Curso de Fisioterapia. Adriana Farah Lima FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

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1 Curso de Fisioterapia Adriana Farah Lima FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Rio de Janeiro 2007

2 2 ADRIANA FARAH LIMA FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientador: Prof Ms. Oswaldo Cupertino Simões Filho. Rio de Janeiro 2007

3 3 ADRIANA FARAH LIMA FISIOTERAPIA EM LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR COM ÊNFASE NO TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Monografia de Conclusão de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obtenção do título de Fisioterapeuta. BANCA EXAMINADORA Aprovada em: / /2007. Prof. Ms. Oswaldo Cupertino Simões Filho Prof. Esp. José Diniz Feijóo Prof. Ms. Ricardo Ribeiro Grau:

4 4 DEDICATÓRIA Dedico esta minha vitória alcançada a Deus por ter me dado forças para sempre perseverar e nunca desistir, aos meus pais, familiares e amigos que sempre me apoiaram a chegar aqui.

5 5 AGRADECIMENTOS Ao meu querido orientador, Professor Oswaldo Simões, pelos seus conselhos e aos meus supervisores de estágios, pois sem eles não teria aprendido tanto o que é ser uma fisioterapeuta.

6 6 EPÍGRAFE Ninguém ignora tudo. Ninguém sabe tudo. Todos nós sabemos alguma coisa. Todos nós ignoramos alguma coisa. Por isso aprendemos sempre. - Paulo Freire -

7 7 RESUMO Este trabalho consiste de uma revisão bibliográfica sobre lesão do ligamento cruzado anterior e seu tratamento fisioterapêutico. O joelho é a maior articulação do corpo, estando bastante sujeito a lesões, o que contribui para a alta incidência de lesões do ligamento cruzado anterior. A fisioterapia é um método terapêutico aplicado na recuperação dos pacientes com este tipo de lesão, submetido a cirurgias. Baseia na utilização de técnicas como cinesioterapia, eletroterapia, crioterapia e outras técnicas apropriadas para este tipo de lesão. Procurou-se através desta revisão bibliográfica, uma melhor compreensão das estruturas que compõem a articulação do joelho, e das suas funções, sendo dando ênfase às lesões, avaliações e tratamentos do ligamento cruzado anterior. Discutiu-se os métodos indicados pelos autores pesquisados, formando uma revisão atualizada sobre os tratamentos a serem seguidos. Palavra-chave: ligamento cruzado anterior, pós-cirúrgico e cinesioterapia.

8 8 ABSTRACT This work consists of a bibliographical revision on injury of the crossed ligament previous and its physiotherapeutic treatment. The knee is the biggest joint of the body, being sufficiently subject the injuries, what it contributes for the high incidence of injuries of the crossed ligament previous. The physiotherapy is a therapeutically method applied in the recovery of the patients with this type of injury, submitted the surgeries. It bases on the use of techniques as exercise, electrotherapy, ice in the place and others appropriate techniques for this type of injury. It was looked through this bibliographical revision, one better understanding of the structures that compose the joint of the knee, and its functions, being giving emphasis to the injuries, evaluations and treatments of the crossed ligament previous. One argued the methods indicated for the searched authors, forming a revision brought up to date on the treatments to be followed. Key-word: previous, after-surgical crossed ligament and exercise.

9 9 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAPÍTULO 1 ANATOMIA DO JOELHO Articulação tibiofemoral Articulação patelofemoral Musculatura extensora do joelho Musculatura flexora do joelho Anatomia do LCA Biomecânica do LCA Mecanismo de lesão CAPÍTULO 2 AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA FISIOTERAPÊUTICA Anamnese Inspeção Palpação Amplitude de movimento Força muscular Testes específicos CAPÍTULO 3 RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR Tipos de enxerto Processo de ligamentização CAPÍTULO 4 TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO Protocolo de Canavan (2001) Protocolo de Kisner (2005) CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 56

10 10 INTRODUÇÃO O Ligamento Cruzado Anterior é um elemento importante da estabilização do joelho. Á ruptura do Ligamento Cruzado Anterior correlacionam-se lesões meniscais e condrais, com possíveis implicações funcionais para a articulação. O tratamento da lesão do Ligamento Cruzado Anterior tem como objetivo principal à estabilização funcional do joelho, podendo ser conservador ou cirúrgico. Idade fisiológica do paciente, nível de prática esportiva e lesões articulares associadas são elementos críticos na escolha da abordagem terapêutica. A técnica cirúrgica de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior mais comum é o procedimento ligamentoplastia ou artroscopicamente assistido ou endoscópico usando enxerto autógeno. Os dois tecidos mais comuns usados para o enxerto autógeno são o enxerto de ossotendão-osso do terço central do tendão patelar, ou enxerto duplo do tendão de um músculo posterior da coxa (semitendíneo ou semimembranáceo). O propósito da reabilitação neste pós-operatório de imediato é a diminuição do edema para iniciar movimentos passivos que trabalhem arco de movimento do individuo, evitar grandes esforços para não haver nenhum tipo de complicação e no decorrer de sua evolução o trabalho de fortalecimento isométrico, exercício com resistência e treinamento proprioceptivo até estar restabelecido completamente e ter alta.

11 11 ANATOMIA DO JOELHO CAPITULO 1 Cailliet (1976, pág. 3), relata que o joelho é, provavelmente, a articulação mais complicada do corpo humano. Isto porque sua função está relacionada à sua estrutura óssea, à sua atividade muscular integrada e às suas estruturas ligamentares restritas e precisas. Kapandji (2000, pág. 74), descreve o joelho com uma articulação intermédia do membro inferior. É, principalmente, uma articulação com só um grau de liberdade a flexãoextensão, que lhe permite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro à sua raiz, ou seja, regular a distância do corpo com relação ao chão. O joelho trabalha, essencialmente, em compressão, pela ação da gravidade. De forma acessória, a articulação do joelho possui um segundo grau de liberdade: a rotação sobre o eixo longitudinal da perna, que só aparece quando o joelho está flexionado. A articulação é formada pela extremidade distal do fêmur e extremidade proximal da tíbia com os meniscos interpostos, os quais dão simetria à articulação e ajudam a lubrificação. A articulação é rodeada por ligamentos e músculos. Os seus movimentos são, basicamente, flexão e extensão com o mínimo de rotação. O joelho do ser humano, diferente daquele dos primatas inferiores, é capaz de completa extensão (0º) e de flexão superior a 90º. Leve adução e abdução são fisiologicamente possíveis desde que a tíbia seja completamente estendida sobre o fêmur. Para Ellenbecker (2002, pág. 1): [...] A própria articulação do joelho é capaz de se mover em seis graus de liberdade: três translações (ântero-posterior, medial-lateral e proximal-distal) e três rotações (interna-externa, em varo-valgo e flexão-extensão). Há pouca estabilidade intrínseca no joelho porque a articulação está localizada nas extremidades de dois braços de alavanca longo, o fêmur e a tíbia; portanto, a articulação depende muito de estruturas musculares e ligamentares para sua estabilidade e força. [...]. Segundo Ellenbecker (2002, pág. 1), acrescenta que a articulação do joelho, ou articulação tibiofemoral, é a maior articulação do corpo. É de natureza ginglimóide, ou em charneira modificada, propiciando grande grau de amplitude de movimento. Macnicol (2002, pág. 2) diz que a articulação do joelho é sustentada por sua cápsula, pelos ligamentos e músculos circunjacentes, com a ajuda dos meniscos e da articulação patelofemoral. A configuração das superfícies articulares femoral e tibial está voltada principalmente para a sustentação do peso e o movimento de charneira (dobradiça)

12 12 relativamente não contida, que ocorre entre essas estruturas, está voltada para a velocidade de movimento. Winkel (2001, pág. 11) afirma que: [...] a estabilidade do joelho é uma condição imprescindível para o perfeito funcionamento da articulação. A estabilidade é assegurada por estruturas dotadas de função estática e dinâmica. A cápsula articular, os ligamentos, os meniscos, os ossos o peso corporal são elementos responsáveis pela estabilidade estática, enquanto os músculos e tendões asseguram a estabilidade dinâmica. [...]. Rasch (1991, pág.146), afirma que investigadores finlandeses recentemente que em homens e mulheres a articulação do joelho é o local mais comum de lesão desportiva que requer cirurgia, e que a freqüência em mulheres é significativamente mais alta que em homens. Figura A art. do joelho; Organização das fibras do ligamento lateral medial na posição estendida. Figura B Art. do joelho; Organização das fibras do ligamento lateral medial na posição flectida. Sobotta Volume 2 (2000, pág. 289) ARTICULAÇÃO TIBIOFEMORAL Ellenbecker (2002, pág. 2), afirma que a articulação tibiofemoral é a articulação entre o fêmur distal e a tíbia proximal. As superfícies de descarga de peso do fêmur são convexas, e os côndilos medial e lateral assimétricos localizam-se na extremidade distal do fêmur. Os côndilos se fundem anteriormente, criando um sulco troclear côncavo, em que a patela está posicionada de forma articulada. Posteriormente, os côndilos estão separados pela incisura intercondilar. Os côndilos do fêmur são convexos tanto no plano frontal como no plano sagital. Segundo Winkel (2001, pág 12): As faces articulares da articulação fêmoro-tibial são formadas pela extremidade inferior do fêmur e pela extremidade superior da tíbia. Elas não se

13 13 situam sobre um eixo retilíneo, em nenhum dos três planos de corte (sagital, frontal e transversal). Ellenbecker (2002, pág. 2), a superfície articular do côndilo medial é maior que a superfície de contato do côndilo lateral. A altura da parede do côndilo lateral é maior ao longo do sulco troclear, auxiliando na prevenção da subluxação lateral da patela. Correspondendo às superfícies articulares do fêmur, há dois platôs côncavos e assimétricos na tíbia proximal. Os platôs tibiais lateral e medial estão separados por duas espinhas chamadas eminências ou tubérculos lateral e medial. Existem incongruências e assimetrias entre os platôs tibiais e medial e lateral. Primeiro, a superfície de contato do platô tibial medial é 50% maior que a superfície de contato do platô lateral. Segundo, o platô lateral é côncavo no plano frontal e convexo no plano sagital. É essa incongruência que possibilita a ocorrência de vários movimentos distintos na articulação tibiofemoral. O movimento no joelho pode ser caracterizado como uma combinação de rolamento, deslizamento e rotação. Segundo Hall (1993, pág. 120): Os côndilos medial e lateral da tíbia e do fêmur articulam-se para formar uma articulação bicondilar. Pela sua proximidade, estas duas articulações condilares funcionam como uma única articulação do tipo dobradiça. Os côndilos da tíbia, conhecidos como platôs tibiais, formam suaves depressões separadas por uma região conhecida como eminência intercondilar. Os côndilos medial e lateral do fêmur diferem em tamanho, forma e orientação, o que faz com que o fêmur rode discretamente no sentido medial sobre a tíbia, enquanto o joelho é movido até a extensão completa. Este fenômeno foi descrito como um mecanismo de parafuso. A extensão completa é a posição de maior estabilidade do joelho. Winkel (2001, pág. 12), afirma que a articulação tibiofemoral representa uma combinação de articulação esférica com articulação em dobradiça; por conseguinte, os seus movimentos são realizados sobre dois eixos: _sobre um eixo transversal que se localiza no plano frontal; sobre este eixo são executados os movimentos de flexão e extensão no plano sagital; _um eixo longitudinal que se situa no plano sagital, sobre o qual se realizam os movimentos de rotação interna e externa, dentro do plano transversal. A mobilidade da articulação fêmoro-tibial é altamente complexa, consistindo numa combinação de movimentos realizados simultaneamente nas diversas partes da articulação do joelho, afirma Winkel (2001, pág. 14).

14 14 Artrocinemática da articulação tibiofemoral Ellenbecker (2002, pág. 20) ARTICULAÇÃO PATELOFEMORAL Ellenbecker (2002, pág. 2), a articulação patelofemoral é a articulação entre a patela e o fêmur. A patela caracteriza-se como um osso sesamóide triangular. Anteriormente, a patela é minimamente convexa em todas as direções. Distalmente, a patela tem forma de V e está circundada pelo tendão infrapatelar. A margem lateral da patela é mais delgada que a margem medial. Não obstante, as duas margens firmam as inserções da sinóvia, cápsula articular e expansão do quadríceps. Para Rasch (1991, pág. 121): A articulação patelofemoral consiste na articulação da patela, envolvida pelo tendão patelar, com os côndilos femorais. A função primária da patela é aumentar o ângulo de inserção do tendão patelar na tíbia, melhorando, assim, o desempenho dos quatro músculos que compõem o quadríceps na extensão do joelho. A patela protege parcialmente a face anterior do joelho. Winkel (2001, pág. 26), descreve que a patela é praticamente exclusiva dos vertebrados; ela se encontra incluída no tendão dos músculos extensores do joelho. O seu núcleo de ossificação aparece entre o 2º e o 4º ano de vida. Alguns indivíduos apresentam dois centros de ossificação, os quais se fundem rapidamente. Na ausência de fusão forma-se a patela bífida congênita. Ellenbecker (2002, pág. 2), diz que o próprio sulco articula-se com as facetas da patela em toda amplitude de movimento do joelho. A superfície retropatelar se compõe de sete facetas, quatro no lado medial e três no aspecto lateral. Geralmente as facetas mediais são mais convexas e menores que as facetas laterais, que não só são maiores, mas também mais côncavas.

15 15 Winkel (2001, pág. 26 e 27), afirma que podemos distinguir as seguintes variantes de facetas articulares da patela: Tipo I: duas facetas de tamanho quase idêntico. Tipo II: a faceta medial é côncava e menor que a faceta lateral (externa); esta é a variedade mais comum. Tipo III: faceta interna pequena e achatada. Tipo IV: faceta interna pequena e convexa (hipoplasia). Tipo V: patela em forma de chapéu de caçador. Ellenbecker (2002, pág. 2), a zona de contato nos aspectos lateral e medial do fêmur move-se distalmente, no sentido ântero-posterior,à medida que prossegue a flexão. Além de melhorar a eficiência do quadríceps durante os 30º finais de extensão, a patela também funciona como guia para o tendão do quadríceps, diminui o atrito do mecanismo do quadríceps, controla a tensão da cápsula do joelho e funciona como um escudo protetor para a cartilagem do fêmur. É essencial que a patela tenha um trajeto muito favorável, para uma biomecânica normal. O trajeto da articulação patelofemoral é considerada normal se o ápice da patela está centrado no sulco troclear do fêmur, ao longo de todos os graus de flexão. Winkel (2001, pág. 27), complementa que os movimentos da articulação patelofemoral acompanham os movimentos da articulação tibiofemoral MUSCULATURA EXTENSORA DO JOELHO Ellenbecker (2002, pág. 10), os quatro extensores do joelho, consiste em reto da coxa, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial são coletivamente conhecidos como quadríceps femoral. Segundo Winkel (2001, 27): As pesquisas eletromiográficas levaram à determinação do percentual que cabe aos diversos músculos que compõem o músculo quadríceps femoral, em relação à força total disponível para o movimento de extensão do joelho: m. reto anterior, m. vasto externo, m. vasto intermédio, m.vasto interno e m. vasto interno oblíquo. Ellenbecker (2002, pág. 10) diz que o ligamento da patela (também conhecido como ligamentum patellae, tendão patelar e tendão infrapatelar) é a extensão do complexo muscular do quadríceps desde o pólo inferior da patela até a tuberosidade da tíbia, na parte ânteroposterior.

16 16 Dangelo e Fattini (2004, pág. 213): Músculo Origem Inserção Reto da coxa Espinha ilíaca anterior inferior e borda do acetábulo Vasto medial Linha intertrocantérica e lábio medial da linha áspera Vasto lateral Vasto intermédio Face anterior do trocânter maior e lábio lateral da linha áspera Faces anterior e lateral do corpo do fêmur Por tendão único, nas bordas proximais e laterais da patela e, por meio de ligamento patelar e retináculos da patela, na tuberosidade da tíbia Músculo da coxa; após a remoção da fáscia lata até o trato iliotibial; vista anterior. Sobotta Volume 2 (2000, pág. 310) Segundo Dangelo e Fattini (2004, pág: 213), o tendão de inserção destas porções do músculo quadríceps da coxa é o mesmo que serve à inserção do músculo reto da coxa, já descrito. O ligamento patelar, que se estende do ápice da patela à tuberosidade da tíbia, é, na verdade, a extremidade distal do tendão do quadríceps. Este tendão emite fortes expansões fasciais, os retináculos medial e lateral da patela, que unem seus lados e o ligamento patelar aos côndilos femorais e tibiais e ajudam a formar a cápsula da articulação do joelho. O quadríceps é um poderoso extensor da perna. O reto da coxa pode ser bi-condilar é também um flexor da coxa. Segundo Winkel (2001, pág. 27 e 28), na fase final do movimento de extensão ativa, o músculo tensor da fáscia lata contribui com 0,5% da força total dos extensores. Os exames eletromiográficos demonstram que todos os músculos integrantes do

17 17 músculo quadríceps femoral participam ativamente dos movimentos de extensão, mas o seu grau de atividade depende sempre do grau de flexão do joelho em dado momento. A atividade dos músculos vasto interno e vasto externos é maior entre 0 e 15 e entre 60 e 90 graus de flexão MUSCULATURA FLEXORA DO JOELHO Ellenbecker (2002, pág. 12), os principais flexores do joelho consiste em três grandes músculos femorais, coletivamente conhecidos como músculos isquiotibiais da coxa: bíceps femoral, semitendíneo e semimenbranáceo. Os músculos isquiotibiais atravessam tanto a articulação do joelho como a do quadril e, portanto, têm função não apenas como flexores do joelho, mas também extensoras do quadril. Dangelo e Fattini (2004): Músculos Origem Inserção Bíceps femoral Cabeça longa tuberosidade isquiática da pelve. Cabeça curta fêmur, lábio Lateral da cabeça da fíbula. lateral da linha áspera. Semitendíneo Porção superior da Superfície lateral da tíbia e tuberosidade isquiática. na fáscia profunda da perna. Semimenbranáceo Tuberosidade isquiática. Tuberosidade da tíbia Músculos da coxa; Após a remoção parcial dos músculos glúteos máximo e médio. Sobotta Volume 2 (2000, pág. 319)

18 18 Dangelo e Fattini (2004, pág. 215), na flexão da perna ela pode tocar a face posterior da coxa, sendo a extensão o retorno do segmento de qualquer grau de flexão. A extensão é, obviamente, menos ampla. Outros músculos que compõem a flexão do joelho são: gastrocnêmio, poplíteo e o trato iliotibial ANATOMIA DO LCA Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), relatam que o ligamento cruzado anterior (LCA) origina-se de uma área elíptica, com aproximadamente mm de comprimento na superfície póstero-medial do côndilo femoral lateral. Passa ventral, caudal e medialmente à área intercondilar anterior da tíbia, onde se insere entre as fixações anteriores dos meniscos. Tria (2002, pág. 20), diz que o ligamento é intra-articular, porém extra-sinovial. A sinóvia do joelho reveste os dois ligamentos cruzados, isolando-os do líquido sinovial. Uma simples ruptura do revestimento sinovial pode levar à destruição da integridade do ligamento pela exposição ao ambiente líquido e, também, por comprometer o aporte vascular, o qual parece estender-se desde o revestimento até a parte interna do ligamento. Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), são reconhecidos duas subdivisões funcionais do ligamento: fibras ântero-posterior e fibras póstero-mediais. Como afirma Tria (2002, pág. 20): [...] Estes nomes descrevem a posição anatômica de cada feixe a partir do côndilo femoral até a superfície do platô tibial. O feixe póstero-lateral origina-se da face posterior da origem femoral oval e se insere na face lateral da área de inserção tibial. Este feixe é maior e significativamente mais forte que ântero-medial. O feixe ânteromedial origina-se a partir da origem femoral anterior e se insere no lado medial da inserção tibial. Os feixes formam uma espiral entre si e possibilitam a rotação tibiofemoral por toda a amplitude de movimento do joelho. [...]. Tria (2002, pág. 20), complementa que os dois feixes têm origem no côndilo femoral lateral e de dirigem distalmente e medialmente até se inserirem na superfície do platô tibial. Strobel e Stedtfeld (2000, pág. 10), em seu curso de aproximadamente 3 cm, as fibras se entrelaçam de tal maneira que vêm a formar uma área de inserção triangular na área intercondilar anterior. Neste local, as fibras ântero-mediais mais longas situam-se anteriormente e as póstero-laterais, mais curtas, posteriormente. No joelho estendido, as fibras ântero-mediais originam-se da parte mais superior da área de inserção femoral do LCA, enquanto as fibras póstero-laterais originam-se da parte mais inferior. Tria (2002, pág. 20), afirma que o aporte sangüíneo do ligamento origina-se principalmente a partir do lado femoral, através do vaso genicular médio, o qual se ramifica a

19 19 partir da artéria poplítea ao nível da linha articular. Como o suprimento sangüíneo é muito dependente de um lado, as rupturas da substância média do ligamento comumente levam à morte do ligamento por meio do comprometimento vascular e à perda da integridade estrutural das fibras de colágeno. Articulação do joelho; em flexão de 90º, após a remoção da cápsula articular e dos ligamentos laterais. Sobotta Volume 2 (2000, pág. 288) BIOMECÂNICA DO LCA Tria (2002, pág. 27), demonstrou que os ligamentos do joelho são fisiologicamente ativos e exibem comportamento mecânico complexo. A estabilização que eles proporcionam é dependente do comportamento biomecânico próprio para orientar, em grande parte, a movimentação do joelho nas cargas baixas aplicadas, enquanto servem para restringir a movimentação excessiva em cargas mais elevadas. Nesta função, eles auxiliam outras estruturas articulares na proteção dos tecidos moles periarticulares durante as movimentações normais e patológicas do joelho. Carril (2001, pág. 162), afirma que os ligamentos cruzado anterior e posterior formam o que se denomina pivô central do joelho, cuja função é garantir a estabilidade ânteroposterior deste e, junto aos ligamentos laterais, a estabilidade rotatória em extensão. É uma das lesões traumáticas mais freqüentes desta articulação e pode vir associada a lesão dos ligamentos laterais e dos meniscos, sobretudo nos casos em que se produz uma rotação do tronco em relação às extremidades inferiores. Ellenbecker (2002, pág. 20), afirma que o LCA auxilia no controle dos seis graus de

20 20 liberdade do movimento do joelho. Ao avaliar as propriedades biomecânicas de ligamentos humanos, procuramos determinar a rigidez linear e a resistência máxima à tração. Rigidez é a resistência oferecida a cargas externas por uma amostra ou uma estrutura ao se deformar; e resistência máxima à tração é a aplicação de carga e concomitante alongamento entre as extremidades clampeadas de uma amostra, registrados durante o teste de tração. Pereira (2004), afirma que em estudo a resistência do LCA varia conforme a idade. Uma análise da resistência do LCA em grupos de idade diferente verificou que o grupo mais jovem (20 a 35 anos / 2160 ± 157 N) apresentou resistência 50% maior que o 2º grupo (40 a 50 anos / 1503 ± 83 N) e três vezes maior que o terceiro grupo (60 a 97 anos / 658 ± 129 N). O LCA suporta carga de aproximadamente 2500 N em adultos jovens e em atividades diárias recebe carga de somente 20% do seu limite de resistência máxima. Tria (2002, pág. 28), o LCA serve a uma função altamente especializada na orientação da mobilidade do joelho, que é vital para a estabilidade articular e para a manutenção da função normal do joelho e da cinemática total. O LCA restringe a translação anterior excessiva da tíbia e também serve para limiar as rotações tibiais em varo-valgo e axial do joelho. Smillie (1980, pág. 207): [...] Mas as funções dos ligamentos medial e lateral, cruzado anterior e posterior, juntamente com a cápsula, estão tão intimamente correlacionados para a manutenção da integridade e estabilidade da articulação, que é difícil atribuir uma função ou funções específicas a qualquer um dos ligamentos em particular MECANISMO DE LESÃO Macnicol (2002, pág. 90 e 91), lacerações de LCA apresentam-se aguda ou cronicamente e, na lesão aguda, os outros ligamentos do joelho podem estar clinicamente normais. Amis e Scammell (1993) verificaram que o deslocamento anterior da tíbia, suficiente para promover a ruptura do LCA, deixará os ligamentos colaterais sem estiramento, embora ocorra estiramento das estruturas póstero-laterais. Uma desaceleração sem contato físico e uma súbita torção interna do joelho podem também causar ruptura isolada do LCA; o paciente vivencia uma sensação de estalido em aproximadamente metade dos casos. Hiperflexão com a tíbia na posição de rotação interna pode romper um ou ambos os cruzados, e a hiperextensão forçada causará laceração do LCA em grau variável de gravidade. Ocorrem lesões combinadas em decorrência de impacto sobre o lado do joelho; as estruturas colaterais

21 21 mediais sofrem laceração, seguida pelo LCA que se angula contra o côndilo lateral do fêmur. Podem ocorrer lesões associadas aos meniscos, subluxação patelar e fraturas osteocondrais. Tria (2002, pág: 163), explica que o LCA é o restritor primário do deslocamento anterior da tíbia sobre o fêmur. O LCA tem também como função primária a prevenção da hiperextensão do joelho e sua função secundária é controlar a estabilidade em varo / valgo e rotacional do joelho. Os restritores secundários da translação tibial anterior são o trato iliotibial (TIT), o ligamento colateral medial (LCM) e o ligamento colateral lateral (LCL), assim com as cápsulas medial e lateral, com o LCA intacto. Os restritores secundários somente contribuem com 3% da resistência à translação tibial anterior. A ausência do LCA causa instabilidade multiplanar do joelho, que se torna aparente durante atividades como corrida, salto, corrida com mudança de direção e manobras de desaceleração. Rasch (1991, pág. 152), explica que as entorses do joelho resultam de movimentos que ultrapassam os limites normais da articulação. Quando forçados além dessa restrição natural, os ligamentos podem ser submetidos a uma tensão superior a seu limite elástico (o ponto depois do qual ocorre lesão, ou deformação, permanente), colocando-os na região plástica de sua curva de carga-extensão. O resultado é uma deformação permanente dos ligamentos, cuja magnitude depende da força aplicada. No joelho, a entorse ligamentosa pode ocorrer em qualquer direção de movimento. No tipo talvez mais comum de lesão do joelho, freqüentemente visto no campo de futebol americano, o pé é fixado e o fêmur gira medialmente com referência à tíbia, que ao mesmo tempo gira lateralmente. Todo o joelho é deslocado medialmente, resultando em tensão ligamentosa medial. Quando a força é continuada, o ligamento cruzado anterior, e por fim, o cruzado posterior são submetidos à tensão. Carril (2001, pág. 162), afirma que lesões de LCA geralmente atinge pessoas jovens que praticam algum tipo de esporte (seja de forma habitual ou esporádica), sendo sempre maior a incidência em homens que em mulheres. Winkel (2001, pág. 72), quando a articulação apresenta uma mobilidade anormal. Trata-se, portanto, de um fenômeno tridimensional, a ser verificado em três planos, graças ao exame funcional da articulação: _plano frontal (varismo e valgismo), _plano transversal (rotação interna e externa), _plano sagital (subluxação da extremidade superior da tíbia para diante ou para trás).

22 22 Winkel (2001, pág. 72), continua afirmando que o grau de instabilidade é expresso em graus de 1+ a 3+. No grau 1, a mobilidade anormal da tíbia em relação ao fêmur não ultrapassa 0,5 cm; no 2º grau, a mobilidade anormal é da ordem de 0,5 a 1 cm; no grau 3+, ela é superior a 1 cm. A determinação exata da gravidade da lesão só pode ser documentada pela radiografia. A presença de dor ou de derrame no período pós-traumático dificulta, às vezes, o exame funcional da articulação. Winkel (2001, pág. 73), Mesmo após a punção da hemartrose, pode a dor local tornar o exame quase impraticável. Nos casos deste tipo, recomenda-se realizar o exame, completado ou não pela radiografia, seja sob anestesia, seja durante a artroscopia.

23 23 CAPÍTULO 2 AVALIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA FISIOTERAPÊUTICA Segundo Macnicol (2002, pág. 17), o exame cuidadoso do joelho é essencial, antes que sejam sugeridos testes adicionais ou que seja marcada uma artroscopia ou ligamentorrafia. Muito freqüentemente, a história sugere o diagnóstico. Se os aspectos físicos forem definidos com precisão, o diagnóstico poderá ficar estabelecido. A atenção aos detalhes do exame também pode evitar que o paciente passe por um número desnecessário de investigação, e vai permitir que o examinador se sinta razoavelmente confiante com relação à forma de tratamento que provavelmente obterá êxito. Hall (1993, pág. 286 e 287), conhecimentos básicos de anatomia humana e de princípios mecânicos fornecem a base essencial para um analista criterioso do movimento humano. O conhecimento completo de uma habilidade motora, de uma técnica ou do padrão do movimento a ser analisado também é desejável. Da mesma importância é o conhecimento do protocolo apropriado ou de um processo para conduzir a análise do movimento. Conduzir a análise verdadeira requer a capacidade de observar efetivamente e registrar as informações sobre o movimento em questão. Uma vez que as observações forem feitas, o analista emprega sua capacidade analítica e seu conhecimento. Porém, para uma análise ser significativa para alguém além do analista, são necessárias divulgações das habilidades. Ellenbecker (2002, pág. 25), acrescenta que um exame abrangente de um indivíduo com suspeita de lesão das estruturas ligamentares do joelho é o passo inicial no processo de tratamento e reabilitação integrais. O conhecimento de anatomia e da biomecânica da articulação do joelho tem importância fundamental, do mesmo modo que o conhecimento das demandas e também dos padrões motores específicos para as modalidades esportivas. Sullivan (1993, pág. 66), afirma que há três propósitos primários da avaliação da fisioterapia musculoesquelética são: (1) a identificação da lesão específica responsável pela queixa principal da dor e dos danos funcionais, (2) a avaliação da integridade e desempenho dos tecidos e estruturas envolvidos, e (3) a determinação da capacidade funcional do paciente durante as atividades ocupacionais e recreacionais diárias. O reexame periódico do sinal comparável, o estado funcional dos tecidos e as habilidades funcionais gerais do paciente fornecem uma medida mais objetiva do progresso, que a medida dos sintomas do paciente. Os sintomas podem flutuar amplamente em termos de

24 24 freqüência, intensidade, localização e correlação com a atividade. As influências psicológicas, culturais e ambientais do paciente podem afetar a percepção do comportamento e intensidade dos sintomas. Apenas os sintomas podem ser um indicador ilusório do sucesso terapêutico, ao lida com lesões mecânicas do sistema musculoesquelético ANAMNESE Macnicol (2002, pág, 17), é sempre útil seguir uma rotina ao coletar uma história ou conduzir um exame. Já no início, determine se os testes dinâmicos de andar, agachar e andar com ginga de pato devem ser solicitados antes ou depois do exame do paciente na mesa. O paciente pode deambular com claudicação a qual poderá ser causada por sintomas no joelho, ou por enfraquecimento muscular. Hall (1993, pág. 286): O processo de observação visual é o mais freqüentemente utilizado na abordagem metodológica para analisar a mecânica do movimento humano. Baseados na informação adquirida ao observar um atleta executando uma prova, um paciente descendo uma rampa ou um aluno experimentando uma lição nova, treinadores, médicos e professores formulam, diariamente, julgamentos e recomendações. Ellenbecker (2002, pág. 25), acrescenta que a avaliação começa com uma história clínica completa do paciente, consistindo na avaliação inicial de qualquer lesão musculoesquelética. Sullivan (1993, pág, 66), explica estes propósitos da avaliação musculoesqueléticas. O primeiro propósito da avaliação origina-se do fato de que a dor é comumente a razão primária pela qual um paciente busca o tratamento. A meta inicial consiste em identificar a fonte da dor ao executar testes com provas (aplicação de forças externas controladas, para a imposição de uma carga interna) aos tecidos e estruturas isoladas que sabidamente são capazes de causar os sintomas do paciente. Maitland descreve esse processo em relação ao exame das articulações, como a identificação de um sinal comparável. O sinal é o resultado do teste com provas, ou seja, dor, sensibilidade, restrição de movimento, ou espasmo muscular. O sinal deve corresponder aos sintomas do paciente. Ele é causado como um indicador da eficácia do tratamento, pelo seu reexame após o tratamento. O segundo propósito do exame é a avaliação da integridade e do estado funcional dos tecidos e estruturas envolvidos. Os tecidos do corpo se combinam para formar uma estrutura que desempenha uma função. O profissional examina a estrutura, para avaliar sua capacidade de desempenhar seu papel.

25 25 O terceiro propósito é a avaliação das habilidades funcionais do paciente durante as atividades da vida diária, tarefas ocupacionais, e atividades de lazer. A última meta da prática da fisioterapia é a restauração do máximo estado funcional do paciente, conforme permitem a integridade e desempenho dos tecidos e estruturas do corpo. Ellenbecker (2002, pág. 26), afirma que a identificação da localização e da intensidade da dor é sempre incluída no exame subjetivo. A escala de dor analógica usando o índice basal de 0 (ausência de dor) e 10 ( a pior dor já sentida) permite que o examinador valorize os sintomas do seu paciente e possibilita uma comparação nas reavaliações e nas sessões terapêuticas. A escala de Lysholm é comumente utilizada em pacientes com lesões ligamentares do joelho. Essa escala usa subtítulos para instabilidade, dor, independência na marcha e padrões motores nas atividades gerais da vida diária. Esse procedimento é de fácil aplicação nos pacientes e pode ajudar em resultados de pesquisa para pacientes com lesões ligamentares do joelho. Finalmente, no paciente pós-operatório, é importante que seja obtida informação do paciente no que tange ao procedimento cirúrgico exato realizado, e também se houve necessidade de qualquer outro procedimento adicional para tratamento do menisco ou de ligamento secundário, ou ainda de estruturas capsulares de sustentação. É recomendável uma relação bastante próxima com o cirurgião que encaminhou o paciente; também é importante o acesso ao prontuário cirúrgico INSPEÇÃO Sullivan (1993, pág. 81), descreve que dentro da inspeção devemos fazer a avaliação postural corporal total. Realiza essa etapa com o paciente de pé para impor uma carga de sustentação do peso sobre o corpo. Uma avaliação triplanar é conduzida para todos os segmentos corporais, articulações e diáfises. A avaliação triplanar refere-se à inspeção visual das partes corporais nos planos sagital, coronal e horizontal. A inspeção deve ser realizada a partir das vistas anterior, posterior e lateral. Um fio de prumo deve ser utilizado para o estabelecimento de um ponto de referência central, objetivando a inspeção de cada vista.

26 26 Macnicol (2002, pág. 18 e 19), observa o joelho na inspeção tanto pela frente como por trás, é um primeiro passo lógico no processo de exame. Devemos observar o aspecto da pele, a presença de cicatrizes e seu comprimento / largura, a presença de aumento de volume e o volume do músculo quadríceps. Contusões e equimoses podem indicar o local e a gravidade de uma lesão, e se ocorreu ruptura de uma hemartrose nos tecidos, causando um inchaço mole e indefinido, poderemos suspeitar de lacerações significativas de ligamento ou cápsula. O joelho cronicamente lesionado ou inflamado exibirá uma clássica inversão do contorno, visto que os músculos da coxa sofrem gradual atrofia, enquanto que o invólucro sinovial e capsular dilata-se, em razão da presença de líquido ou da hipertrofia sinovial. Afirmando Ellenbecker (2002, pág. 26): Tanto na lesão aguda como na crônica do joelho, podemos obter um significado conjunto de informações simplesmente pela observação visual da postura de descarga de peso dos ângulos anterior, posterior e lateral. Podem ser observados fatores gerais de alinhamento das extremidades inferiores, como joelho varo e valgo, genu recurvatum e parâmetros dos pés e tornozelos. Além disso, pode ser feita uma comparação bilateral da circunferência dos quadríceps e dos tríceps surais; o examinador também pode obter uma idéia inicial da localização e da extensão do derrame articular. Finalmente, a capacidade do paciente em sustentar o peso na extremidade lesionada é avaliada por sua postura, pela diferença de comprometimento dos membros inferiores e pela postura do tronco. Sullivan (1993, pág. 81), a circunferência do membro. Meça, para a avaliação da atrofia e edema. A circunferência do membro deve ser medida a intervalos regulares ao longo do eixo longitudinal da parte do corpo. Uma protuberância óssea é usada como um marco reprodutível para a reavaliação do estado do paciente. Macnicol (2002, pág. 20) acrescenta a medida da circunferência máxima da panturrilha nas duas pernas; isso pode indicar se a perna toda está fraca, e não apenas a coxa. Sullivan (1993, pág. 81) continua observando que devemos avaliar o edema de tecido mole. Avalia quanto ao edema de tecido mole extra-articular. Efusão articular. Avalia quanto ao edema articular intra-capsular. Ellenbecker (2002, pág. 27): As localizações típicas para derrames articulares após a lesão de ligamentos do joelho são na bolsa suprapatelar, ao longo das linhas articulares medial e lateral, e posteriormente na fossa poplítea (cisto de Baker). Estado da pele. Observa a possível presença da pele seca ou úmida, formação de calos, descamações, alterações de cor, distribuição dos cabelos e uniformidades do aspecto. Sullivan (1993, pág. 81) Ellenbecker (2002, pág. 27), é importante uma quantificação objetiva das circunferências utilizando uma fita métrica, para que sejam obtidos valores basais tanto para o derrame articular como para a atrofia do membro.

27 27 Macnicol (2002, pág. 20), enfatiza a importância de um exame integral apropriado dos dois membros o lesionado e o normal. A perna contralateral é a base a partir da qual o examinador deverá trabalhar, e o joelho deve ser comparado ao joelho contralateral durante o exame. Freqüentemente, podem ser observadas leves anormalidades bilaterais do funcionamento, secundárias à compleição do paciente e à estrutura dos joelhos. Essas anormalidades devem ser aceitas como normais para o paciente em questão PALPAÇÃO Ellenbecker (2002, pág. 27), inicia explicando que no exame de um paciente com lesão no joelho, as áreas mais dolorosas devem ser palpadas por último, não em primeiro lugar. Se na avaliação do nível de dor do paciente as áreas mais sensíveis foram palpadas em primeiro lugar, isso poderá mascarar áreas menos envolvidas, fazendo com que o paciente fique apreensivo durante o desenrolar do exame. Macnicol (2002, pág. 21) complementa que um modo de ampliar o quadro fornecido pela história obtida, pela compleição geral do paciente e pelo aspecto do joelho problemático consiste em sentir a temperatura e textura da pele e o tônus do músculo quadríceps. Problemas inflamatórios podem causar aumento de calor, podem ser observados efusões em grau variável. Portanto, o joelho inchado pode ser, principalmente, resultante de uma hipertrofia sinovial, de uma hemartrose ou efusão, ou uma combinação desses problemas. No ponto de vista de Sullivan (1993, pág. 82), se avalia na palpação quanto à sensibilidade, flexibilidade e densidade do tecido mole inclusive pele, fáscia músculos, ligamentos e tendões. Aplique forças palpatórias paralela e perpendicularmente ao eixo longitudinal da estrutura. Examine em busca de sensibilidade e massas na linha articular. Edemaciamentos devem ser registrados, e será efetuada uma diferenciação entre edema e efusão. Macnicol (2002, pág. 21) diz que: Edemas podem ser localizados ou generalizados, ocorrendo comumente sobre a linha articular lateral, em relação à patela, fossa poplítea e originando de músculos como o semimembranoso e o grupo da pata de ganso, se o edema for discreto. [...]. Deve ser avaliada a temperatura da pele, usando o dorso da mão que faz a palpação sobre lesões ou membros distais. Sullivan (1993, pág. 82).

28 AMPLITUDE DE MOVIMENTO Ellenbecker (2002, pág. 28), descreve que a documentação da amplitude de movimento (ADM) do joelho faz-se necessária, tanto para estabelecer os volumes basais da ADM como para identificar pacientes que necessitam de ênfase especial na recuperação da ADM após lesão ou cirurgia. A literatura relata variação considerável na ADM do joelho. Os valores para a extensão do joelho variam de 0º até 5 a 10º de recurvatum ou hiperextensão, e de 135 a 160º de flexão do plano sagital. Sullivan (1993, pág. 82) descreve a avaliação da amplitude de movimento em ativa e passiva avaliando quanto à contribuição primária e secundária da (s) articulação (ões) para o problema. Observa a presença de padrões capsulares versus não-capsulares de restrição dos movimentos. Observa a sensação terminal e resposta à dor durante a amplitude de movimento passiva ao aplicar superpressão e avalia os movimentos articulares acessórios, sua sensação terminal e a resposta à dor. Ellenbecker (2002, pág. 28), concorda com Sullivan quando descreve que os movimentos passivos e as percepções ao final do movimento. Percepção final do movimento foi descrita por Cyriax e como a sensação transmitida às mãos do examinador nos pontos mais extremos da amplitude de movimento. A descrição mais comum de percepções finais na articulação tibiofemoral para a flexão é de aproximação de tecido mole, enquanto a percepção final para extensão e rotação medial e lateral da tíbia com relação ao fêmur é de estiramento de tecido ou capsular. O uso de um goniômetro universal padronizado para medir a ADM da articulação do joelho foi objeto de análise crítica e de estudo. Os resultados de confiabilidade interexaminadores resultaram em coeficientes de correlação intraclasse de 0,99 para flexão e 0,98 para extensão, enquanto se chegou a uma confiabilidade interexaminadores de 0,90 para a flexão e 0,86 para a extensão. Cipriano (2001, pág. 304 e 305), os testes de amplitude de movimento para flexão e extensão. Teste para flexão: com o paciente na posição de pronação e com a perna estendida, colocar o goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Instruir o paciente para flexionar a perna tanto quanto possível enquanto a acompanha com um braço do goniômetro.

29 29 Amplitude normal: 141 ± 6,5º ou mais a partir da posição 0 ou neutra. Músculos envolvidos na ação: bíceps da coxa, semimembranoso, semitendinoso, grácil, sartório, poplíteo, gastrocnêmio e plantar. Colocação do goniômetro para medir o movimento de flexão do joelho Marques (1997, pág. 34) Teste para extensão: com o paciente sentado e com o pé sobre o solo, colocar o goniômetro no plano sagital com o centro na articulação do joelho. Instruir o paciente para estender a perna tanto quanto possível enquanto a acompanha com um braço do goniômetro. Observar que nós estamos começando com a perna em 90º de flexão e queremos que o joelho estenda-se à posição 0 ou neutra. Amplitude normal: 0 a -2º. Músculos envolvidos na ação: reto da coxa, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral. Extensão ao máximo que o paciente consegue e a colocação do goniômetro Ciprinao (2001, pág. 305)

30 FORÇA MUSCULAR Sullivan (1993, pág. 82) conduz uma completa avaliação da força, através da resistência manual ao segmento corporal sob exame. Observando a promoção da dor a partir da resistência manual aplicada aos tecidos contráteis. Avalia no geral a força dos segmentos corporais relacionando à área que apresenta a lesão primária. Caso sejam identificadas deficiências, efetua avaliação mais minuciosa. Observa também a existência de movimentos compensatórios do tronco ou membros, em presença de fraqueza muscular. Quando apropriado, avalia as capacidades de torque muscular num nível mais elevado de funcionamento, mediante a realização de uma avaliação da força por dinamometria isocinética, em condições de cargas concêntricas e excêntricas nas várias velocidades do movimento. Ellenbecker (2002, pág. 37) acrescenta que o uso do teste muscular manual (TMM) se tornou padrão clínico para avaliação da força muscular desde sua formulação inicial no início do século XX em pacientes com poliomielite. Constatou-se que essa técnica era confiável entre examinadores com variação dentro de um grau (TMM é graduado de 0, ausência, até 5, normal). O TMM é uma técnica de avaliação barata e rápida que depende, em última análise, da avaliação subjetiva da força muscular pelo examinador. Não obstante, é o principal método de exame inicial usando clinicamente para discernir, com rapidez, a força da musculatura que circunda a articulação do joelho e também a musculatura estabilizadora proximal no paciente com lesão ligamentar do joelho. É recomendável a realização do TMM do quadríceps e dos isquiotibiais, e também o teste de flexão, extensão, abdução e adução, e rotação internaexterna do quadril TESTES ESPECÍFICOS Bisschop (2001, pág. 87), o diagnóstico de uma lesão em particular não reside na presença de um teste patognomônico mas, no quadro clínico completo (a soma das respostas positivas e negativas após a realização de um grupo de testes padrão importantes). Por exemplo, nenhum dos chamados testes patognomônicos meniscais possui um alto valor preditivo (entre 21 e 50%), o que significa que, em mais da metade dos sujeitos com testes positivos para o menisco, nenhuma lesão meniscal foi encontrada na artroscopia. Além disso, a presença de um teste positivo para a instabilidade somente tem valor se interpretado em

31 31 relação ao restante da avaliação clínica. Carril (2001, pág. 162), afirma que quando o ligamento está lesionado, produz-se uma instabilidade anterior do joelho: o paciente apresenta uma gaveta anterior, isto é, um deslocamento anormal da tíbia sob os côndilos femorais em sentido anterior. Bisschop (2001, pág. 93): A anatomia funcional normal da amplitude em uma articulação normal a tíbia desliza apenas uns poucos milímetros, a sensação final é ligamentar rígida e a função do ligamento cruzado anterior é limitante; na situação patológica é comum a dor indicada por uma pequena lesão do ligamento cruzado anterior e o aumento da amplitude é vista nas rupturas do ligamento cruzado anterior e/ou da cápsula posterior. Cipriano (2001, pág. 318), descreve o teste de gaveta anterior com o paciente na posição supina, flexionar a perna e colocar o pé a mesa. Pegar atrás do joelho fletido e exercer uma pressão de puxar e empurrar sobre a perna. Os tendões dos músculos posteriores da coxa devem estar relaxados para executar este teste com precisão. Bisschop (2001, pág. 92): O procedimento do teste de gaveta anterior é tracionar a tíbia para diante com a mão posterior e acrescente um forte puxão quando o movimento chegar ao final. A mão sobre a patela estabiliza a coxa. Teste da gaveta anterior Bisschop (2001, pág. 93) Se houver mais de 5 mm de movimento tibial sobre o fêmur quando a perna é tracionada, há lesão do ligamento cruzado anterior. (Cipriano 2001, pág. 320)

32 32 Cipriano (2001, pág. 319) Carril (2001, pág. 162), existem diversas formas de avaliar este deslocamento. As mais conhecidas e fáceis de realizar são o teste de Lachman: coloca-se o paciente em decúbito supino, com o joelho a aproximadamente 20º de flexão para evitar as contraturas musculares antiálgicas, e com nossas mãos deslocamos a tíbia para a frente. Macnicol (2002, pág. 31), descreve que o teste permite que o examinador avalie com precisão a frouxidão anterior, comprando-a com o joelho contralateral. Em de flexão fica reduzida a limitação proporcionada pelos cornos meniscais posteriores e estruturas colaterais, em comparação com o teste de gaveta em 90º. Cipriano (2001, pág. 3221) Macnicol (2002, pág. 32) a força anterior é aplicada manualmente, ou com uma força padronizada de 89N. Normalmente não deve haver mais de 3mm de variação entre os joelhos, e distâncias menores que essa são de difícil percepção num exame clínico de rotina. São identificados quatro graus de aumento de frouxidão:

33 33 Grau I (3-6 mm) subluxação palpável com ponto terminal macio; Grau II (6-9 mm) subluxação visível com ponto terminal macio; Grau III (9-16 mm) subluxação passiva quando a tíbia proximal é apoiada; Grau IV (16-20 mm) subluxação ativa causada pela contração do quadríceps e gastrocnêmio. Carril (2001, pág. 163), descreve o teste de Pivot-Arif que se coloca a perna em valgo e rotação interna, realizando-se uma manobra desde a posição de extensão até uma flexão de na qual, se houver lesão que afete a uma amplitude de até 90º, aparecerá um ressalto ou subluxação da tíbia; e finalmente Jenk-teste, que é a mesma manobra do teste anterior, porém em sentido da flexão até a extensão.