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1 CINESIOTERAPIA COMO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO ESTUDO DE CASO RESUMO Objetivo de verificar a eficácia da cinesioterapia no tratamento de uma paciente com incontinência urinária de esforço na cidade de Macapá, capital do Amapá. Trata-se de um estudo de caso na Maternidade Mãe Luzia, em Macapá. Aplicado à paciente o questionário social, o teste de resistência muscular na Escala de Oxford e o questionário King s Health Questionnaire para averiguar sinais e sintomas. Aplicado exercícios cinesioterapêuticos em 15 sessões, de 40 minutos cada. Os resultados apontam para o aumento da força e resistência muscular, diminuição na intercorrência incontinência urinária de esforço, beneficiando a qualidade de vida e interação social. A paciente também referiu que durante suas atividades diárias está conseguindo segurar cada vez mais a urina, não ocorrendo com frequência às perdas urinárias. Conclui-se que as sessões de fisioterapia resultam num prognóstico positivo na qualidade de vida e nos aspectos psicossociais. Descritores: Saúde da mulher; Incontinência urinária de esforço; Fisioterapia. KINESIOTHERAPY AS TREATMENT OF URINARY INCONTINENCE - CASE STUDY ABSTRACT Order to verify the effectiveness of therapeutic exercise in treating a patient with urinary incontinence in the city of Macapa, capital of Amapá. This is a case study in the maternity Mother Luzia in Macapa. Applied to the social participant questionnaire, muscular endurance test in Oxford Scale and questionnaire King's Health Questionnaire to assess signs and symptoms. Applied cinesioterapêuticos exercises in 15 sessions, 40 minutes each. The results point to increased muscle strength and endurance, decreased complication urinary incontinence, benefiting the quality of life and social interaction. The participant also noted that during your daily activities is managing to hold more and more urine, not happening often the urinary losses. We conclude that the physical therapy sessions result in a positive outcome on quality of life and psychosocial aspects. Descriptors: Women's health; Stress urinary incontinence; Physiotherapy. CINESITERAPIA COMO TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA - ESTUDIO DE CASO RESUMEN Para verificar la efectividad del ejercicio terapéutico en el tratamiento de un paciente con incontinencia urinaria en la ciudad de Macapá, capital de Amapá. Este es un estudio de caso en la maternidad de la madre Luzia en Macapá. Aplicado al cuestionario paciente social, la prueba de resistencia muscular en Oxford Escala y el cuestionario Cuestionario de Salud King para evaluar los signos y síntomas. Aplicado cinesioterapêuticos ejercicios en 15 sesiones, 40 minutos cada uno. Los resultados apuntan a un aumento de la fuerza muscular y la resistencia, disminuye la incontinencia urinaria complicación, en beneficio de la calidad de vida y la interacción social. El paciente también señaló que durante sus actividades diarias está logrando tener más y más orina, no pasa a menudo las pérdidas urinarias. Llegamos a la conclusión de que las sesiones de terapia física tengan un resultado positivo en la calidad de vida y aspectos psicosociales. Descriptores: Salud de la mujer; Incontinencia urinaria de esfuerzo; Fisioterapia. Elisa Maia Dias 1, Jordana Maia Dias 2, Larissa de Magalhães dos Santos 3, Anne Caroline Pariz Bitencourt 4, Nayana Keyla Seabra de Oliveira 5, Gloriane Gabrieli Ferreira Nunes 6 1 Enfermeira graduada pela Universidade Potiguar. Especialista em Obstetrícia. Macapá/AP/Brasil. 2 Fisioterapeuta. Mestre em Biotecnologia. Docente da Faculdade Estácio de Macapá. Macapá/AP/Brasil. 3 Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Saúde. Docente da Faculdade Estácio de Macapá. Macapá/AP/Brasil. 4 Graduanda em Fisioterapia da Faculdade Estácio Macapá. Macapá/AP/Brasil. 5 Fisioterapeuta. Docente da Faculdade Meta Macapá. Macapá/AP/Brasil. 6 Graduanda em Fisioterapia da Faculdade Estácio Macapá. Macapá/AP/Brasil. 61 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

2 INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é um problema que pode afetar mulheres de todas as idades, interfere nas suas atividades diárias e na autoestima (1). Pesquisa realizada com a população norte americana estima que 20 milhões de mulheres e 6 milhões de homens sofram de IU (2). Estima-se que 200 milhões de pessoas vivam com IU ao redor do mundo, pessoas acima de 60 anos tem entre 15% a 30% de desenvolver a doença, principalmente aquelas que vivem em ambiente domiciliar, apresentam algum grau de incontinência, ao esforço, à instabilidade vesical ou associada a ambas (3). A IU altera dramaticamente a vida das mulheres, de forma que elas não podem mais realizar suas atividades diárias habituais. Essas alterações de comportamento reduzem a intensidade dos sintomas, mas também reduzem sua qualidade de vida (4). Essa situação constrangedora de perda involuntária de urina tem consequências avassaladoras, causando muitas vezes marginalização do convívio social, ameaça à autoestima, frustrações psicossociais, institucionalização precoce, interferindo, também na sexualidade, alterando de forma importante a saúde da mulher (2). O assoalho pélvico da mulher exerce funções importantes, ele confere apoio às vísceras, tem papel na eliminação de urina e fezes, tem a função de suporte durante a gestação e o parto, contribui para a sexualidade e estabiliza a pelve durante a marcha (5). Também é uma estrutura que fecha inferiormente a pelve, tem como função principal a sustentação dos órgãos internos, especialmente útero, bexiga e reto, e também tem uma função esfincteriana (6). Alguns fatores de risco para os distúrbios funcionais dos órgãos pélvicos são partos por via vaginal, deficiência de estrógenos que diminui a capacidade funcional da bexiga após a menopausa, tabagismo, o excesso de peso, a constipação intestinal e doenças do sistema nervoso (7). A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência como a queixa de 62 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

3 perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou tosse (8). É ocasionada pela incompetência do mecanismo de oclusão da uretra. A enurese é frequentemente pequena, às gotículas, e/ou pouco frequente, que ocorre devido ao aumento da pressão intra-abdominal devido à atividade física (5). O pioneiro nos estudos do tratamento da IU por meio de exercícios foi Arnold Kegel que, em 1948, preconizou uma sequência de contrações dos músculos do assoalho pélvico. Estudos recentes sobre a neurofisiologia muscular demonstram que o ganho de força muscular é obtido pela combinação do recrutamento de grande número de unidades motoras, frequências pequenas de exercícios e contrações progressivamente mais fortes (7). Os exercícios cinesioterapêuticos consistem em contrações controladas, sistematizadas dos músculos do assoalho pélvico, sem contrair outros músculos corporais (1). As estimativas conservadoras preveem que o tratamento não cirúrgico curará 10% das pacientes com IUE e produzirá melhora significativa em outros 40% das pacientes (9). A presente pesquisa objetivou verificar a eficácia da cinesioterapia como tratamento proposto para uma paciente com IUE na cidade de Macapá, capital do Amapá. METODOLOGIA A pesquisa trata-se de um estudo de caso, qualitativa, realizada no período de agosto a novembro de Foram critérios de inclusão para a pesquisa, indivíduo com IUE, que participou do processo de avaliação médica e fisioterapêutica, não gestante, nenhum aborto, com idade entre 20 anos a 45 anos. Foram excluídos os indivíduos que não se enquadravam nos critérios acima, bem como os que apresentavam patologias que interferissem no estudo, como cardiopatias congênitas, acidente vascular encefálico, ou utilizassem medicamentos como sulfanilamida, etacrínico, furosemida, bumetanida e os tiazídicos, visto que estes podem agravar os distúrbios de ordem miccional e IU. 63 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

4 Primeiramente, no período de agosto a setembro de 2015, aconteceu o acompanhamento conjunto com o médico uroginecologista do Hospital Mãe Luzia, do munícipio de Macapá, Estado do Amapá. Foram acompanhados noventa atendimentos, realizados pelo profissional especialista e responsável na área que encaminhou a paciente selecionada, devido seu diagnóstico de IUE, quadro clínico indicativo para tratamento fisioterapêutico e, que atendeu aos critérios de inclusão. A paciente consentiu, após explicação dos procedimentos e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), na aplicação terapêutica de exercícios cinesioterapêuticos. A paciente foi avaliada na primeira e última sessão, objetivando coletar as informações para posterior análise comparativa dos dados. Foram coletados os dados sociais da paciente, como nome, idade, sexo, cor da pele, estado civil e dados clínicos altura, peso, número de gestações, partos normais ou cesáreas, estado hormonal e antecedentes patológicos. Utilizou-se a Escala de Oxford, para avaliação de resistência muscular, realizada em posição ginecológica avaliando a sustentação da musculatura do assoalho pélvico (MAP), por meio da palpação bidigital simples, com pouco desconforto para a paciente e amplamente utilizada na prática em fisioterapia. A Escala de Oxford é uma escala avaliada em graus, Grau 0 é a ausência de força dos músculos perineais; Grau I esboço de contração muscular não sustentada; Grau II presença de contração de pequena intensidade; Grau III contração sentida com um aumento da pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação da parede posterior; Grau IV contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica e Grau V contração forte, compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em relação à sínfise púbica. Utilizado o questionário King s Health Questionnaire, 64 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

5 instrumento que possibilitou a avaliação dos aspectos próprios da gravidade e do impacto dos sintomas urinários na vida da paciente. O questionário, validado previamente, assim como a sua fidedignidade, testado para assegurar seu valor psicométrico na avaliação da qualidade de vida da paciente (7). O tratamento fisioterapêutico iniciado após avaliação, com quinze sessões, de 40 minutos cada, três vezes na semana. Foi realizado o protocolo de exercícios de alongamento global, propriocepção da MAP e série de exercícios adaptados de Kegel (Tabela 1). Exercício III Exercício IV Exercício V Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas um medicine-ball e elevar as duas pernas semiestendidas. Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas. Em pé, com uma bola entre as faces internas da coxa, ficar na ponta dos pés, contraindo o períneo e relaxando-o ao voltar com as plantas dos pés no chão. Exercício VI Sentada com as duas pernas estendidas realizar contrações da musculatura perineal. Exercício VII Em pé, encostada em uma parede realizar retroversão da pelve com a musculatura pélvica contraída. Fonte: Nolasco, Martins, Berquo, et al. (2007) (16). Tabela 1 Protocolo de exercícios adaptados de Kegel. Exercício I Decúbito dorsal, pernas semifletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve em retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo. Exercício II Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas com uma almofada, pernas flexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar entre as faces internas do joelho; elevar assento o mais alto possível expirando, voltar à posição de partida inspirando. Ao término das sessões, aplicado novamente a avaliação da resistência muscular pela Escala de Oxford e o questionário King s Health Questionnaire, para obtenção dos resultados após protocolo utilizado na paciente. Os resultados obtidos no questionário King s Health Questionnaire foram analisados pelo software Graph Pad Prism versão 5.03, organizados e distribuídos na forma de gráficos 65 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

6 Score King's Health Questionnaire REVISTA ELETRÔNICA ESTÁCIO SAÚDE para melhor visualização dos itens propostos na amostra. dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica. RESULTADOS Os resultados obtidos com a avaliação do Questionário King s Paciente de sexo feminino, 31 anos, peso 67 Kg, altura 1.68 m, parda, casada, nenhuma gestação, nenhum aborto, nenhuma patologia, ciclo menstrual regular, sedentária e sem uso de qualquer medicamento contínuo ou esporádico. Assim, Health Questionnaire estão apresentados nas figuras seguintes e organizados em quatro domínios: Figura 1 - Questionário King s Health Questionnaire Domínio Limitações no desempenho de tarefas. encaminhada para avaliação fisioterapêutica e posterior aplicação do protocolo de exercícios cinesioterapêuticos. Um pouco 2 Resultado Inicial Resultado Final Realizado a avaliação Nada 1 fisioterapêutica aplicando o questionário social, o questionário King s Health Questionnaire e detalhado procedimento de tratamento. Antes de iniciar a primeira 0 Tarefas de casa Trabalho sessão avaliou-se a resistência muscular através da Escala de Oxford, com resultado Grau II, sustentado por 10 segundos, presença de contração de pequena intensidade. Para o mesmo teste realizado na última sessão, a paciente teve resultado Grau IV, sustentado por 30 segundos, Limitações no desempenho de tarefas Fonte: Dados primários, Quanto ao desempenho de tarefas desenvolvidas no cotidiano apontadas na figura 1, a paciente mostrou uma evolução após o tratamento fisioterapêutico, diferindo do resultado inicial e referindo contração satisfatória, que aperta os 66 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

7 Score King's Health Questionnaire Score King's Health Questionnaire REVISTA ELETRÔNICA ESTÁCIO SAÚDE melhora nas suas atividades domiciliares e laborais. Figura 2 - Questionário King s Health Questionnaire Domínio Limitação Física/social. Um pouco 2 Resultado Inicial Resultado Final não influenciam a vida da pesquisada. Figura 3 - Questionário King s Health Questionnaire Domínio Quanto o seu problema de bexiga afeta você. Um pouco 2 Resultado Inicial Resultado Final Nada 1 * * * * Nada 1 * * * * 0 Atividades Físicas Viagem Igreja,reunião,festa Visita aamigos Vida sexual Vida com companheiro Incômodo familiares Limitação Física/Social Fonte: Dados primários, Para as questões pertinentes às atividades físicas, relação social e vida sexual, ocorreu uma progressão satisfatória do resultado final, diminuindo estas limitações físicas e sociais quando comparadas com o resultado inicial. Os resultados referentes às questões sobre viagem visitam a amigos e incômodo familiar relacionado ao seu problema de IUE Bexiga hiperativa Incontinência urinária ao esforço Enurese noturna Incontinência no intercurso sexual Infecções frequentes Dor na bexiga Outros 0 Frequência Noctúria Urgência Quanto seu problema de bexiga afeta você Fonte: Dados primários, Na análise das questões aplicadas quanto o seu problema de bexiga afeta você, como frequência ao urinar, noctúria, bexiga hiperativa, IUE e dor na bexiga observou-se uma evolução significativa do resultado após cinesioterapia. Aos demais itens não houve mudança no quadro mesmo após o término do protocolo. 67 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

8 Score King's Health Questionnaire REVISTA ELETRÔNICA ESTÁCIO SAÚDE Figura 4 - Questionário King s Health Questionnaire Domínio Emoções, Sono/energia. Muito Médio Um pouco Nada Depressão Ansiosa ou nervosa Fica mal com si mesma Sono Desgastada ou cansada Protetor higiênico Troca de roupa íntima Quantidade de líquido Emoções - Sono/energia Cheirando a urina Fonte: Dados primários, Resultado Inicial Resultado Final Para as questões pertinentes à figura 4, destacou-se o uso de protetor higiênico e o cheiro de urina, como itens de melhor evolução entre os dados comparados após término do tratamento. Seguido pela troca da roupa íntima, apontando também resultado positivo entre a análise do resultados. Ainda, verificou-se evolução para o comparativo entre as emoções, como depressão, ansiedade e ficar mal consigo mesma, modificando inclusive o hábito de ingestão de líquidos. Através da análise de dados com o término do proposto tratamento foi possível identificar aumento da força e resistência muscular, consequentemente uma diminuição na intercorrência da IUE, beneficiando sua qualidade de vida e interação social. A paciente também referiu que durante suas atividades diárias está conseguindo segurar cada vez mais a urina, não ocorrendo com frequência às perdas urinárias. DISCUSSÃO Com base nos dados apresentados na Escala de Oxford, no teste inicial a paciente apresenta Grau II sustentado por 10 segundos, presença de contração de pequena intensidade. No teste final a paciente apresenta Grau IV sustentado por 30 segundos, contração satisfatória, que aperta os dedos do examinador com elevação da parede vaginal posterior em direção à sínfise púbica. Portanto, apresenta um aumento da resistência muscular. A literatura corrobora esses resultados no sentido de que mulheres continentes apresentaram resistência muscular de 30 segundos e as mulheres 68 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

9 incontinentes de 22 segundos, portanto mulheres continentes apresentam mais resistência muscular que as incontinentes (10). A cinesioterapia do assoalho pélvico como método de tratamento da IUE, atua no princípio de que contrações voluntárias repetitivas aumentam a força e resistência muscular e, consequentemente, a continência pela ativação da atividade do esfíncter uretral e pela promoção de um melhor suporte do colo vesical, estimulando contrações reflexas desses músculos durante as atividades diárias que geram estresse (7). Ao verificar sobre as limitações da participação no desempenho das atividades diárias no início da pesquisa, houve limitações para a realização destas, e ao final identifica-se uma progressão positiva no resultado. Em relação à limitação física/social, se o seu problema de bexiga atrapalha suas atividades físicas, atividades sociais e vida sexual, resultando inicialmente muita limitação para pouca limitação ao final. Na literatura afirma que a cinesioterapia do assoalho pélvico com exercícios direcionados ao fortalecimento ou relaxamento também pode beneficiar o tratamento das disfunções sexuais (7). A atuação do fisioterapeuta na intervenção primária não só minimiza, como evita a condição de IU, impedindo o declínio significativo da qualidade de vida (11). Nas décadas de 1960 e 1970 os tratamentos cirúrgicos eram os mais utilizados para tratar a IU. Atualmente, o tratamento fisioterapêutico uroginecológico tem sido bastante recomendado como forma de abordagem inicial. Estudo mostra que o fortalecimento do assoalho pélvico melhoram os sintomas de IU em ate 85% dos casos (12). A cinesioterapia constituída de exercícios globais e pélvicos, e exercícios ativos resistidos, é um tratamento efetivo para redução da IU. Autores de pesquisa na mesma área, citam que tal técnica tem determinado a melhora ou cura de várias pacientes, com efeito duradouro por mais de cinco anos (13-15). Pode-se verificar que a reabilitação fisioterapêutica tem grande potencial no tratamento, promovendo fortalecimento e o 69 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

10 reconhecimento da MAP pelo paciente, auxiliando não só no tratando da IU, mas também na sua prevenção (16). A paciente quando questionada se seu problema de bexiga afeta sua vida, pós terapêutica, a mesma relata uma diminuição de frequências ao banheiro, diminuição na perda de urina ao realizar atividades físicas e diminuição de dor na bexiga. A IU altera dramaticamente a vida das mulheres, de forma que elas não podem mais realizar suas atividades diárias habituais. Quando uma mulher percebe que tem incontinência urinária, desenvolve estratégias para minimizá-las, como restrição do consumo de líquido ou micção frequente. Essas alterações de comportamento reduzem a intensidade dos sintomas, mas também reduzem sua qualidade de vida (4). À medida que ocorre um ganho progressivo de força muscular, pode-se simular a situação de perda urinária, como, por exemplo, a contração reflexa na simulação de tosse, enquanto se sobe e desce degraus, mexe com água, permanece de cócoras, corre em esteira, carrega peso ou um bebê. Ressaltando que as posturas e/ou situações de perda durante o treinamento muscular devem iniciar pelas antigravitacionais e, progressivamente, assumir um maior grau de dificuldade, simultaneamente com o ganho de força e resistência muscular (7). Em relação ao questionamento quanto às emoções sono/energia observa-se resultados satisfatórios após a terapêutica, visto que a IUE afeta a qualidade de vida, fatores psicossociais e bem estar da paciente. A perda involuntária de urina tem consequências avassaladoras, causando muitas vezes marginalização do convívio social, ameaça à autoestima, frustações pscicossociais, institucionalização precoce, interferindo, também na sexualidade alterando de forma importante a saúde da mulher (2). O conceito de qualidade de vida está relacionado com a percepção do indivíduo sobre seu próprio estado de saúde em domínios ou dimensões de sua vida como fatores: atividade física, 70 Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

11 pscicológica, social, dor, sono e sintomas específicos (16). O tratamento da IUE pelo procedimento fisioterápico mais eficaz ganha maior projeção em função de seus resultados, dos poucos efeitos colaterais, baixo custo, e menor risco à paciente se comparado ao tratamento cirúrgico (2). A paciente após o tratamento relata melhora nos sinais e sintomas da IUE, podendo considerar a cinesioterapia no fortalecimento do assoalho pélvico como um tratamento com significância para melhora desta patologia e também da qualidade de vida da paciente. CONCLUSÃO A presente pesquisa conclui que a fisioterapia, baseada em cinesioterapia, contribuiu para a melhora no quadro de IUE e, consequentemente, na melhora da qualidade de vida da paciente, porém, trata-se de um estudo de caso. Para que esta modalidade terapêutica seja eficaz, é necessária uma interação terapeuta-paciente, com total dedicação de ambas as partes, e o paciente deve entender claramente o que o terapeuta espera dela. As avaliações para progredir com o programa de exercícios e o comando verbal do terapeuta são essenciais. Após a realização das sessões de fisioterapia pode-se avaliar um prognóstico positivo da paciente, tanto na qualidade de vida e aspectos pscicossociais, quanto na força e resistência da MAP. Pode ser realizado os exercícios pela paciente em sua residência, para que ocorra uma melhora, evitando reincidência do quadro. Os resultados encontrados não podem ser generalizados, sendo importante a realização de novos estudos com uma amostra significativa, bem como um tempo de tratamento maior de aplicações da terapêutica. REFERÊNCIAS 1 - Berquo MS, Ribeiro MO, Amaral RG. Fisioterapia no tratamento da Incontinência Urinária Feminina. FEMINA. 2009;37(7) Khandewal C, Kistler C. Diagnosis of urinary incontinence. Am Fam Physican 2013;87(8): Oliveira KAC; Paula AB; Rodrigues ABC. Técnicas Fisioterapêuticas no Tratamento e Prevenção da Incontinência Urinária de Esforço na Mulher. Revista Eletrônica F@pciência, Apucarana/PR, Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016

12 3 - Bent AE, Ostergard DR, Cundiff GW; Swift SE. Uroginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico. Rio de Janeiro (RJ): Ed. Guanabara Koogan; Henscher U. Fisioterapia em Ginecologia. São Paulo (SP): Ed. Santos; Gaio MRC, Moreira RT. Manual Prático de Cinesioterapia. São Paulo (SP): Ed. Roca; Moreno AL. Fisioterapia em Uroginecologia. 2ª ed. Barueri (SP): Ed. Manoele; Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardization of terminology of lover urinary tract function: Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurology and Urodynamics. 2002;21: Valério TMOS, Carvalho JA, Silva EB. Cinesioterapia na Incontinência Urinária de Esforço nas Mulheres. Revista Científica do ITPAC. 2013;6(4): Gontijo RR. Funções dos músculos do assoalho pélvico em mulheres continentes e em mulheres incontinentes [dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais, Curso de Pós Graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional; Silva REG, Vivas GT, Silva SL. Tratamento Cinesioterapêutico como Medida de Prevenção da Incontinência Urinária de Esforço em Mulheres Idosas e sua Relação com a Qualidade de Vida. Journal of Amazon Health Science. 2015;1(1): Silva AMN, Oliva LMP. Exercícios de Kegel associados ao uso de cones vaginais no tratamento da incontinência urinária: estudo de caso. Sci med. 2011;21(4): Hahn I, Milsom I, Ohlsson BL, Uhlemann C, Fall M. Comparative assessment of pelvic floor function using vaginal cones, vaginal digital palpation and vaginal pressure maesurementes. Gynecol Obstet Invest. 1996;41(4): Bo K, Talseth T. Long-term effect of pelvic floor muscle exercise 5 years after cessation of organized training. Obstet Gynecol. 1996;87(2): Holley RL, Varner RE, Kerns DJ, Mestecky PJ. Longterm failure of pelvic floor musculature exercises in treatment of genuine stress incontinence. South Med J. 1995;88: Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D, Spiegelhalter D, Cox D. Quality of life measures in health. I: applications and issues in assessment. BMJ. 1992;31(305): Nolasco J, Martins L, Berquo M, Sandoval RA. Cinesioterapia no Fortalecimento muscular do Assoalho Pélvico feminino. F&T. 2007;56: Mendes A. Proposta de Fortalecimento dos músculos pélvicos como coadjuvante do tratamento da Incontinência Urinária Mista: Um estudo de caso [dissertação]. Macapá (AP): Universidade Federal do Amapá, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde; Revista Eletrônica Estácio Saúde - Volume 5, Número 1, 2016