e da necessidade de validar os resultados obtidos acerca de determinada questão de decisão (CASTRO et al., 2006). (FIGURA 1) Figura 1: Pirâmide de Evidência. Fonte: Sampaio e Mancini (2007).

15 14 Assim, é importante enfatizar que o sistema estomatognático é um sistema complexo que desempenha várias funções, tais como: fala; mastigação, deglutição e respiração. Okenson (2008) destaca que esse é controlado pelo sistema neuromuscular e, para que o mesmo funcione em harmonia, faz-se necessário que os músculos da cabeça e do pescoço, dentes, ossos e ligamentos estejam em perfeita sintonia. Porquanto, quando há uma alteração desse sistema e esta ultrapassa a tolerância fisiológica do indivíduo, poderá ocorrer um colapso do sistema mastigatório, provocando um distúrbio funcional, como a desordem ou disfunção temporomandibular (DTM). As DTM s representam desordens que atingem os músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e suas estruturas associadas. De acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial, DTM é um termo coletivo usado para descrever um conjunto de desordens clínico-funcionais do sistema estomatognático, ou seja, podem ocasionar danos à articulação temporomandibular (ATM), músculos da mastigação e cervicais, assim como todas as estruturas associadas (DE LEEUW, 2010). Ressalta-se que tais condições integram-se a uma etiologia multifatorial, com componentes fisiopatológicos, sociais, culturais e psicológicos, estes se destacando. Os fatores psicológicos abarcados em tais situações podem ser decompostos em comportamentais como o bruxismo, emocionais como o estresse, a ansiedade, a depressão e os cognitivos, onde se enquadram fatores relacionados à memória (MEDEIROS; BATISTA; FORTE, 2011). Vários são os fatores considerados causadores ou potencializadores da DTM, como desarmonias oclusais, perfil psicológico, lesões musculoesqueletais, hábitos parafuncionais, estresse emocional, lassidão do tecido conjuntivo, trauma, fatores anatômicos e patofisiológicos (KUROIWA et al., 2011). Tais alterações afetam grande parte da população, que pode estar relacionadas a sinais e sintomas desagradáveis, tais como: dor na mandíbula e na região da articulação temporomandibular, dores de cabeça, ruído na articulação, dificuldade em abrir e fechar a boca, dificuldade em morder e cortar alimentos, e

16 15 pode ocorrer quando a boca está em repouso, não ameaçando a vida da pessoa, mas gerando sofrimento (BOVE; GUIMARÃES; SMITH, 2005; AL-ANI; GRAY, 2007). Conforme mencionam Machado et al. (2009), a maior parte das queixas relacionadas à DTM inclui dor, principalmente nos músculos da mastigação, na região pré-auricular e/ou na região da própria ATM. A dor pode alterar a função muscular normal devido ao aumento de estímulos excitatórios aferentes. Os indivíduos acometidos podem apresentar limitações ou assimetrias na execução de movimentos mandibulares, além de estalos durante abertura e fechamento mandibular, inclusive durante a fala. É importante assinalar que os sinais e sintomas de DTM podem ser transitórios e autolimitados, resolvendo-se sem graves problemas em longo prazo (OKESON, 2006). Todavia, estudos longitudinais têm mostrado que os sinais e sintomas desta desordem são frequentemente flutuantes, alternando episódios de crise com períodos de silêncio da dor, sendo este confundido com uma melhora do problema (MAGNUSSON et al., 2000). Estudo epidemiológico enfoca a presença de sinais e sintomas de DTM em todas as faixas etárias, e sua incidência geralmente progride com a idade (FARSI, 2003). Destarte, evidencia-se que uma parcela larga da população sinais e/ou sintomas de disfunção em níveis subclínicos ou clínicos, verificando, dessa forma, uma alta prevalência de disfunção em indivíduos considerados não pacientes (ALMEIDA et al., 2005). Para Machado et al. (2009) a prevalência de sinais e sintomas de DTM na população geral varia entre 40% e 60%, o que justifica o interesse científico nesta afecção, principalmente dos profissionais dedicados tanto à propedêutica quanto à prática preventiva e clínica nos diferentes tipos de tratamento e reabilitação do sistema estomatognático. Um estudo epidemiológico desenvolvido por Gonçalves et al. (2010), observou pelo menos um sintoma de DTM em 39,2% dos indivíduos, sendo que a dor em virtude à DTM foi verificada em 25,6% da população. Encontrou-se, também, uma maior prevalência de DTM em mulheres (31,46%) que em homens (21,95%).

17 16 Outros estudos também indicam maior prevalência da DTM em mulheres, sendo apontadas como causas fatores emocionais. Apesar dos homens serem mais sensíveis à tensão emocional que as mulheres, possuem maiores facilidades para aliviar essa tensão, reflexo de nossa sociedade (MARTINS et al., 2008). Fatores anatômicos também foram levantados tentando justificar a maior prevalência feminina. Pullinger et al.(1985) verificaram, baseado em evidências tomográficas, que as mulheres tendem a ter cabeças condilianas retroposicionadas quando comparadas aos homens, sugerindo que este fato possa predispô-las a deslocamentos anteriores de disco. Além disso, Okeson (2000) destaca que a frouxidão ligamentar e mudanças hormonais associadas com a menstruação, são apontadas como possíveis explicações da alta prevalência de mulheres com DTM. Em vistas a complexidade etiológica vários fatores predisponentes, que ainda é bastante discutida na área médica e odontológica, e da variedade dos sinais e sintomas que podem, de forma genérica, também representar outras patologias, o reconhecimento e a diferenciação das desordens têmporomandibulares podem apresentar-se de maneira não muito clara ao profissional. É importante mencionar que, geralmente, apesar de possuir etiologia multifatorial, a DTM é causada pela desfavorável interação entre os seguintes fatores: neuromusculares, articulares, oclusais e psicológicos (ASH, 1995). Pullinger et al. (1988) destacaram que a etiologia das DTMs incluem: anormalidades estruturais; hiperatividade muscular induzida por estresse sobrecarga devido ao trauma. Já para McNeill et al. (1990) existem outros fatores predisponentes, são eles: genéticos, de desenvolvimento, psicológicos, traumáticos, patológicos, ambientais e comportamentais. Há muita controvérsia em relação ao papel da oclusão como fator etiológico das DTMs. Existem diversos trabalhos que associam fatores oclusais aos sinais e sintomas da DTM (LONG, 1992; KIRVESKARI et al., 1998). Em virtude a esta causa multifatorial da DTM, faz-se necessário realizar, além do exame de rotina, uma anamnese direcionada e exame clínico seletivo, para que em conjugação com o conhecimento específico do profissional levem ao diagnóstico

18 17 e, subsequentemente, à elaboração do plano de tratamento (DELBONI; ABRÃO, 2005). No que diz respeito ao diagnóstico da DTM, esta não é uma tarefa fácil, em virtude não existir um consenso sobre qual o método é o mais confiável e completo. Há uma necessidade, portanto, de uma boa anamnese, exame clínico de oclusão (DWORKIN et al., 1990), além de exames radiográficos especializados. Atualmente, o correto diagnóstico da DTM deve ser realizado por meio do desenvolvimento de protocolos que possam ser utilizados por equipes interdisciplinares, contribuindo, dessa forma para a aplicação das modalidades terapêuticas a serem empregadas em cada caso (FELICIO et al., 2006). Entre esses protocolos, destacam-se: índice de Helkimo (1974); índice craniomandibular (FRICTON; SCHIFFMAN, 1987); RDC/TMD (DWORKIN; VON KORFF; LERESCHE, 1992); e ProDTMMulti (FELICIO et al., 2008). As radiografias panorâmicas e ressonâncias magnéticas são os exames complementares mais utilizados. Averígua-se, ainda, que a DTM, geralmente, é detectada dor miofacial, com palpação dolorosa dos músculos da mastigação; desarranjos do disco articular com redução, caracterizado pela presença de estalidos durante a abertura e/ou fechamento da boca; desarranjos discais sem redução, caracterizados por limitações na abertura de boca; e osteoartrite/ osteoartrose, caracterizado pela auscultação de sons friccionais durante o movimento mandibular (RODA et al., 2008). O tratamento para a DTM, mesmo com o emprego de terapias convencionais, como, por exemplo, o uso de placas interoclusais, ainda é um assunto controverso e debatido. Pesquisa recomenda que o tratamento de pacientes com DTM, inicialmente, deve ser baseado na utilização de modalidades terapêuticas conservadoras, reversíveis e baseadas em evidências (KALAMIR et al., 2007). Para Carrasco et al. (2008), a DTM tem originado diversos tipos de tratamento, sendo o mais eficaz, aquele desenvolvido em conjunto com uma equipe multidisciplinar. Os agentes físicos mais comumente associados ao seu tratamento são: termoterapia, eletroterapia, ultrassom, iontoforese, alguns agentes analgésicos e laser (CARVALHO et al., 2010). Contudo, a laserterapia de baixa intensidade (LBI)

19 18 tem demonstrado uma capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, promovendo um grau de conforto considerável ao paciente, momentos após sua aplicação (CARRASCO et al., 2008). Sendo assim, a seguir será discutido acerca da laserterapia de baixa intensidade, haja vista ser esta terapia o objeto desse estudo. 2.2 Laserterapia de baixa intensidade (LBI) A palavra laser denota "amplificação da luz por emissão estimulada de radiação." Apreciando a capacidade do laser de promover ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente redução de edema, minimização da sintomatologia dolorosa e bioestimulação celular, a terapia a laser apresenta-se como uma alternativa para processos que apresentem reação inflamatória, dor e necessidade de regeneração tecidual (MALUF, 2006). Os lasers de baixa intensidade são um grupo de lasers com uma potência inferior a 250 mw, que não possuem efeito térmico sobre os tecidos, produzindo uma reação nas células por meio da luz, chamada fotobioestimulação ou reação fotoquímica. Assim, o ponto que diferencia os lasers de baixa potência dos de alta potência é a reação fotoquímica com ou sem calor. O fator mais importante para alcançar esse recurso com lasers não é o seu poder, mas a densidade de potência por cm 2. Se a densidade for inferior a 670 mw/cm 2, ele pode ter efeito estimulador sem qualquer efeito térmico (KHALIGHI et al., 2010). A laserterapia de baixa potência é uma radiação situada na porção visível do espectro das ondas eletromagnáticas entre o infravermelho e o ultravioleta, e o comprimento de onda depende do tipo de substância estimulada (LOW; REED, 2001). Evidencia-se que os lasers de baixa potência promovem efeitos biológicos benéficos, de caráter analgésico, antiinflamatório e cicatrizante, através de um fenômeno de bioestimulação. A radiação emitida pelo laser terapêutico afeta os processos metabólicos das células-alvo, promovendo efeitos bioestimulantes que culminam em eventos celulares e vasculares, os quais interferem diretamente no processo de reparo (MALUF, 2006).

20 19 Em consonância com o estudo acima, Schindl et al. (1998) destacam que a laserterapia de baixa intensidade atua com sua ações marcadamente analgésicas e anti-inflamatórias, caracterizadas pela produção aumentada de β-endorfinas e o controle da produção de prostaglandinas. Os pesquisadores ressaltam também que a laserterapia é eficiente sempre que um efeito local seja necessário, estimulando a microcirculação, promovendo o alívio da dor de diversas etiologias, inclusive para irradiar ponto gatilho em dor miofascial, agindo na reparação tecidual, na redução do edema e da hiperemia. Portanto, a radiação emitida pelos lasers de baixa potência tem comprovado efeitos cicatrizantes, analgésicos e anti-inflamatórios, sendo, desse modo, bastante utilizada no processo de reparo tecidual, devido às baixas densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos tecidos (BARROS et al., 2008; CATÃO, 2004). Autores corroboram aludindo que tal terapia possui características analgésicas com a sua capacidade de provocar reações que reduzem a dor e mediadores inflamatórios, sendo utilizados no tratamento da dor orofacial, incluindo a hipersensibilidade dentária, pós-operatório, mucosite, mialgia facial, distúrbios da articulação temporomandibular e nevralgia (KHALIGHI et al., 2010). Garcez et al. (2004) relatam que o efeito analgésico desta modalidade terapêutica se deve à sua ação em diversos níveis. Localmente, ocorre redução da inflamação por meio da reabsorção de exsudatos e eliminação de substâncias algiogênicas. Há também interferência na mensagem elétrica durante a transmissão do estímulo, mantendo o gradiente iônico em ambos os lados da membrana celular e evitando ou reduzindo a despolarização da mesma. Além de atuar sobre as fibras nervosas grossas que, quando estimuladas pelo laser, provocam bloqueio das fibras finas. Destaca-se, que o laser terapêutico não tem efeito diretamente curativo, contudo atua como um formidável agente antiálgico, proporcionando ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente redução do edema e minimização da sintomatologia dolorosa, além de favorecer de maneira bastante eficaz a reparação tecidual da região lesada mediante a bioestimulação celular (MALUF, 2006).

21 20 Pesquisa destaca que tal técnica tem comprovado uma capacidade em auxiliar no tratamento sintomático da dor, causando um grau de conforto considerável ao paciente, períodos após sua aplicação (VENANCIO; CAMPARIS; LIZARELLI, 2002). Estudo que analisou 20 pacientes com DTM, divididos em 02 grupos de 10 pacientes, cada (grupo com o laser Arseneto de Gálio de baixa potência com 104 nm de comprimento e grupo que utilizou o tratamento de laser junto com terapias manuais), verificou, através da escala visual analógica para análise da dor e do paquímetro para verificar os níveis de abertura da boca, que tanto os pacientes tratados com a utilização de técnicas de terapia manual isolada quanto os com técnicas associadas à laserterapia de baixa potência apresentaram resultados significativos, porém a associação das técnicas potencializou o tratamento e apresentou resultados mais satisfatórios no controle do quadro doloroso de pacientes com DTM (ANDRADE; FRARE, 2008). Pesquisa (MAZZETTO; HOTTA; PIZZO, 2010) realizada com quarenta pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos (n = 20): Grupo 1 recebeu a dose eficaz do laser de baixa intensidade (GaAlAs nm) e Grupo 2 receberam o placebo, revelou uma significativa redução da dor no grupo tratado. É notório evidenciar que uma parcela importante do grupo que recebeu a laserterapia apresentou melhoria nos movimentos mandibulares. Porquanto, a aplicação do laser pode ser um suporte terapêutico no tratamento da DTM, uma vez que resultou na diminuição imediata da sintomatologia dolorosa e aumento da amplitude de movimentos mandibulares no grupo tratado. Estudo clínico realizado com 50 indivíduos com DTM, verificou, através das amplitudes dos movimentos de abertura bucal, lateralidade direita e esquerda registrados, antes e após aplicação do laser, assim como da pontuação da dor do indivíduo, uma redução de 43,6% da sintomatologia dolorosa nos indivíduos do grupo estudado, bem como uma maior amplitude média dos movimentos mandibulares (SANTOS et al., 2010). Um ensaio experimental realizado com dois grupos aleatórios: grupo de estudo (n = 20) e grupo de controle (n = 20), no qual o laser de baixa intensidade foi aplicado nos pacientes do grupo de estudo duas vezes por semana, totalizando 10 sessões, onde os pacientes do grupo controle foram instruídos a usar placas

22 21 oclusais 24h/dia, averiguou que houve melhorias estatisticamente significativas na movimentação vertical após o tratamento mentos em ambos os grupos, contudo quando os grupos foram comparados uns com os outros, não houve diferença significativa entre estes. Em ambos os grupos, ocorreu sensibilidade à palpação dos músculos. A avaliação do limiar da dor através da escala analógica, também, resultou em resultados semelhantes. Destarte, tal pesquisa aponta que a terapia com laser de baixa intensidade (820 nm, 3 J/cm2, potência de saída de 300 mw) é tão eficaz quanto a placa oclusal na melhoria dos movimentos mandibulares e redução dos sintomas dolorosos (ÖZ et al., 2010). Verifica-se que a literatura, em sua maioria, vem demonstrando o efeito do laser de baixa intensidade no tratamento da sintomatologia dolorosa da DTM, o qual atua como coadjuvante na terapêutica, o que possibilita o retorno do paciente às suas funções, proporcionando-o maior comodidade.

23 PROPOSIÇÃO Diante das questões de pesquisa apresentadas, o estudo apresenta os seguintes objetivos: Verificar os efeitos do laser de baixa intensidade em pacientes com DTM; Averiguar os fatores que contribuem para o tratamento da DTM com a utilização do laser de baixa intensidade.

24 23 4 MATERIAIS E MÉTODOS Para o desenvolvimento desse estudo optou-se por uma revisão sistemática da literatura científica acerca da temática central. Tais etapas são explicitadas na Figura 2, a seguir. Definição da pergunta científica, especificando população e intervenção de interesse: Quais os efeitos do laser de baixa intensidade em pacientes com DTM? Quais os fatores que contribuem para o tratamento da DTM com a utilização do laser de baixa intensidade? Identificar as bases de dados a serem consultadas; definir palavras-chave e estratégias de busca Base de dados: PubMed e MEDLINE Palavras-chave: Laser Therapy, Low- Level e Temporomandibular Joint Disorders. Seleção dos estudos, de todos aqueles obtidos a partir dos descritores e encaixados dentro do refinamento. Critérios de inclusão: ano a partir de 2004, idioma em inglês, apresentação do artigo em texto completo. Foi possível identificar 157 publicações. Foram excluídos 139 por não atenderem os critérios propostos e por estarem citados em mais de uma base de dados. Amostra: 18 publicações Análise crítica e avaliação de todos os estudos incluídos na revisão Depois da identificação de todos os estudos selecionados a partir dos descritores, foi realizada a análise para sua para sua pré-seleção, conforme a questão norteadora e os critérios de inclusão ora definidos. Preparação de um resumo crítico, sintetizando as informações disponibilizadas pelos artigos que foram incluídos na revisão. Apresentação de uma conclusão, informando uma evidência sobre os efeitos da intervenção. Figura 2: Descrição geral sobre o processo de revisão sistemática da literatura. Fonte: Sampaio e Mancini (2007). O primeiro passo da revisão sistemática é a questão do estudo, que funciona com a finalidade de buscar a questão apropriada, nesse caso, a resposta que se deseja obter (SAMPAIO; MANCINI, 2007; CASTRO et al., 2006). Quais os efeitos do laser de baixa intensidade em pacientes com DTM? Quais os fatores que

25 24 contribuem para o tratamento da DTM com a utilização do laser de baixa intensidade? Com as questões de pesquisa ora definidas, procedeu-se a identificação das bases de dados a serem consultadas retrospectivamente. A revisão se restringirá a Biblioteca Cochrane, nas bases de dados da US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE). A Pubmed é um serviço da National of Medicine (NLM) dos Estados Unidos, que inclui cerca de 22 milhões de citações de artigos da base MEDLINE e de outros jornais de artigos biomédicos, desde 1950 até o momento. Desse modo, foi possível identificar 157 publicações. Foram excluídos 139 por não atenderem os critérios propostos e por estarem citados em mais de uma base de dados. Como a revisão sistemática depende da localização de todos os estudos mais relevantes que respondem a pergunta da pesquisa, ocorre à necessidade da utilização de descritores, os quais são vocábulos ou terminologias que indexam os artigos por assuntos eletronicamente ou não, permitindo encontrar publicações. Desse modo, foram utilizados os seguintes descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e do Medical Subjetc Headings - MeSH, em inglês: Laser Therapy, Low- Level e Temporomandibular Joint Disorders. Assim, foi iniciada a seleção dos estudos, onde todos aqueles obtidos a partir dos descritores e encaixados dentro do refinamento (ano a partir de 2004, idioma em inglês, apresentação do artigo em texto completo), foram avaliados através dos títulos e dos resumos. Quando os títulos e os resumos não foram satisfatórios para determinar a sua seleção, buscou-se na íntegra a publicação. Foram considerados os seguintes critérios de inclusão: estudos publicados em inglês, a partir do ano de 2004, disponibilizados na íntegra, que abordassem acerca do laser em pacientes com DTM. Os critérios de exclusão foram, portanto, estudos de revisão, cartas ao editor, estudos reflexivos, relatos de experiência, duplicatas. Considerou-se, também, qualquer periódico. Após a identificação de todos os estudos selecionados a partir dos descritores, decorreu-se a análise para sua para sua pré-seleção, conforme a

26 25 questão norteadora e os critérios de inclusão ora definidos. Nesta etapa foram extraídos dados conforme formulário previamente elaborado (APÊNDICE A). Assim sendo, 18 estudos foram incluídos e analisados de acordo com outro formulário preparado previamente (APÊNDICE B), através do qual foram extraídos dados. Ressalta-se que a coleta de dados ocorreu durante todo o mês de janeiro de Em seguida, os artigos dispostos na revisão foram apresentados em quadros, que destacam suas características principais, tais como: autores, ano de publicação, tipo de estudo, objetivos, instrumento utilizado, características sociodemográficas e desfecho. Com isso, procedeu-se a análise crítica, a avaliação e a síntese das informações disponibilizadas de todos os estudos introduzidos na revisão e apresentada uma conclusão, informando uma evidência científica acerca dos enfoques dos estudos.

27 26 5 RESULTADOS Título Autores Base de dados/an o Periódico/Tip o de Estudo Finalidade terapêutica do laser de baixa intensidade no tratamento da DTM Measurements of Jaw Movements and TMJ Pain Intensity in Patients Treated with GaAlAs Laser Mazzetto MO, Hotta TH, Pizzo RCA. MEDLINE 2010 Brazilian dental jornal/estudo Clínico Melhora dos movimentos mandibulares e dos sintomas dolorosos em pacientes com DTM Low intensity laser therapy in the Venancio RA, treatment of Camparis CM, temporomandibular Lizarelli RF. disorders: a doubleblind study PubMed 2005 Journal of oral rehabilitation/ Estudo Duplo Cego randomizado Redução da sintomatologia dolorosa em pacientes com DTM Low level laser therapy as an adjunctive technique in the management temporomandibular disorders. of Silva MA, Botelho AL, Turim CV, Silva AM. PubMed 2012 Cranio : the journal of craniomandibu lar practice/ Estudo Duplo Cego randomizado Melhora dos movimentos mandibulares e sintomas dolorosos evocadas por palpação muscular Low-level laser therapy for management of TMJ osteoarthritis Madani AS, Ahrari F, Nasiri F, Abtahi M, Tunér J. PubMed 2014 Cranio : the journal of craniomandibu lar practice/ Ensaio clínico Melhora dos movimentos mandibulares e sintomas dolorosos

28 27 Low-level laser therapy for Emshoff R, treatment of Bösch R, temporomandibular Pümpel E, joint pain: a doubleblind and placebo- Strobl H. Schöning H, controlled trial Evaluation of lowlevel laser therapy in patients with acute and chronic temporomandibular disorders Salmos-Brito JA, Menezes RF, Teixeira CE, Gonzaga RK, Rodrigues BH, Braz R, Bessa- Nogueira RV, Gerbi ME. PubMed 2008 PubMed 2013 Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod./ Estudo Duplo Cego randomizado Lasers Med Sci./ Estudo Duplo Cego randomizado Redução da sintomatologia dolorosa em pacientes com DTM Redução da sintomatologia dolorosa e aumento dos movimentos mandibulares Wavelength effect in temporomandibular joint pain: a clinical experience Carvalho CM, Lacerda JA, Santos Neto FP, Cangussu MC, Marques AM, Pinheiro AL. PubMed 2010 Lasers Med Sci./ Estudo Duplo Cego randomizado Redução da sintomatologia dolorosa em pacientes com DTM Evaluation of lowlevel laser therapy effectiveness on the pain and masticatory performance of patients with myofascial pain Does Low Intensity Laser Therapy Reduce Pain and Change Orofacial Myofunctional Conditions? Moraes Maia ML, Ribeiro MA, Maia LG, Stuginski- Barbosa J, Costa YM, Porporatti AL, Conti PC, Bonjardim LR. Melchior MO, Venezian GC, Machado BC, Borges RF, Mazzetto MO. PubMed 2014 PubMed 2013 Lasers Med Sci./ Estudo Duplo Cego randomizado Cranio: the journal of craniomandibu lar practice /Estudo Duplo Cego randomizado Efeito da terapia laser de baixa intensidade sobre o desempenho mastigatório, o limiar de dor a pressão e intensidade da dor em pacientes com dor miofacial Redução da sintomatologia dolorosa através da acupuntura a laser

29 28 Does low intensity laser therapy reduce pain and change orofacial myofunctional conditions? Eficácia da laserterapia nas disfunções têmporomandibulares: estudo controle Management of Myofascial Pain: Low-Level Laser Therapy Versus Occlusal Splints Does Low Intensity Laser Therapy Reduce Pain and Change Orofacial Myofunctional Conditions? Piroxicam and laser phototherapy in the treatment of TMJ arthralgia: a double-blind randomised controlled trial Low Level Laser Effects On Pain to Palpation and Electromyographic Activity in TMD Patients: A Double- Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study Clinical assessment of the efficacy of low-level laser therapy on muscle pain in Melchior MO, Venezian GC, Machado BC, Borges RF, Mazzetto MO. Santos TS, Piva MR, Ribeiro MH, Antunes AA, Melo AR, Silva EDO. Öz S, Gökçen-Röhlig B, Saruhanoglu A, Tuncer EB. Melchior MO, Venezian GC, Machado BC, Borges RF, Mazzetto MO. Carli ML, Guerra MB, Nunes TB, Matteo RC, Luca CE, Aranha AC, Bolzan MC, Witzel AL. Venezian GC, Silva MA, Mazzetto RG, Mazzetto MO. Shinozaki EB, Santos MBF Okazaki LK, Marchini L, Brugnera PubMed 2013 MEDLINE 2010 PubMed 2010 PubMed 2013 PubMed 2013 PubMed 2010 Cranio : the journal of craniomandibu lar practice/ Estudo Duplo Cego randomizado Brazilian Journal of Otorhinolaryng ology/estudo Clínico The Journal of craniofacial surgery/estud o experimental Cranio: the journal of craniomandibu lar practice/ Transversal Journal of oral rehabilitation/ Estudo Duplo Cego randomizado Cranio: the journal of craniomandibu lar practice/ Estudo Duplo Cego randomizado Brazilian Redução da sintomatologia dolorosa em pacientes com DTM Redução da sintomatologia dolorosa e aumento da média dos movimentos mandibulares Efeitos nas placas oclusais em pacientes com sinais e sintomas de dor miofacial Alívio da dor, remissão da dor significativa e alterações das condições miofuncionais Alívio da dor na articulação temporomandibula r Alívio da dor à palpação e eletromiografia dos músculos masseter e temporal anterior Redução da dor muscular

30 women with temporomandibular dysfunction, by surface electromyography Evaluation of antinociceptive and anti-inflammatory activity of low-level laser therapy on temporomandibular joint inflammation in rodents Low-Level Laser Intensity Application in Masseter Muscle for Treatment Purposes Junior A. Barretto SR, Melo GC, Santos JC, Oliveira MG, Pereira-Filho RN, Alves AV, Ribeiro MA, Lima-Verde IB, Quintans- Júnior LJ, Albuquerque- Júnior RL, Bonjardim LR. Rizzi ÉC, Issa JP, Dias FJ, Leão JC, Regalo SC, Siéssere S, Watanabe IS, Iyomasa MM. MEDLINE 2010 PubMed 2013 PubMed 2010 Journal Of Oral Sciences /Estudo experimental Journal of Photochemistr y and Photobiology B: Biology/ Estudo experimental Photomedicine and laser surgery/estud o Experimental 29 Atividade analgésica e antiinflamatória Efeito sobre o músculo masseter Tabela 1 Distribuição dos estudos da amostragem, João Pessoa (PB), A pesquisa proposta, de acordo com o exposto no quadro 1, foi constituída por dezoito publicações que versaram sobre o tema laser de baixa intensidade nas disfunções temporomandibulares, todos publicados no idioma inglês, sendo 15 (83,33%) estudos dispostos a partir da PubMed e 3 (16,66%) da MEDLINE. Quanto ao ano de publicação, o estudo mostrou que o ano de 2010 foi o período com o maior número de artigos científicos publicados, com sete (38,90%) produções, seguidos do ano de 2013, com seis (33,33%) e de 2014 com duas (11,12%). Os anos de 2005, 2008 e 2012 apresentaram uma (5,55%) publicação acerca da temática sugerida, cada. Ressalta-se que o ano de 2004 não apresentou nenhuma publicação acerca da temática sugerida.

31 30 Em relação aos periódicos, destacaram-se importantes revistas internacionais, entre as quais, merecem evidência a Cranio: the journal of craniomandibular practice, com seis (33,33%) estudos. Em relação à modalidade de pesquisa, averiguou-se a prevalência de estudo de estudo duplo cego randomizado com nove publicações (50,00%). A modalidade de estudo experimental esteve presente em cinco (27,77%) estudos. Já os estudos do tipo clínico esteve presente em três produções (16,67%) e a modalidade transversal, estive em uma (5,55%) produção. No que diz respeito à finalidade terapêutica do laser de baixa intensidade no tratamento da DTM, ressalta-se que dezessete (94,44%) estudos evidenciaram a redução da sintomatologia dolorosa. Outras finalidades terapêuticas foram destacadas nos trabalhos, como: melhora dos movimentos mandibulares e dos sintomas dolorosos em pacientes com DTM e efeito sobre o músculo masseter. É importante referir que estas finalidades verificadas evidenciou, também, a redução da dor do paciente com DTM. O conhecimento produzido pela literatura investigada foi sintetizado e exposto no próximo tópico.

32 DISCUSSÃO No que diz respeito aos enfoques contemplados, a maior parte dos artigos deram ênfase ao laser de baixa intensidade no controle da dor e aumento dos movimentos mandibulares no tratamento da DTM. Nas disfunções temporomandibulares, o uso do laser de baixa intensidade tem sido adequado devido a atuações de analgesia, anti-inflamatória, vasodilatação, redução do edema e na melhora dos movimentos mandibulares. Pesquisa realizada com quarenta pacientes divididos aleatoriamente em dois grupos (n = 20): Grupo 1 recebeu a dose eficaz do laser de baixa intensidade (GaAlAs nm) e Grupo 2 receberam o placebo, revelou uma significativa redução da dor no grupo tratado. É notório evidenciar que uma parcela importante do grupo que recebeu a laserterapia apresentou melhoria nos movimentos mandibulares. Porquanto, a aplicação do laser pode ser um suporte terapêutico no tratamento da DTM, uma vez que resultou na diminuição imediata da sintomatologia dolorosa e aumento da amplitude de movimentos mandibulares no grupo tratado (MAZZETTO; HOTTA; PIZZO, 2010). Outra pesquisa realizada com um grupo experimental e grupo placebo, os quais foram submetidos ao tratamento com laser infravermelho (780nm, 30mW, 10s, 6,3J/cm 2 ) em três pontos da ATM, evidenciou que houve uma redução na escala analógica da dor e por meio da análise de variância com medidas repetidas, entretanto observou-se que os grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas (VENANCIO; CAMPARIS; LIZARELLI, 2005). Estudo realizado com 45 indivíduos que objetivou avaliar o efeito da terapia com laser de baixa potência sobre indivíduos com disfunções temporomandibulares intra-articulares e quantificar e comparar a gravidade dos sinais e sintomas antes, durante e depois das aplicações de laser, demonstrou que o uso de laser de baixa intensidade aumentou a gama média de movimento mandibular e reduziu os sintomas dolorosos nos grupos que receberam o tratamento eficaz, o que não ocorreu no grupo de placebo (SILVA et al., 2012).

33 32 Autores corroboram com a assertiva anterior ao verificarem que a terapia com laser em um grupo aumentou a amplitude média de movimentos mandibulares (p = 0,0317) e diminuiu significativamente (43,6%), a intensidade da dor medida pela escala analógica visual (SANTOS et al., 2010). Um ensaio experimental realizado com dois grupos aleatórios: grupo de estudo (n = 20) e grupo de controle (n = 20), no qual o laser de baixa intensidade foi aplicado nos pacientes do grupo de estudo duas vezes por semana, totalizando 10 sessões, onde os pacientes do grupo controle foram instruídos a usar placas oclusais 24h/dia, averiguou que houve melhorias estatisticamente significativas na movimentação vertical após o tratamento em ambos os grupos, contudo quando os grupos foram comparados uns com os outros, não houve diferença significativa entre estes. Em ambos os grupos, ocorreu sensibilidade à palpação dos músculos. A avaliação do limiar da dor através da escala analógica, também, resultou em resultados semelhantes. Destarte, tal pesquisa aponta que a terapia com laser de baixa intensidade (820 nm, 3 J/cm2, potência de saída de 300 mw) é tão eficaz quanto a placa oclusal na melhoria dos movimentos mandibulares e redução dos sintomas dolorosos (ÖZ et al., 2010). Outra averiguação comprova o exposto ao referir que pacientes obtiveram uma redução significativa intensidade da dor e uma melhora na abertura máxima da boca depois da aplicação com o laser (teste de Wilcoxon, p <0,001). Os pacientes com DTM aguda teve uma redução mais significativa da intensidade da dor (teste de Mann-Whitney, p = 0,002) e uma abertura máxima da boca (teste de Mann-Whitney, p = 0,011). Tais fatos também foram destacados em outro estudo ao verificar a eficácia do laser de baixa intensidade (GaAlAs 780nm) em 12 voluntárias com diagnóstico de dor oromiofacial, com ou sem DTM, concluíram que houve uma diminuição significativa nos valores da dor à palpação entre os grupos, comprovando que tal modalidade é eficaz para o alívio imediato dos sintomas de dor. Entretanto, tal estudo evidenciou que a terapia com laser não apresenta efeito em longo prazo, visto que 30 dias após o final do tratamento, houve recorrência da dor em algum grau. Ressalta-se que, nesta população, não houve melhorias significativas nas

34 33 condições oromiofaciais antes e imediatamente após o tratamento (MELCHIOR et al., 2013). Carvalho et al. (2010) verificaram em um grupo de pacientes com DTM, que 64% destes eram assintomáticos ou haviam melhorado depois do tratamento com a laserterapia e que a associação de ambos os comprimentos de onda foi estatisticamente significativa (P = 0,02) no grupo assintomático. Concluiu-se, assim, que a associação da luz do laser vermelho e infravermelho (IR) foi eficaz na redução da dor em distúrbios da ATM de diversas origens. É notório enfatizar acerca de uma pesquisa realizada com 21 indivíduos com dor miofacial decorrente de DTM, que foram divididos em grupo que receberam o laser (n = 12) e grupo placebo (n = 9) para receber a terapia a laser (ativa ou placebo), duas vezes por semana, durante 4 semanas. Foram observadas um aumento no o limiar de dor a pressão (p <0,05) apenas no grupo que recebeu o laser. Ambos os grupos mostraram uma redução na intensidade da dor no fim do tratamento. Logo, a laserterapia de baixa intensidade promoveu uma melhora no limiar da dor e no desempenho dos músculos mastigatórios. Nesse sentido, é importante referir acerca de pesquisas, que vão de encontro aos fatos referidos, constatando que não foram encontradas diferenças significativas na abertura de boca ou entre os grupos de estudo ou entre os diferentes momentos de avaliação em cada grupo e que não houve diferença significativa nos sintomas de dor dos músculos mastigatórios e da ATM. Logo, verificou-se que o laser não foi mais eficaz do que o tratamento placebo para reduzir a dor (EMSHOFF et al., 2008; MADANI et al., 2014) e melhorar a abertura de boca em pacientes com osteoartrite da ATM (MADANI et al., 2014) Estudo duplo cego randomizado que teve como cerne avaliar a eficácia do piroxicam associado à terapia com laser de baixa intensidade (820 nm) em comparação com as terapias individuais em 32 pacientes apresentando artralgia e DTM, demonstrou que a associação do laser e piroxicam não foi mais eficaz do que as terapias convencionais no tratamento da artralgia da articulação temporomandibular, e todos os tratamentos foram eficazes na diminuição da dor. Em